KLINISCHE RESULTATEN NA RECONSTRUCTIE VAN HET MEDIALE PATELLOFEMORALE LIGAMENT

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar KLINISCHE RESULTATEN NA RECONSTRUCTIE VAN HET MEDIALE PATELLOFEMORALE LIGAMENT Delphine LAMBRECHT Promotor: Prof. Dr. J. Victor Co-promotor: Dr. C. Van Der Straeten Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar KLINISCHE RESULTATEN NA RECONSTRUCTIE VAN HET MEDIALE PATELLOFEMORALE LIGAMENT Delphine LAMBRECHT Promotor: Prof. Dr. J. Victor Co-promotor: Dr. C. Van Der Straeten Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5 DANKWOORD Deze masterproef was nooit tot stand gekomen zonder de waardevolle inbreng van enkele belangrijke mensen. Daarom wil ik aan deze personen toch een bijzonder woordje van dank richten. Ik dank vooreerst mijn promotor Prof. Dr. J. Victor, als diensthoofd van de afdeling orthopedie-traumatologie en co-promotor Dr. Van Der Straeten, onderzoeksverantwoordelijke van de vakgroep fysiotherapie en orthopedie die de verdere opvolging van mijn thesis op zich wilden nemen. Ze stonden me bij met raad en daad en konden zo de voltooiing garanderen. Veder wil ik ook mijn oprechte dank betuigen aan Prof. Dr. P. Verdonk dat hij me de kans gaf deze studie verder uit te bouwen en telkens tijd voor ons vrijmaakte. Hij was mijn promotor tot eind Mede door zijn visie en inbreng is deze studie gegroeid tot wat ze nu is. Daarnaast wens ik ook mijn begeleider Dimitri Verbruggen hartelijk te bedanken voor zijn uitgebreide hulp en de aangename samenwerking. Ik kon altijd bij hem terecht met vragen en hij trachtte altijd alles in goede banen te leiden. Samen met Alexander Mulliez werd gezorgd voor de gegevensverwerking. Ik wens ook Juri Planckaert te bedanken die steeds bereid was praktische problemen op te lossen en altijd open stond voor een babbel. Ook Patricia Geirnaert en Birgit Donck van het secretariaat verdienen een welgemeende dankjewel. Ze zorgden ervoor dat de binnenkomende brieven systematisch aan ons werden bezorgd en hielpen me met het in orde brengen van tal van administratieve zaken. Voorts zijn er nog zovelen die niet bij naam genoemd worden, maar die toch op diverse manieren een bijdrage leverden en zeker mijn erkentelijkheid genieten. Tot slot wil ik ook mijn ouders, broer en zussen bedanken voor de aanmoediging en het nalezen van mijn thesis.

6 A. INHOUDSTAFEL A. INHOUDSTAFEL... 0 B. ABSTRACT... 1 C. INLEIDING Situering onderwerp Literatuurstudie Anatomie Opbouw Bloedvoorziening Innervatie Patellofemorale stabiliteit Actieve stabilisatoren Passieve stabilisatoren Statische stabilisatoren Uitlokkende factoren voor instabiliteit Problemen met de actieve stabilisatie Problemen met de passieve stabilisatie Problemen met de statische stabilisatie Impact van activiteit Patellofemorale instabiliteit Prevalentie Acute patella luxatie Chronische patella instabiliteit Behandelingsopties Postoperatief beleid en revalidatie Doel van het onderzoek Onderzoeksvragen Klinische resultaten na MPFL reconstructie Outcome na geassocieerde chirurgie Outcome geassocieerd met radiologische metingen D. MATERIAAL EN METHODEN Populatie Gegevensverzameling en studieverloop Klinische follow-up Radiologische evaluatie Bepaling positie schroef Bepaling van de patellahoogte Evaluatie trochleadysplasie Dataverwerking... 23

7 4. Literatuuronderzoek E. RESULTATEN Demografie Klinische resultaten na MPFL reconstructie Primaire outcome Secundaire outcome KOOS en KUJALA-scores pre- en postoperatief Evaluatie tevredenheid Outcome mannen versus vrouwen Outcome gerelateerd met geassocieerde chirurgische ingreep Vergelijking KOOS en KUJALA pre- en postoperatief voor de groepen afzonderlijk Geïsoleerde primaire MPFL (groep 1) MPFL reconstructie geassocieerd met TTT (groep 2) MPFL reconstructie en andere chirurgie (groep 3) Tevredenheid geassocieerd met groep Verschil klinische outcome tussen geïsoleerd MPFL herstel en MPFL met TTT Radiologische metingen Patellahoogte Vergelijking patellahoogte pre- en postoperatief Statistische vergelijking van groep 1 en Correlatie tussen CD-index pre- en postoperatief Positie schroef Correlatie van de positie van de schroef met de outcome Statistisch verband van X- en Y-coördinaat met de outcome F. DISCUSSIE Algemene bespreking Bemerkingen bij de studie Vragenlijsten Metingen Uitwerking resultaten onderzoeksvragen Klinische resultaten Relatie van de outcome met geassocieerde chirurgie Radiologische metingen Patellahoogte Relatie positie schroef met outcome Besluit G. REFERENTIES H. BIJLAGEN... I 1. Beschrijving chirurgische techniek... I 2. Classificatie trochleodysplasie volgens Dejour... IV

8 B. ABSTRACT Inleiding Biomechanische studies hebben de belangrijke rol van het mediale patellofemorale ligament (MPFL) aangetoond in de patellaire stabiliteit. Anatomische reconstructie van dit ligament is dan ook een geaccepteerde chirurgische techniek geworden in het herstellen van de patellofemorale stabiliteit. In de evaluatie van deze chirurgische aanpak werd de klinische outcome na reconstructie nagegaan, waarbij ook onderscheid werd gemaakt naar geslacht en geassocieerde chirurgie, wat niet eerder bestudeerd werd. Daarnaast werd een radiologische evaluatie gemaakt van de patellahoogte pre- en postoperatief en werd de positie van de schroef bepaald. Er werd ook nagegaan of er een correlatie is tussen de KOOS- en KUJALAvragenlijsten. Studie type Prospectieve cohorte studie met een minimale follow-up van twee jaar. De gemiddelde follow-up was 44,8 maanden (SD 12,9 mnd, range mnd). Methode 80 knieën van 69 patiënten werden bestudeerd tussen april 2007 en december Hiervan zijn 48 knieën van vrouwen en 32 van mannen. Groep 1 onderging een primaire MPFL reconstructie en bestond uit 42 knieën. Groep 2 (23 knieën) onderging een geassocieerde transpositie van de tuberositas tibiae. Groep 3 omvatte 15 knieën die naast een MPFL reconstructie reeds andere chirurgie aan de knie ondergingen. Naast de bepaling van de primaire outcome gebeurde ook een klinische follow-up aan de hand van KOOS- en KUJALA-vragenlijst pre- en 2 jaar postoperatief. Daarnaast werd de tevredenheid nagevraagd. Op radiologische opname werd de knie-index pre- en postoperatief bepaald met de Caton-Dechamps index en de positie van de schroef volgens Schöttle et al. Resultaten In de primaire outcome werd slechts één objectieve redislocatie vastgesteld in groep 2 (1,25 %). Bij zeven knieën (8,9 %) werd een subjectieve instabiliteit vermeld (2 in groep 1, 1 in groep 2 en 4 in groep 3). 1 diepe en 1 oppervlakkige infectie werden vastgesteld. KUJALA-score verbeterde significant van 48,92 (SD 24,1) preoperatief naar 57,38 (SD 25,5) 2 jaar postoperatief (p <0,05). KOOS verbeterde significant (p<0,01). In deze studie waren bij vrouwen zowel KOOS als KUJALA-score significant verbeterd. Bij mannen werd enkel een significante verbetering weerhouden bij KOOS symptomen, sport en levenskwaliteit (QoL). Tevredenheidsanalyse toonde gunstige resultaten. In de onderzochte groep was slechts 4% ontevreden, met name 6% van de mannen en 2% van de vrouwen. In de analyse van de 1

9 onderscheiden groepen vertoonde de KUJALA-score geen significante verbetering (in groep 1 van 52 (SD 25,4) naar 59,8 (SD 26,6), maar wel in groep 2 (van 46,7 (SD 24,5) naar 64,0 (SD 23,9)). KOOS verbeterde wel significant in groep 1. In groep 2 was dit enkel het geval voor KOOS symptomen en pijn. Er was een significante correlatie tussen beide vragenlijsten zowel pre- als postoperatief. Statistische vergelijking van de postoperatieve scores in beide groepen toonde geen significant verschil voor KUJALA-score en bij KOOS enkel in het subdomein sport, waar groep 1 het significant beter deed. Radiologische metingen toonden in elke groep een daling van de Caton-Deschamps (CD) index (totale groep: 1,14 naar 0,96; groep 1: 1,15 naar 0,89 en groep 2: 1,13 naar 1,01). De daling was significant bij de totale groep en bij de geïsoleerde MPFL operaties (groep 1). Statistische vergelijking van groep 1 en 2 toonde geen significant verschil aan in CD-index. De Spearman correlatie tussen de pre- en postoperatieve Caton-Deschamps index was significant bij de volledige groep en groep 2. Er was geen verband of enige significantie tussen de positie van de schroef noch voor de totale KOOS noch voor KUJALA-score (p>0,05). Besluit MPFL herstel is een acceptabele en veilige chirurgische ingreep met lage complicatiegraad en goede klinische respons. Tevredenheidsanalyse toont gunstige resultaten. Differentiatie naar geslacht toont iets betere resultaten bij vrouwen. Bij vergelijking van een geïsoleerd MPFL herstel en een geassocieerde TTT toont de eerste groep betere klinische resultaten met daarnaast een significante daling van de Caton-Deschamps index postoperatief. De nood tot uitvoeren van een geassocieerde TTT moet goed afgewogen worden, zeker bij sporters in relatie met de outcome. Daarnaast is geen significante correlatie tussen de positie van de schroef en de totale KOOS of KUJALA-score. Er is echter nood aan meer prospectieve studies met grotere patiëntenaantallen om de beïnvloedende factoren op de verschillende klinische resultaten in de onderscheiden subgroepen na te gaan. 2

10 C. INLEIDING 1. Situering onderwerp Biomechanische studies hebben de belangrijke rol van het mediale patellofemorale ligament (MPFL) aangetoond in de patellaire stabiliteit (10). De anatomische reconstructie van dit ligament is dan ook een geaccepteerde chirurgische techniek geworden in het herstellen van de patellofemorale stabiliteit (11). Om dit te kaderen wordt in de literatuurstudie vooreerst de normale anatomie van de knie beschreven, wat vervolgens wordt uitgebreid naar de patellofemorale stabiliteit. Het onderdeel uitlokkende factoren voor instabiliteit vormt een brug naar de patellofemorale instabiliteit waarin prevalentie wordt beschreven en een onderscheid wordt gemaakt tussen acute en chronische patellaire instabiliteit met de behandelingsopties. Vervolgens wordt het doel van het onderzoek nader omschreven en uitgewerkt. 2. Literatuurstudie 2.1 Anatomie Opbouw Het kniegewricht bestaat uit drie belangrijke botstructuren: femur, tibia en patella. Verstevigd door een netwerk van ligamenten, spieren en kraakbeen, geïllustreerd in figuur 1, vormen ze het kniegewricht. Hierbinnen worden twee gewrichten onderscheiden: het patellofemoraal en het tibiofemoraal gewricht. Deze kunnen elk op zich dislokeren (7, 12). Figuur 1: anatomie van de normale knie (4) De ligamenta cruciata of kruisbanden vormen een onvolledig verticaal tussenschot in de gewrichtsholte. Het ligamentum cruciatum anterius (LCA) loopt van de area intercondylaris anterior vooraan op de tibia naar dorsaal op de femur. Het ligamentum cruciatum posterius (LCP) vertrekt van de area intercondylaris posterior en heeft zijn insertie op de laterale zijde van de mediale femurcondyl. Ze zijn beide opgebouwd uit twee bundels. Het LCA bezit een anteromediale bundel en een posterolaterale bundel die gespannen is in respectievelijk flexie 3

11 en extensie. Het LCP bestaat uit een anterolateraal en een posteromediaal deel, gespannen in respectievelijk flexie en extensie. Ze zijn cruciaal in de anterioposterieure stabiliteit en vervullen daarnaast een proprioceptieve functie (12, 13). In deze zone bevinden zich ook de menisci. Deze hebben een belangrijke rol in de beweeglijkheid, schokdemping en stabiliteit van de knie. Lateraal en mediaal bevinden zich respectievelijk de ligamenten collaterale fibulare en tibiale. De ligamenten beletten variserende (fibulaire) en valgiserende beweging (tibiale) van de tibia ten opzichte van de femur. Langs anterieur vormt de patella de voornaamste structuur. Deze is opgenomen in de trochleaire groeve (de concave zone tussen de femurcondylen). Ze wordt ingekapseld in de pees van de M. quadriceps femoris, die zich distaal verderzet als het ligamentum patellae en zijn insertie neemt op de tuberositas tibiae. Het ligamentum wordt gescheiden van de anterieure zijde van de tibia door het corpus adiposum infrapatellaris (2, 12, 14) Bloedvoorziening De knie wordt bevloeid door een netwerk van bloedvaten: het rete articulare genus, zoals voorgesteld op figuur 2. Deze bloedvaten zijn afkomstig uit drie belangrijke bloedvaten, nl. de A. poplitea, de A. femoralis en de A. tibialis anterior (12-14). Figuur 2: Bloedvoorziening knie (1) De A. poplitea, de uitloper van de A. femoralis komt de knie binnen tussen de M. biceps en de M. semimenbranosus. Deze stroomt verder onder de N. tibialis en eindigt tussen de mediale en laterale kop van de M. gastrocnemius waar een splitsing in de Aa. tibialis anterior en 4

12 posterior wordt gemaakt. De A. tibialis anterior geeft twee eindtakken: de A. recurrens tibialis anterior en de A. recurrens tibialis posterior. Ter hoogte van de knie worden verschillende geniculaire takken afgegeven. De A. poplitea splitst zich verder op in de Aa. superior lateralis en medialis genus, Aa inferior lateralis en medialis genus en een kleine A. media genus. De Aa. genus medialis en lateralis bevloeien de menisci. De A. media genus voorziet de kruisbanden (12-14) Innervatie De knie wordt voornamelijk geïnnerveerd door de N. femoralis. Zijn grootste tak is de N. saphenus. Daarnaast wordt ook een belangrijk deel van het kniegewricht bezenuwd door de N. obturatorius en de N. ischiadicus (12). De spieren die door deze verschillende zenuwen worden geïnnerveerd, worden besproken in tabel 1. Tabel 1: Innervatie knie (13) Zenuw Component Geïnnerveerde spieren N. femoralis L2-L4 iliacus, psoas major (onderste deel), sartorius, pectineus, quadriceps, spieren articularis genus N. obturatorius L2-L4 obturatorius externus, heup adductoren (brevis, longus, magnus), gracilis N. ischiadicus L4-S3 peroneaal caput brevis biceps femoris tibiaal hamstrings (semitendinosus, semimembranosus), deel van de adductor magnus, caput longum biceps femoris De huid van het anteromediale knieoppervlak wordt geïnnerveerd door de infrapatellaire tak van de N. saphenus (tak van N. femoralis). De N. femoralis cutaneus lateralis is de zenuw die huid en fascia van het anterolaterale dijoppervlak van de trochanter major tot de knie voorziet (12). 2.2 Patellofemorale stabiliteit Patellofemorale stabiliteit wordt tot stand gebracht door een complexe samenhang tussen actieve, passieve en statische stabilisatoren (15). Studies werden verricht om het relatieve belang van de verschillende componenten te onderzoeken in functie van de flexiegraad van de knie. Van 0 tot 30 knieflexie speelt het MPFL samen met andere weke delen een cruciale rol (16-18). Bij grotere flexiegraad bieden de laterale femurcondyl en de trochleagroeve de grootste stabiliteit (5). In wat volgt wordt dieper ingegaan op de drie aspecten van de stabilisatie. 5

13 2.2.1 Actieve stabilisatoren De musculatuur ter hoogte van de knie zorgt voor stabiliteit. Hierbij worden quadriceps, hamstrings, Mm. poplitei en pes anserinus vermeld (19). De M. vastus medialis van de quadriceps bestaat uit een vastus medialis longus en een vastus medialis obliquus (VMO). De vezels van de M. vastus medialis obliquus lopen 45 ten opzichte van de rectus femoris. Door deze spieractiviteit onstaat er een mediale tractie op de patella. Hierdoor is er een compensatie van de M. vastus lateralis. De pes anserinus bestaat uit de M. gracilis, M. semitendinosus en de M. sartorius. De pes anserinus draagt bij tot de knieflexie van de tibia. Deze pees zorgt ook voor interne rotatie van de tibia, waardoor de Q-angle (cfr. infra) verkleint (19) Passieve stabilisatoren Naast de bovenvermelde collaterale ligamenten, kruisbanden en menisci, vormt het retinaculum patellae een cruciale factor. Het retinaculum patellae bestaat uit oppervlakkige en diepe vezels. De oppervlakkige laag bestaat uit verticale vezels, die vasthechten aan de patella en haar ligamenten (1, 2, 3). Ze lopen mediaal uit tot de fascia van de M. sartorius en lateraal tot de fascia van de iliotibiale band. De diepe horizontale vezels hechten vast op de zijranden van de patella. Ze bevatten verdikkingen die ligamenten vormen die de patella stabiliseren (6, 7, 20). Diep hiervan bevindt zich het gewrichtskapsel Mediaal Figuur 3: Samenstelling mediaal patellair retinaculum (7) Het mediaal patellofemoraal ligament (MPFL) vormt langs mediale zijde het belangrijkste ligament (1). Het bevindt zich in de tweede laag van het retinaculum en strekt zich transversaal uit. De oorsprong bevindt zich op de femur net anterieur en distaal van het tuburculum adductorius of net superieur van het oppervlakkige mediale collateraal ligament en de insertie op het superieure twee derde van de mediale zijde van de patella. Daarnaast is er een versmelting van vezels met de diepe fascia van de VMO (9, 13, 15). In verschillende studies is het de belangrijkste stabilisator van de patella gebleken met een wisselende bijdrage van 40 tot 80% (15, 16, 18). 6

14 Victor et al. bestudeerden dit nader en vonden dat het craniale deel strakker was bij volledige extensie, terwijl het caudale deel strakst was bij 30 flexie (15) Lateraal Lateraal vormen de uitlopers van de iliotibiale band de belangrijkste versteviging (1). De iliotibiale band loopt tot het laterale tuberculum tibiae, maar maakt ook verbinding met de patella en de quadriceps pezen. Het is bewezen dat de iliotibiale band de patella meer naar lateraal trekt. Het kapsel langs lateraal bestaat opnieuw uit drie lagen. De oppervlakkige laag loopt samen met de iliotibiale band. De middelste laag is de laterale patellofemorale band of de iliotibiale patella band. De diepe laag conflueert met het kniekapsel (5, 16) Posterieur Langs de achterzijde bevindt zich een dun gewrichtskapsel, voornamelijk versterkt met pezen van de Mm. gastrocnemius en een uitstraling van de pees van de M. semimembranosus. Lateraal komt de pees van de M. popliteus naar buiten. Het ligamentum popliteum arcuatum overdekt de M. popliteus en loopt vanaf de laterale femurepicondyl naar het caput fibulae. Deze structuren dekken de fossa intercondylaris af (12). Daarnaast wordt het kapsel verstevigd door het mediaal prepatellair retinaculum, het patellomeniscaal ligament en het mediaal patellotibiaal ligament. De oorsprong van het mediaal patellomeniscaal ligament bevindt zich op de anterieure zijde van de mediale meniscus en insereert op het onderste derde van de patella. Het mediale patellotibiaal ligament is een verdikking van het anterieure kapsel. Het loopt van de anteromediale tibia tot de onderzijde van de patella (6, 7) Statische stabilisatoren Gewrichtsoppervlak De diepte van de trochleaire groeve is, voornamelijk in het proximale deel, van belang voor de stabiliteit van de patella (7). De laterale femurcondyl komt meer naar voor dan de mediale, waardoor de laterale neiging van de patella wordt opgevangen. Ook de vorm van de patella speelt een rol als stabilisator (19). De convexiteit van de knieschijf congrueert in normale omstandigheden met de concave vorm van de Figuur 4: Invloed trochleadiepte (3) 7

15 femur. Samen met het gewrichtskraakbeen wordt op die manier een optimale beweeglijkheid mogelijk (7). In een volledig gestrekte knie ligt de patella boven het trochleair kraakbeen. Wanneer de knie 30 plooit, begint de patella mee te roteren richting trochlea. Tussen 30 en 90 flexie, komt eerst het inferieur en vervolgens het superieur patellair kraakbeen in contact met het trochleair kraakbeen. Voorbij 120 is het contact tussen knieschijf en trochlea beperkt tot slechts een smal facet (15) Alignatie femur-tibia Malalignatie van de knie kan leiden tot patellofemorale problemen gezien de slechte verdeling van de krachten die aangrijpen op de patella (21). Aan de hand van de Q-angle en TT-TG kan een maat gegeven worden aan deze alignatie. Q-angle Dit is de hoek die de relatie beschrijft tussen de quadriceps met de patellapees. (De hoek tussen een lijn die de spina iliaca anterior superior (SIAS) en het centrum van de patella verbindt met een andere lijn die datzelfde centrum met de tuberositas tibiae verbindt.) Deze geeft de mate van de valgusstand in de knieën aan. Bij meting is het belangrijk dat de patella manueel gestabiliseerd wordt in de trochleaire groeve. Het been mag hierbij ook niet geroteerd worden (5, 7, 22). De normale Q-angle is bij benadering 10 bij mannen en 15 bij vrouwen, gezien het breder bekken (±5 ). De resultante van de Figuur 5: Q-angle (6) krachten van quadriceps (richting SIAS) en patellapees (richting tuberositas tibiae) is gericht naar lateraal (15). TT-TG (tuberositas tibiae-trochleaire groeve) afstand De relatie tussen de positie van de tuberositas tibiae en de trochleaire groeve bepaalt de kracht die door quadriceps contractie naar lateraal wordt uitgeoefend. De TT-TG is de afstand (op CT scan of MRI, in mm) tussen twee loodrechten op de bicondylaire as. De ene loodrechte loopt door het centrum van de tuberositas tibiae, de andere door het centrum van de trochleaire groeve. Een afstand van minder dan 20 mm wordt als normaal beschouwd (23). 8

16 2.3 Uitlokkende factoren voor instabiliteit Door het complex geheel van factoren die bijdragen tot de patellofemorale stabiliteit is het moeilijk om één hoofdoorzaak aan te duiden en te behandelen. Zowel de neuromusculatuur, ligamenten als het bot hebben hierbij hun functie. De interactie tussen al deze componenten moet voor stabiliteit zorgen zowel in passieve als actieve en statische als dynamische situaties (9). Wanneer één of meerdere schakels hierin falen, neemt het risico op instabiliteit toe. Daarnaast is het ook vanzelfsprekend dat sport en bepaalde andere activiteiten een verhoogd risico met zich kunnen meebrengen (23) Problemen met de actieve stabilisatie Spierverkorting en/of -zwakte De vier componenten van de quadriceps zijn zo georiënteerd dat ze de patella stabiliseren. Zwakke spieren of slechte verdeling van de krachten kunnen een groter risico op luxatie geven (5, 7, 12). Een verkorting van de rectus femoris kan een patella alta veroorzaken. Een verkorting van de hamstrings leidt tot een verhoogde knieflexie met verhoogde patellafemorale compressiekracht en compensatoire hyperpronatie. Hierdoor ontstaat een te lang bestaande endorotatie van de tibia waardoor de krachtinwerking naar lateraal van de quadriceps toeneemt. Een verkorting van de iliotibiale tractus kan een toename van de lateraliserende vector veroorzaken. Een verkorting van de M. gastrocnemius zal eveneens een compensatoire hyperpronatie teweegbrengen. Bij een knieprobleem (pijn of intra-articulair vocht kunnen leiden tot een inhibitiereflex) kan een hypotrofie of atrofie van de VMO ontstaan. Via een VMO disfunctie ontstaat een krachtdaling en gedaalde coördinatie, met bijgevolg een patella die een grotere neiging heeft om te lateraliseren (19) Problemen met de passieve stabilisatie Retinaculum Wanneer het kapsel onvoldoende steun biedt, kan dit leiden tot malalignatie en tilting van de patella. Bijgevolg is er meer kans op luxatie (6, 7, 19, 20). Laxiteit van het mediale retinaculum kan voorkomen bij mensen met algemeen laxe gewrichten (bv. Ehlers-Danlos syndroom) of ten gevolge van trauma na een eerdere dislocatie. Daarnaast kan een te strak aangespannen lateraal retinaculum ook een reden zijn (23). 9

17 2.3.3 Problemen met de statische stabilisatie Veranderde geometrie en morfologie van het oppervlak van zowel patella als trochlea kunnen leiden tot patella instabiliteit (15, 24) Verminderde trochlea diepte en discongruentie Aangeboren factoren kunnen voor een dysplasie van de beenderige oppervlakken van patella en/of femur zorgen. Hiervoor worden radiologische metingen verricht (22). Aan de hand van het classificatie systeem van Dejour D. en Le Coultre B. werd een indeling gemaakt voor de trochlea dysplasie (25) (zie bijlage). Een laterale dislocatie komt meer voor bij hypoplasie Figuur 6: Invloed trochleadiepte op stabiliteit (5) van de laterale femurcondyl (15). In figuur 6 wordt de congruentie van het patellofemoraal oppervlak uitgezet ten opzichte van de vereiste energie tot dislocatie Patella alta Patella baja Patella alta wordt geassocieerd met herhaalde dislocaties. De stabiliteit in het gewricht daalt door een verkleind contactoppervlak. Daarnaast is de flexiegraad, waarbij de patella de trochleaire groeve volgt tijdens bewegingen, hoger. (In normale omstandigheden is dit ongeveer ) Dit alles resulteert in een grotere stress ter hoogte van het patellofemorale gewricht tijdens krachtige bewegingen (5, 26). Een patella alta is een aangeboren fenomeen of kan ontstaan ten gevolge van een verkorting van de M. rectus femoris, vastus lateralis of tensor fascia lata door bijvoorbeeld een hematoom of hypertonie (19). Patella baja heeft een congenitale of verworven oorzaak. Laatstgenoemde kan optreden na trauma of iatrogeen, door verlittekening van de patellapees (27) Lateralisatie tuberositas tibiae Vergrote Q-angle Wanneer deze hoek groter is dan normaal, komt er meer druk te staan op het laterale patellafacet en is de kans op een luxatie naar lateraal groter. Dit kan het geval zijn bij genua valga, toegenomen anteversie van de femur, tibia valga, een zwak lateraal retinaculum of een 10

18 breder bekken (15, 19). Het resulterend effect is afhankelijk van de flexiegraad en het compenserend effect van de trochlea en weke delen. De Q-angle is het grootst bij volledige extensie, wat bijgevolg de positie is met het grootste risico op dislocatie. Dit komt vooral voor bij vrouwen (5, 7, 22). Toegenomen TT-TG (tuberositas tibiae-trochleaire groeve) Een afstand tussen de tuberositas tibiae en de trochleaire groeve van meer dan 20 mm is bijna altijd geassocieerd met patella instabiliteit. Wanneer de TT zich extreem naar lateraal bevindt, wordt de patella gedurende flexie naar lateraal geduwd. De oorzaak hiervan kan een malalignatie zijn of een rotatie van de tibia ten opzichte van de femur (15, 28). Dit komt bijvoorbeeld voor bij kissing of squinting patellae (knieschijven staan naar binnen). De malalignatie ontstaat hier vaak ten gevolge van een verhoogde anteversie van de femurhals, gepaard gaande met een verhoogde endorotatie. Dit wordt gecompenseerd door een toename van de tibia exorotatie (19) Lengte en gewicht De knie is een draai-scharniergewricht dat een groot deel van het lichaamsgewicht moet dragen. Daarnaast krijgt het gewricht tijdens beweging heel wat krachten te verduren. De impact is bijgevolg groter bij zwaardere en grotere personen (7). In de studie van Silanpäa et al. (29) werden lengte en gewicht als significante risicofactoren aangetoond. Bemerkingen hierbij zijn dat het enkel ging om traumatische patella luxaties en dat geen vrouwen waren opgenomen (29) Impact van activiteit Na alle bovenstaande beschreven risicofactoren blijft het een vraag of er een verband mag gezien worden tussen activiteiten en patella luxatie. Silanpäa et al. (29) schreven dat een acute traumatische primaire patella dislocatie niet geassocieerd is met een slechte fysieke conditie (weinig ontwikkelde spieren). Resultaten uit de 12 minuten looptest gevoerd bij Finse militairen, tonen een niet significant resultaat. In de review van Kapur et al. (7) wordt geschreven dat ongeveer 60% van de primaire luxaties optreedt tijdens sport. Als gevolg hiervan daalt de activiteit van de patiënt en het sportniveau (30). Daarnaast is het ook aangetoond dat na een eerste event de kans op recidief toeneemt. De relatie lijkt hier dus wel waarschijnlijk, maar andere voorbeschikkende factoren hebben ongetwijfeld hun invloed. 11

19 2.4 Patellofemorale instabiliteit De complexe harmonie tussen de verschillende stabiliserende componenten kan verstoord worden door pathologie of trauma (31). Dit kan resulteren in patellofemorale instabiliteit als subluxatie en luxatie, die door de anatomische constitutie in hoofdzaak naar lateraal gebeurt, met een knie in lichte flexie (16, 32) Prevalentie Bij het bekijken van literatuur wordt waargenomen dat studies over de jaren heen uiteenlopende prevalentiecijfers weergeven. Fithian et al. (33) en Hawkins RJ. (34) beschrijven cijfers van 5,8 per tot zelfs 29 per bij 10 tot 17 jarigen (28). 43 per werd gevonden door Nietosvaara et al. in een Finse populatie van 0 tot 16 jaar (35). Atkin et al. schreven over een gemiddeld jaarlijks risico van 31 op bij mensen in de tweede decade en 11 per bij 20 tot 29 jarigen (36). In een onderzoek onder mannelijke militairen wordt een cijfer van 77 op beschreven (29). Fithian et al. beschreven een gemiddeld jaarlijks risico voor primaire patella dislocatie van 29 en 9 op bij respectievelijk en jarigen (33) Acute patella luxatie Incidentie Acute patella dislocatie is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij jonge, atletische personen. Bij ongeveer 60% gebeurt een eerste dislocatie gedurende sportactiviteit (33) Kliniek Er ontstaat hevige pijn, zwelling en frequent hemartrose. Hoewel een patella luxatie spontaan kan reduceren, is het toch belangrijk hier voldoende aandacht aan te besteden. Contusie van het mediale patella oppervlak en de laterale femurcondyl (zie figuur 7), osteochondrale en avulsie fracturen en beschadiging van het mediale patellofemorale complex kunnen voor problemen zorgen (15). Op lange termijn kan patella instabiliteit leiden tot blijvende patellofemorale pijnklachten, redislocaties en kraakbeendefecten. Meer dan 50% van de patiënten heeft klachten na een eerste dislocatie (23, 29). 12

20 Figuur 7: Patella dislocatie (2) Behandeling Er is weinig consensus omtrent de initiële behandeling. Vroeger werden de meeste primaire traumatische patella dislocaties conservatief behandeld. Stefancin en Parker (30) verzamelden in hun review 70 artikels en raadden anno 2007 een initiële niet-operatieve behandeling aan bij een eerste luxatie. Volgens Wagner et al. (9) zou er recent een trend zijn tot sneller overgaan naar een chirurgische aanpak, gezien frequent redislocaties optreden na conservatieve aanpak. Dit wordt door verschillende bronnen ondersteund (31, 37). Het gerandomiseerd onderzoek in 2008 gevoerd door Christiansen et al. (25) omvatte tachtig patiënten die allemaal een patella luxatie hadden gehad. Na gemiddeld 50 dagen werd een arthroscopie uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek werd de groep at random in twee verdeeld. De ene groep onderging een MPFL reconstructie, de andere werd conservatief aangepakt. Dit bestond uit het twee weken dragen van een brace. De patiënten werden twee jaar opgevolgd en de toestand van hun knie werd geëvalueerd aan de hand van de KUJALA-vragenlijst (definitie cfr. infra) en Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scores (KOOS) (definitie cfr. infra). Men beschreef 17% redislocaties bij de geopereerde groep en 20% bij de conservatieve aanpak. KUJALA-scores van 85 in de operatieve en 78 in de conservatieve behandelde groepen werden bevonden. Er is dus een licht voordeel voor chirurgisch herstel, de P waarde hierbij is echter niet significant. De subscore i.v.m. patella stabiliteit was daarentegen wel significant hoger in de geopereerde groep. Men vond echter geen verschil met KOOS. Bijgevolg werd hieruit besloten dat enkel de specifieke subjectieve patella stabiliteitsscore verbeterde met een MPFL herstel (38). Camanho et al. (39) bestudeerden in 2009 op een gelijkaardige wijze hetzelfde onderwerp. 33 patiënten werden verdeeld in een onderzoeksgroep (17) en een controlegroep (16). Een radiografie werd gemaakt ter evaluatie van eventuele predisponerende factoren. De KUJALAvragenlijst werd gehanteerd ter evaluatie van de pijn en levenskwaliteit. Men merkte dat acht van de conservatief behandelden een redislocatie hadden, in tegenstelling tot degenen die 13

21 chirurgie ondergingen. De gemiddelde KUJALA-score was hoger, namelijk 92 bij de geopereerden ten opzichte van 69 bij de niet geopereerden. White et al. (5) schreven in datzelfde jaar een review waarin de aanpak van patella instabiliteit eveneens werd bekeken. Hun conclusies waren in de andere richting. Hoewel uit hun verschillende bronnen een recurrente instabiliteit bleek van 15% tot 50% bij een nietoperatieve behandeling, werd toch door de meesten een conservatieve aanpak met drie tot zes weken immobilisatie aangeraden in acute setting. Hierbij werden wel specifieke indicaties zoals osteochondrale fragmenten, persisterende subluxaties e.a. uitgesloten. Een argument dat binnen deze studie tegen chirurgisch herstel pleitte, was het significant aantal patiënten met postoperatieve pijn. De grootste beperking om besluiten te trekken is echter het gebrek aan prospectieve gerandomiseerde studies waarbij non-operatieve tegenover operatieve aanpak wordt gezet in gelijkaardige cohorten (5) Chronische patella instabiliteit Incidentie en prevalentie Patiënten die een eerste patella luxatie doormaken, zeker op jonge leeftijd, hebben een significant groter risico om een redislocatie te hebben. Ondanks het feit dat er eigenlijk geen consensus is of het vrouwelijk geslacht nu meer kans loopt op een primaire dislocatie, werd wel vastgesteld dat vrouwen een hoger risico op redislocatie lopen (29). Men beschrijft dat ongeveer 17% van degene die een eerste event doormaken, evolueert naar de groep van de redislocaties (33). Wanneer de patiënt opeenvolgende keren een patella dislocatie ervaart, dan is de kans op heroptreden 50% (36). Daarnaast is de kans tot recidiverende instabiliteit gerelateerd met de gekozen behandeling (7) (cfr. infra) Kliniek Er wordt herhaaldelijk anterieure kniepijn en een subjectief doorzakkingsgevoel ervaren. In zeldzamere gevallen, bij echte kraakbeenaantasting (chondromalacia patellae) is er ook een hydrops. In combinatie met de instabiliteit is er vaak een M. vastus medialis atrofie. Bij laxiteit of scheur van het retinaculum kan door uitvoeren van de glide test (23) een grote patella mobiliteit worden waargenomen (19). 14

22 Behandeling Hierbij is er de optie tussen een conservatieve of chirurgische aanpak (40). Gezien de recidiverende klachten resistent blijken te zijn aan langdurige conservatieve therapie en kinesitherapie wordt in deze situatie heelkunde vaak een noodzaak (19) Aanpak Bovenstaande argumenten tonen aan dat de aanpak allesbehalve uniform is en dat het uitermate belangrijk is een differentiatie te maken tussen de verschillende klinische settings; acute primaire dislocatie versus herhaaldelijke dislocaties. Tabel 2 biedt hierbij een overzicht. Tabel 2: Vergelijking acute en chronische patellofemorale instabiliteit Acute primaire patellaluxatie Chronische patellofemorale (zonder ruptuur) instabiliteit Klachten Therapie Prognose Risicogroep Plots Hevige pijn Patella dislocatie Tijdelijke stabilisatie (brace, tape) Daarna kinesitherapie Proprioceptieve training 17% kans op recidief Bij 2 e luxatie tot 50% kans (29) Idem chronische PF instabiliteit Jonge sporters lopen ev. groter risico Recidiverende patellaluxaties Doorzakkingsgevoel, schrik Patellofemorale pijn Snellere overweging heelkunde Reconstructie mediale structuren (MPFL reconstructie) Ev. correctie onderliggende oorzaken (TTT, trochleoplastie) PostOP Tijdelijke stabilisatie, 2 wkn krukken snelle mobilisatie en kine (quadriceps trainen) PostOP 80% goede resultaten Wisselende kans op recidief (afh bron) (9, 16) Jongeren, vrouwen?, mensen met een structurele variant van de trochlea, malalignement of hyperlaxiteit 15

23 2.4.4 Behandelingsopties Conservatief beleid De patiënt dient geïnformeerd te worden omtrent de situatie. Geruststelling en geduld zijn opportuun. Een niet-operatieve aanpak bestaat uit een combinatie van volgende aspecten: Pijnbehandeling Analgetische en anti-inflammatoire medicatie worden voorgeschreven (tegen inflammatoire opstoten en eventuele hydrops). Bewegingen die pijn veroorzaken worden best vermeden. Daarnaast kan lokale ijsbehandeling de pijn verzachten. Stabilisatie Poging om door middel van een brace of taping de knieschijf te stabiliseren. Spierrevalidatie De M. vastus medialis obliquus dient specifiek verstevigd te worden via progressieve oefeningen. Dit gebeurt best wanneer de patiënt reeds in grote mate pijnvrij is. Men kan starten met open keten oefeningen. Later kan men gesloten oefeningen voorschrijven vanuit stand, met toenemende knieflexie. Stretching en passieve mobilisatie Specifiek met betrekking tot hamstrings, M. gastrocnemius en tractus iliotibialis. Passieve mobilisatie van de patella is noodzakelijk bij een verkort lateraal retinaculum. Correctie van standafwijkingen Een loopanalyse kan eventuele afwijkingen van gang en stand aantonen. Aangepaste steunzolen kunnen hierbij een hulp bieden (bv. bij hyperpronatie) (19, 22, 40) Chirurgie Bij trauma (bv. MPFL ruptuur), een duidelijke onderliggende oorzaak of klachten die ondanks langdurige conservatieve therapie niet opgelost raken, is chirurgie noodzakelijk (19). Verschillende chirurgische procedures zijn beschreven voor de behandeling van patellofemorale instabiliteit. De behandeling kan betrekking hebben op de weke delen en op de botstructuren, of een combinatie van beide. Hiervoor is een nauwkeurig onderzoek en individuele aanpak vereist. Reconstructies van afwijkingen aan de skeletstructuur worden best uitgesteld, indien mogelijk, tot wanneer de patiënt volgroeid is. De operatie heeft tot doel de normale anatomie te herstellen (41, 42). Hieronder worden de drie meest frequente procedures vermeld. 16

24 MPFL herstel MPFL herstel bij een acute patellofemorale dislocatie werd voor het eerst beschreven in de jaren negentig (39). Veel verschillende technieken voor MPFL reconstructie kunnen worden teruggevonden. Vaak gaat het echter om subtiele verschillen. Alle technieken hebben tot doel het natuurlijke verloop te reconstrueren of verstevigen en op die manier het patellofemorale gewricht te stabiliseren. Hiervoor wenst men het ligament van de mediale zijde van de patella te verbinden met het tuburculum adductorius op de mediale femurcondyl. Om het oorspronkelijke verloop zo goed mogelijk te evenaren, Figuur 8: MPFL herstel (8) wordt geopteerd voor een duale vasthechting op de patella en een nauwe insertie op de femur (42, 43). De pees die hiervoor wordt gebruikt is van wisselende oorsprong. Het kan gaan om de gracilis, semitendinosus, semimembranosus, vastus medials, partiële quadriceps of een allograft of artificiële pees (38, 42). In de meerderheid van de gevallen gaat het om de gracilis pees, gezien de beperkte functie en zijn geschikte afmetingen (42). Aangezien deze ook meest wordt gebruikt in het UZ Gent en in relatie staat tot de thesis, wordt deze techniek verder besproken (zie bijlage). Tuberositas tibiae transfer (TTT) Concomitant kan de tuberositas tibiae worden verplaatst naar distaal en/of mediaal. Het meest frequent gebeurt een combinatie van beide. De transfer heeft tot doel het tuburculum tibiae naar een normale positie (mediaal) terug te brengen en op die manier het extensorapparaat te realigneren en de patellofemorale stabiliteit te doen toenemen (8). De graad van verandering en de richting hangt af van geassocieerde artrose van het lateraal patella facet oppervlak en al dan niet de aanwezigheid van patella alta. Indien geopteerd voor zowel een MPFL herstel als TTT, wordt de TTT eerst uitgevoerd om een perfecte spanning en isometrie na te streven (22, 41). Trochleoplastie Verschillende methodes zijn beschreven, afhankelijk van het type dysplasie (44). Gezien de complexiteit en het wisselend succes wordt dergelijke ingreep niet routinematig uitgevoerd 17

25 (45, 46). Uit onderzoek bleek zelfs dat een geïsoleerde MPFL reconstructie goede resultaten oplevert ondanks de verminderde benige congruentie (47) Postoperatief beleid en revalidatie Het postoperatief beleid is meestal ziekenhuis-, chirurg- en ook wel voor een stukje patiëntgebonden. In het UZ Gent hanteert men volgend protocol (48). Gemiddeld blijft de patiënt één à twee dagen gehospitaliseerd. Voor ontslag wordt nog een controle RX opname gemaakt. De hechtingen worden verwijderd door de huisarts na veertien dagen. Als pijnstilling wordt paracetamol en zo nodig een NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug) gegeven. Ter preventie van diepe veneuze trombosen wordt een LMWH (low-molecular-weight heparin) voorgeschreven gedurende tien dagen. Tegen de zwelling wordt ijsapplicatie aangeraden. Er wordt een droog aseptisch verband aangebracht gedurende twee weken en de patiënt moet die periode ook een extensiebrace dragen. Hierop mag gesteund worden. De eerste dag na de operatie wordt al gestart met continue passieve mobilisatie (Kinetec ). Dit wordt progressief opgebouwd volgens de pijngrenzen en 90 dient bereikt te worden na vier weken. De eerste drie weken worden twee krukken gebruikt. Gradueel wordt dit afgebouwd waarbij zeker na zes weken volledige steunname zonder beperkingen is toegestaan. De eerste twee maanden worden ook kuitspieroefeningen en hamstringoefeningen voorgeschreven. Vanaf volledige steunname schakelt men over op quadricepstonificatie in gesloten keten oefeningen. Sporten mag pas hervat worden na een drietal maand. Contactsporten daarentegen worden best minstens zes maanden uitgesteld (41, 49, 50). 18

26 3. Doel van het onderzoek Aangezien heel wat controverses bestaan over een al dan niet conservatieve of chirurgische aanpak is het belangrijk om de chirurgie te evalueren en na te gaan of de toegepaste technieken goede resultaten hebben. Deze thesis heeft als doel de primaire en secundaire klinische outcome na reconstructie te evalueren. Hierbij wordt ook een onderscheid gemaakt naar geslacht en zal een vergelijkende analyse van geassocieerde chirurgie (TTT) gedaan worden. Daarnaast zullen radiologische metingen de verandering in patellahoogte voor en na de operatie nagaan bij de verschillende subgroepen. Als laatste wordt de positie van de schroef bestudeerd en de relatie met de outcome nagegaan. Hiervoor werden volgende onderzoeksvragen opgesteld. 3.1 Onderzoeksvragen Klinische resultaten na MPFL reconstructie Is er een verbetering in KOOS en KUJALA-scores na MPFL reconstructie ten opzichte van de situatie preoperatief? Is hierbij een verschil in outcome tussen mannen en vrouwen? Outcome na geassocieerde chirurgie Is er een verschil in klinische outcome tussen patiënten met enkel een MPFL reconstructie (groep 1) versus patiënten die tegelijk een transpositie van de tuberositas tibiae ondergaan in het geval van een patella alta (groep 2)? Outcome geassocieerd met radiologische metingen Is er een verandering in patellahoogte na MPFL reconstructie en is hierbij een onderscheid in groep 1 en 2? Is er een correlatie van de positie van de schroef met de outcome? 19

27 D. MATERIAAL EN METHODEN 1. Populatie Een database werd aangelegd in het UZ Gent van patiënten die een MPFL reconstructie ondergingen vanaf april 2007 tot december patiënten werden in deze database opgenomen. Enkel de patiënten die in december 2012 minimum twee jaar follow-up hadden en bijgevolg geopereerd zijn voor eind december 2010, werden in deze thesis geïncludeerd. Dit resulteerde in 114 cases. De verdeling van het aantal patiënten dat per jaar geopereerd werd uit de onderzoekspopulatie, wordt in onderstaande grafiek weergegeven. Figuur 9: Verdeling geopereerde patiënten per jaar 2. Gegevensverzameling en studieverloop Voor opstart van de studie werd een studieprotocol opgesteld en goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent. Alle patiënten die bereid waren tot deelname aan de studie tekenden informed consent en gaven hiermee toestemming hun gegevens (naam, geboortedatum, telefoonnummer, adres, operatieverslagen van die knie, soort greffe, revalidatieprotocol en radiologische opnames) te raadplegen in het medisch dossier. Het type studie is een prospectieve cohorte studie. 2.1 Klinische follow-up Door middel van twee subjectieve vragenlijsten, namelijk KOOS en KUJALA, werd de klinische outcome zowel voor de operatie als na de operatie geëvalueerd. Deze bevraging 20

28 werd herhaald na zes maanden, één jaar en nadien jaarlijks. Hiervoor werden de patiënten telkens telefonisch gecontacteerd en werden hen de nodige formulieren toegestuurd. Op die manier kon de evolutie verder opgevolgd worden. De KOOS (Knee and Osteoarthritis Outcome Score) is een uitbreiding van de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) en is een gevalideerde vragenlijst. Hierin worden vijf belangrijke domeinen gevalideerd op een 5-puntenschaal. Het gaat om 1) pijn (frequentie en ernst, gedurende activiteit) 2) andere symptomen (zoals zwelling, stijfheid ) 3) moeilijkheden tijdens het normaal functioneren 4) moeilijkheden tijdens sport en activiteit 5) knie-gerelateerde kwaliteit van leven. De vragenlijst wordt gebruikt in de korte en lange termijn opvolging van patiënten met knieblessures inclusief osteoartritis om hun knie en geassocieerde problemen te evalueren (51). In 2008 voerden Groot et al. een onderzoek naar de validatie van de Nederlandstalige versie (52). De vragenlijst gebruikt in het kader van de thesis vertoont echter een kleine afwijking hierop. Onder de antwoordmogelijkheden werd in vele gevallen zelden, gering, voortdurend, matig, veel en erg veel veranderd door respectievelijk bijna nooit, mild, altijd, gemiddeld, ernstig en extreem. De KUJALA-vragenlijst is een functioneel scoresysteem ontwikkeld door Kujala et al. die gebruikt wordt bij patellofemorale problemen. Aan de hand van dertien vragen, waarbij in totaal 100 punten kunnen gescoord worden, wordt de knie geëvalueerd. Hoe hoger de score, hoe beter de toestand van de knie (53). De validatie van de Nederlandstalige KUJALAvragenlijst is nog in onderzoek, waardoor de gebruikte versie slechts een vertaling is. De minimale follow-up in het kader van deze scriptie was twee jaar. Gedurende de opgevolgde periode werden geen andere ingrepen ter hoogte van de knie uitgevoerd. Wanneer beide knieën werden geopereerd, werden die apart geëvalueerd. Dit heeft zijn impact op de validiteit. (cfr. Discussie ) Patiënten werden daarnaast ook gevraagd naar hun tevredenheid en of ze de ingreep opnieuw zouden laten uitvoeren. Alle data werden prospectief geanalyseerd. 2.2 Radiologische evaluatie Bepaling positie schroef In dit deel werd op laterale postoperatieve RX de antero-posterieure en proximale-distale positie van de schroef opgemeten. Zoals op figuur 9 weergegeven, werd op de opname een lijn door het verlengde van de posterieure femurcortex (lijn 1) getrokken. Loodrecht op lijn 1, 21

29 komt een rechte door het contactpunt met de mediale femurcondyl (lijn 2) en een rechte door het meest posterieure punt van de Blumensaat lijn (lijn 3) (43, 54). Volgens het onderzoek van Schöttle (54) op acht kadaver knieën was het gemiddelde insertiepunt 1,3 mm anterieur van de extensie van de posterieure cortex (lijn 1), 2,5 mm distaal van lijn 2 en 3 mm proximaal van lijn 3. Figuur 10: Radiografische repèrepunten femorale insertiepunt MPFL (9) Bepaling van de patellahoogte De patellahoogte werd bepaald op laterale radiografische RX-opnames. Dit gebeurde zowel pre- als postoperatief. De positie van de patella werd bepaald met de Caton-Deschamps Index (verhouding van de lengte van het gewrichtsoppervlak van de patella tot de afstand onderpool patella met de voorste boord van het tibiaplateau) zowel pre- als postoperatief. Daarnaast werd ook de Insall-Salvati Ratio (verhouding van de afstand onderpool-bovenpool van de patella tot de lengte van de patellapees) opgemeten. De beschreven afstanden worden visueel voorgesteld op figuur 10 (55). Figuur 11: Indexen patellahoogte (40) Evaluatie trochleadysplasie Trochleadysplasie werd beschreven op RX-opnames volgens de Dejour-classificatie (28) (zie bijlage). 22

30 3. Dataverwerking Om de database aan te leggen en overzichtelijk te houden, werd gebruik gemaakt van de digitale spreadsheet applicatie Microsoft Office Excel. Voor de statische analyse werd SPSS Statistics 21 gehanteerd, waarbij naast de descriptieve statische berekeningen, verschillende testen voor continue variabelen werden uitgevoerd. Als parametrische test werd de Student s T-test gebruikt. Voor niet-parametrische waarden werd de Wilcoxon Signed Ranks test en Mann Whitney U test gebruikt. Parametrische Pearson en niet-parametrische Spearman correlatiecoëfficiënten werden nagegaan. P waarden kleiner dan 0,05 werden als significant beschouwd. 4. Literatuuronderzoek Voor de literatuurstudie werd gebruik gemaakt van de elektronische database Pubmed. Zoektermen als medial patellofemoral ligament, MPFL reconstruction en/of repair, patellar instability, patella dislocation, KOOS, KUJALA, trochleoplasty, enz. werden gebruikt. Belangrijke orthopedische tijdschriften als The American Journal of Sports Medicine, Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Journal of Bone and Joint Surgery, Arthroscopy, enz. waren nuttige bronnen. Voor de beschrijving van de anatomie en patellofemorale problemen werden de cursussen bewegingsstelsel van Prof. Dr. I. Kerkaert, Prof. Dr. J. Victor en Prof. Dr. G. Vanderstraeten geraadpleegd. 23

31 E. RESULTATEN 1. Demografie 114 cases werden in de database opgenomen. Na exclusie van 27 patiënten die gedurende de studie niet verder wensten deel te nemen om diverse redenen of gewoon de formulieren niet terugstuurden, vijf revisies en twee mentaal gehandicapten die niet in staat waren de vragenlijsten in te vullen, werd een populatie van 80 knieën bestudeerd. Binnen deze populatie zijn 48 knieën van vrouwen (60 %) en 32 van mannen (40 %). Er werden 29 rechterknieën en 51 linkerknieën behandeld. 11 patiënten werden geopereerd aan beide knieën. De jongste patiënt was 12 jaar en de oudste 43. Gemiddeld draaide de leeftijd rond de 22 jaar. De gemiddelde follow-up was 44,8 maanden (SD 12,9 mnd, range mnd). De studiepopulatie werd in 3 groepen onderverdeeld. Groep 1 onderging enkel een MPFL reconstructie. Groep 2 onderging een MPFL reconstructie en een tuberositas tibiae transfer (TTT). Groep 3 onderging naast een MPFL reconstructie reeds andere chirurgie aan de knie. (Vnl. trochleoplastie) Voor de beschrijvende parameters van elke groep afzonderlijk wordt verwezen naar tabel 3. Tabel 3: Beschrijvende parameters verschillende groepen Volledige studiepopulatie Groep 1 Groep 2 Groep 3 Aantal knieën Geslacht Man Vrouw Kant Links Rechts Bilateraal Gemiddelde leeftijd 22,0 22,3 22,2 20,9 Autograft gracilis semitend tib. post tib. ant add. magn ongekend Allograft gracilis semitend tib. post tib. ant add. magn ongekend

32 2. Klinische resultaten na MPFL reconstructie Volgende analyses werden verricht om onderzoeksvraag 1 te beantwoorden. Is er een verbetering in KOOS en KUJALA-scores na MPFL reconstructie ten opzichte van de situatie preoperatief? Is hierbij een verschil in outcome tussen mannen en vrouwen? 2.1 Primaire outcome Het hoofddoel van de ingreep is de stabiliteit van de patella te optimaliseren. In eerste instantie werd het aantal recidieven en complicaties nagegaan. Er werd slechts één objectieve redislocatie vastgesteld in groep 2 (1,25 %). Bij zeven knieën (8,9 %) van de overige 79 werd een subjectieve instabiliteit vermeld, waarvan twee in groep 1, één in groep 2 en vier in groep 3. Na de ingreep werden één diepe en één oppervlakkige infectie weerhouden. Er gebeurden slechts twee revisies om de schroeven te lossen en herplaatsen. 2.2 Secundaire outcome Aan de hand van subjectieve vragenlijsten werd een score toegekend aan de functionele toestand voor de operatie en twee jaar na de operatie. Daarnaast werd ook de tevredenheid nagegaan en gevraagd of ze de ingreep opnieuw zouden laten uitvoeren. Deze evaluatie laat toe een beeld te krijgen van de ervaring en het welbevinden van de patiënt KOOS en KUJALA-scores pre- en 2 jaar postoperatief Door alle tachtig patiënten werd de KOOS- en KUJALA-vragenlijst ingevuld. Bij de KOOS werden de parameters symptomen, pijn, activiteiten in het dagelijks leven (ADL), sport en kwaliteit van leven (QoL) bepaald. Telkens werd het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) berekend. Tabel 4: KOOS- en KUJALA-parameters volledige groep (n=80) pre- en postoperatief; score tussen 0 en 100 PreOP (Preoperatief) PostOP (Postoperatief) KOOS Symptomen Pijn ADL Sport QoL Gemiddelde SD Gemiddelde SD KUJALA

33 A) B) Figuur 12: A) Boxplots KOOS en KUJALA pre- en 2 jaar postop B) Lijndiagram KOOS pre- en 2 jaar post OP De verzamelde data worden onderworpen aan gepaarde statistische testen om een verandering te detecteren in KOOS en KUJALA-scores pre- en postoperatief. Het gaat om continue variabelen dus wordt de niet-parametrische Wilcoxon Signed Ranks test gebruikt om de P-waarde te bepalen Vergelijking KOOS en KUJALA-scores pre- en 2 jaar postoperatief Tabel 5: KOOS pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief volledige populatie; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Post KOOS Pre KOOS Pijn Post KOOS Pre KOOS ADL Post KOOS Pre KOOS Sport Post KOOS Pre KOOS QoL Post KOOS Pre KOOS Z -2,995-2,898-3,077-3,601-3,387 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,003 0,004 0,002 <0,001 0,001 26

34 Tabel 6: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief volledige populatie; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post - Pre Z -2,644 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,008 Bovenstaande test toont aan dat de KOOS significant verbeterde in elke subgroep (p<0,05). De grootste verbetering wordt gezien bij sport en levenskwaliteit (QoL), terwijl het subdomein pijn het minst verbeterde. De KUJALA-score verbetert significant van gemiddeld 48,92 (SD 24,1) preoperatief naar 57,38 (SD 25,5) 2 jaar postoperatief (p <0,05) Correlatie tussen KOOS- en KUJALA-vragenlijsten Gezien niet alle gegevens een normale verdeling volgen, wordt geopteerd voor een Spearman (r s ) correlatie op de rangen. Tabel 7: Spearman correlatie KOOS en KUJALA preoperatief Pre KOOS Pre KOOS Symptomen ADL Pre KUJALA Spearman Correlation Pre KOOS Pijn Pre KOOS Sport Pre KOOS QoL 0,668 0,662 0,620 0,638 0,522 Sig. (2-tailed) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Tabel 8: Spearman correlatie KOOS en KUJALA postoperatief Post KOOS Post KOOS Symptomen ADL Post KUJALA Spearman Correlation Post KOOS Pijn Post KOOS Sport Post KOOS QoL 0,389 0,378 0,345 0,286 0,290 Sig. (2-tailed) <0,001 0,001 0,002 0,010 0,009 Er wordt een significante correlatie vastgesteld tussen de KOOS en KUJALA-scores zowel pre- als postoperatief. 27

35 2.2.2 Evaluatie tevredenheid Tabel 10: Tevredenheid Aantal Percentage Heel ontevreden Ontevreden Neutraal Tevreden Heel tevreden Totaal ,8 0 33,8 1, Ontbrekende waarden 13 16,2 Totaal Tabel 9: Overzicht van aantal dat ingreep opnieuw zou laten uitvoeren Aantal Ja Nee Totaal Ontbrekende waarden 26 Totaal 80 Figuur 13: Staafdiagram tevredenheid Van de 69 die hun tevredenheid kwantificeerde, zijn 37 heel tevreden en slechts 3 heel ontevreden. 54 beantwoordden de vraag of ze de ingreep opnieuw zouden laten uitvoeren en slechts zes onder hen hadden een negatieve respons Outcome mannen versus vrouwen Statistische analyse mannen (n=32) Tabel 11: KOOS pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief mannen; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Post KOOS Pre KOOS Pijn Post KOOS Pre KOOS ADL Post KOOS Pre KOOS Sport Post KOOS Pre KOOS QoL Post KOOS Pre KOOS Z -2,017-0,879-1,234-2,275-2,452 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,044 0,379 0,217 0,023 0,014 28

36 Tabel 12: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief mannen; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post - Pre Z -1,272 Asymp. Sig. (2-tailed) 0, Statistische analyse vrouwen (n=40) Tabel 13: KOOS pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief vrouwen; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Post KOOS Pre KOOS Pijn Post KOOS Pre KOOS ADL Post KOOS Pre KOOS Sport Post KOOS Pre KOOS QoL Post KOOS Pre KOOS Z -2,178-2,989-3,034-2,827-2,715 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,029 0,003 0,002 0,005 0,007 Tabel 14: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief vrouwen; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post - Pre Z -2,644 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,008 De niet-parametrische Wilcoxon Signed Ranks toont aan dat de significantieniveaus duidelijk hoger liggen bij het vrouwelijk geslacht. Bij de vrouw zijn alle resultaten zowel bij de subdomeinen van de KOOS als bij de KUJALA-score significant. Bij de man worden enkel significante waarden weerhouden bij symptomen, sport en QoL Evaluatie tevredenheid mannen Tabel 16: Tevredenheid Heel ontevreden Ontevreden Neutraal Tevreden Heel tevreden Totaal Aantal Percentage ,1 87,5 Ontbrekende waarden 4 12,5 Totaal Tabel 15: Overzicht van aantal dat ingreep opnieuw zou laten uitvoeren Aantal Ja Nee Totaal Ontbrekende waarden 9 Totaal 32 29

37 Evaluatie tevredenheid vrouwen Tabel 18: Tevredenheid Aantal Percentage Heel ontevreden Ontevreden Neutraal Tevreden Heel tevreden Totaal ,1 0 37,5 2,1 39,6 81,3 Ontbrekende waarden 9 18,8 Totaal Tabel 17: Overzicht van aantal dat ingreep opnieuw zou laten uitvoeren Aantal Ja Nee Totaal Ontbrekende waarden 17 Totaal 48 Figuur 14: Vergelijkend staafdiagram tevredenheid mannen en vrouwen Op vlak van tevredenheid worden onder de personen die antwoordden in beide groepen gunstige resultaten weerhouden. Bij de mannen zijn twee patiënten heel ontevreden en bij de vrouwen slechts één. Er is echter een groter aandeel vrouwen dat de ingreep niet opnieuw zou laten uitvoeren ten opzichte van de mannen. Een belangrijke opmerking hierbij is dat 17 van de 48 vrouwen en 9 van de 32 mannen deze vraag niet hebben beantwoord. 30

38 3. Outcome gerelateerd met geassocieerde chirurgische ingreep Volgende analyses leiden tot het beantwoorden van onderzoeksvraag 2. Is er een verschil in klinische outcome tussen patiënten met enkel een MPFL reconstructie (groep 1) versus patiënten die tegelijk een transpositie van de tuberositas tibiae ondergaan in het geval van een patella alta (groep 2)? 3.1 Vergelijking KOOS en KUJALA pre- en postoperatief voor de groepen afzonderlijk Zoals in punt 2 de pre- en postoperatieve outcome a.d.h.v. KOOS en KUJALA-scores werd vergeleken van de volledige groep, wordt dit ook voor elke groep afzonderlijk gedaan. Dit laat toe het verschil na te gaan bij geassocieerde chirurgie en in het bijzonder bij de patiënten waarbij een transfer van de tuberositas tibiae geïndiceerd is, ten opzichte van de patiënten met een geïsoleerde MPFL reconstructie. Zoals hoger beschreven, wordt opnieuw de nietparametrische Wilcoxon Signed Ranks gebruikt. Tabel 19: Vergelijking KOOS en KUJALA pre- en 2 jaar postop verschillende groepen Groep 1 (n=41) Groep 2 (n=22) Groep 3 (n=14) PreOP PostOP PreOP PostOP PreOP PostOP Gem. SD Gem SD Gem. SD Gem. SD Gem. SD Gem. SD KOOS Symptomen Pijn ADL Sport QoL 57,5 61,3 64,4 32,8 36,2 22,7 24,3 27,7 31,4 27,0 67,5 71,1 77,0 49,6 50,0 19,8 21,9 23,9 32,1 28,1 51,8 48,3 51,59 18,9 24,8 KUJALA ,8 26,6 46,7 24,5 46,7 24,5 43,4 19,0 43, Geïsoleerde primaire MPFL (groep 1) 25,4 32,1 32,7 26,4 25,4 51,8 48,3 51,6 18,9 24,8 25,4 32,1 32,7 26,4 25,4 48,5 50,2 50,9 6,4 12,5 Tabel 20: KOOS pre t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 1; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Pijn ADL Sport Post KOOS Post KOOS Post KOOS Post KOOS Pre KOOS Pre KOOS Pre KOOS Pre KOOS 18,8 22,0 22,3 12,1 12,7 48,5 50,2 50,9 6,4 12,5 QoL Post KOOS Pre KOOS Z -2,279-2,542-2,841-2,524-2,477 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,023 0,011 0,004 0,012 0,013 18, ,3 12,2 12,7 Tabel 21: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 1; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post - Pre Z -1,862 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,063 Bij groep 1 haalt de KOOS overal het significantieniveau in tegenstelling tot de KUJALAscore. 31

39 3.1.2 MPFL reconstructie geassocieerd met TTT (groep 2) Tabel 22: KOOS pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 2; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Post KOOS Pre KOOS Pijn Post KOOS Pre KOOS ADL Post KOOS Pre KOOS Sport Post KOOS Pre KOOS QoL Post KOOS Pre KOOS Z -2,112-1,998-1,460-1,636-1,346 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,035 0,046 0,144 0,102 0,178 Tabel 23: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 2; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post - Pre Z -2,956 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,003 Bij de KOOS tonen symptomen en pijn significante verschillen. Ook de KUJALA-score haalt het significantieniveau bij groep MPFL reconstructie en andere chirurgie (groep 3) Tabel 24: KOOS pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 3; Wilcoxon Signed Ranks Test Symptomen Post KOOS Pre KOOS Pijn Post KOOS Pre KOOS ADL Post KOOS Pre KOOS Sport Post KOOS Pre KOOS QoL Post KOOS Pre KOOS Z -0,408-0,314-0,157-2,446-1,888 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,683 0,753 0,875 0,014 0,059 Tabel 25: KUJALA pre- t.o.v. 2 jaar postoperatief groep 3; Wilcoxon Signed Ranks Test KUJALA 2 jr Post Pre Z -0,440 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,660 Na MPFL herstel verbetert het KOOS-subdomein sport significant in groep 3, de andere resultaten halen het significantieniveau (p< 0.05) niet. 32

40 3.2 Tevredenheid geassocieerd met groep Tabel 26: Overzicht tevredenheid per groep Heel ontevreden Ontevreden Neutraal Tevreden Heel tevreden Totaal Groep 1 Groep 2 Groep 3 Aantal % Aantal % Aantal % Ontbrekende waarden Totaal Figuur 15: Vergelijkend staafdiagram, tevredenheid per groep Tabel 27: Overzicht van aantal patiënten dat de ingreep opnieuw zou laten uitvoeren per groep Ja Nee Totaal AANTAL Groep 1 Groep 2 Groep Ontbrekende waarden Totaal patiënten beantwoordden deze vragen niet. Globaal bekeken is de meerderheid neutraal tot heel tevreden. De ontevreden patiënten komen uit groep 2 en 3. Bijna iedereen zou de ingreep opnieuw laten uitvoeren. Elke groep omvat echter een miniem aantal die dat niet zou doen. 33

41 3.3 Verschil klinische outcome tussen geïsoleerd MPFL herstel en MPFL met TTT De postoperatieve KOOS- en KUJALA-parameters van groep 1 en 2 worden vergeleken. Groep 3 wordt niet betrokken in de vergelijking gezien deze heterogene populatie vaak bestaat uit ernstigere pathologie met nog andere chirurgische interventies. Tabel 28: Vergelijking KOOS- en KUJALA-parameters groep 1 en 2, 2 jaar postop Groep 1 Groep 2 Gemiddelde SD Gemiddelde SD KOOS Symptomen Pijn ADL Sport QoL 67,5 71,1 77,0 49,6 50,0 19,8 21,9 23;9 32,1 28,1 65,7 65,5 65,1 32,6 38,7 22,4 26,5 30,8 28,6 27,3 KUJALA 59,8 26,6 64,0 23,9 Figuur 17: Vergelijkende boxplot groep 1 en 2, KOOS postop Figuur 16: Vergelijkende boxplot groep 1 en 2, KUJALA postop Voor de statistische vergelijking van twee continue ongepaarde groepen wordt gebruik gemaakt van de ongepaarde Student s T-test. Hierbij wordt eerst nagegaan of de varianties in beide populaties vergelijkbaar zijn met de Levene s Test. Indien deze significant is, betekent dit dat de varianties niet vergelijkbaar zijn en dat dus niet voldaan is aan de voorwaarden van de ongepaarde Student s T-test. Er wordt vervolgens overgegaan tot een Mann-Whitney U- test. 34

42 Tabel 29: Ongepaarde Student s T-test voor het vergelijken van de KOOS en KUJALA-scores Levene's Test for T-test for Equality of Means Equality of Variances F Sig. Sig. (2- Verschil Stand. fout 95% BI van het verschil tailed) steekproefgemiddelden van het verschil Onder Boven Post KOOS Sympt a 0,0 0,891 0,745 1,8 5,4-9,0 12,5 b 0,754 1,8 5,6-9,5 13,0 Post KOOS Pijn a 0,5 0,469 0,359 5,7 6,1-6,6 17,9 b 0,388 5,7 6,5-7,5 18,8 Post KOOS ADL a 1,4 0,236 0,089 11,9 6,9-1,9 25,6 b 0,117 11,9 7,4-3,1 26,9 Post KOOS Sport a 1,0 0,318 0,038 17,0 8,0 1,0 33,1 b 0,033 17,0 7,8 1,4 32,6 Post KOOS QoL a 0,2 0,680 0,122 11,3 7,2-3,1 25,7 b 0,121 11,3 7,1-3,1 25,7 a 0,7 0,400 0,523-4,3 6,7-17,6 9,0 Post KUJALA b 0,891 0,510-4,3 6,5-17,2 8,7 a = Equal variances assumed b = Equal variances not assumed In de bovenstaande tabel is voor alle categorieën voldaan aan de voorwaarden voor de ongepaarde Student s T-test. Zodoende is geen Mann-Whitney U-test nodig. De waarde voor de parameter sport ligt significant hoger voor groep 1 (49,6) ten opzichte van groep 2 (32,6). Voor de categorie symptomen, pijn, ADL en Quality of Life is er geen significant verschil. Ook voor de KUJALA-score is geen significant verschil aantoonbaar. 35

43 4. Radiologische metingen Onderstaande analyse beschrijft de uitwerking van de laatste onderzoeksvragen. - Is er een verandering in patellahoogte na MPFL reconstructie en is hierbij een onderscheid in groep 1 en 2? - Is er een correlatie van de positie van de schroef met de outcome? 4.1 Patellahoogte Vergelijking patellahoogte pre- en postoperatief Tabel 30: Vergelijking beschrijvende parameters patellahoogte (CD-index) per groep en voor allen Allen Groep 1 Groep 2 Groep 3 Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Aantal Minimum 0,69 0,00 0,69 0,00 0,73 0,00 0,78 0,81 Maximum 1,55 1,47 1,51 1,45 1,55 1,47 1,33 1,33 Gemiddelde 1,14 0,96 1,15 0,89 1,13 1,01 1,12 1,07 SD 0,19 0,37 0,17 0,44 0,25 0,31 0,15 0,17 Mediaan 1,14 1,05 1,17 1,06 1,11 1,00 1,14 1,11 Variantie 0,04 0,14 0,03 0,20 0,06 0,10 0,02 0,03 Er is overal een daling van de CD-index waarneembaar. Om de patellahoogte te vergelijken pre- en postoperatief wordt gebruik gemaakt van de Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test aangezien het gaat om twee gepaarde nietparametrische continue variabelen. Tabel 31: Statistische vergelijking patellahoogte pre- en 2 jr postop; Wilcoxon matched-pairs signed ranks test CD Post CD Pre Allen Groep 1 Groep 2 Groep 3 Z Asymp. Sig. (2-tailed) -3,526 <0,001-3,205 0,001-1,569 0,117-0,734 0,463 Uit bovenstaande analyse valt af te leiden dat het verschil tussen de Caton-Deschamps (CD) knie-indexen pre- en postoperatief bij de totale groep en bij de geïsoleerde MPFL operaties significant is. 36

44 Figuur 19: Vergelijkende boxplot CD pre- en postop volledige groep Figuur 18: Vergelijkende boxplot CD pre- en postop per groep Statistische vergelijking van groep 1 en 2 Er wordt vergeleken tussen twee continue ongepaarde groepen (groep 1 en 2). Opnieuw wordt gebruik gemaakt van de ongepaarde Student s T-test voor de statistische analyse. Eerst wordt een Levene s Test gedaan om de significantie na te gaan, zoals reeds beschreven hierboven. Tabel 32: Ongepaarde Student s T-test ter vergelijking CD pre- en postop voor groep 1 (n=36) en 2 (n=20) Levene's Test for T-test for Equality of Means Equality of Variances F Sig. Sig. (2-tailed) Verschil steekproefgemiddelden Stand. fout van 95% BI vh verschil het verschil Onder Boven CD pre a 4.9 0,031 0,787 0,02 0,06-0,10 0,13 b 0,808 0,02 0,06-0,11 0,14 CD post a 4.2 0,046 0,314-0,11 0,11-0,34 0,11 b 0,267-0,11 0,10-0,32 0,09 a = Equal variances assumed, b = Equal variances not assumed De Levene s Test is significant, waardoor de varianties niet vergelijkbaar zijn. De voorwaarden van een ongepaarde Student s T-test zijn niet vervuld. Bijgevolg wordt geopteerd voor een Mann-Whitney U-test. Tabel 33: Mann-Whitney U-test ter vergelijking CD pre- en postop voor groep 1 en 2 CD PreOP CD PostOP Mann-Whitney U 345, ,000 Wilcoxon W 555, ,000 Z -0,256-0,068 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,798 0,945 Er kan geen statistisch significant verschil aangetoond worden voor groep 1 en 2 met betrekking tot verschil in patellahoogtes pre- en postoperatief. 37

45 4.1.3 Correlatie tussen CD-index pre- en postoperatief Om de samenhang tussen de CD-index pre- en postoperatief na te gaan wordt een correlatietest uitgevoerd. Er wordt geopteerd voor een Spearman test (r s ) voor nietparametrische correlatie aangezien de CD-index postoperatief niet Gaussiaans verdeeld is. Deze test wordt uitgevoerd voor de volledige groep en voor groep 1 en 2 afzonderlijk. Enkel de cases waarvan zowel de pre- als postoperatieve RX-opnames beschikbaar waren, worden geïncludeerd. Tabel 34: Spearman correlatie tussen CD pre- en postop voor totale groep en groep 1 en 2 apart Spearman's rho CD Pre CD Post Totale groep (n=69) Groep 1 (n=36) Groep 2 (n=20) CD Pre CD Post CD Pre CD Post CD Pre CD Post Correlation Coeff 1,000,368 1,000 0,258 1,000 0,567 Sig. (2-tailed). 0,002. 0,129. 0,009 N Correlation Coeff 0,368 1,000 0,258 1,000 0,567 1,000 Sig. (2-tailed) 0,002. 0,129. 0,009. N Voor de volledige groep is de Spearman correlatie tussen de Caton-Deschamps index pre- en postoperatief positief (r s =0,368), dus gelijk opgaand en significant (p=0,002). Groep 1 en 2 vertonen ook een positieve correlatie (r s groep 1=0,258 en r s groep 2=0,567). In significantie is er echter een onderscheid. Groep 1 toont geen significant verband tussen de CD pre- en postoperatief (p=0,129), terwijl dit bij groep 2 wel significant is (p=0,009). 4.2 Positie schroef Correlatie van de positie van de schroef met de outcome Aangezien de waarden van de X- en Y-coördinaat een normale verdeling hebben, wordt een parametrische Pearson (r) correlatie test gebruikt. Tabel 35: Parametrische correlatie (r) tussen X- en Y-coördinaat en schroef met outcome na 2 jaar. (KOOS en KUJALA) Post KOOS Symptomen Post KOOS Pijn Post KOOS ADL Post KOOS Sport Post KOOS QoL Post KUJALA X coörd schroef Y coörd schroef Pearson Corr -0,188-0,157-0,135-0,221-0,276-0,228 Sig. (2-tailed) 0,154 0,235 0,309 0,093 0,034 0,083 N Pearson Corr -0,255-0,158-0,230-0,221-0,123-0,055 Sig. (2-tailed) 0,050 0,227 0,077 0,090 0,350 0,674 N

46 Enkel op het domein QoL wordt een correlatie met de X-coördinaat vastgesteld. Bij de Y- coördinaat wordt bijna een significant resultaat gezien bij de correlatie met symptomen. Er is bijgevolg geen sprake van een echt verband tussen de positie van de schroef en de outcome Statistisch verband van X- en Y-coördinaat met de outcome In de literatuur wordt gesproken van een lineaire regressie wanneer een continue outcome met continue predictoren beschouwd wordt. Er wordt een regressiemodel opgesteld voor KOOS en KUJALA 2 jaar postoperatief om de geschatte KOOS en KUJALA-score te beschrijven in functie van de X- en Y-coördinaat. Tabel 36: Lineaire regressie X- en Y-coörd, totale KOOS 2 jaar postop Model Afhankelijke variabele: Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. KOOS 2 jr postop B Std. Error Beta (Constant) 294,599 17,225 17,103 0,000 1 X-coörd schroef -4,100 2,243-0,232-1,828 0,073 Y-coörd schroef -3,644 2,019-0,229-1,805 0,076 Het model dat de geschatte (gemiddelde) KOOS beschrijft in functie van de X- en Y- coördinaat wordt beschreven met bovenstaande parameters. Beide covarianten X en Y zijn echter niet statistisch significant geassocieerd met de totale KOOS (p>0,05). Tabel 37 Lineaire regressie X- en Y-coörd, KUJALA 2 jaar postop Model Afhankelijke variabele: Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. KUJALA 2 jr postop B Std. Error Beta (Constant) 61,246 3,585 17,086 0,000 1 X coörd schroef -0,829 0,467-0,231-1,775 0,081 Y coörd schroef -0,210 0,420-0,065-0,501 0,619 Hetzelfde geldt voor KUJALA. Er is geen significante associatie van de X- en Y-coördinaat met KUJALA. Figuur 21: 3D Scatterplot relatie X- en Y- coördinaat met totale KOOS 2 jaar postop Figuur 20: 3D scatterplot relatie X- en Y- coördinaat met KUJALA 2 jaar postop 39