THERMODILUTIE: WAAROM EN HOE? DR K DAMS INTENSIEVE ZORGEN UZA

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "THERMODILUTIE: WAAROM EN HOE? DR K DAMS INTENSIEVE ZORGEN UZA"

Lucas Aalderink
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 THERMODILUTIE: WAAROM EN HOE? DR K DAMS INTENSIEVE ZORGEN UZA

2 1. INLEIDING 2. TRANSPULMONALE THERMODILUTIE 3. GOEDE METING 4. COMPLICATIES/PITFALLS

3 INLEIDING

4 WAAROM? Geavanceerde hemodynamische monitoring

5 EVOLUTIE Drukparameters Volumeparameters Fluid responsiveness

6 Monnet ISICEM 2014

7 Drukparameters Dogma: CVD = intravasculair volume CVD = meting van rechteratrium druk GEEN associatie tussen CVD en circulerend bloedvolume Lage of hoge CVD: evenveel kans op effect van vochtbolus Marik PE. et al. Chest 2008; 134

en circulerend bloedvolume Lage of hoge CVD: evenveel

8 CORRELATIE CVD- BLOEDVOLUME Shippy et al.crit Care Med 1984

9 Drukparameters Dogma: CVD = intravasculair volume Geen associatie tussen CVD en circulerend bloedvolume Lage of hoge CVD: evenveel kans op effect van vochtbolus CVD/ΔCVD: geen voorspelling van respons of vochtbolus Vulling RV is onafhankelijk van druk in RA è CVD: GEEN klinische vochtbeleidsbeslissingen Marik PE. et al. Chest 2008; 134 Pinsky M. Intensive Care Medicine 2014

voorspelling van respons of vochtbolus Vulling RV is onafhankelijk van druk in RA è CVD: GEEN

10 Roy et al. J Cardiothoracic and Vascular anesthesia 2013

11 Drukparameters Vatbaar voor vele fouten, oa. Positie van transducer Effect van ademhaling Transmissie van PEEP Transmissie van intra-abdominale druk

12 WAT HEBBEN WE NODIG? Waar zit mijn patiënt op de Frank-Starling curve? Minimaal: Preload Output Volume-responsiveness:

13 Drukparameters Volumeparameters Geven beter effect van volume expansie weer Minder vatbaar voor meetfouten

14 British Journal of Anaesthesia 108 (3): (2012)

15 WAAROM? Diagnostische tool Output Preload Afterload Sepsis é ê ê Hypovolemie ê ê é Cardiogene shock ê é é

16 WAAROM? Therapeutische tool Contractiliteit, output ê Preload ê Preload é Inotropie, IABP Volume Diuretica, vasodilatoren, inotropie Afterload ê Afterload é Vasopressie Vasodilatoren

17 WAT HEBBEN WE NODIG? Elke meting moet accuraat en precies zijn reproduceerbaar: 3 metingen Geen enkele meting verbetert survival Leercurve Monnet X et al. Critical Care 2011

18 GEEN ENKELE METING KAN DE OUTCOME VAN DE PATIENT VERBETEREN TENZIJ DEZE GEKOPPELD IS AAN EEN BEHANDELING DIE DE OUTCOME VERBETERT

19 TRANSPULMONALE THERMODILUTIE

20 TRANSPULMONALE THERMODILUTIE Verschillende technieken: PICCO LIDCO COstatus VolumeView PICCO en VolumeView: bolussen van ijskoud iv vocht als indicator LIDCO: kleine hoeveelheid lithium chloride als indicator COstatus: echo technologie: veranderingen in bloedsnelheid en bloedflow meten na injectie van warme zoutoplossing

LIDCO: kleine hoeveelheid lithium chloride als indicator COstatus: echo

21 TRANSPULMONALE THERMODILUTIE (TPTD) Minder invasief: CVC en arteriële lijn Zelfde principe als Swan-Ganz catheter (PAC) Correleert goed met PAC Minder ademhalingsdependente verandering Ijskoude iv vochtbolus = indicator CO berekening obv Δt Bijkomende variabelen: Global End Diastolic Volume (GEDV) ExtraVascular Lung Water (EVLW) Vincent et al. Critical Care 2011

22 THERMISTOR-TIP ARTERIËLE LIJN

24 CO MET TPTD 15ml cooled saline (<8 ) Excellente correlatie Sakka SG et al. J Clin Monit Comput 2012 Since CO TPTD is measured over a longer duration than PATD and reflects left ventricular output, it is less affected by the cold-induced transient drop in heart rate during injection, and by the respiratory variations in the CO [12]. Although the longer distance between the injection and sampling site may theoretically increase indicator loss and effects of recirculation [9], about % of the indicator is recovered in the Injection A. pulmonalis Aorta 5 Stewart-Hamilton-principle CO= t m 0 c(t) dt t 0 Fig. 1 Thermodilution curves in the pulmonary artery and the arterial system after central venous injection of a bolus of cold saline. DT = difference in temperature to baseline (please note: y-axis is negative), CO = cardiac output, m 0 = mass of the injected indicator, t 0 = time point zero patients. I such as pu immediate respect to TPTD cur child with [21] publi an aorto c timated E could be a shunt. So f (aorto-pul model by ultrasound found that 34 % wit methods w open shun experimen 4 Volum The corre most imp

25 NIET-CARDIALE PATHOLOGIE CARDIALE PATHOLOGIE

26 VOLUMETRISCHE PRELOAD PARAMETERS CVD en PCWP (wedge): vullingsdrukken, inaccuraat TPTD: volumetrische parameters:

27 J Clin Monit Comput (2012) 26: Fig. 2 Intrathoracic volumes as assessed by the transpulmonary thermodilution technique. a Transpulmonary thermodilution curve, y-axis: linear (top) and logarithmic (bottom). By extrapolation of the curve (dashed Sakka line), SG et potential al. J Clin re-circulation Monit Comput 2012 phenomena are excluded. The bottom curve with the logarithmic extrapolation allows to define the mean transit time (MTT) and the exponential downslope time the volumes in the right atrium (RA), the right ventricle (RV), the pulmonary blood volume (PBV), the extravascular lung water (EVLW), the left atrium (LA) and the left ventricle (LV). ITTV is calculated by multiplication of cardiac output (CO) with the mean transit time (MTT) of the indicator. Middle: the pulmonary thermal volume (PTV) includes the PBV and the EVLW and is calculated by

28 VOLUMETRISCHE PRELOAD PARAMETERS CVD en PAOP (wedge): vullingsdrukken, inaccuraat TPTD: volumetrische parameters: global end-diastolic volume (GEDV) intrathoracic blood volume (ITBV) ITBV = 1,25 x GEDV è Superieur aan vullingsdrukken

29 EVLW Unieke parameter Longwater in geperfundeerde delen van de longen è Niet beïnvloed door pleurale effusie è Beste long specifieke index van ernst van ziekte en outcome predictor bij ALI/ARDS è Onderschatting bij: è massief longembool, zeer lage CO, hoge PEEP, longresectie è Belangrijke rol in vochtbeleid: vochtbalans = slechte outcome è Vroegere interventie è Verandering therapeutisch plan è Start de-resuscitatie

31 PULMONARY VASCULAR PERMEABILITY INDEX (PVPI) EVLW / PBV : verhouding tss extra- en intravasculair longcompartiment Onderscheid cardiogeen / niet-cardiogeen longoedeem

32 GLOBAL EJECTION FRACTION (GEF) CARDIAC FUNCTION INDEX (CFI) Hartpompfunctie, LVEF GEF = SV/ (GEDV/4) CFI = CO / GEDV Bij deterioratie : tijd voor urgente echocardiografie

33 J Clin Monit Comput (2012) 26: NORMAAL WAARDEN Table 1 Normal ranges for cardiopulmonary variables as derived by transpulmonary thermodilution CI 3 5 l/min/m 2 ITBVI 850 1,000 ml/m 2 GEDVI ml/m 2 SVRI 1,700 2,400 dyn s m 2 /cm 5 CFI /min GEF % EVLWI \7 ml/kg PVPI CI cardiac index, ITBVI intrathoracic blood volume index, GEDVI global end-diastolic blood volume index, SVRI systemic vascular resistance index, CFI cardiac function index, GEF global ejection fraction, EVLWI extravascular lung water index, PVPI pulmonary Sakka vascular SG et al. J permeability Clin Monit Comput 2012 index As noted of special v associated pulmonary e [38, 50], pr organ transp ment of EVL benefit from maintaining The comb useful in m conflicts. A where each some potent flict in criti can be seen

34 HEMODYNAMISCHE MONITORING MET TPTD Triade CO GEDV EVLW Cardiochirurgie: kortere LOS in ICU minder vasoactieve medicatie OPCAB: vroegtijdig herkennen van hypovolemie en myocarddepressie Subarachnoïdale bloeding: Minder vasospasmen Minder cardiopulmonale complicaties

35 GOEDE METING

36 HOE KRIJGEN WE EEN GOEDE METING? 1. Kijk naar de arteriële drukcurve 2. Rapid flush test 3. Arteriële lijn nullen 4. Bolus voorbereiden: V en t 5. Correcte injectieplaats 6. Correcte injectiesnelheid 7. Observeer de TPTD curve 8. Check de getallen 9. Check Δ t 10. Voer CVD waarde in ISICEM 2012, M. Malbrain

37 1. KIJK NAAR DE ARTERIËLE DRUKCURVE 2. DOE EEN RAPID FLUSH TEST

38 3. Arteriële lijn nullen 4. Bolus voorbereiden: volume - temperatuur T < 8 C 0,2 ml/kg 20 ml

39 5. Gebruik de correcte injectieplaats: Zo dicht mogelijk bij het distale lumen

41 8. De ideale TPTD curve

42 CHECK THE NUMBERS Toegelaten afwijking: 15% voor CO, EVLW en GEDV Indien > 15%: doe nog 2 TPTD metingen en verwijder de laagste en de hoogste meting 3 metingen per calibratie Check Δ t : Indien < 0,2 : koudere/meer vloeistof nemen Voer elke keer de CVD waarde in

43 COMPLICATIES

44 COMPLICATIES Oozing Na plaatsing (3,3%)/ verwijderen catheter (3,5%) Geen episodes van ernstige bloeding (>50 ml) Kleine lokale hematomen Na insertie (4,5%) / verwijderen (1,2%) Niet frequenter bij stollingsstoornissen Catheter-related infection (0,78%) Ischemie (0,4%) / verlies pulsaties (0,4%) / femorale arteriële thrombose (0,2%) : Transiënt, zeldzaam Opgelost na verwijderen catheter of embolectomie Belda FJ et al. BJA 2011

45 PITFALLS

46 PITFALLS Start/stop Constante bloedt CI en GEDVi ê en EVLWi é Positie catheters Dufour N et at. Int Care Med 2012 Sakka SG et al. Anest Analg 2007 Heise D et al. Minerva Anesthesiol 2012

47 CVVH

48 PITFALLS: CROSS TALKING

49 PITFALLS: CROSS TALKING Michard et al. Chest 2004

50 PITFALLS + laag EVLW

51 PITFALLS: AORTASTENOSE é GEDVi en EVLWI SVV correct

52 PITFALLS: MITRALISINSUFFICIËNTIE toename ITBVI, GEDVI, EVLWi; SVV en PPV: correct

53 PITFALLS: HIDDEN VOLUMES Gedilateerde cardiomyopathie/lv aneurysma: GEDVi hoog en GEF laag: doe CT LV aneurysma

54 PITFALLS: HIDDEN VOLUMES Aorta aneurysma of low output failure: é transit tijd volume overschatting Gebruik lange radialis/brachialis catheter

55 TAKE HOME MESSAGES Meting verbetert overleving niet Voer accurate meting uit Oefening baart kunst!

56 DANK U VOOR UW AANDACHT

Vergelijkbare documenten

PiCCO Volumetrische Parameters. Mark van Iperen, anesthesioloog-intensivist

PiCCO Volumetrische Parameters Mark van Iperen, anesthesioloog-intensivist Oxygen delivery Global oxygenation ScvO 2 Oxygen consumption Cardiac output Arterial oxygen content Stroke volume Heart rate Oxygenation