Bij trauma blijven de herinneringen van schokkende gebeurtenissen gedetailleerd, nauwgezet en door de tijd heen aanwezig.

Transcriptie

1 Weg in de ruimte In 1893 schreef Freud samen met Breuer zijn artikel over hysterie. Hij suggereert daar dat patiënten met hysterie lijden onder niet volledig verwerkte psychische trauma s. Hij beschrijft twee soorten omstandigheden waaronder herinneringen pathogeen kunnen worden. Bij de ene groep is de inhoud van de herinnering zo traumatisch dat het zenuwstelsel niet het vermogen heeft om er mee om te gaan of omdat de sociale implicaties te heftig zijn. Bij de tweede groep kan een gewone gebeurtenis bijzondere betekenis krijgen omdat de vatbaarheid van de patiënt op het moment van de ervaring pathologisch verhoogd is. Bijvoorbeeld een bepaalde vrees kan ontstaan op een moment dat er een ander zwaar gevoel gaande was. Hij beschrijft dan een zwaar gevoel dat kortdurend is en niet in contact met de rest van de psyche van die persoon. In die toestand die hij autohypnose noemt kan iemand niet zo n angstig idee van zich afschudden zoals hij bij helder bewustzijn zou doen. In iedere hysterie schrijft hij, is er een overblijfsel van een dubbel bewustzijn. Hoewel hij een uitvoerige beschrijving geeft over hysterie ten gevolge van allerlei vormen van seksueel misbruik in de kinderjaren, laat hij de trauma theorie achter zich om zich verder te verdiepen in het onbewuste conflict en verdringing. Dat is jammer, want ook de observaties van Janet, Breuer en Charcot raakten in de vergetelheid. En daarmee de erkenning dat dergelijk misbruik met grote regelmaat voorkwam. Het besef dat beide concepten naast elkaar kunnen bestaan bij verschillende soorten patiënten is pas van de laatste tijd. Zelf ben ik zonder voldoende theoretische kennis veelvuldig geconfronteerd met dissociatie ( zowel horizontal als verticale splijting) sinds ik een eigen praktijk heb. Onder de patiënten die ik in de psychiatrie had gezien waren er ook met verschijnselen van depersonalisatie en derealisatie, maar door er in de analyse over te praten en er op door te kunnen gaan, kregen deze begrippen voor mij een andere dimensie. Nu waren er patiënten die vertelden dat ze een blokkade voelden, terwijl ze hun middenrif of hals aanwezen en zeiden: vanaf hier voel ik niets meer. Of mensen die hun lichaam ervaren hadden als een soort doos. Mensen die mij in een onbedwingbare slaperige toestand konden brengen, of maakten dat ik ook niet meer kon denken of voelen, die de tijd stilzetten of de lucht dik maakten, waardoor ik voelde dat ik bijna niet kon ademen. 1

2 Sommige mensen geven aan wanneer ze voelen dat ze dissociëren en zeggen: nu floep ik er uit en hang hier ergens boven. Het werd voor mij een vertrouwd beeld dat mensen gedurende het analyse uur in verschillende toestanden kunnen raken en dat het veel oplevert als ik dat benoem. Dissociatie wordt vaak gezien na trauma, ook na seksueel misbruik. Waarom geeft een trauma als seksueel misbruik zulke ernstige klachten? Trauma kan worden beschreven als: een niet te vermijden stressvolle gebeurtenis die het afweermechanisme van mensen overspoelt. Rangells definitie van trauma in 1967 is: Een prikkel of een serie prikkels ( de traumatische gebeurtenis) variërend in kwaliteit, kwantiteit en in tijd, die de psychische structuur binnendringt en die een onbewuste reeks aan intrapsychische gebeurtenissen in gang zet ( het traumatische proces) dat het vermogen van de egocapaciteit om dit te verwerken op dat moment te boven gaat. De dynamiek van het traumatische intrapsychische proces, dat volgt, slaat een bres in de beschermende wal van het ego ofwel het vermogen van afweer tegen stimuli, zonder dat het ego beschikt over voldoende vermogen om op tijd de schade te herstellen om het de baas te blijven en een toestand van veiligheid te handhaven, Het gevolg van de traumatische toestand is een gevoel van psychische hulpeloosheid, variërend van kort, voorbijgaand en relatief, tot meer alles alomvattend en langdurig. Als gevolg van het falende vermogen van het ego, is er een gevoel van gebrek aan controle en van kwetsbaarheid ten aanzien van volgende stimuli, zonder de verwachting deze op adequate manier te kunnen bevatten, ze de baas te blijven en een vermogen te hebben tot aanpassing. In een relatief milde en voorbijgaande mate, hoort dit bij het menselijke leven. In matige tot ernstige graad, in duur of in kwantiteit, is het op zichzelf een pathologische toestand verglijkbaar met een heftige of langdurige angsttoestand. Er kan herstel volgen, een oplossing komen of er kunnen symptomen ontstaan. Op zichzelf is het een instabiele en voorbij gaande situatie die of weer meer stabiel wordt of leidt tot psychopathologie. Als een gebeurtenis of een ervaring past, of geïntegreerd kan worden binnen bestaande psychische structuren, zal deze gebeurtenis niet meer aanwijsbaar zijn als een aparte, onveranderlijke eenheid, maar de herinnering aan de gebeurtenis zal vervormd worden door zowel soortgelijke ervaringen als ook door de emotionele toestand waarin de persoon verkeert op het moment van het herinneringsproces. 2

3 Zo kunnen herinneringen negatief beïnvloed worden als iemand een depressie heeft. De kleurige beelden van vroeger worden een somber zwart/wit, wat als extra verlies voelt. Bij trauma blijven de herinneringen van schokkende gebeurtenissen gedetailleerd, nauwgezet en door de tijd heen aanwezig. Er zijn aanwijzingen dat traumatische herinneringen op een andere manier verwerkt worden dan gewone gebeurtenissen en dat Janet s veronderstelling juist is dat traumatische ervaringen in eerste instantie opgeslagen worden als gevoelservaringen, of als gevoelstoestanden en dat zij innerlijk niet onder woorden gebracht worden. Doordat ze niet in het gewone geheugen opgeslagen worden, veranderen deze zintuiglijke herinneringen niet. Daardoor kan het gebeuren dat iemand altijd geweten heeft wat er gebeurd is, maar er niet over kan praten. Janet wordt geciteerd door van der Kolk in zijn boek Traumatic stress: het traumatische geheugen bestaat uit beelden, sensaties, gevoelstoestanden ( paniekaanvallen) en gedragingen die gelijk gebleven zijn en niet door de tijd heen veranderen. De aanwezigheid van deze sensaties is afhankelijk van de toestand waarin iemand verkeert en ze kunnen niet vrijwillig opgeroepen worden. Als er herbelevingen komen in de vorm van zintuiglijke sensaties en deze meer en meer in het bewustzijn doordringen, neemt het vermogen toe om zichzelf en anderen te vertellen wat er gebeurd is. Als iemand over zijn of haar traumatische ervaringen gaat vertellen, worden ze opgeslagen in het gewone geheugen en dan kunnen de herinneringen bewerkt worden en veranderen. Wat is dissociatie: het is de verticale splijting die zich uit in het bestaan van verschillende toestanden, bij één persoon, min of meer los van elkaar functionerend en met een tendens tot autohypnose of ik gebruik liever zelfverdoving. Het beeld varieert in ernst. Bij de meest ernstige vorm, de dissociatieve identiteits stoornis ook wel multipele persoonlijkheid genoemd kan een amnesie bestaan voor de daden van de andere afgesplitste personen. DSMIV zegt over dit beeld: de aanwezigheid van 2 of meer verschillende identiteiten of persoonlijke toestanden, ieder met zijn eigen relatief doorgaand patroon van waarnemen, verhouden met en denken over de omgeving en zichzelf. 3

4 Zonder dat medicatie wordt gebruikt of er een medische reden is, is er ook een uitgebreid geheugenprobleem, en tijdens het geheugenverlies nemen op zijn minst twee van deze persoontoestanden de controle over het gedrag over. Behandeling: Ira Brenner zegt in zijn boek: Dissociation on trauma: als er een vermoeden is op een ernstig jeugdtrauma, is een actieve zoektocht naar wat plaatsvond niet alleen ongewenst maar ook gecontra-indiceerd. Behandeling begint dus in een mistige wolk van onzekerheid betreffende het onderwerp, een gang van zaken die buiten de analytische wereld onbegrijpelijk wordt gevonden. Hij voegt bij zijn beschrijving van de analyse van zijn zwaar getraumatiseerde patienten een nieuw begrip betreffende het zelf toe: het it is not me-self als een van de dissociatieve toestanden die hij met zijn patiënten in hun behandeling tegen kwam. Dit gedissocieerde zelf wordt beleefd als een zij en niet ik. (dus zou dat verband kunnen houden met loochening) Kluft in 1984 concludeerde dat DID is een posttraumatische stoornis van de kindertijd, die een splijting veroorzaakt op het niveau van de ontwikkeling op het moment van het trauma. Klinisch vignet. Winnicott schrijft in zijn artikel: Fear of breakdown in 1974: Een zenuw inzinking is een universeel begrip, omdat iedereen met medeleven kan reageren op de angst ervoor. Je kunt deze angst uitleggen als een falen van het afweersysteem maar een afweer waartegen dan? Hij zegt: het gaat dus over een ervaring die al eerder beleefd is. De patiënt draagt deze eerdere ervaring verborgen mee in zijn onbewuste. Het onbewuste is hier niet het verdrongen onbewuste van de psychoneurose. Waarom gaat een patiënt door met zich zorgen te maken over iets dat bij het verleden behoort. Het antwoord moet zijn dat de oorspronkelijke ervaring van primitieve pijn niet in het verleden kan geraken tenzij het ego het onder kan brengen in zijn eigen huidige beleving en onder de huidige controle van het gevoel van almacht. Dwz patiënt moet gaan kijken naar dat ene uit het verleden dat nog niet beleefd/ervaren is. Dus zoeken naar datgene waarvoor hij bang is in de toekomst. 4

5 De enige manier voor de patiënt om het zich te herinneren is deze gebeurtenis uit het verleden voor het eerst in het heden te beleven, dat wil zeggen in de overdracht. Het verleden en de toekomst worden dan iets van het hier en nu.. Over angst voor de dood, zegt hij, kan hetzelfde gezegd worden: het gaat over de dood die plaatsgevonden heeft en niet beleefd werd. Denken over zelfmoord is het sturen van het lichaam naar de dood die al in de psyche plaatsvond Erkenning en herkenning en het gebruik van intersubjectieve technieken, technische aanpassingen zijn behulpzaam om een analyse als deze gaande te houden. Patiënten leven een lange tijd in de veronderstelling dat ze niet serieus genomen of geloofd zullen worden. Het doel van dissociatie is handhaven van eigen continuïteit, coherentie en integriteit van het zelf gevoel en het vermijden van een traumatisch verliezen van de eigenheid. Dissociatie is geen fragmentatie, maar een afweer tegen fragmentatie. Er is als het ware een onveilige ruimte waar je in kan verdwijnen als je over een onderwerp praat dat met angst beladen is. Eenmaal in die toestand weet de patiënt in de ruimte niet een weg te maken, een manier kunnen vinden, om zichzelf weer in een psychisch veilige toestand te brengen. Het overkomt hen, ze raken van de ene toestand in de andere. Janet geloofde dat er een split bestond bij mensen met een aanleg hiertoe, die vervolgens getraumatiseerd waren. Main and Hesse zeggen dat kinderen van ouders die getraumatiseerd zijn al vroeg gedissocieerd kunnen raken. Ze zien aan sporen van de mimiek en hun gedrag, dat hun ouders als ze contact met hen hebben, pijnlijke of beangstigende gevoelens vermijden. Het kind reageert met angst en vermijding op dit beangstigende of angstige ouderlijk gedrag. Vermijding van betrokkenheid leidt echter tot eenzaamheid. Eenzaamheid leidt tot angst en activeert het hechtingssysteem. Het kind zoekt de hechtingsfiguur op die nog steeds angstig of beangstigend is. Een vicieuze cirkel wordt in gang gezet van angstvermijding en beschermende nabijheid. Het kind kan de ouderfiguur gaan ervaren als beangstigend en zichzelf als een slachtoffer van zo n monster. 5

6 Of het kind signaleert de angst van de ouder als het deze benadert en ervaart de ouder als een hulpeloos slachtoffer van zichzelf, en zichzelf als slecht en beangstigend. Als vervolgens de ouder door een normaal gevoel van tederheid voor het kind afgeleid wordt van de pijnlijke of beangstigende herinneringen van trauma s of verlies, dan kan het kind zichzelf waarnemen als een almachtige redder van een kwetsbare ouder. Anderzijds kan het kind, wanneer het zich koestert in de armen van de liefdevolle ouder, verlost worden van zijn eigen onlust. Het zal het de ouder dan ervaren als een liefdevolle redder. Het kind kan dan met een ander persoon wisselende zelfrepresentaties ontwikkelen in de vorm redder, slachtoffer en vervolger. Door zorgvuldige observatie van baby s is er op dit moment een nieuwe kijk op de ontwikkeling en opbouw van de persoonlijkheid aan het ontstaan. Uit allerlei onderzoek lijkt het er steeds meer op dat onze psyche niet als een eenheid begint. De psyche begint als een hoeveelheid van toestanden -self states, verschillende toestanden tijdens drinken, kijken, huilen etc- die gedurende de rijping een gevoel van coherentie krijgen dat het gevoel van onsamenhangendheid overvleugelt Een normaal individu is geschapen uit dissociatie, verdringing en conflict. Bromberg heeft in zijn boek:standing in the spaces beschreven, hoe hij de analyse ziet bij gedissocieerde mensen. Hij zegt dat het de rol van analyticus om het non-verbale en verbale gebied van waarnemen te overbruggen. Hij moet in staat zijn om zijn patiënt te laten merken dat hij hem begrijpt. Het gaat er dan niet om dat analyticus de patiënt feilloos aanvoelt, maar dat hij zijn eigen interpretatie weergeeft. De patiënt neemt zijn analyticus dan waar als een afzonderlijk individu met een eigen identiteit. De verkeerde weergave door de analyticus brengt de patiënt in de gelegenheid om zijn analyticus te corrigeren. Hij hoort zichzelf dit zeggen en zijn eigen kern groeit. Dissociatie is een ontsnapping waar er geen ontsnapping is. Het is een afweer tegen trauma, die anders dan de afweer tegen het innerlijk conflict, het zelf niet toegang ontzegt tegen potentieel bedreigende gevoelens gedachten en herinneringen, het doet het zelf, dat het trauma kan overkomen verdwijnen, en het is in die zin feitelijk quasi-dood, althans tijdelijk. Het opnieuw opbouwen van de verbindingen, het terug komen tot leven, brengt pijn teweeg die niet anders is dan rouw. 6

7 Niet simpelweg de dood van vroege objecten maar de dood van die aspecten van het zelf waarmee die objecten verbonden zijn geweest. In de analyse verlaat de patiënt de absolute realiteit van de dissociatie, ten behoeve van het ontstaan van het innerlijke conflict en relaties met anderen, en ontdekt dat er geen pad is zonder pijn. De psychische pijn om deze dissociaties op te geven moet verschrikkelijk zijn, gezien de prijs die betaald wordt om te kunnen leven met een dissociatie. Gezondheid is dan zijn in de ruimte tussen realiteiten zonder een ervan te verliezen. Het overzicht blijft. Conclusie: Behandeling van dissociatie is dus: helpen van dissociatie naar conflict, zodat echte verdringing mogelijk wordt. Echte reflectie en exploratie worden dan mogelijk. Tijdens het analyseren moet de analyticus bedacht zijn op een shift van ene toestand naar de andere. Mijn eigen ervaring is dat het contact gemakkelijker wordt als je met patiënten kan praten over hun dissociatie of de toestand waarin ze op dat moment verkeren. Ze voelen zich beter begrepen waardoor ook de werkrelatie verbetert en daardoor het analytische proces. 7