UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

Transcriptie

1 UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT art.63 van het koninklijk besluit van DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw sociaal verzekeringsfonds of uw boekhouder. 1. IDENTIFICATIE Naam, voornaam en lidnummer (501): of een kleefzegel: Benaming van uw sociaal verzekeringsfonds (SVF):.... Uw inschrijvingsnummer bij het SVF: - - Uw rekeningnr. voor de uitbetalingen: BE Uw verblijfadres (indien dit verschilt van uw hoofdverblijfplaats, bv. hospitaal) BESCHRIJVING VAN DE ACTIVITEITEN VAN UW ONDERNEMING VÓÓR HET OPTREDEN VAN DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (*) Gebeurt de activiteit van de onderneming a) in eigen naam? ja/neen b) in een vennootschap? ja/neen BTW-nummer van de onderneming :. Indien u geen BTW-nummer heeft, wilt u de volgende punten invullen : Benaming + rechtsvorm (NV,BVBA, CV, ) van de vennootschap : Adres van de maatschappelijke zetel van de onderneming : (*) schrappen wat niet past (**) de persoonlijke beroepsactiviteit binnen de onderneming moet vermeld worden op de volgende bladzijden

2 Waar oefent u uw activiteit feitelijk uit (indien dit op een ander adres is dan de maatschappelijke zetel) Geef een omstandige beschrijving van de activiteiten van de onderneming en belangrijkheid (bv. Indien een landbouwbedrijf : aard, oppervlakte,.; indien transportbedrijf : aard, aantal voertuigen, ).... Werkt/werkte u in de exploitatie of onderneming samen met anderen: - echtgeno(o)t(e)/ gezinsleden: aantal:. - vennoten/gemandateerden/partners: aantal:. - arbeiders: aantal:. - bedienden: aantal:. - anderen: aantal:. Indien uw arbeidsongeschiktheid wijzigingen tot gevolg heeft gehad in de verderzetting van uw onderneming of exploitatie, wilt u deze dan toelichten : BESCHRIJVING VAN UW PERSOONLIJKE BEROEPSACTIVITEIT(EN) VÓÓR UW ARBEIDSONGESCHIKTHEID (**) Beroep als zelfstandige (bv. bakker, geneesheer, kapper):..... Sinds wanneer oefent u dit beroep uit? Omschrijf uitgebreid welke taken werkelijk door u werden uitgeoefend vòòr het optreden van de arbeidsongeschiktheid. Om de adviserend geneesheer toe te laten zijn beslissing te nemen, is het noodzakelijk hieronder zeer uitgebreid te beschrijven waaruit uw persoonlijke activiteit binnen de onderneming bestaat! Was het een lichamelijk belastende activiteit? Was het een intellectuele activiteit? Was het een leidinggevende of beheersactiviteit? verdere beschrijving: (*) : schrappen wat niet past

3 4. STOPZETTING VAN UW PERSOONLIJKE ZELFSTANDIGE ACTIVITEIT Belangrijk : u kan enkel arbeidsongeschikt erkend worden door de adviserend geneesheer, indien u uw zelfstandige activiteit volledig stopzet. Heeft u sinds het begin van uw arbeidsongeschiktheid elke persoonlijke zelfstandige activiteit stopgezet? Zo ja, sinds wanneer? Oefent u na het begin van uw arbeidsongeschiktheid nog gedeeltelijk uw zelfstandige activiteit uit?indien u uw zelfstandige activiteiten slechts gedeeltelijk stopgezet hebt, sinds wanneer heeft u deze dan verminderd? Zo ja, sinds wanneer? Welke taken bent u blijven uitvoeren?.... Hoeveel tijd besteedt u hieraan? (in dagen en uren).. 5. ANDERE BEROEPSACTIVITEITEN NAAST DE ZELFSTANDIGE ACTIVITEIT (**) Belangrijk : u kan enkel arbeidsongeschikt erkend worden door de adviserend geneesheer, indien u ook uw andere beroepsactiviteiten volledig heeft onderbroken. Indien u deze activiteiten gedeeltelijk wilt verderzetten, moet u hiervoor de voorafgaandelijke toestemming vragen aan de adviserend geneesheer van uw ziekenfonds. Oefende u vóór het optreden van de arbeidsongeschiktheid, naast uw zelfstandige activiteit, nog andere beroepsactiviteiten uit? Zo ja, welke activiteit? Omschrijving van de activiteit (bv. loontrekkende, ambtenaar, vrijwilligerswerk, ):... Sinds wanneer oefent u die uit? Heeft u deze activiteit stopgezet? a) Indien u deze activiteit heeft stopgezet : Sinds welke datum? b) Indien u deze activiteit gedeeltelijk verder uitvoert : Sinds welke datum? ja/deels/neen (*) (*) : schrappen wat niet past

4 Welke taken zet u voort?..... Hoeveel tijd besteedt u aan deze taken? (in dagen en uren) ANDERE OPMERKINGEN... Ik bevestig op erewoord dat deze verklaring correct en volledig is, en dat ik kennis genomen heb van de bijgevoegde belangrijke mededelingen. Datum: Handtekening: Uw ziekenfonds vraagt u deze gegevens voor de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerde wet van en koninklijk besluit van ). Dit document kan eveneens worden meegedeeld aan het RSVZ. In toepassing van de wet van ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heeft u recht op inzage en verbetering van uw persoonsgegevens. Indien u van dit recht gebruik wil maken, moet u zich schriftelijk wenden tot uw ziekenfonds. Voor meer informatie betreffende de verwerking van deze gegevens kan u zich wenden tot de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

5 BELANGRIJKE MEDEDELINGEN 1. Zend dit document zo snel mogelijk naar de adviserend geneesheer van uw ziekenfonds. 2. De inspecteurs van het Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen (RSVZ) zijn gemachtigd om een spontane controle ter plaatse uit te voeren, zowel op eigen initiatief als op verzoek van de adviserend geneesheer van uw verzekeringsinstelling. Indien uw arbeidsongeschiktheid langer dan 1 jaar duurt, voert het RSVZ automatisch een controle uit. 3. Wanneer er zich tijdens uw arbeidsongeschiktheid wijzigingen zouden voordoen in de gegevens die u hierboven heeft verstrekt, moet u die wijzigingen onmiddellijk mededelen. Opmerking: valse of onvolledige verklaringen kunnen aanleiding geven tot strafrechtelijke sancties, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van betreffende de verklaring te doen in verband met de subsidies, vergoedingen en toelagen van welke aard ook die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Staat zijn. Valse of onvolledige verklaringen of het gebruik ervan kunnen aanleiding geven tot het toepassen van een administratieve sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op prestaties van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, (uitkeringen en/of geneeskundige verstrekkingen) overeenkomstig het koninklijk besluit van Opgelet! Indien u wegens arbeidsongeschiktheid uw activiteit moet stopzetten, kan u bij uw sociale verzekeringsfonds een aanvraag indienen voor gelijkstelling inzake pensioenen. Op die manier kan u tijdens uw arbeidsongeschiktheidsperiode uw rechten vrijwaren in het pensioenstelsel, zonder bijdragebetaling. Contacteer tijdig uw sociale verzekeringsfonds! Opmerking [IT(1]: Deze blanco pagina mag weg