Fractures of the distal radius : controversies in treatment, rehabilitation and management of complications Lozano Calderon, S.A.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Fractures of the distal radius : controversies in treatment, rehabilitation and management of complications Lozano Calderon, S.A. Link to publication Citation for published version (APA): Lozano Calderon, S. A. (2008). Fractures of the distal radius : controversies in treatment, rehabilitation and management of complications General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 30 Jan 2017

2 SAMENVATTING

3 158 Samenvatting Hoofdstuk 1 Lozano Calderón SA, Jupiter JB, Chapter 12: Fracturen en aandoeningen van het distale radioulnaire gewricht in the Handbook of Fractures. Eds Elstrom JA, Virkus W, Pancovich A. 3rd Edition. McGraw-Hill Education Europe 2005 pp Hoofdstuk 1 is een overzichtvan de anatomie van de distale radius. Hierin worden de basale concepten en belangrijke herkenningspunten van de anatomie beschreven die essentieel zijn voor het gedachtengoed wat verder in het proefschrift wordt uitgewerkt. Dit hoofdstuk is gepubliceerd als onderdeel van The Handbook of Fractures. Hoofdstuk 2 Nazzal J, Lozano Calderón SA, Jupiter JB, Rosenzweig, Randolph M, Lee SGP. Een histologische analyse van het effect van roestvrijstalen en titanium implantaten in de nabijheid van pezen: een experimentele konijnen studie J Hand Surg [Am] 2006 sep;31(7): Er is een opgaande trend ten gunte van operatieve behandeling in plaats van de traditionele conservatieve behandeling met gips of percutane fixatie als het gaat om het beleid van fracturen van de distale radius; met name bij intra-articulaire fracturen. [2,49-51] Twee materialen worden gebruikt voor interne fixatie: 316 L stainless steel en titanium alloy (titanium-6-aluminum, 4-vanadium). Uit klinische studies en dierexperimenteel onderzoek blijkt dat deze materialen beiden een adequate fixatie geven. Er is echter geen bewijs welk materiaal de voorkeur verdient bij osteosyntese van de hand of pols. Sommigen propageren titaniuim vanwege minder stress shielding forces in vergelijking met steel[52-54], de biocompatibiliteit[2,55] en minder artefacten bij radiologische controle[45,56,57]. Anderen prefereren stainless steel vanwege de zwarte verkleuring van het weefsel door debris van titanium[58,59] en de verhoogde cytokine productie die gevonden wordt bij dit materiaal[60,61]. Bovendien is titanium aanmerkelijk duurder[62]. Tenslotte blijkt uit de literatuur dat stainless steel implantaten eenvoudiger te verwijderen zijn dan titanium inplantaten; hetgeen frequent voorkomt na initiële open reductie en interne fixatie. [52,63] In dit hoofdstuk analyseerden we de weke delen reactie op titanium en stainless steel implantaten gebuikt bij fixatie van de distale radius in een konijnen model. De

4 Samenvatting 159 bot-implantaat overgang, tenosynovium, en de overliggende extenor pezen en spieren werden histologisch geëvalueerd om de weke delen reactie en immuuns response te bepalen en te correleren aan de tijd na operatie. Wij bevestigden in dit dierenmodel dat de productie van metaal en partikel debris een consequentie is van actieve excursie over de oppervlakte van de extensor pezen aan de dorsale zijde van het implantaat. Deze partikels worden opgenomen door macrophagen, welke de fibroblasten en ontstekingscellen activeren. Vervolgens worden ze opgenomen in een collageen netwerk. De cytokinen geproduceerd door ontstekingscellen tasten uiteindelijk de weefselstructuur aan van de pezen hetgeen resulteert in het scheuren van de pees. Wij vonden een correlatie tussen de tijd na operatie en het aantal geproduceerde debris partikels en cellen. Tenslotte, werd geen verschil gevonden in de mate van ontsteking en weefsel reactie tussen titanium en stainless steel implantaten. Hoofdstuk 3 Lozano Calderón SA, Doornberg J, Ring D. Retrospectieve vergelijking: volaire plaat versus percutane fixatie van distale radius fracturen. In Press Hand. Hand Published on line September 18th, (Print) (Online) Operatieve behandeling van instabiele fracturen van de radius is algemeen aanvaard om de mogelijke risico s te beperken die andere methoden met zich meebrengen, zoals reluxatie in gips, posstraumatische arthrose, contracturen, functio laesa en pijn gerelateerd aan malunion te beperken [1,2,50,51,64,65]. Externe fixatie werd geassocieerd met stijfheid van de hand en pols, en met een verhoogd risicos op reflex sympathische dystrofie (nu bekend als chronisch regionaal pijn syndroom type I[66]), ondanks het feit dat de etiologie van deze aandoening nog niet geheel opghelderd is. Recente evidence uit dierexperimenteel onderzoek suggereert dat substance P signaal transductie het belangrijkste pathofysiologische mechanisme is wat het complex regionaal pijn syndroom type I (CRPS-I) verklaart. Volgens Guo s en Offley s data, is substance P verantwoordelijk voor de vasculaire veranderingen en de veranderde nociceptieve response geobserveerd in een diermodel waar ratten CRPS-I ontwikkelden na immobilisatie in gips of na het toegebracht krijgen van een tibia fractuur. [66] Echter, zowel de relatie tussen de fixatie methodes als de waarschijnlijkheid dat een van deze fixatiemethoden substance P release (of een ander pathofysiologisch mechanisme) tot

5 160 Samenvatting gevolg heeft wat etiologisch verantwoordelijk is voor CRPS-I, moet nog verder worden onderzocht. Recentelijk wordt herkend dat bij de pols, zoals bij de hand, het voordeel bestaat dat er geen additioneel trauma en verlittekening van de pezen ontstaat bij externe fixatie of andere vormen van percutane fixatie [67-69]. Met name de dorsale platen hebben in dit opzicht problemen gegeven en worden geassocieerd met verminderde klinische resultaten ten opzichte van externe fixatie in een prospectief gerandomniseerde studie over de behandeling van articulaire fracturen. Interne fixatie met volaire platen wint aan populariteit omdat de peesproblemen die gezien worden bij dorsale platen worden vermeden. [35,37,70,71] Er is meer ruimte voor de plaat aan de volaire zijde van de pols, en er zijn minder complicaties met volaire implantaten bij volaire Barton s (shearing) fracturen of bij Smith s fracturen (extraarticulaire volaire bending fracturen)[35,37,70,71]; hoewel een ruptuur van de flexor pollicis longus incidenteel wordt gemeld[45,72,73]. Fixatie met een volaire plaat van dorsaal disloceerde fracturen is het meest betrouwbaar met schroeven die in de plaat fixeren de zogenaamde hoekstabiele fixatie. [35,37,70,71] Wij analyseerden de ervaring van een chirurg met een achtereenvolgende serie van patiënten met extra-articulaire en simpele articulaire fracturen van de distale radius om te bepalen of met volaire platen vergelijkbare klinische resultaten worden gehaald als met percutane fixatie, of dat volaire fixatie geassocieerd is met stijfheid van de pols en peesproblemen zoals beschreven bij dorsale platen. Omdat de chirurg zijn voorkeursbehandeling op een relatief duidelijk punt heeft gewijzigd, zonder de indicatie voor behandeling te veranderen, is het waardevol om dit retrospectieve cohort van patiënten die behandeld zijn met percutane fixatie te vergelijken met patiënten die behandeld zijn met volaire plaat fixatie. Beide groepen werden geëvalueerd op basis van het functionele resultaat en het aantal complicaties. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen beide patiëntengroepen op het gebied van functie, complicaties of uitkomst op basis van röntgenfoto s. Hoofdstuk 4 Lozano Calderón SA, Doornberg J, Ring D. Fracturen van de dorsale marge van het distale gedeelte van de radius met dorsale radiocarpale subluxaties., J Bone Joint Surg, Volume 88A, No 7, July 2006 pp

6 Samenvatting 161 De originele Bartons s fractuur[74] een shearing fractuur van een deel van het articulaire oppervlak met subluxatie van het radiocarpale gewricht was algemeen beschouwd volair gedisloceerd. Echter, tegenwoordig wordt het eponiem Barton s fractuur gebruikt om te verwijzen naar de meer prevalente volaire shearing fractuur van de distale radius, ten minste in Noord Amerika[75-80]. Het is duidelijk geworden dat volaire shearing fracturen met radiocarpale subluxatie veel vaker voorkomen. Dit resulteert in het feit dat het eponiem Barton nu meer en meer gebruikt wordt om dit type voliare fractuur aan te duiden. Volaire shearing fracturen zijn vaak beschreven in de literatuur, maar er is weinig bekend over de dorsale shearing fracturen, met uitzondering van het gebied van overlap met dorsale shearing fracturen de radiocarpale fractuurdislocaties. In dit hoofdstuk presenteren wij een retrospectieve case serie van 20 patiënten met dit type distale radius fractuur en het functionele klinische resultaat na open reductie en interne fixatie via een enkele dorsale, een enkele volaire, of een gecombineerde volairedorsale benadering. Valkuilen en richtlijnen voor herkenning van het fractuur patroon van deze zeldzame fracturen worden voorgesteld. De hypothese was dat dorsale shearing fracturen onderdeel zijn van een wijd spectrum van fractuur patronen die niet passen in een van de conventionele classificatie systemen. Deze verschillende patronen kunnen worden gekarakteriseerd in een subclassificatie systeem wat als leidraad dient voor behandeling en herkenning van valkuilen waardoor de uiteindelijke klinische resultaten van deze ernstige aandoening verbeteren aangezien de prognose op dit moment niet bijzonder goed is, verbeteren. Hoofdstuk 5 Lozano Calderón SA, Jupiter JB, Mudgal Ch, Ring D. Prospectief gerandomiseerde vergelijking van vroege en late polsmobilisatie na volaire plaat fixatie van fracturen van de distale radius In Press Journal of Bone and Joint Surgery [Am] Gedurende de laatste 30 jaar, is operatieve behandeling van distale radius fracturen steeds populairder geworden in vergelijking met de traditionele non-operatieve behandeling[64,69,81-88]. De laatste 15 jaar is een trend zichtbaar ten gunste van meer invasieve osteosynthese van fracturen van de distale radius[89,90]. Een argument

7 162 Samenvatting voor interne fixatie van deze fracturen is dat, net als bij andere articulaire fracturen, het voordelig zou zijn om vroege mobilisatie van de pols toe te staan na stabiele fixatie. Er is hiervoor echter geen evidence. Er is zelfs data, over externe fixatie welke de pols immobiliseert versus beweging in het polsgewricht toestaat, wat suggereert dat vroege mobilisatie van de pols niet zo belangrijk is als de uiteindelijke reductie van het bot. Deze vraag is belangrijk voor de patiëntenzorg alsook voor het behandelingsalgoritme voor deze fracturen. Daarbij claimt de industrie deze stelling als een marketing strategie, ondanks het gebrek aan evidence. Wij deden een prospectief gerandomniseerde studie waarbij we de functionele resultaten na 3 en 6 maanden analyseerden bij patiënten met een polsfractuur die operatief werden behandeld met volaire platen, na randomnisatie voor een vroeg of laat mobilisatie protocol. We vonden geen significante verschillen in DASH scores tussen beide groepen vroege versus late mobilisatie. Daarnaast wereden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen in flexie-extensie, pijnscore en grijpkracht. Hoofdstuk 6 Brouwer K, Lozano Calderón SA, Doornberg J, Ring D, Goslings JC, Kloen P. Functionele lange termijn resultaten van distale radius osteotomy voor de behandeling van distale radius malunion. Submitted Journal of Bone and Joint Surgery [Am] Consolidatie met een deformiteit (malunion) is de meest frequente complicatie na een distale radius fractuur[91,92]. Deze deformiteit kan intra-articulair zijn, met gevolgen voor de radiocarpale of radioulnaire gewrichten; of extra-articulair hetgeen wordt gekarakteriseerd door metaphysaire angulatie en verlies van lengte, of het kan een combinatie van beiden zijn[91,92]. Correctie osteotomieën zijn bewezen effectieve behandelingen voor symptomatische malunion[91-101]. Het is echter een technisch lastige procedure met veel valkuilen voordat een goed klinisch resultaat bereikt kan worden. Korte en middellange uitkomsten zijn beschreven in de literatuur[91-93,95,96,99-158]. De subjectieve en objectieve functionele en radiologische lange termijns resultaten bij patiënten met een distale radius malunion die behandeld zijn door middel van een extra- of intra-articulaire distale radius osteotomie zijn echter onbekend.[102, , ] Hoofdstuk 6 beschouwt retrospectief de lang termijns resultaten van een cohort

8 Samenvatting 163 van twaalf patiënten uit het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam. Met een independent student t test en one-way ANOVA analyse evalueerden wij of radiologische parameters variabel zijn over tijd. De functionele resultaten na een gemiddelde followup van 11 jaar werden vergeleken met de resultaten die gedocumenteerd werden in andere korte- en middellangs case series. Correctie osteotomieën van de distale radius voor correctie van malunion na een fractuur is een adequate operatieve behandeling met voldoende radiologische en functionele resultaten op lange termijn. Echter, de resultaten worden slechter na langere tijd. Deze veranderingen hangen af van leeftijdgerelateerde en post-traumatische arthrotische veranderingen in het gewricht. Hoofstuk 7 Lozano Calderón SA, Moore M, Liebman M, Jupiter JB. Distale radius osteotomy voor de oudere patient met een hoekstabiel implantaat en Norian bot cement. J Hand Surg [Am] Sep;32(7): Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven, is een correctieosteotomie een effectieve behandeling voor een symptomatische malunion na een fractuur van de distale radius[94,144]. Een verscheidenheid aan technieken zijn beschreven. Echter, terughoudendheid bestaat voor deze indicatie bij patiënten met onderliggende osteoporose en door de co-morbiditeit die gepaard gaat met autologe botoogst uit de crista iliaca[ ]. De technische vooruitgang levert bij deze indicatie een aantal voordelen, zoals voorgevormde interne fixatie materialen met hoekstabiele fixatie, alsook het gebruik van osteointegratie biomaterialen. De voorgevormde implantaten zorgen voor een meer stabiele osteosynthese, zelfs in osteoporotisch bot.[ ] Door deze implantaten wordt vroege mobilisatie en fysiotherapie mogelijk[50]. Ook de contouren van de voorgevormde platen houden de gewenste reductie, congruentie en inclinatie van de distale radius na een correctieosteotomie in stand[2,50,90]. Deze eigenschappen reduceren de kans op het loslaten van de schroeven en het verlies van reductie[4,20]. Na osteotomie en het verkrijgen van de gewenste angulatie en reductie, ontstaat er een drie-dimensionaal defect dat opgevuld dient te worden om de botfragmenten adequate steun te verschaffen[ ]. Autoloog bot wordt frequent gebruikt voor dit doel. Er

9 164 Samenvatting bestaat echter een kans op morbiditeit op de donorplaats, met name bij corticocancellous varianten[163,165,178]. Materialen zoals polymethylmethacrylate (PMMA) en osteoconductieve biomaterialen zoals Norian Skeletal Repair System (Noriam SRS) bieden structurele versteviging waarbij het risico op donor plaats morbiditeit wordt weggenomen[ ]. Ervaring met polymethylmethacrylate (PMMA) leert dat er een gebrek is aan ossale integratie. Prospectieve gerandomniseerde studies met osteoconductieve synthetische materialen zoals Norian SRS laten daarentegen goede klinische en radiologische resultaten zien. In dit hoofdstuk presenteerden wij een nieuwe chirurgische techniek met het gebruik van bovenstaande technologiëen om oudere patiënten met osteoporose en een malunion van de distale radius te behandelen. De uiteindelijke functionele resultaten na behandeling van de patiënten met de innovatieve chirurgische techniek zijn vergelijkbaar met de gerapporteerde standaard technieken.