De Screening Cognitieve Communicatieproblemen

Transcriptie

1 De Screening Cognitieve Communicatieproblemen De ontwikkeling van een screening voor patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel, zonder afasie, met communicatieproblemen Auteur: Sjoeke Wijma, s Masterscriptie Speech and Language Pathology Scriptiebegeleider: R. Jonkers Datum: 27 juli 2011

2 De Screening Cognitieve Communicatieproblemen De ontwikkeling van een screening voor patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel, zonder afasie, met communicatieproblemen Trefwoorden: Communicatieproblemen, rechterhemisfeer, screening, NAH-patiënten Samenvatting In het huidige onderzoek is de bruikbaarheid van een nieuwe screening onderzocht. De screening is opgesteld voor patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel, zonder afasie, met communicatieproblemen. De taalverwerking is dominant in de linkerhemisfeer, maar de rechterhemisfeer lijkt essentieel voor een volledig talig functioneren. In de literatuur worden specifieke problemen besproken bij patiënten met rechterhemisfeerlaesies. Door de afwezigheid van een bruikbaar instrument om deze problemen te ondervangen, is een nieuwe screening opgesteld, de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC). In dit onderzoek wordt een analyse beschreven van de eerste resultaten van deze screening. Hierbij zijn allereerst geen significante verschillen gevonden op de verschillende testonderdelen tussen patiënten met linkerhemisfeerletsel zonder afasie en patiënten met rechterhemisfeerletsel. Dit is in strijd met de meeste onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan. De tests van de SCC zijn vooral geschikt om talige problemen te filteren. De observatielijst van de SCC lijkt vooral bruikbaar te zijn om niet-talige communicatieproblemen op te sporen. 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord.. 5 Inleiding.. 6 Hoofdstuk 1: Theoretische achtergrond Externe factoren Geslacht Leeftijd Lokalisatie Taalbegrip Algemeen Theory of Mind Semantische activatie Metaforen Taalproductie Prosodie Vertelvaardigheden Gespreksvoering Rechterhemisfeeronderzoeken De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB) Het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO) Huidig onderzoek Aanleiding Externe factoren Typische kenmerken rechterhemisfeer Empathie en inferentie Ziekte-inzicht Bruikbaarheid. 18 Hoofdstuk 2: Beschrijving van de SCC Vragenlijst Algemeen Observatielijst Algemeen Taalbegrip Taalproductie Interactie/Taalgebruik Tests De Token Test De verkorte Boston Benoemtest De Inferentietaak Kort. 22 3

4 2.3.4 Dieren opnoemen (SAN) Vragenlijsten Vragenlijst Revalidant Vragenlijst Direct Betrokkene Vragenlijst Mentor.. 23 Hoofdstuk 3: Methode Populatie Materiaal Procedure SCC Vervolgonderzoek Data analyse Externe factoren Typische kenmerken rechterhemisfeer Empathie en inferentie Ziekte-inzicht Bruikbaarheid.. 28 Hoofdstuk 4: Resultaten Externe factoren Typische kenmerken rechterhemisfeer Empathie en inferentie Ziekte-inzicht Bruikbaarheid Sensitiviteit en specificiteit 34 Hoofdstuk 5: Discussie Externe factoren Geslacht Leeftijd Lokalisatie Typische kenmerken rechterhemisfeer Empathie en inferentie Ziekte-inzicht Bruikbaarheid Aanbevelingen.. 46 Referenties.. 48 BIJLAGEN 4

5 Voorwoord De scriptie die voor u ligt, heb ik geschreven in het kader van de Master Speech and Language Pathology aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ik heb deze scriptie geschreven naast mijn stage bij De Hoogstraat in Utrecht van februari t/m juli Het onderzoek is mede tot stand gekomen door het team van logopedisten die van 2005 tot heden werkzaam zijn/waren in De Hoogstraat in Utrecht, in het bijzonder Hannelore van der Velden, die mij begeleid heeft tijdens mijn stage en onderzoek. Dankzij haar initiatief, haar goede voorwerk en haar enthousiasme, heeft de totstandkoming van het huidige onderzoek op deze manier kunnen gebeuren. Hierbij wil ik haar bedanken voor haar steun en motivatie. Daarnaast wil ik Roel Jonkers bedanken voor het begeleiden van mijn scriptie vanuit de Rijksuniversiteit Groningen. Amsterdam, juli

6 Inleiding In het huidige onderzoek wordt een nieuwe screening voor NAH-patiënten, zonder afasie, met communicatieproblemen besproken. De linkerhemisfeer wordt vaak beschouwd als de dominante hemisfeer voor taal en is verbaal, analytisch en intelligent ingesteld (Lindell 2006). Bij patiënten met een laesie in de linkerhemisfeer kan de taal gestoord zijn. Bij deze patiënten, afasiepatiënten, zijn er stoornissen in één of meer van de volgende taalgebieden: de lexico-semantiek, de morfosyntaxis of de fonologie. De rechterhemisfeer is in tegenstelling tot de linkerhemisfeer non-verbaal, visueel ruimtelijk, holistisch en creatief ingesteld (Lindell 2006). De rechterhemisfeer blijkt echter minstens zo belangrijk voor de communicatie als de linkerhemisfeer (Joanette, Goulet & Le Dorze 1988; Paradis 1998). Ondanks het feit dat de rechterhemisfeer als non-verbaal wordt bestempeld, is het bekend dat ook bij rechterhemisfeerlaesies taalproblemen kunnen optreden. Hierbij gaat het voornamelijk om problemen in de pragmatische aspecten van communicatie (Siegal, Carrington & Radel 1996). In de literatuur wordt aan deze problemen een verschillende benaming gegeven, maar het rechterhemisfeersyndroom is de meest voorkomende term (Heesbeen & Van Loon- Vervoorn 2000). De screening die in het huidige onderzoek besproken wordt, is gericht op patiënten met niet-aangeboren-hersenletsel (NAH), zonder afasie, met communicatieproblemen. Er wordt verwacht dat voornamelijk patiënten met laesies in de rechterhemisfeer deze communicatieproblemen laten zien. Het doel van deze screening is het snel opdoen van kennis over het functioneel communiceren van de patiënt en daarmee richting geven aan vervolgonderzoek van de patiënt. De Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC), zoals de screening is genoemd, is in 2005 opgesteld in De Hoogstraat in Utrecht en is inmiddels bij vele proefpersonen afgenomen. In de scriptie die voor u ligt, zullen de scores van 97 revalidanten op de SCC besproken en geanalyseerd worden. De scriptie is als volgt opgebouwd: in hoofdstuk 1 zal de theoretische achtergrond aan bod komen, waarin wordt ingegaan op een aantal aspecten die een rol spelen bij de verwerking van taal en spraak door de rechterhemisfeer. In hoofdstuk 2 wordt een beschrijving van de SCC gegeven. In de methodebeschrijving, hoofdstuk 3, zal de populatie, het materiaal, de procedure en de data-analyse beschreven worden. De resultaten komen in hoofdstuk 4 aan bod en hoofdstuk 5 sluit af met de discussie. 6

7 Hoofdstuk 1: Theoretische achtergrond In dit hoofdstuk zal de theoretische achtergrond besproken worden. Eerst wordt er informatie gegeven over externe factoren die van invloed kunnen zijn op de scores. Ten tweede zal een gedeelte gewijd worden aan een aantal aspecten van het taalbegrip die verwerkt worden door de rechterhemisfeer. De aspecten die beschreven worden, zijn: Theory of Mind, semantische activatie en metaforen. Daarna komt een gedeelte over taalproductie aan bod. In dit gedeelte wordt specifiek beschreven wat de rol van de rechterhemisfeer bij een aantal aspecten van de taalproductie is. Hierbij wordt ingegaan op prosodie, vertelvaardigheden en gespreksvoering. Vervolgens worden bestaande onderzoeken en screeningen beschreven die ontwikkeld zijn voor rechterhemisfeerpatiënten. Tot slot zal er worden ingegaan op wat er in het huidige onderzoek aan bod zal komen en wat precies zal worden onderzocht. 1.1 Externe factoren Geslacht Bij 95% van de rechtshandige mensen is de taalverwerking gesitueerd in de linkerhemisfeer, terwijl dit percentage bij linkshandige mensen op 70% ligt. De taal van 15% van de linkshandige mensen wordt in de rechterhemisfeer verwerkt en bij nog eens 15% vindt de taalverwerking in beide hemisferen plaats (Lindell 2006). Uit een fmri studie van Gur en anderen (2000) komt naar voren dat tijdens de taalverwerking bij vrouwen er vaker activatie te zien was in beide hemisferen dan bij mannen. Bij mannen was deze activatie dominant aan de linkerzijde. Deze bevinding zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat minder vrouwen taalproblemen hebben na beschadiging van de linkerhemisfeer. Daarnaast is het zo dat vrouwen vaker beter scoren op verbale taken, terwijl mannen beter scoren op visueel ruimtelijke opdrachten (McGlone 1980). Geslacht lijkt volgens McGlone (1980) dus van invloed te zijn op taalverwerking. Uit een onderzoek van Sommer, Aleman, Bouma en Kahn (2004) echter, komt naar voren dat er geen verschil werd gevonden in dominantie tussen mannen en vrouwen wat betreft de taalverwerking. Deze resultaten spreken elkaar dus tegen. 7

8 1.1.2 Leeftijd Volgens MacKenzie en anderen (1999) kan leeftijd ook van invloed zijn op de taalverwerking. Zij beweren terecht dat de rechterhemisfeerpatiënten vaak als één groep worden gezien, terwijl de personen binnen die groep ook weer van elkaar verschillen in leeftijd. MacKenzie en anderen (1999) deden daarom onderzoek naar een groep rechterhemisfeerpatiënten waarbij ze onderscheid maakten tussen mensen van boven de 75 jaar en mensen van onder de 75 jaar en vergeleken deze met gezonde proefpersonen vanuit dezelfde leeftijdscategorieën. Uit de resultaten kwam naar voren dat er een verschil was tussen de twee leeftijdsgroepen. De jonge groep met rechterhemisfeerletsel scoorde ongeveer even goed als de oude gezonde groep proefpersonen. Holland (1990) bevestigt dat zowel bij patiënten met hersenletsel als bij gezonde personen een leeftijdseffect te zien is. Uit een longitudinaal onderzoek van Schaie (1980) blijkt dat de taalvaardigheid tot de leeftijd van 60 jaar stabiel is en dat er vanaf de leeftijd van 60 jaar al een achteruitgang is te zien. In het huidige onderzoek zal de leeftijdsgrens op 65 jaar worden gelegd omdat de groepen dan redelijk gelijk verdeeld zijn Lokalisatie In een aantal onderzoeken worden significante verschillen gevonden tussen patiënten met rechterhemisfeerletsel en patiënten met linkerhemisfeerletsel. Deze onderzoeken zullen in de volgende paragrafen verder toegelicht worden. 1.2 Taalbegrip Algemeen Volgens Paradis (1998) bedoelen we meer dan de helft van wat we zeggen niet letterlijk. Volgens hem bedoelen we vaak meer, iets anders, of juist het tegenovergestelde van wat we zeggen (ironisch of sarcastisch). Dit kan zijn in de vorm van een inferentie. We gebruiken ook vaak figuurlijke taal, idiomen, metaforen en indirecte rede ( Staat het zout op de tafel? waarmee wordt bedoeld: Mag ik het zout even? ). Deze vormen van communicatie worden in de literatuur onder de pragmatiek geschaard en vaak worden stoornissen hierin gewijd aan rechterhemisfeerletsel, frontaalletsel of schizofrenie (Paradis 1998). Uit onderzoek blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten voornamelijk moeite hebben met het interpreteren van uitdrukkingen in een conversatie (Kaplan, Brownell, Jacobs & Gardner 1990) en met tekstbegrip (Tompkins, Blake, 8

9 Baumgaertner & Jayaram 2004). Daarnaast hebben rechterhemisfeerpatiënten moeite met verhaaltaken. Het is moeilijk voor hen om de grote lijn vast te houden en de relevantie of het onderwerp van het verhaal te herkennen (Winner, Brownell, Happé, Blum & Pincus 1998) Theory of Mind De Theory of Mind (ToM) is het sociaal cognitieve vermogen om gevoelens, gedachten, ideeën en intenties aan jezelf en aan anderen toe te schrijven en op basis daarvan gedrag te voorspellen en te verklaren (Blijd-Hoogewys 2009). Men maakt gebruik van ToM wanneer men beschrijft wat een ander ziet, voelt of denkt vanuit zijn perspectief. ToM is een belangrijke voorwaarde om de sociale omgeving te kunnen begrijpen en om sociaal vaardig gedrag te vertonen en is daarom een noodzakelijke voorwaarde om bijvoorbeeld empathisch te kunnen zijn (Astington & Jenkins 1995). Een ToM-taak werd afgenomen bij rechterhemisfeer- en linkerhemisfeerpatiënten in een onderzoek van Siegal en anderen (1996). Een bekende taak die kan worden afgenomen om deze vaardigheid te testen is een zogenaamde false belief taak. Hierbij moet er worden afgeweken van eigen verwachtingen. Deze taak wordt ook vaak bij kinderen afgenomen. Een voorbeeld hiervan is het Sally en Anne experiment. Sally stopt een knikker in de mand en gaat dan even wandelen. Anne neemt ondertussen de knikker en stopt deze in een doos. Aan het kind wordt gevraagd waar Sally bij terugkomst de knikker zal gaan zoeken. Kinderen die een Theory of Mind hebben, beseffen dat Sally niet in de doos zal kijken. Sally kan immers niet weten dat de knikker werd verplaatst. Thatcher (1992) beweert dat op de leeftijd van vier jaar deze taak correct kan worden uitgevoerd doordat de rechter frontaalkwab zich dan meer heeft ontwikkeld. Het is bekend dat de rechterhemisfeer een cruciale rol speelt in het interpreteren van een conversatie (Kaplan et al. 1990). In het onderzoek van Siegal en anderen (1996) werden rechterhemisfeerpatiënten vergeleken met linkerhemisfeerpatiënten en kinderen met de leeftijd van drie jaar. Uit de resultaten bleek dat de rechterhemisfeerpatiënten ongeveer dezelfde fouten maakten als de driejarige kinderen. Ze hadden moeite om conclusies te trekken uit een verhaal waarbij afgeweken moest worden van hun eigen verwachtingen. In een onderzoek van Surian en Siegal (2001) werden patiënten met rechterhemisfeerletsel ook vergeleken met patiënten met linkerhemisfeerletsel op een ToM-taak. De ToM-taak werd de ene keer afgenomen met visuele ondersteuning en de andere keer werd deze alleen verbaal aangeboden. Omdat de rechterhemisfeer visueel-ruimtelijk is 9

10 ingesteld, werd verwacht dat de rechterhemisfeerpatiënten beter zouden scoren wanneer er sprake was van visuele ondersteuning. Het zelf visualiseren is voor hen lastig omdat de rechterhemisfeer beschadigd is. Uit de resultaten blijkt dat, zoals werd verwacht, de rechterhemisfeerpatiënten dezelfde scores lieten zien als de linkerhemisfeerpatiënten wanneer de ToM-taak visueel werd ondersteund. Wanneer deze taak niet visueel werd ondersteund, waren de scores van de rechterhemisfeerpatiënten significant lager dan de scores van de linkerhemisfeerpatiënten. De auteurs trekken daaruit de conclusie dat de lage scores op de ToM-taak te wijten zijn aan een gestoorde visueel-ruimtelijke buffer. Alleen op basis van de verbaal aangeboden taak, vallen de rechterhemisfeerpatiënten uit. Dit is mede een bewijs voor het feit dat rechterhemisfeerpatiënten moeite hebben met andere verbale taken zoals idiomen en metaforen, omdat zij dit niet goed kunnen visualiseren (Surian & Siegal 2001). Terwijl de fouten op de ToM-taak bij rechterhemisfeerpatiënten te wijten zijn aan een stoornis in het visuele gedeelte van het werkgeheugen, is dit bij driejarig kinderen te wijten aan hun nog geringe ervaring met taal (Surian & Siegal 2001) Semantische activatie Tompkins en anderen (2004) beschrijven een onderzoek naar het tekstbegrip bij rechterhemisfeerpatiënten. Aan het onderzoek deden 37 rechterhemisfeerpatiënten mee en 34 personen zonder hersenletsel. Uit dit onderzoek blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten bij het begrijpen van zinnen meerdere interpretaties activeren waardoor het tekstbegrip gestoord kan raken. Bij deze patiënten is sprake van teveel semantische activatie. Tegenstrijdige resultaten komen echter naar voren uit een onderzoek van Beeman (1993). Beeman concludeert dat rechterhemisfeerpatiënten door een stoornis in de semantische activatie twee onderwerpen niet kunnen combineren. In zijn onderzoek naar tekstbegrip blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten een stoornis laten zien in de semantische activatie, zodat zij moeite hebben met Bridging Inference, een functie die belangrijk is voor het taalbegrip. Bridging Inference is een speciaal type van inferentie waarbij een gevolgtrekking ontstaat uit twee onderwerpen (De brug ging kapot. Het hout was verrot De brug ging kapot omdat het hout verrot was). Chiarello (1988) concludeert dat het vasthouden van semantische informatie een specifieke functie is van de rechterhemisfeer. Bij een stoornis in de rechterhemisfeer zouden er hierdoor problemen optreden met het begrip van metaforen. Heesbeen en Van Loon- Vervoorn (2000) beweren dat de activatie van de metaforische betekenissen kwetsbaar is bij deze patiënten, maar dat de kennis van de betekenis niet verloren is gegaan omdat de uitleg van de uitdrukking vaak adequaat is bij deze patiënten. 10

11 1.2.4 Metaforen Uit de antwoorden die rechterhemisfeerpatiënten geven op de ToM-taak, blijkt dat ze moeite hebben met onder andere het begrijpen van metaforen (Kaplan et al. 1990). Heesbeen, Van Loon-Vervoorn en Kooij (1998) deden een onderzoek naar metaforisch woordbegrip waarbij drie woorden werden aangeboden (tripletten): het doelwoord, een synoniem met een soms metaforische betekenis en een afleider. In het onderzoek van Heesbeen en anderen (1998) komt naar voren dat de afatische linkerhemisfeerpatiënten meer moeite hebben met de metaforische betekenis dan de rechterhemisfeerpatiënten. Het activeren van een semantisch veld en het vasthouden van deze activering bleek bij de afatische patiënten verstoord. Uit het onderzoek van Brownell en Martino (1998) kwam echter naar voren dat de rechterhemisfeerpatiënten slechter presteerden op de taak waarbij de metaforische betekenis van het woord een rol speelde. Uit het onderzoek van Beeman (1993) en Tompkins en anderen (2004) bleek ook bij rechterhemisfeerpatiënten een stoornis in de semantische activatie te zijn. Uit onderzoek naar gezonde proefpersonen kwam naar voren dat lexicaal-semantische taken een groter beroep doen op de linkerhemisfeer (Dharmaperwira-Prins 1990). Toch blijkt dat beide patiëntengroepen problemen ondervinden tijdens de semantische activatie van woorden. Gold en Faust (2010) onderzochten jongvolwassenen met het syndroom van Asperger. Van deze personen is bekend dat zij moeite hebben met het begrip van metaforen. Bij deze patiënten was er sprake van een disfunctie van de rechterhemisfeer. Daarnaast blijken deze personen meer moeite te hebben met het interpreteren van figuurlijk taalgebruik (Dennis, Lazenby & Lockyer 2001), ironie en contextafhankelijke interpretaties (Jolliffe & Baron-Cohen 1999). Binnen beiden hemisferen is er sprake van toegang tot woordbetekenis, maar volgens Beeman, Friedman, Grafman en Perez (1994) zou de linkerhemisfeer een rol spelen bij de codering van de fijne semantische betekenis en de rechterhemisfeer bij de codering van de grove semantische betekenis. Uit veel onderzoeken wordt geconcludeerd dat metaforisch taalbegrip noodzakelijk is voor de verwerking van deze grove semantische woordbetekenis (Giora, Zaidel, Soroker, Batori & Kasher 2000). Veel auteurs nemen aan dat patiënten met het syndroom van Asperger en patiënten met rechterhemisfeerletsel dezelfde cognitieve problemen vertonen (Rinehart, Bradshaw, Moss, Ereton & Tonge 2000). Gold en Faust (2010) onderzochten 27 personen met het syndroom van Asperger en 36 controlepersonen. De proefpersonen kregen vier typen woordparen te zien: letterlijke woordparen, gebruikelijke metaforen, nieuwe metaforen en een ongerelateerd woordpaar. Ze moesten beoordelen of deze woordparen semantisch gerelateerd waren. Uit de 11

12 resultaten blijkt dat de personen met het syndroom van Asperger meer moeite hadden met het begrip van nieuwe metaforen. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn dat rechterhemisfeerletsel de onderliggende oorzaak kan zijn voor de problemen met metaforisch woordbegrip. Rechterhemisfeerpatiënten en patiënten met het syndroom van Asperger hebben echter ook problemen met non-verbale aspecten van de pragmatiek (Gold & Faust 2010). Deze problemen worden extralinguïstisch genoemd omdat het niet de fonologie, semantiek of syntaxis betreft. In het onderzoek van Gunter, Ghaziuddin en Ellis (2002) wordt afwijkend oogcontact opgemerkt bij patiënten met het syndroom van Asperger, waarbij sprake is van een disfunctie van de rechterhemisfeer. Bij rechterhemisfeerpatiënten komt het ook voor dat er sprake kan zijn van afwijkend oogcontact (Ross & Monnot 2008). 1.3 Taalproductie Prosodie Niet alleen onderdelen van het taalbegrip lijken een probleem te zijn bij patiënten met rechterhemisfeerletsel. Vaak komt het voor dat patiënten met rechterhemisfeerletsel ook één of meerdere spraakstoornissen laten zien (Duykova, Glozman, Titova, Kriushev & Gamaleya 2010). Bij linkszijdig hersenletsel kunnen de aangezichtsspieren aan de rechterkant verlammingsverschijnselen vertonen. Dit resulteert in spraakmoeilijkheden, ook wel dysartrie genoemd. Bij rechterhemisfeerletsel is het echter minder vaak het geval dat de aangezichtsspieren aan de linkerkant uitvallen. Bij de meeste mensen is de linkerhemisfeer, net als voor taal, dominant voor spraak. Bij slechts 1 tot 2% van de mensen is de rechterhemisfeer dominant voor spraak. Prosodie is echter een aspect dat wel dominant is in de rechterhemisfeer. Prosodie omvat onder andere het emotionele aspect van taal. Patiënten met dysprosodie klinken monotoon en vlak en begrijpen vaak ook niet de prosodie die anderen in hun stem leggen (Duykova et al. 2010). Ook rechterhemisfeerpatiënten vertonen weinig melodie, intonatie en mimiek in en bij hun spraak. In het onderzoek van Dara en Pell (2006) wordt ingegaan op het emotionele aspect van de spraak. Aan het onderzoek deden negen rechterhemisfeerpatiënten en twaalf gezonde controlepersonen mee. Bij verschillende stimuli met verschillende vormen van prosodie, moest een bijpassende afbeelding van een emotie worden gekozen. Uit de resultaten van dit onderzoek komt naar voren dat de prosodie in de aangeboden 12

13 stimulus de gezonde proefpersonen hielp bij het kiezen van de juiste emotie. De rechterhemisfeerpatiënten waren niet altijd in staat om de emotionele betekenissen correct te categoriseren. Balan en Gandour (1999) deden een onderzoek naar het effect van zinslengte op de productie van klemtonen bij rechterhemisfeerpatiënten en linkerhemisfeerpatiënten. Beide groepen met hersenletsel toonden meer moeite met de productie van klemtonen vergeleken met gezonde proefpersonen bij langere zinnen Vertelvaardigheden Marini, Carlomagno, Caltagirone en Nocentini (2005) deden een onderzoek naar tekststructuur bij rechterhemisfeerpatiënten. Het produceren van verteltaken is een complexe, dynamische, cognitieve functie, waarbij drie niveaus van verwerking een rol spelen (Caplan 1992). Aan het onderzoek van Marini en anderen (2005) deden 11 rechterhemisfeerpatiënten, 11 linkerhemisfeerpatiënten zonder afasie en 11 gezonde proefpersonen mee. Zij kregen de opdracht om ten eerste een verhaal na te vertellen en ten tweede een verhaal te vertellen naar aanleiding van afbeeldingen. Tot slot moesten zij een verhaal vertellen nadat zij eerst de afbeeldingen in de juiste volgorde moesten leggen. Alle drie de niveaus van verwerking werden hierbij getest. Op de eerste test, waarbij een verhaal moest worden naverteld en waarbij het microlinguïstische niveau werd getest, scoorden de rechterhemisfeerpatiënten even goed als de controlegroep, maar de linkerhemisfeerpatiënten scoorden slechter. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de linkerhemisfeerpatiënten, al hadden ze geen afasie, moeite hadden met het vertellen van een samenhangend verhaal omdat ze de tekst zo precies mogelijk wilden navertellen. Uit deze resultaten blijkt dat de rechterhemisfeerpatiënten de globale verhaallijn op microlinguïstisch niveau goed konden navertellen. Deze resultaten komen niet overeen met de resultaten van het onderzoek van Davis, O Neill-Pirozzi en Coon (1997), waarbij de rechterhemisfeerpatiënten significant lager scoorden dan de controlegroep op een zelfde soort taak. Bij de tweede taak, waarbij een verhaal verteld moest worden aan de hand van afbeeldingen en waarbij het macrolinguïstische niveau werd getest, scoorden de rechterhemisfeerpatiënten laag: ze hadden moeite met het leggen van relaties leggen tussen de zinnen. Met de derde en meest complexe taak waarbij het mentale niveau werd getest, hadden de patiënten met rechterhemisfeerletsel ook meer moeite dan de andere groepen. Ze konden de afbeeldingen niet altijd in de juiste volgorde leggen, wat 13

14 wil zeggen dat ze toch moeite hadden met de globale verhaallijn die samenhangend moest zijn met de afbeeldingen (Marini et al. 2005). Bartels-Tobin en Hinckley (2005) deden ook onderzoek naar de vertelvaardigheden bij rechterhemisfeerpatiënten en een gezonde controlegroep. In dit onderzoek werd de vaardigheid voor de grote verhaallijnen (macrolinguïstisch) onderzocht en de meer specifieke vaardigheid voor woord- en zinsvorming (microlinguïstisch). Alle resultaten bleken niet significant van elkaar te verschillen. Uit dit onderzoek bleek dat alleen het vasthouden van de grote verhaallijn in de verteltaak moeilijker was voor de rechterhemisfeerpatiënten dan de vaardigheid voor woord- en zinsvorming. De resultaten zijn tegenstrijdig met andere onderzoeken, waaruit naar voren kwam dat gespreksvaardigheden wel verstoord zijn bij rechterhemisfeerpatiënten (Brownell & Martino 1998) Gespreksvoering Belangrijke kenmerken bij gespreksvoering zijn klemtoon en prosodie. De onderzoeken die tot nu toe gedaan zijn naar deze twee kenmerken, waren vooral gericht op verteltaken. In het onderzoek van Chantraine, Joanette en Ska (1998) wordt er vooral aandacht besteed aan gespreksvoering, omdat daarbij, in tegenstelling tot verteltaken, meer pragmatiek aan bod komt. De pragmatiek is, zoals eerder gezegd, een aspect van taal waar rechterhemisfeerpatiënten op uitvallen (Siegal et al. 1996). In gespreksvoering is vaak te zien dat rechterhemisfeerpatiënten moeite hebben met beurtgedrag. Ze blijven zelf te lang doorpraten en hebben daarbij niet door dat in een gesprek beide deelnemers aan bod dienen te komen (Chantraine et al. 1998). Uit de resultaten komt naar voren dat geen van de proefpersonen problemen had in de fonologie, semantiek of syntaxis. Drie van de tien rechterhemisfeerpatiënten lieten geen enkel probleem zien in het voeren van een gesprek en leken soms zelfs beter dan de controlepersonen. Anderen vertoonden wel problemen, maar ook binnen die problemen waren verschillen op te merken. De problemen die het meest opgemerkt werden, waren problemen met ambigue woorden, inferentie, irrelevante commentaren, afdwaling van het onderwerp, moeilijkheden met het kiezen van een juiste oplossing en problemen in het herzien van een eerste indruk. Chantraine en anderen (1998) merken op dat er nog geen bruikbare test of screening is die deze problemen in kaart kan brengen. Bovengenoemde aspecten die belangrijk zijn in een screening voor rechterhemisfeerpatiënten zullen aan de orde komen in het huidige onderzoek. Allereerst zullen bestaande onderzoeksinstrumenten worden besproken. 14

15 1.4 Rechterhemisfeeronderzoeken De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB) De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB) is ontwikkeld door Gardner en Brownell (1986). Deze test bestaat uit vier onderdelen: humor, emotie, figuurlijk taalgebruik en inferentie. De onderdelen humor en emotie werden opgenomen omdat vaak opgemerkt werd dat rechterhemisfeerpatiënten door het niet goed kunnen interpreteren van de prosodie en mimiek een grap niet goed konden navertellen. Ze misten daarbij de essentie van de grap (Tompkins 1995). Verder blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten vaak moeite hebben met indirect taalgebruik en metaforen. Daarom is hier ook een taak over opgenomen in de RHCB. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijk informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986), daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. Om deze reden is er ook in de RHCB een inferentietaak opgenomen. De RHCB lijkt een redelijk goede testbatterij. Een groot nadeel van de RHCB is echter dat het geen normen heeft voor patiënten met hersenletsel. De taken zijn wel getest op een paar patiënten, maar is door het missen van een normgroep niet betrouwbaar en daardoor erg beperkt in gebruik. Daarnaast zorgt het feit dat er slechts vier onderdelen zijn ook voor een beperkte bruikbaarheid. Zaidel, Kasher, Soroker en Batori (2002) evalueerden de RHCB bij 27 rechterhemisfeerpatiënten en 31 linkerhemisfeerpatiënten. Uit de resultaten blijkt dat zowel de linkerhemisfeer- als de rechterhemisfeerpatiënten significant slechter scoorden dan de controlegroep op de meeste taken in de testbatterij. Er waren twee taken waarbij de resultaten van de twee patiëntgroepen significant van elkaar verschilden, en dat was ten eerste de taak voor indirect taalgebruik en ten tweede de verbale metaforentaak. De linkerhemisfeerpatiënten scoorden op deze twee taken beter dan de rechterhemisfeerpatiënten. De auteurs concluderen dat de locatie van de laesie (links of rechts) geen doorslaggevend gegeven is voor de bijkomende problemen in de communicatie. Daarnaast concluderen ze dat de taken uit de testbatterij pragmatisch vrij complex waren Het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO) In Nederland is in 1999 het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO) opgesteld door Darmaperwira-Prins. De doelen van het RHCO zijn: Het stellen van de 15

16 differentiaaldiagnose wel/geen communicatiestoornissen bij rechterhemisfeerdisfunctie; Het in kaart brengen van de aard en de ernst van de stoornissen; Het duidelijk maken of en in hoeverre de patiënt zich bewust is van de stoornissen; Het verschaffen van informatie aan patiënt en omgeving en aan derden en het opstellen van een behandelplan. Het RHCO bestaat uit een observatielijst, een anamnese, twee screeningstaken en negen taken. Daarnaast zijn in de RHCO vragenlijsten opgenomen voor de revalidant en de partner. Het onderzoek is genormeerd maar doordat het zo uitgebreid is, is het ook erg tijdrovend. De afname duurt ongeveer een uur, volgens de auteur. In praktijk moet er ongeveer anderhalf uur gerekend worden. Om die reden werd het RHCO niet vaak afgenomen. Bij de bespreking van het huidige onderzoek zal nader worden ingegaan op deze test. 1.5 Huidig onderzoek Aanleiding In eerste instantie werd de RHCO van Dharmaperwira-Prins (1999) ook in De Hoogstraat afgenomen bij revalidanten bij wie communicatieproblemen vermoed werden. Het afnemen van de RHCO bleek echter te belastend te zijn voor deze revalidanten en hierdoor werd het RHCO later niet veel gebruikt werd. De vraag rees of er mogelijkheden waren voor getrapte diagnostiek, om efficiënter te kunnen werken. Daarnaast kwam het voor dat de revalidant geen taalstoornissen had, maar desondanks toch een bijzondere communicatiestijl had. Er was dus behoefte aan een instrument dat snel afneembaar is, een totaalbeeld geeft en zowel taalaspecten als communicatieve aspecten beschrijft. Als reactie hierop is in 2005 op De Hoogstraat, de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) ontworpen. Deze screening bestaat uit een Vragenlijst Algemeen, een Observatielijst en een aantal tests. In het huidige onderzoek zal de SCC nader worden geanalyseerd. De SCC wordt in hoofdstuk 2 beschreven Externe factoren In het huidige onderzoek zal eerst worden onderzocht of er een invloed van externe factoren aanwezig is op de scores van de tests. De factoren die hierin mee worden genomen zijn: geslacht, leeftijd en lokalisatie. Uit een onderzoek van Gur en anderen (2000) blijkt een effect van geslacht aanwezig te zijn op de uitkomsten van het door hen uitgevoerde onderzoek. Hiermee tegenstrijdige resultaten zijn echter beschreven in 16

17 het onderzoek van Sommer en anderen (2004). Volgens MacKenzie en anderen (1999) is er een invloed van leeftijd te zien op de scores van de tests. In het huidige onderzoek komt zowel geslacht als leeftijd aan bod in de analyses. In vrijwel alle genoemde onderzoeken worden daarnaast rechterhemisfeerpatiënten vergeleken met linkerhemisfeerpatiënten. Om te onderzoeken of in het huidige onderzoek een invloed van de lokalisatie wordt gevonden, zal deze factor mee worden genomen in de analyses Typische kenmerken rechterhemisfeer Een tweede stap in de analyse van de scores van de screening is de vergelijking tussen een aantal antwoorden van de vragenlijsten en een aantal observaties. De antwoorden op de Vragenlijst Algemeen over woordvinding en gespreksvoering worden eerst met elkaar vergeleken. Ook wordt gespreksvoering vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Woordvinding is een subjectieve maat, de revalidant geeft zelf aan of hij/zij woordvindingsproblemen heeft. De score op de Boston Benoemtest is een objectieve maat voor woordvinding. Volgens Chantraine en anderen (1998) hebben rechterhemisfeerpatiënten voornamelijk moeite met gespreksvoering. Woordvinding is een meer talig probleem. Dit probleem zou eerder verwacht worden bij linkerhemisfeerpatiënten omdat de taalverwerking bij 95% van de rechtshandige mensen gesitueerd is in de linkerhemisfeer (Lindell 2006). In het huidige onderzoek zijn alleen de rechtshandige patiënten meegenomen in de analyses. Door alleen de rechtshandige patiënten te analyseren, kan er beter vanuit worden gegaan dat de taal bij deze personen in de linkerhemisfeer wordt verwerkt. Bij de linkshandige patiënten is dit slechts bij 70% het geval. Verder worden de observaties met betrekking tot prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag met elkaar vergeleken. Problemen met de prosodie en spreektempo zijn de twee meest genoemde afwijkende aspecten van de spraak die voorkomen bij rechterhemisfeerpatiënten (Duykova et al. 2010). Afwijkend oogcontact (Gold & Faust 2010) en afwijkend beurtgedrag (Chantraine et al. 1998) zijn daarnaast opvallende kenmerken in de pragmatiek die voorkomen bij rechterhemisfeerpatiënten Empathie en inferentie Een volgende stap in de analyses van de screening betreft de vergelijking van de aanof afwezigheid van empathie met de scores op de inferentietaken in het huidige 17

18 onderzoek. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijk informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986). Daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak of Theory of Mind taak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. ToM is dus een noodzakelijke voorwaarde om bijvoorbeeld empathisch te kunnen zijn (Astington & Jenkins 1995) Ziekte-inzicht De vragenlijsten voor de revalidant en de direct betrokkene zijn in het vervolgonderzoek opgenomen om onder andere informatie te geven over het ziekte-inzicht van de revalidant. Deze twee vragenlijsten zullen daarom met elkaar worden vergeleken. Ook door de vergelijking van woordvinding (als antwoord op de Vragenlijst Algemeen) en de scores op de Boston Benoemtest, kan er iets gezegd worden over het ziekteinzicht van de revalidant. Een subjectieve maat wordt daarbij vergeleken met een objectieve maat Bruikbaarheid Uiteindelijk zal in het huidige onderzoek worden onderzocht hoe bruikbaar en efficiënt de SCC is. Dit is belangrijk om te weten voor het gebruik van de SCC in de toekomst. De sensitiviteit en de specificiteit van de screening zal hierbij onder de loep worden genomen. Het uiteindelijke doel van het onderzoek is om over een bruikbare, sensitieve en specifieke screening te kunnen beschikken, die in ieder revalidatiecentrum kan worden gebruikt om NAH-patiënten met communicatieproblemen zonder afasie op een adequate manier in een vroeg stadium te diagnosticeren. 18

19 Hoofdstuk 2: Beschrijving van de SCC In hoofdstuk 2 wordt de SCC beschreven. Eerst zal de Vragenlijst Algemeen beschreven worden. De logopedisten in De Hoogstraat neemt deze af bij alle mensen met hersenletsel zonder afasie, conform de richtlijn van de Hartstichting (2001). Er zal een aantal voorbeelden worden gegeven van de vragen. Ten tweede is de Observatielijst beschreven. Hierin worden alle aspecten genoemd waar de logopedist die de SCC afneemt op dient te letten. Hierna zijn de vier tests van de SCC uitgelegd. Tot slot wordt een beschrijving gegeven van de vragenlijsten voor de revalidant, de direct betrokkene en de mentor. 2.1 Vragenlijst Algemeen De algemene vragen gaan over het begrip van figuurlijk taalgebruik, over woordvinding en gespreksvoering. Hieronder volgen twee voorbeelden waarop iets dieper wordt ingegaan. De eerste vraag die aan de orde komt is: U bent onlangs opgenomen in De Hoogstraat. Wat is er met u aan de hand?. Bij het antwoord op deze vraag wordt tevens geobserveerd hoe de vertelvaardigheden zijn van de revalidant. De tweede vraag is: Bij sommige mensen met hersenletsel kan de manier van communiceren veranderen. Waar loopt u zoal tegenaan?. De logopedist vraagt hier naar de ziektebeleving door de revalidant. Het antwoord op deze twee vragen kan informatie opleveren over het ziekte-inzicht van de revalidant en over wat de revalidant als belangrijkste probleem ervaart. De logopedist gebruikt altijd de genoemde formuleringen om erachter te komen of de revalidant de vraag letterlijk of figuurlijk interpreteert. Na bovenstaande algemene vragen, zal de logopedist nu verschillende aspecten van de communicatie specifiek en expliciet navragen. Eén van deze vragen is: Hebt u op dit moment moeite om op woorden te komen?. Met deze vraag probeert de logopedist ten eerste te achterhalen of er sprake is van woordvindingsproblemen. Ten tweede vraagt de logopedist of de revalidant wel eens de draad kwijt raakt tijdens het vertellen. De logopedist wil met deze vraag achterhalen of de revalidant zich kan concentreren op een verhaal en of het de revalidant lukt om bij het hoofdonderwerp van zijn/haar verhaal te blijven. Ten derde vraagt de logopedist hoe de gespreksvoering gaat, zowel in een één-op-één gesprek als een groepsgesprek. Hier kan verschillend op worden geantwoord, omdat de revalidant bij een groepsgesprek zijn aandacht meer moet verdelen. Tot slot vraagt de logopedist of er 19

20 problemen zijn met het lezen, schrijven en tv kijken en zo ja, welke. Zie voor de Vragenlijst Algemeen Bijlage Observatielijst Algemeen Bij het afnemen van de Observatielijst noteert de logopedist eerst opvallendheden tijdens het voorstellen en de eerste, algemene indruk. Ten tweede beoordeelt de logopedist of de revalidant voldoende meewerkt tijdens het gesprek en of de revalidant empathisch overkomt. De punten waar de logopedist ten derde op let, is de aandacht van de revalidant. Toont de revalidant voldoende gerichte aandacht, en hoe is de volgehouden aandacht tijdens de screening? Tot slot wordt het tempo van reageren beoordeeld en observeert de logopedist of de revalidant voldoende oogcontact maakt. Dit kan op verschillende manieren afwijkend zijn: er is sprake van ofwel teveel, ofwel te weinig oogcontact. Zie voor de Observatielijst Bijlage Taalbegrip Bij het onderdeel begrip beoordeelt de logopedist of de revalidant gemakkelijk kan omschakelen naar een nieuw gespreksonderwerp en of de revalidant impliciete taal voldoende begrijpt Taalproductie De logopedist beoordeelt een aantal aspecten van het taalgebruik. Ten eerste wordt gelet op het gebruik van prosodie. De logopedist let hierbij op een juiste beklemtoning van lettergrepen in een woord en woorden in een zin, gebruik van bevestigende of vragende intonatie en het uitdrukken van gevoelens in prosodie, indien van toepassing (Dharmaperwira-Prins 2000; Heesbeen & van Loon-Vervoorn 2000). Ook op het spreektempo wordt gelet. De logopedist beoordeelt of het spreektempo adequaat is. Als minimum voor een normaal spreektempo geldt 90 woorden per minuut. Er is sprake van een langzaam spreektempo bij een tamelijk constant gemiddelde van 50 tot 90 woorden per minuut. Als vuistregel kan de logopedist hierbij uitgaan van één woord per seconde. Dit geldt slechts voor het spreektempo van uitingen tussen pauzes. Vertraging als gevolg van woordvindingsproblemen wordt buiten beschouwing gelaten (Graetz, De Bleser & Willmes 1992). Hierna wordt de verstaanbaarheid van de 20

21 revalidant beoordeeld. De logopedist noteert daarbij ook of de revalidant voldoende mimiek laat zien en of deze overeenkomt met de (emotionele) lading die de revalidant wil overbrengen. Vervolgens wordt er genoteerd of er sprake is van een bijzondere gezichtsexpressie Interactie/Taalgebruik De logopedist beoordeelt of het beurtgedrag tijdens het gesprek adequaat verloopt. Eventuele bijzonderheden met betrekking tot beurtgedrag worden door de logopedist genoteerd. De logopedist beoordeelt tijdens het gesprek of de revalidant in staat is bij het onderwerp te blijven (topic-handhaving) zolang dit in een gesprek vereist is. Daarnaast beoordeelt de logopedist tijdens het gesprek of het door de revalidant ingebrachte onderwerp passend is in de communicatieve situatie van dat moment (topic-initiatie). Tot slot houdt de logopedist in de gaten of de revalidant rekening houdt met de voorkennis van de luisteraar. 2.3 Tests De Token Test (De Renzi & Vignolo 1962) Deze test is opgenomen om het linguïstisch begrip te meten. De Token Test is het eerste onderdeel van de Akense Afasie Test (Graetz et al. 1992). Het bestaat uit 50 items, verdeeld over vijf onderdelen van elk 10 items. Naast informatie over het linguïstisch begrip geeft de Token Test ook informatie over visus, aandacht, concentratie, werkgeheugen en schakelvaardigheid (onderdeel 5). Op de Token Test wordt het aantal fouten gerekend in plaats van het aantal goed. Het aantal fout is voor het huidige onderzoek omgezet in een percentielscore De verkorte Boston Benoemtest (Van Loon-Vervoorn 2003) Deze test is opgenomen om de woordvinding te meten. In vergelijking met het onderdeel Benoemen van de AAT, zijn deze woorden laagfrequent. Het is een verkorte versie van de originele Boston Benoemtest, een vertaling van de Amerikaanse Boston Naming Test, die werd ontwikkeld door Kaplan, Goodglass en Weintraub (1983). De oorspronkelijke versie bestaat uit 59 items. De verkorte versie bestaat uit 29 items. Het behaalde puntenaantal kan met een tabel worden omgerekend naar de geschatte score 21

22 op de originele Boston Benoemtest, waarna een percentielscore kan worden toegekend. Zie voor het scoreformulier van de verkorte Boston Benoemtest Bijlage Inferentie kort (Van Wijmen & Van Boxtel 2002) De korte verhalen zijn in de screeningsbatterij opgenomen, omdat ze veel informatie geven over het maken van (herziene) inferenties door de revalidant. De revalidant krijgt korte verhalen te lezen waarover vervolgens een aantal vragen wordt gesteld. In de korte versie van de inferentietaak kan de logopedist een duidelijk beeld verkrijgen over deze vaardigheid van de revalidant. De behaalde score wordt omgezet in een percentielscore. Zie voor de teksten en vragen van de Inferentietaak Kort Bijlage Dieren opnoemen (SAN) (Deelman, Koning-Haanstra, Liebrand & Van der Burg 1987) Deze test is opgenomen om de conceptformatie, de woordselectie (onder tijdsdruk) en de hiervoor gebruikte strategie te beoordelen. De opdracht is om in twee minuten zoveel mogelijk dieren op te noemen. Hierbij wordt apart genoteerd hoeveel dieren er in de eerste minuut, en hoeveel dieren er in de tweede minuut worden genoemd. Daarnaast wordt genoteerd hoeveel herhalingen er worden gemaakt. Ook deze scores worden omgezet in een percentielscore. Tot zover waren dit de onderdelen van de SCC. Wanneer de Vragenlijst Algemeen, de Observatielijst en/of de tests hiertoe aanleiding geven voor de logopedist, wordt een vervolgonderzoek gedaan. Dit gebeurt vaak op basis van het totaalplaatje en is uiteindelijk vaak een intuïtieve beslissing van de screenend logopedist. Uiteraard is het de bedoeling van de screening om aanleiding te geven tot een zo betrouwbaar mogelijk pluis- of niet-pluisgevoel bij degene die de screening afneemt. Het vervolgonderzoek bestaat uit vragenlijsten met specifieke vragen voor revalidant, direct betrokkene en mentor en nog een aantal tests. Hieronder zullen alle onderdelen afzonderlijk worden doorgenomen. 22

23 2.4 Vragenlijsten Vragenlijst Revalidant De eerste vragenlijst is voor de revalidant zelf. Hij of zij vult deze samen met de logopedist in. Een aantal van deze vragen is in de screening ook gesteld. Dit wordt niet als een probleem gezien, omdat tijdens de screening nog niet meteen helder is of de revalidant ook daadwerkelijk logopedie gaat krijgen. Als het nodig is om de vragenlijsten in te vullen, zal de revalidant waarschijnlijk wel logopedische aandacht nodig hebben en is het geen probleem als alle aspecten van communicatie nog eens grondig kunnen worden doorgenomen. De vragenlijst heeft namelijk een tweeledig doel: ten eerste het verkrijgen van informatie (over de communicatie en het inzicht van de revalidant) en ten tweede het bewust maken van de communicatieproblemen die de revalidant (vaak niet) ervaart (therapeutisch doel). Het invullen van de vragenlijst hoeft niet gestandaardiseerd en het verstrekken van informatie, is tijdens de invulsessie toegestaan. Wel moet de behandelend logopedist de mening van de revalidant centraal stellen en zo weinig mogelijk beïnvloeden (dus niet haar eigen mening opdringen) Vragenlijst Direct Betrokkene De tweede vragenlijst moet door de partner worden ingevuld. Het is belangrijk om na te gaan of de revalidant en de partner dezelfde problemen ervaren in de communicatie en of ze deze problemen in dezelfde mate ervaren. Dit kan veel informatie opleveren. Daarnaast dient het invullen van de vragenlijst door de partner een therapeutisch doel, namelijk dat de partner gericht gaat kijken naar allerlei verschillende aspecten van communicatie. De vragenlijst voor de partner wordt meegegeven aan de partner of aan de revalidant, met het uitdrukkelijke verzoek dat de partner de lijst alleen invult (dus ook niet in overleg met de revalidant), buiten de therapie om. Het doel hiervan is een goed beeld te krijgen van de subjectieve beleving van de partner zelf Vragenlijst Mentor De laatste vragenlijst moet door de mentor van de revalidant (verpleging) worden ingevuld. De mentor heeft op deze manier de gelegenheid om het communicatieve functioneren van de revalidant op de afdeling relatief objectief te beoordelen. Dit levert informatie op over de functionele communicatie van de revalidant. Daarnaast is het prettig dat de verpleging gericht meekijkt naar allerlei verschillende aspecten van de communicatie. Zie voor deze vragenlijsten Bijlagen 6, 7 en 8. 23

24 Hoofdstuk 3: Methode In hoofdstuk 3 zal de methode beschreven worden. Eerst volgt een beschrijving van de populatie. Ten tweede zal het gebruikte materiaal toegelicht worden. Hierna wordt de procedure beschreven en tot slot wordt uitgelegd welke analyses er plaats zullen vinden. 3.1 Populatie Alle proefpersonen bij wie de SCC is afgenomen, waren revalidanten van De Hoogstraat in Utrecht. De resultaten werden verzameld van 2005 tot heden. In totaal werd de SCC bij 97 personen geanalyseerd (53 mannen, 44 vrouwen). De gemiddelde leeftijd was 55,1 jaar (19 88 jaar). 36 mensen hadden een CVA doorgemaakt in de rechterhemisfeer, 22 mensen hadden een CVA doorgemaakt in de linkerhemisfeer. Daarnaast hadden 7 personen een Contusio Cerebri, en 6 personen hadden een CVA bilateraal. In totaal hadden 26 personen overig letsel, bij 19 personen was dit diffuus, bij 5 personen was dit in de rechterhemisfeer en bij 2 personen in de linkerhemisfeer. Later in het onderzoek werden alle personen ingedeeld in drie groepen: rechterhemisfeerletsel, linkerhemisfeerletsel en overig. Bij 74 personen werd besloten tot vervolgonderzoek. Opleiding en tijd post onset verschilden niet significant. In Tabel 1 wordt weergegeven hoe de verdeling van het soort hersenletsel is bij het aantal vrouwen en mannen. Hieruit blijkt dat de verdeling redelijk gelijk is. Een overzicht van de individuele data is te zien in Bijlage 1. Uitgesloten van deelname waren mensen: Met afasie, beoordeeld met de AAT (Graetz et al. 1992) Met Nederlands niet als moedertaal Met linkshandigheid Met visuele problemen, indien deze de betrouwbaarheid van de testscores en/of de screening negatief konden beïnvloeden (bijv. ernstig neglect) Met gehoorproblemen, indien deze de betrouwbaarheid van de testscores en/of de screening negatief konden beïnvloeden Met psychiatrische achtergrond (depressie, schizofrenie, premorbide autisme) Bij wie nog niet helemaal duidelijk was of er sprake is van een dementieel beeld 24

25 Tabel 1: Overzicht aard hersenletsel ingedeeld op geslacht en leeftijd Locatie letsel Vrouwen Mannen Totaal Rechts: CVA Overig Totaal Links: CVA Overig Totaal Overig: CC CVA-bi Diffuus Totaal Totaal Materiaal De gebruikte vragenlijsten, observatielijsten en tests zijn in hoofdstuk 2 uitgebreid besproken. 3.3 Procedure SCC In De Hoogstraat vindt bij elke revalidant met hersenletsel een standaard logopedische intake plaats van twee keer 30 minuten. Tijdens de eerste intake wordt na een korte inleiding over logopedie de Vragenlijst Algemeen (zie Bijlage 2) van de SCC bij alle revalidanten met hersenletsel, zonder afasie afgenomen. Daarnaast wordt de screening afgenomen bij mensen bij wie op basis van een andere aandoening of etiologie wellicht cognitieve en/of communicatieve problemen kunnen zijn (bijvoorbeeld bij MS of de ziekte van Parkinson). De logopedist noteert de observaties die zij tijdens het afnemen van de Vragenlijst Algemeen heeft gedaan op de Observatielijst (zie Bijlage 3). 25

26 Na het doornemen van de Vragenlijst Algemeen met de revalidant en de Observatielijst, neemt de logopedist in elk geval de Token Test (De Renzi & Vignolo 1962), de Verkorte Boston (Van Loon-Vervoorn 2003) (zie Bijlage 4) en de eerste twee verhalen van Inferentie Kort (Van Wijmen & Van Boxtel 2002) (zie Bijlage 5) af. Voor deze intake staat twee keer 30 minuten. Als de screening korter duurt dan 60 minuten, neemt de logopedist nog SAN Dieren Opnoemen (Deelman et al. 1981) af. Alleen als de eerste twee verhaaltjes van Inferentie Kort een grillig prestatiepatroon laten zien, kunnen voor de volledigheid ook nog de laatste twee verhaaltjes van Inferentie Kort worden afgenomen. Op basis van de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen, de observaties van de Observatielijst en de prestaties op de afgenomen tests, besluit de logopedist of er wel of geen vervolgonderzoek nodig is. Vervolgens komen de vragenlijsten aan bod. De revalidant en de logopedist nemen de Vragenlijst Revalidant (zie Bijlage 6) samen door. Het doel hiervan is om nauwkeurige informatie te krijgen over de problemen in de communicatie. Daarnaast dient de afname van de uitgebreide vragenlijst een therapeutisch doel (bespreekbaar maken van de problemen, inzicht vergroten, aandacht richten op communicatie). Als dit is gebeurd, geeft de logopedist de Vragenlijst Direct Betrokkene (zie Bijlage 7) mee aan de revalidant. Daarnaast geeft de logopedist de Vragenlijst Mentor (zie Bijlage 8) aan de mentor (verpleging) van de revalidant. De uitgebreide vragenlijsten worden aan de behandelend logopedist teruggegeven, waarna ze in de behandeling tijdens een meeloopdag worden doorgenomen met de revalidant en de direct betrokkene. Overeenkomsten en grote verschillen worden dan besproken Vervolgonderzoek Van alle verzamelde gegevens (zowel de tests als de observaties en ingevulde vragenlijsten) wordt een verslag gemaakt. De logopedist maakt vervolgens de vertaalslag naar het team. Hierbij gaat de logopedist in op de vraag of er wel of geen communicatie- en/of taalproblemen zijn en indien wel: van welke aard deze dan zijn. Het verslag wordt besproken met de revalidant en zo mogelijk met de direct betrokkene. De revalidatiearts en de neuropsycholoog (en soms ook cognitief therapeut) ontvangen een kopie van dit verslag. Samen met de revalidant en de direct betrokkene stelt de logopedist in samenspraak met het team behandeldoelen op. Indien na de screening nader onderzoek gewenst is, kan de revalidant verder worden onderzocht. De tests die door de behandelend logopedist afgenomen kunnen worden zijn: overige teksten van Inferentie Kort (Van Wijmen & Van Boxtel 2002), Inferentie 26

27 Lang, de Verkorte Holversmit (Van der Velden, Van Loon-Vervoorn & Jonkers 2003), TvK-Verzwegen Betekenis (Van Bon & Hoekstra 1982), de Picturale Metaforentaak (Kooij, Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000), Metaforische Tripletten (facultatief), Metaforische zinnen (facultatief) (Van Loon-Vervoorn, Heesbeen & Straus 1998) en eventueel linguïstische tests voor specifieke problemen in het schrijven of lezen. 3.4 Data analyse Voor de statistische analyses wordt gebruik gemaakt van PASW Statistics Data Editor versie Externe factoren Als eerst zal onderzocht worden of er invloed van de externe factoren geslacht, leeftijd en lokalisatie op de tests van de SCC op te merken is. Dit zal onderzocht worden met behulp van een F-test (ANOVA). Wanneer hier significante resultaten naar voren komen, zal dit meegenomen worden in de verdere analyses Typische kenmerken rechterhemisfeer Vervolgens zal er een aantal typische kenmerken van rechterhemisfeerproblemen met elkaar worden vergeleken. Eerst zullen er antwoorden op de Vragenlijst Algemeen met elkaar worden vergeleken. Er is een nieuwe variabele gemaakt: AlgemeenGesprek, waarin de variabelen draad (= de draad van een verhaal kwijtraken), gesprek (= een 1-op-1-gesprek goed kunnen voeren en volgen) en groepsgesprek (= een groepsgesprek goed kunnen voeren en volgen) zijn samengevoegd. Dit is een 4 puntsschaal geworden (0 t/m 3 punten). Hierbij geldt dat er voor elk aspect een punt kan worden behaald. Deze variabele zal worden vergeleken met Woordvinding en de scores op de Boston Benoemtest. Omdat de waardes op nominaal niveau zijn verzameld, zal er een niet-parametrische correlatieanalyse worden uitgevoerd (Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt). Hierna wordt er een aantal observaties van de Observatielijst met elkaar vergeleken. Ook dit zal niet-parametrisch gebeuren (Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt). De observaties zullen niet worden samengenomen tot één variabele omdat er anders de kans bestaat dat er belangrijke factoren gemist worden, de observaties verschillen namelijk erg van elkaar waardoor deze moeilijk onder één noemer zijn te scharen. De 27

28 observaties die meegenomen worden zijn: prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag Empathie en inferentie Uit de literatuur blijkt dat de vaardigheid om inferentietaken uit te kunnen voeren noodzakelijk is om empathisch te zijn. Om die reden zal onderzocht worden of de scores op de inferentietaken tussen de groep zonder empathie en de groep met empathie van elkaar verschillen. Dit zal onderzocht worden met een Kruskal Wallis test Ziekte-inzicht De vragenlijsten voor de revalidant en de direct betrokkene zijn bedoeld om inzicht te krijgen in het ziekte-inzicht van de revalidant. De antwoorden op de vragenlijsten voor de Revalidant en de Direct betrokkene worden met elkaar vergeleken. De antwoorden zijn op nominaal niveau verzameld. Er is daarom gekozen om een niet-parametrische correlatieanalyse uit te voeren met een Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt. De vergelijking tussen woordvinding (als antwoord op de Vragenlijst Algemeen) en de scores op de Boston Benoemtest zal ook worden gemaakt met een Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt. De op nominaal verzamelde gegevens worden vergeleken met de op ordinaal verzamelde gegevens Bruikbaarheid Tot slot zal de bruikbaarheid van de SCC onderzocht worden. Dit zal gedaan worden aan de hand van twee variabelen: wel/geen taalproblemen en wel/geen communicatieproblemen. Met behulp van kruistabellen zal worden weergegeven hoeveel patiënten met taalproblemen eruit gefilterd worden door de SCC en hoeveel mensen met communicatieproblemen geïncludeerd worden door de SCC. De sensitiviteit en de specificiteit van de SCC onderzocht worden met een regressieanalyse (Binary Logistic). Met behulp van een ROC-curve zal snel te zien zijn welke tests en/of observaties het meest bruikbaar zijn om de diagnose taalproblemen of communicatieproblemen te kunnen stellen. Een ROC-curve is een grafische weergave van de diagnostische capaciteit van een test. 28

29 Hoofdstuk 4: Resultaten In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de uitgevoerde analyses beschreven. Eerst zullen de resultaten van de invloed van externe factoren aan bod komen. Daarna worden de vergelijkingen van de Vragenlijst Algemeen en Observaties beschreven. Ten derde worden de resultaten van de vergelijking tussen empathie en de Inferentietaken beschreven. Vervolgens volgt een beschrijving van een vergelijking van de vragenlijsten voor de Revalidant en de Direct Betrokkene. Tot slot zijn de resultaten wat betreft de bruikbaarheid van de SCC weergegeven. 4.1 Externe factoren In het huidige onderzoek is eerst onderzocht of er sprake is van een invloed van externe factoren op de resultaten van de tests van de Screening Cognitieve Communicatieproblemen. In Tabel 2 is de verdeling van de externe factoren te zien. In Bijlage 1 zijn de individuele scores te vinden van alle proefpersonen. Tabel 2: Verdeling van de externe factoren geslacht, leeftijd en lokalisatie Factor Groepen N Geslacht Vrouwen Mannen Leeftijd < 64 jaar > 65 jaar Lokalisatie Rechtszijdig Linkszijdig Overig Uit de F-test (ANOVA) blijkt dat alleen op de Token Test een significant verschil werd gevonden bij de factor geslacht voor F (1, 95) = 6,85, p = Uit de Post-hoc test (t-test) blijkt t (94) = 2,62, p = De vrouwen haalden een gemiddelde percentielscore van 97,9 en de mannen een gemiddelde percentielscore van 94,8. De Token Test is een test waarmee snel geconstateerd kan worden of er sprake is van afasie of niet, het is een talige test. Bij de verdere analyses van talige tests zullen de mannen en vrouwen daarom ook apart worden geanalyseerd. 29

30 Bij de factor leeftijd werd geen significant verschil gevonden op de Token Test. Uit de F-test blijkt dat F (1, 95) = 1,104, p = en bij de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 95) = 1,238, p = Op de Boston Benoemtest is geen invloed van externe factoren gevonden. Uit de F-test blijkt dat voor de factor geslacht F (1, 96) = 1,37, p = Voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 96) = 0,512, p = en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 96) = 2,824, p = Ook op de Inferentietaak Kort werd geen invloed van externe factoren gevonden. Voor de factor geslacht blijkt dat F (1, 90) = 1,255, p = Voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 90) = 0,604, p = en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 90) = 0,279, p = Tot slot is ook op de SAN dieren opnoemen geen invloed gevonden van externe factoren. Uit de F-test blijkt dat voor de factor geslacht F (1,90) = 0,38, p = 0.539, voor de factor leeftijd blijkt dat F (1, 90) = 0,023, p = en voor de factor lokalisatie blijkt dat F (2, 90) = 0,403, p = Typische kenmerken rechterhemisfeer Er is een correlatieanalyse uitgevoerd (Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt) om te onderzoeken of er sprake is van een samenhang in de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen over woordvinding en gespreksvoering. Woordvinding en gespreksvoering correleren significant met elkaar (p < 0.001), met een correlatiecoëfficiënt van 0,527. Uit de correlatieanalyse van gespreksvoering en de scores op de Boston Benoemtest, blijkt dat er geen significante correlatie is (p = 0.088), waarbij r = 0,176. Bij een aantal observaties uit de Observatielijst is ook een correlatieanalyse (Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt) uitgevoerd. Deze resultaten worden weergegeven in Tabel 3. Tabel 3: Correlaties van de observaties prosodie, spreektempo, oogcontact en beurtgedrag Prosodie Spreektempo Oogcontact Beurtgedrag Prosodie Correlatiecoëfficiënt 1,000,458 **,319 **,142 P-waarde Spreektempo Correlatiecoëfficiënt,458 ** 1,000,028,130 P-waarde Oogcontact Correlatiecoëfficiënt,319 **,028 1,000,296 * P-waarde Beurtgedrag Correlatiecoefficiënt,142,130,296 * 1,000 P-waarde

31 Een afwijkende prosodie en een afwijkend spreektempo correleren significant met elkaar. Een afwijkende prosodie hangt daarnaast ook significant samen met afwijkend oogcontact. Een afwijkende prosodie correleert niet significant met afwijkend beurtgedrag. Afwijkend oogcontact en een afwijkend spreektempo correleren daarnaast ook niet met elkaar en ook afwijkend beurtgedrag laat geen samenhang zien met een afwijkend spreektempo. Verder vertoont afwijkend oogcontact een zwakke samenhang met afwijkend beurtgedrag. Omdat dit gaat om niet-talige componenten, zijn de scores van de mannen en vrouwen niet apart geanalyseerd. 4.3 Empathie en inferentie Vervolgens is het onderdeel empathie van de Observatielijst vergeleken met de scores op de inferentietaken. Hiervoor is een Kruskal Wallis test gebruikt. De vergelijking is gemaakt tussen de groep met voldoende en de groep met onvoldoende empathie. Er komt naar voren dat er geen significante verschillen zijn op te merken tussen beide groepen op de Inferentietaak Kort (Chi² (1) = 2,13, p = 0.144) en de Inferentietaak Lang (Chi² (1) = 0,027, p = 0.869). 4.4 Ziekte-inzicht Tevens is er een analyse uitgevoerd voor de vragenlijsten voor de Revalidant en voor de Direct Betrokkene. De waardes zijn op nominaal niveau verzameld en deze zijn daarom met elkaar vergeleken met een niet-parametrische correlatieanalyse (Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt). Er komt een significante correlatie naar voren uit de vergelijking (p = 0.015) met een correlatiecoëfficiënt van 0,483. Er zijn 17 revalidanten die zichzelf meer punten geven dan de direct betrokkene. Ook zijn er 4 revalidanten die zichzelf minder punten geven, en 4 die zichzelf evenveel punten geven als de direct betrokkene. De subjectieve maat Woordvinding (als antwoord op de Vragenlijst Algemeen is vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest als objectieve maat. Ook deze vergelijking is gemaakt met een Spearman s Rank Correlation Coëfficiënt. Uit de analyse blijkt dat r = 0,517, p =

32 4.5 Bruikbaarheid Om de bruikbaarheid van de vier tests van de SCC te testen (de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Kort en Dieren opnoemen (SAN)), zijn er twee nieuwe variabelen aangemaakt. Deze variabelen zijn: wel of geen taalproblemen en wel of geen communicatieproblemen. Deze twee variabelen zijn los van elkaar vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek. Van de 97 patiënten blijken 36 patiënten alleen een taalprobleem te hebben, 13 patiënten hebben alleen een communicatieprobleem en 17 patiënten hebben zowel een taal als een communicatieprobleem. Er blijken 31 patiënten te zijn die geen problemen hebben in de taal of communicatie na de tests van de SCC. Er is bij 74 patiënten besloten tot vervolgonderzoek. In de kruistabel (Tabel 4) zijn de absolute aantallen en de percentages weergeven van de patiënten met taalproblemen vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek. Tabel 4: Kruistabel van taalproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek Taalproblemen Wel taalproblemen Geen taalproblemen Totaal Besluit Wel vervolgonderzoek Percentage van totaal 49,5 % 26,8 % 76,3 % Geen vervolgonderzoek Percentage van totaal 5,2 % 18,6 % 23,7 % Totaal Percentage van totaal 54,6 % 45,4 % 100 % Zoals weergegeven in Tabel 4, zijn er 48 patiënten met taalproblemen waarbij naar aanleiding van hun resultaten op de vier tests van de SCC besloten is tot vervolgonderzoek. Er zijn 26 patiënten bij wie echter ook besloten is tot vervolgonderzoek terwijl deze patiënten geen taalproblemen hebben. Er zijn daarnaast 18 patiënten die geen taalproblemen hebben en waarbij niet besloten is tot vervolgonderzoek. Er zijn echter ook vijf patiënten die wel taalproblemen hebben maar waarbij niet besloten is tot vervolgonderzoek. In Tabel 5 is de kruistabel van de absolute aantallen en de percentages weergegeven van de patiënten met niet-talige communicatieproblemen vergeleken met het besluit tot vervolgonderzoek. 32

33 Tabel 5: Kruistabel van communicatieproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek Besluit Wel vervolgonderzoek Percentage van totaal Geen vervolgonderzoek Percentage van totaal Totaal Percentage van totaal Communicatieproblemen Wel Geen communicatieproblemen communicatieproblemen ,9 % 46,4 % ,1 % 21,6 % % 68 % Totaal 74 76,3 % 23 23,7 % % Zoals weergegeven in Tabel 5, zijn er 29 patiënten die communicatieproblemen hebben en waarbij besloten is tot vervolgonderzoek. Er zijn 45 patiënten bij wie ook vervolgonderzoek is afgenomen terwijl ze geen communicatieproblemen hebben. Verder zijn er 21 patiënten bij wie niet besloten is tot vervolgonderzoek en die ook geen communicatieproblemen hadden. Bij twee patiënten die wel communicatieproblemen hadden is ook besloten om geen vervolgonderzoek af te nemen. In Tabel 6 zijn de twee nieuwe variabelen gecombineerd. De variabele is nu: wel taal en/of communicatieproblemen of geen taal- en/of communicatieproblemen. Tabel 6: Kruistabel van taal- en/of communicatieproblemen en het besluit tot vervolgonderzoek Taal- en/of communicatieproblemen Wel problemen Geen problemen Totaal Besluit Wel vervolgonderzoek Percentage van totaal 61,9 % 14,4 % 76,3 % Geen vervolgonderzoek Percentage van totaal 6,2 % 17,5 % 23,7 % Totaal Percentage van totaal 68 % 32 % 100 % Zoals weergegeven in Tabel 6, zijn er 60 patiënten bij wie een taal- en/of communicatieprobleem is geconstateerd en waarbij ook besloten is tot vervolgonderzoek. Bij 14 patiënten zonder problemen is echter ook besloten tot vervolgonderzoek. Bij 17 patiënten die geen taal- en/of communicatieproblemen laten zien, is besloten om geen vervolgonderzoek te doen. Bij 6 patiënten met taal- en/of 33

34 communicatieproblemen is besloten om geen vervolgonderzoek uit te voeren. De grafische weergave is te zien Grafiek 1. Grafiek 1: Op de x-as: besluit tot vervolgonderzoek en wel/geen taal- en/of communicatieproblemen, op de y-as: absolute aantallen Sensitiviteit en specificiteit Door het berekenen van de sensitiviteit, kan onderzocht worden hoe gevoelig de screening is voor communicatieproblemen, dit zegt iets over welk percentage patiënten met problemen ook problemen hebben op de tests. De specificiteit zegt iets over hoe specifiek de test is, dit gaat om het percentage patiënten zonder problemen dat ook zonder problemen uit de tests komt. De sensitiviteit en de specificiteit van het besluit tot vervolgonderzoek naar aanleiding van de vier tests van de SCC (de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Kort en Dieren Opnoemen (SAN)) op basis van de aanwezigheid van taal- en/of communicatieproblemen, is onderzocht met een regressieanalyse (Binary logistic). De resultaten daarvan zijn te zien in Tabel 7. 34

35 Tabel 7: Sensitiviteit en specificiteit van het besluit tot vervolgonderzoek op basis van de aanwezigheid van taal- en/of communicatieproblemen Opgemerkt Voorspeld Besluit Wel vervolgonderzoek Geen vervolgonderzoek Percentage Correct Besluit Wel vervolgonderzoek ,1 Geen vervolgonderzoek ,9 Totaal Percentage 79,4 De analyse geeft een Chi² (1) = 23,363, p < Bij 60 patiënten is correct gekozen voor vervolgonderzoek. Bij 17 patiënten is correct gekozen om geen vervolgonderzoek af te nemen. Bij 14 patiënten is niet besloten tot vervolgonderzoek, maar had dit wel gemoeten. Bij 6 patiënten is onterecht vervolgonderzoek afgenomen. De sensitiviteit is 81,1%, de specificiteit is 73,9%. Het totale percentage is 79,4%. Om te onderzoeken hoe de diagnostische capaciteit is van alle tests en observaties van de SCC en het vervolgonderzoek, zijn er ROC-curves opgesteld van deze gegevens. In Grafiek 2 is de ROC-curve van alles tests te zien voor de diagnose: taalproblemen. Grafiek 2: ROC-curve van alles tests voor de diagnose: taalproblemen Op de x-as: 1-specificiteit, op de de y-as: sensitiviteit 35

36 Uit de ROC-curve komen de vier meest bruikbare tests naar voren: De Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Lang en de Holversmit. Met deze vier tests is opnieuw de sensitiviteit en de specificiteit berekend met een regressieanalyse (Binary logistic). Omdat niet bij iedereen deze combinatie van vier tests is afgenomen, zijn in de analyse minder patiënten meegenomen De gegevens zijn weergegeven in Tabel 8. Tabel 8: Sensitiviteit en specificiteit van het de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Lang en de Holversmit op basis van de diagnose: taalproblemen Opgemerkt Voorspeld Taalproblemen Wel taalproblemen Geen taalproblemen Percentage Correct Taalproblemen Wel taalproblemen ,0 Geen taalproblemen ,7 Totaal Percentage 85,0 De analyse geeft een Chi² (4) = 25,77, p < De sensitiviteit is 93%, de specificiteit is 64,7% en het totale percentage is 85%. Vervolgens is een ROC-curve opgesteld van de tests van de SCC voor de diagnose: communicatieproblemen. De ROC-curve van de tests is weergegeven in Grafiek 3. Grafiek 3: ROC-curve van de tests voor de diagnose: communicatieproblemen Op de x-as: 1-specificiteit, op de de y-as: sensitiviteit 36

37 Uit de ROC-curve blijkt dat de tests onvoldoende bruikbaar zijn om niet-talige communicatieproblemen op te sporen. De meeste tests lopen onder de referentielijn. Om die reden is er ook een ROC-curve van de observaties opgesteld. De ROC-curve van de observaties is te zien in Grafiek 4. Grafiek 4: ROC-curve van de observaties voor de diagnose: communicatieproblemen Op de x-as: 1-specificiteit, op de de y-as: sensitiviteit Met de meest bruikbare observaties is sensitiviteit en de specificiteit berekend met een regressieanalyse (Binary logistic). De volgende observaties zijn gebruikt: empathie, prosodie, topic-handhaving, tempo van reageren en omschakelen naar een nieuw gespreksonderwerp. Omdat niet bij alle patiënten de Observatielijst volledig is ingevuld, zijn er minder patiënten meegenomen in de analyse. De gegevens zijn weergegeven in Tabel 9. 37

38 Tabel 9: Sensitiviteit en specificiteit van de observaties: empathie, prosodie, topic-handhaving, tempo van reageren en omschakelen naar een nieuw gespreksonderwerp Opgemerkt Voorspeld Communicatieproblemen Wel comm. problemen Geen comm. problemen Percentage Correct Comm.problemen Wel comm.problemen ,6 Geen comm.problemen ,0 Totaal Percentage 78,3 De analyse geeft een Chi² (5) = 12,306, p = De sensitiviteit is 31,6%, de specificiteit is 96%. Het totale percentage is 78,3%. 38

39 Hoofdstuk 5: Discussie In het huidige onderzoek is de bruikbaarheid van de Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) onderzocht en werden de resultaten van 97 deelnemers geanalyseerd. De problemen in de communicatie bij patiënten met rechterhemisfeerlaesies zijn vaak problemen in de pragmatiek (Siegal et al. 1996). Het rechterhemisfeersyndroom (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000) is een term die vaak gebruikt wordt om deze problemen te omschrijven. In het huidige onderzoek is onderzocht of de kenmerken van taal- en communicatieproblemen door rechterhemisfeerletsel die veel genoemd worden in de literatuur ook terug te vinden zijn in het huidige onderzoek. Daarnaast is onderzocht welke tests en observaties het best deze communicatieproblemen kunnen ondervangen. Tenslotte zal ingegaan worden op de vraag of kenmerken van het zogenaamde rechterhemisfeersyndroom wel zo specifiek kenmerkend zijn voor dit syndroom. 5.1 Externe factoren Geslacht Uit verschillende onderzoeken kwam naar voren dat er een effect van externe factoren op de scores van de tests aanwezig was, zoals geslacht (Gur et al. 2000; McGlone 1980) en leeftijd (MacKenzie et al. 1999; Holland 1990). In het huidige onderzoek werd alleen een effect van geslacht gevonden bij de scores op de Token Test. De vrouwen lieten een gemiddeld hogere percentielscore zien dan de mannen. Deze bevinding is in lijn met McGlone (1980) die eveneens concludeert dat vrouwen vaak beter scoren op verbale taken. Omdat de Token Test een talige test is, zou dit een verklaring kunnen zijn voor het feit dat de vrouwen op de Token Test hoger scoren dan de mannen. De resultaten zijn tegenstrijdig aan het onderzoek van Sommer en anderen (2004). Hieruit komt geen verschil in dominantie naar voren tussen mannen en vrouwen wat betreft de taalverwerking. Omdat er in het huidige onderzoek significante verschillen werden gevonden tussen de mannen en vrouwen op de talige Token Test, zijn in de verdere analyses bij de talige tests de mannen en vrouwen ook apart geanalyseerd. Hier kwamen echter geen significante resultaten uit naar voren. 39

40 5.1.2 Leeftijd Er werd geen effect van leeftijd gevonden in het huidige onderzoek. Deze resultaten zijn tegenstrijdig aan het onderzoek van MacKenzie en anderen (1999). Hierin werd een leeftijdseffect aangetoond. Er werd een onderscheid gemaakt in het onderzoek van MacKenzie en anderen (1999) tussen patiënten van 75 jaar en ouder en patiënten jonger dan 75 jaar. In het huidige onderzoek werd de leeftijdsgrens op de leeftijd van 65 jaar vastgesteld omdat volgens Schaie (1980) blijkt dat de taalvaardigheid tot de leeftijd van 60 jaar stabiel is en dat er vanaf de leeftijd van 60 jaar al een achteruitgang is te zien. Om die reden, en door het feit dat de verdeling van de groepen anders ongelijk was, is er gekozen voor de leeftijdsgrens van 65 jaar. De oudere groep liet in het huidige onderzoek geen afwijkende scores zien. Hierdoor wordt aangenomen dat leeftijd geen rol heeft gespeeld bij de uitkomsten van dit onderzoek Lokalisatie Er is onderzocht of er in het huidige onderzoek sprake was van een invloed van de lokalisatie van de laesie op alles tests van de SCC en het vervolgonderzoek. Op basis van verschillende onderzoeken, werd verwacht dat patiënten met een laesie in de rechterhemisfeer lagere scores zouden behalen dan de patiënten met een laesie in de linkerhemisfeer (Paradis 1998; Kaplan et al. 1990; Tompkins et al. 2004; Winner et al. 1998; Siegal et al. 1996; Surian & Siegal 2001; Beeman 1993; Brownell & Martino 1998; Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2000; Davis et al. 1997). Er werd echter geen effect van de lokalisatie gevonden in het huidige onderzoek. Het woord rechterhemisfeer in het rechterhemisfeersyndroom kan om die reden in twijfel worden getrokken. Volgens de resultaten van het huidige onderzoek hebben de problemen in de taal of communicatie niets te maken met de linkerkant of de rechterkant van de hersenen die beschadigd is. Dit is tegenstrijdig aan alle zojuist genoemde auteurs, zij vonden in hun onderzoeken allemaal wel significante verschillen tussen een groep rechterhemisfeerpatiënten en een groep gezonde controlepersonen of linkerhemisfeerpatiënten. Het huidige onderzoek is echter niet het enige onderzoek waarbij geen verschil werd gevonden tussen rechtszijdig en linkszijdig hersenletsel. Zo werd in het onderzoek van Bartels-Tobin en Hinckley (2005) duidelijk dat de resultaten op gespreks- en vertelvaardigheden van rechterhemisfeerpatiënten en linkerhemisfeerpatiënten niet significant van elkaar verschilden. Verder komt uit het onderzoek van Marini en anderen (2005) naar voren dat de linkerhemisfeerpatiënten zelfs slechter scoorden dan 40

41 de rechterhemisfeerpatiënten op een taak waarbij een verhaal moest worden naverteld. Ook Heesbeen en anderen (1998) concluderen dat de linkerhemisfeerpatiënten slechter scoren dan de rechterhemisfeerpatiënten op een taak voor metaforisch woordbegrip. Uit een onderzoek van Zaidel en anderen (2002) bleek dat zowel de linkerhemisfeerals de rechterhemisfeerpatiënten significant slechter scoorden dan de controlegroep op de meeste taken die afgenomen werden. De auteurs concludeerden dan ook dat de locatie van de laesie (links of rechts) geen doorslaggevend gegeven was voor de bijkomende problemen in de taal of communicatie. Deze genoemde resultaten komen overeen met de huidige bevindingen, namelijk dat de lokalisatie niet van invloed is op de taal- of communicatieproblemen. 5.2 Typische kenmerken rechterhemisfeer Typische kenmerken die vaak gekoppeld worden aan laesies in de rechterhemisfeer zijn problemen in het begrip van figuurlijk taalgebruik (Paradis 1998; Dennis et al. 2001), het interpreteren van uitdrukkingen in een conversatie (Kaplan et al. 1990; Jolliffe & Baron-Cohen 1999), tekstbegrip (Tompkins et al. 2004) en het vasthouden van de grote lijn in een verhaal (Winner et al. 1998). Verder blijkt dat rechterhemisfeerpatiënten moeite hebben met het begrijpen van metaforen, tekststructuur, idiomen en indirecte rede (Kaplan et al. 1990; Siegal et al. 1996; Surian & Siegal 2001). In het huidige onderzoek is geen effect van lokalisatie gevonden wat betreft metaforisch woordbegrip: er zijn dus geen significante verschillen gevonden tussen de groep met linkerhemisfeerletsel, rechterhemisfeerletsel en de groep met overig letsel. Dit is in strijd met een aantal onderzoeken (Kaplan et al. 1990; Gold & Faust 2010; Beeman et al. 1994). Deze onderzoekers beweren dat rechterhemisfeerpatiënten significant meer moeite hebben met metaforisch woordbegrip dan linkerhemisfeerpatiënten. De test die gebruikt wordt in het huidige onderzoek om het metaforisch begrip te meten, is de Picturale Metaforentaak. De Picturale Metaforentaak van het huidige onderzoek is visueel ondersteund. De rechterhemisfeer is visueelruimtelijk ingesteld (Lindell 2006) en Surian en Siegal (2001) beweren dat rechterhemisfeerpatiënten alleen slechter scoren dan de linkerhemisfeerpatiënten wanneer de taak niet visueel wordt ondersteund. Dit zou dit een verklaring kunnen zijn voor het feit dat er geen effect van lokalisatie is gevonden op de Picturale Metaforentaak in het huidige 41

42 onderzoek. In de toekomst zou er onderzocht kunnen worden of er een verschil in prestatie wordt gevonden wanneer de Picturale Metaforentaak alleen verbaal wordt aangeboden en wanneer deze zowel verbaal als visueel wordt aangeboden. Op basis van de huidige gegevens kan gezegd worden dat een lage score op de Picturale Metaforentaak niet een typisch kenmerk is voor het rechterhemisfeersyndroom, omdat er geen invloed van lokalisatie is gevonden. In het huidige onderzoek zijn de antwoorden op de Vragenlijst Algemeen wat betreft gespreksvoering en woordvinding met elkaar vergeleken. De verwachting was dat de rechterhemisfeerpatiënten meer moeite zouden hebben met gespreksvoering dan met woordvinding. Rechterhemisfeerpatiënten hebben vaker moeite met gespreksvoering (Chantraine et al. 1998) en woordvinding is meer een talig probleem. Dit probleem zou dan eerder bij laesies in de linkerhemisfeer verwacht worden. Uit de resultaten blijkt echter dat er een significante correlatie werd gevonden tussen gespreksvoering en woordvinding. Dit betekent dat woordvinding van invloed is op gespreksvoering. Een betere woordvinding leidt tot betere gespreksvoering. Ook wanneer iemand niet goed op een woord kan komen kan dit de gespreksvoering negatief beïnvloeden. Een probleem in de gespreksvoering kan om deze reden ook niet bestempeld worden als een typisch rechterhemisfeer probleem. Woordvinding is echter een subjectieve maat omdat de revalidant zelf moet aangeven in de Vragenlijst Algemeen of hij/zij woordvindingsproblemen heeft. De Boston Benoemtest is een objectieve maat voor woordvinding. Gespreksvoering is daarom ook nog vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Er blijkt een erg lage samenhang tussen deze twee maten te zijn. De objectieve maat voor woordvinding en gespreksvoering hebben geen invloed op elkaar. De Boston Benoemtest test is gericht op laagfrequente woorden. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de lage samenhang. Het zou zo kunnen zijn dat doordat de woorden van de Boston Benoemtest zo laagfrequent zijn, er meer mensen laag scoren op deze test dan dat ze zelf vinden dat ze woordvindingsproblemen hebben. Als iemand laag scoort op laagfrequente woorden, wil dat niet zeggen dat deze persoon ook moeite heeft met hoogfrequente woorden en hoeft het gesprek niet automatisch moeilijker te verlopen. In het huidige onderzoek is een aantal observaties van de Observatielijst met elkaar vergeleken. De observaties die meegenomen zijn, zijn: prosodie, spreektempo, beurtgedrag en oogcontact. In gespreksvoering is vaak te zien dat rechterhemisfeerpatiënten moeite hebben met beurtgedrag (Chantraine et al. 1998). Volgens Ross en Monnot (2008) vertonen rechterhemisfeerpatiënten vaak weinig mimiek en kan er 42

43 sprake zijn van afwijkend oogcontact. Uit de resultaten van de vergelijkingen komt naar voren dat een afwijkende prosodie significant samenhangt met een afwijkend spreektempo. Er zou gezegd kunnen worden dat wanneer iemand monotoon spreekt, deze persoon ook vaak langzaam spreekt of andersom. Deze bevinding is in lijn met de bewering van Ross en Monnot (2008) dat rechterhemisfeerpatiënten vaak opvallen door hun langzame, monotone stem met weinig prosodie. Een afwijkende prosodie hangt daarnaast samen met afwijkend oogcontact. Afwijkend oogcontact hangt tot slot ook samen met afwijkend beurtgedrag. Wat opvalt, is dat vooral een afwijkende prosodie en afwijkend oogcontact veel voorkomen in het huidige onderzoek. Toch kunnen we niet zeggen dat deze kenmerken typische kenmerken zijn van het rechterhemisfeersyndroom. Het zijn kenmerken die bij zowel linkerhemisfeerpatiënten als bij rechterhemisfeerpatiënten voorkomen (Balan & Gandour 1999). 5.3 Empathie en inferentie In de Observatielijst van het huidige onderzoek is bij iedere deelnemer aangegeven of ze een empathisch vermogen hadden of niet. Dit gegeven is vervolgens vergeleken met hun scores op de inferentietaken. Rechterhemisfeerpatiënten kunnen feitelijke informatie goed verwerken, maar hebben moeite met het verwerken van nieuwe informatie (Gardner & Brownell 1986; Beeman 1993). Daarom is het voor hen lastig om een inferentietaak uit te voeren waarbij nieuwe conclusies moeten worden getrokken uit bekende informatie. Volgens Kaplan en anderen (1990) is de Theory of Mind een vaardigheid, en de aan- of afwezigheid van deze vaardigheid zegt onder andere iets over of iemand empathisch is of niet. Uit de vergelijking van de aan- of afwezigheid van empathie met de prestaties op de inferentietaken blijkt echter dat er geen verschillen tussen de groep zonder empathie en de groep met empathie werd gevonden. De goede of slechte scores op de inferentietaken hebben dus niets te maken met het empathisch vermogen van een patiënt volgens deze resultaten. Dit is in strijd met het onderzoek van Kaplan en anderen (1990). De afwezigheid van empathie of lage scores op de inferentietaken (Theory of Mind) komen uit dit onderzoek niet als typisch rechterhemisfeerprobleem naar voren. 5.4 Ziekte-inzicht De problemen die de patiënten laten zien, merken ze zelf niet altijd correct op. Uit de analyse van de vragenlijsten voor de Revalidant en de Direct Betrokkene blijkt dat er sprake is van een matige samenhang tussen de antwoorden, de correlatie tussen de 43

44 antwoorden is zwak. Uit verdere analyse blijkt dat 17 revalidanten zichzelf meer punten geven dan de direct betrokkene (wat betekent dat ze hun situatie gunstiger inschatten) en 8 revalidanten evenveel of minder. Hieruit blijkt dat de revalidant zichzelf vaak overschat. De direct betrokkene kijkt vaak met een objectievere of kritischere blik naar het communicatieve gedrag van de revalidant. Het zou kunnen zijn dat de direct betrokkene de revalidant onderschat. Een belangrijk gegeven dat hier echter wel mee moet worden genomen is dat de revalidant en de direct betrokkene in de vragenlijst iedere keer een vergelijking moeten maken tussen vroeger en nu. Hierbij spelen meerdere factoren een rol, bijvoorbeeld het lange-termijngeheugen of het werkgeheugen. Wanneer iemand cognitieve problemen heeft, kan het zijn dat deze persoon meer moeite heeft met het vasthouden van de informatie dan het daadwerkelijk maken van de vergelijking. Het wordt aangeraden in de toekomst met een validiteitonderzoek te onderzoeken of deze vragenlijsten daadwerkelijk meten wat ze pretenderen te meten. Om nog meer over het ziekte-inzicht te weten te komen, is de subjectieve maat Woordvinding als antwoord op de Vragenlijst Algemeen, vergeleken met de scores op de Boston Benoemtest. Hieruit blijkt een matige samenhang. Zoals al eerder gezegd, iemand die geen moeite heeft met hoogfrequente woorden, zal zichzelf niet zo snel beoordelen als iemand met woordvindingsproblemen. Het gesprek zal hierdoor ook niet moeilijker verlopen. De Boston Benoemtest test de laagfrequente woorden. Wanneer iemand moeite heeft met laagfrequente woorden, zal diegene daar in een gesprek niet automatisch hinder van ondervinden. 5.5 Bruikbaarheid Als het moeilijk is te bepalen wat de typische rechterhemisfeerproblemen zijn, is het ook moeilijk om een screening te ontwikkelen waarmee alle patiënten worden geïdentificeerd waar de screening voor bedoeld is. De Right Hemisphere Communication Battery (RHCB) (Gardner & Brownell 1986) en het Rechterhemisfeer Communicatie Onderzoek (RHCO) opgesteld door Dharmaperwira-Prins (1999), zijn de meest bekende onderzoeken om rechterhemisfeerpatiënten te kunnen diagnosticeren. Deze bleken echter ongeschikt voor gebruik. 44

45 De Screening Cognitieve Communicatieproblemen (SCC) 1 werd ontwikkeld, omdat er behoefte bleek aan een instrument dat snel afneembaar is en een totaalbeeld kan geven en zowel taalaspecten als communicatieve aspecten beschrijft. Om die reden zijn de taalproblemen en communicatieproblemen apart van elkaar onderzocht. Uit de analyse blijkt dat de tests van de SCC (de Token Test, de Boston Benoemtest, de Inferentietaak Kort en Dieren Opnoemen (SAN)) vooral patiënten met talige problemen identificeert. Bij 48 personen wordt terecht gekozen voor vervolgonderzoek, maar 5 personen worden daarbij gemist. Bij de patiënten met communicatieproblemen wordt er echter bij slechts 29 personen terecht gekozen voor vervolgonderzoek terwijl er 2 personen worden gemist door de SCC. De tests van de SCC zijn allemaal tests waarbij een beroep wordt gedaan op het talig vermogen. Het lijkt dus logisch dat patiënten met taalproblemen voornamelijk worden geïdentificeerd door deze tests. In het huidige onderzoek werd bij 74 patiënten besloten tot vervolgonderzoek, terwijl daarvan 45 patiënten achteraf geen communicatieproblemen bleken te hebben. Het vervolgonderzoek is vaak onnodig afgenomen bij deze mensen om de diagnose communicatieproblemen te kunnen stellen. Ook bij de RHCO van Dharmaperwira- Prins (1999) werd het onderzoek vaak afgenomen bij patiënten die later geen problemen bleken te hebben. Dit was belastend voor deze personen en daardoor werd de RHCO niet veel gebruikt. De tests alleen zijn echter ook bij de SCC onvoldoende discriminerend. Opvallend is dat de patiënten die een communicatieprobleem hebben, meer bijzonderheden laten zien in de Observatielijst dan dat ze laag scoren op de tests. De conclusie communicatieproblemen wordt dus meer gesteld op basis van het observeren van de patiënt. De sensitiviteit en de specificiteit van een aantal observaties is berekend op basis van de conclusie communicatieproblemen. De observaties lijken echter niet veel mensen te identificeren maar vooral veel te uit te filteren. Er blijkt dat 96% van de patiënten die geen afwijking laat zien in de meegenomen observaties, ook daadwerkelijk geen communicatieproblemen heeft. Echter, slechts 31,6% wordt correct gediagnosticeerd met een communicatieprobleem. Op basis van de observaties wordt er dus nog een aanzienlijk aantal patiënten niet geïdentificeerd, dat wel communicatieproblemen heeft. Er is in het huidige onderzoek geen betere sensitiviteit gevonden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de vier tests van de SCC niets 1 Dit is de definitieve naam, de eerste naam die de screening kreeg was: Screening Rechterhemisfeer Communicatieproblemen (SRCP). De naam is gedurende het onderzoek veranderd omdat bleek dat de screening niet alleen voor rechterhemisfeerpatiënten bedoeld was. 45

46 tastbaars opleveren dat wijst op een communicatieprobleem. De observaties zijn betrouwbaar wanneer iemand geen communicatieprobleem heeft, en de tests laten vooral de taalproblemen zien. De SCC is een goede screening om problemen in het algemeen te identificeren, maar het zogenaamde rechterhemisfeersyndroom komt hierdoor niet duidelijk naar voren. De problemen die opgemerkt worden zijn talig, niet-talig of allebei. Hoewel de aanwezigheid van afasie een uitsluitingcriterium is, zou er bij de patiënten die taalproblemen laten zien sprake kunnen zijn van restafasie. Een restafasie kan soms door middel van de AAT niet gediagnosticeerd worden. 5.6 Aanbevelingen Voor toekomstig onderzoek wordt geadviseerd een kwalitatieve analyse uit te voeren om te onderzoeken wat voor soort fouten de patiënten maakten op alles tests. Op dit moment is vooral de kwantitatieve analyse uitgevoerd. Daarnaast zou in de toekomst nog kunnen worden onderzocht hoe de kwaliteit is van de tests en of ze niet verouderd zijn. Een verder advies voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn om de frequentie van de metaforen te onderzoeken. Sommige patiënten kennen premorbide veel meer spreekwoorden dan anderen. Daarnaast worden sommige spreekwoorden als ouderwets gezien, blijkend uit de reacties van enkele patiënten. Ook bij de afnamen van de Holversmit kwamen dit soort reacties naar voren. Toch blijkt uit de analyses dat de Holversmit één van de meest geschikte tests van de screening is om taalproblemen vast te kunnen stellen. De SCC kan op dit moment in een korte tijd worden afgenomen, onder andere door de verkorte versie van de Boston Benoemtest. Om de afnametijd nog meer in te korten zou in de toekomst ook gebruik kunnen worden gemaakt van de verkorte Token Test (Heesbeen & Van Loon-Vervoorn 2002). Tot slot zou er onderzoek gedaan kunnen worden in de toekomst naar de behandelmethoden voor cognitieve communicatieproblemen. Wat er op dit moment in De Hoogstraat gedaan wordt is vooral inzicht geven in de communicatiestijl en voorlichting geven aan de revalidant en de partner. Het uiteindelijke doel van het onderzoek was om een bruikbare screening op te stellen, die in ieder revalidatiecentrum kan worden gebruikt om mensen met communicatieproblemen zonder afasie op een adequate manier in een vroeg stadium te diagnosticeren. Op basis van de conclusie van dit onderzoek, zijn de tests van de SCC bruikbaar om de onderzoeken of er op het gebied van taal problemen zijn. Het blijft per individu verschillend of er dan ook logopedie voor wordt gegeven of niet. De 46

47 Observatielijst is geschikt om te onderzoeken of er sprake is van een niet-talige afwijkende communicatie. Ook bij de personen die hierop uitvallen moet per individu bekeken worden of logopedie raadzaam is of niet. De locatie van de laesie heeft op zowel de problemen in de taal als in de communicatie geen effect. Er hoeft dus niet specifiek gekeken te worden naar de lokalisatie, maar vooral naar de problemen die de patiënt laat zien. 47

48 Referenties Astington, J.W., Jenkins, J.M. (1999). A longitudinal study of the relation between language and Theory of Mind development. Developmental Psychology, 35, Balan, A & Gandour, J. (1999). Effect of Sentence Length on the Production of Linguistic Stress by Left- and Right-Hemisphere-Damaged Patients. Brain and Language, 67, Bartels-Tobin, L.R., Hinckley, J.J. (2005). Cognition and discourse production in right hemisphere disorder. Journal of Neurolinguistics, 18, Beeman, M. (1993). Semantic processing in the right hemisphere may contribute to drawing inferences from discourse. Brain and Language, 44, Beeman, M., Friedman, R. B., Grafman, J., Perez, E., et al. (1994). Summation priming and coarse semantic coding in the right hemisphere. Journal of Cognitive Neuroscience, 6, Blijd-Hoogewys, M.A. (2009). De ontwikkeling van Theory-of-Mind en het Theory-of- Mind Takenboek. Lessons from a non-linear approach of developmental data in typically developing children and children with PDD-NOS; Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Bon, W.J.H. van & Hoekstra, J.G. (1982) Taaltests voor kinderen. Nijmegen: KUN. Brownell, H., & Martino, G. (1998). Deficits in inference and social cognition: The effects of right hemisphere brain damage on discourse. In M. Beeman & C. Chiarello (Eds.), Right hemisphere language comprehension: Perspectives from cognitive neuroscience. Hillsdale, NJ: Erlbaum, Caplan, D. (1992). Language. Structure, processing and disorders. Cambridge, MA: MIT Press Chantraine, Joanette & Ska (1998). Conversational abilities in patients with right hemisphere damage. Journal of Neurolinguistics, 11, Chiarello (1988). In Heesbeen, I.M.E., Van Loon-Vervoorn, W.A. & Kooij, A.P. (1998). Metaforisch woordbegrip bij neurologische patiënten: linkszijdig en rechtszijdig corticaal hersenletsel en subcorticaal hersenletsel. Stem-, Spraak- en Taalpathologie, 7, Commissie CVA-Revalidatie (2001). Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting 48

49 Dara, C. & Pell, M.D. (2006). Effects of right-hemisphere damage on explicit and implicit processing of emotional prosody. Brain and Language, 99, 8 21 Davis, G., O'Neil-Pirozzi, T., & Coon, M. (1997). Referential cohesion and logical coherence of narration after right hemisphere stroke. Brain and language, 56, De Renzi, E. & L. Vignolo (1962) The Token Test: a sensitive test to detect receptive disturbances in aphasics. Brain, 85, Deelman, B.G., M. Koning-Haanstra, W.B.G. Liebrand en W. van den Burg (1981) SAN Test, een afasie test voor auditief en mondeling taalgebruik. Lisse: Swets & Zeitlinger Dennis, M., Lazenby, A. L., & Lockyer, L. (2001). Inferential language in high functioning children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, Dharmaperwira-Prins, R. (1990). Taalstoornissen bij rechterhemisfeer laesies: een model. Logopedie en Foniatrie, 62, Dharmaperwira-Prins, R. (1999). Communicatiestoornissen bij rechterhemisfeer dysfunctie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Dyokova, G.M., Glozman, Z.M., Titova, E.Y., Kriushev, E.S. & Gamaleya, A.A. (2010). Speech Disorders in Right-Hemisphere Stroke. Neuroscience and Behavioral Physiology, 40, Gardner, H. & Brownell, H. H. (1986). Right Hemisphere Communication Battery. Boston: Psychology Service, VAMC Giora, R., Zaidel, E., Soroker, N., Batori, G., & Kasher, A. (2000). Differential effects of right- and left- hemisphere damage on understanding sarcasm and metaphor. Metaphor and Symbol, 15, Gold, R. & Faust, M. (2010). Right Hemisphere Dysfunction and Metaphor Comprehension in Young Adults with Asperger Syndrome. Journal of Autism and Development Disorders, 40, Graetz, P., R. de Bleser en K. Willmes (1992) Akense Afasie Test. Lisse: Swets & Zeitlinger Gunter, H.L., Ghaziuddin, M. & Ellis, H.D. (2002). Asperger Syndrome: Tests of Right Hemisphere Functioning and Interhemispheric Communication, Journal of Autism and Developmental Disorders, 32,

50 Gur, R.C., Alsop, D., Glahn, D. Petty, R., Swanson, C.L., Maldjian, J.A., Turetsky, B.I., Detre, J.A., & Gee, J. (2000). An fmri Study of Sex Differences in Regional Activation to a Verbal and a Spatial Task. Brain and Language, 74, Finger, S. (2005). The minds behind the brain. Oxford: Oxford University Press. Heesbeen, I.M.E. & Loon-Vervoorn, W. A. van (2000). Taalstoornissen en de rechterhemisfeer. Stem-spraak-taalpathologie, 3, 1-18 Heesbeen, I.M.E. & Loon-Vervoorn, W.A. van (2002). Verkorte versie van de Akense Afasie Test. Logopedie & Foniatrie, 6 Heesbeen, I.M.E., Loon-Vervoorn, W.A. van & Kooij, A.P. (1998). Metaforisch woordbegrip bij neurologische patiënten: linkszijdig en rechtszijdig corticaal hersenletsel en subcorticaal hersenletsel. Stem, Spraak- en Taalpathologie, 7, Holland A. (1990). Research methodology 1. Implications for speech-language pathology. In: Cherow, E, editor. Proceedings of the Research Symposium on Communication Sciences and Disorders and Aging. Rockville, MD: American Speech-Language-Hearing Association, 1990, 35-9 Joanette, Y., Goulet, P. & Le Dorze, G. (1988) Impaired word naming in rightbrain-damaged right-handers: Error types and time-course analyses. Brain and Language, 34, Jolliffe, T., & Baron-Cohen, S. (1999). The strange stories test: A replication with high-functioning adults with autism or Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, Kaplan, J. A., Brownell, H. H., Jacobs, J. R., & Gardner, H. (1990). The effects of right hemisphere damage on the pragmatic interpretation of conversational remarks. Brain and Language, 38, Kaplan, E., Goodglass, H., & Weintraub, S. (1983). The Boston Naming Test (2nd edition). Philadelphia: Lea & Febiger Kooij, A.P., Heesbeen, I.M.E. & Loon-Vervoorn, W.A. van (2000). Metaforisch zinsbegrip bij rechter hemisfeer beschadiging: De ontwikkeling van een test. Afasiologie, 22, 5, Lindell A.K. (2006). In Your Right Mind: Right Hemisphere Contributions to Language Processing and Production. Neuropsychology Review, 16, Loon-Vervoorn, W.A. van (2003). Verkorte Boston. Intern document: Revalidatiecentrum De Hoogstraat/Universiteit Utrecht: vakgroep Psychonomie 50

51 Loon-Vervoorn, W.A. van, Heesbeen, I.M.E. & Straus, C. (1998). De metaforentaak als test voor woordbegrip. Toegepaste Taalwetenschap in artikelen, 60, 3, Loon-Vervoorn, W.A. van & Velden, H. van der (2004). Het gebruik van Inferentie Kort. Intern document: Revalidatiecentrum De Hoogstraat/Universiteit Utrecht: vakgroep Psychonomie McGlone, J. (1980). Sex difference in human brain asymmetry: A critical survey. Behavioral and Brain Sciences, 3, MacKenzie, C., Begg, T., Lees, K.R. & Brady, M. (1999). The communication effects of right brain damage on the very old and the not so old. Journal of Neurolinguistics, 12, Marini, A., Carlomagno, S., Caltagirone, C. & Nocentini, U. (2005). The role played by the right hemisphere in the organization of complex textual structures. Brain and Language, 93, Paradis, M. (1998). The other side of language: Pragmatic competence. Journal of Neurolinguistics, 11, 1 10 Rinehart, N. J., Bradshaw, J. L., Moss, S. A., Ereton, A. V., & Tonge, B. J. (2000). Atypical interference of local detail on global processing in highfunctioning autism and Asperger disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, Ross, E.D. & Monnot, M. (2008). Neurology of affective prosody and its functional-anatomic organization in right hemisphere. Brain and language, 104, Sabbagh, M.A. (1999). Communicative Intentions and Language: Evidence from Right-Hemisphere Damage and Autism. Brain and Language, 70, Schaie, K.W. (1980). Cognitive development in aging. In: Obler LK, Albert ML, editors. Language and communication in the elderly. Lexington: Heath, 7-25 Siegal, M., Carrington, J. & Radel, M. (1996). Theory of Mind and Pragmatic Understanding Following Right Hemisphere Damage. Brain And Language, 53, Sommer, I. E. C., Aleman, A., Bouma, A., & Kahn, R. S. (2004). Do women really have more bilateral language representation than men? A meta-analysis of functional imaging studies. Brain, 127, Surian, L. & Siegal. M. (2001). Sources of Performance on Theory of Mind Tasks in Right Hemisphere-Damaged Patients, Brain and Language, 78,

52 Thatcher, R.W. (1992). Cyclic Cortical Reorganization during Early Childhood. Brain and Cognition, 20, Tompkins, C. A. (1995). Right hemisphere communication disorders: Theory and management. San Diego: Singular Press. Tompkins, Blake, Baumgaertner & Jayaram (2004). Inference Generation During Text Comprehension by Adults With Right Hemisphere Brain Damage: Activation Failure Versus Multiple Activation. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 47, Velden, J.A.P.M. van der, Loon-Vervoorn, W.A. van & R. Jonkers (2003). Zinsbegrip bij afasie: samenstelling van een verkorte versie van de Holversmittest voor zinsbegrip. Logopedie en Foniatrie, 6, Wijmen, M. van, Boxtel, K. van (2006). Communicatieonderzoek bij patiënten met een laesie in de rechterhemisfeer als gevolg van een CVA, handleiding. Winner, E., Brownell, H., Happé, F., Blum, A. & Pincus, D. (1998). Distinguishing Lies from Jokes: Theory of Mind Deficits and Discourse Interpretation in Right Hemisphere Brain-Damaged Patients. Brain and language, 62, Zaidel, E., Kasher, A., Soroker, N. & Batori, G. (2002). Effects of Right and Left Hemisphere Damage on Performance of the Right Hemisphere, Brain and Language, 80,

53 BIJLAGEN Bijlage 1: Individuele scores Onderdelen van de SCC Bijlage 2: Vragenlijst Algemeen Bijlage 3: Observatielijst Bijlage 4: Scoreformulier verkorte Boston Benoemtest Bijlage 5: Teksten en vragen van Inferentietaak Kort Bijlage 6: Vragenlijst Revalidant Bijlage 7: Vragenlijst Direct Betrokkene Bijlage 8: Vragenlijst Mentor 53

54 Bijlage 1: Individuele scores Externe factoren Tests SCC Vervolgonderzoek nr. Patiëntnr Geslacht Leeftijd Hersenletsel Token Test BBT InfKort SAN Besluit TvK Holversmit InfLang PictM

55

56 = Vrouw 0 = < 64 0 = RH 0 = Geen 1 = Man 1 = > 65 1 = LH 1 = Wel 2 = Overig 56

57 Bijlage 2: Vragenlijst Algemeen Screening Communicatie Problemen bij mensen met hersenletsel zonder afasie Vragenlijst 1.U bent onlangs opgenomen in De Hoogstraat. Wat is er met u aan de hand? 2. Bij sommige mensen met hersenletsel kan de manier van communiceren veranderen. Waar loopt u zoal tegenaan? Ik wil u nog wat vragen stellen over de communicatie: 3. Heeft u op dit moment moeite om op woorden te komen? ja nee Toelichting: 4. Heeft u moeite om op namen van mensen in uw omgeving te komen? ja nee Toelichting: 5. Raakt u wel eens de draad kwijt bij het vertellen? ja nee (Indien men de vraag niet begrijpt of indien men zegt deze problemen niet te hebben: 6. Gebeurt het wel eens dat u in gesprek bent met iemand en dat u dan vergeet waar het over ging?) ja nee Toelichting: 7 Heeft u moeite met het volgen van een 1-op-1-gesprek? ja nee Toelichting: 8 Ontstaan er vaker dan vroeger misverstanden tijdens een gesprek? ja nee Toelichting: 9. Heeft u moeite met het volgen van een gesprek in een groter gezelschap? ja nee Toelichting: 57

58 Vragenlijst - vervolg 10. Zijn er problemen bij het lezen? ja nee Toelichting: 11. Hoe gaat het lezen van de krant? 12.Hoe gaat het lezen van een boek? 13. Hoe gaat het lezen van ondertiteling op t.v.? 14.Heeft u problemen met schrijven? ja nee Toelichting: 15. Als de revalidant schrijfmotoriek noemt: Hoe gaat het met spellen? 16. Hoe gaat het met tekst schrijven op de computer? 17. Heeft u moeite met het volgen van de programma s op tv? ja nee Toelichting: (indien nodig doorvragen: wat zijn de problemen precies? Deze vraag in z n algemeenheid stellen en dan niet zozeer m.b.t. functie, maar wel m.b.t. mogelijkheden om informatie tot zich te nemen, tv kijken met familie, meepraten) Tests 1 Token Test 2 (Verkorte) Boston Benoemtaak 3 Inferentie Kort (1e twee verhalen) 4 SAN Dieren Opnoemen 5 Verkorte Holversmit Indien nader onderzoek gewenst is: vragenlijst voor revalidant Vragenlijst voor direct betrokkene Vragenlijst naar mentor (verpleging) (Opgeven voor) verder taalonderzoek 58

59 Bijlage 3: Observatielijst Screening Communicatie Problemen bij mensen met hersenletsel zonder afasie Naam revalidant: Geb. datum: Observatielijst Opvallendheden tijdens het voorstellen Observaties Algemeen Medewerking tijdens het gesprek goed te weinig Opm.: empathie goed te weinig Opm.: Aandacht tijdens het gesprek: - Gerichte aandacht goed te weinig Opm.: - Volgehouden aandacht goed te weinig Opm.: - Tempo van reageren normaal traag snel - Oogcontact normaal te weinig anderszins: 59

60 Begrijpen Omschakelen naar nieuw gespreksonderwerp Begrijpen van figuurlijk taalgebruik Begrijpen van impliciete taal normaal vertraagd lukt niet normaal pas in 2 e instantie lukt niet goed pas in 2 e instantie lukt niet Uiten Prosodie Spreektempo Mimiek Bijzonderheden gezichtsexpressie Verstaanbaarheid Interactie/taalgebruik Spreekinitiatief normaal te veel (spreekdrang) te weinig Beurtgedrag normaal Topic-handhaving normaal moeilijk Topic-initiatie normaal n.v.t. afwijkend (breedsprakigheid) Opm.: lukt niet Binnen sociaal contract niet passend Timing Overige bijzonderheden (bijv. gebruik van humor, rekening houden met voorkennis van de luisteraar) 60

61 Bijlage 4: Scoreformulier verkorte Boston Benoemtest BOSTON BENOEMTAAK Helikopter Inktvis Paddestoel Masker Vulkaan Zeepaard Bever Mondharmonica Neushoorn Eikel Domino Cactus Harp Deurklopper Pelikaan Stethoscoop Piramide Muilkorf Eenhoorn Trechter Strop Passer Oorkonde Sfinx Juk Palet Gradenboog Statief Telraam Naam: Datum: Opleiding: Leeftijd: Score: BBT Gecorrigeerde score: Percentiel: Groep: 61

62 Bijlage 5: Teksten en vragen van Inferentietaak Kort 1. Ik heb echt honger, zei Els, Let jij goed op aan jouw kant, Rob. Ze reden nog een paar minuten verder. Kijk, aan het eind van deze zijstraat, zij hij, stop daar maar! 2. Hoe lang zijn we nu al onderweg?, vroeg Irene. Nou, zo ongeveer twee uur, antwoordde Tom, Nog maar één station en dan zijn we er. Hoe lang is het eigenlijk geleden dat we jouw moeder zagen?, vroeg Irene. Dat moet ongeveer zes maanden geleden zijn. Ik ben wel benieuwd of ze ons komt ophalen. Ik denk het niet, Tom, ik denk niet dat ze al zo ver kan lopen. 3. Terwijl mevrouw Peters verder liep, raakte Hans steeds verder achter. Toen ze uit de winkel kwam, stond hij op zijn rechter voet en trok hij zijn andere schoen uit. Kijk, zei hij, ik kan niet verder lopen met mijn schoen zo. Kijk, daar kunnen ze je vast helpen. Mevrouw peters pakte Hans arm en ze staken over. 4. Het was anders dan vroeger. Nu woonde Karel alleen, met maar weinig geld en zonder bedienden. De overvloedige wijn en heerlijke gerechten van vijftig jaar geleden waren niet meer dan een herinnering. De kleren die hij nu had, waren tweedehands. Karel voelde zich alleen. De taal was moeilijk te leren, hij had geen familie meer en vrienden die nog zouden kunnen leven waren ver weg. 62

63 63

64 Bijlage 6: Vragenlijst Revalidant 64

65 Bijlage 7: Vragenlijst Direct Betrokkene 65