BELEIDSPLAN kwaliteit 2016

Transcriptie

1 BELEIDSPLAN kwaliteit 2016

2 1 MISSIE Het Algemeen Ziekenhuis Lokeren wil patiëntenzorg van topkwaliteit leveren, professioneel en toegewijd aan elke unieke patiënt. Patiëntveiligheid is een belangrijk aandachtspunt voor alle disciplines en op elk niveau bij al onze medewerkers die evidence based werken. Alle leidinggevenden hebben aandacht voor patiëntveiligheid en het patiëntveiligheidssysteem wordt gedragen door de raad van beheer van het ziekenhuis. 2 VISIE Binnen de kwaliteitszorg wordt veel aandacht besteed aan patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid is een continu werkpunt in alle disciplines, nl. medische, verpleegkundige, paramedische en logistieke zorg. Om dit te kunnen realiseren dient er gewerkt te worden in volgende domeinen: Cultuur: d.m.v. een cultuurmeting wordt het thema onder de aandacht gebracht en worden acties ondernomen om de aandacht voor patiëntveiligheid te verhogen en een veilig klimaat te creëren om incidenten te melden. Ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem en uitvoeren van een zelfevaluatie. Het operationeel maken van een meldingssysteem van incidenten waarbij een veilig klimaat gecreëerd wordt op alle niveaus met specifieke aandacht voor de artsen. Na de melding dient een analyse gemaakt te worden waarbij pro-actief en structureel ingegaan wordt op mogelijke incidenten. Vanuit de voorgaande analyse worden thema s gekozen waarbij een systematische doorlichting gebeurt van de zorgprocessen. Hiermee beoogt het ziekenhuis de veiligheidsrisico s zoveel mogelijk weg te nemen. Continu verbeteren op de afdeling: initiatieven van op de werkvloer kunnen opgenomen worden in het patiëntveiligheidssysteem. De zorgprocessen worden mee gestuurd en bewaakt door de patiënt en zijn familie. De resultaten worden zichtbaar gemaakt d.m.v. indicatoren die gepubliceerd worden. Door middel van jaarlijkse zelfevaluaties, veiligheidsrondes en interne audits worden de verkregen resultaten opgevolgd. Het kwaliteitsbeleid moet uiteindelijk resulteren in het behalen van geaccrediteerde zorg getoetst door een externe organisatie en moet zichtbaar worden voor alle stakeholders van het ziekenhuis. Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 2

3 3 DOELSTELLINGEN Strategische doelstellingen: De raad van beheer van het AZ Lokeren draagt de verantwoordelijkheid voor de implementatie en toepassing van een veiligheidsmanagementsysteem. De implementatie van een accrediteringstraject is een prioriteit en wordt gerealiseerd tegen eind Dit accrediteringstraject omvat o.a. het ontwikkelen van een intern auditbeleid en veilgheidsrondes. Het AZ Lokeren neemt patiëntveiligheid structureel op in haar zorg en bedrijfsvoering. De patiëntveiligheidscultuur wordt periodiek gemeten en de evolutie in de resultaten worden gebruikt om het veiligheidsgevoel naar melding toe te verhogen. Het meldingssysteem wordt verder ontwikkeld met daarin de nodige analyse tools en de mogelijkheid tot verbeteracties. Er wordt voldaan aan de verplichtingen van de federale overheid wat betreft de classificatie en de mogelijkheid tot het exporteren van de gegevens. Er wordt een analysemethode gebruikt die het mogelijk maakt om de structurele tekortkomingen in patiëntveiligheid binnen de zorgprocessen te detecteren en te verbeteren en dit zowel op retrograde als proactieve wijze. Initiatieven van op de werkvloer worden onderdeel van een gestructureerde en geïntegreerde aanpak om van veiligheid een dagelijks onderdeel te maken binnen het ziekenhuis. Uitgaande van voorgaande werkwijze wordt over de periode van de komende 5 jaar gewerkt aan generieke thema s zoals veiligheidsmanagement, leiderschap, communicatie en patiënt en familie empowerment en dit voor specifieke thema s zoals hoog risico medicatie, safe surgery, identitovigilantie en transmurale zorg. Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor hoog risico medicatie gehaald, nl. hoog risico medicatie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor Safe Surgery gehaald, nl. Safe Surgery is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een Safe Surgery te garanderen. Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor identitovigilantie gehaald, nl. identitovigilantie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren dat zichtbaar wordt gemaakt door een beleid over het bewaken en voorkomen van fouten en risico s gerelateerd aan alle mogelijke patiëntidentificatieprocessen. Tegen 2017 wordt het strategisch objectief voor transmurale zorg gehaald, nl. transmurale zorg is een prioritair aandachtspunt binnen het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van het AZ Lokeren waarbij integratie en continuïteit van de zorg bevorderd wordt met het oog op de realisatie van een meer patiëntgerichte zorg. Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 3

4 Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de klinische performantie. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de operationele performantie. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de gebruiker. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de medewerker. Operationele doelstellingen: Het comité patiëntveiligheid komt maandelijks samen als onderdeel van de stuurgroep kwaliteit. Patiëntveiligheid is een agendapunt binnen de raad van beheer (directiecomité). De nodige middelen en ondersteuning worden door de raad van beheer (directiecomité) voorzien. Opstart accrediteringstraject aan de hand van Qmentum software en dmv begeleiding van NIAZ. Concreet betekent dit voor 2014 de opmaak van het ziekenhuisprofiel en uitvoeren van de zelfevaluatie. Operationele doelstellingen in het kader van het contract patiëntveiligheid FOD Veiligheidsmanagement In 2014: Maken van een (geactualiseerd) kwaliteits-en patiëntveiligheidsplan. Het melden leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten waarbij gestreefd wordt naar één centraal meldportaal waarin alle incidenttypes kunnen worden gemeld, verder verfijnen. De werkgroep agressie wordt actief betrokken bij de behandeling van de agressie-incidenten. Concreet komt de werkgroep 4 maal per jaar samen om de agressie-incidenten te bespreken en formuleert verbeteracties naar het comité patiëntveiligheid. Er worden 5 retrospectieve en 3 proactieve incidentanalyses uitgevoerd. Incidenten en bijna-incidenten worden geclassificeerd in de WHO taxonomie; Verbeteracties naar aanleiding van incidentanalyses worden procesmatig opgevolgd en besproken met de betrokken zorgverleners en de directie. Opmaken van een stappenplan waarin concreet wordt omschreven hoe de 9 verbeteracties vanaf 2015 worden geïmplementeerd en procesmatig opgevolgd. Minimaal rapporteren per verbeteractie, over de zelf geformuleerde jaarobjectieven, meetbare indicatoren, streefwaarden, meetfrequentie, meetniveau en specificeren aan wie over de resultaten van metingen wordt gecommuniceerd en hoe de resultaten worden voorgesteld aan de betrokken zorgverleners. De 4 criteria per specifiek thema koppelen aan elk strategisch objectief geïntegreerd in het stappenplan; Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. In 2015: Een derde patiëntveiligheidscultuurmeting uit voeren. Start implementatie verbeteracties. Het melden leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten waarbij gestreefd wordt naar één centraal meldportaal waarin alle incidenttypes kunnen worden gemeld, verder verfijnen. Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 4

5 Vanaf 2015 (tot 2017): Het stappenplan met de gekozen verbeteracties op een procesmatige manier (PDCA) uit voeren; rapporteren over de zelf geformuleerde jaarobjectieven, meetbare indicatoren, streefwaarden, meetfrequentie, meetniveau en specificeren aan wie over de resultaten van metingen wordt gecommuniceerd en hoe de resultaten worden voorgesteld aan de betrokken zorgverleners; Rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Patiënten kunnen een melding maken van onveilige situaties, bijna-incidenten en incidenten. Patiënten kunnen een melding maken van onveilige situaties, bijna-incidenten en incidenten. Leiderschap In 2014: Voorbereidingen treffen voor de opstart van interne audits. Klinisch leiderschap wordt versterkt dmv van de voorbereiding of opstart van veiligheidsrondes. (ver)nieuw(d)e processen worden systematisch proactief geëvalueerd op mogelijke patiëntveiligheidsrisico s; Er worden stappen gezet om te komen tot een enterprise risk managementsysteem, een beheersplan met alle risico s waarmee een ziekenhuis kan worden geconfronteerd. Gedurende de periode : Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Het intern auditsysteem wordt gebruikt als een sturingsinstrument voor het management om na te gaan in hoeverre er afwijkingen bestaan tussen de objectieven en de realiteit. Interne audits en de resultaten ervan worden gebruikt om verbetermaatregelen te nemen. Borging dat alle medemedewerkers op alle niveaus verantwoordelijkheid opnemen voor kwaliteitsvolle en veilige zorg. Communicatie In 2014: Voorbereiding voor de opstart van een crisiscommunicatieplan. Concreet opstart van een werkgroep rond crisiscommunicatie. Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Gedurende de periode Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Bijkomende initiatieven ter ondersteuning worden genomen (voor specifieke doelgroepen?) zoals: een crisiscommunicatieplan; een plan van aanpak bij een ernstig incident (ook t.a.v. de patiënt), een plan van aanpak voor de second victim; Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 5

6 Patiënt en familie empowerment In 2014: Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief. Opmaken van planning rond patiënt en familie empowerment binnen de specifieke thema s. Gedurende de periode Jaarlijks rapporteren over de 4 criteria gekoppeld aan elk strategisch objectief Bijkomende initiatieven ter ondersteuning worden genomen (voor specifieke doelgroepen?) zoals: responsabilisering van patiënten over de eigen rol in het individueel zorgtraject; geven van educatie, aangepast aan de noden en de behoeften van de patiënt; de mogelijkheid voor patiënten om in de eigen taal kunnen communiceren met de zorgverstrekkers; het stimuleren van patiënten, mantelzorgers en familie om alert te zijn op veiligheidsrisico s; het samenwerken van ziekenhuizen met patiëntenorganisaties en met organisaties van mantelzorgers/familieleden. een (periodieke) vertegenwoordiging en/of structurele communicatie van en met patiënten of patiëntenverenigingen in de raden van bestuur; het betrekken van patiënten of patiëntenverenigingen bij zorgprocessen (cf. klinische paden in het kader van PDCA). Operationele doelstellingen in het kader van het kwaliteitsdecreet van de Vlaamse overheid Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de klinische performantie. Er wordt gebruik gemaakt van de indicatorenset van de Vlaamse overheid: VIP 2. Meer specifiek worden de indicatorenset omtrent cardiologie, moeder en kind en orthopedie gebruikt. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan van de operationele performantie. 100 % ingrepen waarbij de administratieve gegevens in de operatieplanning in orde is. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de gebruiker. In 2014 wordt tevredenheidsmeting gedaan op de afdelingen materniteit en dagziekenhuis Het VIP 2 biedt een instrument aan in samenwerking met het Vlaams patiëntenplatform dat de tevredenheid van de patiënt meet en dat een benchmarking doet met andere ziekenhuizen. Er wordt nagegaan of wij hieraan participeren. Er wordt een periodieke evaluatie gedaan door de medewerker. In 2014 wordt een medewerkerstevredenheidenquête gedaan. Operationele doelstellingen in het kader van de klinische audits nucleaire geneeskunde Vóór juni 2014 wordt een interne audit gedaan op de dienst scintigrafie. Er worden verbeteracties gepland uitgaande van de interne audit. Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 6

7 4 KWALITEITSTRUCTUREN EN FUNCTIES MBT KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Organogram Raad van Beheer Dhr. Van Vaerenberg D. Algemeen directeur Directiecomité AZ Lokeren Hoofdgeneesheer Geeft adviezen omtrent de verschillende projecten Ombudsdienst Geneesheren diensthoofden Stafmedewerker kwaliteitszorg Stuurgroep "kwaliteit" / comité "patiëntveiligheid" Comité Ziekenhuishygiëne Medisch Farmaceutisch comité Comité voor medisch materiaal Bloedtransfusiecomité Comité HACCP Comité antibioticabeleid Kwaliteitscoördinator Projecten Vlaams kwaliteitsdecreet 2003 Projecten FOD ivm kwaliteit en patiëntveiligheid Projectteam "klinische performantie" Data MKG-gegevens Pijler 1: Veiligheidsmanagementsysteem Projectteam " klinische performantie" Klinische zorgpaden Patiëntveiligheidsplan Patiëntveiligheidscultuur (meting, verbeteracties) Projectteam "Operationele performantie" Operatieplanning Projectteam "Evaluatie door de gebruiker" Patiëntentevredenheid Projectteam "Evaluatie door de medewerker" Individueel opleidingsplan Projectteam "Evaluatie door de medewerker" Medewerkertevredenheid Comité patiëntveiligheid Pijler 2: analyseren en (her)ontwikkelen van een proces Project: klinisch pad de totale heupprothese, knieprothese, borstptahologie, bariatrische heelkunde Pijler 3: Samenstellen van een multidimensionele indicatorenset m.b.t. kwaliteit en patiëntveiligheid

8 Beschrijving: leden, werking Raad van beheer Samenstelling: Voorzitter: dhr. De Block L. Ondervoorzitters: Dhr. H. Van Hoye Prof. Dr. Mortier (gedelegeerd bestuurder UZ Gent) Secretaris: dhr. Van Vaerenberg D. (algemeen directeur) Dr. D. Van Winckel (hoofdgeneesheer) Eddy Van Bockstal Gerry De Landtsheer Marjolein De Ridder Christiane De Maesschalck Mevr. M. Van Rijsselberghe (verpleegkundig directeur) Mevr. C. De Sweemer (financieel directeur) Directiecomité AZ Lokeren Samenstelling: Voorzitter: dhr. Van Vaerenberg D. dhr. De Block L. (Voorzitter beheerraad) dr. Van Winckel D. (hoofdgeneesheer) mevr. De Sweemer C. (financieel directeur) mevr. Van Rijsselberghe M. (verpleegkundig directeur) Stuurgroep "kwaliteit" / Comité "patiëntveiligheid" Administratief departement: Dhr. Van Vaerenberg D. Medisch departement: Dr. Van Winckel D. Verpleegkundig departement: Mevr. Van Rijsselberghe M. Kwaliteitscoördinator: Dhr. Verniers G. Verpleegkundig ziekenhuishygiënist: Mevr. De Schouwer V. Stafmedewerker kwaliteitszorg: Dhr. Van Campenhout W. Apotheker: Mevr. Bracke E. Werking: Voorzitter: dhr. Verniers G. Secretariaat: mevr. Van Rijsselberghe M. De agenda wordt vastgelegd door de verschillende leden. Frequentie van vergaderingen: ad hoc, doch minimaal 1 maal per maand. De stuurgroep / comité heeft een permanent bestaan. Taken van de stuurgroep: Kiest het managementmodel waarmee gewerkt wordt. Voert een zelfevaluatie uit van de organisatie. Schrijft de missie en de visie uit. Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 8

9 Bepaalt de thema s waarrond gewerkt wordt. Identificeert de doelstellingen. Bepaalt de samenstelling van de projectteams die werken rond het thema. Legt de hulpmiddelen vast. Zorgt voor de communicatie omtrent patiëntveiligheid Tijdens de projecten: Volgt de werking van de projectteams op. Neemt de uiteindelijke beslissingen waar nodig. Treedt op als tussenpersoon tussen projectteam en beheer van de organisatie. Comité ziekenhuishygiëne: Dr. Sergooris L.: Voorzitter, geneesheer ziekenhuishygiënist Mevr. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer Dr. Neirinck P.: anesthesist Mevr. Heremans A.: apothekeres Mevr. Naudts P.: hoofd facilitaire diensten Mevr. Van Rijsselberghe m.: verpleegkundig directeur Dhr. Van Vaerenberg D.: algemeen directeur Mevr. Buyck E.: apotheker Dr. Weyn F: arts Dr. Fedora L.: arts Mevr. Ongena S.: hoofdverpleegkundige Mevr. De Meuleneir K.: hoofdverpleegkundige Mevr. Van Hoecke E.: verpleegkundige Mevr. Roegiers R.: verpleegkundige Eventueel aan te vullen met specialisten van de besproken thema s. Werkgroep HACCP: Mevr. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist Mevr. Hellon Y.: HACCP-verantwoordelijke Mevr. Van Rijsselberghe M.: verpleegkundig directeur Mevr. Naudts P.: hoofd facilitaire diensten Mevr. De Coen A.: hoofd cafetaria Mevr. Snellings K.: kokkin Mevr. Heyman S.: diëtiste Aangevuld met drie personeelsleden van de keuken en de cafetaria (kan soms wisselen) Medisch Farmaceutisch Comité: Mevr. Coucke: apothekeres Mevr. Buyck E.: apothekeres Dhr. Ramaut. P.: apotheker Dr. Casneuf R.: internist gastro-enteroloog Dr. De Naeyer P.: huisarts CRA WZC Ter Durme Dr. Fedora L.: pediater Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 9

10 Mevr. Van Rijsselberghe: verpleegkundig directeur Dhr. Van Vaerenberg: algemeen directeur Comité voor medisch materiaal: Mevr. Buyck E.: apothekeres Dhr. Ramaut. P.: apotheker Mevr. Heremans A.: apothekeres Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer Dr. Luyssaert L.: oftalmoloog Dr. Goossens L. anesthesist Dr. Van Eetvelde G.: orthopedist Dr. De Keukelaere I.: abdominaal chirurg Dhr. Pieters A.: hoofdverpleegkundige operatiekwartier Mevr. Van Rijsselberghe: verpleegkundig directeur Mevr.. De Schouwer V.: verpleegkundig ziekenhuishygiënist Dhr. Van Vaerenberg: algemeen directeur Dr. Sergooris L.: geneesheer ziekenhuishygiënist Aangevuld met artsen van de specialiteiten waarover op dit moment vergaderd wordt. Bloedtransfusiecomité: Dr. Van Winckel D.: hoofdgeneesheer Dr. Casaer J.: algemeen chirurg Dr. Moerman I.: anesthesiste Dr. Scheidt P.: gynaecologe Mevr. Van Rijsselberghe M.: hoofd verpleegkundig departement Dhr. Van Vaerenberg D.: algemeen directeur Dr. De Belser D.: Rode Kruis Dhr. Van Campenhout: stafmedewerker kwaliteitszorg Comité antibioticabeleid: Dr. Sergooris: geneesheer ziekenhuishygiëne Dr. De Keukelaere I.: abdominaal chirurg Dr. Fedora L.: pediater Mevr. Heremans A.: apothekeres Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 10

11 De kwaliteitsstructuren en functies worden kenbaar gemaakt via het intranet, de vergadering hoofdverpleegkundigen en het personeelskrantje. Voor de artsen wordt nog een extra mailing voorzien. De personen die betrokken zijn met de coördinatie van de kwaliteit en patiëntveiligheid zijn: De kwaliteitscoördinator: Geert Verniers Stafmedewerker kwaliteitszorg: Wim Van Campenhout De verpleegkundig ziekenhuishygiënist: Vanessa De Schouwer De ombudsman: Christophe Demeestere De tijdsinvestering voor de coördinatie van de kwaliteit en patiëntveiligheid: kwaliteitscoördinator Stafmedewerker kwaliteitszorg verpleegkundig ziekenhuishygiënist ombudsman Totaal 0,5 FTE 1 FTE 1 FTE 0,1 FTE 2,6 FTE Kwaliteitsbeleid 2016 Pagina 11