Aanvraag bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraag bijzondere bijstand Waarom dit formulier? Als u noodzakelijke bijzondere kosten heeft die u niet zelf kunt betalen, dan kunt u bijzondere bijstand aanvragen. In sommige gevallen kunt u een (gedeeltelijke) vergoeding krijgen voor de kosten die u maakt. Wat zijn de algemene voorwaarden? U komt mogelijk in aanmerking voor bijzondere bijstand als u aan de volgende algemene voorwaarden voldoet: - U woont in Zoetermeer; - U hebt (samen met uw partner) een laag inkomen en niet te veel vermogen. Wat moet u doen? Vul dit formulier duidelijk en volledig in. Als er gegevens ontbreken, dan kan de gemeente uw aanvraag niet beoordelen. Hoe gaat het verder? U ontvangt een beschikking binnen 8 weken, nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Hierin staat of u wel of geen recht heeft op bijzondere bijstand. Let op: bijzondere bijstand voor verhuis- en opknapkosten, inrichtingskosten en duurzame gebruiksgoederen moet u altijd aanvragen voordat u de kosten maakt. Ook voor andere kosten is het belangrijk dat u vooraf bijstand aanvraagt. U weet dan namelijk van tevoren of de gemeente bijzondere bijstand voor de kosten verstrekt of dat u ze (deels) zelf moet betalen (dit is bijvoorbeeld belangrijk bij dure tandartsbehandelingen zoals het plaatsen van kronen, bruggen en protheses). Lukt het niet om de aanvraag vooraf in te dienen, zorg er dan in elk geval voor dat u uiterlijk binnen drie maanden na de factuurdatum de aanvraag indient bij de gemeente. Privacy Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Wij houden ons aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Als u meer wilt weten over hoe de gemeente dat doet, kunt u dat lezen op onze website: Op deze pagina staat ook wat u kunt doen als u vragen, opmerkingen of klachten heeft. Bewijsstukken meesturen Is dit uw eerste aanvraag voor bijzondere bijstand? Stuur dan een kopie van een geldig identiteitsbewijs mee (geen rijbewijs). Maak een kopie van de voor- én achterkant van de pagina waarop uw burgerservicenummer staat. Heeft u al eerder een aanvraag voor bijzondere bijstand ingediend? U hoeft geen kopie van een geldig identiteitsbewijs mee te sturen. De gemeente heeft deze gegevens al van u. Dit geldt ook voor uw partner. Voor alle aanvragen van bijzondere bijstand, moet u kopieën van bewijsstukken (bijv. bankafschriften) bij dit formulier inleveren. Op de volgende pagina s staat welke dat zijn. Ontvangt u een bijstandsuitkering of heeft u uw aanvraag gedaan binnen een vastgestelde draagkracht periode? Dan hoeft u geen bewijsstukken mee te sturen over uw inkomen en vermogen. Contactgegevens (retouradres) Gemeente Zoetermeer Afdeling WZI Postbus AA Zoetermeer T: Werkplein Zuidwaarts HA Zoetermeer 22 november 2016, Pagina 1 van 10

2 1. Uw gegevens Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) Voorletters Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer adres 2. Gegevens van uw partner Alleen invullen als u een partner heeft Uw partner BSN van uw partner Voorletter(s) Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) 3. Voor wie vraagt u deze vergoeding aan? Vraagt u dit voor uzelf aan dan kunt u deze vraag overslaan. Voor uw *partner/inwonend kind(eren) tot 18 jaar. *Doorhalen wat niet van toepassing is. Achternaam Voorletters Geboortedatum Achternaam Voorletters Geboortedatum Achternaam Voorletters Geboortedatum 4. Kruis aan voor welke kosten u bijzondere bijstand aanvraagt 4.1. Vergoeding voor kosten bewind, onder curatele stelling en mentorschap Let op: als u een bewindvoerder heeft omdat u in een schuldsaneringstraject (WSNP) zit, krijgt u geen bijzondere bijstand voor de kosten van WSNP bewindvoering. - Kopie beschikking van de kantonrechter - Kopie factuur 22 november 2016, Pagina 2 van 10

3 4.2. Vergoeding voor eigen bijdrage rechtshulp - Kopie civiele toevoeging Raad voor rechtsbijstand - Kopie factuur advocaat 4.3. Vergoeding voor verhuis- en opknapkosten - Specificatie van de kosten (de huur van een bestelbus/aanhangwagen, brandstofkosten en verzekeringskosten) - Kopie voorrangsverklaring/urgentieverklaring - Kopie nieuw huurcontract 4.4. Woonkostentoeslag Let op: Als u de woonkostentoeslag ontvangt, krijgt u ook een verhuisplicht. Dan moet u op zoek naar een goedkopere woning. U ontvangt hiervoor urgentie van de gemeente. In bijzondere gevallen hoeft u niet te voldoen aan de verhuisplicht. Dit bespreekt uw klantmanager met u. Heeft u een huur- of koopwoning? Ik heb een huurwoning Ik heb een koopwoning Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? Ja, de huurtoeslag is Nee per maand Stuur bewijstukken mee die voor uw situatie laten zien hoe hoog de bedragen zijn die u betaalt voor/aan: - Kopie hypotheekrente- en aflossing - Kopie van de beschikking huurtoeslag - Kopie premie levensverzekering - Kopie WOZ beschikking (gemeentelijke belasting) 22 november 2016, Pagina 3 van 10

4 4.5. Individuele inkomenstoeslag Let op: om in aanmerking te komen voor de individuele inkomenstoeslag geldt een aantal voorwaarden: - U ( en uw partner) heeft de afgelopen 12 maanden geen individuele inkomenstoeslag ontvangen; - U (en uw partner) bent tussen de 21 en pensioengerechtigde leeftijd; - U heeft al 36 maanden een laag inkomen (niet meer dan 100% van de bijstandsnorm die voor uw woonsituatie geldt.); - U heeft geen vermogen boven de vermogensgrens; - U heeft geen uitzicht op inkomensverbetering en uzelf voldoende ingespannen om uw inkomen te verbeteren; - U heeft in de laatste 12 maanden voor de aanvraag geen maatregel gekregen voor het schenden van verplichtingen tot arbeidsinschakeling die horen bij uw bijstandsuitkering. - Specificatie inkomsten uit werk/uitkering of vermogen van de laatste maand (indien nodig vraagt de gemeente aanvullende gegevens op) - Kopie bankafschriften van de laatste maand (indien nodig vraagt de gemeente aanvullende gegevens op) 4.6. Vergoeding voor medische kosten (bijvoorbeeld: bril, lenzen, tandarts) - (Pro forma) nota (voor een bril of lenzen stuurt u drie pro forma nota s van drie verschillende opticiens op) - Kopie polisblad zorgverzekeraar 4.7. Vergoeding voor eerste maand huur, dubbele huur, waarborgsom en administratiekosten Let op: de overbruggingskosten voor dubbele huur en de administratiekosten zijn een gift, maar de overige kosten zijn een lening, zonder rente. De lening moet u terugbetalen. - Kopie aanvraag/beschikking huurtoeslag - Kopie urgentieverklaring/voorrangsverklaring - Kopie nieuw huurcontract - Kopie oude huurspecificatie 22 november 2016, Pagina 4 van 10

5 4.8. Vergoeding voor duurzame gebruiksgoederen Let op: Dit is een lening, zonder rente. U moet deze lening dus terugbetalen. Duurzame gebruiksgoederen (koelkast, wasmachine, bed, bankstel) Stofferingskosten (vloer- en raambekleding) Woninginrichting (bij de woninginrichting zitten bovenstaande en andere goederen inbegrepen) Soort duurzame gebruiksgoederen 4.9. Vergoeding voor overige noodzakelijke kosten 22 november 2016, Pagina 5 van 10

6 5. Gegevens woonsituatie (Heeft u een lopende bijstandsuitkering bij de gemeente Zoetermeer? Zo ja, ga dan verder met vraag 9 Toelichting op mijn aanvraag ) 5.1. Kruis aan wat voor u van toepassing is Ik heb een huurwoning Ik heb een koopwoning Ik ben inwonend Mijn woonsituatie is anders, namelijk Stuur met dit formulier mee als u huur betaalt: - Kopie van het huurcontract - Kopie betaalbewijs van de huur (bankafschrift of kwitantie) 5.2 Wat betaalt u? Kostgeld Huur Onderhuur Per week Per week Per week Per maand Per maand Per maand Niets, ik heb geen woonkosten Alleen indien u op het moment een bijstandsuitkering ontvangt van de gemeente Zoetermeer, kunt u vragen 6, 7 en 8 overslaan. 6. Gegevens inkomen en bijzondere lasten Mijn inkomen Inkomen partner Uitkering/pensioen Uitkering/pensioen Per periode Per periode - Kopie van de laatst ontvangen uitkerings- of pensioenstrook Loon Loon Per periode Per periode - Kopie loonstrook van de laatste maand (Onder)huur of kostgeld (Onder)huur of kostgeld Per periode Per periode 22 november 2016, Pagina 6 van 10

7 - Kopie ontvangstbewijs van de (onder)huur of kostgeld. Dit is een bankafschrift of kwitantie. Ontvangen alimentatie Ontvangen alimentatie Per periode Per periode - Kopie ontvangstbewijs van de alimentatie. Dit is een bankafschrift of kwitantie. Voorlopige teruggave belasting Voorlopige teruggave belasting Per periode Per periode - Kopie beschikking van de Belastingdienst. Een kopie van de voor- én achterkant. Overige inkomsten Overige inkomsten Per periode Per periode Stuur met dit formulier mee : - Kopie ontvangstbewijs van de inkomsten. Dit is een bankafschrift of kwitantie. Betaalt u of uw partner alimentatie? Ja, aan: Achternaam Voorletters Per periode Nee - Kopie betaalbewijs van de alimentatie. Dit is een bankafschrift of kwitantie. - Kopie beschikking van de rechtbank of echtscheidingsconvenant. 22 november 2016, Pagina 7 van 10

8 7. Gegevens vermogen Belangrijk: de gemeente heeft informatie nodig over uw vermogen om te kunnen bepalen of u recht heeft op bijzondere bijstand. Vermogen is de waarde van uw bezittingen min uw schulden. Ook de waarde van uw bezittingen in het buitenland tellen mee. Wat staat er op dit moment op de spaar- en/of betaalrekening(en) van u, uw eventuele partner en kinderen tot 18 jaar? 1 e rekeningnummer/iban 2 e rekeningnummer/iban 3 e rekeningnummer/iban 4 e rekeningnummer/iban 5 e rekeningnummer/iban Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan bij vraag 9. - Kopieën van bankafschriften waar het beginsaldo en eindsaldo van de hele maand voor de aanvraag op staan. Heeft u schulden? Schrijf het hieronder dan op. Omschrijving schuld - Kopie(ën) van bewijsstukken van de schulden die u hierboven hebt opgeschreven 22 november 2016, Pagina 8 van 10

9 Kruis aan en vul in wat voor u geldt. Contant geld Totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren Dagwaarde auto, motor en caravan Waarde koophuis, woonschip of woonwagen/ stacaravan Schenkingen die u het afgelopen jaar heeft ontvangen of gedaan Totale waarde (van geld of goederen) uit binnen één jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling Antiek en/of sieraden Overige Heeft u één of meerdere van de bovengenoemde velden aangekruist, dan stuurt u hier een kopie als bewijsstuk van mee. 8. Gegevens rekening Op welke rekening kan de bijzondere bijstand worden overgemaakt? In sommige situaties maakt de gemeente het geld niet naar u over, maar naar iemand anders. Als dit bij u het geval is, moet u het rekeningnummer van deze persoon of organisatie invullen én een bewijs daarvan (bijvoorbeeld een pro forma nota, waarop dit rekeningnummer staat) bijvoegen. Rekeningnummer/IBAN Op naam van Woonplaats 22 november 2016, Pagina 9 van 10

10 9. Toelichting op mijn aanvraag Ik vraag bijzondere bijstand aan, omdat: 10. Handtekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik geef met dit formulier de gemeente Zoetermeer toestemming om als dat nodig is, informatie bij anderen op te vragen. Ik weet dat als het formulier onjuist en/of onvolledig is ingevuld, de gemeente mijn aanvraag misschien niet kan beoordelen. Ook weet ik dat ik en mijn partner de bijzondere bijstand moeten terugbetalen als blijkt dat wij ten onrechte geld kregen. Ik weet dat de gemeente een boete kan opleggen als ik met opzet verkeerde informatie geef bij mijn aanvraag. De bijzondere bijstand is afhankelijk van het inkomen van mij (en mijn partner) en het vermogen. De gemeente Zoetermeer gaat zorgvuldig om met onze persoonlijke gegevens. Meer informatie over hoe de gemeente omgaat met persoonsgegevens staat Hier staat ook wat ik kan doen als ik vragen, opmerkingen of klachten heb over het omgaan met mijn persoonlijke gegevens. Datum Uw handtekening Handtekening partner 22 november 2016, Pagina 10 van 10