Toelichting op het Toetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen 2016

Transcriptie

1 Toelichting op het Toetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen 2016 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) heeft vanaf 2008 vrijwel jaarlijks een toezichtronde uitgevoerd op het thema Terugdringen van separeren. Zij bezocht in de loop van deze tijd alle gesloten opnameafdelingen; diverse andere afdelingen waar gesepareerd of afgezonderd werd, de meeste psychiatrische afdelingen van algemene en academische ziekenhuizen en afdelingen van instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Zij maakte daarbij gebruik van een toetsingskader, dat een aantal malen in overleg met de belangrijkste veldpartijen is bijgesteld. In 2008, in 2011 en in 2015 zijn inspectierapporten verschenen met de resultaten van de toezichtrondes. Op basis van de ervaringen van de bezoekronde van 2013 en 2014 legde de inspectie in april 2014 een bijgesteld toetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen 2014 als concept voor aan de veldpartijen. Naar aanleiding van de reactie van GGZ Nederland en de NVvP hierop, heeft de inspectie besloten om in 2015 een tweetal invitational conferences te organiseren met de veldpartijen, om te komen tot een breed gedragen veldnorm voor het terugdringen van separeren en afzonderen. Op 24 mei 2015 vond de eerste invitational conference plaats. Vertegenwoordigers van het LPGGZ, GGZNL, de NVvP, het NIP, het CCE en de Stichting PVP hebben op grond van ervaringen van de werkvloer suggesties aangedragen voor het formuleren van normen rond het terugdringen van separeren en afzonderen en voor het inrichten van het toezicht erop. De inspectie heeft alle suggesties uit de invitational conference geprobeerd daar waar dat aangewezen leek, te verwerken in een nieuw concept. Het resultaat, het Concepttoetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen 2015, is in juli 2015 wederom ter consultatie voorgelegd aan de veldpartijen. De commentaren erop zijn verwerkt in het concept Toetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen, versie oktober In een commentarentabel was per onderwerp aangegeven welke suggestie is overgenomen en welke niet, met motivatie. Tijdens de tweede invitational conference op 14 oktober 2015, met vertegenwoordigers van bestuur en directie van bovengenoemde veldpartijen, de Stichting HIC en de Vereniging van Paaz-managers, is het concept uitgebreid inhoudelijk besproken. Hier is afgesproken dat het Toetsingskader geen veldnorm zal zijn, maar wel door de veldpartijen gedragen zal kunnen worden. Namens de Stichting PVP is overigens aangetekend dat voor deze organisatie accordering van dwangnormerende kaders niet geëigend is. De V&VN heeft geen gebruik gemaakt Pagina 1 van 8

2 van de mogelijkheid om commentaar te leveren op de conceptversies en om deel te nemen aan de invitational conferences. De tekstvoorstellen die zijn gedaan tijdens de tweede invitational conference zijn verwerkt in de allerlaatste conceptversie, die nog een keer is voorgelegd aan de deelnemers. De reacties hierop zijn verwerkt in het voorliggende definitieve Toetsingskader. Het Toetsingskader is hiermee te beschouwen als door het veld gedragen. De belangrijkste wijzigingen in het toetsingskader ten opzichte van het eerste concept in 2014 zijn: - Er is gekozen voor een ander format, met een onderverdeling naar hoofdthema; en voorts naar onderwerp; norm; de bron van de norm en oordeel. - De inspectie gebruikt de HIC-monitor (februari 2014), het Werkboek HIC en de consultatieversie van de MDR Dwang en Drang, februari 2015, als bronnen en voor herstelondersteunende zorg enkele documenten van GGZNL en het Trimbosinstituut. - De Argusregistratie is niet meer een apart onderwerp van audits en toezicht. Bij de consultaties zal de registratie wel zijdelings aan de orde komen, als het gaat om het berekenen van de duur. - In plaats daarvan bevat het toetsingskader het thema Teamcultuur, met de items 15, 16, en 36 van de HIC-monitor in sterk gewijzigde vorm. Deze items van de HIC-monitor zijn alleen ter informatie als bijlage opgenomen. - In het signaleringsplan vervalt de verplichting om expliciet te vermelden dat hiermee dwangtoepassing zoveel mogelijk wordt voorkomen: het signaleringsplan is bedoeld om tijdig op te kunnen schalen in (intensiteit van) zorg op geleide van de (veranderende) situatie. Dit betekent dat helder moet zijn beschreven wat van wie in elke fase van het plan verwacht wordt, waarbij de inzet van naastbetrokkenen een nadrukkelijke plaats krijgt. - De termijnen voor de vier consultaties zijn weer teruggebracht naar de termijnen van het toetsingskader : 1 week, 3 weken, 6 weken, en 13 weken. Redenen hiervoor: a. blijkens de Argusgegevens loopt de duur jaarlijks al terug; b. het gaat nu ook om de optelsom van de duur van afzondering en separatie; c. consultatie moet geen doel zijn, maar een middel om separatie en afzondering te bekorten. - Voor die uitzonderlijke situaties waar een separatie en/of afzondering zelfs na 13 weken nog nodig is, dient elke 6 weken een externe consulent betrokken te worden bij de behandelplanbespreking. - Instellingen kunnen aangeven welke reductie van separeren en afzonderen zij hebben behaald ten opzichte van het vorige jaar. Deze reductie moet worden afgezet tegen de registratiegegevens van de overige vrijheidsbeperkende interventies, en tegen de Bopz-gegevens over dwangbehandeling en middelen of maatregelen. Alleen met al deze gegevens is een werkelijkheidsgetrouw beeld te geven van de resultaten. Tijdens audits en tijdens inspectiebezoeken zal het team deze resultaten moeten kunnen toelichten en voorzien van context. Pagina 2 van 8

3 De inspectie heeft de suggesties die tijdens de eerste invitational conference zijn gedaan om cultuuraspecten mee te laten wegen in het toetsingskader, geprobeerd te operationaliseren aan de hand van de HIC-monitor, versie februari 2014; met name de items 15 en 16. De mate waarin een team zich lerend opstelt, is te vinden in item 36 van de HIC-monitor. Hierbij past wel de volgende kanttekening: de HIC-monitor bevond zich in 2015 nog in de validatiefase. In maart 2016 wordt de gevalideerde versie verwacht. Het toetsingskader Uitgangspunten van het toetsingkader zijn, dat separatie en afzondering zoveel mogelijk wordt voorkomen en dat een patiënt die intensieve zorg nodig heeft, niet alleen gelaten wordt, ook niet als hij gesepareerd of afgezonderd wordt. Het HIC-model, dat door steeds meer GGZ-instellingen wordt toegepast, kan worden beschouwd als best practice en verdient navolging. Hoofdthema s zijn: A. Preventie: al het mogelijke geprobeerd om separatie/afzondering te voorkómen. B. Teamcultuur: de benadering en bejegening zijn cliëntgericht; er wordt gewerkt volgens de herstelgerichte behandelvisie en er is voldoende reflectie op het eigen handelen. C. Uitvoering van separatie/afzondering (geen eenzame opsluiting). D. Consultatie: indien een separatie/afzondering of een combinatie van beide niet binnen een week beëindigd kan worden, dan dient de behandelend psychiater consultatie door een onafhankelijke psychiater aan te vragen. Duurt de interventie onverhoopt nog langer, dan dient de behandelend psychiater de consultatieaanvraag steeds op te schalen. E. Reductie: de instelling kan aan de hand van zowel Argusgegevens als Bopz-meldingen aantonen dat aantal en duur van separaties en afzonderingen zijn teruggedrongen ten opzichte van het vorige jaar, zonder dat substitutie naar andere vormen van vrijheidsbeperking of dwang heeft plaatsgevonden. Indien dit niet het geval is, licht zij de reden(en) hiervan toe Het toetsingskader geldt voor alle situaties, dus ongeacht de juridische status van de patiënt; ongeacht de duur van de separatie/afzondering; ongeacht of het gaat om een continue separatie/afzondering of om een onderbroken separatie/afzondering en ongeacht of de patiënt zich tegen de separatie/afzondering heeft verzet of niet, of er zelf om heeft verzocht. Het toetsingskader bevat de normen waaraan minimaal moet worden voldaan. Het staat GGZ-instellingen uiteraard vrij om meer dan het minimale te regelen, zoals bijvoorbeeld het inzetten van extra personeel voor 7 x 24 uur begeleide separatie/afzondering (zie werkboek HIC), het formeren van expertteams voor de consultatiestappen 1 t/m 3, het eerder overgaan tot het inschakelen van consultatie, of het eerder inschakelen van consultatie door externe experts zoals beschreven bij de vierde consultatie. Definitie van afzondering en separatie Op verzoek van een van de veldpartijen is in bijlage 4 een definitie te vinden van afzondering en separatie, op basis van het Besluit middelen en maatregelen Bopz. Pagina 3 van 8

4 De inspectie beschouwt insluiting in een Extra Beveiligde Kamer (EBK) binnen dit toetsingskader als separatie, zolang deze nieuwe vorm van insluiting nog niet op een andere wijze bij wet is omschreven. Hiermee zegt de inspectie niet dat insluiting in een EBK hetzelfde is als het oude separeren, maar alleen dat het toetsingskader terugdringen separeren en afzonderen ook van toepassing is op insluiting in een EBK. Insluiting in de EBK wordt veelal apart in Argus geregistreerd, en dient binnen dit toetsingskader dus meegeteld te worden. Aantoonbaar Aan de normen in het toetsingskader moet aantoonbaar zijn voldaan. Hiermee is bedoeld dat in het patiëntendossier terug te vinden moet zijn dat is gehandeld volgens de norm, of dat hiervan gemotiveerd is afgeweken. Aanvragen van consultatie De behandelaar is verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen van een consultatie. Het is immers de behandelaar die (in samenspraak met verpleegkundigen en sociotherapeuten) inschat of de separatie/afzondering al dan niet snel beëindigd kan worden. Verstrekken van informatie over de patiënt aan de consultant-experts Uitgangspunt is, dat voor informatie over en/of rechtstreeks contact met de patiënt, diens toestemming nodig is. Patiënten moeten daarom van te voren op de hoogte worden gesteld van de consultatie en het doel ervan zodat zij op grond van de Wgbo expliciet geïnformeerde toestemming kunnen geven voor het verstrekken van informatie aan en voor rechtstreeks contact met de consultant-expert(s). Geeft de patiënt de toestemming niet, dan dient in hetzelfde gesprek nogmaals doel en belang van de consultatie benadrukt te worden. Indien de patiënt ook dan nog niet instemt 1, en een anonieme consultatie (gebruik van relevante delen uit het dossier waarin de naam van de patiënt is doorgehaald) niet mogelijk of niet effectief is, dan kan de hulpverlener zich beroepen op een conflict van plichten en op basis van goed hulpverlenerschap overgaan tot het verstrekken van de benodigde gegevens om de consultatie doorgang te laten vinden. Tijdens consultaties worden niet meer gegevens verstrekt dan noodzakelijk voor het doel ervan. Toezicht door de inspectie De inspectie zal haar toezicht blijven richten op aantoonbare verbeteringen bij het terugdringen van separeren en afzonderen Zij wil dit toezicht risicogestuurd inrichten na een (bij voorkeur interinstitutionele) auditronde die de GGZ-instellingen zelf uitvoeren. Ook audits die zijn uitgevoerd onder auspiciën van de Stichting HIC kunnen deel uitmaken van de auditronde. Aan de hand van de resultaten van de auditronde bepaalt de inspectie het risicoprofiel per instelling. Hierbij worden ook de Argusgegevens en de Bopz-meldingen (dwangbehandelingen en middelen of maatregelen) over de laatste twee jaren betrokken. Instellingen met een verhoogd risico zullen in elk geval door de 1 Als de patiënt terzake dit onderwerp wilsonbekwaam is geacht zal toestemming gevraagd moeten worden aan de vertegenwoordiger. Uit ervaringen in de praktijk blijkt dat patiënten bijna nooit problemen hebben met het geven van toestemming. Pagina 4 van 8

5 inspectie worden bezocht. Er zijn dan bv onvoldoende inspanningen verricht om separeren en afzonderen terug te dringen en/of er zijn onvoldoende resultaten behaald Bijlage 1: Signaleringsplan Signaleringsplan voldoet aan de norm, indien het minimaal de volgende elementen bevat: Plan is in overleg met patiënt en/of naastbetrokkenen tot stand gekomen en bevat minimaal: 1 Beschrijving van concrete gedragingen van patiënt die zouden kunnen leiden tot escalatie/onhanteerbare gevaarlijke situatie. 2 Beschrijving van de inzet van naastbetrokkenen 3 Beschrijving van maatregelen en afspraken om escalatie te voorkómen. Bijlage 2: Beleid bij binnenkomst Beleid bij binnenkomst patiënt voldoet aan de norm, indien het schriftelijk is vastgelegd en minimaal de volgende elementen bevat: 1 Dat bij opname van een patiënt een nieuwe afweging en beoordeling van de situatie plaats moet vinden, ook al wordt patiënt geboeid, onder politiebegeleiding, binnengebracht en/of ook al heeft de verwijzer separatie/afzondering geïndiceerd geacht. 2 Dat er aandacht is voor een zo gastvrij mogelijke ontvangst van de patiënt die opgenomen wordt: aanbieden van rustige omgeving, eten, drinken, contact met buitenwereld, praktische zorg voor bv dieren, uitleg over de afdeling en uitleg over de situatie. 3 Dat er aandacht is voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Pagina 5 van 8

6 Bijlage 3: onderdelen 15, 16 en 36 van de HIC-monitor, februari 2014 Slechts gebruikt als inspiratiebron voor de normen in het toetsingskader zelf. 15. Gastvrij en present De teambenadering voldoet aan de volgende criteria: a. Er wordt standaard gewerkt met de vijf minuten methodiek. b. Overdag is er continu minimaal één verpleegkundige/sph er in de groep aanwezig en aanspreekbaar. c. Er wordt gebruik gemaakt van open balies en werkstations (er zijn geen verpleegposten). d. Overige kantoren van betrokken behandelaren en leidinggevenden zijn op de afdeling gestationeerd. 16. Attitude/bejegening Bejegening is gebaseerd op evidence en experience based theoretische modellen. Het team heeft besef van het persoonlijke herstelproces van de patiënt en hanteert de kenmerken van herstel ondersteunende zorg. Het team is voortdurend gericht op zoeken van aansluiting bij het gezonde deel en de mogelijkheden en capaciteiten van de patiënt. Het team benut de opname als een onderdeel van een veelomvattender proces van de patiënt. 36. Reflectie eigen handelen Elk teamlid heeft minstens 6x2 uur per jaar voor intervisie of (groeps)supervisie (zoals moreel beraad). Pagina 6 van 8

7 Bijlage 4: Definitie van afzondering en separatie Besluit middelen en maatregelen Bopz Artikel 2a: onder afzondering wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde eenpersoonskamer. Nota van toelichting bij artikel 2a: deze eenpersoonskamer zal prikkelarm zijn ingericht en als regel een bed, een tafel, een stoel, een kledingkast en wasgelegenheid bevatten. Goede zorg brengt met zich mee dat op de een of andere wijze voorzien is in doorlopend toezicht. Dit kan persoonlijk toezicht zijn, doch afhankelijk van de aard van de maatregel - ook toezicht via een gesloten televisiecircuit of andere communicatiemogelijkheden. Sinds 2003 gelden ook voor afzonderingsruimten de Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor separeervoorzieningen en afzonderingsvoorzieningen, Artikel 2b: onder separatie wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde en door Onze minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte. Nota van toelichting bij artikel 2b: Als uitgangspunt bij de beoordeling gelden de maatstaven van het voormalig College bouw ziekenhuisvoorzieningen voor nieuwbouw (toevoeging inspectie: Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor separeervoorzieningen en afzonderingsvoorzieningen, 2003). Goede zorg brengt met zich mee dat op de een of andere wijze voorzien is in doorlopend toezicht. Dit kan persoonlijk toezicht zijn, doch afhankelijk van de aard van de maatregel - ook toezicht via een gesloten televisiecircuit of andere communicatiemogelijkheden. Extra Beveiligde Kamer (EBK): De inspectie beschouwt insluiting in een Extra Beveiligde Kamer (EBK) in dit toetsingskader als separatie, zolang deze vorm van insluiting nog niet op een andere wijze bij wet is omschreven. Hiermee zegt de inspectie niet dat insluiting in een EBK hetzelfde is als het oude separeren, maar alleen dat het toetsingskader terugdringen separeren en afzonderen ook van toepassing is op insluiting in een EBK. Bijlage 5: Bepalen van oordeel Per onderwerp kan op de volgende manier een oordeel gescoord worden: groen = voldoet wat betreft alle onderdelen. geel = er zijn enkele verbeterpunten; deze kunnen in de kolom worden genoemd. rood = voldoet wat betreft geen enkele van de onderdelen; toelichting hierop kan in de kolom worden vermeld. Pagina 7 van 8

8 Bijlage 6: Wetgeving, richtlijnen en veldnormen De volgende wetten, richtlijnen en veldnormen vormen de basis van het toetsingskader: - Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) - Het Besluit rechtspositieregelen Bopz en het Besluit middelen en maatregelen Bopz en de Nota van Toelichting op dit laatste Besluit - De Algemene wet bestuursrecht - Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) - De Kwaliteitswet zorginstellingen - Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) - Kwaliteitscriteria Dwang en Drang, Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Utrecht/Maastricht: GGZ Nederland/Universiteit Maastricht, Berghmans, R. ea, Visiedocument De krachten gebundeld, GGZ NL, Het Patiëntveiligheidsprogramma GGZ van GGZ Nederland - De monodisciplinaire Richtlijn Besluitvorming dwang: opname en behandeling van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Argus, uniforme registratie van vrijheidsbeperkende interventies in de GGZ, Brochure Intentieverklaring Preventie dwang in de GGZ (GGZ NL, VWS, NVvP, VPM, V&VN en LPGGZ), 31 januari Normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang vanuit cliëntenen familieperspectief, LPGGZ, september Regeling van de Minister van VWS van 15 december 2011, houdende wijziging van de Regeling kennisgeving en toepassing dwangbehandeling en middelen of maatregelen en registratie middelen of maatregelen Bopz - Best practices rondom dwangreductie in de GGZ, Voskes Y. e.a., december Het inspectierapport Terugdringen separeren stagneert, normen vereist rondom insluiting psychiatrische patiënten, december spx - Brief Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie naar aanleiding van het publiceren van bovengenoemd inspectierapport, december Ambitie en kernboodschap GGZ Nederland - Delen van de handreiking Interne en externe consultatie bij langdurige separatie van de Afdeling Geneesheer-directeuren van de NVvP, 23 april Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, Werkboek HIC, High en intensive care in de psychiatrie, TNO-rapport Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluiting, HIC-monitor, versie februari Inspectierapport GGZ-instellingen investeren in terugdringen van separatie; verdere acties nodig om ambities te halen, juni MDR Dwang en Drang, Consultatieversie februari 2015 Pagina 8 van 8