Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel. Aanvraagformulier. a. b. c.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel. Aanvraagformulier. a. b. c."

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel Tussenpersoon: Aankruisen welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer a. Naam en voornamen (voluit) Geboortedatum Beroep d. Incassoadres e. Woonplaats f. Telefoonnummer 2. Ingangsdatum a. Welke ingangsdatum wenst u? Premiebetaling 3. Risicoadres a. Adres Wijk Eiland 4. Te verzekeren Woonhuis a. Wat is de herbouwwaarde? Wenst u zonweringen, airco s en antennes buitenshuis mee te verzekeren? Zo, welke? Inboedel Nieuwwaarde inboedel (Bijgevoegde inventarisatielijst volledig invullen) d. Waarde huurderbelang indien u huurder bent van de woning e. Bent u in het bezit van: antiek, sieraden, muziekinstrumenten, munten, Perzische tapijten, porselein, postzegels, schilderijen, zilveren voorwerpen e.d. (voor voorwerpen met een bedrag hoger dan ANG/AWG 5.000,- of USD 2,800.- nota s overleggen)? Specificeer s.v.p. de bedragen in ANG/AWG/USD f. Bijzonderheden Polisnummer: 1. a. d. e. f. Werk: Thuis: 2. a. Datum: voor één ar doorlopend per ar per halfar 3. a. 4. Perfect woonhuisverzekering Perfect inboedelverzekering Brandverzekering woonhuis Brandverzekering inboedel Inbraakverzekering per kwartaal a. Hierin opnemen de waarde van: eventuele bijgebouwen, zoals een schuur, garage, prieeltje, alsmede tuinafscheidingen e.d. de fundering d. e. antiek: sieraden: munten: muziekinstrumenten: porselein: Perzische tapijten: postzegels: schilderijen: zilveren voorwerpen e.d. f. *) Huurderbelang: Het belang als huurder bij de woning waarin de inboedel zich bevindt, door de voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen, zoals airco s, keuken, sanitaire installaties en timmeringen.

2 5. Gegevens over het woonhuis a. Wat voor soort woonhuis is het? Bouwaard, woonhuis, bijgebouwen e.d. Zijn alle verdiepingsvloeren van beton of hout? d. Wat voor soort dakbedekking heeft het woonhuis? e. Wat is de onderhoudstoestand? f. Waar staat de gascylinder? g. Hoe wordt het gebouw gebruikt? Indien de woning als vakantie- of huurwoning wordt gebruikt dan: Is de eigenaar woonachtig in het buitenland? Zo, hoe lang is het woonhuis aangesloten bewoond? Is het woonhuis onder toezicht van derden? Zo, vermeldt naam, adres, telefoonnummer. h. Wat is het bouwar van het woonhuis? i. Is het woonhuis in aanbouw? j. Wordt het woonhuis verbouwd? k. Staat het woonhuis leeg? l. Loopt er een hypotheek op dit woonhuis? m.wie is de hypotheeknemer? 6. Gegevens over het gebouw waarin de inboedel zich bevindt a. Wat voor soort ramen heeft het gebouw? Wat voor soort deuren heeft het gebouw? Hoe is de ligging van het gebouw? d. Is het gebouw over het algemeen bewoond? e. Is het gebouw beveiligd? f. Bij welk beveiligingbedrijf is het alarmsysteem aangesloten? Bijzonderheden g. Zijn er veel inbraak aantrekkende goederen? 5. a. eengezinswoning anders en wel: steen grotendeels steen hout grotendeels hout anders en wel: beton hout d. harde dekking (beton, pannen, rubberoid, asbest, shingles e.d.) zink gedeeltelijk zink anders en wel: e. goed slecht redelijk f. binnen buiten g. woonhuis vakantie- of huurwoning appartement combinatie woonhuis/ zakenpand meer dan 2 maanden aangesloten bewoond minder dan 2 maanden aangesloten bewoond Naam: Adres: Telefoonnummer: h. Jaar i. Komt gereed op: j. Komt gereed op: k. Leeg tot: l. m. Naam: Adres: 6. a. schuiframen glazen shutters glasramen draairamen houten shutters opschuiframen schuifdeuren glasshutterdeuren glasdeuren houten deuren boerendeuren midden in een woonwijk afgelegen van andere woonhuizen matig bewoonde buurt d. meestal iemand thuis overdag niemand thuis werkende alleenstaande e. pinbeveiliging schuifdeur(en) pinbeveiliging schuifra(a)m(en) dievenklauwen houten deur(en) (voor-, achter-, zijdeur) vastgelijmde shutters luid- en/of stilalarminstallatie f. Naam: Adres:

3 Aanvraagformulier h. Traliewerk Is het traliewerk deudgelijk? i. Andere beveiligingen j. Airconditioning Noot: indien het huis voorzien is van split units, dan moet het gedeelte buitenshuis beveiligd worden met traliekooien. k. Zijn alle aircogaten deugdelijk afgesloten? l. Zijn window units verankerd? 7. Belendende gebouwen a. Waaraan grenst het gebouw? Op welke afstand staan deze? Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? d. Waartoe dienen deze gebouwen? 8. Andere verzekeringen a. Is het woonhuis op naam van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering op een andere polis verzekerd of verzekerd geweest? Zo, onder welk(e) polisnummer(s), bij welke maatschappij(en) en voor welke soort dekking Is/was deze verzekering met index? 9. Eerdere schade a. Hebt u of een andere belanghebbende de laatste 8 ar een schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering wordt gedekt? Zo, wanr en met welke oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade? Hebt u daarvoor vergoeding gekregen? d. Wat was het verzekerd bedrag? e. Bij welke maatschappij was u toen verzekerd? 10. e mededelingen a. Werd aan u of aan een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 ar een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd, dan wel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Zo, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen 8 ar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u deze informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. g. voor alle ramen voor alle deuren airco geen gedeeltelijk h. aggresieve waakhond(en) i. window units split units j. geen k. 7. a. aan alle zijden aan andere woonhuizen aan één of meer zijden aan open terrein of mondi aan één of meer zijden aan een commercieel pand d. 8. a. Polisnummer(s): Naam maatschappij(en): brand brand/pakket brand/rosk expl. aardbeving storm 9. a. d. e. Naam maatschappij: 10. a.

4 Inventarislijst Een te lage verzekerde som geeft een te lage schadevergoeding. Als u onverhoopt schade aan uw inboedel lijdt, rekent u natuurlijk op een volledige vergoeding. Maar weet u dat u daar alleen recht op hebt als het verzekerde bedrag voldoende is? Als het bedrag op uw polis net zo hoog is als het bedrag dat nodig is om de gehele inboedel nieuw te kopen, zit u goed. Is het bedrag in de polis te laag, dan wordt slechts verhoudingsgewijs vergoed, ook bij een gedeeltelijke schade. Hoeveel is uw inboedel precies waard? Er is maar één goede manier om de juiste waarde van uw huisraad vast te stellen: ga het hele huis eens door met de op de achterkant afgedrukte lijst en inventariseer uw inboedel. Maar let goed op: u moet bij het noteren van de bedragen uitgaan van de nieuwwaarde op dit moment, de huidige winkelwaarde dus. Een heel karwei? Inderdaad, maar wel een methode die de moeite waard is. De kans dat u iets vergeet, is niet groot. En waarschijnlijk komt u tot de slotsom dat u meer bezit dan u dacht. telling (vul eerst de achterzijde in) 1. Woonkamer/eetkamer 2. Keuken/badkamer 3. Hal/gang 4. Slaapkamervertrekken 5. Schuur/garage 6. Sieraden 7. Audiovisuele apparatuur 8. Huurdersbelang 1) 9. Diversen 2) Totale waarde inboedel 1) 2) Onder huurdersbelang wordt verstaan: alle voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen zoals keuken-en sanitaire installaties, betimmeringen en schuurtjes. Het huurdersbelang moet in het verzekerd bedrag zijn opgenomen. Onder overig is te verstaan planten, servies, bestek, levensmiddelen, schoonmaakartikelen, drank, pannen, potten, schalen, vazen, toiletartikelen en andere niet genoemde zaken. 1. Woonkamer/eetkamer Boeken, cd s Airco s Meubilair (w.o. schilderijen, vazen, siervoorwerpen, lampen et) Keuken/badkamer Elektrische apparaten (w.o. koelkast, wasmachine, diepvriezer, vaatwasser, mixer et) Meubilair Oven, fornuis, magnetron e 2.

5 3. Hal/gang Meubilair (w.o. wandversiering et) 4. Slaapkamervertrekken Elektrische apparaten (w.o. wekker, scheerapparaat et) Airco s Meubilair (w.o. wandversiering, spiegels et) Matrassen, dekens Linnengoed Speelgoed Kleding en schoeisel 5. Schuur/garage (Tuin)gereedschap Tuinmeubelen Koffers Sieraden (w.o. horloges) 7. Audiovisuele apparatuur w.o. radio s tv s, videorecorder en-camera, stereo-installatie, computer) 8. Huurdersbelang Diversen Foto-en filmapparatuur Hobbyartikelen Sportartikelen Huisdieren Muziekinstrumenten Verzamelingen Antenne en zonweringen 9. Ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Datum: Handtekening verzekeringnemer: Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en fi nancieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: Guardian Group ) als verzekeraar (fi nanciële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifi ëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit.

6 Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identifi ceren middels een geldig identiteitsbewijs/originele en, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele en en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en fi nanciële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifi ëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon* Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort (*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele en bij rechtspersonen Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c: b) Statuten en c) Aandeelhoudersregister Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ (**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origil. (Ja/) Doorhalen wat niet van toepassing is. In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele en, welke ik in bovenstaande schema( s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is. ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) Fax: (297) BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) Fax: (599) CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) Fax: (599-9) SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) Fax: (1-721)

Aanvraagformulier. f. g.

Aanvraagformulier. f. g. Aanvraagformulier Perfect verzekering bedrijven Aanvraagformulier Tussenpersoon: Kruis aan welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer Naam

Nadere informatie

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig

Schadeformulier. Schadeformulier Autoflex. 1. Verzekeringnemer. 2. Beschrijving van het motorrijtuig. 3. Bestuurder. 4. Gebruik motorrijtuig Schadeformulier Autoflex Tussenpersoon: Polisnummer: Schadeformulier Deze ruimte in te vullen door de maatschappij: Schade no.: Betaald bij: Eigen risico: Terugvordering: ja nee Premie betaald tot: S.v.p.

Nadere informatie

voor bedrijven en beroepen - BES

voor bedrijven en beroepen - BES aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen - BES Tussenpersoon: Polisnummer: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer 1. Naam en voornamen (voluit)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypothecaire Geldlening. Aanvraagformulier. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.

Aanvraagformulier Hypothecaire Geldlening. Aanvraagformulier. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. Aanvraagformulier Aanvraagformulier Hypothecaire Geldlening S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. Gaarne taxatierapport bijvoegen. 1. Persoonlijke gegevens a. Naam en voornamen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Autoflex & POI. 1. Algemene informatie. 1. Regelmatige bestuurder. 1. Verzekeringnemer

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Autoflex & POI. 1. Algemene informatie. 1. Regelmatige bestuurder. 1. Verzekeringnemer Aanvraagformulier Autoflex & POI Aanvraagformulier Tussenpersoon: Aankruisen welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Algemene informatie Naam en voornamen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier pensioen. Individueel. 1. Werkgever/ Verzekeringnemer. 2. Werknemer = verzekerde (Indien er meerdere

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier pensioen. Individueel. 1. Werkgever/ Verzekeringnemer. 2. Werknemer = verzekerde (Indien er meerdere Aanvraagformulier pensioen Aanvraagformulier Werkgever/werknemer Polisnummer: Individueel S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. Gelieve in blokletters te schrijven. 1. Werkgever/

Nadere informatie

: ingangs-/wijzigingsdatum

: ingangs-/wijzigingsdatum Gecombineerde aanvraag Privepakket Datum: Nieuwe verzekering voor een contractstermijn van 1 jaar (standaard contractsduur) Wijziging van bestaande verzekering : Polisnummer Gewenste ingangs- /wijzigingsdatum

Nadere informatie

Hieronder volgen enkele adviezen om uw inboedel veilig te stellen voor eventuele inbrekers.

Hieronder volgen enkele adviezen om uw inboedel veilig te stellen voor eventuele inbrekers. INBOEDELLIJST Toelichting Voorkom de teleurstelling van onderverzekering: Maak gebruik van de inboedelmeter en garantiebepaling tegen onderverzekering Maak gebruik van deze inboedellijst Inboedelmeter

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Mediflex. 1. Verzekeringnemer. 3. Gewenste dekking. 3. mediflex. 4. Eigen risico 4. ANG 250,- 5.

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Mediflex. 1. Verzekeringnemer. 3. Gewenste dekking. 3. mediflex. 4. Eigen risico 4. ANG 250,- 5. Aanvraagformulier Mediflex Aanvraagformulier Tussenpersoon: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer Naam en voornamen (voluit) Incassoadres Woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Wijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W

Wijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W Wijzigingsformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Allianz Inboedel waardemeter

Allianz Inboedel waardemeter Allianz Nederland Schadeverzekering Allianz Inboedel waardemeter Bescherming tegen onderverzekering Met Inboedelinventarisatielijst Bescherming tegen onderverzekering Algemeen De inboedelwaardemeter van

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier levensverzekering. 1. Verzekeringnemer

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier levensverzekering. 1. Verzekeringnemer Aanvraagformulier Aanvraagformulier levensverzekering Tussenpersoon: Polisnummer: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. Particulier Bedrijf (bij 1. verzekeringnemer de gegevens

Nadere informatie

Verzekeringen. Wonen. Inboedel Inventarisatielijst. Mei 2008 BE 01.7.10-0508

Verzekeringen. Wonen. Inboedel Inventarisatielijst. Mei 2008 BE 01.7.10-0508 Verzekeringen Mei 2008 Wonen Inboedel Inventarisatielijst BE 01.7.10-0508 Inboedel Inventarisatielijst Nu staat het er nog... Aan de hand van deze lijst kunt u de waarde van uw inboedel snel en gemakkelijk

Nadere informatie

Gecombineerde aanvraag Ondernemerspakket

Gecombineerde aanvraag Ondernemerspakket Gecombineerde aanvraag Ondernemerspakket Datum: Nieuwe verzekering voor een contractstermijn van 1 jaar (standaard contractsduur) Wijziging van bestaande verzekering : Polisnummer Gewenste ingangs- /wijzigingsdatum

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Allianz. Inboedelwaardemeter. Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Allianz. Inboedelwaardemeter. Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Allianz Inboedelwaardemeter Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Bescherming tegen onderverzekering U verzekert

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier levensverzekering. Verzekeringnemer. Aanvullende gegevens verzekeringnemer

Aanvraagformulier. Aanvraagformulier levensverzekering. Verzekeringnemer. Aanvullende gegevens verzekeringnemer Aanvraagformulier levensverzekering Aanvraagformulier Tussenpersoon: Polisnummer: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. Particulier Bedrijf (bij verzekeringnemer de gegevens van

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering. Allianz. Inboedelwaardemeter. Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis

Allianz Nederland Schadeverzekering. Allianz. Inboedelwaardemeter. Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Allianz Nederland Schadeverzekering Allianz Inboedelwaardemeter Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Bepaal de waarde van de spullen in uw woonhuis Bescherming tegen onderverzekering U verzekert

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

AANVRAAG KOSTBAARHEDENVERZEKERING [ ] nieuwe aanvraag ingangsdatum... [ ] wijziging polisnr./relatie... wijzigingsdatum...

AANVRAAG KOSTBAARHEDENVERZEKERING [ ] nieuwe aanvraag ingangsdatum... [ ] wijziging polisnr./relatie... wijzigingsdatum... DSM ASSURANTIËN PARTICULIERE VERZEKERINGEN Het Overloon 1, 6411 TE HEERLEN Postbus 6500, 6401 JH HEERLEN, Nederland Tel. 045-5782981 E-mail: dsm.verzekeringen@dsm.com AANVRAAG KOSTBAARHEDENVERZEKERING

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

AEGON Woon- & VrijeTijdpakket. Inboedel. inventarisatie

AEGON Woon- & VrijeTijdpakket. Inboedel. inventarisatie AEGON Woon- & VrijeTijdpakket Inboedel inventarisatie Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan Verreweg de meeste inboedels zijn te laag verzekerd. Hoe dat komt? Eenvoudig, er

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

INBOEDEL WAARDEMETER

INBOEDEL WAARDEMETER INBOEDEL WAARDEMETER JANUARI 2011 Teeuwen Verzekeringen de Sitterlaan 89-2313 TL Leiden - tel.: (071) 5149967 - fax: (071) 5149979 - informatie@teeuwenverzekeringen.nl - www.teeuwenverzekeringen.nl postbus

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien. PREMIE-TERUG-AOV Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.nl Aangifte van schade - Algemeen tussenpersoon cliëntnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket AANVRAAGFRMULIER BN Zekerheidspakket 0 Aanvraag offerte 0 Aanvraag verzekering (aankruisen wat gewenst is) ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Mobielnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die

Nadere informatie

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan

Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan Verreweg de meeste inboedels zijn te laag verzekerd. Hoe dat komt? Eenvoudig, er worden steeds nieuwe dingen aangeschaft. Kleding. Een

Nadere informatie

Inboedel inventarisatie

Inboedel inventarisatie Aegon Woon- & VrijeTijdpakket Inboedel inventarisatie 1 Wie te laag verzekerd is, kan voor een forse strop komen te staan Verreweg de meeste inboedels zijn te laag verzekerd. Hoe dat komt? Eenvoudig, er

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering

Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. - AANVRAAG VIA JOHO INSURANCES Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier NGF verzekering

Aanvraagformulier NGF verzekering Aanvraagformulier NGF verzekering Algemene gegevens Naam vereniging Beoefende sport Omschrijving activiteiten Aantal leden Vestigingsadres Straat Postcode/Plaats Correspondentieadres Straat Postcode/Plaats

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Bijlage 1 Inboedelwaardemeter verzekeraar A Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Ο 30 jaar en jonger 3 Ο 1.101 t/m 1.600 2 Ο 31 t/m 40 jaar 5 Ο 1.601 t/m 2.100 4 Ο 41 t/m

Nadere informatie

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Proteq Woonverzekering. Een zeer lage premie Nooit meer onderverzekerd Laag eigen risico 15% combinatiekorting

Proteq Woonverzekering. Een zeer lage premie Nooit meer onderverzekerd Laag eigen risico 15% combinatiekorting Woonverzekering Proteq Woonverzekering Een zeer lage premie Nooit meer onderverzekerd Laag eigen risico 15% combinatiekorting Zelf opdraaien voor de kosten van schade aan uw huis of inboedel? U moet er

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met:

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met: VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN Verzekering voor inventaris en goederen In samenwerking met: Brandverzekering voor inventaris en goederen De uitgebreide Brandverzekering voor ANBOS leden

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding... Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? AANVRAAGFORMULIER Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en door relatie ondertekend algemeen aanvraagformulier. 1. Gewenste verzekeringen Verzekerd bedrag Indien afwijkende dekking Gebouw(en)

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Is uw inboedel goed verzekerd? Top Woning

Is uw inboedel goed verzekerd? Top Woning Is uw inboedel goed verzekerd? Top Woning Top Woning I 2 De verzekering van uw inboedel Na een grote brand moet niet alleen het meubilair worden vervangen: schilde rijen, snuisterijen, boeken, hifi uitrusting,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)

Zijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden) AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING

INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING INSCHRIJFFORMULIER VOOR HET HUREN VAN EEN WONING 1a. Persoonlijke gegevens aanvrager Achternaam Geboortedatum Voorna(a)m(en) voluit Postcode / woonplaats Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit

Nadere informatie

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie