Zin en onzin van routine echocardiografie bij CKD

Transcriptie

1 Zin en onzin van routine echocardiografie bij CKD

2 Disclosure Marc Hemmelder MCL MSB 3 dg/week Nefrovisie WNT 2 dg/week Overig geen

3

4 Richtlijn Nut van echo cardiografie bij dialyse: - Hoge incidentie hartfalen en snelle progressie klepafwijkingen - Relatie met toename mortaliteit - Mogelijkheid om met echo eerder cardiale afwijkingen vast te stellen - Beleid aanpassen: dialyse frequentie/duur, medicatie, cardiale interventie KDOQI 2005 evidence B, moderately strong

5 2005

6

7

8 Hartfalen - definities NYHA classificatie 1 t/m 4 LVEF: HFrEF: LVEF < 40% (systolic failure) HFpEF: LVEF > 50% (diastolic failure) borderline HFpEF: LVEF 41-50% Aard cardiomyopathie Hypertrofisch, ischemisch, dilaterend

9

10

11

12 HFpEF diastolische dysfunctie Abnormale relaxatie; stijfheid of vulling van de LV LVEDD bij intacte LVEF Initieel 2D en kleuren doppler echo Segmentele wandbewegingstoornis LVH of vergroot LA Beoordeling flow over mitraal klep PAP bepaling

13 Doppler diastolic transmitral flow velocity

14

15

16 Mijn dialyse groep HD n HFpEF HFrEF Klep Geen echo 4 (17%) Echo < 3 jr 16 (66%) Echo > 3jr 4 (17%) Totaal pt gestart in 2016: geen echo dit jaar

17 Zoekstrategie Waar? (welke bron/database) Hoe? (exacte zoekstring) Datum Aantal resultaten PubMed Chronic renal failure/dialysis/renal transplantation ("Echocardiography"[Mesh] OR echocardiogr*[tiab]) AND ("Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh] OR Chronic Renal Failure[tiab] OR Chronic Renal Insufficienc*[tiab] OR Chronic Renal Disease*[tiab] OR Chronic Kidney Failure[tiab] OR Chronic Kidney Insufficienc*[tiab] OR Chronic Kidney Disease*[tiab] OR endstage kidney[tiab] OR endstage renal[tiab] OR end stage kidney[tiab] OR end stage renal[tiab]) AND ("Heart Failure"[Mesh] OR "Heart Diseases"[Mesh] OR heart failure[tiab] OR heart disease*[tiab] OR Cardiac disease*[tiab] OR cardiac failure*[tiab] OR cardiac function[tiab] OR "Heart Valve Diseases"[Mesh] OR Heart Valve Disease*[tiab] OR Valvular Heart Disease*[tiab] OR "Coronary Artery Disease"[Mesh] OR "Cardiovascular Diseases"[Mesh]) 9 artikelen: - 4 CKD - 4 dialyse geen follow-up echo data - 1 niertx Totaal 1496 referenties 82 MA, SR en RCT s

18

19 Prognostic value of reduced left ventricular ejection fraction at start of hemodialysis therapy on cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease patients. HFpEF HFrEF N=1254 Yamada et al. CJASN 2010 Oct;5(10):

20 Diastolic dysfunction is an independent predictor of cardiovascular events in incident dialysis patients with preserved systolic function. N=194 E/E = ratio flow snelheid mitralisklep LAVI = LA volume index Han et al. PLoS One 2015 Mar 4;10(3):

21 Left ventricular mass in dialysis patients, determinants and relation with outcome. Results from the COnvective TRansport STudy (CONTRAST). N = 327; Geen verschil tussen HDF en HD Mostovaja et al. PLoS One 2014

22 Beleid bij dialyse en hartfalen Optimaliseren leefstijl (?) Restfunctie (?) Drooggewicht (?) Bloeddruk (?) Metabool (?) Statine EPO HDF Plaatjesaggregatie, betablokker en/of RASi (?) Cardiale interventie (?) Shunt bij flow > 2 liter ligeren (?) Langer dialyseren Niertransplantatie

23 Interim conclusie Echocardiografie bij dialyse patiënten Het kan zinvol zijn: bij voorkeur bij ideaal drooggewicht timing afhankelijk van VG, tx optie en klachten Controle echocardiografie alleen op indicatie Bekend kleplijden Onverklaarde cardiale klachten Behandelopties hartfalen bij dialyse zijn bekend, behandeldoelen niet bewezen

24 Doelstelling aanpassen? Focus op hartfalen en CKD 3-4! Vandaag buiten beschouwing: Klepafwijkingen Niertransplantatie

25 Gorri et al. Eur Heart J 2014; 35(48) CKD en LV dimensies

26 Vraagt u een echo cor aan bij CKD zonder cardiale klachten? egfr N Echo cor + % < > Niertx Totaal Praktijk Hemmelder week 49

27 Dhr. L, 66 jaar, egfr 16 VG: DM2 en renovasculaire hypertensie Echo cor 2015 bij egfr 21 ml/min Ernstig hypertrofische LV met een geschatte EF 45%. Gemeten EF 48%. Gestoorde diastolische functie, aanwijzingen voor Pseudonormaal beeld. Normale velocity mid ventriculair. Goede RVF. Goede opening AOV, normaal parabool signaal. Velocity LVOT max 1,1, neemt niet toe na valsalva. Normale opening MV, geringe MI. Geen aanwijzingen voor SAM. Gedilateerd LA. Geringe excentrische TI, gradiënt niet betrouwbaar te meten (nu max 3.2 m.s). Mogelijk wel hoge rechtsdrukken aanwezig.

28 Ratio of transmitral E-wave velocity to early diastole mitral annulus velocity with cardiovascular and renal outcomes in chronic kidney disease. N = 353 CKD 3-5 Hogere E/E geassocieerd met: Hogere leeftijd CVA Hartfalen Lager Hb Hoger triglyceriden Hogere proteinurie Assessment of the E/Ea by Doppler echocardiography is useful for predicting the risk of adverse cardiovascular and renal outcomes in CKD patients. Chen et al. Nephrol Clin Practice 2013;123(1-2):52-60.

29 Albuminuria is independently associated with cardiac remodeling, abnormal right and left ventricular function, and worse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction N = 144 HFpEF Associatie Ualb met: - Toename LVMI - Toename RVMI - Afname RVF Katz et al. JACC heart failure 2014 Dec;2(6):586-96

30 Vitamin D therapy and cardiac structure and function in patients with chronic kidney disease: the PRIMO randomized controlled trial. N = 227; FU 48 wk; egfr Paricalcitol vs placebo Geen effect op: LVMI Diastolische dysfunctie Subanalyse Am Heart J 2012: wel effect op LAVI Tadhani et al. JAMA 2012 Feb 15;307(7):

31 Effect of furosemide on left ventricular mass in nondialysis chronic kidney disease patients: a randomized controlled trial. N = 40 met egfr en RASi FU 1 jaar Furosemide vs placebo: Vergelijkbare bloeddrukafname Meer afname LVMI (-8 g/h) Meer afname ECV (-1 liter) Zamboni et al. NDT 2011 May;26(5):

32 Influence of renal function on the use of guidelinerecommended therapies for patients with heart failure. N = IMPROVE-HF trial 52% CKD 3-5 egfr is onafhankelijke voorspeller voor gebruik van RASi Geen relatie met 6 andere onderzochte richtlijnadviezen Heywood et al. Am J Cardiol 2010 Apr 15;105(8):1140-6

33 Behandeling HFpEF Behandeling systolische en diastolische hypertensie cf richtlijnen Geen bewijs effect betablokkade, RASi of resynchronisatie Diuretica om volume overload te behandelen Spironolacton: minder opnames (-2.2%; HR 0.83); geen effect op sterfte/cvz Hart revalidatie: QoL en inspanningsvermogen Controle hartfrequentie bij AF Gebruik geen nitraten, digoxine of sildenafil 2013 ACC/AHA heart failure guideline

34 Samenvattend Nut huidige advies richtlijn over echocardiografie bij dialyse populatie zeer beperkt Focus op CKD3-5 en hartfalen: Verklaring klachten patient Diastolisch hartfalen voorspeller CVZ en systolisch hartfalen Routine echografie bij inventarisatie zinvol, follow-up niet tenzij

35