MODEL STUURSYSTEEM DECUBITUSZORG. Het sturen van decubituszorg op basis van indicatoren en de evidence based richtlijn decubitus

Transcriptie

1 MODEL STUURSYSTEEM DECUBITUSZORG Het sturen van decubituszorg op basis van indicatoren en de evidence based richtlijn decubitus

2 CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK DEN HAAG Conceptrichtlijn BVO Utrecht Copyright 2003 Postbus LB Utrecht Telefoon: Telefax: Internet: Alles uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, na voorafgaande toestemming van het. Het, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma s en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

3 INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE...3 INLEIDING...1 BETROKKEN INSTELLINGEN EN PERSONEN DE STUURCYCLUS DE INDICATOREN KINDERZIEKTEN EN HUN REMEDIE BEVORDERENDE EN BELEMMERENDE FACTOREN BIJ IMPLEMENTATIE GERAADPLEEGDE LITERATUUR...19 BIJLAGE 1 MS-EXCEL SPREADSHEET BIJLAGE 2 REGISTRATIEFORMULIEREN

4 INLEIDING Aanleiding Dit rapport is het resultaat van het project Decubituszorg in de dagelijkse praktijk; door sturen steeds beter. Dit project werd van mei 2002 tot april 2003 uitgevoerd door het CBO en werd gefinancierd door ZonMw in het kader van het programma Verplegende en verzorgende beroepen, tussen weten en doen. Het doel van het project was tweeledig. Ten eerste werd beoogd om in instellingen de decubituszorg te verbeteren. Ten tweede moest een model stuursysteem worden ontwikkeld op basis van de evidence based richtlijn Decubitus en de daarin opgenomen indicatoren. Het concrete resultaat bij deze tweede doelstelling ligt nu voor u. Het project werd uitgevoerd in negen instellingen (zie samenwerkende instellingen), verspreid over Nederland en over verschillende velden van de gezondheidszorg. Binnen deze instellingen is gedurende het project ervaring opgedaan met het stuursysteem. Tevens werd het aangepast op basis van de praktijkervaringen. Hierdoor is het systeem beter praktisch toepasbaar geworden. Doel Het doel van dit rapport is de verdere verspreiding en toepassing van de stuursysteem decubituszorg. Het rapport geeft een theoretische achtergrond en de praktische lessen uit het bovengenoemde project. Het rapport, gecombineerd met de richtlijn Decubitus (2002), biedt voldoende handvatten om het stuursysteem in uw eigen praktijk in te voeren om de decubituszorg in uw instelling continu te kunnen registreren en te verbeteren. Doelgroep De gebruikers van het stuursysteem zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij decubituszorg. De implementatie van het systeem is een lijnverantwoordelijkheid en zal daarom behoren te liggen bij de leiding van een instelling of afdeling. Bij de implementatie lijkt de decubitusconsulent of verpleegkundige de aangewezen functionaris voor praktische, inhoudelijke ondersteuning en terugkoppeling van de resultaten. Model stuursysteem decubituszorg 1

5 Opbouw van het stuk In het eerste hoofdstuk wordt theoretisch informatie gegeven over de zogenoemde stuurcyclus. Met name de toepassing binnen decubituszorg krijgt de nodige aandacht. Het tweede hoofdstuk beschrijft de indicatoren en hun samenhang. In het derde hoofdstuk worden de kinderziekten die in het stuursysteem aanwezig waren beschreven. Tevens vindt u hier de oplossingen die tijdens het project zijn gevonden. Het vierde hoofdstuk gaat over implementatie. Hier worden de belemmerende en bevorderende factoren beschreven. De bevorderende factoren kunnen worden opgevat als randvoorwaarden voor een geslaagde implementatie. Bij de belemmerende factoren wordt aangegeven hoe er in het project mee is omgegaan. Tenslotte vindt u in de bijlagen een aantal hulpmiddelen. Allereerst is een afdruk van het MS-Excel spreadsheet met fictieve data opgenomen. Daarnaast zijn de door een aantal van de instellingen ontwikkelde en gebruikte registratieformulieren opgenomen. 2 Model stuursysteem decubituszorg

6 BETROKKEN INSTELLINGEN EN PERSONEN Deelnemende instellingen Academisch Medisch Centrum, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam GGZ Noord Holland Noord, JP De Smet centrum, Heiloo Heliomare Revalidatie, Wijk aan Zee Netwerk Zorgaanbieders Rijnmond, Rotterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam De Tjongerschans, Heerenveen Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Zorgcentrum Dekelhem, Gieten Project kernteam Mevr. J. van Boekel, decubitusconsulente, St. Elisabethziekenhuis, Tilburg, inhoudelijk expert Dr. J.R.E. Haalboom, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, inhoudelijk expert Drs. R. Ettema, kwaliteitsmanager, Heliomare, Wijk aan Zee, adviseur Mevr. drs. L.A. Batenburg, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht Drs. R.T. van Zelm, adviseur,, Utrecht, projectleider Model stuursysteem decubituszorg 3

7 4 Model stuursysteem decubituszorg

8 1. DE STUURCYCLUS Inleiding In de gezondheidszorg wordt steeds vaker de term indicatoren gebruikt. Een indicator is een meetbaar fenomeen dat een signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van organisatie (Colsen en Casparie, 1995). Indicatoren kunnen worden gebruikt om een uitspraak te doen over de kwaliteit van de gezondheidszorg op nationaal niveau (bijvoorbeeld het sterftecijfer), op instellingsniveau (bijvoorbeeld de wachtlijsten), of op afdelingsniveau (bijvoorbeeld het percentage postoperatieve wondinfecties). Indicatoren kunnen extern en intern worden gebruikt. Extern gebruik betekent dat bijvoorbeeld de overheid, verzekeraars of patiënten(organisaties) een oordeel vormen over de kwaliteit. Intern gebruik wil zeggen dat professionals zelf een oordeel geven over de kwaliteit en deze waar nodig verbeteren. Dit laatste wordt ook wel sturen of de stuurcyclus genoemd. In dit hoofdstuk wordt eerst in algemene termen de stuurcyclus uitgelegd. Vervolgens wordt de overstap naar decubituszorg gemaakt. Sturen Het gebruik van de term sturen is in de gezondheidszorg relatief nieuw. Binnen het management is de term al langer bekend. Hier wordt gedoeld op het sturen van de organisatie als geheel. Wat is de visie, het beleid van de instelling? Hoe bepalen we of we daaraan voldoen en hoe en waarop sturen we bij? Dit zelfde principe kan ook worden gebruikt in de directe patiëntenzorg. Sturen van zorg is te vergelijken met het besturen van een auto. De chauffeur heeft regelmatig informatie nodig over snelheid, toestand van de weg, positie op de weg et cetera. Wanneer men bijvoorbeeld op een snelweg rijdt, is het noodzakelijk om continu te weten of men nog in de (juiste) rijbaan rijdt. Als (proces)indicator kan in dit geval de witte strepen op de weg worden gezien of de snelheidsmeter en de geldende maximumsnelheid. Bovendien kan het feit dat de chauffeur op tijd op de plaats van bestemming arriveert ook worden gezien als een (uitkomst)indicator. Ook voor het sturen van zorg (dus weten of men goed op weg is) is continu informatie nodig, de zogenoemde stuurinformatie. Stuurinformatie is informatie over bepaalde aspecten van de zorg waarmee kan worden bepaald of de zorg voldoet aan vooraf gestelde normen. Wanneer blijkt dat de zorg niet aan de normen voldoet, kan gericht worden bijgestuurd. Om effectief te kunnen bijsturen is inhoudelijke kennis nodig. Daarom dient de stuurinformatie te worden teruggekoppeld aan de bij het zorgproces betrokken professionals. Zij bepalen welke verbeteringen zo nodig worden ingevoerd en hoe. Omdat er continu informatie wordt verzameld, wordt direct duidelijk of het bijsturen effect heeft. De stuurcyclus is gesloten. In schema 1 wordt de stuurcyclus weergegeven. Model stuursysteem decubituszorg 5

9 Informatie verzamelen Bijsturing Analyse Verbeterinterventie invoeren Voldoet wel of niet aan norm Implementatieplan Kiezen van verbeterinterventies Terugkoppeling Schema 1 De stuurcyclus Met grote regelmaat wordt informatie verzameld om de indicatoren te kunnen berekenen (bijvoorbeeld 2x per week op een standaardverpleegafdeling in een ziekenhuis). De indicatoren geven een beeld van de kwaliteit van de decubituszorg en geven aan wanneer deze vooruit dan wel achteruit gaat (bijvoorbeeld 2x per week terugkoppeling van proces- en uitkomstindicatoren 'preventie'). Op basis van deze terugkoppeling kan in de richtlijn worden gezocht naar effectieve preventieve maatregelen om zowel proces als uitkomst te verbeteren (interventies, bijvoorbeeld aanpassen van risicoscorelijst, beter toepassen van wisselhouding en -ligging). Deze interventies worden vervolgens ingevoerd (bijvoorbeeld vastgelegd in een instellingsof afdelingsprotocol) en men gaat verder bij stap 1, verzamelen van informatie. 6 Model stuursysteem decubituszorg

10 2. DE INDICATOREN Inleiding Voor het aanbrengen van meeteenheden (klinische indicatoren) in het klinisch zorg- en behandelproces wordt het kritisch pad (zorgproces) gehanteerd. Dit is het proces dat een patiënt in een zorginstelling dan wel onder de zorg van een zorginstelling in de thuissituatie met betrekking tot een optimale preventie en eventueel een optimale behandeling van decubitus, zou moeten doorlopen. Kortom, de patiënt dient zo min mogelijk risico te lopen op het ontwikkelen van decubitus, dan wel een zo laag mogelijke graad van decubitus te hebben en in een zo kort mogelijke termijn te genezen. Zorgverleners kunnen hun handelen in de verschillende fasen optimaliseren door de effecten van hun gedrag af te lezen uit meetgegevens betreffende procesmaten en uitkomsten en te vergelijken met de landelijke CBO richtlijn decubitus. Hiervoor wordt een model gehanteerd. In dit hoofdstuk worden eerst, aan de hand van het decubituszorgproces, de indicatoren beschreven. Het hoofdstuk eindigt met enige concrete aanbevelingen voor het toepassen van de indicatoren. 2.1 Indicatoren Het decubituszorgproces bestaat, zoals beschreven in de CBO-richtlijn decubitus, uit twee deelprocessen met ieder twee fasen. Het eerste deelproces bestaat uit de fasen risicoinventarisatie en preventie, wat iedere patiënt in de zorg moet ontvangen. Het tweede deelproces bestaat uit diagnostiek en behandeling, wat alleen patiënten met decubitus moeten ontvangen. De samenhang van deze fasen staat weergegeven in het schema 2 op pag. 7. Bij de ontwikkeling van de indicatoren werd de gedachtegang gevolgd dat: bij iedere patiënt in zorg structureel het risico van decubitus dient te worden geïnventariseerd; geen enkele patiënt in zorg waarbij structureel het risico van decubitus is geïnventariseerd decubitus ontwikkelt; bij iedere patiënt in zorg met een verhoogd risico (op basis van de structurele risicoinventarisatie) de juiste preventieve maatregelen worden genomen; geen enkele patiënt in zorg waarbij structureel het risico van decubitus is geïnventariseerd en daarop de juiste preventieve maatregelen zijn genomen, decubitus ontwikkelt; bij iedere patiënt in zorg die decubitus ontwikkelt, de diagnose decubitus wordt gesteld; bij geen enkele patiënt in zorg met een decubitusletsel, het letsel naar een hogere graad ontwikkelt; iedere patiënt in zorg met een decubitusletsel een op de decubitusgraad geënte behandeling ontvangt; van geen enkele patiënt in zorg met decubitus de behandeling van het decubitusletsel langer duurt dan het gemiddelde (bijvoorbeeld: landelijk of de instelling). Model stuursysteem decubituszorg 7

11 Hieruit volgen de indicatoren: 1. Het percentage patiënten waarbij een structurele risico-inventarisatie wordt uitgevoerd (procesindicator RIp). 2. Het percentage patiënten waarbij zich, ondanks de gestructureerde wijze van risicoinventarisatie, toch decubitus ontwikkelt (uitkomstindicator RIu). 3. Het percentage patiënten waarbij adequate preventieve maatregelen worden genomen (procesindicator PRp). 4. Het percentage patiënten waarbij zich, ondanks de op de gestructureerde risicoinventarisatie geënte preventieve maatregelen, toch decubitus ontwikkelt (uitkomstindicator PRu). 5. Het percentage patiënten waarbij decubitus juist wordt gesignaleerd en gediagnosticeerd (procesindicator Dp1). 6. Het percentage patiënten waarbij de juiste graad van decubitus wordt gesignaleerd en gediagnosticeerd (procesindicator Dp2). 7. Het percentage letsels dat naar een hogere graad ontwikkelt (uitkomstindicator Du). 8. Het percentage letsels dat de bij de decubitusgraad passende behandeling krijgt (procesindicator Bp). 9. Het percentage decubitusletsels dat ondanks de juiste behandeling, een langer dan gemiddelde (in de instelling/landelijk) genezingstijd heeft (uitkomstindicator Bu). Uitkomstindicatoren Gestreefd wordt naar 0% score Procesindicatoren Gestreefd wordt naar 100% score Fasen kritisch pad: Iedere patiënt in zorg Patiënten met decubitus RIu PRu Du Bu RIp PRp Dp1 Bp Dp2 Risico-inventarisatie Preventie Diagnose Behandeling Nazorg Bewegingsrichting van het proces Schema 2 Het decubituszorgproces met negen indicatoren De negen indicatoren kunnen in verschillende samenstelling worden toegepast. Dit is afhankelijk van op welk onderdeel van het decubituszorgproces gestuurd dient te worden. Wanneer men alleen op de fasen risico-inventarisatie en preventie wil sturen, dient men alleen de indicatoren 1 tot en met 4 te gebruiken. Deze indicatoren zijn in het project door alle deelnemende instellingen gebruikt. Eén instelling richtte zich daarnaast op de procesindicatoren in de diagnostische fase. De reden om voor de eerste vier indicatoren te kiezen is met name een praktische. Om deze indicatoren te kunnen berekenen zijn slechts vier gegevens nodig (zie verder). Daarnaast zijn de fasen risico-inventarisatie en preventie bij elke patiënt van toepassing en is op dit gebied veel winst te behalen. 8 Model stuursysteem decubituszorg

12 2.2 Benodigde gegevens Wanneer op alle indicatoren wordt gestuurd, moet men over de volgende gegevens beschikken: 1. het totaal aantal patiënten; 2. het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan; 3. het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan en waarbij tevens daarop geënte preventieve maatregelen zijn genomen; 4. het aantal nieuwe decubitusletsels sinds de vorige meting; 5. het totaal aantal letsels; 6. het aantal decubitusletsels dat bij de artsen en verpleging bekend is; 7. het aantal decubitusletsels dat bekend is na het doen van een extra diagnoseronde; 8. de graad van elk letsel dat bij de artsen en verpleging bekend is; 9. de graad van elk letsel dat bekend is na het doen van een extra diagnoseronde; 10. het aantal letsels dat naar een hogere graad is ontwikkeld (dat dus verslechterd is); 11. het aantal letsels dat een op de decubitusgraad afgestemde behandeling heeft ontvangen; 12. het aantal letsels dat een langer dan gemiddelde genezingstijd heeft. Elke indicator is een breuk en wordt is weergegeven als een percentage. Hieronder worden de indicatoren opgesomd, met daarin opgenomen de hierboven genoemde gegevens. RIp = het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan het totaal aantal patiënten RIu = het aantal nieuwe decubitusletsels ten opzichte van de vorige meting het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan en waarbij tevens daarop geënte preventieve maatregelen zijn genomen PRp = het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan het aantal nieuwe decubitusletsels ten opzichte van de vorige meting PRu = het aantal patiënten waarbij enige vorm van gestructureerde risico-inventarisatie is gedaan en waarbij tevens daarop geënte preventieve maatregelen zijn genomen Dp1 = het aantal decubitusletsels dat bij de artsen en verpleging bekend is het aantal decubitusletsels dat bekend is na het doen van een extra diagnoseronde Dp2 = de graad van elk letsel dat bij de artsen en verpleging bekend is de graad van elk letsel dat bekend is na het doen van een extra diagnoseronde Model stuursysteem decubituszorg 9

13 Du = het aantal letsels dat naar een hogere graad is ontwikkeld het totaal aantal letsels Bp = het aantal letsels dat een op de decubitusgraad afgestemde behandeling heeft ontvangen het totaal aantal letsels Bu = het aantal letsels dat een langer dan gemiddelde genezingstijd heeft het totaal aantal letsels 2.3 Aanbevelingen Op basis van de beschreven theorie en de praktijkervaringen worden de volgende aanbevelingen gegeven:! Start de invoering van het systeem met een beperkt aantal indicatoren, bijvoorbeeld de eerste 4. Hierdoor blijft de hoeveelheid te registreren en analyseren informatie beperkt en kan ervaring worden opgedaan met het sturen.! Registreer de gegevens met regelmaat, afhankelijk van de aard van de (verpleeg)afdeling. Op een afdeling met een snel wisselende populatie (IC, chirurgische afdeling) bijvoorkeur iedere dag, op een afdeling met een stabiele populatie (woonzorg) een maal per week.! Zet de indicatoren uit in een grafiek waardoor inzichtelijk wordt hoe de indicator in de tijd verandert. Koppel deze grafieken regelmatig terug aan de betrokken afdelingen. De frequentie van terugkoppelen moet verband houden met de frequentie van registreren. Wanneer elke dag wordt geregistreerd verdient het aanbeveling om ook dagelijks (resultaten vorige dagen aan de start van de nieuwe dienst) terug te koppelen. Eventueel kan men dit terugbrengen tot twee maal per week. Registreert men wekelijks koppel dan ook wekelijks terug. Een lagere frequentie doet de aandacht verslappen. 10 Model stuursysteem decubituszorg

14 3. KINDERZIEKTEN EN HUN REMEDIE Inleiding Bij de uitvoering van het project werd een aantal knelpunten binnen het stuursysteem duidelijk. Omdat het om een nieuw systeem gaat, kan in plaats van knelpunten beter de term kinderziekten worden gebruikt. De kinderziekten waren: het ontwerpen en gebruiken van een nieuw, extra registratieformulier, de frequentie van registreren en de analyse van de gegevens. In dit hoofdstuk worden deze knelpunten beschreven en wordt aangegeven hoe hiermee in het project is omgegaan. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen. 3.1 Het registratieformulier Probleem Zoals uit hoofdstuk 2. blijkt, moet om de indicatoren te kunnen berekenen een aantal gegevens worden geregistreerd. Behalve dat dit om een extra inspanning van met name het verplegend personeel vraagt (extra rapportage), is hiervoor een registratiemethode nodig. Omdat ICT ondersteuning ten behoeve van de registratie (nog) niet voorhanden is, werd er gekozen voor registratieformulieren. Aangezien iedere afdeling / instelling zelf kiest welke indicatoren worden gemeten, is geen standaard formulier te gebruiken. Afdelingen / instellingen dienen dus zelf een hanteerbaar formulier te ontwerpen. Oplossingen Bij het ontwerpen van de nieuwe formulieren is zoveel mogelijk aangesloten bij reeds bestaande en in gebruik zijnde formulieren. Soms was het mogelijk om alleen een aanpassing aan een bestaand formulier te doen. Een aantal instellingen heeft een gecombineerd formulier voor risico-inventarisatie en registratie ontworpen. In de bijlagen zijn de door de deelnemende instellingen gebruikte formulieren opgenomen. 3.2 De frequentie van registreren Probleem Het belangrijkste negatieve aspect was de frequentie van gegevens verzamelen. Het bleek moeilijk om gedurende langere tijd het verplegend personeel te motiveren om met grote regelmaat te registreren. Oplossingen Tijdens het project heeft een aantal teams dagelijks geregistreerd. Een team heeft hier bewust vanaf de start van het project voor gekozen. Dagelijks registreren betekent immers dagelijks aandacht voor decubitus. Een ander team heeft de frequentie van registreren tijdens het project verhoogd van 3 maal per week naar dagelijks meten. Hierdoor werd het registreren sneller onderdeel van de dagelijkse praktijk. Daarnaast werd gewerkt met zogenaamde aandachtsvelders, verpleegkundigen / verzorgenden met extra aandacht voor decubitus. Zij motiveerden en stimuleerden hun collega s om te registreren of verzorgden zelf de registratie (zie voor dit onderdeel ook hoofdstuk 4). Model stuursysteem decubituszorg 11

15 3.3 De gegevensanalyse Probleem Om de stuurcyclus te kunnen sluiten, moeten de metingen regelmatig worden teruggekoppeld (zie hoofdstuk 1). Zoals in hoofdstuk 2 is aanbevolen, kan dit het beste door middel van grafieken plaatsvinden. Deze grafieken weden gegenereerd door een daarvoor bestemde MS-Excel spreadsheet. Het invoeren van de geregistreerde gegevens in het spreadsheet bleek arbeidsintensief. Ook werden enkelen bewerkingen niet goed uitgevoerd door het spreadsheet. Oplossingen Analyse van de gegevens werd vereenvoudigd door aanpassing van het oorspronkelijke MS- Excel spreadsheet. Voor de aanpassing moesten bepaalde gegevens meerdere keren worden ingevoerd. Na aanpassing hoefde dit niet meer. Ook het aantal bewerkingen dat niet goed werd uitgevoerd, daalde na aanpassing. In de bijlagen is een afdruk van het aangepaste excelsheet opgenomen, waarin fictieve data zijn ingevuld. Een aantal personen dat verantwoordelijk was voor de invoering van de gegevens heeft een excel-cursus gevolgd (aanbevolen). Hierna waren ze in staat om de gegevens zonder problemen in te voeren, te analyseren en de grafieken te maken. 3.4 Aanbevelingen Op basis van de beschreven praktijkervaringen worden de volgende aanbevelingen gegeven:! Sluit bij het ontwerpen (of aanpassen) van een registratieformulier aan bij de bestaande formulieren. Dit verhoogd de herkenbaarheid van het formulier en zorgt ervoor dat het formulier eenvoudiger blijvend kan worden ingevoerd.! Maak gebruik van één formulier voor risico-inventarisatie en registratie van de benodigde gegevens voor de indicatoren.! Registreer de gegevens met regelmaat, afhankelijk van de aard van de (verpleeg)afdeling. Op een afdeling met een snel wisselende populatie (IC, chirurgische afdeling) bijvoorkeur iedere dag, op een afdeling met een stabiele populatie (woonzorg) een maal per week.! Laat de gegevens bijvoorkeur registreren door de verpleegkundigen / verzorgenden die de patiënt / bewoner verzorgen. Hierdoomt het bewustzijn ten aanzien van decubitus toe.! Laat de gegevens invoeren en analyseren door een medeweker die bekend is met MS- Excel. Laat deze persoon eventueel een cursus volgen. 12 Model stuursysteem decubituszorg

16 4. BEVORDERENDE EN BELEMMERENDE FACTOREN BIJ IMPLEMENTATIE Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de bevorderende en belemmerende factoren die de teams tegenkwamen bij de uitvoering van het project. Allereerst wordt theoretische achtergrondinformatie gegeven. Vervolgens wordt ingegaan op de bevorderende en belemmerende factoren en op de wijze waarop de teams, met name met de belemmerende factoren, zijn omgegaan. Ook dit hoofdstuk wordt afgesloten met een aantal aanbevelingen. 4.1 Theorie Welke factoren belemmeren of bevorderen de brede verspreiding van best practice en implementatie van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek (richtlijnen)? Vanuit implementatietheorieën zijn verschillende factoren te benoemen. Voor de ordening van deze factoren wordt gebruik gemaakt van 3 elementen die Nolan (1998) essentieel acht bij invoering van verbeteringen in de gezondheidszorg: 1. Veranderingsbereidheid (will) 2. Aanwezigheid van verbeterideeën (ideas) 3. Uitvoeren van de verandering (execution) Veranderingsbereidheid Dit blijkt in sterke mate te worden beïnvloed door ontevredenheid met de huidige situatie, kenmerken van de organisatie en kenmerken van de betrokkenen zelf. Onvrede met de huidige situatie Deze ontevredenheid ontstaat door bijvoorbeeld klachten van patiënten en/of collegaberoepsbeoefenaren. Hoe groter de onvrede met de huidige situatie, hoe groter de kans dat betrokkenen openstaan voor het invoeren van vernieuwingen. In verandertheorieën wordt ook wel gesproken van het vestigen van een urgentiebesef (Kotter, 1997). Wanneer het urgentiebesef bij betrokkenen gering is, zal het moeilijk zijn een groep samen te stellen die over genoeg kracht en geloofwaardigheid beschikt om het proces te leiden of belangrijke personen ervan te overtuigen dat ze er de nodige tijd in moeten steken. Soms is er slechts bij een beperkt aantal betrokkenen sprake van een urgentiebesef. Als dit besef gedurende het project niet door anderen wordt overgenomen, zal vroeg of laat de vaart uit het veranderproces verdwijnen, terwijl de verandering waarschijn nog (lang) niet de eindstreep heeft bereikt. Een manier om het urgentiebesef te creëren is het zichtbaar maken van de huidige situatie door het uitvoeren van metingen en het vergelijken van de eigen gegevens met vergelijkbare anderen (benchmarking). Model stuursysteem decubituszorg 13

17 Kenmerken van de organisatie Ondanks dat het voor betrokkenen duidelijk is dat er geen adequate zorg wordt geleverd aan de patiënt, dan nog kan het invoeren van veranderingen stagneren. Redenen kunnen zijn gelegen in de specifieke kenmerken van de organisatie: weinig stimulerende cultuur voor het invoeren van veranderingen; een verlammende bureaucratie met starre regels; gebrek aan onderling vertrouwen; gebrek aan teamwerk; gebrek aan leiderschap; gebrek aan benodigde tijd bijvoorbeeld door personeelstekort; gebrek aan geld en middelen. De rol van de leidinggevende is tijdens een veranderproces zeer belangrijk. Succesvolle leiders besteden, tijdens veranderprocessen, aandacht aan de 5 V s: Visie communiceren: waar willen we naar toe? Waarom kan het beter? Waarom belangrijk? Wat is winst? Communicatie dat verbeteren niet extra werk moet zijn, maar onderdeel van het werkpakket en van het vak. Voorwaarden regelen: voldoende tijd, middelen, kennis beschikbaar? Door voorwaarden goed te regelen geeft de leider aan dat project belangrijk is en prioriteit heeft. Verzorg de coördinatie; dit betreft coördinatie tussen projectgroepen onderling of de projectgroep en andere organisatieonderdelen. Verwijder barrières; de leider moet het vermogen hebben om met een afstand naar probleem te kijken en op te lossen. Soms moeten barrières in organisaties worden omzeild om door te gaan. Vier successen: Vier als een doel behaald is. Laat zien dat verbeterteam een prima prestatie geleverd heeft en benoem dit. Voor het verder gaan, eerst genieten van succes. Kenmerken van de betrokkenen Verandering roept grote weerstand op bij betrokkenen. Deze weerstand wordt veroorzaakt door onzekerheid omdat verandering de bestaande routines omverhaalt en door de angst dat het veranderproces veel extra tijd en energie kost. De mate van weerstand blijkt echter niet voor alle betrokkenen gelijk Aanwezigheid van verbeterideeën Beschikbaarheid De verbeterideeën voor het project Decubituszorg in de dagelijkse praktijk; door sturen steeds beter zijn beschikbaar via de landelijke richtlijn Decubitus. Kenmerken van de verbeterideeën Niet alleen het voorhanden zijn van verbeterideeën is van belang. Aanwezige veranderideeën dienen volgens Rogers bovendien aan een aantal kenmerken te voldoen, willen zij door betrokken worden aanvaard en ingevoerd. Deze eigenschappen zijn: Relatief voordeel (relative advantage). De mate waarin de vernieuwing een verbetering is ten opzichte van de bestaande situatie. 14 Model stuursysteem decubituszorg

18 Verenigbaarheid (compatability). De mate waarin de vernieuwing aansluit bij de huidige situatie: past de vernieuwing bij de cultuur, de ervaringen en de behoeften van de betrokkenen? Complexiteit (complexity). De mate van complexiteit van de vernieuwing. De betrokkenen moeten de vernieuwing begrijpen en kunnen toepassen. Testmogelijkheid (triability). De mogelijkheid om de vernieuwing uit te proberen. De mate waarin de vernieuwing in stappen kan worden opgedeeld. Belangrijk is de mogelijkheid om de vernieuwing stapsgewijs in te voeren of op beperkte schaal met de innovatie te experimenteren. Zichtbaarheid (observability). De mate waarin de vernieuwing zichtbaar is. De resultaten van de vernieuwing moeten zichtbaar zijn voor de betrokkenen. Volgens Rogers gaat het bij deze eigenschappen niet zozeer om objectieve eigenschappen, maar gaat het er vooral om hoe de betrokkenen de vernieuwing ervaren Uitvoeren van de verandering Motivatie bij betrokkenen en de aanwezigheid van goede veranderideeën samen maken verandering in de praktijk nog geen realiteit. Hiervoor zullen de veranderideeën ook moeten worden uitgevoerd (execution). Het besluit daadwerkelijk iets te veranderen verloopt over het algemeen niet zonder slag of stoot. Het kan lastig zijn nieuwe ideeën en methoden echt te begrijpen en te accepteren, vooral wanneer de verandering moet worden gebaseerd op schriftelijke informatie of een mondelinge presentatie. Een andere veel gehoorde reactie is dat is bij ons toch niet mogelijk : de potentiële doelgroep heeft kennisgenomen van een mogelijke verbetering, maar schuift deze aan de kant, omdat zij zich geen voorstelling kan maken van de vertaling naar hun eigen praktijksituatie of het niet van hun situatie van toepassing acht. Voor het uitvoeren van verandering hebben betrokkenen daarom kennis nodig over mogelijke verbeterideeën en inzicht in de te behalen winsten. De kennis over wat mogelijk zou zijn in de eigen situatie leidt hopelijk tot motivatie en inspiratie bij de betrokkenen om met de verandering aan de slag te gaan. Maar kennis over de verandering en inspiratie zijn niet genoeg. Betrokkenen hebben ook vaardigheden nodig om de verandering succesvol te kunnen invoeren. Zij zullen in staat moeten zijn het veranderproces te coördineren, collega s te motiveren, resultaten zichtbaar te maken, te analyseren, tijdig knelpunten en winstpunten te signaleren en hierover de communiceren. 4.2 Belemmerende en bevorderende factoren t.a.v. het stuursysteem in de praktijk Gebrek aan urgentie besef Deze belemmerende factor is door een aantal teams genoemd. Uitingen als: het gaat toch goed? en decubitus komt (te) weinig voor zijn concrete voorbeelden van gebrek aan urgentiebesef. De manier om hiermee om te gaan was het onder de aandacht brengen van decubitus en verstrekken van informatie door de decubitusconsulent of verpleegkundige. Andere instellingen gebruikten de prevalentiecijfers wanneer die bekend waren. Verlammende bureaucratie Deze belemmerende factor werd door slechts enkele teams genoemd. Hierbij werd met name het vele regelwerk om tijdig de juiste preventieve materialen beschikbaar te hebben Model stuursysteem decubituszorg 15

19 genoemd. De manier om hiermee om te gaan was het stroomlijnen van de communicatie door een nieuw protocol. Gebrek aan teamwork Een verbeterteam bestaat vaak uit mensen die niet altijd in die samenstelling samenwerken. Enkele van de deelnemende instellingen rapprteerden dat zij meestal in een primair proces samenwerken en niet in een verbeterproject om dat primaire proces te verbeteren. Gezamenlijk een doelstelling en een ambitie formuleren bevordert de teamband en bindt de projectgroepleden. Binnen het project viel op dat teams die een meer specifieke doelstelling formuleerden, beter in staat bleken hun resultaten zichtbaar te maken. Gebrek aan tijd Een aantal deelnemende instellingen werd geconfronteerd met gebrek aan tijd. Feitelijk is gebrek aan tijd het niet stellen van de juiste prioriteiten. Wanneer men een verbetering in gang zet dan dient dat door leidinggevenden en medewerkers ondersteund te worden. Vooraf hierover afspraken maken is belangrijk, zoals ook bleek bij de deelnemende instellingen. Weerstand Feitelijk alle deelnemende instellingen kregen te maken met weerstand. Weerstand ontstaat vaak doordat men niet voldoende het voordeel van de verandering inziet. Men ziet het niet als een verbetering. Dit is vaak het geval wanneer men het gevoel krijgt dat mogelijk persoonlijke belangen worden geschaad. Een projectgroep doet er goed aan vooraf de verschillende doelgroepen te onderscheiden en per doelgroep voordelen van de verbetering in kaart te brengen en deze met de doelgroepen te communiceren. Daarnaast moet de projectgroep stilstaan bij het feit dat elke verandering weerstand oproept. Slechts een klein groepje tegenstanders kan de toon zetten. Volgens de innovatietheorie Rogers is slechts 12% van de verandergroep tegen. Steek dan als projectgroep slechts 12% van de tijd in die groep tegenstanders. Tegenover die 12% tegenstanders staat een groep van 12% uitgesproken voorstanders. Ook zij moeten minimaal 12% van de energie van de werkgroep krijgen. De meerderheid zal de verandering ondersteunen wanneer de voorstanders succesvol blijken. Dit succes kan worden bereikt door de voorstanders een duidelijke rol in het verbeterproces te geven en niet meer dan 12% van de tijd aan de tegenstanders te besteden. Gebrek aan kennis en vaardigheden Voordat de verbetering wordt ingezet dient de projectgroep in kaart te brengen welke nieuwe kennis en vaardigheden van de medewerkers wordt gevraagd. Vooral het werken met Excel en het eigen handelen laten beïnvloeden door grafieken waarin het resultaat van het eigen handelen staat afgebeeld, waren nieuwe vaardigheden. In het algemeen kan gesteld worden dat gebrek aan die kennis en vaardigheden mensen angstig zal maken, omdat zij iets moeten doen wat zij feitelijk niet kunnen. De groep tegenstanders wordt hiermee vergroot. Wanneer vooraf medewerkers worden getraind in de nieuwe vaardigheden, dan wordt de groep voorstanders en daarmee de kans op een succesvolle verbetering vergroot. 16 Model stuursysteem decubituszorg

20 4.3 Aanbevelingen Op basis van de in dit hoofdstuk beschreven theorie en praktijkervaringen worden de volgende aanbevelingen gegeven:! Communiceer het project naar alle betrokkenen. Besteed hierbij aandacht aan de huidige situatie en de te behalen winst voor zowel patiënt als zorgverleners.! Motiveer het projectteam / het primaire zorgteam. Een belangrijke stap hierbij is het stellen van een gezamenlijk gedragen verbeterdoel.! Draag zorg voor steun vanuit het management in verband met benodigde faciliteiten. Ook dit vraagt om communicatie.! Zorg ervoor dat de vernieuwing (risicoscorelijst, registratieforulier et cetera) niet onnodig ingewikkeld of tijdrovend is en geef bij herhaling (klinisch) les over de verandering. Model stuursysteem decubituszorg 17

21 18 Model stuursysteem decubituszorg

22 5. GERAADPLEEGDE LITERATUUR Casparie AF en Hommes H. (1997). Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Deventer/Utrecht: Kluwer / Cap Gemini. Kotter, J.P. (1997). Leiderschap bij verandering. Schoonhoven: Academic Service. Nolan, T.W. (1998) Understanding medical systems. Ann.Intern.Med. 128: Richtlijn Decubitus tweede herziening (2002). Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Rogers, E. (1983). Diffusion of innovations. New York: Free Press. Model stuursysteem decubituszorg 19

23 BIJLAGE 1 MS-EXCEL SPREADSHEET MS-Excel spreadsheet voor invoering en analyse van de indicatoren uit de fasen risicoinventarisatie en preventie.

24 Indicatoren Decubitus Minimale set Tpat = totaal aantal patiënten Pri = patiënten waarbij risicoinventarisatie is gedaan Pri+pr = patiënten waarbij risicoinventarisatie en preventie is gedaan Inc = aantal nieuwe letsels t.o.v.vorige meting Datum Tpat Pri Pri+pr Inc RIp RIu PRp PRu Week 1 meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 87,50% 0,00% meting ,89% 0,00% 87,50% 0,00% meting ,00% 14,29% 85,71% 16,67% meting ,50% 0,00% 85,71% 0,00% Week 2 meting ,00% 11,11% 77,78% 14,29% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 66,67% 0,00% meting ,00% 0,00% 66,67% 0,00% meting ,00% 22,22% 66,67% 33,33% meting ,00% 22,22% 55,56% 40,00% meting ,00% 0,00% 55,56% 0,00% Week 3 meting ,00% 0,00% 75,00% 0,00% meting ,00% 11,11% 77,78% 14,29% meting ,82% 11,11% 77,78% 14,29% meting ,82% 0,00% 66,67% 0,00% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 75,00% 0,00% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% Week 4 meting ,00% 11,11% 77,78% 14,29% meting ,00% 0,00% 77,78% 0,00% meting ,00% 0,00% 88,89% 0,00% meting ,00% 11,11% 100,00% 11,11% meting ,00% 0,00% 100,00% 0,00% meting ,00% 0,00% 100,00% 0,00% meting ,00% 0,00% 100,00% 0,00% 100,00% 0,00% 77,78% 0,00%

25 BIJLAGE 2 REGISTRATIEFORMULIEREN Registratieformulieren decubitus van: Academisch Medisch Centrum JP de Smetkliniek Netwerk Zorgaanbieders Rijnmond Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Ziekenhuis de Tjongerschans Zorgcentrum Dekelhem

26 DECUBITUSPREVENTIE WEEKFORMULIER AMC DECUBITUS AL AANWEZIG OP MOMENT VAN OPNAME OP DE IC AFDELING : JA/ NEE DATUM ALLEEN AD MATRAS EN VERDER NIETS WISSELLIGGING BESCHERMING HUID DOOR ZALF/ SPRAY BESCHERMING HIELEN DOOR SCHUIMVERBAND BESCHERMING VAN DE MONDHOEKEN BESCHERMING VAN DE OREN DOOR DUODERM BIJ TUBE-TOUWTJE ONDANKS PREVENTIE TOCH DECUBITUS ONTSTAAN ZO JA: WAAR IS DECUBITUS ONTSTAAN? Alleen locatie benoemen! JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE Gradaties JA NEE JA NEE Waar kan decubitus voorkomen? Decubitus kan voorkomen op alle plekken van het lichaam die aan druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie van deze factoren, worden blootgesteld. Zonder druk ontstaat geen decubitus. Men kan denken aan druk door zuurstof brillen achter de oren, katheter slangen, bedhekken die tegen benen, enkels drukken, botten die meer uitsteken enz. Graad1: Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding zijn andere mogelijke kenmerken. Graad 2: Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid. al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder. Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. Graad3: Huiddefect met schade of necrose van huid en onderliggende weefsels. De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggend bindweefsel vlies. Graad 4: Uitgebreide weefselschade of weefselversterf aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid en lederhuid.

27 Registratie lijst Decubituszorg geheugen Diagnostisch Centrum JP de Smet Naam client: leeftijd: Opname Datum: Decubitus letsel bij opname Ontslag Datum: Decubitus letsel bij ontslag Bij opname risico factorenlijst Invullen! O verminderde mobiliteit O verminderde gewaarwording van pijn O hoge leeftijd (70+) O vochtigheid van de huid O vaatlijden O sederende medicatie O voedingstoestand is matig tot slecht In geval van decubitus letsel: Lokatie: ondernomen akties : Datum bijschrijven svp Risico inventarisatie Gedaan? Preventieve * maatregelen genomen volgens protocol? Nieuw Decubitus letsel Ontdekt? Do ma Do 3-04 Ma 7-04 Do Ma Do Ma Do Ma Lokatie: Aantal decubitus letsels aanwezig Paraaf verpleegkundige *Niets doen bij geen risico is preventie volgens protocol toelichting kan gevraagd worden bij Afra, Danielle, Georgette en Cindy Formulier bij ontslag in het bakje ingevulde decubituslijsten leggen.

28 Decubitusscorelijst De Elf Ranken (projectgroep - CBO) Braden schaal Sensibiliteit(gevoeligheid van de huid) Vochtigheid van de huid 1 volledig verstoord 2 zeer verstoord 3 licht verstoord 4 geen stoornis 1 altijd vochtig 2 zeer vochtig 3 soms vochtig 4 zelden vochtig Activiteit 1 bedlegerig 2 in stoel 3 loopt soms 4 loopt regelmatig Mobiliteit 1 immobiel 2 zeer beperkt 3 licht beperkt 4 volledig Voeding 1 zeer slecht 2 waarschijnlijk onvoldoende 3 voldoende 4 uitstekend Wrijving en schuifkrachten 1 probleem 2 mogelijk probleem 3 geen probleem Geen risico => punten Laag risico => punten Matig risico => punten Hoog risico => punten Zeer hoog risico => 9 punten of minder Gebruiksinstructie: 1 Beoordeel de conditie van de patiënt aan de hand van de zes categorieën 2 Tel de verschillende scores bij elkaar op 3 18 punten of minder geeft aan dat de patiënt risico loopt 4 Hoe lager de score, hoe hoger het risico 5 Het scoren van de patiënt moet regelmatig gebeuren ligvoorzieningen: 12 punten of lager -> zwaar geschut ; punten -> preventieve maatregelen zitvoorzieningen: 14 punten of lager -> zwaar geschut ; punten -> preventieve maatregelen Datum Score Preventieve maatregelen

29 Datum Score Preventieve maatregelen

30 Registratielijst decubituszorg OLVG In te vullen door dagdienst Afdeling: Starten bij opname Naam patiënt: Verder invullen op ma-wo-vr Leeftijd: ma vrouw n S.v.p. consequent bijhouden. Datum opname: Beslisbomen en informatie z.o.z. Datum ontslag: Decubitus aanwezig ja bij ontslag? nee aankruisen wat van toepassing is Datum: Opname ma wo vr ma wo vr RISICO-INDICATOREN JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE In het verleden decubitus gehad? Operatiepatiënt? Patiënt mobiel? (z.o.z.) Schuifkrachten aanwezig? (z.o.z.) Voedingstoestand: Goed; geen ongewenst gewichtsverlies Matig* als na enkele dagen niet gegeten /ongewenst gewichtsverlies Slecht*/week niet gegeten Huidconditie: Normaal Vochtig/droog Oedeem/huidlaesies GENOMEN MAATREGELEN Geen (preventie) maatregelen genomen Wisselligging à 4 uur Hieldecubitus preventie Traagfoam antidecubitus zitkussen Traagfoam antidecubitus matras Clinirest matras/century CC matras INCIDENTIE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE Decubitus aanwezig ** Aantal decubituslaesies * Diëtiste in consult! ** Verzorging + observaties noteren op wondverzorgingslijst

31 ponsplaatje CBO PROJECT DECUBITUSZORG afdeling IC risico-inventarisatie actie: preventieve maatregelen startdd stopdd paraaf Opnamedatum: Paraaf: Bij opname risicofactorenlijst invullen: r verminderde mobiliteit r verminderde gewaarwording van pijn r hoge leeftijd r slechte voedingstoestand r vochtigheid van de huid r vaatlijden r medicatie: inotropica in combinatie met klinische blik Bijzonderheden: r Bed/matras: r IC bed + schuimmatras r IC bed + Alpha-relief r Alpha-X-Cell matras r anders r wisselligging à. uur (registratie op daglijst) zijligging 30 rugligging 30, semi-fowler r hielpreventie: r kussen onder onderbenen (hielen vrij) r anders:. r voedingsprotocol r huidbescherming: Cavilonspray vlgs. schema (registratie op daglijst) lokatie: stuit anders: Ontslagdatum: Paraaf: p geven van voorlichting, instructie, folder 'doorliggen p ja p n.v.t. p anders:.. Registratie, dagelijks invullen en paraferen. maandag Dat.: dinsdag Dat.: woensdag Dat.: risico-inventarisatie gedaan. donderdag Dat.: vrijdag Dat.: zaterdag Dat.: zondag Dat: preventieve maatregelen genomen decubitus Vanaf niet- wegdrukbare roodheid registreren! lokatie: lokatie: lokatie: lokatie: lokatie: lokatie: lokatie: paraaf verpleegkundige Alleen nieuw (op IC ontstaan) decubitusletsel éénmalig registreren. Voor verdere toelichting: zie map CBO project decubituszorg

32 RISICOSCORELIJST DECUBITUS DEKELHEM AFD.:. Naam bewoner: risico-inventarisatie decubitus actie startdd stopdd paraaf r verminderde mobiliteit r verminderde gewaarwording van pijn r slechte voedingstoestand r vochtigheid van de huid r vaatlijden r medicatie in combinatie met klinische blik bijzonderheden: r Bed/matras: p Luchtmatras + pomp r Duo-care matras r Alpha-trancel matras r Decube blokkenmatras r Anders. r Wisselligging volgens protocol (registratie op wl.lijst) à. uur r 24 uur/dag of r 's nachts.... datum: paraaf: Bij opname risico-inventarisatie invullen Daarna wekelijks of bij verandering toestand bewoner. r Hielpreventie: r kussen onder onderbenen (hielen vrij) r badstof sokken r anders r Voeding: r aanvulling. r anders r Huidbescherming: Cavilonspray Tegaderm:. Lokatie aangeven p Geven van voorlichting, instructie p ja p n.v.t. p anders. Risicoscorelijst ingevuld preventieve maatregelen (zie boven) Decubitus graad 1 (niet wegdrukbare roodheid) t/m 4 registreren. aantal letsels: paraaf verzorgende woensdag Dat.: graad:. lokatie: woensdag Dat.: graad:. lokatie: woensdag Dat.: graad:. lokatie: woensdag Dat.: graad:. lokatie: woensdag Dat.: graad:. lokatie: woensdag Dat.: r a graad:. lokatie: Opmerkingen:..