UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN"

Transcriptie

1 FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Externe UGent onderzoeksstage Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar RETROSPECTIEF*KWALITEITSONDERZOEK*VAN*DE** EMPIRISCHE**ANTIMICROBIËLE*BEHANDELING*VAN* URINEWEGINFECTIES*IN*UZ*GENT.* Paulien DEMYTTENAERE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Annemie Somers Begeleiders Apr. Sabine Deryckere Dr. Apr. Franky Buyle Commissarissen Prof. Dr. Steven Callens Dr. Apr. Els Mehuys

2

3

4

5 FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Externe UGent onderzoeksstage Universitair Ziekenhuis Gent Academiejaar RETROSPECTIEF*KWALITEITSONDERZOEK*VAN*DE** EMPIRISCHE**ANTIMICROBIËLE*BEHANDELING*VAN* URINEWEGINFECTIES*IN*UZ*GENT.* Paulien DEMYTTENAERE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. Annemie Somers Begeleiders Apr. Sabine Deryckere Dr. Apr. Franky Buyle Commissarissen Prof. Dr. Steven Callens Dr. Apr. Els Mehuys

6

7 De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. Datum Promotor Prof. Dr. Apr. Annemie Somers Auteur Paulien Demyttenaere

8

9 SAMENVATTING Het overmatig en incorrect gebruik van antibiotica resulteert in een toename in resistentieontwikkeling. Verscheidene multiresistente kiemen dreigen ervoor te zorgen dat geen behandeling meer voorhanden zal zijn voor verschillende infectieziekten. Het evalueren van de huidige praktijk, opstellen van nieuwe antibioticarichtlijnen op basis van lokale resistentiecijfers en doorvoeren van interventies om deze richtlijnen te implementeren vormen de belangrijkste onderdelen van het antimicrobial stewardship program. In deze scriptie wordt retrospectief de empirische, antimicrobiële behandeling van urineweginfecties in het UZ Gent geëvalueerd. UWI zijn de meest voorkomende nosocomiale infecties. Het doel van de scriptie is ten eerste de nieuwe nationale richtlijnen van het BVIKM en de BAPCOC omtrent de empirische behandeling van urineweginfecties te vertalen naar een richtlijn specifiek voor UZ Gent, gebaseerd op lokale resistentiecijfers. Ten tweede wordt de huidige praktijk in UZ Gent geëvalueerd door middel van een retrospectieve, observationele studie, uitgaande van 2 databanken, namelijk laboresultaten en antibioticaverbruik. Ten derde worden enkele casussen voorgesteld en wordt gezocht naar methoden om het zorgpersoneel van UZ Gent te sensibiliseren en de opgemaakte richtlijn tot op de werkvloer te implementeren. Omwille van discrepanties in de definities van de verschillende types UWI en omdat het overleg rond de lokale richtlijn binnen de tijdsduur van deze scriptie niet kon worden afgerond, werd enkel een voorlopige versie van de lokale richtlijn opgesteld. Uit de retrospectieve studie kon geconcludeerd worden dat, uitgaande van de twee datalijsten, respectievelijk 23,1% en 64,3% van de gevallen curatief behandeld werden met antibiotica met urinaire focus zonder dat een gedifferentieerde diagnose (cystitis, pyelonefritis of urosepsis) werd teruggevonden in het dossier. Ook dit wijst op de moeilijke definiëring en diagnostiek van UWI. Bij respectievelijk 5,6% en 8,9% van de patiëntepisodes werd, ondanks een negatief urinesediment en -kweek, antibiotica met urinaire focus voorgeschreven. Verder stond ook bij respectievelijk 7,4% en 16,1% van de episodes een diagnose van een urineweginfectie beschreven in het dossier die retrospectief als onterecht werd beoordeeld. In de toekomst is het belangrijk dit soort studies te blijven uitvoeren en ook na het doorvoeren van de richtlijn te evalueren hoe de trend in het voorschrijven van antimicrobiële middelen voor urineweginfecties varieert.

10

11 DANKWOORD Eerst en vooral zou ik graag mijn promotor prof. Dr. Apr. A. Somers bedanken voor het mogelijk maken van deze thesis en voor het nalezen ervan. Vervolgens bedank ik in het bijzonder mijn beide begeleiders, Apr. S. Deryckere en Dr. Apr. F. Buyle, omdat ze mij doorheen het ganse proces gesteund, begeleid en geholpen hebben. Verder wil ik ook prof. Dr. S. Callens en dr. J. Boelens bedanken voor het beantwoorden van al mijn vragen en voor hun raad bij het schrijven van deze scriptie. Ook bedankt, E. Strobbe, voor het maken van een query uit de database. Bedankt aan prof. Dr. B. Claus voor het toewijzen van dit boeiend onderwerp, waaruit ik veel geleerd heb. Tenslotte zou ik graag mijn familie, mijn ouders in het bijzonder, willen bedanken om er niet alleen de afgelopen maanden maar gedurende mijn hele opleiding voor mij te zijn en om mij de kansen te geven die ik gekregen heb. Ook bedankt voor de vele positieve aanmoedigingen vanuit mijn vriendengroep.

12 *! *

13 INHOUDSOPGAVE Samenvatting Dankwoord Inhoudsopgave Lijst met gebruikte afkortingen 1* INLEIDING... 1* 1.1! ANATOMIE... 1! 1.2! URINEWEGINFECTIES... 3! 1.2.1! Diagnose... 4! 1.2.2! Asymptomatische bacteriurie... 7! ! Definitie... 7! ! Microbiologie... 7! ! Behandeling... 7! 1.2.3! Cystitis... 9! ! Definitie... 9! ! Microbiologie... 9! ! Behandeling... 9! 1.2.4! Pyelonefritis... 10! ! Definitie... 10! ! Microbiologie... 10! ! Behandeling... 10! 1.2.5! Bijzondere populaties... 11! 1.3! ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMA... 11! 1.3.1! Antibioticaresistentie... 11! 1.3.2! Beleid in België (BAPCOC)... 13! 1.3.3! Puntprevalentiestudie... 14! 2* OBJECTIEVEN... 16* 3* METHODEN... 17* 3.1! ONTWIKKELEN VAN EEN LOKALE RICHTLIJN... 17! 3.2! UITVOEREN VAN EEN OBSERVATIONELE RETROSPECTIEVE STUDIE... 17! 3.2.1! Goedkeuring van de studie... 17! 3.2.2! Inclusie- en exclusiecriteria... 18! 3.2.3! Datacollectie... 18! ! Data uitgaande van laboresultaten... 18! ! Data uitgaande van het antibioticumverbruik... 18! 3.2.4! Dataverwerking... 19!

14

15 ! Beschreven diagnose en antimicrobiële behandeling... 19! ! Retrospectieve analyse van de diagnose... 19! ! Toetsen aan de richtlijn... 20! 3.2.5! Interpretatie van het staal... 20! 3.3! EDUCATIEF MATERIAAL... 20! 4* RESULTATEN... 21* 4.1! ONTWIKKELEN VAN EEN LOKALE RICHTLIJN... 21! 4.1.1! Cystitis... 21! 4.1.2! Pyelonefritis... 22! 4.1.3! Bijzondere populaties... 23! 4.2! UITVOEREN VAN EEN OBSERVATIONELE RETROSPECTIEVE STUDIE... 23! 4.2.1! Resultaten uitgaande van labogegevens... 23! ! Algemeen... 23! ! Beschreven diagnose in het patiëntendossier... 25! ! Antimicrobiële behandeling... 26! ! Retrospectieve analyse van de diagnoses... 28! ! Toetsen aan de richtlijn... 30! 4.2.2! Resultaten uitgaande van het antibioticumverbruik... 30! ! Fosfomycine, temocilline, nitrofurantoïne... 30! ! Algemeen... 30! ! Beschreven diagnose in het patiëntendossier... 32! ! Antimicrobiële behandeling... 33! ! Retrospectieve analyse van de diagnoses... 36! ! Fluorochinolones... 37! ! Algemeen... 37! ! Beschreven diagnose in het patiëntendossier... 39! ! Antimicrobiële behandeling... 39! ! Retrospectieve analyse van de diagnose... 40! 4.3! EDUCATIEF MATERIAAL... 40! 4.3.1! Casussen... 40! ! Casussen uitgaande van laboresultaten... 40! ! Casussen uitgaande van antibioticumverbruik... 41! ! Fosfomycine, temocilline, nitrofurantoïne... 41! ! Fluorochinolones... 43! 4.3.2! Literatuur... 44! 5* DISCUSSIE... 45* 5.1! ONTWIKKELEN VAN EEN LOKALE RICHTLIJN... 45! 5.2! UITVOEREN VAN EEN OBSERVATIONELE RETROSPECTIEVE STUDIE... 45!

16

17 5.2.1! Interpretatie sediment... 46! 5.2.2! Discussie resultaten... 46! 5.2.3! Vergelijkende studies in de literatuur... 49! 5.3! EDUCATIEF MATERIAAL... 51! 6* CONCLUSIES... 53* 7* LITERATUURLIJST... 54* 8* BIJLAGEN... I*

18

19 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ABU Asymptomatische bacteriurie ABG Antibioticabeleidsgroep AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation ASP Antimicrobial Stewardship Program BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee BVIKM Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie CFU Colony forming units EPD Elektronisch patiëntendossier ESBL Extended-spectrum beta-lactamasen egfr Estimated glomerular filtration rate GLIA Guideline Implementability Appraisal IV Intraveneus MIT Multidisciplinair infectieteam MRSA Methicilline resistente S. Aureus PO Per os, Per oraal RIZIV Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering TSA Tryptic Soy Agar UK Urinekweek US Urinesediment UWI Urineweginfectie

20

21 1 INLEIDING De prevalentie van urineweginfecties (UWI) in de gemeenschap en in het ziekenhuis is niet te onderschatten. Het is de vijftiende meest voorkomende aandoening in de ambulante praktijk. Twee procent van alle diagnoses in een huisartsenpraktijk zijn urineweginfecties (1). Wereldwijd wordt het totale aantal bacteriële infecties van de urinewegen op 150 miljoen per jaar geschat (2). UWI s komen voornamelijk voor bij vrouwen die seksueel actief zijn. Ongeveer 50 tot 70% van alle vrouwen zal ooit een UWI hebben in haar leven en 20 tot 30% van alle vrouwen zal ook last hebben van recidieven (3). De jaarlijkse prevalentie van urineweginfecties bij vrouwen bedraagt 11%. Bij jonge, gezonde mannen ligt dit percentage beduidend lager, namelijk minder dan 1% (1). In het ziekenhuis maken urineweginfecties tot 40% uit van het totale aantal nosocomiale infecties. Meer dan 80% van de nosocomiale urineweginfecties zou daarbij katheter-geïnduceerd zijn. Ten slotte verhoogt de ontwikkeling van een UWI tijdens een ziekenhuisopname op de dienst intensieve zorg de mortaliteit met 18,5%, oplopend volgens de leeftijd, en het aantal opnamedagen met 9,5 (4). Het veilig en doeltreffend behandelen van dit type infecties vormt een belangrijk aspect van de gezondheidszorg. Een groeiend probleem van antibioticaresistentie moet in dit kader als een dreiging gezien worden waartegen maatregelen moeten genomen worden. In deze scriptie zal duidelijk worden dat de behandeling van urineweginfecties een complex gegeven is. 1.1 ANATOMIE Het urogenitaal stelsel is de overkoepelende benaming voor alle organen van het urinaire stelsel en het voorplantingsstelsel. De urinewegen zijn noodzakelijk in het menselijke lichaam om afvalstoffen te verwijderen en de vochtbalans in evenwicht te houden. Verschillende organen werken hiervoor samen (5). De nieren zijn twee organen die links en rechts achterin de buikholte gelegen zijn. Figuur 1.1: Anatomie van de nier (6) (Cheuck L. Et al., 2013) 1

22 Figuur 1.2: : Anatomie van de blaas (7) (Gill B. C. Et al, 2013) Ze hebben enkele belangrijke functies zoals filtratie van het bloed en verwijderen van metabolieten via de urine. De nieren hebben ook een synthetische functie, behouden het zuur-baseevenwicht, regelen de elektrolytenhuishouding en zorgen dat de bloeddruk in stand gehouden wordt door excretie en reabsorptie van vocht. Ook bij de activatie van vitamine D spelen de nieren een belangrijke rol (6). Urine wordt geproduceerd in de nieren in drie opeenvolgende stappen: filtratie, reabsorptie en secretie. De anatomische eenheid van de nier die hiervoor verantwoordelijk is, wordt het nefron genoemd. Eens gevormd en verzameld in de verzamelbuisjes wordt urine vanuit de nieren via de urineleiders of ureters naar de blaas gebracht (Figuur 1.1). De blaas is het reservoir waar urine zal vastgehouden worden tot zo n 300 à 600 ml urine geproduceerd is en urinelozing nodig wordt. Dit proces wordt onder centrale invloed en met behulp van sluitspieren geregeld. Ook de dikke spierlaag die de blaas omgeeft beïnvloedt dit mechanisme (7). Urine komt dan vanuit de blaas in de urethra terecht waarlangs uiteindelijk de excretie kan gebeuren (Figuur 1.2). De vrouwelijke urethra is, met ongeveer 5 cm lengte, een eerder korte, niet zo complexe structuur. De opening van de urethra bevindt zich in de vulva naast de vaginale opening (8). Bij mannen is de urethra langer, ongeveer 20 cm, het is een afvoerbuis die vertrekt vanuit de blaas en langs de prostaat passeert. Vanaf daar wordt ook semen afgevoerd dat voor een deel afkomstig is van de testes en eerst via de zaadleiders naar de prostaat werd afgeleid. De urethra loopt verder door het mannelijke lid en eindigt in een opening ter hoogte van de eikel (9) (Figuur 1.3). 2

23 Figuur 1.3: Overzicht: anatomie van het urinair stelsel (10) (National Cancer Institute, 2016) 1.2 URINEWEGINFECTIES Een urineweginfectie wijst op de aanwezigheid van micro-organismen in het urinair stelsel en is de verzamelnaam voor alle infecties van de nieren, ureter, blaas of urethra. Normale, gezonde urinewegen bevatten weinig of geen kiemen met uitzondering van de distale urethra. Urineweginfecties kunnen laag of hoog gesitueerd zijn. Lage UWI ontstaan meestal door retrograde kolonisatie van de urethra en de blaas (1). Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen omdat deze eerste een kortere urethra hebben, zoals duidelijk blijkt uit de anatomie (Figuur 1.3). De vrouwelijke urethra kan dus gemakkelijker gekoloniseerd worden door bacteriën. Een urineweginfectie ontstaat doordat bacteriën die de distale urethra of de vagina koloniseren, toegang krijgen tot de blaas en zich daar vermenigvuldigen. Hogere urinewegen en nieren kunnen verder gekoloniseerd worden via de blaas, wat aanleiding kan geven tot een hoge UWI. Een tweede manier waarop de urinewegen geïnfecteerd kunnen geraken naast een opstijgende infectie, is rechtstreeks via het bloed. In het geval van een lage urineweginfectie wordt gesproken van een cystitis, bij een hoge urineweginfectie wordt gesproken van een pyelonefritis. Het merendeel van alle urineweginfecties, zowel cystitis als pyelonefritis, wordt veroorzaakt door Escherichia coli, een gramnegatieve bacterie. Ook in het geval van asymptomatische bacteriurie is E. Coli de bacterie die het vaakst wordt teruggevonden in de urine (11, 12). Urineweginfecties kunnen gecompliceerd of ongecompliceerd zijn. Een gecompliceerde UWI is een infectie die minder snel geneest en waarbij het risico op een recidiverende infectie of falen van de behandeling groter is. Het is een infectie 3

24 die voorkomt bij een patiënt die verder ook lijdt aan een of meerdere comorbiditeiten of bij een patiënt met functionele of anatomische afwijkingen aan de urinewegen. Langer aanhouden van de behandeling zal hier noodzakelijk zijn. Voorbeelden van onderliggende condities kunnen zijn: diabetes, zwangerschap, nierfalen, renale obstructie, renale transplantatie, immunosuppressie... (13, 14). In wat volgt wordt een onderverdeling gemaakt in de verschillende types infecties. In deze scriptie worden enkel bacteriële infecties van de urinewegen besproken aangezien meer dan 85% van alle urineweginfecties veroorzaakt worden door bacteriën. Ook enkele virussen zoals het Herpes simplex virus type 2 en gisten zoals Candida spp. kunnen de urinewegen koloniseren en infecteren. Candida infecties komen vooral voor bij patiënten met een katheter en komen vaak gelijktijdig voor met een bacteriële infectie. Gelijkaardige symptomen als bij een bacteriële infectie kunnen optreden maar de meeste patiënten met een candidurie zijn asymptomatisch. Enkel bij symptomatische, neutropene of transplantpatiënten moet behandeling met antifungale middelen overwogen worden (15) Diagnose Bij het stellen van een diagnose staan anamnese en lichamelijk onderzoek centraal. Onderzoek van het abdomen en het meten van enkele vitale parameters zijn hierbij de eerste stappen. Indien er enkele specifieke symptomen aanwezig zijn kan dit de arts al in een zekere richting sturen. Mogelijke klachten kunnen zijn: algemene malaise, koorts, sterke aandrang of urgentie, pijnlijke mictie of strangurie, moeilijke urinelozing of dysurie, toegenomen mictiefrequentie of pollakisurie, branderig gevoel bij mictie, bloed in de urine of hematurie, gevoel van onvolledige blaaslediging, rugklachten, flankpijn De verschillende symptomen worden verder per type infectie ingedeeld. Bij de diagnosestelling van een urineweginfectie zal ook het onderzoek uitgevoerd in een klinisch laboratorium een belangrijke rol spelen. Het microscopisch onderzoek van een urinesediment behoort hier als eerste toe. Een urinesediment is een neerslag van onoplosbare stoffen aanwezig in de urine en wordt verkregen door een urinestaal te centrifugeren. Dit sediment wordt vervolgens microscopisch onderzocht op aanwezigheid van onder andere bacteriën en witte bloedcellen (16). Bacteriurie staat voor de aanwezigheid van bacteriën in de urine en wijst dus op kolonisatie van de urinewegen. De term pyurie duidt op de aanwezigheid van leukocyten of witte bloedcellen in de urine, dit wijst op een inflammatoire respons 4

25 en dus een infectie (17). Een urinesediment wordt niet alleen afgenomen om de diagnose van een UWI te stellen. Ook bij verschillende nefrologische aandoeningen kan een urinesediment meer duidelijkheid verschaffen. De kostprijs van een urinesediment bedraagt 1 à 2 euro, dit valt onder RIZIV-nomenclatuur en hier is dus gedeeltelijke terugbetaling voor. Gehospitaliseerde patiënten krijgen een forfait per ligdag voor klinische biologie en daar bovenop wordt 25% per test terugbetaald. Het afnemen van een urinestaal kan op verschillende manieren gebeuren. De kwaliteit van het staal kan verschillen naargelang de manier van staalname. Staalname kan midstream gebeuren, dit houdt in dat na reiniging van de uitwendige urethrale regio de eerste milliliters urine worden weggegooid en dat enkel de middelste lozing wordt opgevangen als staal (14). Een suprapubische punctie is een invasieve methode waarbij met een steriele naald de blaas transcutaan wordt aangeprikt en urine wordt aangezogen. Ook eenmalig sonderen is een mogelijkheid. Bij deze twee methoden is er weinig contaminatie mogelijk. Verder kan ook via een verblijfskatheter een staal worden afgenomen, urine uit het opvangreservoir zelf wordt beter niet als staal gebruikt wegens het risico op contaminatie (18). Om vals positieve resultaten te vermijden moet het afgenomen staal zo snel mogelijk naar het laboratorium getransporteerd worden en koel bewaard worden. Op een afgenomen urinestaal kan ook een dipstick test worden uitgevoerd. Dit is een snelle test die de aanwezigheid van leukocyt-esterase, glucose, nitrieten en proteïnen in de urine kan aantonen. Nitrieten duiden op aanwezigheid van Enterobacteriaceae aangezien deze micro-organismen nitraat in de urine omzetten naar nitriet (19). De dipsticktest heeft echter een lage betrouwbaarheid en sensitiviteit, dit verklaart waarom het tegenwoordig zo goed als volledig achterwege wordt gelaten in het UZ Gent, tenzij in studieverband, als screeningtest. Een tweede belangrijk onderzoek uitgevoerd in het klinisch laboratorium is de urinekweek. Deze test is voornamelijk van belang bij patiënten die risicofactoren vertonen voor een gecompliceerde urineweginfectie. Op basis van de kweek wordt de empirische behandeling dan aangepast. Als er geen vermoeden is van pyelonefritis en als geen hoge resistentie verwacht wordt zal een urinekweek geen voordeel hebben, een behandeling starten op basis van de symptomen is hier voldoende (14). Voor een urinekweek wordt wat urine aangebracht op een voedingsbodem in een petrischaaltje, waarna men de aanwezige kiemen laat groeien en gemakkelijk kan bestuderen. Als voedingsbodem wordt in het UZ Gent gebruik 5

26 gemaakt van Biplate TSA (tryptic soy agar) met 5% schapenbloed en van McConkey plaatjes. In dit onderzoek kan niet alleen bepaald worden welke en hoeveel kiemen de urinewegen koloniseren maar kan er verder ook een resistentiebepaling of antibiogram worden uitgevoerd (16). De kostprijs van een urinekweek bedraagt 7 euro, hiervoor gelden dezelfde terugbetalingsregels als bij een urinesediment. De grenswaarden voor bacteriurie en pyurie die bepalen vanaf wanneer er van een infectie gesproken wordt, variëren sterk naargelang de diagnose. De eenheid die wordt gebruikt om het aantal micro-organismen in een staal uit te drukken is Colony Forming Unit (CFU) of kolonievormende eenheid is. De cutoff voor bacteriurie varieert van 10 2 tot 10 5 CFU/ml (1, 2, 14, 17, 19, 20, 21). Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen de vondst van meerdere kiemen, mengflora genoemd, of enkel 1 kiem, dit is een reincultuur. In het laatste geval ligt de cut-off voor bacteriurie iets lager. Om van een asymptomatische bacteriurie te spreken, ligt de grens wat hoger, eerder naar 10 5 CFU/ml toe. Als een patiënt duidelijk symptomen vertoont en pyurie is aangetoond zal er eerder sprake zijn van bacteriurie vanaf 10 2 CFU/ml. Van pyurie kan bijvoorbeeld gesproken worden vanaf 8 witte bloedcellen per mm 2 (21) of vanaf 10 witte bloedcellen per ml (1), ook hier worden duidelijk verschillende cut-offs vooropgesteld in de literatuur. In het UZ Gent staat de cut-off voor pyurie op 25 WBC/µL, voor bacteriurie op 11,4 bacteriën/µl. Een belangrijke opmerking hierbij is dat deze waarden beter niet als dusdanig, los van alle andere gegevens, geïnterpreteerd worden en leiden tot het besluit of een patiënt al dan niet een infectie doormaakt. Als een patiënt geen duidelijk klinisch beeld vertoont, kan niet gesproken worden van een infectie, zoals verder aan bod komt. De wijze waarop het urinestaal is afgenomen en de aanwezigheid van rode bloedcellen of epitheelcellen zijn andere elementen die mee de interpretatie van het labo-onderzoek zullen bepalen. Hematurie of rode bloedcellen in het urinestaal is een factor die kan wijzen op een infectie maar ook in geval van bijvoorbeeld nierstenen kan bloed in de urine verschijnen. De aanwezigheid van een groot aantal epitheelcellen daarentegen duidt eerder op een slechte staalname. Al deze verschillende factoren moeten als een geheel aanzien worden in de diagnosestelling van een UWI. Na diagnosestelling wordt een empirische behandeling gekozen afhankelijk van de klinische symptomen, de plaats van infectie en de mogelijke kiemen. Dit is de eerste behandeling die wordt toegediend zonder dat een kweek is uitgevoerd of het antibiogram gekend is. Dit gebeurt omdat men niet kan wachten op de resultaten van 6

27 dergelijke onderzoeken om een behandeling te starten. Hierbij wordt vaak zo breed mogelijk behandeld. Eventueel kan de arts de behandeling hierna downgraden, wat wil zeggen dat men de therapie zal aanpassen naargelang de resultaten van de urinekweek en de toestand van de patiënt. Dit kan inhouden dat wordt overgeschakeld naar een antibioticum met een minder breed spectrum, naar monotherapie indien empirisch een combinatie van antibiotica werd toegediend of de behandeling volledig wordt stopgezet (22) Asymptomatische bacteriurie Definitie Eenvoudig gedefinieerd is een asymptomatische bacteriurie (ABU) het verschijnen van bacteriën in de urine van een patiënt die verder geen klinische symptomen vertoont. Er wordt gesproken van asymptomatische bacteriurie als er in 2 opeenvolgende urinestalen van een asymptomatische, vrouwelijke patiënte meer dan 10 5 CFU/ml van hetzelfde species aanwezig zijn. Voor een mannelijke patiënt zal één positief staal meestal volstaan. Voor gekatheteriseerde patiënten spreekt men van asymptomatische bacteriurie vanaf 100 CFU/ml van hetzelfde species in een enkel staal. Bij asymptomatische bacteriurie wordt nog niet van een infectie gesproken aangezien de patiënt het klinisch beeld van een infectie niet vertoont (17, 23, 24). De prevalentie van asymptomatische bacteriurie varieert naargelang leeftijd, geslacht, seksuele activiteit en eventuele urogenitale afwijkingen. Het is een aandoening die meer voorkomt bij diabetespatiënten en bij oudere patiënten (23) Microbiologie Verschillende soorten micro-organismen kunnen teruggevonden worden in een urinestaal van een asymptomatische patiënt. Het zal hier voornamelijk gaan om gramnegatieve bacteriën, waarvan E. Coli het meest voorkomt en groep B streptokokken (17, 24) Behandeling Een asymptomatische bacteriurie is een veelvoorkomend fenomeen maar is niet ernstig bij een verder gezonde patiënt dus screenen en behandelen hiervoor is niet nodig. Toch zal het vaak aanleiding geven tot onnodig antibiotica gebruik. Dit komt omdat ABU dikwijls verkeerdelijk gediagnosticeerd wordt als een UWI. Indien 7

28 onnodig behandeld wordt, kunnen micro-organismen aangezet worden tot het ontwikkelen van een resistentiemechanisme tegen het gebruikte antibioticum wat ten stelligste vermeden moet worden. Uit de resultaten van een Cochrane review konden geen verschillen aangetoond worden in ontwikkeling van een UWI, ontwikkeling van complicaties, mortaliteit of vermindering van de nierfunctie tussen de groep patiënten die wel of niet behandeld werden voor een asymptomatische bacteriurie. In de groep die een behandeling kreeg, werden meer ongewenste effecten waargenomen. Slechts in 1 studie werd een hogere mortaliteit ten gevolge van sepsis door een UWI gerapporteerd: 3,8% in de groep die behandeld werd en 4,1% in de groep die niet behandeld werd. Voor verschillende risicopopulaties is de situatie echter anders omdat de kans op evolutie naar een ernstige infectie hier reëel is. Deze populaties, onder andere zwangere vrouwen en patiënten met een niertransplant, moeten wel opgevolgd en behandeld worden. Bij diabetespatiënten leidt asymptomatische bacteriurie over het algemeen niet tot complicaties dus ook hier is screening niet nodig. Over de eventueel verhoogde risico s van asymptomatische bacteriurie bij ouderen bestaat nog geen duidelijkheid (23). In de praktijk worden teveel urineculturen aangevraagd voor patiënten die geen enkel symptoom vertonen. Een reden hiervoor kan bijvoorbeeld zijn dat preoperatief toch extra controle gewenst is om mogelijke infecties te vermijden. Ook bezorgdheid over de mogelijke evolutie van ABU naar een ernstige infectie speelt hierin mee. Patiënten van het vrouwelijke geslacht, oudere patiënten en patiënten die pyurie, hematurie en positieve nitriet resultaten vertonen krijgen sneller een antibioticum voorgeschreven ook al vertonen deze geen klinische symptomen. Van deze factoren is pyurie het meest gerelateerd aan incorrect antibioticum gebruik (25). Pyurie is geen onderscheidende factor voor ABU of UWI, asymptomatische patiënten kunnen namelijk ook witte bloedcellen in de urine vertonen (17). In principe moeten aanvragen voor urinecultuur voorbehouden zijn voor gecompliceerde gevallen en bij falen van de behandeling. Een recente studie uit Toronto heeft aangetoond dat bij 62% van de patiënten die zich aanmelden in het ziekenhuis een urinesediment wordt afgenomen ondanks het feit dat 85% van deze patiënten geen enkel symptoom van een urineweginfectie vertoont. Deze patiënten kunnen wel een positief urinesediment hebben of dus asymptomatische bacteriurie. Het gevaar bestaat dat in deze gevallen wel behandeld 8

29 wordt voor een UWI en zo onnodig resistentie wordt gestimuleerd. De resultaten van een urinesediment moeten daarom altijd geïnterpreteerd worden in combinatie met de klinische symptomen (26) Cystitis Definitie Cystitis is een infectie die beperkt blijft tot de lage urinewegen, met andere woorden de urethra en blaas. Symptomen die kunnen optreden zijn o.a. urgentie, pollakisurie, dysurie, strangurie en hematurie (1, 14, 17, 24, 27). Bij ouderen kunnen ook aspecifieke symptomen optreden zoals verhoogde valfrequentie en verwardheid (12). Mogelijk wordt een onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde en ongecompliceerde cystitis. Een gecompliceerde cystitis wordt dan gedefinieerd als een cystitis bij patiënten met systemische symptomen, bij patiënten met onderliggend lijden en bij patiënten met structurele of functionele abnormaliteiten van het urinewegstelstel (28) Microbiologie Een cystitis wordt het vaakst veroorzaakt door Escherichia coli, deze kiem is verantwoordelijk voor tot 80 % van het totale aantal cystitis-infecties. Verder zijn Enterokokken en andere Enterobacteriaceae veel voorkomende kiemen (24, 27) Behandeling Voor de behandeling van een acute cystitis zijn veel verschillende mogelijkheden beschreven in de literatuur. Mogelijke antibioticabehandelingen zijn: nitrofurantoïne, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycine, fluorochinolones en bèta-lactams waaronder amoxicilline-clavulaanzuur en cefalosporines (1, 12, 29, 30). In het UZ Gent wordt de gids The Sanford guide to antimicrobial therapy gebruikt, die momenteel geldt als een Belgische richtlijn voor het gebruik van antimicrobiële middelen in de ziekenhuisgeneeskunde (28). Daarin gaat de voorkeur uit naar fosfomycine of nitrofurantoïne voor de behandeling van een ongecompliceerde cystitis bij vrouwen aangezien met deze antibiotica hoge urinaire concentraties verkregen kunnen worden. Bij een verminderde nierfunctie kan een behandeling met nitrofurantoïne tegenaangewezen zijn, een egfr van <60 ml/min is een contra-indicatie. Bij nierinsufficiëntie is er immers een verhoogd risico op toxiciteit, meer bepaald perifere neuropathie, en verminderde werkzaamheid door 9

30 een verminderde uitscheiding. In het geval van recidieven of een cystitis bij een man wordt gekozen voor een behandeling met fluorochinolones. Deze antibiotica zijn oraal beschikbaar en dekken de juiste kiemen in. Een gecompliceerde cystitis moet volgens deze richtlijnen behandeld worden als een pyelonefritis (zie ) (Bijlage 1) Pyelonefritis Definitie Als een hogere UWI beperkt blijft tot het nierbekken wordt dit een acute pyelitis genoemd. Indien er echter uitbreiding is naar het nierparenchym wordt gesproken van een acute pyelonefritis. Deze patiënten zijn over het algemeen ernstig ziek en hebben naast de algemene cystitis-symptomen ook hoge koorts en pijn in de rug en flank (1, 17, 24). Ook hier wordt een onderverdeling gemaakt in een ongecompliceerde en gecompliceerde pyelonefritis. Een niet gecompliceerde pyelonefritis wijst op een eerste infectie bij een premenopauzale, niet-zwangere vrouw die verder gezond is, geen anomalieën van de urinewegen vertoont, hemodynamisch stabiel is, geen orgaanfalen vertoont en ambulant en oraal kan behandeld worden. Als dit niet het geval is wordt gesproken van een gecompliceerde pyelonefritis. Deze patiënten kunnen eveneens een verhoogd risico hebben op besmetting door resistente pathogenen. Een pyelonefritis bij mannen is hoe dan ook gecompliceerd, hier is ook verder onderscheid nodig tussen een infectie met of zonder prostatitis. Bij acute prostatitis zal hoge koorts optreden en is het spontaan plassen bemoeilijkt door oedeem in de urethra Microbiologie Opnieuw is Escherichia coli meestal de kiem die een ongecompliceerde infectie veroorzaakt (24). Verder kunnen ook Staphylococcus aureus en andere Enterobacteriaceae geïdentificeerd worden. Dezelfde kiemen komen voor bij patiënten met een gecompliceerde pyelonefritis Behandeling Ook voor de behandeling van pyelonefritis kunnen veel verschillende antimicrobiële middelen gebruikt worden. Fluorochinolones, cefalosporines, aminoglycosiden, sulfamethoxazole-trimethoprim en bèta-lactam antibiotica worden voorgeschreven bij de behandeling van pyelonefritis (1, 12, 30). 10

31 In de momenteel geldende Sanford richtlijnen (28) wordt voor de behandeling van een ongecompliceerde pyelonefritis gekozen voor fluorochinolones. Omwille van orale beschikbaarheid, mogelijkheid tot eenmaal daagse toediening en een spectrum dat de belangrijkste kiemen indekt zijn deze antibiotica opnieuw zeer geschikt mits het risico op lokale resistentie niet te hoog is. Indien men resistentie verwacht wordt gekozen voor een andere klasse van antibiotica, die de ontwikkelde resistentiemechanismen omzeilen, zoals temocilline, amoxicilline-clavulaanzuur of cefuroxime, in combinatie met amikacine. Voor een gecompliceerde pyelonefritis gaat de keuze naar piperacilline-tazobactam of meropenem (Bijlage 1) Bijzondere populaties Bij sommige patiënten dient met nog meerdere belangrijke factoren rekening gehouden te worden in de keuze van een geschikte behandeling. Hiertoe behoren onder andere zwangere vrouwen en patiënten met een blaassonde. Een asymptomatische bacteriurie bij een zwangere vrouw dient wel behandeld te worden aangezien het risico op evolutie naar een pyelonefritis sterk verhoogd is. Hetzelfde geldt voor cystitis bij een zwangere vrouw. Verschillende antibioticakuren zijn opnieuw mogelijk zoals amoxicilline-clavulaanzuur, enkele cefalosporines, nitrofurantoïne, trimethoprim-sulfamethoxazole en temocilline. Er wordt echter rekening gehouden met het aantal weken zwangerschap aangezien niet elk antibioticum op elk tijdstip van de zwangerschap veilig is (1, 17). In de Sanford gids (28) wordt bij asymptomatische bacteriurie bij een zwangere vrouw fosfomycine, nitrofurantoïne, cotrimoxazole of een betalactamantibioticum aanbevolen. Voor cystitis gaat de keuze naar fosfomycine, nitrofurantoïne, amoxicilline-clavulaanzuur of cefuroxime. Temocilline, amoxicillineclavulaanzuur of cefuroxime worden aanbevolen in het geval van een ongecompliceerde pyelonefritis, indien gecompliceerd wordt dit piperacillinetazobactam of meropenem (Bijlage 1). 1.3 ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMA Antibioticaresistentie De ontwikkeling van antibiotica is een van de belangrijkste mijlpalen in de geschiedenis van therapeutische geneeskunde. Al snel werd duidelijk dat micro- 11

32 organismen die blootgesteld worden aan antimicrobiële therapie resistentiemechanismen ontwikkelen om hun overleving te garanderen. De genen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van resistentie worden gemakkelijk doorgegeven tussen verschillende bacteriën via vectoren zoals een plasmide, dit principe wordt horizontale gentransfer genoemd. Door het gebruik van antibiotica worden de resistente kiemen uit de populatie geselecteerd, deze overleven en zullen verder uitgroeien. Hieruit volgt dat een zorgvuldig gebruik van antimicrobiële middelen noodzakelijk is om hun effectiviteit te behouden. Niet alleen het toenemend antibioticumgebruik zorgt voor een sterke toename in antibioticaresistentie, ook het verkeerd gebruik van deze middelen is hiervoor verantwoordelijk. Volgens studies wordt in het ziekenhuis in het totaal 30 tot 50% van de antibiotica niet correct voorgeschreven en dus niet correct gebruikt (22, 31). Dit kan gaan om een onterechte indicatie, een onterechte keuze van antibioticum, een verkeerde dosis, een te lange behandeling, een te late start van de behandeling of een verkeerde toedieningsweg (32). Bovendien is er niet alleen een te hoog gebruik bij de mens maar ook in de veterinaire sector. Dieren ontwikkelen ook resistente kiemen die via het voedsel verspreid kunnen worden naar het humane eco-systeem. Verscheidene resistente en zelfs multi-drug resistente stammen van meerdere kiemen zijn ondertussen geïdentificeerd zoals bijvoorbeeld de extended spectrum beta-lactamase producerende bacteriën (ESBL) en methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Bovendien is de pipeline voor de ontwikkeling van nieuwe antimicrobiële middelen, die doelen op nieuwe werkingsmechanismen, de laatste 10 jaar aan het leeglopen. Hierdoor is er niet enkel een sterke toename in mortaliteit en morbiditeit maar lopen ook de gezondheidskosten hoog op (33). Zoals vermeld is de prevalentie van urineweginfecties en dus het verbruik van antimicrobiële middelen ter behandeling van deze infecties aanzienlijk hoog. Onterechte en incorrecte behandeling van onder andere deze infecties werkt resistentie in de hand. Hierdoor wordt de maatschappij geconfronteerd met infecties door multiresistente micro-organismen waartegen geen behandeling meer beschikbaar is, dit voor het eerst sinds de ontdekking van penicilline. Een belangrijke opmerking in het kader van de resistentieproblematiek bij urineweginfecties is dat veel resistentie cut-off waarden gebaseerd zijn op de minimale inhibitorische concentraties in het serum terwijl de behandeling van een UWI meer geassocieerd is 12

33 met urinaire antibiotica concentraties. Er kunnen namelijk duidelijke verschillen zijn in de piekconcentratie van het antibioticum in de urine en in het serum Beleid in België (BAPCOC) Met antibioticaresistentie als toenemende bedreiging voor de volksgezondheid in het achterhoofd richtte het Ministerie van Volksgezondheid in 1999 de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee op (BAPCOC). Deze wetenschappelijke instantie is onderverdeeld in verschillende werkgroepen nl. ambulante praktijk, diergeneeskunde, ziekenhuisgeneeskunde, sensibilisatie, en ziekenhuishygiëne. De commissie streeft naar een verantwoord antibioticumgebruik in België en wil bijdragen aan het bestrijden van de toenemende resistentie, een wereldwijde problematiek. Het antibioticumgebruik in België is hoog ten opzichte van de andere Europese landen, o.a. fluorochinolones worden te vaak voorgeschreven. Dit leidt tot een toename in resistentieontwikkeling bij voornamelijk E. Coli en andere gramnegatieve kiemen. De BAPCOC heeft verschillende taken, namelijk: het verzamelen van informatie rond antibioticagebruik en resistentie, het opvolgen en rapporteren van de evolutie, het geven van voorlichting en sensibilisatie rond resistentie en onoordeelkundig antibioticumgebruik en het opmaken van aanbevelingen omtrent het gebruik van antibiotica in mens en dier (34). Ter opvolging van The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy is BAPCOC bezig met het opstellen van een nieuwe, gebruiksvriendelijke antibioticagids. Deze wordt verwacht in Alle ziekenhuizen in België dienen te beschikken over een multidisciplinaire antibioticabeleidsgroep (ABG) die met financiële ondersteuning van de Belgische overheid instaat voor het Antimicrobial Stewardship Program (ASP) (35, 36). Deze hebben als opdracht aanbevelingen rond een correct gebruik van antibiotica te verspreiden en te implementeren. Daarnaast zijn ze verplicht om ook audits van de medische praktijk uit te voeren met feedback naar de voorschrijvers. In 2002 werd in het UZ Gent een antibioticabeleidsgroep opgericht. Voor de Belgische ziekenhuizen zijn 4 streefdoelen vastgelegd door de BAPCOC onder de vorm van kwaliteitsindicatoren, die in minimum 90% van de gevallen zouden moeten bereikt worden tegen De indicatoren zijn een antibioticum kiezen overeenkomstig met de lokale richtlijn, de indicatie voor de therapie vermelden in het patiëntendossier, voor chirurgische profylaxe een antibioticum kiezen conform de lokale richtlijn en de 13

34 duur van deze chirurgische profylaxe kiezen volgens de lokale richtlijn. De ABG s van alle Belgische ziekenhuizen dienen hierover te rapporteren aan de BAPCOC. De algemene idee achter deze programma s is het zorgen voor een verantwoord gebruik van anti-infectieuze middelen (34). ASP s zijn noodzakelijk om antibioticagebruik te optimaliseren en de beste klinische uitkomsten te bekomen. Een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk: klinische apothekers, microbiologen en infectiologen werken hierin samen. Het doel is voor de patiënt een doeltreffende behandeling ter beschikking te stellen waarbij nevenwerkingen beperkt blijven maar anderzijds moet tegelijkertijd de selectieve druk op micro-organismen, die hen aanzet tot het ontwikkelen van resistentiemechanismen, sterk verminderen. Dit betekent dat een evenwicht moet worden gezocht tussen wat goed is voor de patiënt en voor de maatschappij (37). Dit zal ook de enorme kosten die gepaard gaan met niet correct en suboptimaal antibioticagebruik doen afnemen, wat een tweede doel is van de ASP s (22). Er worden onder andere richtlijnen opgesteld die meehelpen in een oordeelkundige selectie van antibiotica, dosering, duur en toedieningsweg (32, 33). Naast deze programma s zijn ook goede diagnostische methoden nodig die snel en efficiënt specifieke pathogenen kunnen opsporen met hun bijhorende resistentiecijfers. Ook maatregelen voor infectiepreventie zijn en blijven van primordiaal belang Puntprevalentiestudie In 2015 nam het UZ Gent deel aan een wereldwijde puntprevalentiestudie omtrent antibioticagebruik en resistentie in acute ziekenhuizen. De bedoeling was nagaan welk deel van de patiënten, opgenomen in het ziekenhuis, antimicrobiële middelen kreeg. In totaal werden 716 patiënten geïncludeerd waarvan er 266 patiënten onder antibioticumbehandeling stonden, dit is 37,2%. Er werd genoteerd om welk antibioticum het ging, de posologie, de indicatie en de conformiteit met richtlijnen. Met behulp van deze studie werden de door de BAPCOC opgestelde kwaliteitsindicatoren (zie 1.3.2) gemeten en kon zo de evolutie van het antimicrobial stewardship programma geëvalueerd worden. Volgende resultaten werden behaald: in 85,6% van de gevallen werd behandeld met een antibioticum volgens de richtlijnen, bij 77,6% van de voorgeschreven antimicrobiële middelen werd een indicatie vermeld in het dossier, in 94,8% is het antibioticum gekozen voor 14

35 chirurgische profylaxe conform de richtlijnen en in 67,3% van de gevallen was de duur van chirurgische profylactische antibioticumbehandeling conform de richtlijnen. Er werd een overzicht gemaakt van de gestelde diagnoses binnen de ganse studiepopulatie. Er werd bij 4% van de patiënten een lage urineweginfectie vastgesteld als diagnose, 1,3% van de patiënten werd gediagnosticeerd met een hoge urineweginfectie en bij 3,9% van de patiënten werden antimicrobiële middelen toegediend ter profylaxe voor urologische chirurgie. Verder werd een indeling gemaakt volgens de verschillende antimicrobiële middelen die werden toegediend, in totaal, voor alle indicaties samen. Nitrofurantoïne en fosfomycine werden toegediend aan elk 1,3% van de patiënten, 1,5% van de patiënten kreeg een behandeling met temocilline en de fluorochinolones (levofloxacine, ciprofloxacine en moxifloxacine) werden in totaal aan 6,8% van de patiënten toegediend (38). Ondanks de lage prevalentiecijfers is het opstellen van een lokale richtlijn belangrijk. Urineweginfecties zijn de meest voorkomende nosocomiale infecties en komen ziekenhuisbreed voor. Bovendien is vooral het terugdringen van het verbruik van fluorochinolones nodig om geen onnodige resistentievorming te induceren. 15

36 2 OBJECTIEVEN Deze scriptie bestaat uit 3 delen. Ten eerste wordt een lokale richtlijn opgesteld voor de empirische behandeling van urineweginfecties in het UZ Gent. Het tweede doel van deze scriptie is het uitvoeren van een retrospectieve studie die de behandeling van urineweginfecties evalueert. Hiertoe worden de behandelingen vergeleken met de huidige Sanford richtlijnen en ook aan de herwerkte lokale richtlijn afgetoetst. De derde doelstelling van deze scriptie is het ontwikkelen van educatief materiaal ter sensibilisatie van de voorschrijvende artsen in het UZ Gent. Bij het onderzoeken van de patiëntendossiers (tweede deel) worden volgende vragen gesteld:! Hoe ligt de verdeling van de patiënten over de verschillende diensten?! Hoe is de verhouding mannelijk/vrouwelijk?! Hoeveel urinesedimenten en urinekweken worden afgenomen bij een ziekenhuisopname?! Welke diagnoses worden gesteld en op basis van welke criteria?! Welke antimicrobiële middelen worden toegediend?! Zijn de opgestarte antibiotica conform de huidige en de nieuwe richtlijn?! Hoelang wordt een patiënt met een UWI behandeld?! Wordt de empirische behandeling aangepast volgens het antibiogram? Indien ja, wanneer gebeurt dit?! Is de dosis van het toegediende antibioticum aangepast aan de nierfunctie van de patiënt?! Hoeveel patiënten worden overbehandeld en onderbehandeld?! Hoeveel patiënten werden ondanks een negatief urinesediment toch behandeld voor een UWI? 16

37 3 METHODEN 3.1 ONTWIKKELEN VAN EEN LOKALE RICHTLIJN Vooreerst wordt een lokale richtlijn opgesteld omtrent de empirische behandeling van urineweginfecties. Bij het opstellen van richtlijnen zijn 2 methoden gevalideerd, namelijk de AGREE en de GLIA standaarden. Aangezien er geen volledig nieuwe richtlijn wordt opgesteld maar het gaat om een vertaling van bestaande richtlijnen, valt dit niet binnen de opdracht van deze thesis. Er wordt een panel opgesteld bestaande uit een klinisch apotheker, een microbioloog en een infectioloog. De lokale richtlijn wordt gebaseerd op de laatst herwerkte versie van de richtlijnen voor lage en hoge urineweginfecties van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Comittee (BAPCOC) en de Belgische vereniging voor infectiologie en klinische microbiologie (BVIKM), die rekening houden met de meest recente Belgische resistentiecijfers. Deze richtlijnen worden vertaald naar een richtlijn toepasbaar in het UZ Gent, gebaseerd op lokale resistentiecijfers, verzameld door de afdeling Klinische Biologie van het UZ Gent. De richtlijn moet worden voorgelegd aan de ABG van het UZ Gent om consensus te bekomen over de keuzes die moeten gemaakt worden tussen de verschillende behandelopties. Verder vindt overleg plaats met de diensten urologie en gynaecologie. De keuze voor de verschillende antibiotica en de afwijkingen t.o.v. de BAPCOC/BVIKM richtlijnen moeten gemotiveerd worden. 3.2 UITVOEREN VAN EEN OBSERVATIONELE RETROSPECTIEVE STUDIE Er wordt een retrospectief onderzoek uitgevoerd die de praktijk evalueert en toetst aan de Sanford richtlijn en de lokale richtlijn. Deze retrospectieve, observationele studie vindt plaats in het UZ Gent. Eerst wordt een kwaliteitsonderzoek uitgevoerd door een lid van de antibioticabeleidsgroep. Vervolgens worden de gecollecteerde data geanonimiseerd en volgt het wetenschappelijk deel van het onderzoek Goedkeuring van de studie Deze retrospectieve, observationele studie kadert in de wettelijke opdracht van de ABG, namelijk het auditen van de medische praktijk met feedback aan de voorschrijvers. Gecollecteerde data worden geanonimiseerd. De studie werd ingediend bij het ethisch comité van het UZ Gent. 17

38 3.2.2 Inclusie- en exclusiecriteria Enkel gehospitaliseerde patiënten worden ingesloten in de studie. Patiënten jonger dan 18 jaar, ambulante patiënten, patiënten op intensieve zorgen en patiënten gehospitaliseerd op afdelingen zonder elektronisch geneesmiddelenvoorschrift worden geëxcludeerd uit de studie Datacollectie Data uitgaande van laboresultaten Vanuit het microbiologisch labo van het UZ Gent wordt een lijst opgemaakt van alle gehospitaliseerde patiënten bij wie een urinesediment of kweek werd afgenomen in januari. Rekening houdend met de beschikbare tijd voor het uitvoeren van deze thesis, worden de eerste 116 patiënten uit deze lijst geselecteerd. Deze patiëntendossiers worden anoniem onderzocht en de medische gegevens van de patiënten worden verzameld uit het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) en opgelijst in een Excel file. Voor de medische gegevens wordt enkel gekeken naar de maand januari in het patiëntendossier. Elke patiënt krijgt een nummer toegewezen in de studie en per patiënt worden de hospitalisatieparameters, de resultaten van het klinische laboratorium, de klinische parameters, de diagnose zoals beschreven in EPD en de toegediende antimicrobiële behandeling verzameld (Bijlage 2). Indien de laboresultaten die leiden tot een bepaalde diagnose buiten de studieperiode vallen maar het stellen van de diagnose zelf en/of het eventueel starten van een behandeling gebeurde wel in januari, wordt de patiënt geëxcludeerd. Hetzelfde geldt ook omgekeerd, indien de laboresultaten dateren van januari maar de behandeling werd opgestart buiten de studieperiode, wordt de patiënt geëxcludeerd Data uitgaande van het antibioticumverbruik Vanuit de apotheekdatabase wordt een query opgemaakt van alle patiënten die in februari 2016 een behandeling kregen met enkele specifieke antibiotica die voorgeschreven worden bij urineweginfecties: temocilline (Negaban ), nitrofurantoïne (Furadantine ) of fosfomycine (Monuril ). Bij deze patiënten wordt de volledige opname-episode bekeken, tenzij deze over verschillende maanden loopt, dan wordt dit beperkt tot februari. Dezelfde gegevens worden uit het EPD gehaald (Bijlage 2). 18

39 Vervolgens gebeurt hetzelfde voor een steekproef van alle patiënten die een fluorochinolone kregen toegediend. De eerste 20 patiënten uit de chronologische lijst worden geselecteerd. Fluorochinolones worden voor verschillende indicaties voorgeschreven zoals bijvoorbeeld luchtweginfecties en infecties van de huid en weke delen, deze antibiotica worden dus minder specifiek voor urineweginfecties voorgeschreven. Opnieuw worden van deze patiënten dezelfde medische gegevens verzameld vanuit het EPD (Bijlage 2). Ook bij deze patiënten wordt de volledige opname-episode bekeken Dataverwerking Beschreven diagnose en antimicrobiële behandeling Na het verzamelen van deze gegevens uit het EPD worden de patiënten op basis van klinische parameters, resultaten van het labo, diagnose en behandeling ingedeeld. Er wordt bekeken welke kenmerken leiden tot een bepaalde diagnose in het dossier en hoeveel sedimenten in het totaal positief waren, dit enkel op basis van het aantal leukocyten en bacteriën in de urine die de cut-off overschrijden. Enerzijds zijn er de patiënten bij wie een diagnose vermeld wordt in het medische dossier. Hierbij worden enkel letterlijke bewoordingen zoals UWI, urogenitale infectie, cystitis, pyelonefritis, urosepsis gezien als diagnose. Anderzijds zijn er de patiënten bij wie geen diagnose van een UWI werd beschreven in EPD maar die wel behandeld werden met een antibioticum met urinaire focus, op basis van een urinesediment of kweek. Voor deze 2 groepen samen wordt onderzocht hoe er behandeld wordt, hoelang gemiddeld, empirisch of gericht (wanneer gedocumenteerd of wanneer de behandeling ten vroegste 2 dagen na aanvraag urinekweek start), of er downgrading gebeurt en zo ja, wanneer dit gebeurt. Verder wordt gecontroleerd of de toegediende behandelingen aangepast werden aan de nierfunctie. Hiervoor wordt de Sanford richtlijn ( ; ISBN: ) als referentie gebruikt (28). Indien de glomerulaire filtratiesnelheid op meerdere dagen werd bepaald wordt gekeken naar de dag het dichtst bij de start van de behandeling Retrospectieve analyse van de diagnose In een tweede deel wordt, voor diezelfde groep patiënten, de diagnose retrospectief geanalyseerd. Deze evaluatie gebeurt op basis van de criteria die een 19

Overzicht aanbevelingen richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen (2018)

Overzicht aanbevelingen richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen (2018) Overzicht aanbevelingen richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen (2018) Klinische verschijnselen Aspecifieke klachten en symptomen bij kwetsbare ouderen kunnen niet worden toegeschreven aan een

Nadere informatie

3 e Post EAUN Meeting

3 e Post EAUN Meeting 3 e Post EAUN Meeting Carmen Sommers Verpleegkundig Specialist Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Urineweginfecties Urineweginfecties Definitie urineweginfectie Bacteriurie Een bacteriurie is slechts de aanwezigheid

Nadere informatie

Urineweginfecties (UWI s): Antibiotica en resistentie bij microorganismen

Urineweginfecties (UWI s): Antibiotica en resistentie bij microorganismen Urineweginfecties (UWI s): Antibiotica en resistentie bij microorganismen in verpleeghuizen - SNIV 2012 -, De Reehorst, Driebergen Dr. Ine Frénay, arts-microbioloog RLM Dordrecht- Gorinchem 1 Indeling

Nadere informatie

URINEWEGINFECTIE ONDER DE LOEP GENOMEN

URINEWEGINFECTIE ONDER DE LOEP GENOMEN 2 e Post EAUN Meeting URINEWEGINFECTIE ONDER DE LOEP GENOMEN Hanny Cobussen-Boekhorst, RN, M-ANP UMC St Radboud, Nijmegen INHOUD Inleiding Microbiologie Urineweg infecties Ongecompliceerde UWI + behandeling

Nadere informatie

Urineweg-infecties bij kinderen. Loes Tanja kinderarts

Urineweg-infecties bij kinderen. Loes Tanja kinderarts Urineweg-infecties bij kinderen Loes Tanja kinderarts Wat is een urineweginfectie (UWI)? Een combinatie van klinische leeftijdsgebonden kenmerken en de aanwezigheid van bacteriën in een betrouwbaar afgenomen

Nadere informatie

Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie

Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie Antibioticumbeleid in tijden van toenemende resistentie Kees Verduin, arts-microbioloog Laboratorium voor microbiologie en infectiepreventie, Amphia ziekenhuis, Breda Wat is het probleem? Antibioticum

Nadere informatie

Verenso richtlijn urineweginfecties. Wouter Rozemeijer Arts-microbioloog

Verenso richtlijn urineweginfecties. Wouter Rozemeijer Arts-microbioloog Verenso richtlijn urineweginfecties Wouter Rozemeijer Arts-microbioloog Inhoud Aspecifieke ziektepresentatie algoritme Asymptomatische bacteriurie Verwekkers Casus 84-jarige vrouw VG/ DM2, hypertensie,

Nadere informatie

Carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE)

Carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) Carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE) informatie voor patiënten WAT IS CPE? CPE staat voor carbapenemase (C) producerende (P) enterobacteriaceae (E). Enterobacteriaceae zijn een grote familie

Nadere informatie

Implementatieplan richtlijn Urineweginfecties

Implementatieplan richtlijn Urineweginfecties Implementatieplan richtlijn Urineweginfecties Toepassing van de richtlijn Urineweginfecties in de praktijk is nodig om het beoogde doel van de richtlijn te bereiken. Het beoogde doel van deze richtlijn

Nadere informatie

Ervaringen met prevalentiestudies van urineweginfecties. OLV Aalst - Asse - Ninove Team ziekenhuishygiëne Dr. P. Jordens

Ervaringen met prevalentiestudies van urineweginfecties. OLV Aalst - Asse - Ninove Team ziekenhuishygiëne Dr. P. Jordens Ervaringen met prevalentiestudies van urineweginfecties OLV Aalst - Asse - Ninove Team ziekenhuishygiëne Dr. P. Jordens Prevalentiestudies UWI in het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis 1 prevalentiestudie : mei

Nadere informatie

Urineculturen: consensus BILULU (v7)

Urineculturen: consensus BILULU (v7) Urineculturen: consensus BILULU (v7) Voorafgaande opmerkingen: 1) Dit document is guideline a minima. 2) Op vraag van de klinische bioloog kan er in bepaalde gevallen afgeweken worden van dit schema. 3)

Nadere informatie

Kwaliteitsbevordering in de huisartspraktijk, toegepast op de aanpak van urineweginfecties. Handleiding voor LOK-groepen WVVH

Kwaliteitsbevordering in de huisartspraktijk, toegepast op de aanpak van urineweginfecties. Handleiding voor LOK-groepen WVVH Kwaliteitsbevordering in de huisartspraktijk, toegepast op de aanpak van urineweginfecties. Handleiding voor LOK-groepen WVVH - 2005 Programma! Bespreking resultaten registratie! Casuïstiek in groepjes!

Nadere informatie

OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO)

OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 EEN TOENEMEND PROBLEEM? OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 INTRODUCTIE Doel rapportage Het doel van deze rapportage

Nadere informatie

chapter TWELVE Nederlandse samenvatting

chapter TWELVE Nederlandse samenvatting chapter TWELVE Nederlandse samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING TWELVE Bacteriurie, de aanwezigheid van bacteriën in de urine, is een veel voorkomende bevinding bij vrouwen. Bacteriurie wordt onderverdeeld

Nadere informatie

Eenduidige richtlijnen voor de eerste en tweede lijn inzake urineweginfecties

Eenduidige richtlijnen voor de eerste en tweede lijn inzake urineweginfecties Richtlijnen Eenduidige richtlijnen voor de eerste en tweede lijn inzake urineweginfecties Kristel M. van Asselt, Jan M. Prins, Gerda M. van der Weele, Bart J. Knottnerus, Bart van Pinxteren en Suzanne

Nadere informatie

Urineweginfecties bij kinderen

Urineweginfecties bij kinderen Urineweginfecties bij kinderen Up-to-date met NHG-standaard en NVK-richtlijn OverEINDse dagen, Scarperia, april 2011 Pieter Bertholet, huisarts Angelique Roeleveld-Versteegh, kinderarts Bas Zegers, kinderarts

Nadere informatie

Woonzorginfecties: praktisch beleid Urineweginfecties in WZC

Woonzorginfecties: praktisch beleid Urineweginfecties in WZC Woonzorginfecties: praktisch beleid Urineweginfecties in WZC Symposium CRAGT, 15 december 2012 Katrien Latour Rue Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussels Belgium T +32 2 642 51 11 F +32 2 642 50 01 email:

Nadere informatie

Zorginfecties en antibioticagebruik bij kwetsbare ouderen

Zorginfecties en antibioticagebruik bij kwetsbare ouderen Zorginfecties en antibioticagebruik bij kwetsbare ouderen 38ste Wintermeeting Oostende 27 Februari 2015 Latour K, Jans B Rue Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussels Belgium T +32 2 642 57 62 email: katrien.latour@wiv-isp.be

Nadere informatie

Antibioticaprofylaxe bij het plaatsen van een totale heupprothese

Antibioticaprofylaxe bij het plaatsen van een totale heupprothese INDICATORFICHE Antibioticaprofylaxe bij het plaatsen van een totale heupprothese % verblijven voor implantatie van een totale heupprothese waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen

Nadere informatie

De extractie van bacterieel en fungaal DNA uit verschillende lichaamsvloeistoffen

De extractie van bacterieel en fungaal DNA uit verschillende lichaamsvloeistoffen Een grote verscheidenheid aan bacteriën, virussen, schimmels en parasieten is verantwoordelijk voor de naar schatting 15 miljoen sterfgevallen per jaar als gevolg van infectieziekten. Infectieziekten gaan

Nadere informatie

Antibioticaprofylaxe bij hysterectomie. % verblijven voor een hysterectomie waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen

Antibioticaprofylaxe bij hysterectomie. % verblijven voor een hysterectomie waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen INDICATORFICHE Antibioticaprofylaxe bij hysterectomie % verblijven voor een hysterectomie waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen P4P indicatorenset 2018 Domein Effectiviteit

Nadere informatie

RESIDENT: O. Ophelia

RESIDENT: O. Ophelia HALT 2 CASUSSEN RESIDENT: O. Ophelia O. Ophelia, 76 jarige (1937) vrouw Voltijds verblijvend in het WZC sinds 10 jaar Aanwezig om 8u op de dag van de studie Stapt zelfstandig Geen opname in het ziekenhuis

Nadere informatie

Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019. Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC

Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019. Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC Strategische visie Werkgroep Ziekenhuisgeneeskunde 2015-2019 Dr. K. Magerman voorzitter werkgroep ZHgeneeskunde BAPCOC Strategische visie Strategische visie: visie over langere termijn (5 jaar) keuze uit

Nadere informatie

Urineweginfecties Een correct staal als voorwaarde voor een juiste diagnose

Urineweginfecties Een correct staal als voorwaarde voor een juiste diagnose Urineweginfecties Een correct staal als voorwaarde voor een juiste diagnose Jerina Boelens, medische microbiologie en infectiepreventie, UZ Gent Info-avond Urineweginfecties in het ziekenhuis 7 maart 2017

Nadere informatie

Astrid Beckers Specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem

Astrid Beckers Specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem Astrid Beckers Specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium

Nadere informatie

Richtlijn: Doelmatig gebruik van antibiotica bij urinaire infecties

Richtlijn: Doelmatig gebruik van antibiotica bij urinaire infecties Richtlijn: Doelmatig gebruik van antibiotica bij urinaire infecties Cystitis zonder complicaties Gecompliceerde cystitis Acute pyelonefritis Gecompliceerde pyelonefritis Prostatitis 5C-1 Cystitis bij de

Nadere informatie

Koortsige Urineweginfecties/ Pyelonefritis bij kinderen. Dr An Bael, kindernefrologie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis

Koortsige Urineweginfecties/ Pyelonefritis bij kinderen. Dr An Bael, kindernefrologie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Koortsige Urineweginfecties/ Pyelonefritis bij kinderen Dr An Bael, kindernefrologie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis Koorts of geen koorts? Urineweginfecties. Blaasontsteking= cystitis, geen koorts

Nadere informatie

De superbacterie verlaat het ziekenhuis en komt naar u toe Wat gaat u doen? Wat kunt u doen?

De superbacterie verlaat het ziekenhuis en komt naar u toe Wat gaat u doen? Wat kunt u doen? De superbacterie verlaat het ziekenhuis en komt naar u toe Wat gaat u doen? Wat kunt u doen? Arend-Jan Meinders, internist-intensivist Resistente ziekenhuisbacteriën MRSA = Resistente S. aureus 30-40%

Nadere informatie

Het optimaliseren van het (selectief) rapporteren van antibiotica. Van Aelst Sophie Supervisor: Laffut Wim H.-Hartziekenhuis Lier

Het optimaliseren van het (selectief) rapporteren van antibiotica. Van Aelst Sophie Supervisor: Laffut Wim H.-Hartziekenhuis Lier Het optimaliseren van het (selectief) rapporteren van antibiotica. Van Aelst Sophie Supervisor: Laffut Wim H.-Hartziekenhuis Lier INLEIDING Waarom? toenemende resistentie verminderde output nieuwe antibiotica

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae List of publications Lijst van deelnemende centra Abbreviations

Nederlandse samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae List of publications Lijst van deelnemende centra Abbreviations Nederlandse samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae List of publications Lijst van deelnemende centra Abbreviations 193 194 Nederlandse samenvatting Inleiding Een urineweginfectie (UWI) wordt veroorzaakt

Nadere informatie

Persconferentie MRSA in de rusthuizen, WIV, vrijdag 27/5/2005

Persconferentie MRSA in de rusthuizen, WIV, vrijdag 27/5/2005 Persconferentie MRSA in de rusthuizen, WIV, vrijdag 27/5/2005 Wat is MRSA? Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een belangrijke ziekteverwekkende kiem in de geneeskunde en tevens een

Nadere informatie

Samenvatting in. het Nederlands

Samenvatting in. het Nederlands 11 Samenvatting in het Nederlands Chapter Samenvatting 1 in het Nederlands Naast therapeutische effectiviteit zijn kostenbeheersing en het verminderen van onnodig antibioticumgebruik belangrijke aspecten

Nadere informatie

Evaluatie van surveillance hemoculturen bij hematologische patiënten onder immunosuppressiva

Evaluatie van surveillance hemoculturen bij hematologische patiënten onder immunosuppressiva Evaluatie van surveillance hemoculturen bij hematologische patiënten onder immunosuppressiva An Joosten 30/03/2010 30/03/2010 1 Surveillance hemoculturen Inleiding Bloedstroom infecties (BSI) Predisponerende

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting De laatste jaren wordt in steeds meer zorginstellingen aandacht besteed aan infectiepreventie en patiëntveiligheid. Een van de redenen is de toenemende antibiotica resistentie van bacteriën

Nadere informatie

URINE consensus. Guy Coppens

URINE consensus. Guy Coppens URINE consensus Guy Coppens URINE consensus Voedingsbodems Incubatieduur Pyurie Voedingsbodems Welke voedingsbodems verkiest U voor een routine urinekweek? 1. Chroomagar 2. Chroomagar + bloedplaat (eventueel

Nadere informatie

V. Spoorenberg Arts-onderzoeker, AIOS Interne Geneeskunde Afdeling Infectieziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

V. Spoorenberg Arts-onderzoeker, AIOS Interne Geneeskunde Afdeling Infectieziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Appropriate antibiotic use for patients with complicated urinary tract infections in 38 Dutch hospital departments: variation and the relation to length of hospital stay V. Spoorenberg Arts-onderzoeker,

Nadere informatie

Antibioticaprofylaxe bij implantatie van een (permanente) pacemaker

Antibioticaprofylaxe bij implantatie van een (permanente) pacemaker INDICATORFICHE Antibioticaprofylaxe bij implantatie van een (permanente) pacemaker % verblijven voor een implantatie van een (permanente) pacemaker waarbij antibioticaprofylaxe gebeurde volgens de antibioticarichtlijnen

Nadere informatie

Aanleiding Belgian National Nosocomial Infection Surveillance Studie (BNISS) uitgevoerd door het Kenniscentrum (KCE)

Aanleiding Belgian National Nosocomial Infection Surveillance Studie (BNISS) uitgevoerd door het Kenniscentrum (KCE) Care bundel Kathetergerelateerde UWI Silvy Vandebeurie Aanleiding Belgian National Nosocomial Infection Surveillance Studie (BNISS) uitgevoerd door het Kenniscentrum (KCE) 12,5 13,6 15,3 14,6 23,9 20,1

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard van juni 2013. Een patiënt met een urineweginfectie krijgt vaak alleen een recept mee, ziet soms de huisarts, maar wordt zelden verwezen naar

Nadere informatie

kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis)

kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis) kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis) Inhoudstafel 1. Hoe ontstaat een nierontsteking? 4 2. Symptomen 4 3. Diagnose 5 4. Behandeling 5 5. Weer thuis 6 6. Contactgegevens

Nadere informatie

Urineweginfecties en antibiotica

Urineweginfecties en antibiotica Urologie Urineweginfecties en antibiotica www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Algemene oorzaken urineweginfecties... 3 Blaasontsteking... 4 Verschijnselen kunnen zijn:... 4 Diagnose... 4 Behandeling... 5

Nadere informatie

Urineweginfecties: definitie en diagnostiek

Urineweginfecties: definitie en diagnostiek Urineweginfecties: definitie en diagnostiek Isabel Leroux-Roels Klinisch bioloog, coördinator Team Infectiepreventie Informatieavond Urineweginfecties in het ziekenhuis Dinsdag 7 maart 2017 Overzicht Ziektelast

Nadere informatie

Antibiotic stewardship. Carien Miedema Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Antibiotic stewardship. Carien Miedema Catharina Ziekenhuis Eindhoven Antibiotic stewardship Carien Miedema Catharina Ziekenhuis Eindhoven Antibiotic stewardship Gecoordineerde interventies om antimicrobiele therapie te optimaliseren wat betreft het selecteren van antibioticum,

Nadere informatie

VALKUILEN bij de DIAGNOSTIEK van URINEWEGINFECTIES bij KWETSBARE OUDEREN. Stelling

VALKUILEN bij de DIAGNOSTIEK van URINEWEGINFECTIES bij KWETSBARE OUDEREN. Stelling VALKUILEN bij de DIAGNOSTIEK van URINEWEGINFECTIES bij KWETSBARE OUDEREN Luc Van Houdt specialist ouderengeneeskunde Geneeskundige Dagen van Antwerpen Universiteit Antwerpen - 16 september 2017 Stelling

Nadere informatie

Antibiotic Stewardship op een afdeling Intensieve Zorg Pediatrie

Antibiotic Stewardship op een afdeling Intensieve Zorg Pediatrie Antibiotic Stewardship op een afdeling Intensieve Zorg Pediatrie 10de PICU Thanksgiving symposium 26 November 2015 Dr. Jef Willems Intensieve Zorgen Pediatrie Kinderziekenhuis Prinses Elisabeth Antibiotic

Nadere informatie

Je gezondheid, zó werk je eraan! Correct antibioticagebruik.

Je gezondheid, zó werk je eraan! Correct antibioticagebruik. Je gezondheid, zó werk je eraan! Correct antibioticagebruik www.lm.be Het natuurlijke afweersysteem De meeste virale en bacteriële infecties genezen spontaan na enkele dagen. In normale omstandigheden

Nadere informatie

Preventie van groep B-streptokokken infectie

Preventie van groep B-streptokokken infectie Preventie van groep B-streptokokken infectie Het stroomdiagram dat is opgesteld door de NVOG en NvK vormt het uitgangspunt van dit lokale protocol (bijlage 1). Algemeen De vroege vorm van neonatale groep

Nadere informatie

kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis)

kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis) kindergeneeskunde informatiebrochure Nierontsteking (pyelonefritis) Inhoudstafel 1. Hoe ontstaat een nierontsteking? 4 2. Symptomen 4 3. Diagnose 5 4. Behandeling 5 5. Weer thuis 6 6. Contactgegevens

Nadere informatie

INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL... 1 LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN... 2

INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL... 1 LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN... 2 INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL... 1 LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN... 2 LUIK 1: ENTEROBACTER AEROGENES... 3 1- DEELNAME... 3 2- ENTEROBACTER AEROGENES (E. A.)... 4 3- MULTIRESISTENTE ENTEROBACTER AEROGENES (MREA)...

Nadere informatie

Nierinfectie (Pyelonefritis)

Nierinfectie (Pyelonefritis) Nierinfectie (Pyelonefritis) Auteur: Dr. Thomas Adams Nierinfectie of pyelonefritis is een infectie van de bovenste urinewegen en begint gewoonlijk in de blaas of het plaskanaal waarna deze opstijgt tot

Nadere informatie

Urineweginfecties nader belicht. Anne-Marie Giesen Remmie Hammers-Cupido

Urineweginfecties nader belicht. Anne-Marie Giesen Remmie Hammers-Cupido Urineweginfecties nader belicht Anne-Marie Giesen Remmie Hammers-Cupido Urineweginfecties nader belicht Kennismaking Uitleg Casuïstiek afgewisseld met dipslides Niet vergeten! Doelen U herkent de valkuilen

Nadere informatie

De Kindercarrousel voor huisartsen en kinderartsen

De Kindercarrousel voor huisartsen en kinderartsen De Kindercarrousel voor huisartsen en kinderartsen 15-05-2013 Workshop Urineweginfecties bij kinderen Mijke Breukels, kinderarts Nicolien de Bie, huisarts Leerdoelen ס Definities (recidiverende UWI s,

Nadere informatie

VERANTWOORD GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA LIGT IN UW HANDEN

VERANTWOORD GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA LIGT IN UW HANDEN VERANTWOORD GEBRUIK VAN LIGT IN UW HANDEN VOOR DIEREN. VOOR GEZONDHEID. VOOR U. CRITERIA VOOR 1 STE, 2 DE OF 3 DE KEUZE Indeling Omschrijving Eeerste keuze Empirische therapie met antimicrobiële middelen

Nadere informatie

URO-VAXOM SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT

URO-VAXOM SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT - 1 - SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT 1. BENAMING Uro-Vaxom 6 mg, harde capsules. 2. SAMENSTELLING 1 capsule bevat 60 mg x-om-89 lyofilisaat overeenkomend met 6 mg E. coli extract. Voor een

Nadere informatie

Naar een beter antibioticabeleid in het ziekenhuis. Prof. Dr. Renaat Peleman Centrum voor Infectieziekten UZ Gent

Naar een beter antibioticabeleid in het ziekenhuis. Prof. Dr. Renaat Peleman Centrum voor Infectieziekten UZ Gent Naar een beter antibioticabeleid in het ziekenhuis Prof. Dr. Renaat Peleman Centrum voor Infectieziekten UZ Gent Probleemstelling Antibioticagebruik in het ziekenhuis kostprijs, nevenwerkingen en resistentie

Nadere informatie

Nieuwe richtlijnen Verenso UWI en LLWI Astrid Beckers Specialist Ouderengeneeskunde Vivium Zorggroep

Nieuwe richtlijnen Verenso UWI en LLWI Astrid Beckers Specialist Ouderengeneeskunde Vivium Zorggroep Nieuwe richtlijnen Verenso UWI en LLWI Astrid Beckers Specialist Ouderengeneeskunde Vivium Zorggroep Nieuwe richtlijn Urineweginfecties Waarom? Richtlijn 2006 ; > 50% UWI op basis van aspecifieke symptomen

Nadere informatie

Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen

Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2014 Surveillance gegevens 2000 2014 Minimale ziekenhuis gegevens 2000-2012 OD Volksgezondheid en Surveillance Dienst: Zorginfecties en antimicrobiële

Nadere informatie

Verdiepingsmodule. Urineweginfecties: controleren of verwijzen? Urineweginfecties: controleren of verwijzen? 1. Toelichting

Verdiepingsmodule. Urineweginfecties: controleren of verwijzen? Urineweginfecties: controleren of verwijzen? 1. Toelichting Urineweginfecties: controleren of verwijzen? 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van juli 2005 Een patiënt met een urineweginfectie krijgt vaak alleen een recept mee, ziet soms

Nadere informatie

Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose. Omschrijving. We spreken van hematurie indien er bloed aanwezig is in de urine.

Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose. Omschrijving. We spreken van hematurie indien er bloed aanwezig is in de urine. Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving We spreken van hematurie indien er bloed aanwezig is in de urine. 1 / 6 Hierboven is een urinemonster te zien met hematurie.

Nadere informatie

Afname instructies t.b.v. medisch microbiologisch onderzoek ALGEMENE INSTRUCTIES AFN-INSTR-ALGEMEEN-v Publicatiedatum:

Afname instructies t.b.v. medisch microbiologisch onderzoek ALGEMENE INSTRUCTIES AFN-INSTR-ALGEMEEN-v Publicatiedatum: Afnamematerialen Het microbiologisch laboratorium werkt met vier verschillende afname materialen, te weten: 1. Een ontlasting container met lepeltje 2. Een steriele container met witte dop voor alle andere

Nadere informatie

Beestjes in de lucht, sla niet op de vlucht, je lost het op zonder zucht

Beestjes in de lucht, sla niet op de vlucht, je lost het op zonder zucht Beestjes in de lucht, sla niet op de vlucht, je lost het op zonder zucht 06/02/2018 Workshop werkgroep antibiotica Ina Van den Borre - Julie De Keulenaer - Nele Vermeulen Praktisch Deelname aan de poll

Nadere informatie

Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen

Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Directoraat-generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Datum 25/04/2008 Bijlagen Nota KB van 19 juni 2007 KB van 12 februari 2008 Formulier contactpersoon antibiotherapiebeleidsgroep Betreft: KB

Nadere informatie

URINEWEGINFECTIE BIJ KINDERE FRANCISCUS GASTHUIS

URINEWEGINFECTIE BIJ KINDERE FRANCISCUS GASTHUIS URINEWEGINFECTIE BIJ KINDERE FRANCISCUS GASTHUIS Inleiding Bij ongeveer zes procent van de kinderen met koorts zonder een duidelijke oorzaak wordt een urineweginfectie gevonden. In de eerste levensmaanden

Nadere informatie

Bijzonder Resistent Micro-Organisme

Bijzonder Resistent Micro-Organisme Bijzonder Resistent Micro-Organisme (BRMO en MRSA) In deze folder krijgt u uitleg over een Bijzonder Resistent Micro-Organisme (BRMO) en wat gevolgen hiervan zijn. Ook leest u algemene informatie over

Nadere informatie

Twelve. TweTw. Twelve. Twelve. Twelve. Twelf. Twelve. Summary and General Discussion Samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae.

Twelve. TweTw. Twelve. Twelve. Twelve. Twelf. Twelve. Summary and General Discussion Samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae. Samenvatting e TweTw l TwTwelv Twelf T Twel Summary and General Discussion Samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae TwTweT welvelve 149 Bacteriurie is de aanwezigheid van bacteriën in urine. Uropathogenen

Nadere informatie

Werking van een multidisciplinair infectieteam (MIT) binnen een antimicrobial stewardship programma

Werking van een multidisciplinair infectieteam (MIT) binnen een antimicrobial stewardship programma Werking van een multidisciplinair infectieteam (MIT) binnen een antimicrobial stewardship programma 18 november 2016 Franky Buyle Apotheek, UZ Gent Multidisciplinair Infectie Team, UZ Gent Franky.buyle@uzgent.be

Nadere informatie

Wat betekent antibioticaresistentie in de verpleeghuispraktijk

Wat betekent antibioticaresistentie in de verpleeghuispraktijk Wat betekent antibioticaresistentie in de verpleeghuispraktijk Paul Geels, arts-adviseur 24 januari 2018 Disclosure relevante belangen Potentiële belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante

Nadere informatie

Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE)

Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) Aanbevelingen voor de aanpak van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE) o Dit probleem vergt dringende maatregelen voor een snelle aanpak van CPE teneinde overdracht te beperken en epidemieën

Nadere informatie

Bijzonder Resistent Micro-Organisme

Bijzonder Resistent Micro-Organisme Bijzonder Resistent Micro-Organisme (BRMO en MRSA) In deze folder krijgt u uitleg over een Bijzonder Resistent Micro-Organisme (BRMO) en wat gevolgen hiervan zijn. Ook leest u algemene informatie over

Nadere informatie

Jacqueline van Diermen Praktijkverpleegkundige Vivium Naarderheem

Jacqueline van Diermen Praktijkverpleegkundige Vivium Naarderheem Jacqueline van Diermen Praktijkverpleegkundige Vivium Naarderheem (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium

Nadere informatie

URINEWEGINFECTIE BIJ KINDEREN

URINEWEGINFECTIE BIJ KINDEREN URINEWEGINFECTIE BIJ KINDEREN A1001 Inleiding Bij ongeveer zes procent van de kinderen met koorts zonder een duidelijke oorzaak wordt een urineweginfectie gevonden. In de eerste levensmaanden en rond de

Nadere informatie

De dipslide voor het aantonen van urineweg infecties

De dipslide voor het aantonen van urineweg infecties De dipslide voor het aantonen van urineweg infecties Wanneer moet er getest worden op urineweg infecties? Kinderen. (altijd) Mannen. (altijd) Alle gehospitaliseerde en recent gehospitaliseerde patiënten.

Nadere informatie

Functie van de nieren en wat kan fout gaan

Functie van de nieren en wat kan fout gaan Functie van de nieren en wat kan fout gaan Dr Lucien Hoekx Kliniekhoofd oncologische urologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen 1 staalname MIDSTREAM urine Renogram 1. reinigen met chloramine 2. steriel

Nadere informatie

Aandacht voor behandeling van bloedstroominfecties met Staphyloccoccus aureus en Candida sp binnen een antimicrobial stewardship programma

Aandacht voor behandeling van bloedstroominfecties met Staphyloccoccus aureus en Candida sp binnen een antimicrobial stewardship programma Franky Buyle Ziekenhuisapotheek UZ Gent Multidisciplinair Infectie Team UZ Gent Aandacht voor behandeling van bloedstroominfecties met Staphyloccoccus aureus en Candida sp binnen een antimicrobial stewardship

Nadere informatie

(n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar)

(n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Koorts bij kinderen van 0 tot 1 maand (0-28 dagen) (n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Betreft: kinderen (jonger dan 1 maand) met koorts, verdacht van een

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy)

Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) Ambulante intraveneuze antimicrobiële therapie OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) Praktische toepassing Apr. Tine Ravelingien Ziekenhuisapotheker UZ Gent In samenwerking met prof. dr. Dirk

Nadere informatie

Contactonderzoek BRMO

Contactonderzoek BRMO Contactonderzoek BRMO In deze folder krijgt u uitleg over wat contactonderzoek is en wat dit voor u betekent. Ook leest u algemene informatie over een bacterie, resistente bacteriën en mogelijke gevolgen

Nadere informatie

pagina 1 van 7 Let op: Deze geprinte versie is 24 uur geldig. Cystitis in de zwangerschap Medische Werkinstructie Algemeen Inleidende gegevens Doel: Type: Handelingsclassificatie: Anatomische classificatie:

Nadere informatie

Behandeling en preventie urineweginfecties bij kinderen. C.M.L. van Dael, kinderarts-nefroloog

Behandeling en preventie urineweginfecties bij kinderen. C.M.L. van Dael, kinderarts-nefroloog Behandeling en preventie urineweginfecties bij kinderen C.M.L. van Dael, kinderarts-nefroloog NVK Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen 09-06-2010 Begrippen UWI: combinatie van leeftijdsgebonden klinische

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/31838 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Caljouw, Monique Adriana Anna Title: Prevention of clinical urinary tract infections

Nadere informatie

VSV Achterhoek Oost Protocol Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties

VSV Achterhoek Oost Protocol Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties VSV Achterhoek Oost Protocol Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties Doel Het doel van dit protocol is preventie, herkenning, optimalisering van diagnostiek en behandeling van early-onset

Nadere informatie

Epidemiologie van carbapenemase producerende enterobacteriën in België: 01/01/ /10/2012

Epidemiologie van carbapenemase producerende enterobacteriën in België: 01/01/ /10/2012 Epidemiologie van carbapenemase producerende enterobacteriën in België: 0/0/202 3/0/202 B. Jans en Y. Glupczynski Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), Volksgezondheid en surveillance, Brussel,

Nadere informatie

Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen

Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2017 Surveillance Bloedstroominfecties in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2017 Gegevens tot en met 2016 AUTEURS Els Duysburgh,

Nadere informatie

Interpretatie van laboratoriumtesten: microbiologie

Interpretatie van laboratoriumtesten: microbiologie Interpretatie van laboratoriumtesten: microbiologie Jens Van Praet Dienst Nierziekten, Infectieziekten en Algemeen inwendige ziekten HIV referentiecentrum Travel clinic Casus 1: Kris Labo-diagnostiek:

Nadere informatie

Addendum. Nederlandse Samenvatting

Addendum. Nederlandse Samenvatting Addendum A Nederlandse Samenvatting 164 Addendum Cardiovasculaire ziekten na hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Hypertensieve aandoeningen zijn een veelvoorkomende complicatie tijdens de zwangerschap.

Nadere informatie

Antibiotic stewardship in Tergooi. Dr. P.D van der Linden, ziekenhuisapotheker-klinisch epidemioloog

Antibiotic stewardship in Tergooi. Dr. P.D van der Linden, ziekenhuisapotheker-klinisch epidemioloog Antibiotic stewardship in Tergooi Dr. P.D van der Linden, ziekenhuisapotheker-klinisch epidemioloog Inhoud Tergooi Samenstelling A-team Activiteiten Conclusie Take home message Tergooi Perifeer ziekenhuis,

Nadere informatie

Evolution of a manual to an electronic antibiotic prescription

Evolution of a manual to an electronic antibiotic prescription Evolution of a manual to an electronic antibiotic prescription Ingrid Monsieur Inkendaal revalidatieziekenhuis 18/11/2016 Situering Revalidatieziekenhuis met 178 bedden Verwijzingen van veel ziekenhuizen

Nadere informatie

Hepatitis C in penitentiaire inrichtingen Een onderzoek naar prevalentie

Hepatitis C in penitentiaire inrichtingen Een onderzoek naar prevalentie Hepatitis C in penitentiaire inrichtingen Een onderzoek naar prevalentie C.J. Leemrijse M.Bongers M. Nielen W. Devillé ISBN 978-90-6905-995-2 http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon 030 2 729 700 Fax

Nadere informatie

BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE

BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE Belangrijke veiligheidsinformatie voor voorschrijvers voor emtricitabine/tenofovirdisoproxil 200 mg/245 mg filmomhulde tabletten als profylaxe vóór blootstelling (PrEP)

Nadere informatie

Beheersen van BRMO in de regio

Beheersen van BRMO in de regio Beheersen van BMO in de regio Miriam Beerens specialist ouderengeneeskunde Laura van Dommelen arts-microbioloog Danielle van Oudheusden arts infectieziektebestrijding Marjolijn Wegdam- Blans arts-microbioloog

Nadere informatie

Rol van BAPCOC in Belgische beleid inzake antibioticagebruik en infectiebeheersing. Dr Evelyne Van Gastel Dr Michiel Costers Norbert Eggermont

Rol van BAPCOC in Belgische beleid inzake antibioticagebruik en infectiebeheersing. Dr Evelyne Van Gastel Dr Michiel Costers Norbert Eggermont Rol van BAPCOC in Belgische beleid inzake antibioticagebruik en infectiebeheersing Dr Evelyne Van Gastel Dr Michiel Costers Norbert Eggermont "But obviously, we've got to stand with our North Korean allies."

Nadere informatie

E-SWAB E-SWAB: OVERZICHT. LET OP Gonokokken kweek dezelfde dag inleveren!

E-SWAB E-SWAB: OVERZICHT. LET OP Gonokokken kweek dezelfde dag inleveren! : OVERZICT Alle overige kweken, o.a.: Gonokokken gevoeligheidsbepaling Pus (bacteriële kweek, gisten) MRSA ESBL Max. 48 uur bij kamertemperatuur. Gonokokken kweek dezelfde dag inleveren. LET OP Gonokokken

Nadere informatie

Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s

Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s Flore Horuz Kinderarts-nefroloog MUMC met dank aan M. Koppejan-Stapel Kinderarts en voorzitter werkgroep richtlijn UWI in vogelvlucht nieuwe richtlijn urineweginfecties

Nadere informatie

Nr Naam Beschrijving Mogelijke waarden of verwijzingen 1 Patiëntidentificatie Een uniek patiëntidentificatienummer Vrije tekst

Nr Naam Beschrijving Mogelijke waarden of verwijzingen 1 Patiëntidentificatie Een uniek patiëntidentificatienummer Vrije tekst Toelichting op het registratieformulier oktober 2014 Optionele variabelen zijn in donkergrijs weergegeven op het registratieformulier en in deze toelichting. Nr Naam Beschrijving Mogelijke waarden of verwijzingen

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Het opsporen van bacteriën

Patiënteninformatie. Het opsporen van bacteriën Patiënteninformatie Het opsporen van bacteriën 2 Inhoud Inhoud... 3 Inleiding... 4 Informatie over MRSA... 4 Staphylococcus aureus... 4 Wat is MRSA?... 4 Informatie over VRE... 5 Wat is een VRE-bacterie?...

Nadere informatie

Leidt antibioticumgebruik in dieren tot risico's voor de volksgezondheid? Dik Mevius

Leidt antibioticumgebruik in dieren tot risico's voor de volksgezondheid? Dik Mevius Leidt antibioticumgebruik in dieren tot risico's voor de volksgezondheid? Dik Mevius Antibioticumgebruik in mensen en dieren in Europa kg active ingredient x 1.000 Antibioticumgebruik in dieren in NL (Bron

Nadere informatie

INHOUDSTAFEL LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN

INHOUDSTAFEL LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN INHOUDSTAFEL 1. Deelname 2 2. Enterobacter aerogenes 3 3. Multiresistente Enterobacter aerogenes (MREA) 4 3.1. Definitie van MREA 4 3.2. Aantal MREA-stammen per ziekenhuis 4 3.3. Resistentiecijfer 4 3.4.

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Antibiotica na een chirurgische ingreep. informatie voor patiënten

Antibiotica na een chirurgische ingreep. informatie voor patiënten Antibiotica na een chirurgische ingreep informatie voor patiënten INLEIDING Het is mogelijk dat u tijdens uw verblijf op de dienst traumatologie antibiotica kreeg toegediend. U zult dit geneesmiddel waarschijnlijk

Nadere informatie