Journal Scan. Chronisch hoesten bij kinderen. Journal Scan

Transcriptie

1 Journal Scan Chronisch hoesten bij kinderen. Bron: De Jongste JC, Sheilds MD. Chronic cough in children. Thorax 2003;58: Door: Dr. B.J. Thio, kinderarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede Chronisch hoesten gedefinieerd als een hoest die langer dan drie tot vier weken duurt, is een veel voorkomende klacht bij kinderen. Virale infecties zijn de meest voorkomende oorzaak en kunnen elkaar, zeker in de winterperiode, snel opvolgen. Schoolkinderen hebben gemiddeld vier tot acht luchtweginfecties per jaar. Voor jonge kinderen ligt deze frequentie nog hoger. Bij kinderen die niet gedijen, bij hele jonge kinderen en wanneer het hoesten ongebruikelijk ernstig, frequent of productief is, dienen onderliggende oorzaken, zoals reflux, ciliaire dyskinesie, congeniale anatomische afwijkingen, pulmonale aspiratie en immuundeficiënties te worden uitgesloten. Echter de ernst, frequentie en intensiteit van de hoest, zoals gerapporteerd door de ouders, correleert matig met de feitelijke ernst van het beeld en meer met de belasting van de ouders. Op een zeker moment heeft 10 tot 50% van de kinderen jonger dan zes jaar, een periode met chronisch hoesten, waarbij de prevalentie sterk afhankelijk is van de socio-economische status en het rookgedrag van de ouders. De hoestreflex is van belang om de luchtweg te klaren en zo infecties te voorkomen of te verkorten. Sporadisch kan chronisch hoesten leiden tot ernstige acute complicaties zoals bronchospasme, ribfractuur, pneumothorax, syncope of spierscheuring (intercostale spieren of rectus abdominis). Het komt vaker voor dat door chronisch hoesten de algehele gezondheid geleidelijk ondermijnd wordt (verstoorde nachtrust). Een berucht hoestsyndroom op de kinderen vooral de zuigelingenleeftijd is kinkhoest met de karakteristiek heftige hoestbuien en gierende inademing. Sommige virussen zoals Chlamydia, ureaplasma en cytomegalovirus kunnen bij zuigelingen een op kinkhoest gelijkend klinisch beeld geven. Bij oudere kinderen kan een Mycoplasma-infectie een dergelijk beeld geven. Chronisch hoesten kan het enige symptoom zijn van astma, maar de diagnose astma is niet erg waarschijnlijk bij het ontbreken van andere symptomen. Bij twijfel over de diagnose astma wordt in de praktijk vaak gestart met inhalatiesteroïden als proefbehandeling. Inhalatiesteroïden hebben wel of geen effect, maar in de meeste gevallen een klein effect waarna het gevaar bestaat dat de medicatie wordt gecontinueerd of zelfs wordt opgehoogd. Feitelijk zou het beter zijn de proefbehandeling te staken en te wachten op een recidief van de klachten. Het horen van de hoest van een kind kan aanknopingspunten bieden (productieve hoest bij cystic fibrosis en een harde hoest bij tracheomalacie). Verder is goed KNO-onderzoek van belang om de oorzaken van de chronische hoest op dit terrein op te zoeken. Een zeer acute start van een hoestperiode bij kinderen onder de vier jaar suggereert het aspireren van een corpus alienum. Zeker als de diagnose initieel gemist wordt, kan een aanzienlijk achterstand ontstaan. Een gemiddelde interval van 55 dagen werd gevonden tot bronchoscopische extractie. Bij het ontbreken van een verdenking op onderliggend lijden bij chronisch hoesten is een expectatief beleid geïndiceerd, aangezien de verwachting is dat de klacht binnen enkele weken zal verdwijnen. Wat betreft de medicamenteuze therapie kunnen antibiotica bij verdenking op een bacterieel luchtweginfect worden voorgeschreven (sputumkweek) en astmamedicatie en/of refluxmedicatie bij een voldoende verdenking op respectievelijk astma en gastro-oesofagale reflux. In geselecteerde gevallen kan een centraal aangrijpende hoestremmer zoals codeïne gegeven worden. Voorop staat dat medicamenteuze therapie niet diagnostische stappen uitstelt. Kinderen met astma kunnen zich presenteren met chronische hoestklachten. Echter de meeste kinderen met alleen een chronische hoest hebben geen astma. De pathways voor het ontstaan van een hoestreflex en bronchoconstrictie zijn verschillend. Er is geen relatie gevonden tussen de frequentie of intensiteit van hoestklachten en luchtwegkaliber. Hoestklachten lijken dus een slechte marker van astma te zijn. Wat betreft het gebruik van codeïne lijkt terughoudendheid op zijn plaats gezien de verminderde hoestkracht van kinderen. Zeker bij jonge kinderen en/of bij een productieve hoest is het gebruik van codeïne niet wenselijk. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 67

2 Kwaliteit van leven bij kinderen met een pinda-allergie. Bron: Avery NJ, King RM, Knight S, Hourihane JO. Assessment of quality of life in children with peanut allergy. Pediatr Allergy Immunol 2003;14: Door: Dr. H. de Groot, internist-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam Kinderen met een ernstige pinda-allergie hebben een behoorlijke handicap wat betreft sociale activiteiten. Sporen van pinda kunnen per ongeluk gegeten worden en er bestaat dus altijd een risico op een ernstige anafylactische reactie. Er zijn vele praktische problemen rond de ingrediëntenlijsten (etiketten) en bij het eten buiten de deur. Tenslotte is er geen goede behandeling voor deze allergie, behoudens dieetadviezen en het dragen van een adrenaline auto-injector voor noodgevallen. In het verleden zijn twee studies afgerond die, door middel van de bepaling van kwaliteit van leven, de angst bij de ouders van deze kinderen hebben geëvalueerd. Niet eerder werden vragen aan de kinderen zelf gesteld, hetgeen juist onderwerp is van de hier besproken studie. Aan twintig kinderen (leeftijd zeven tot twaalf jaar, gemiddeld negen jaar) met een ernstige pinda-allergie werden twee vragenlijsten gegeven: één werd specifiek voor dit onderwerp door de onderzoekers ontwikkeld. De tweede lijst was een afgeleide vragenlijst van de wespenallergie-qol ( Quality of life )-vragenlijst zoals die door de afdeling Allergologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen was ontwikkeld voor patiënten met een ernstige insectenallergie. Tevens werd een camera gegeven, zodat de kinderen in het weekend angstige momenten konden vastleggen. Als controle werden dezelfde vragenlijsten en camera s gegeven aan twintig kinderen met insulineafhankelijke diabetes mellitus die in het verleden een hypoglycaemische episode hadden doorgemaakt. De vergelijking met kinderen met pinda-allergie is evident: een chronische aandoening, dieetproblemen, sociale handicaps en het altijd mee moeten dragen van een injectiespuit. Alle vragenlijsten werden ingevuld en vijf camera s kwamen niet terug (!). Kinderen met pinda-allergie scoorden op beide lijsten statistisch significant hoger (= lager in QoL) vergeleken met de kinderen met diabetes. Opvallend was het verschil in uitkomst tussen de vraag in de allergiegroep: angst om per ongeluk pinda binnen te krijgen, vergeleken met de vraag in de diabetesgroep: angst om een hypoglycaemische episode te krijgen. De vaststelling werd bevestigd: angst om een ernstige reactie te krijgen. Tevens werd een hogere angstscore gemeld door de pinda-allergiegroep ten aanzien van vakanties, verjaarspartijtjes en openbaar vervoer. Er werden veel foto s gemaakt door de pinda-allergiegroep in restaurants, echter met een gunstig bijschrift: de meeste kinderen gingen steeds naar hetzelfde restaurant, waar serieus met hun allergie werd omgesprongen. Zij voelden zich daar veilig. De auteurs concluderen dat kinderen met pinda-allergie een slechtere kwaliteit van leven noteren (met name angstscores), vergeleken met kinderen met diabetes mellitus. Toch kan die angst nuttig zijn, aangezien de meeste kinderen beter gaan letten op vermijding van pinda s, het dragen van een adrenaline auto-injector en het uitzoeken van de juiste vrienden (en zelfs familieleden) en eetgelegenheden waar ze serieus worden genomen en zich veilig voelen. Ten slotte adviseren de auteurs om gezamenlijke activiteiten voor pinda-allergische kinderen te gaan opzetten (kampen, patiëntenvereniging, et cetera), gezien het feit dat de meeste kinderen aangaven zich prettig te voelen bij lotgenoten. Gelukkig bestaat in Nederland reeds een goede patiëntenvereniging, het Nederlandse Anafylaxis Netwerk dat onder andere de belangen van mensen met een pinda-allergie behartigt ( 68 APRIL-MEI NR.2

3

4

5 De effectiviteit van sublinguale immunotherapie bij allergische rhinitis. Bron: Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD Door: Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Ziekenhuis Gooi-Noord, Blaricum Wilson et al. hebben een systematisch review geschreven over de effectiviteit van sublinguale imunotherapie (SLIT). Daartoe onderzochten zij systematisch de Cochrane Controlled Trial Register, MEDLINE, EMBASE en Scisearch. Studies die voldeden aan vooraf geformuleerde kwaliteitscriteria werden geïncludeerd voor de meta-analyse. De studies dienden te gaan over patiënten met een voorgeschiedenis van allergische rhinitis, met een positieve RAST of huidpriktest. De interventie betrof sublinguale immunotherapie. Primaire uitkomstmaten waren symptoomscore en medicatiegebruik. Subgroepanalyse werd verricht met betrekking tot leeftijd, seizoensgebonden of perenniële allergie, dosering, duur van de immunotherapie en het slikken versus uitspugen van het allergeen. Tweeëntwintig trials werden geïncludeerd in de meta-analyse. Vele resultaten werden geproduceerd. De belangrijkste resultaten zijn dat SLIT effectief lijkt bij seizoensgebonden rhinitis, ongeacht het oorzakelijk agens of de duur van de behandeling. Bij volwassenen lijkt het effectief, bij kinderen niet. SLIT voor huisstofmijtatopie lijkt niet effectief. Geen enkele studie maakte melding van belangrijke bijwerkingen. De auteurs concluderen dat SLIT de symptomen van allergische rhinitis kan verlichten. De mate waarin dit effect zich verhoudt tot anti-allergische medicatie of subcutane immunotherapie, is onvoldoende duidelijk. Als eerste moet worden opgemerkt dat het jammer is dat de onderzoekers hebben gekozen (moeten kiezen) voor de effectmaat standardized mean difference (SMD) vanwege de grote variabiliteit in de wijze waarop de primaire uitkomsten waren gedefinieerd in de studies. Dit beperkt de inschattingsmogelijkheid van wat de grootte van het effect is en dus ook wat het belang is in de klinische praktijk. Hoe verhoudt SLIT zich bijvoorbeeld tot andere therapeutisch opties zoals neussprays, antihistaminica en subcutane immunotherapie. Voor sommige indicaties en sommige uitkomsten lijkt SLIT significant beter te zijn dan placebo. Het lijkt dus zinvol om door middel van aanvullend onderzoek meer inzicht te krijgen in de mate waarin SLIT zich als therapie verhoudt tot de andere therapeutische opties. Tevens is het zinvol om in de toekomst nog eens een systematisch literatuuronderzoek te doen, waarbij getracht dient te worden om dichotome uitkomstmaten te produceren, zoals absolute risicoreducties en Number Needed to Treat. Daarmee wordt het belang van deze therapie voor de klinische praktijk ook duidelijk. Methodologisch gezien ontbreekt ook het zogenaamde Funnel-plot. Met behulp van deze eenvoudige analyse is in te schatten of er veel ongepubliceerde trials met negatief resultaat zijn. Daarnaast ontbreekt de beloofde subgroepanalyse naar dosering, waarmee eventueel een dosis-respons relatie vastgesteld had kunnen worden. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 71