BESLUIT. Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.

Transcriptie

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet. Nummer 5574/ 64 Betreft zaak: 5574/Amstelring - Zonnehuisgroep Amstelland I. MELDING 1. Op 21 april 2006 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Amstelring en Stichting Zonnehuisgroep Amstelland voornemens zijn te fuseren in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 82 van 27 april Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. In onderhavige zaak is een gezamenlijke zienswijze van het College Tarieven Gezondheidszorg en de Zorg Autoriteit in oprichting ontvangen (hierna gezamenlijk: CTG/ZAio). II. PARTIJEN 2. Stichting Amstelring (hierna: Amstelring) is een stichting naar Nederlands recht. Amstelring verleent diensten op het gebied van extramurale zorg en intramurale zorg in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). De extramurale AWBZ-zorg omvat activiteiten op het gebied van thuiszorg, begeleiding en dagactiviteiten. De intramurale AWBZ-zorg omvat verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg. Daarnaast exploiteert Amstelring een thuiszorgwinkel. 3. Stichting Zonnehuisgroep Amstelland (hierna: Zonnehuisgroep Amstelland) is een stichting naar Nederlands recht. Zonnehuisgroep Amstelland verleent diensten op het gebied van extramurale zorg en intramurale zorg in het kader van de AWBZ. De extramurale AWBZ-zorg omvat activiteiten op het gebied van thuiszorg en dagactiviteiten. De intramurale AWBZ-zorg omvat verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg. Daarnaast biedt Zonnehuisgroep Amstelland maaltijdvoorzieningen aan. 1 Openbare versie

2 III. DE GEMELDE OPERATIE 4. De gemelde operatie behelst de totstandkoming van een juridische fusie per 1 januari Deze juridische fusie zal resulteren in een nieuwe zelfstandige stichting. De voorgenomen concentratie is neergelegd in de bij de melding overgelegde Intentieverklaring d.d. 8 november IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT 5. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 4, omschreven transactie leidt er toe dat twee voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren. 6. Betrokken ondernemingen zijn Amstelring en Zonnehuisgroep Amstelland (hierna samen ook wel aangeduid als partijen). 7. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. V. BEOORDELING 8. De activiteiten van partijen overlappen op het gebied van intramurale en extramurale AWBZ-zorg. Op het gebied van de overige door partijen aangeboden diensten is geen sprake van overlap. Deze diensten zullen daarom in het navolgende buiten beschouwing worden gelaten. A. RELEVANTE MARKTEN Rel evant e pr oduct mar kt en 9. Evenals in eerdere besluiten 1 zal in onderhavige zaak worden uitgegaan van een onderscheid tussen intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg. Gelet op de activiteiten van partijen zijn de intramurale AWBZ-zorgactiviteiten die in onderhavige zaak van belang zijn verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg, terwijl de relevante extramurale activiteiten op het 1 Zie bijvoorbeeld het besluit van 13 mei 2005 in zaak 4267/Zorg en Welzijngroep Thuiszorg Nieuwe Waterweg Noord Maatzorg De Werven Kraamzorg Delfland, punt 15, het besluit van 9 maart 2005 in zaak 3244/Thuiszorg Den Haag Stichting GDVV Groep, punt 8 en het besluit van 31 december 2004 in zaak 4295/Stichting Icare Sensire Thuiszorg Groningen, punt Openbare versie

3 gebied van thuiszorg en dagactiviteiten liggen. De activiteiten van partijen concentreren zich voorts op de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. 2 Intramurale AWBZ-zorg Onderscheid verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg 10. Partijen zijn actief op het gebied van zowel verpleeghuiszorg als verzorgingshuiszorg. Evenals in een eerder besluit 3 zal in onderhavige zaak worden uitgegaan van afzonderlijke markten voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg. (i) Verpleeghuiszorg 11. In een eerder besluit 4 is uitgegaan van aparte markten voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg. Psychogeriatrische verpleeghuiszorg (hierna: PG-verpleeghuiszorg) richt zich op personen die aan geestelijke (ouderdoms)ziekten of stoornissen lijden. Somatische verpleeghuiszorg richt zich op mensen met een lichamelijke ziekte of handicap. De verzorging en behandeling is bij somatische verpleeghuiszorg gericht op terugkeer naar de eigen leefomgeving of, als dat niet meer mogelijk is, op langdurige zorg in het verpleeghuis. 12. Uit gesprekken met verzorgingshuizen volgt dat verzorgingshuizen zich in toenemende mate richten op het aanbieden van een lichte vorm van verpleeghuiszorg, te weten aanvullende verzorgingshuiszorg die voorheen werd aangeduid als Meerzorg. Verzorgingshuizen onderscheiden 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg en 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. Het merendeel van deze aanvullende verzorgingshuiszorg heeft betrekking op PG-zorg. 5 Marktpartijen hebben evenwel aangegeven dat beide vormen van aanvullende verzorgingshuiszorg niet zonder meer gelijkgesteld kunnen worden met reguliere verpleeghuiszorg en dat met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, maar ook de 24-2 De zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat de gemeenten Haarlemmermeer, Aalsmeer, Uithoorn, Amstelveen en Ouder-Amstel. 3 Zie het besluit van 11 augustus 2005 in zaak 4198/Proteion TML LvGG, punten 18 tot en met Zie het besluit van 4 november 2005 in zaak 4212/De Basis Thuiszorg Gooi en Vechtstreek Vivium, punten 18 tot en met In de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zijn in totaal circa 330 plaatsen die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg. Circa 300 plekken hebben betrekking op PG-zorg, terwijl slechts 30 plekken betrekking hebben op somatische zorg. 3 Openbare versie

4 uurs aanvullende verzorgingshuiszorg niet volwaardig concurreert met verpleeghuiszorg die wordt aangeboden door reguliere verpleeghuizen Uit het onderzoek onder marktpartijen zijn diverse aanwijzingen naar voren gekomen die er op wijzen dat aanvullende verzorgingshuiszorg niet als een volwaardig substituut kan worden gezien voor reguliere verpleeghuiszorg. Bevraagde verzorgingshuizen wijzen er op dat voor reguliere verpleeghuiszorg een andere indicatie nodig is dan voor aanvullende verzorgingshuiszorg. Een cliënt kan hierdoor niet zelf kiezen tussen aanvullende verzorgingshuiszorg en reguliere verpleeghuiszorg. Voor het aanbieden van reguliere verpleeghuiszorg heeft een instelling een aparte toelating nodig. Verzorgingshuizen die aanvullende verzorgingshuiszorg aanbieden hebben aangegeven niet over een dergelijke toelating te beschikken. Bevraagde verzorgingshuizen geven aan verpleeghuisexpertise ten behoeve van aanvullende verzorgingshuiszorg in te huren bij reguliere verpleeghuizen die wel over een toelating beschikken. Voorts omvat aanvullende verzorgingshuiszorg minder complexe zorg dan verpleeghuiszorg 7. Dit geldt zeker voor 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. Conclusie 14. In onderhavige zaak zal worden uitgegaan van aparte markten voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg. 8 Gelet op het bovenstaande is het vooralsnog niet aannemelijk dat aanvullende verzorgingshuiszorg gezien kan worden als een volwaardig substituut voor reguliere (meer complexe) verpleeghuiszorg. Dit geldt met name voor de 12- uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. Aanvullende verzorgingshuiszorg zal derhalve niet tot de markt voor verpleeghuiszorg worden gerekend. Aan de andere kant is het mogelijk dat van aanvullende verzorgingshuiszorg enige concurrentiedruk uitgaat op verpleeghuiszorg. Het gaat dan met name om de 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. De 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg plaatsen en het totaal aantal aanvullende verzorgingshuiszorgplaatsen zullen daarom wel worden betrokken in de materiële beoordeling van onderhavige zaak (zie punten 38 tot en met 50). 6 De 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg ligt volgens marktpartijen nog dichter tegen verzorgingshuiszorg aan dan de 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. 7 Het tarief voor aanvullende verzorgingshuiszorg is ook lager dan het tarief voor reguliere verpleeghuiszorg. 8 In eerdere besluiten (zie het besluit van 24 mei 2006 in zaak 5603/ZgNL TML LvGG, punt 17 en het besluit van 16 november 2005 in zaak 5186/Carint-Reggeland, punt 12) is niet apart ingegaan op de markt voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg, aangezien dit geen gevolgen had voor de materiële beoordeling. In onderhavige zaak blijkt evenwel dat de marktaandelen van partijen op de markten voor PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg van elkaar verschillen. Deze marktaandelen lopen verder uiteen indien rekening wordt gehouden met het aantal plekken die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg. 4 Openbare versie

5 (ii) Verzorgingshuiszorg 15. In aansluiting met het in punt 10 genoemd besluit zal worden uitgegaan van een aparte markt voor verzorgingshuiszorg. Extramurale AWBZ-zorg (i) Thuiszorg 16. In eerdere besluiten 9 is aangegeven dat thuiszorg de volgende in de AWBZ omschreven functies omvat: verpleging thuis (hierna: verpleging), persoonlijke verzorging thuis (hierna: persoonlijke verzorging), en huishoudelijke verzorging thuis (hierna: huishoudelijke verzorging). In een aantal recente besluiten 10 zijn afzonderlijke markten onderscheiden voor huishoudelijke verzorging enerzijds en persoonlijke verzorging en verpleging anderzijds. Evenals in genoemde besluiten wordt in onderhavige zaak uitgegaan van een markt voor huishoudelijke verzorging en een markt voor persoonlijke verpleging en verzorging. (ii) Dagactiviteiten basis en speciaal 17. Zowel Amstelring als Zonnehuisgroep Amstelland bieden diensten aan op het gebied van dagactiviteit basis en dagactiviteit speciaal 11. Dagactiviteiten worden bekostigd vanuit het extramurale AWBZ-budget, voor zover ze worden geleverd aan cliënten die niet woonachtig zijn in een intramurale instelling. Aangezien dagactiviteiten veelal worden aangeboden op intramurale locaties, hebben deze activiteiten echter een verband met de intramurale activiteiten van de betreffende instellingen. Uit onderzoek in het kader van een eerdere zaak 12 is gebleken dat 9 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 5603/ZgNL TML LvGG, reeds aangehaald, punt 11, het besluit in zaak 5186/Carint Reggeland, reeds aangehaald, punt 14 en het besluit van 18 augustus 2005 in zaak 4988/Oosterlengte Thuiszorg Groningen Sensire, punt Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4212/De Basis Thuiszorg Gooi en Vechtstreek Vivium, reeds aangehaald, punten 12 tot en met 15 en het besluit in zaak 4988/Oosterlengte Thuiszorg Groningen Sensire, reeds aangehaald, punten 11 tot en met De activiteiten op het gebied van dagactiviteit basis hebben betrekking op het in groepsverband begeleiden van ouderen c.q. chronisch zieken, gericht op bezigheid, sociaal-recreatieve activiteiten en het bijhouden van vaardigheden, eventueel aangevuld met assistentie en persoonlijke zorg. Dagactiviteit speciaal is een activiteit in groepsverband, waarbij ondersteunende en activerende begeleiding in samenhang staat met enige persoonlijke verzorging en met behandeling tijdens het dagprogramma. Het betreft een multidisciplinaire benadering. Zie beleidsregel II-624/III-803, definities extramurale zorg, 12 Zie het besluit in zaak 5186/Carint - Reggeland, reeds aangehaald, punten 21 tot en met Openbare versie

6 dagactiviteit basis veelal binnen verzorgingshuizen wordt aangeboden en dagactiviteit speciaal binnen verpleeghuizen. Om die reden zullen, in navolging van een recent besluit 13, in het hiernavolgende de gevolgen van de voorgenomen fusie op de mogelijke markt voor dagactiviteiten speciaal en de mogelijke markt voor dagactiviteiten basis worden besproken bij de beoordeling van de gevolgen op het gebied van verpleeghuiszorg respectievelijk verzorgingshuiszorg. Rel evant e geogr af ische mar kt en Intramurale AWBZ-zorg (i) Verpleeghuiszorg 18. Amstelring heeft verpleeghuizen in de gemeenten Haarlemmermeer (Hoofddorp) 14, Amstelveen, Aalsmeer en Uithoorn 15. Zonnehuisgroep Amstelland heeft een verpleeghuis in de gemeente Amstelveen en Ouder-Amstel (Duivendrecht) Partijen hebben aangegeven dat de geografische markt voor verpleeghuiszorg beschouwd vanuit de zorginkoop samenvalt met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Vanuit het perspectief van cliënten is de markt volgens partijen beperkt tot een straal van 20 kilometer rond de woonomgeving van de cliënt. 17 Op basis hiervan gaan partijen uit van een geografische markt die de gehele zorgkantoorregio omvat, alsmede de gemeenten Haarlem, Heemstede en Amsterdam. 13 Zie het besluit van 7 augustus 2006 in zaak 5705/Stichting Zorggroep Amsterdam Stichting Tabitha Stichting de Kleine Johannes, punt De gemeente Haarlemmermeer bestaat uit meerdere stadskernen. In onderhavig besluit zullen deze stadskernen eveneens worden genoemd. 15 Amstelring heeft toegelaten (erkende) verpleeghuisplaatsen in haar verzorgingshuis in Uithoorn. Deze plekken moeten worden onderscheiden van plekken die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg. 16 Zonnehuisgroep Amstelland heeft toegelaten (erkende) verpleeghuisplaatsen in haar verzorgingshuis in Ouder-Amstel (Duivendrecht). Deze plekken moeten worden onderscheiden van plekken die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg. De gemeente Ouder-Amstel bestaat uit meerdere stadskernen. In onderhavig besluit zullen deze stadskernen eveneens worden genoemd. 17 Partijen verwijzen in dit verband naar het besluit in zaak 4198/Proteion TML LvGG, reeds aangehaald. 6 Openbare versie

7 20. Uit eerdere zaken 18 en uit onderzoek onder marktpartijen in onderhavige zaak blijkt echter dat cliënten zo dicht mogelijk in de omgeving (bij voorkeur in de eigen gemeente) willen blijven wonen. Uit cijfers over de herkomst van cliënten in verpleeghuizen van partijen volgt dat de meeste cliënten van partijen afkomstig zijn uit de gemeente waar de locatie is gevestigd (voor PG-cliënten is dat circa 63-74% en voor somatische cliënten is dat circa 65-69%). De door partijen overgelegde herkomstgegevens geven voorts aan dat, voorzover cliënten niet afkomstig zijn uit de gemeente waar de locatie is gevestigd, het merendeel afkomstig is uit direct aangrenzende gemeenten die zijn gelegen binnen de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Voor PG-cliënten betreft dit circa 14-27% en voor somatische cliënten betreft dit circa 13-28% van het totaal aantal cliënten. Gemiddeld is circa 90% afkomstig uit de gemeente waar de locatie is gevestigd plus de direct aangrenzende gemeenten die binnen de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden vallen. 21. Zoals hierboven aangegeven, rekenen partijen de gemeente Amsterdam tot de relevante geografische markt. Marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak zijn bevraagd geven evenwel aan dat Amsterdam niet zonder meer tot de geografische markt moet worden gerekend. In een eerder besluit 19 is reeds aangegeven dat het stedelijke karakter van Amsterdam tot gevolg heeft dat cliënten doorgaans een sterke voorkeur hebben om in of juist buiten de stad te blijven wonen. Dientengevolge is er slechts sprake van een beperkte cliëntenstroom van en naar de stad op het gebied van intramurale zorg. Dit wordt bevestigd door marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak zijn bevraagd. Bevraagde instellingen in Amsterdam geven aan nauwelijks cliënten te trekken uit de gemeenten die behoren tot de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Cliënten uit de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zouden niet graag naar de stad trekken en vice versa. Uit de door partijen overlegde cliëntenstromen komt evenmin naar voren dat de gemeente Amsterdam in het geheel moet worden meegenomen bij de geografische markt. Een uitzondering hierop betreft mogelijk de wijk Buitenveldert die direct grenst aan de gemeente Amstelveen. Bevraagde marktpartijen geven aan dat Buitenveldert qua cultuur en karakter vergelijkbaar is met Amstelveen. De herkomstgegevens van partijen geven aan dat een beperkt deel van de somatische cliënten in de verpleeghuizen in Amstelveen van partijen afkomstig is uit Buitenveldert Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4212/De Basis Thuiszorg Gooi en Vechtstreek Vivium, reeds aangehaald, punt 47. In het door partijen in de melding aangehaalde besluit in zaak 4198/Proteion TML LvGG, reeds aangehaald, wordt overigens niet aangegeven dat de geografische markt beperkt is tot een straal van 20 kilometer rond de plaats van vestiging. 19 Zie het besluit van 21 oktober 2005 in zaak 5171/Antaris Amstelrade Fontis, punt Voor de somatische verpleeghuiszorg van partijen betreft dit circa 6% in 2005; voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg van partijen betreft dit in 2005 evenwel 0%. 7 Openbare versie

8 22. Van de aangrenzende gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden rekenen partijen eveneens de gemeenten Haarlem en Heemstede tot de geografische markt. Bevraagde instellingen in voornoemde gemeenten geven evenwel aan dat er nauwelijks cliënten afkomstig zijn uit gemeenten die behoren tot de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. De cliënten die vanuit de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden (met name de gemeente Haarlemmermeer) naar Haarlem of Heemstede gaan, doen dat volgens deze instellingen meestal vanwege familieredenen of de specifieke specialisatie van het verpleeghuis (bijvoorbeeld CVA-patiënten 21 ). Uit de door partijen overlegde cliëntenstromen komt evenmin naar voren dat de gemeenten Haarlem en Heemstede moeten worden meegenomen bij de omvang van de geografische markt De informatie over de herkomst van cliënten van partijen geeft evenmin aanleiding om andere gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden tot de geografische markt te rekenen. De cliënten afkomstig uit andere gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zijn beperkt in aantal en verspreid over verschillende gemeenten. 24. Amstelring biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuizen in de gemeente Amstelveen en de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuis in Amstelveen. In aansluiting met een eerder besluit 23 kan in onderhavig besluit voor de mogelijke markt voor dagactiviteiten speciaal in het midden worden gelaten of moet worden uitgegaan van lokale markten of ruimer dan lokale markten. Conclusie 25. Gelet op het bovenstaande wordt in onderhavig besluit vooralsnog uitgegaan van geografische markten voor PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg die ten hoogste de gemeente van vestiging en de direct aangrenzende gemeenten omvatten. 24 Het is daarbij vooralsnog niet aannemelijk dat de gemeenten Amsterdam, Haarlem en Heemstede tot de geografische markten voor PG-verpleeghuiszorg en/of somatische verpleeghuiszorg moeten worden gerekend. Een mogelijke uitzondering hierop betreft de wijk Buitenveldert (behorende tot de gemeente Amsterdam) voor wat betreft de verpleeghuizen van partijen in Amstelveen. Het is 21 Dit zijn patiënten die een hersenbloeding hebben gehad. 22 In 2005 kwam slechts één persoon uit Haarlem en twee personen uit Heemstede. 23 Zie het besluit in zaak 5186/Carint-Reggeland, reeds aangehaald, punt Voor Amstelveen zijn dat de gemeenten Ouder-Amstel, Uithoorn, Aalsmeer, Haarlemmermeer en mogelijk de wijk Buitenveldert van Amsterdam. Voor Aalsmeer zijn dat de gemeenten Amstelveen, Uithoorn en Haarlemmermeer. Voor Haarlemmermeer zijn dat de gemeenten Amstelveen en Aalsmeer. Voor Uithoorn zijn dat de gemeenten Aalsmeer en Amstelveen. Voor Ouder-Amstel is dat de gemeente Amstelveen. 8 Openbare versie

9 mogelijk dat het keuzegedrag van cliënten zal veranderen indien de marktmacht, die partijen als gevolg van onderhavige fusie zouden krijgen, zou resulteren in bijvoorbeeld een kwaliteitsdaling van de geboden zorg. De daadwerkelijke omvang van de geografische markten voor verpleeghuiszorg leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. (ii) Verzorgingshuiszorg 26. Amstelring heeft verzorgingshuizen in de gemeente Uithoorn en Haarlemmermeer 25. Zonnehuisgroep Amstelland heeft verzorgingshuizen in de gemeenten Amstelveen, Ouder- Amstel en Amsterdam. 26 Partijen zijn derhalve niet actief in dezelfde gemeenten. 27. Partijen zijn net als bij de verpleeghuiszorg van mening dat de geografische markt voor verzorgingshuiszorg beschouwd vanuit de zorginkoop samenvalt met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Vanuit het perspectief van cliënten is de markt volgens partijen beperkt tot een straal van 10 kilometer rond de woonomgeving van de cliënt. 27 Op basis hiervan gaan partijen uit van een geografische markt die de gehele zorgkantoorregio omvat, alsmede enkele buiten de zorgkantoorregio gelegen gemeenten (met name Haarlem, Heemstede en Amsterdam). 28. In een eerder besluit 28 is, op basis van herkomstgegevens van nieuwe cliënten in die zaak, evenwel geconstateerd dat de geografische reikwijdte van de markt voor verzorgingshuiszorg beperkt is. De door partijen overgelegde cijfers over de herkomst van cliënten in verzorgingshuizen in deze zaak bevestigen dit beeld. In onderhavig geval is het merendeel van alle cliënten van partijen (gemiddeld circa 80% 29 ) afkomstig uit de gemeente waar de betreffende instelling is gevestigd. 25 De twee verzorgingshuizen van Amstelring in de gemeente Haarlemmermeer bevinden zich in Hoofddorp en Zwanenburg. 26 De twee verzorgingshuizen van Amstelland in de gemeente Ouder-Amstel bevinden zich in Ouderkerk a/d Amstel en Duivendrecht. 27 Partijen verwijzen in dit verband naar het besluit van de NMa in zaak 4198/Proteion TML LvGG, reeds aangehaald. 28 Zie het besluit in zaak 4198/Proteion TML-LvGG, reeds aangehaald, punt 30. In het door partijen in de melding aangehaalde besluit in die zaak wordt overigens niet aangegeven dat de geografische markt beperkt is tot een straal van 10 kilometer rondom de plaats van vestiging. 29 De percentages van het deel nieuwe cliënten van een verzorgingshuis dat afkomstig is uit de gemeente waarin het verzorgingshuis is gevestigd variëren voor elke gemeente tussen de 78% en 85%. 9 Openbare versie

10 29. Op de mogelijke markt voor dagactiviteiten basis is geen sprake van (geografische) overlap. 30 Derhalve zullen deze activiteiten in onderhavig besluit buiten beschouwing worden gelaten. Conclusie 30. Het bovenstaande lijkt erop te wijzen dat de omvang van de geografische markten voor verzorgingshuiszorg lokaal zijn. De exacte marktafbakening kan evenwel in het midden worden gelaten, aangezien de materiële beoordeling hier niet door wordt beïnvloed (zie punten 57 tot en met 61). Extramurale AWBZ-zorg (i)persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging 31. Amstelring biedt (i) persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging in de gehele zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden aan. Zonnehuisgroep Amstelland biedt (i) persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging aan in de gemeenten Amstelveen, Ouder-Amstel en Amsterdam Partijen zijn van mening dat de geografische omvang van de markt voor thuiszorg vanuit het oogpunt van het zorgkantoor gelijk is aan de regio waarin het van de overheid zijn zorg mag inkopen, terwijl de geografische markt vanuit het oogpunt van de cliënt de eigen woonplaats is. Daarnaast geven partijen aan dat de grote thuiszorginstellingen in Amsterdam en Haarlem de mogelijkheid hebben om in het werkgebied van partijen thuiszorg aan te bieden. 33. In eerdere besluiten 32 is uitgegaan van geografische markten voor (i) persoonlijke verzorging en verpleging en voor (ii) huishoudelijke verzorging die ten minste het werkgebied van een gevestigde speler en ten hoogste de zorgkantoorregio omvatten. Amstelring is de gevestigde thuiszorgaanbieder in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Aangezien Amstelring in de gehele zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden actief is op bovengenoemde markten voor extramurale AWBZ-zorg, valt het werkgebied van Amstelring samen met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Er zijn in onderhavige zaak geen aanwijzingen 30 Zonnehuisgroep Amstelland biedt de activiteiten op het gebied van dagactiviteiten basis alleen aan in de zorgkantoorregio Amsterdam (vanuit het verzorgingshuis Menno Simons). 31 Van partijen is alleen Zonnehuisgroep Amstelland actief op het gebied van thuiszorg in de gemeente Amsterdam. Aangezien de gemeente Amsterdam tot een andere zorgkantoorregio behoort worden deze activiteiten in het onderhavige besluit buiten beschouwing gelaten. 32 Zie het besluit in zaak 5186/Carint Reggeland, reeds aangehaald, punt 46 en het besluit in zaak 4988/Oosterlengte Thuiszorg Groningen Sensire, reeds aangehaald, punten 27 tot en met Openbare versie

11 naar voren gekomen dat moet worden uitgegaan van een kleinere geografische markt dan die de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat. 34. Met betrekking tot de mogelijkheid van grote thuiszorginstellingen in Amsterdam en Haarlem om actief te worden in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden kan het volgende worden opgemerkt. Uit onderzoek in eerdere zaken 33 is gebleken dat de drempels om actief te worden in een andere zorgkantoorregio in vergelijking met toetreding tot een ander gebied binnen één en dezelfde zorgkantoorregio hoger zijn. Een specifieke drempel om toe te treden tot een andere zorgkantoorregio is gelegen in de financieringssystematiek van de AWBZ, die ertoe leidt dat zorgaanbieders lastig productieafspraken kunnen maken voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio, aangezien zij productieafspraken moeten maken met het zorgkantoor in de regio waarin zij statutair gevestigd zijn. In een onderzoek van het College van Toezicht Zorgverzekeringen (hierna: CTZ) naar de inkoop door zorgkantoren 34 wordt bevestigd dat zorgaanbieders die zorg willen bieden in een regio waar zij niet statutair gevestigd zijn hinder ondervinden, omdat het zorgkantoor met wie zij moeten onderhandelen niet geneigd is om regiobudget ter beschikking te stellen voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio. Evenals in eerdere besluiten 35 komt de Raad van Bestuur in onderhavige zaak tot de conclusie dat er geen reden is om uit te gaan van geografische markten voor (i) persoonlijke verzorging en verpleging en voor (ii) huishoudelijke verzorging die ruimer zijn dan de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Conclusie 35. Gelet op het bovenstaande zal in onderhavige zaak voor wat betreft de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging en de markt voor huishoudelijke verzorging worden uitgegaan van een geografische markt die de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat. B. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE Intramurale AWBZ-zorg 36. Cordaan (een zorginstelling uit Amsterdam) zal in 2007 een verpleeghuis openen in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep) met circa 115 verpleeghuisplekken en circa Zie bijvoorbeeld het besluit van 17 januari 2005 in zaak 4161/De Runne Kruiswerk Mark en Maas Thebe, punt 25 en het besluit in zaak 4295/Stichting Icare Sensire Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punt Rapport zorginkoop Zorgkantoren 2005, CTZ, juli Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4198/Proteion TML LvGG, reeds aangehaald, punt 35, het besluit in zaak 4161/De Runne Kruiswerk Mark en Maas Thebe, reeds aangehaald, punt 25 en het besluit in zaak 4295/Stichting Icare Sensire Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punt Openbare versie

12 verzorginshuisplaatsen 36. Cordaan zal hieronder in voorkomend geval worden meegenomen in de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de mededinging op de markt voor (i) verpleeghuiszorg en (ii) verzorgingshuiszorg. CTG-ZAio 37. CTG-ZAio concludeert dat, gelet op de marktaandelen van partijen op het gebied van intramurale AWBZ-zorg (verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg), de voorgenomen concentratie op de markt voor intramurale AWBZ-zorg nadelige gevolgen kan hebben voor de publieke belangen betaalbaarheid en kwaliteit. CTG-ZAio wijst er in dit verband op dat de positie van partijen op de intramurale markt kan worden versterkt doordat thuiszorgmedewerkers meer mogelijkheden hebben om cliënten door te verwijzen naar de eigen intramurale instelling. (i) Verpleeghuiszorg 38. Hieronder zullen de marktaandelen van partijen op de markt voor PG-verpleeghuiszorg en de markt voor somatische verpleeghuiszorg afzonderlijk worden weergegeven. Voorts zal worden ingegaan op mogelijke ketenzorgeffecten voor verpleeghuiszorg. Marktaandelen PG-verpleeghuiszorg 39. Zoals reeds aangegeven heeft Amstelring PG-verpleeghuisplekken in de gemeenten Haarlemmermeer (Hoofddorp), Amstelveen, Aalsmeer en Uithoorn. Zonnehuisgroep Amstelland heeft PG-verpleeghuisplekken in de gemeenten Amstelveen en Ouder-Amstel (Duivendrecht). 40. Tabel 1 bevat de marktaandelen van partijen uitgaande van de gemeente waarin een verpleeghuis van partijen is gevestigd inclusief de direct aangrenzende gemeenten (zie punt 25). Voorts moet worden opgemerkt dat een verpleeghuis in Buitenveldert met Joodse signatuur (Beth Shalom) niet is meegenomen bij de bepaling van de marktomvang. Beth Shalom heeft aangegeven een landelijke functie te vervullen. In Beth Shalom wonen alleen mensen die een Joodse achtergrond hebben. Beth Shalom heeft aangegeven vanwege de specifieke signatuur geheel niet te concurreren met andere verpleeghuizen. Gelet hierop zal Beth Shalom voor slechts een beperkt aantal mensen in de gemeente Amstelveen een alternatief kunnen vormen voor de 36 Na de toetreding van Cordaan zal het gezamenlijke marktaandeel van partijen binnen de zorgkantoorregio afhankelijk zijn van de wijze waarop Cordaan haar verpleeghuisplaatsen invult. Cordaan heeft aangegeven te kunnen wisselen tussen PG-verpleeghuisplaatsen en somatische verpleeghuisplaatsen aangezien zij bij de nieuwbouw rekening houdt met dergelijke omschakelingen. Volgens de toelating heeft Cordaan meer PG-plaatsen (circa 85 plaatsen) dan somatische plaatsen (circa 30 plaatsen). Cordaan heeft evenwel aangegeven dat zij de eerste jaren mogelijk meer somatische verpleeghuiszorg zal aanbieden dan PG-verpleeghuiszorg. 12 Openbare versie

13 verpleeghuizen van partijen. In onderhavige zaak wordt Beth Shalom derhalve buiten beschouwing gelaten. Tabel 1 bevat marktaandelen van partijen op de markt voor PG-verpleeghuiszorg. De marktaandelen zijn berekend aan de hand van beddencapaciteit. 37 Gemeenten Amstelring Zonnehuisgroep Amstelland Gezamenlijk Amstelveen 40% 22% 62% Aalsmeer 55% 27% 82% Uithoorn 56% 44% 100% Ouder-Amstel (Duivendrecht) 33% 67% 100% Haarlemmermeer (Hoofddorp) 52% 28% 80% 41. Zoals aangegeven in punt 14 gaat van de aanvullende verzorgingshuiszorg wellicht enige concurrentiedruk uit op de reguliere verpleeghuiszorg. Zelfs indien alle aanvullende verzorgingshuisplekken zouden worden meegenomen bij de berekening van het marktaandeel zouden de gezamenlijke marktaandelen van partijen nog steeds boven de 50% uitkomen. Vooralsnog echter is de Raad van oordeel dat de aanvullende verzorgingshuiszorg, met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, niet tot de markt voor verpleeghuiszorg gerekend moet worden. Wel is er aanleiding om met de aanvullende verzorgingshuiszorg rekening te houden bij de beoordeling van het marktaandeel op het gebied van verpleeghuiszorg. 42. Amstelring biedt somatische verpleeghuiszorg aan in verpleeghuizen in de gemeenten Amstelveen, Aalsmeer en Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland heeft somatische verpleeghuisplaatsen in haar verpleeghuis in de gemeente Amstelveen. 43. Tabel 2 bevat de marktaandelen van partijen uitgaande van de gemeente waarin een verpleeghuis van partijen is gevestigd inclusief de direct aangrenzende gemeenten (zie punt 25). Ook voor deze tabel geldt dat Beth Shalom in onderhavige zaak buiten beschouwing wordt gelaten. 37 Dit vormt een betrouwbare indicator voor het marktaandeel van partijen aangezien de verpleeghuisbedden over het algemeen zijn gevuld. In de marktomvang zijn de nog te realiseren plekken van Cordaan reeds meegenomen (zie ook punt 36). 13 Openbare versie

14 Tabel 2 bevat marktaandelen van partijen op de markt voor somatische verpleeghuiszorg. De marktaandelen zijn berekend aan de hand van beddencapaciteit. 38 Gemeenten Amstelring Zonnehuisgroep Amstelland Gezamenlijk Amstelveen 35% 33% 68% Aalsmeer 54% 39% 93% Haarlemmermeer (Hoofddorp) 47% 44% 91% 44. Zoals aangegeven in punt 14 gaat van de aanvullende verzorgingshuiszorg wellicht enige concurrentiedruk uit op de reguliere verpleeghuiszorg. Zelfs indien alle aanvullende verzorgingshuisplekken zouden worden meegenomen bij de berekening van het marktaandeel zouden de gezamenlijke marktaandelen van partijen nog steeds boven de 50% uitkomen. Vooralsnog echter is de Raad van oordeel dat de aanvullende verzorgingshuiszorg, met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, niet tot de markt voor verpleeghuiszorg gerekend moet worden. Wel is er aanleiding om met de aanvullende verzorgingshuiszorg rekening te houden bij de beoordeling van het marktaandeel op het gebied van verpleeghuiszorg. Beoordeling PG- en somatische verpleeghuiszorg 45. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen op de markten voor PGverpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg is er reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor PGverpleeghuiszorg en op de markt voor somatische verpleeghuiszorg. Deze conclusie wijzigt niet indien met de aanvullende verzorgingszorg rekening wordt gehouden. Het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden heeft aangegeven dat mogelijk enkele aanvullende verzorgingshuisplekken op termijn worden omgezet in reguliere verpleeghuisplekken. Dit is echter nog afhankelijk van de vereiste erkenning (zie ook punt 13) en het gaat vooralsnog om een beperkt aantal plaatsen. 39 De gezamenlijke marktaandelen van partijen zoals aangegeven in tabel 1 en tabel 2 zullen als gevolg hiervan niet wezenlijk dalen. 46. In veel gevallen zijn partijen elkaars meest nabije alternatief. Dit geldt met name voor de gemeente Amstelveen waar de verpleeghuizen van partijen op circa een halve kilometer van elkaar zijn verwijderd. In 2007 zal Cordaan een verpleeghuis openen in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep). Die vestiging van Cordaan zal voor sommige cliënten 38 Dit vormt een betrouwbare indicator voor het marktaandeel van partijen aangezien de verpleeghuisbedden over het algemeen zijn gevuld. In de marktomvang zijn de nog te realiseren plekken van Cordaan reeds meegenomen (zie ook punt 36). 39 Het zorgkantoor spreekt van 13 PG-plekken en 6 somatische plekken die mogelijk dit jaar worden gerealiseerd. Mogelijk dat in 2007 meer reguliere verpleeghuisplaatsen worden gerealiseerd. 14 Openbare versie

15 mogelijk eerder een alternatief kunnen vormen dan een verpleeghuis van partijen. Dit kan bijvoorbeeld gelden voor het verpleeghuis van Amstelring in de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp). Mogelijk dat het verpleeghuis van Cordaan in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep) ook eerder een alternatief vormt voor cliënten uit de gemeente Aalsmeer waar Amstelring een verpleeghuis heeft. 40 Hierbij moet wel worden opgemerkt dat Cordaan slechts één vestiging zal hebben die qua omvang kleiner is dan de verpleeghuizen van partijen. 41 De mate waarin het verpleeghuis van Cordaan daadwerkelijk concurrentiedruk zal uitoefenen op de verpleeghuizen van partijen en derhalve de positie van partijen relativeert leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. 47. Ten aanzien van de toetreding van Cordaan kan voorts nog het volgende worden opgemerkt. Deze toetreding is het gevolg van een afspraak over de herschikking van capaciteit tussen Zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden en het zorgkantoor in Amsterdam midden jaren negentig. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat er in de nabije toekomst meer toetreders te verwachten zijn. In eerdere besluiten 42 is aangegeven dat er drempels bestaan voor de toetreding op het gebied van verpleeghuiszorg. Een aanbieder van verpleeghuiszorg dient in het bezit te zijn van een toelating verblijf en een toelating behandeling. Om de laatste toelating te verkrijgen dient de zorginstelling in een bepaalde mate medisch personeel en (een) arts(en) in dienst te hebben. Daarnaast is voor de bouw van een intramurale voorziening een verklaring van behoefte nodig en dienen de gebouwen te voldoen aan de door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen. Op grond van het bovenstaande lijken de mogelijkheden voor toetreding niet eenvoudig. Er zijn geen aanwijzingen dat andere zorgaanbieders dan Cordaan zullen toetreden op het gebied van verpleeghuiszorg. 48. Uit onderzoek onder marktpartijen is voorts gebleken dat verzorgingshuizen voor wat betreft de inkoop van verpleeghuiszorgexpertise ten behoeve van aanvullende verzorgingshuiszorg afhankelijk zijn van partijen. Verzorgingshuizen kunnen voor deze inkoop momenteel alleen kiezen tussen Amstelring en Zonnehuisgroep Amstelland. Meerdere marktpartijen hebben in dit verband aangegeven expliciet de afweging te hebben gemaakt om verpleeghuiszorgexpertise af te nemen van Amstelring dan wel Zonnehuisgroep Amstelland. Na de concentratie verdwijnt deze keuzemogelijkheid. Marktpartijen hebben voorts aangegeven dat inkoop van verpleeghuiszorgexpertise bij verder weg gelegen reguliere verpleeghuizen niet mogelijk blijkt. Marktpartijen geven in dit verband aan dat de reistijden voor het personeel dat moet worden ingehuurd te zwaar doorwegen in de totale kosten. Marktpartijen hebben eveneens 40 Anderzijds blijkt uit de herkomstgegevens van partijen dat thans van de cliënten uit omliggende gemeenten, de meeste afkomstig zijn uit de gemeente Amstelveen, waar Zonnehuisgroep Amstelland een verpleeghuis heeft. 41 De posities van partijen verschillen niet wezenlijk na de komst van Cordaan. 42 Zie het besluit in zaak 4198/Proteion TML LvGG, reeds aangehaald, punt 53 en het besluit van 15 november 2004 in zaak 4177/Stichting Evean Zorg De Weeren, punt Openbare versie

16 aangegeven dat het in dienst nemen van eigen verpleeghuisexpertise evenmin rendabel blijkt. Na de toetreding van Cordaan kunnen enkele verzorgingshuizen hun verpleeghuiszorgexpertise mogelijk ook afnemen van Cordaan. Hierbij moet evenwel worden opgemerkt dat een marktpartij eveneens heeft gewezen op het belang van aanrijtijden voor verpleeghuiszorgexpertise. Cordaan is, in tegenstelling tot partijen, enkel gevestigd in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw- Vennep). Het is daarom op voorhand niet aannemelijk dat de verpleeghuiszorgexpertise van Cordaan een reëel alternatief vormt voor verzorgingshuizen die relatief verder weg zijn gelegen. 49. Zoals aangegeven in punt 17 worden dagactiviteiten speciaal veelal binnen verpleeghuizen aangeboden. Ook partijen bieden deze activiteiten aan vanuit hun verpleeghuizen. 43 Naast partijen zijn binnen de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden geen andere instellingen actief op het gebied van dagactiviteiten speciaal. Partijen zullen na onderhavige concentratie derhalve een gezamenlijk marktaandeel van 100% behalen op de mogelijke markt voor dagactiviteiten speciaal indien wordt uitgegaan van een geografische markt die de gemeente Amstelveen omvat. Dit gezamenlijk marktaandeel zal niet wijzigen indien wordt uitgegaan van een ruimere geografische markt. 44 Ook indien wordt uitgegaan van een mogelijke markt voor dagactiviteiten (zonder onderscheid naar dagactiviteit basis en speciaal) behalen partijen hoge marktaandelen. 45 Gelet op het gezamenlijk marktaandeel van partijen is er reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de mogelijke markt voor dagactiviteiten (speciaal). De vraag in hoeverre dagactiviteiten speciaal los kunnen worden gezien van de markt voor verpleeghuiszorg leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. Conclusie 50. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen, het feit dat partijen in veel gevallen elkaars meest nabije alternatief vormen en het feit dat verzorgingshuizen voor wat betreft de inkoop van verpleeghuisexpertise ten behoeve van aanvullende verzorgingshuiszorg afhankelijk zijn van partijen is er reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Deze conclusie 43 Amstelring biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuizen in de gemeente Amstelveen en de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuis in Amstelveen. 44 Indien wordt uitgegaan van een geografische omvang van de markt die de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat behaalt Amstelring een marktaandeel van circa 70% en Zonnehuisgroep Amstelland van circa 30%. 45 Uit gegevens van het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden volgt dat vrijwel het gehele budget op het gebied van dagactiviteiten basis voor rekening komt van Amstelring. 16 Openbare versie

17 verandert niet indien de aanvullende verzorgingshuiszorg van andere zorginstellingen in de beoordeling wordt betrokken. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen is er eveneens reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de mogelijke markt voor dagactiviteiten (speciaal), die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Effecten ketenzorg verpleeghuiszorg 51. In eerdere besluiten 46 is aangegeven dat in de zorgsector een duidelijke trend waarneembaar in de richting van ketenzorg. Deze trend is onder andere ingezet om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de cliënten langer aan de organisatie te kunnen binden. Thuiszorg kan het begin van de keten vormen (zeker voor verzorgingshuiszorg). Thuiszorgmedewerkers komen bij mensen thuis, bouwen een vertrouwensrelatie op en kunnen daarvoor in aanmerking komende cliënten doorverwijzen naar intramurale instellingen. Indien een thuiszorgorganisatie slechts naar bepaalde (eigen) intramurale instellingen doorverwijst, kan dit ten koste gaan van de mogelijkheden voor andere instellingen om cliënten te krijgen. 52. Naast de keten thuiszorg verzorgingshuis of verpleeghuis, kan ook de keten van ziekenhuis naar verpleeghuis of verzorgingshuis (of eventueel thuiszorg) worden onderscheiden. Regelmatig financiert een intra- en/of extramurale instelling een verpleegkundige in een ziekenhuis, die tot taak heeft de overgang van patiënten van het ziekenhuis naar het verpleeg- of verzorgingshuis te regelen, of om thuiszorg te regelen in geval patiënten naar huis terugkeren. Indien de verpleegkundige die in dienst is van een bepaalde intra- en/of extramurale instelling de ziekenhuispatiënten slechts naar de eigen instelling doorverwijst kan deze instelling zich ten koste van andere zorginstellingen versterken. 53. Doorverwijzing vanuit het ziekenhuis naar verpleeghuizen vindt met name voor bepaalde categorieën patiënten plaats, zoals CVA-patiënten 47 en diabetespatiënten. Voor CVA-patiënten bestaat een aparte beleidsregel van CTG-ZAio, waarin een extra vergoeding voor deze patiënten aan verpleeghuizen wordt toegekend indien zij deze zorg samen met ziekenhuizen en huisartsen in een keten geprotocolleerd aanbieden. In dit kader heeft Amstelring in de gemeente Haarlemmermeer een ketensamenwerkingsverband met een ziekenhuis en heeft zij voor deze categorie patiënten zes plaatsen in haar verpleeghuis. Ook heeft Amstelring in Amstelveen een afspraak met een ziekenhuis over revalidatiepatiënten (CVA en orthopedische patiënten) en heeft 46 Zie bijvoorbeeld het besluit van 28 juli 2006 in zaak 5206/Pantein STBNO, punt 91 en het besluit in zaak 4212/De Basis Thuiszorg Gooi en Vechtstreek Vivium, reeds aangehaald, punt Dit betreft patiënten die een hersenbloeding hebben gehad. 17 Openbare versie

18 zij hiervoor acht plaatsen in haar verpleeghuis beschikbaar. Ten slotte neemt Amstelring in Haarlemmermeer deel aan een keten met betrekking tot diabeteszorg. Beoordeling 54. Partijen kunnen hun positie op het gebied van verpleeghuiszorg ten opzichte van andere aanbieders versterken indien zij in staat zijn om eigen thuiszorgcliënten of patiënten uit het ziekenhuis door te geleiden naar eigen verpleeghuizen. Op dit moment zijn er naast partijen echter geen andere reguliere verpleeghuizen in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerland. Er zijn derhalve geen andere aanbieders van reguliere verpleeghuiszorg die zouden kunnen worden uitgesloten. Dit zal mogelijk pas kunnen gaan gebeuren, wanneer Cordaan toetreedt in Uit het marktonderzoek zijn geen concrete aanwijzingen naar voren gekomen op grond waarvan het reeds aannemelijk is dat Cordaan in de toekomst kan worden uitgesloten op het gebied van PG-verpleeghuiszorg of somatische verpleeghuiszorg ten gevolge van doorverwijzing door partijen van cliënten afkomstig uit de thuiszorg of uit het ziekenhuis. In dit verband kan nog worden opgemerkt dat in een eerder besluit 48 is geconstateerd dat het aantal nieuwe cliënten voor PG-verpleeghuiszorg dat direct afkomstig is uit een thuissituatie relatief laag is. Op grond hiervan is in voornoemde zaak geconcludeerd dat het bij PG-verpleeghuiszorg niet aannemelijk is dat de positie van partijen in die zaak wordt versterkt vanwege het voorportaaleffect. In onderhavige zaak zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen die leiden tot een andere conclusie. Dit geldt eveneens voor het aantal cliënten voor somatische verpleeghuiszorg dat direct afkomstig is uit een thuissituatie. 55. Ten aanzien van de uitsluiting van aanbieders van aanvullende verzorgingshuiszorg moet nog worden opgemerkt dat uit marktonderzoek blijkt dat de indicaties voor aanvullende verzorgingshuiszorg en reguliere verpleeghuiszorg verschillen. Cliënten zullen derhalve niet vrijelijk kunnen kiezen voor verpleeghuiszorg, indien zij slechts een indicatie voor aanvullende verzorgingshuiszorg hebben. Uitsluiting lijkt in die situatie daarom minder aannemelijk. 56. Gelet op bovenstaande kan worden geconcludeerd dat er geen reden is om aan te nemen dat als gevolg van het mogelijke effect van ketenzorg een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op het gebied van PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg, die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. 48 Zie het besluit in zaak 4212/De Basis Thuiszorg Gooi en Vechtstreek Vivium, reeds aangehaald, punt Openbare versie

19 (ii) Verzorgingshuiszorg 57. Zoals reeds aangegeven heeft Amstelring verzorgingshuizen in de gemeente Uithoorn en Haarlemmermeer 49 en Zonnehuisgroep Amstelland in de gemeenten Amstelveen, Ouder- Amstel 50 en Amsterdam. 51 Partijen zijn derhalve niet actief in dezelfde gemeenten. Beoordeling 58. Zoals in punt 30 is aangegeven lijken de geografische markten voor verzorgingshuiszorg lokaal te zijn. Indien hiervan wordt uitgegaan is er geen sprake van overlap van activiteiten van partijen. De werkgebieden van partijen grenzen echter wel aan elkaar. Derhalve is onderzocht of partijen elkaars meest nabijgelegen alternatief zijn of dat er nog voldoende andere verzorgingshuizen in aangrenzende gebieden zijn gevestigd. Uit dat onderzoek is naar voren gekomen dat er in de nabijheid van de verzorgingshuizen van partijen voldoende alternatieve verzorgingshuizen zijn gevestigd. 59. Voor de gemeente Haarlemmermeer, waar Amstelring twee verzorgingshuizen heeft 52, geldt dat alternatieve concurrerende aanbieders zijn gevestigd in dezelfde gemeente. In de gemeenten Haarlemmermeer zitten naast Amstelring PCSOH 53, RK St. De Meerlanden 54 en vanaf 2007 zal tevens Cordaan 55 een verzorgingshuis hebben in deze gemeente. Deze concurrerende verzorgingshuizen komen voor cliënten uit de gemeente Haarlemmermeer derhalve eerder in beeld dan de verzorgingshuizen van Zonnehuisgroep Amstelland in de aangrenzende gemeente Amstelveen. Voorgaande geldt ook voor de gemeente Amstelveen en Amsterdam, waar 49 De twee verzorgingshuizen in de gemeente Haarlemmermeer bevinden zich in Hoofddorp en Zwanenburg. 50 De twee verzorgingshuizen in de gemeente Ouder-Amstel bevinden zich in Ouderkerk a/d Amstel en Duivendrecht. 51 Het verzorgingshuis van Zonnehuisgroep Amstelland in Amsterdam is gevestigd in Buitenveldert. 52 Amstelring heeft 170 verzorgingshuisplekken in de gemeente Haarlemmermeer (120 in Hoofddorp en 50 in Zwanenburg). 53 De verzorgingshuizen zijn gevestigd in Hoofddorp (circa 90 plekken, waarvan circa 10 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg) en Nieuw-Vennep (circa 90 plekken, waarvan circa 30 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg). 54 De verzorgingshuizen zijn gevestigd in Hoofddorp (circa 95 plekken, waarvan circa 10 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg) en Badhoevedorp (circa 110 plekken, waarvan circa 30 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg). 55 Dit verzorgingshuis zal worden gevestigd in Nieuw-Vennep (circa 50 plekken die zullen worden overgenomen van PCSOH). 19 Openbare versie