Aanvraagformulier (Offerte) Ziekteverzuimverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier (Offerte) Ziekteverzuimverzekering"

Transcriptie

1 Ziekteverzuimverzekering Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen. Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. U hebt een mededelingsplicht. Dit betekent dat u verplicht bent de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en juist te beantwoorden. Deze mededelingsplicht geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een ander van wie het risico op arbeidsongeschiktheid met deze verzekering is verzekerd. Voor uw mededelingsplicht is niet alleen bepalend wat u weet, maar ook wat die andere belanghebbende weet. Vragen waarvan u denkt dat wij het antwoord al weten, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat ertoe leiden dat wij het recht op uitkering beperken, laten vervallen, of de verzekering opzeggen. NB: dit formulier hoeft u alleen in te vullen als u dit nog niet ingevuld en ondertekend heeft opgestuurd bij uw offerte aanvraag. Verzekeringsadviseur Offertenummer RC-nummer schade 1 Verzekeringnemer Bedrijfsnaam Vestigingsadres Correspondentieadres (indien afwijkend) Contactpersoon verzekeringen Functie Telefoonnummer adres Bankrekeningnummer (IBAN) NL Inschrijfnummer KvK UWV-sector Loonheffingen/aansluitnummer UWV 2 Gegevens over het bedrijf Geef een omschrijving van de werkzaamheden Is het bedrijf zelfstandig of maakt het deel uit van een zelfstandig groter geheel groter geheel? Als het bedrijf onderdeel is van een groter geheel, geef dan een toelichting. O Wat is de datum indiensttreding eerste personeel? Postbus / BA Amsterdam

2 Wat is het aantal personeelsleden met een al dan niet tijdelijk arbeidscontract die verplicht verzekerd zijn op grond van de WIA? Bij welke arbodienst en/of bedrijfsarts bent u aangesloten? Wat is uw aansluit- of contractnummer? Wat is de naam van het pakket? Wat is de ingangsdatum? 3 Gegevens over de verzuimhistorie Verzuimpercentages van de laatste 3 volledige Jaar Jaar Jaar kalenderjaren. Deze vindt u op de rapportage van de arbodienst en/of bedrijfsarts. We vragen het percentage % % % exclusief verzuim i.v.m. zwangerschap of bevalling. Geen verzuim omdat het personeel niet langer dan een half jaar in dienst is. 4 Arbodienstverlening Wilt u arbodienstverlening bijsluiten? Ja Nee Zo ja, welke arbodienstverlener? ArboNed MaetisArdyn Arbo Unie Richting* Als u kiest voor ArboNed, welk pakket kiest u? StartGarant TopGarant Als u kiest voor Arbo Unie, welk pakket kiest u? Als u kiest voor MaetisArdyn, welk pakket kiest u? Casemanagement Basis Casemanagement Compleet ZekerGezond Basis ZekerGezond Uitgebreid * Als u kiest voor Richting, kiest u voor het pakket All-in Gezond en Actief 5 Ziekteverzuim conventioneel Wilt u een conventionele verzuimverzekering? Beantwoord dan ook de vragen hieronder. Dekking eerste jaar geen 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Dekking tweede jaar geen 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% NB Het totaal over het eerste en tweede jaar samen is maximaal 170%. Het percentage over het eerste jaar is minimaal zo hoog als het over het tweede jaar. Dit hoeft niet als alleen het tweede jaar wordt verzekerd. Wilt u alleen het tweede ziektejaar verzekeren? Dit is alleen mogelijk als het eerste ziektejaar niet ergens anders verzekerd is. Eigen risico in werkdagen Wilt u WIA Basis meeverzekeren? Ja Nee NB U kunt alleen de WIA Basisdekking meeverzekeren als de loondoorbetaling in het tweede jaar wordt verzekerd. 2/6 Ziekteverzuimverzekering

3 Wilt u de loonbestanddelen boven het maximum dagloon Ja Nee meeverzekeren? Wilt u de werkgeverslasten meeverzekeren? Ja Nee Zo ja, welk percentage? (maximaal 20%) % Wilt u met dit aanvraagformulier een personeelsbestand meesturen? In dit bestand moeten de volgende gegevens staan: Naam geboortedatum, geslacht en SV jaarloon. Selecteer Opmerking in de taakbalk, kies Annotaties, selecteer de paperclip (Bestand bijvoegen). Klik op dit grijze vlak en voeg het bestand in. 6 Ziekteverzuim Stop Loss (Alleen voor bedrijven vanaf 15 werknemers) Kiest u voor de Ziekteverzuimverzekering Stop Loss? Beantwoord dan ook de vragen hieronder. Dekking eerste jaar 70% 80% 90% 100% Dekking tweede jaar 0 70% Maximum uitkering 1x eigen behoud 2x eigen behoud onbeperkt Leeftijdsopbouw personeel leeftijdsopbouw Aantal Aantal 15 t/m 19 jaar 20 t/m 24 jaar 25 t/m 29 jaar 30 t/m 34 jaar 35 t/m 39 jaar 40 t/m 44 jaar 45 t/m 49 jaar 50 t/m 54 jaar 55 t/m 59 jaar 60 t/m 66 jaar Totaal aantal werknemers omgerekend naar full-timers aantal fte s Hoe wordt het verzekerd bedrag opgebouwd? Wilt u de loonbestanddelen boven het maximum dagloon Ja Nee meeverzekeren? Hoe wordt het ongemaximeerde loon samengesteld? a 12 x maandsalaris, totaal of 13x periodesalaris, totaal b vakantietoeslag % Andere vaste loonbestanddelen waarover premie sociale verzekeringen wordt geheven, zoals de belaste waarde van vakantierechten (bouw). Deze loonbestanddelen kunnen alleen worden meeverzekerd als een vast percentage van het bedrag onder a. Welk percentage is dit? c % van a % d Sub totaal a+b+c Wilt u de werkgeverslasten meeverzekeren? Ja Nee De werkgeverslasten kunnen alleen worden meeverzekerd e % van d % als een vast percentage van het bedrag onder d. f Totaal d+e 3/6 Ziekteverzuimverzekering

4 Gegevens over de verzuimkosten in de laatste Jaar Jaar Jaar 3 volledige kalenderjaren. Totaal doorbetaald ziekengeld op jaarbasis Totaal premieplichtig loon voor werknemers Het doorbetaalde ziekengeld is inclusief de aanvulling Ja Nee Ja Nee Ja Nee tot 100% ZW-loon Zo nee, tot welk percentage is het bedrag aangevuld? % % % Het doorbetaalde ziekengeld is inclusief aanvulling Ja Nee Ja Nee Ja Nee boven het max dagloon Wat is het aantal wachtdagen per ziektegeval waarover u geen loon doorbetaalt 7 Premie betalen Met welke termijn wilt u de premie betalen? 12 maanden 6 maanden (2% toeslag) 3 maanden ( 3% toeslag) 1 maand ( 5% toeslag) In verband met de jaarlijkse aanpassing van de te verzekeren loonsom is de hoofdpremievervaldatum op 1 januari van ieder jaar. Automatische incasso door Delta Lloyd Heeft u met uw adviseur afgesproken dat u rechtstreeks aan Delta Lloyd betaalt? Beantwoord dan de volgende vraag: automatische incasso Ja Nee Welke ingangsdatum van de verzekering wilt u? 8 Contractduur 3 jaar Na afloop van de eerste contracttermijn wordt de contracttermijn 12 maanden. Na afloop van de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen met een opzegtermijn van een maand. Validiteitsverklaring Kunnen alle voor deze verzekering aangeboden werknemers Ja Nee hun werkzaamheden normaal verrichten en is er op dit moment geen sprake van verzuim als gevolg van ziekte of een ongeval. Zo nee, graag een toelichting meesturen. Selecteer Opmerking in de taakbalk, kies Annotaties, selecteer de paperclip (Bestand bijvoegen). Klik op dit grijze vlak en voeg het bestand in. Ontvangt een van de voor deze verzekering aangeboden Ja Nee werknemers een uitkering op grond van de WAO of de WIA Zo ja, graag een toelichting meesturen Selecteer Opmerking in de taakbalk, kies Annotaties, selecteer de paperclip (Bestand bijvoegen). Klik op dit grijze vlak en voeg het bestand in. 4/6 Ziekteverzuimverzekering

5 9 Algemene slotvragen Eerdere verzekering 9.1 Is aan u of een van de andere belanghebbenden in de afgelopen 5 jaar: - een verzekering geweigerd? - een verzekering opgezegd? - een verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? - een uitkering teruggevorderd in verband met onjuiste opgave? Nee Ja, graag hieronder toelichten Strafrechtelijk verleden 9.2 Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. Nee (u hoeft vraag 9.3 tot en met 9.5 niet te beantwoorden) Ja, beantwoordt u alstublieft vraag Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals: - onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; - wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging; - enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag); - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; - drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs; - milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten; - verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen; - witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen; - het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude; - misdrijven die te maken hebben met terrorisme; - deelname aan een criminele organisatie; - strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee Ja, beantwoordt u alstublieft vraag Om welk strafbaar feit ging het? Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak). 9.5 Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze uitgevoerd? U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV. Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam. 5/6 Ziekteverzuimverzekering

6 Belangrijke informatie Hoe worden uw gegevens gebruikt en beschermd? Met deze aanvraag hebt u ons gegevens gestuurd over uzelf en de verzekerde persoon. Wij zullen deze persoonsgegevens voor de volgende zaken gebruiken: - het vastleggen en uitvoeren van de verzekering - het uitvoeren van wettelijke verplichtingen - het voorkomen van fraude - het vergroten van ons klantenbestand. We werken volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen. In deze gedragscode staat wat de rechten en de plichten zijn als we persoonsgegevens gebruiken. U kunt de volledige tekst van de gedragscode vinden via U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars telefoon: Wij kunnen uw gegevens bekijken en vastleggen bij de Stichting CIS. Die is gevestigd aan de Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag. Postadres: postbus 124, 3700 AC te Zeist. De vastlegging van persoonsgegevens bij Stichting CIS is bedoeld om risico s in de hand te houden en fraude tegen te gaan. U kunt meer informatie vinden op Daar vindt u ook het privacyreglement van de stichting. In dit privacyreglement staat hoe de stichting omgaat met uw gegevens. Welk recht geldt voor deze verzekering? Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Wie zijn wij? Wij zijn Delta Lloyd Schadeverzekering NV. Wij verzekeren uw risico. Ons adres is Spaklerweg 4, Amsterdam. Ons postadres is postbus 1000, 1000 BA Amsterdam. Wij zijn ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Amsterdam met nummer Wij zijn bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) bekend als aanbieder van verzekeringen. En wij hebben een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om schade te verzekeren. Wat kunt u doen als u een klacht hebt over deze verzekering of onze dienstverlening? Als u een klacht hebt over deze verzekering of onze dienstverlening, neem dan eerst contact met ons op om te zoeken naar een passende oplossing. U kunt een klacht indienen bij de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV. Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam. Als u geen gebruik kunt maken van deze mogelijkheden. Of als u dat niet wilt. Dan kunt u natuurlijk ook naar de rechter. 10 Slotverklaring Dit aanvraagformulier is, samen met alle verklaringen en opgaven die u aan ons doet, de basis van de verzekeringsovereenkomst. Het is daarom belangrijk dat alle verklaringen en opgaven die u aan ons doet, juist en volledig zijn. Controleer het ingevulde aanvraagformulier dan ook goed en bewaar altijd een kopie hiervan. Wijzigingen of onjuistheden in het aanvraagformulier dat u hebt ingevuld, moet u direct aan ons doorgeven. Dit kunt u doen tot twee weken nadat u de polis van deze verzekering hebt ontvangen. U kunt altijd een kopie bij ons opvragen van het aanvraagformulier dat u hebt ingevuld. Al uw verklaringen en opgaven in dit aanvraagformulier staan voor ons als juist en volledig vast als: - u binnen de termijn van twee weken nadat u de polis hebt ontvangen geen wijzigingen in het aanvraagformulier aan ons hebt doorgegeven. - u de eerste premie betaald hebt. U hebt dit aanvraagformulier digitaal ingevuld. Door onder dit formulier akkoord aan te vinken verklaart u: - dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. - dat u geen feiten of omstandigheden hebt verzwegen die voor ons bij de beoordeling van de aanvraag van de verzekering belangrijk zijn. - dat u weet dat het niet juist of niet volledig beantwoorden (niet voldoen aan de mededelingsplicht) kan leiden tot het vervallen van het recht op uitkering en tot beëindiging van de verzekering. - dat u akkoord bent met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Naam en voorletters Plaats Datum Akkoord met slotverklaring Ja 6/4 6/6 Arbeidsongeschiktheid Ziekteverzuimverzekering en Ongevallen verstuur

WIA verzekering Individueel Overheid & Onderwijs De Stichting Sociaal Fonds Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

WIA verzekering Individueel Overheid & Onderwijs De Stichting Sociaal Fonds Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat WIA verzekering Individueel Overheid & Onderwijs De Stichting Sociaal Fonds Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat Uitgave januari 2019 Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen Verzekeren is

Nadere informatie

Aanvraag AOV voor Vaste Lasten

Aanvraag AOV voor Vaste Lasten Aanvraag AOV voor Vaste Lasten Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen: U bent verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en juist te beantwoorden. Dit heet uw mededelingsplicht.

Nadere informatie

Nieuwe verzekering. Wijziging verzekering, polisnr.:

Nieuwe verzekering. Wijziging verzekering, polisnr.: Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen. Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. U hebt een mededelingsplicht.

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraag FGD Inkomensverzekering

Aanvraag FGD Inkomensverzekering Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

AOV voor Zelfstandig Ondernemers Delta Lloyd Schadeverzekeringen NV

AOV voor Zelfstandig Ondernemers Delta Lloyd Schadeverzekeringen NV Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen: U bent verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en juist te beantwoorden. Dit heet uw mededelingsplicht. Dit geldt ook voor feiten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvE

Aanvraagformulier VvE Het betreft een: Nieuwe verzekering Offerte aanvraag Wijziging op polis: 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Ingangsdatum: Offertenummer: (indien van toepassing) Agentnummer: Cliëntnummer: Polis-/pakketnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Primair Auto Polis

Aanvraagformulier Primair Auto Polis Aanvraagformulier Primair Auto Polis Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch gesproken

Nadere informatie

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement? Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Verzuimverzekering

Aanvraagformulier. Verzuimverzekering Aanvraagformulier Verzuimverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer Handelsregister:.

Nadere informatie

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier Taxi

Aanvraagformulier Taxi Centraal Beheer Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn Postbus 700 7300 HC Apeldoorn www.centraalbeheer.nl Adviseur Allart Verzekeringen Debiteurnummer. Agentnummer 225608 Contractvervaldatum 1 januari

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Agentnummer

Aanvraagformulier. Agentnummer Centraal Beheer Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn www.centraalbeheer.nl Adviseur Allart Verzekeringen Agentnummer Aanvraagformulier Belangrijk: toelichting bij het invullen van dit formulier

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier Premium Auto Polis

Aanvraagformulier Premium Auto Polis Aanvraagformulier Premium Auto Polis Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch gesproken

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag Porsche verzekering

Aanvraag Porsche verzekering Aanvraag Porsche verzekering 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Gewenste ingangsdatum Offertenummer (indien van toepassing) Reeds in voorlopige dekking genomen per Agentnummer Cliëntnummer Polisnummer

Nadere informatie

Inschrijving individuele PLUS-verzekering

Inschrijving individuele PLUS-verzekering individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier

Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier Bedrijfswagenparkverzekering Aanvraagformulier Avéro Achmea Sophialaan 50 8911 AE Leeuwarden Adviseur Nederland Agentnummer Ingangsdatum Postbus 909 Contractvervaldatum O 1 januari O 1 april 8901 BS Leeuwarden

Nadere informatie

Aanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens

Aanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats g.

Nadere informatie

Aanvraag personenautoverzekering

Aanvraag personenautoverzekering Aanvraag personenautoverzekering 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing) Polisnummer Reeds in voorlopige dekking genomen

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Afwijkende

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor startende bedrijven

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor startende bedrijven WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor startende bedrijven pagina 01 06 Deze verzekeringsaanmelding is uitsluitend bestemd voor startende bedrijven in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering.

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Inschrijving individuele PLUS-verzekering

Inschrijving individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam bent in de sector

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering

1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2.

Nadere informatie

Type woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag)

Type woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag) 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Cliëntnummer: Polisnummer: Offertenummer (indien van toepassing): In voorlopige dekking genomen per: Gewenste ingangsdatum (gebouw): Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Aanvraag FGD Autoverzekering

Aanvraag FGD Autoverzekering Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Segwayverzekering

Aanvraagformulier Segwayverzekering Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering pagina 01 06 Gegevens verzekeringnemer bedrijfsnaam aansluitnummer SAZAS KvK nummer datum oprichting

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen

Nadere informatie

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode/woonplaats Rechtsvorm onderneming Inschrijvingsnummer KvK SBI Code Omschrijving

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Inschrijving individuele PLUS-verzekering

Inschrijving individuele PLUS-verzekering individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres

Nadere informatie

Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam

Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam Offertenummer (indien van toepassing) Reeds

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Personenautoverzekering

Personenautoverzekering Personenautoverzekering Aanvraagformulier 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer Reeds in voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam

Nadere informatie

Aanvraag Huis & Kunst

Aanvraag Huis & Kunst Aanvraag Huis & Kunst Het betreft een Nieuwe verzekering Wijziging op een polis 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing)

Nadere informatie

Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam

Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam Offertenummer (indien van toepassing) Reeds

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor oversluiters

Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor oversluiters WGA ERD Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering voor oversluiters pagina 01 06 Deze verzekeringsaanmelding is uitsluitend bestemd voor bedrijven met de SAZAS BASIS-verzekering en die al Eigenrisicodrager

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)

Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers

Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u

Nadere informatie

Personenautoverzekering

Personenautoverzekering Personenautoverzekering Aanvraagformulier Voor een snelle en juiste verwerking van de aanvraag verzoeken wij u alle velden in te vullen. 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Gewenste ingangsdatum:

Nadere informatie

Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier

Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/orv woonfonds.orv@achmea.nl Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ Ziekteverzuim/WGA verzekering

Aanvraag ONVZ Ziekteverzuim/WGA verzekering Aanvraag ONVZ Ziekteverzuim/WGA verzekering Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode/woonplaats Rechtsvorm onderneming Inschrijvingsnummer KvK SBI Code Omschrijving

Nadere informatie

Type woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag)

Type woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag) 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Cliëntnummer: Polisnummer: Offertenummer (indien van toepassing): In voorlopige dekking genomen per: Gewenste ingangsdatum (gebouw): Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Delta Lloyd Schadeverzekering NV. WGA Eigenrisicodragerpolis voor bedrijven met gemaximeerde SV loonsom tot Nummer.

Delta Lloyd Schadeverzekering NV. WGA Eigenrisicodragerpolis voor bedrijven met gemaximeerde SV loonsom tot Nummer. Aanvraag WGA Eigenrisicodragerpolis voor bedrijven met gemaximeerde SV loonsom tot 2.500.000 Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam ACCEPTATIEVOORWAARDEN Hebt u zieke (ex-)werknemers waarvan de eerste

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011

Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 1 Naam en adres werkgever (de verzekeringnemer) Naam* Contactpersoon Adres Postcode en Vestigingsplaats Telefoonnummer Faxnummer Rechtsvorm * De

Nadere informatie

Aanvraag Huis & Kunst

Aanvraag Huis & Kunst Aanvraag Huis & Kunst Het betreft een Nieuwe verzekering Wijziging op een polis 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing)

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van

Nadere informatie

Allianz Inkomensverzekeringen. Aanvraagformulier. Verzuimverzekering

Allianz Inkomensverzekeringen. Aanvraagformulier. Verzuimverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Aanvraagformulier Verzuimverzekering Aanvraag Nieuwe aanvraag Offertenummer 1 Verzekeringnemer (aanvrager) Naam bedrijf Contactpersoon Man Vrouw Rechtsvorm Adres Nr. Woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbescherming

Aanvraagformulier Rechtsbescherming Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom

Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanvraagformulier Handelsvoorraad Verzekering

Aanvraagformulier Handelsvoorraad Verzekering Aanvraagformulier Handelsvoorraad Verzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: MoVea Intermediairnummer: 501S Naam contactpersoon: Mario Maas Telefoonnummer contactpersoon: 070-396 80 04 E-mailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Gebruik. Inkomensverzekeringen

AANVRAAGFORMULIER. Gebruik. Inkomensverzekeringen AANVRAAGFORMULIER Inkomensverzekeringen Gebruik Voor de invulling van dit formulier dient u over de laatste versie van Adobe Acrobat Reader te beschikken. Klik op onderstaande link om gratis de laatste

Nadere informatie

Aanvraag Quadverzekering

Aanvraag Quadverzekering Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op

Nadere informatie

Klassiekerverzekering

Klassiekerverzekering Klassiekerverzekering Aanvraagformulier Voor een snelle en juiste verwerking van de aanvraag verzoeken wij u alle velden in te vullen. 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Gewenste ingangsdatum:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z.

AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. Penningmeester J.B. Raterink Eexterweg 37 9461 BB Gieten Tel. 0592-264715 Mob. 06-20449675 jb.raterink@planet.nl Algemeen Naam vereniginge Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzuimverzekering

Aanvraagformulier Verzuimverzekering Aanvraagformulier Verzuimverzekering Ziekteverzuimverzekering, offertenummer... Assurantieadviseur...Agentnummer... Telefoonnummer... 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf... Adres... Postcode en vestigingsplaats...

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier. Milieuschadeverzekering Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie