1. Eerste stadium: voorbeschouwing (of precontemplatie)

Transcriptie

1 Het proces van verandering Het model van Prochaska en DiClemente Inleiding Doel van deze tekst is het krijgen van inzicht in veranderingsprocessen in het algemeen. Wat maken mensen mee die een belangrijke verandering in hun leven willen bereiken? Prochaska en DiClemente hebben hiervoor een model ontwikkeld. Dit is toepasbaar voor het stoppen met het gebruik van alcohol of drugs. Maar ook bij het nemen van besluiten bij alle mogelijke soorten probleemgedrag of grote veranderingen in het leven. Opvallend is dat de beslissing om te veranderen niet zomaar uit de lucht valt, ook al lijkt het soms een vrij abrupt gebeuren te zijn. Vaak gaat er een periode aan vooraf waarin men zich (nog) niet bewust is van het probleem, ook al is het voor de omgeving al een tijd duidelijk dat er iets misgaat. Wanneer men er openlijk of in bedekte termen op wordt gewezen, is men in elk geval niet bereid er iets aan te doen. Later waneer men zich zelf bewust wordt van het bestaan van een probleem (of op zʼn minst inziet dat anderen er een serieus probleem mee hebben), komt men geleidelijk in een situatie van twijfel terecht en men overweegt om al dan niet iets te gaan ondernemen. Daarna pas beslist men op een bepaald moment tot verandering. Maar dat houdt niet automatisch in dat verandering ook actief wordt gerealiseerd. Dit komt pas later. Met het blijven doorzetten, het volhouden van de verandering, wordt het proces tot het einde doorlopen. Of men is ondertussen reeds in het oude gedrag teruggevallen. De draaideur van verandering Jim Prochaska en Carlo DiClemente hebben het proces van de verandering in zes stadia omschreven. Het eerste stadium is in feite een stadium van voorbeschouwing, dat aan het eigenlijke veranderingsproces voorafgaat. Daarna volgen er vier stadia van toenemende motivatie tot gedragsverandering. Dit zijn de stadia van het overpeinzen, het beslissen, het uitvoeren en het volhouden. Terugvallen is steeds mogelijk en wordt als het zesde stadium omschreven. In een schema ziet het er zo uit: 1

2 De verschillende stadia van het proces worden vaak meer dan eens doorlopen voordat er een duurzame, stabiele, blijvende verandering tot stand komt. De draaideur kan ook terugdraaien. Kan terugkeren naar een vorig stadium of volledig terugvallen. Na een terugval staat men vaak opnieuw in het voorportaal. Daarin kan de moed worden opgegeven, of men start opnieuw om de verschillende stadia te doorlopen. Soms gaat dit moeizaam, soms in een versneld tempo. Terugval dient te worden beschouwd als een normale gebeurtenis tijdens een veranderingsproces. In de verslavingszorg wordt een onderscheid gemaakt in verschillende vormen van terugval. lapse ; een misstap of slippertje, waarna de draad weer wordt opgepakt. relapse ; een uitgesproken of massieve terugval prolapse ; een terugval waaruit geleerd wordt en die een nieuwe stimulans betekent om met nieuwe moed de draaideur te doorlopen. Het praktisch belang van rekening houden met de verschillende stadia van verandering is dubbel. Enerzijds biedt het meer inzicht, begrip, reliëf en houvast om de client te begrijpen in het complex, dynamisch en evoluerend proces dat hij doormaakt. Wanneer een client hulp komt vragen bevindt hij zich immers in één van de zes stadia. Anderzijds is het voor de hulpverlener die het proces begeleidt van belang om de interventiestrategie aan te passen aan het stadium waarin de client zich bevindt. 1. Eerste stadium: voorbeschouwing (of precontemplatie) Wanneer een client zich in het voorportaal, het voorgeborchte van het veranderingsproces bevindt, is hij zich vaak nog niet echt bewust dat er een probleem bestaat. Men ervaart nog geen probleem of men ervaart het probleem als veel minder ernstig in vergelijking met wat de omgeving er van zegt. Men is er in ieder geva niet van overtuigd dat men zelf moet veranderen. Eerder wordt gedacht dat de anderen moeten veranderen of minstens niet zo lastig moeten doen. Men reageert verwonderd of stelt zich verdedigend op ten opzichte van belangrijke anderen. In dit stadium biedt men zich niet aan voor hulp op eigen beweging, maar wel vaak onder sterke druk of dwang van de omgeving. Hulpverlening in dit stadium richt zich op de volgende strategieën: Versterken van het gevoel van eigenwaarde. Toegeven dat men een probleem heeft ondermijnt het gevoel van eigenwaarde. Terwijl voor het onder ogen zien van problemen en voor het durven veranderen juist een sterk gevoel van eigenwaarde nodig is; als ik het wil, dan kan ik het ook. Gericht zijn op kracht, krachtbronnen en een positieve benadering zijn daarom nodig Voorkomen van discussie. In dit stadium worden soms de problemen zelf ontkend, of de relatie tussen de problemen en het eigen gedrag en de eigen keuzes. In een dergelijke situatie is het gevaar groot dat men vlug in een welles-nietes spelletje terecht komt. Hierbij proberen zowel de client als de mensen uit de omgeving de hulpverlener als bondgenoot te winnen in een steekspel van argumenten. Dit draagt normaal gesproken niets bij aan een adequate hulpvraag maar versterkt wel de al aanwezige weerstand tegen verandering. In gesprek blijven, juist open vragen stellen, doorvragen op zaken waarin de client wel verbetering wil vormen de basis. Vertrekpunt is het verhaal dat de client al wel wil vertellen. Daarnaast kan voorzichtig worden aangesloten op uitspraken van de client waarin deze bezorgdheid uitspreekt over de huidige situatie 2

3 Contact houden. Zorgen voor behoud van het contact en hier afspraken maken zijn belangrijk. Weerstand leidt anders makkelijk tot het verbreken van het contact of het niet nakomen van afspraken. Er kan ook besproken worden met de client of deze akkoord is om het onderwerp nog vaker ter sprake te brengen. 2. Tweede stadium: overpeinzen (of contemplatie) In dit stadium begint men in te zien dat er mogelijk persoonlijke problemen zijn ontstaan die een verandering noodzakelijk maken. Men begint ook te denken aan mogelijk strategieën om van het probleem af te komen, maar er wordt nog geen beslissing genomen om te veranderen. Dit stadium wordt vooral gekenmerkt door twijfel, door een uitgesproken ambivalentie. Veranderen wordt overwogen, maar tegelijkertijd (of kort op elkaar volgend) ook weer verworpen of te moeilijk geacht. Men wordt heen en weer geslingerd tussen grote bezorgdheid enerzijds en het zichzelf overtuigen dat er niets aan de hand is anderzijds. Hierbij past het beeld van een tweezijdige weegschaal. In de ene schaal liggen de nadelen van het op de oude voet doorgaan en de voordelen die verandering met zich mee zou kunnen brengen. In de andere schaal liggen de voordelen om niets te veranderen en alles waar men tegen opziet als dit toch onvermijdelijk zou blijken. De weegschaal neigt achtereenvolgens in de ene of de andere richting door te slaan. In dit stadium komt men vaak voor het eerst hulp vragen. De client presenteert zich dan ambivalent. Hulpverleners interpreteren ambivalentie bij hun cliënten vaak als een gebrek aan motivatie, eventueel als een trek van het persoonlijkheid. In plaats van ambivalentie als een slecht voorteken te beschouwen, is het beter om de twijfel, de ambivalentie te doen toenemen, in de hoop dat de balans zal doorslaan naar de wens om verbetering aan te gaan. Ontkenning hoeft niet bestreden te worden. Het is beter om de complexiteit van het dilemma van de client te bevestigen en te erkennen. Daarna kan voorgesteld worden om samen de verschillende voors en tegens tegen het licht te houden. Omdat de voor- en nadelen fluctueren in de loop van de tijd, is het nuttig om dit regelmatig te herhalen in de loop van de hulpverlening. De voor- en nadelen en het gewicht dat de client eraan hecht zijn uniek voor hem, hoeveel het soms ook kan lijken op andere cliënten. Belangrijk is om rekening te houden met het feit dat de client er eigen normen en waarden op nahoudt die onder meer afhankelijk zijn van de sociale en culturele context. De taak van de hulpverlener in dit stadium is met de client de inhoud van de weegschaal door te spreken en te helpen laten overhellen in de richting van een beslissing tot verandering. Er kan worden doorgevraagd op mogelijke redenen tot verandering. Ook op 3

4 uitspraken van de client waaruit bezorgdheid over de huidige situatie blijkt kan worden doorgevraagd. Vaak is nodig dat de hulpverlener mee helpt om zicht te houden op wat op de korte termijn en wat meer op de lange termijn speelt. Bij moeilijke beslissingen ligt juist daar vaak een groot deel van het dilemma van de client. Om uiteindelijk te kunnen veranderen, moet de client een positief beeld ontwikkelen hoe zijn toekomst er uit zou kunnen zien. In dit stadium kan het ook wenselijk zijn om, vanuit de deskundigheid van de hulpverlener, informatie over voor- en nadelen en mogelijkheden om verandering in te zetten. Door cliënten wordt dit toch snel beleefd als belerend of als een ongevraagd advies. Het kan helpen om expliciet na te vragen of de client behoefte heeft om de kennis en informatie die de hulpverlener heeft, ook op dat moment aangeboden te krijgen. Bij het bespreken van voor- en nadelen met een client kan er bij hulpverleners snel de neiging zijn om de aandacht sterk op één kant van de balans te richten. Bijvoorbeeld op de nadelen van de huidige situatie. Juist omdat de client nog ambivalent is, lokt dit uit dat deze juist de aandacht richt op de andere kant van zijn twijfel. In dat geval wordt bereikt dat de hulpverlener zijn energie steeds meer richt op de noodzaak dat het anders moet, terwijl juist de aandacht van de client versterkt wordt voor redenen om dat niet te doen. Cliënten kunnen zeer lang blijven steken in dit tweede stadium. Het feit dat de client enige verandering wenst, biedt mogelijkheden. Maar de ambivalentie kan ook chronisch worden 3.Derde stadium: beslissen De weegschaal slaat uiteindelijk in één richting door. Dit kan betekenen dat men besluit om daadwerkelijk te veranderen, maar het kan ook betekenen dat men besluit om niet te veranderen. Het gebeurt vaak dat men op een vorige beslissing terugkomt zodat dit slechts een voorlopige en niet een definitieve beslissing betekent. Wanneer men beslist om te veranderen, kan dit stadium een kortdurende overgang zijn van stadium 2 (overpeinzen) naar stadium 4 (actieve verandering) zijn. Maar soms duurt het zeer lang voordat er overgegaan wordt tot concrete actie. Een beslissing om iets te veranderen in nog niet hetzelfde dan dit ook wordt uitgevoerd. Sommige mensen lopen jaren rond met het idee dat verandering absoluut noodzakelijk is, terwijl ze nog geen poging ondernemen om dit ook tot stand te brengen. Het kan nuttig zijn om te bekijken naar de verschillende onderdelen van veranderingsbereidheid. Om een besluit te kunnen nemen en dan ook in beweging te komen is het nodig dat: De client weet dat verandering nodig en zinvol is. De balans van de huidige en de gewenste situatie is dan duidelijk voor de client De client weet wat het van hem vraagt om de verandering in te zetten en wil dit ook. De balans van de kosten en baten is dan ook duidelijk voor de client. De overtuiging dat verandering mogelijk is. Het dan om de beleving dat het haalbaar is, en dat de client van zichzelf vindt dat hij tot veranderen in staat is en dit ook verdient. De client heeft een helder beeld van de eerste stap die gezet moet worden Het juiste moment. Ook als aan de andere factoren is voldaan, blijkt vaak nog een aanleiding nodig, een laatste steun of zetje, om ook echt in beweging te komen. Bij dit stadium past een beeld van een deur, die gedurende een zekere tijd niet op slot is en open staat. Er is een korter of langer moment van mogelijkheden. Ofwel men grijpt die kans, of laat die voorbij gaan. 4

5 De taak van de hulpverlener is de client te helpen om de beste beslissing te nemen. De client moet beschikken over zoveel mogelijk informatie over de huidige situatie en de mogelijke veranderingen. Een besluit kan worden genomen wanneer de client zich voldoende bewust is van de problemen en hierover voldoende bezorgd is, terwijl hij in voldoende mate positief over zichzelf denkt en voldoende vertrouwen heeft in de eigen mogelijkheden om te veranderen. Pas dan is het moment aangebroken om de explorerende informatieve fase af te sluiten en de client de vraag voor te leggen: wat moet er nu verder gebeuren? En wat is daarbij de concrete eerste stap? Het besluit om te veranderen hoeft overigens niet te betekenen dat de client deze verandering samen met de hulpverlener moet bereiken. Het is ook mogelijk dat de client besluit om daarna op eigen kracht verder te gaan. In dit stadium van de hulpverlening is het van belang om een samenvattende balans met de client op te maken. Bij zoʼn volledige balans hoort aandacht voor probleemgebieden en het veranderingsperspectief, maar ook voor positieve aspecten van de client. Zoals: wat werd eerst al goed gedaan, wat zijn sterke kanten van de client etc. Het is nuttig om deze samenvattende balans ook schriftelijk met de client vast te leggen. Een eerste beslissing wordt vaak in een situatie genomen waarin de druk hoog is. Wanneer het acute, de crisis voorbij is, worden de voor- en nadelen van de eerder genomen beslissing vaak minder scherp aangevoeld. Het besluit van de client vraagt meestal om onderhoud, door er regelmatig op terug te komen. 4.Actieve verandering In dit stadium zet men zich actief in om een verandering daadwerkelijk te bewerkstelligen. Dit gebeurt al dan niet met professionele hulp. De verandering die men zelf actief realiseert, valt niet noodzakelijk samen met wat de omgeving verwacht. Iemand kiest er bijvoorbeeld voor om wel duidelijk minder middelen te gaan gebruiken, maar wil niet volledig stoppen met gebruik. Pas na een terugval ontstaat er dan een nieuw moment om de warde van de aanvankelijke beslissing opnieuw te bezien. 5

6 De eerste positieve resultaten geven een client meestal een steun in de rug. Het gevoel van eigenwaarde neemt toen. Men heeft het gevoel dat er toch weer van alles mogelijk is. Zonder voeding is het echter vaak moeilijk om dit constructieve gevoel vast te houden Hulpverlening in dit stadium is vooral gericht op het behouden van geloof in de eigen mogelijkheden. De hulpverlener benadrukt ieder klein resultaat dat behaald wordt en stimuleert ook de omgeving om de behaalde verbetering te erkennen. Daarnaast is er veel aandacht voor het uitvoeren van alle stappen die zijn afgesproken en dit steeds te evalueren. 5.Stabiliseren en volhouden In dit stadium probeert men de bereikte verandering te handhaven, te bestendigen en te verankeren. Want verandering betekent nog niet het volhouden van verandering. Terugval is steeds mogelijk. De aandacht zou nog langere tijd gericht moeten zijn op het herkennen en vermijden van risicosituaties die terugval in het oude patroon zouden kunnen inzetten. Wanneer de vrees voor een terugval in het oude probleem helemaal verdwenen is, is juist dan het risico van een totaal onverwachte terugval groot. Sommige cliënten houden in dit stadium vast aan hulpverlening, juist omdat ze bang voor terugval zijn. Dit gevoel kan gedurende zeer lange tijd, regelmatig of sporadisch, opkomen. Hulpverlening richt zich in dit stadium op het langere tijd aandacht houden voor risicosituaties. Dit door steeds in beeld te brengen wat de lastige momenten zijn die gaan komen, deze na te bespreken, en mee te denken over strategieën om hier mee om te gaan. Daarnaast wordt pas in dit stadium voor de client echt duidelijk wat er allemaal nog meer vastzit aan het genomen besluit. Iets groots veranderen betekent vaak ook dat op meerdere levensgebieden het evenwicht opnieuw gevonden moet worden 6. Terugval Wanneer men er niet in slaagt om de ingestelde verandering te handhaven, steekt het vroeger probleemgedrag weer de kop op. Vanaf het moment van de beslissing, kan terugval zich op elk moment voordoen. Dit speelt zowel bij verslaving aan middelen, maar evenzeer bij besluiten om een werk vol te houden, niets meer op krediet te kopen, nooit meer naar een ongeschikte partner terug te gaan etc. Terugval is een normaal onderdeel van hulpverlening bij complexe problemen. Van belang is hoe de client zelf, de mensen uit de omgeving en professionele hulpverleners er mee om gaan. terugval is te zien als een crisis. De eerste taak van hulpverlening is dan om te zorgen voor adequate opvang daarbij. De aandacht is er eerst op gericht hoe er weer rust kan ontstaan en een pas op de plaats. Een negatieve, beschuldigende of straffende houding is contraproductief. Meestal ervaart de client al genoeg hoe het vaak moeizaam ontwikkelde positieve zelfbeeld nu onder druk staat. Verder is het van belangrijk om voldoende tijd en energie te steken in de analyse van de terugvalsituatie. Veel kan geleerd worden uit het ontstaan en het verloop ervan. Ook als het lijkt alsof het steeds hetzelfde liedje is, kan de taxatie die de client gedaan heeft op dat moment heel verschillend zijn. Daarna volgt uiteraard de vraag wat er anders kan, en welke mogelijke oplossingen de client ziet. 6

7 De hulpverlener moet daarbij vooral ontmoediging voorkomen, de beslissing tot veranderen vernieuwen, en zorgen dat het veranderingsplan wordt aangevuld of bijgesteld. Doel is om te voorkomen dat de draaideur van verandering meer stadia terugdraait dan nodig is. Anderzijds kun je als hulpverlener enkel insteken op het punt waar de client dan weer terecht gekomen is. Als het genoeg is om een nieuwe risicosituatie te leren herkennen en hanteren, dan gebeurt dat. Maar het kan ook nodig zijn om opnieuw stil te staan bij de opgemaakte balans (stadium 2), het besluit te hernieuwen en opnieuw vast te leggen (stadium 3) of om veranderingsstappen opnieuw te doen (stadium 4). Juist door goed en steeds opnieuw te bepalen in welk stadium de verandering zich bevindt, en te beseffen dat dit veranderlijk kan zijn, kan steeds gekozen worden voor die benadering die recht doet aan de client. Juist bij terugval kan dit betekenen dat er in een korte tijd veel geschakeld moet worden in de begeleiding --- Cliënt posities Voorbeeld van Cliënt Benadering Hulpverlener Technieken Voorbeschouwing Mijn vrouw zegt dat ik teveel drink maar dat is niet zo Uitlokken Open vragen stellen Selectief- & reflectief luisteren positief heretiketteren Samenvatten, ordenen concretiseren provoceren Overpeinzing Soms drink ik ook wel wat veel, maar mijn vrienden drinken nog meer Informeren Overzicht van de probleemgebieden Feedback van diagnostiek Confronteren Voorlichten Beslissing Ik wil wel stoppen, maar hoe doe ik dat dan Onderhandelen Keuzemogelijkheden structureren Cliënt laten afwegen van voor en nadelen Cliënt neem beslissing Actieve verandering Voor dit artikel is gebruik gemaakt en zijn delen tekst overgenomen uit het boek met vallen en opstaan van Joris Casselman. Uitgeverij Garant. ISBN