Collectieve Aanvullende Zorgpolis Medici

Transcriptie

1 Collectieve Aanvullende Zorgpolis Medici Polisvoorwaarden 2007 INHOUDSOPGAVE: Artikel: Pagina 1 Begripsomschrijvingen 2 2 Algemeen 4 3 Verplichtingen van de verzekeringnemer 4 4 Premie 4 5 Herziening van premie en/of voorwaarden 5 6 Kennisgeving van wijzigingen 5 7 Duur en voortzetting van de verzekering 5 8 Uitsluitingen 6 9 Geschillen 6 10 Slotbepaling 6 11 Dekking PRIMAIR polis 6 12 Werkgeversuitbreiding primair polis 7 13 Dekking PRIMA polis 8 14 Werkgeversuitbreiding prima polis Dekking PRIVILEGE polis Werkgeversuitbreiding privilege polis Dekking PRESTIGE polis Werkgeversuitbreiding prestige polis Dekking TC JONG polis Dekking TC VITAAL polis Dekking TC FIT polis Aanvullende Klasseverzekering Tanden Gaaf polis 27

2 1 BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN NB Afhankelijk van de door u gekozen dekking is het mogelijk dat u in dit artikel begrippen aantreft die in de polisvoorwaarden niet voorkomen. 1.1 Aanvullende thuisverpleging De aanvullende thuisverpleging door een verpleegkundige of ziekenverzorgende ten huize van de verzekerde. 1.2 Adviserend tandarts De tandarts die de gevolmachtigde in tandheelkundige aangelegenheden adviseert. 1.3 Apotheker Degene die als zodanig is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.4 Apotheekhoudend huisarts Een huisarts die volgens de Wet op de geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot het uitoefenen van de artsenijbereidkunst. 1.5 AWBZ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft tot doel de gehele Nederlandse bevolking te verzekeren tegen het risico van bijzondere ziektekosten. Deze zorg wordt niet uit de Zorgverzekering vergoed. 1.6 Buitenland Ieder ander land dan het land van vestiging. 1.7 Diagnose Behandel Combinatie (DBC) Het op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg getypeerde geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert. 1.8 Dieetadvisering Voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten zoals diëtisten die plegen te bieden. 1.9 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut Eerstelijns psycholoog Degene die als zodanig is ingeschreven in het Register van eerstelijns psychologen bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Eigen bijdrage De bijdrage in de kosten van verstrekkingen die de verzekerde verschuldigd is op grond van de Zorgverzekeringswet en/of AWBZ Farmaceutische hulp Farmaceutische hulp omvat: - geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening mogen worden afgeleverd; - andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening mogen worden afgeleverd; - bloedproducten en uit bloed bereide producten als bedoeld in de Wet inzake Bloedtransfusie; - polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten; - verbandmiddelen Fysiotherapeut Een in Nederland gevestigde fysiotherapeut, die als zodanig is geregistreerd bij de bevoegde overheidsinstantie Gevolmachtigde Turien & Co. Assuradeuren treedt op als gevolmachtigde namens de verzekeraar. De gevolmachtigde is verantwoordelijk voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst op basis van de polisvoorwaarden Gezin Twee gehuwden dan wel twee personen die buiten echt duurzaam samenwonen en een gemeenschappelijk huishouden hebben, alsmede ongehuwde eigen, stief-, pleeg- en adoptiekinderen tot 27 jaar, mits voor die kinderen aanspraak bestaat op kinderbijslag of die kinderen in aanmerking komen voor een toelage krachtens de Wet op de Studiefinanciering of voor die kinderen aanspraak bestaat op buitengewone lastenaftrek wegens voorziening in levensonderhoud ingevolge art. 9, Uitvoeringsregeling Inkomstenbelasting GGD De Gemeentelijke Gezondheidsdienst Herstellingsoord Een centrum dat hulp biedt aan personen die na lichamelijke ziekte en/of daaraan verbonden medische behandeling tijdelijke opvang, begeleiding en verpleging nodig hebben gedurende 24 uur per dag Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen Middelen die voldoen aan het Besluit homeopathische farmaceutische producten en geregistreerd zijn als homeopathisch en/of antroposofisch geneesmiddel Hoofdverzekering De Zorgverzekeringsovereenkomst gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting Huidtherapeut Een daartoe op HBO-niveau opgeleide beroepsbeoefenaar, werkzaam binnen de eerste en/of tweedelijns gezondheidszorg, die patiënten met een zieke of beschadigde huid behandelt Huisarts Een in Nederland gevestigde arts, die als huisarts is ingeschreven in het Register van Erkende Huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en die op de gebruikelijke wijze de algemene praktijk uitoefent Hulpmiddelen Hulpmiddelen omvatten de medische middelen die in de regeling Hulpmiddelen zijn opgenomen Kraamzorg De zorg, verleend door een aan een kraamcentrum verbonden (leerling)kraamverzorgster, waarbij deze bij verzekerde thuis verblijft en zowel moeder en het kind als de huishouding verzorgt Kuuroord Een instelling waarbinnen een gestructureerd kuurprogramma onder (para)medici begeleiding wordt geboden Lactatiekundige Een lactatiekundige met het internationale diploma International Board Certified Lactation Consultant (IBCLC), die is ingeschreven bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) Medisch adviseur De arts die de gevolmachtigde in medische aangelegenheden adviseert Medische indicatie De indicatie voor verpleging, onderzoek of behandeling 2

3 volgens algemeen erkende, medisch-wetenschappelijke overwegingen Medische noodzaak De noodzaak van verpleging, onderzoek of behandeling volgens algemeen erkende, medisch wetenschappelijke overwegingen Medisch specialist Een arts die is ingeschreven in een van de registers ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Mondhygiënist Een in Nederland gevestigde mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een in Nederland gevestigde oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck, die als zodanig is geregistreerd bij de bevoegde overheidsinstantie Ongeval Een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van buiten komend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door de gevolmachtigde de aard en plaats geneeskundig vast te stellen zijn Orthodontist Een in Nederland gevestigde tandarts, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Overgangsconsulente Een verpleegkundige die de specialistische opleiding gevolgd heeft tot overgangsconsulente bij de organisatie Care for Women of die aangesloten is bij de overgangspraktijk Women s Life Persoonsregistratie Een samenhangende verzameling van op verschillende personen betrekking hebbende persoonsgegevens, die langs geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op een doeltreffende raadpleging van die gegevens systematisch is aangelegd Podotherapie Het met een geneeskundig doel behouden en verbeteren van de functie van de voet door middel van het aan de voet toepassen van correctieve en protectieve technieken, het uitwendig bestrijden van aan de voet aanwezige huidaandoeningen en het voorkomen en bestrijden van nagelafwijkingen, met uitzondering van de behandelingen die ook verricht kunnen worden door een pedicure Repatriëring Het medisch noodzakelijk ziekenvervoer vanuit de verblijfplaats in het buitenland naar Nederland, voor zover sprake is van verblijf in het buitenland wegens vakantie, dienstreis of studiedoeleinden Resocialisatie Verblijf buiten het ziekenhuis in de eigen (huiselijke) omgeving, deel uitmakend van de behandeling ter voorbereiding op naderend ontslag uit het ziekenhuis Specialist Een in Nederland gevestigde arts, die is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Specialistische behandeling Behandeling of onderzoek, volgens medische normen algemeen aanvaard en behorend tot het specialisme waarvoor de specialist is ingeschreven Tandarts Een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig is geregistreerd bij de bevoegde overheidsinstantie Tandprotheticus Een in Nederland gevestigde tandprotheticus, die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus Verwerking van persoonsgegevens Elke handeling of elk geheel van handelingen met betrekking tot persoonsgegevens, waaronder in ieder geval het verzamelen, vastleggen, ordenen, bewaren, bijwerken, wijzigen, opvragen, raadplegen, gebruiken, verstrekken door middel van doorzending, verspreiding of enige andere vorm van ter beschikkingstelling, samenbrengen, met elkaar in verband brengen, alsmede afschermen, uitwissen of vernietigen van gegevens Verzekeraar De op de polis genoemde maatschappij Verzekerde Degene voor wie de verzekeringsovereenkomst is aangegaan en die als zodanig in de administratie van de gevolmachtigde is geregistreerd Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de gevolmachtigde is aangegaan Verzekeringsjaar De periode, zoals omschreven op het polisblad en de daarop volgende twaalf maanden of, na verlenging van de verzekering tot de daarop volgende aaneengesloten periode van twaalf maanden Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Zelfstandig behandelcentrum Een binnen Nederland gevestigde instelling waarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten voor bepaalde verrichtingen en waarbinnen indien en voor zover medisch noodzakelijk in dagbehandeling nietklinische specialistische hulp wordt verleend Ziekenhuis Een in Nederland gelegen inrichting voor verpleging, onderzoek en behandelingen van ziekten, die als zodanig is erkend door de bevoegde overheidsinstantie. Behalve de algemene ziekenhuizen worden ook als ziekenhuis aangemerkt: academische ziekenhuizen, kinderziekenhuizen, orthopedische inrichtingen, kraamklinieken, kankerklinieken, reumaklinieken, epilepsieklinieken, neurologische klinieken, astmaklinieken, revalidatie-inrichtingen alsmede het Nederlands Astmacentrum te Davos, sanatoria en beademingscentra voor poliomyelitispatiënten Ziekenhuisverpleging De opneming en het verdere verblijf van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl ononderbroken behandelingen door een specialist en/of kaakchirurg medisch noodzakelijk moet zijn Ziekenvervoer Het medisch geïndiceerd vervoer in Nederland van de verzekerde zelf, verband houdend met medische behandeling ten behoeve van deze verzekerde, mits de kosten van deze behandeling geheel of gedeeltelijk voor rekening van de gevolmachtigde komen. 3

4 1.53 Zorgaanbieder Een in Nederland gevestigde hulpverlener of hulpverlenende instantie die zorg biedt zoals omschreven in de dekking. 2 ALGEMEEN 2.1 Grondslag van de verzekering De verzekering wordt aangegaan op grond van een volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en de eventueel daarnaast verstrekte gegevens. Door aanvaarding van de polis neemt de verzekeringnemer de volledige verantwoordelijkheid op zich voor de op het aanvraagformulier al dan niet persoonlijk door de verzekeringnemer gedane mededelingen De gevolmachtigde is niet gehouden enigerlei vergoeding van kosten te geven, indien de op het aanvraagformulier gestelde vragen niet, onvolledig of in strijd met de waarheid zijn beantwoord dan wel opzettelijk, met de bedoeling de gevolmachtigde te misleiden, andere gegevens zijn verzwegen waardoor de gevolmachtigde niet in de gelegenheid is gesteld de juiste omvang van het te verzekeren risico te beoordelen. De gevolmachtigde is bevoegd in gevallen als hiervoren bedoeld, zich op nietigheid van de verzekeringsovereenkomst te beroepen dan wel deze zonder inachtneming van een opzegtermijn te doen beëindigen De gegevens die op het polisblad zijn vermeld, worden geacht van de verzekeringnemer afkomstig te zijn en de instemming van de verzekeringnemer te hebben Mededelingen en toezeggingen door de gevolmachtigde aan de verzekeringnemer of de verzekerde zijn alleen bindend als deze schriftelijk door de gevolmachtigde zijn bevestigd. 2.2 Begin en einde van de vergoeding De verzekerde heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin de verzekering van kracht is, waarbij de datum van behandeling, verpleging, onderzoek e.d. bepalend is en niet de dagtekening van de nota s. Indien er sprake is van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de DBC is geopend. 2.3 Vrije keuze De verzekerde is vrij in de keuze van de in deze voorwaarden genoemde zorgverleners. 2.4 Persoonsregistratie De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de gevolmachtigde gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. 2.5 Wijze van vergoeding De vergoeding geschiedt aan de verzekerde tenzij tussen de gevolmachtigde en de hulpverlener of hulpverlenende instelling is overeengekomen dat de kosten rechtstreeks door de hulpverlener of de hulpverlenende instelling bij de gevolmachtigde worden gedeclareerd en door de gevolmachtigde rechtstreeks aan de hulpverlener of hulpverlenende instelling worden betaald. De vergoeding van de kosten vindt uitsluitend plaats op basis van de rechtsgeldige tarieven of indien de wet niet van toepassing is op een tarief op basis van het door de volmachtgever met de betrokken zorgverlener overeengekomen of vastgestelde tarief. 2.6 Ingezonden nota s Nota s op basis waarvan gehele of gedeeltelijke vergoeding is verleend, worden niet teruggezonden. Evenmin worden nota s geretourneerd op basis waarvan geen uitkering plaatsvindt, omdat de kosten op een openstaand eigen risico in mindering zijn gebracht. Geadviseerd wordt daarom kopieën van de nota s te maken. 2.7 Bedenktijd Mocht na ontvangst van de polis blijken dat de verzekering toch niet aan de verwachtingen voldoet, dan is de mogelijkheid aanwezig de aangevraagde verzekering alsnog te annuleren. Hiervoor stuurt u ons de polis terug met het verzoek de verzekering te annuleren. Het verzoek moet binnen 14 dagen na de dagtekening van de brief, waarbij de polis is toegezonden, in bezit van de gevolmachtigde zijn. 3 VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGNEMER 3.1 De verzekeringnemer is verplicht: Aan de gevolmachtigde, de medisch adviseur, de tandheelkundig adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie De gevolmachtigde behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op (een) aansprakelijke derde(n) De originele nota s, die op zodanige wijze gespecificeerd dienen te zijn dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de gevolmachtigde is gehouden, binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, vergezeld van een ingevuld declaratieformulier bij de gevolmachtigde in te dienen. De tandartsnota dient vergezeld te zijn van een specificatieformulier volgens het model dat is vastgesteld door de organisaties van tandartsen en particuliere verzekeraars. Computernota s dienen door de hulpverlener gewaarmerkt te zijn Om voor de in de polis verzekerde medische behandelingen een verwijzing van de huisarts, specialist of tandarts te overleggen, indien de gevolmachtigde hierom vraagt De gevolmachtigde onmiddellijk in te lichten en alle benodigde gegevens te verstrekken indien de verzekerde kosten mogelijk te wijten zijn aan schuld van een derde, die daardoor civielrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld. De verzekeringnemer noch de verzekerde zal onderhandelingen met de tegenpartij of diens verzekeraar mogen voeren met betrekking tot de schade, die door de verzekeraar is of zal worden vergoed en zich onthouden van alles wat tot benadeling van de belangen van de gevolmachtigde zou kunnen leiden. Een en ander op straffe van verval van zijn recht op vergoeding van de verzekerde kosten, zelfs al is de gevolmachtigde reeds tot uitkering overgegaan In het geval door de gevolmachtigde rechtstreeks de volledige kosten zijn vergoed aan een hulpverlener of hulpverlenende instelling, terwijl op dat onderdeel van de risicodekking (nog) een eigen risico c.q. bijdrage van toepassing is, het door hem verschuldigd eigen risico c.q. bijdrage op het eerste verzoek aan de gevolmachtigde of een door de gevolmachtigde aangewezen derde te voldoen. De gevolmachtigde is gerechtigd bij de inning van de verschuldigde bedragen gebruik te maken van de diensten van derden dan wel de vordering aan die derden in eigendom over te dragen. Een en ander met inachtneming van de eisen van de Wet op de Persoonsregistratie. 3.2 Bij het niet nakomen van de in de artikelen tot en met genoemde verplichtingen behoeft de verzekeraar geen kosten te vergoeden. 4 PREMIE 4.1 Premiebetaling De premies zijn hoofdelijk door de verzekeringnemer en de verzekerden verschuldigd bij vooruitbetaling. Het is niet 4

5 toegestaan om de premie te verrekenen met een van de gevolmachtigde te vorderen vergoeding. 4.2 Schorsing Indien de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, kan de gevolmachtigde de dekking schorsen en /of de overeenkomst opzeggen, als de verzekeringnemer schriftelijk is aangemaand tot betaling binnen een termijn van 30 dagen, aanvangende de dag na aanmaning, onder vermelding van de gevolgen van het uitblijven van betaling. Ingeval van schorsing geldt dat er geen aanspraak op zorg of recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat. Over de periode van schorsing blijft verzekeringnemer verplicht de premie te voldoen. Bij schorsing ontstaat weer aanspraak op zorg of recht op vergoeding van de kosten van zorg vanaf de dag volgend op de dag, waarop het verschuldigde bedrag door de gevolmachtigde is ontvangen. Indien de gevolmachtigde maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle kosten van invordering, zowel de gerechtelijke als de buitengerechtelijke, voor rekening van de verzekeringnemer. 4.3 Terugbetaling van premie Terugbetaling van premie vindt slechts plaats bij beëindiging van de verzekering op grond van de artikelen 7.3.1, en over de nog niet verstreken periode van de lopende verzekeringstermijn waarover premie is betaald. 5 HERZIENING VAN PREMIE EN/OF VOORWAARDEN 5.1 De gevolmachtigde heeft het recht de premie en/of voorwaarden van verzekering op een door de gevolmachtigde of verzekeraar vast te stellen datum en bloc dan wel groepsgewijs te herzien. 5.2 De verzekeringnemer die niet met een dergelijke herziening akkoord gaat, kan, behalve in geval van een herziening van de premie en/of de voorwaarden die voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen waaronder begrepen een wijziging van de omvang van de zorg waarop krachtens de AWBZ of hoofdverzekering aanspraak bestaat, de verzekering per de in artikel 5.1 benoemde datum beëindigen, mits de schriftelijke opzegging binnen 30 dagen na deze datum door de gevolmachtigde is ontvangen. De premie over de niet verstreken periode wordt dan gerestitueerd. 5.3 Indien de gevolmachtigde 30 dagen na de in artikel 5.1 bedoelde datum geen schriftelijke opzegging van de verzekeringnemer heeft ontvangen, dan wordt de verzekering per de in artikel 5.1 bedoelde datum voortgezet tegen de nieuwe premie en/of op de nieuwe voorwaarden. 5.4 Een premiewijziging ten gevolge van aanpassing van het kortingspercentage, dat op grond van de leeftijd van de verzekerde is toegekend, alsmede een premieverlaging en/of een uitbreiding van de dekking, worden niet als een herziening als bedoeld in artikel 5.1 en 5.2 aangemerkt. 5.5 De kinderkorting en/of premievrijstelling voor de meeverzekerde kinderen vervalt op de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin hij/zij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. 6 KENNISGEVING VAN WIJZIGINGEN Iedere wijziging in samenstelling van het gezin en iedere andere verandering die invloed heeft op de rechten en plichten uit deze verzekeringsovereenkomst dient schriftelijk aan de gevolmachtigde te worden gemeld onder vermelding van de datum van wijziging. Deze melding dient binnen 30 dagen nadat de wijziging zich heeft voorgedaan te geschieden. Zodanige wijzigingen zijn onder meer: - verhuizing; - huwelijk; 5 - echtscheiding; - samenwoning; - geboorte; - overlijden; - wijziging van bank- of postbankrekeningnummer; Door het nalaten van het hiervoor bepaalde vervalt het recht op terugvordering van premie, zoals gesteld in artikel DUUR EN VOORTZETTING VAN DE VERZEKERING 7.1 Aanvang van de verzekering Met inachtneming van het bepaalde in de voorgaande artikelen, wordt de verzekering van kracht op de ingangsdatum vermeld op de polis. Voor kinderen, geboren tijdens de duur van de verzekering, is ongeacht de gezondheidstoestand van het kind de verzekering onmiddellijk van kracht, mits het kind binnen 30 dagen na de geboorte ter verzekering bij de gevolmachtigde is aangemeld. 7.2 Duur van de verzekering De verzekering is aangegaan voor de op het polisblad omschreven periode en wordt daarna stilzwijgend van jaar tot jaar verlengd. 7.3 Einde van de verzekering De verzekering eindigt: Door schriftelijke opzegging door de verzekeringnemer: a. op de wijze zoals vermeld in artikel 5.2; b. tegen het einde van de verzekeringsovereenkomst, met inachtneming van een opzegtermijn van 2 maanden Door overlijden van de verzekeringnemer of de verzekerde(n) Door schriftelijke opzegging door de gevolmachtigde op een door de gevolmachtigde te bepalen tijdstip in geval van: a. verzwijging of onjuiste opgave als bedoeld in artikel 2.1.2; b. schorsing als bedoeld in artikel 4.2; c. bedrog Bij permanente vestiging van de verzekerde in het buitenland. 7.4 Voortzetting van de collectieve verzekeringen Voortzetting van de verzekering door de verzekerde binnen de collectieve verzekeringsovereenkomst, zolang deze van kracht is, is mogelijk in geval van: a. pensionering; b. een daarmee gelijk te stellen regeling zoals een VUTregeling; c. overlijden van de deelnemer in de collectieve verzekering bij wie men is meeverzekerd. Voorwaarde is dat: - de collectieve contractant hiervoor goedkeuring heeft verleend; - de aanvraag schriftelijk binnen 30 dagen na datum van (pre)pensionering of overlijden is ingediend Als de collectieve verzekering eindigt wegens beëindiging van het dienstverband met de collectieve contractant, kan de verzekerde zichzelf en zijn gezin aansluitend individueel verzekeren. Dit tenminste op basis van de individuele voorwaarden, premie en eigen risico die op dat moment gelden. De aanvraag hiervoor moet schriftelijk, binnen 30 dagen nadat het dienstverband eindigt, bij de gevolmachtigde worden ingediend.

6 8 UITSLUITINGEN Geen aanspraak op vergoeding van kosten kan worden gemaakt: 8.1 Ingeval de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen die voor of bij het aanvragen van de verzekering, van een uitbreiding van de verzekering of van een verhoging van de verzekerde klasse bestonden of klachten veroorzaakten en waarvan de verzekeringnemer of de verzekerde op dat tijdstip kennis droeg zonder hiervan mededeling te doen op het aanvraagformulier, tenzij anders werd overeengekomen. Het hiervoren bepaalde is niet van toepassing indien de gevolmachtigde van die ziekten, afwijkingen of klachten in kennis is gesteld en bij aanvaarding van de verzekering, uitbreiding van de verzekering of verhoging van de verzekerde klasse geen bijzondere voorwaarden heeft bedongen. 8.2 Ingeval de kosten een gevolg zijn van ziekten of afwijkingen waarvan het risico, volgens aantekening op de polis, van de verzekering is uitgesloten. 8.3 Ingeval de kosten verband houden met het ongedaan maken van een vrijwillig ondergane sterilisatie, chelatieen celtherapie, psychoanalyse of hulp verleend door een psycholoog en/of psychotherapeut, niet zijnde eerstelijns psychologische hulp, schriftelijke verklaringen, administratiekosten, kosten van een niet nagekomen afspraak, kosten van het niet tijdig voldoen van nota s van zorgaanbieders alsmede kosten van beroeps- en/of rijbewijskeuringen. 8.4 Als de kosten betrekking hebben op de eigen bijdragen of eigen risico s: - ingevolge de hoofdverzekering en/of AWBZ; - bij bevolkingsonderzoeken, tenzij deze eigen bijdragen of eigen risico s uitdrukkelijk zijn opgenomen in onderhavige dekking. 8.5 Ingeval de kosten betrekking hebben op vormverbeterende operaties van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval of lichamelijke ziekte, dan wel van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerde ernstige afwijking. 8.6 Ingeval de kosten een gevolg zijn van of verband houden met atoomkernreacties (tenzij aangewend voor de medische behandeling van de verzekerde), onlusten, oproer, burgeroorlog, oorlog of daarmee in feite overeenkomende toestanden. 8.7 Ingeval de kosten zijn ontstaan door ziekten of ongevallen en de verzekerde krachtens een wettelijk geregelde verzekering, een regeling van overheidswege, zoals bijvoorbeeld de hoofdverzekering, enigerlei subsidieregeling of ware de onderhavige verzekeringsovereenkomst niet gesloten een andere dan deze overeenkomst voor de daaruit voortvloeiende kosten aanspraken kan doen gelden. Deze verzekering geldt slechts als excedent boven de dekking die onder een andere verzekering, regeling van overheidswege, subsidieregeling is verleend of zou zijn verleend indien de onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan. 8.8 Ingeval van het door de verzekeringnemer, de verzekerde en/of een derde opzettelijk verstrekken van onjuiste gegevens. 8.9 Die op basis van het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V.) niet of slechts ten dele voor vergoeding in aanmerking komen. Het Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden en is op aanvraag verkrijgbaar. 9 GESCHILLEN Alle geschillen uit deze overeenkomst worden onderworpen aan het oordeel van de bevoegde rechter te Alkmaar. 6 Op deze overeenkomst is Nederlands Recht van toepassing 10 SLOTBEPALING In alle gevallen waarin de voorwaarden van de afgesloten verzekering niet of niet volledig voorzien, beslist de gevolmachtigde. 11 DEKKING PRIMAIR POLIS Inleidende bepaling Het recht op de vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van deze aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien voor verzekerde een hoofdverzekering van kracht is. Indien en voor zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op vergoeding van verstrekkingen kan worden gemaakt krachtens de hoofdverzekering wordt de schadevergoeding als volgt vastgesteld: Allereerst vindt vaststelling van de schadevergoeding plaats op basis van de hoofdverzekering. Daarna wordt voor het eventueel resterende deel een verdere schadevergoeding verleend volgens de eventueel van toepassing zijnde vergoedingsregelingen vermeld in de voorwaarden van deze aanvullende verzekering. De kosten die op grond van de hoofdverzekering als gevolg van toepassing van een eigen risico, een verschuldigde (eigen) bijdrage of een vermindering van teruggave van no-claim voor rekening blijven van verzekerde, worden niet vergoed op grond van deze aanvullende verzekering, tenzij anders vermeld. Omvang van de dekking De gevolmachtigde vergoedt de kosten die voor haar verzekerden zijn ontstaan ten gevolge van medisch noodzakelijke hulp wegens ziekte of ongeval, voor zover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkomstig de hierna genoemde dekking, op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien geen tarief is overeengekomen dan vergoedt de gevolmachtigde genoemde kosten op basis van het door het College Tarieven Gezondheidszorg krachtens de Wet Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde rechtsgeldige tarief, tenzij anders aangegeven Aanvullende thuisverpleging Een vergoeding voor de kosten van aanvullende thuisverpleging voor zover daardoor een medisch noodzakelijke opneming in het ziekenhuis wordt voorkomen of bekort, voor maximaal 120 dagen per verzekerde per verzekeringsjaar met een maximum van 150,- per dag. De verzekeringnemer is verplicht in geval van aanvullende thuisverpleging hiervoor vooraf, vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, schriftelijke toestemming te vragen aan de gevolmachtigde Buitenland In aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt dat voor medisch noodzakelijke hulp wegens een ongeval of onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van verblijf in het buitenland, voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden een suppletie tot maximaal 200% van de kosten die bij een soortgelijke behandeling in Nederland zouden zijn uitgekeerd, onder aftrek van de uitkering vanuit de hoofdverzekering. In geval van ziekenhuisverpleging worden maximaal 365 verpleegdagen vergoed Voor vergoeding komen uitsluitend in aanmerking nota s die zijn gesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal. De vergoeding geschiedt in Nederland op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling, in Nederlands wettig betaalmiddel.

7 11.3 Fysiotherapie en oefentherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 18 behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/ Cesar Voor verzekerden met een chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar in verband met een chronische aandoening overeenkomstig de regeling Fysiotherapie zoals die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld. De regeling maakt deel uit van de voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het recht op vergoeding van deze bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de hoofdverzekering; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie; - therapie die alleen gegeven wordt om de conditie door middel van training te bevorderen Kraampakket Een op deze polis verzekerde vrouw heeft voor een bevalling recht op een kraampakket. Voorwaarde is dat uiterlijk in de vijfde maand van de zwangerschap aanmelding plaatsvindt bij de gevolmachtigde. De verzekerde ontvangt het kraampakket uiterlijk zes weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis Second opinion Volledige vergoeding voor de kosten van het raadplegen van een andere specialist ( second opinion ), indien de behandelend specialist een ingrijpende medische behandeling heeft voorgesteld Sterilisatie en abortus Volledige vergoeding voor de kosten van sterilisatie en abortus door een specialist in het ziekenhuis Ziekenvervoer Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelend arts vervoer per openbaar vervoermiddel om medische reden onverantwoord acht, naar en van een ziekenhuis of plaats waar een specialist praktijk uitoefent, overeenkomstig de volgende regeling: a. Voor verzekerden met een chronische indicatie Een vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,03 per kilometer als aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering. Aanspraak op vergoeding in de hoofdverzekering bestaat indien het vervoer verband houdt met het ondergaan van nierdialyse, radiotherapie of chemotherapie of als er sprake is van een visuele handicap of rolstoelgebruik. b. Voor verzekerden zonder chronische indicatie - vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi; - vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,28 per kilometer. Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien: - het vervoer verband houdt met een medisch onderzoek of een medische behandeling ten behoeve van de verzekerde; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat het vervoer medisch noodzakelijk is. Geen aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding voor de kosten van vervoer die verband houden met resocialisatie. 12 WERKGEVERSUITBREIDING PRIMAIR POLIS 12.1 Dieetadvisering Een aanvulling van ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar op het aantal toegestane uren vanuit de hoofdverzekering Fysiotherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Vanaf de 19e behandeling volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar Huishoudelijke ondersteuning Vergoeding voor het bieden van: 1. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer, die een huishoudelijke hulpvraag heeft, omdat de verzekeringnemer of de partner op dat moment tijdelijk is uitgevallen door bijv. ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname; 2. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer om herstel van zijn letsel te bevorderen. Op het moment van aanvragen van huishoudelijke ondersteuning wordt een hervatting van de werkzaamheden binnen drie maanden verwacht. De huishoudelijke ondersteuning omvat de algemene organisatie van het huishouden, zoals de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, de maaltijdverzorging, de opvang van huisgenoten en het halen van de boodschappen. De hulp wordt geleverd op woonadres van de verzekeringnemer, zoals dat bij de gevolmachtigde bekend is. Het doel van de huishoudelijke ondersteuning is: - het voorkomen van verzuim bij calamiteiten in de gezinssituatie; - bevordering van herstel van letsel. Vergoeding: a. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever daartoe een overeenkomst heeft gesloten: Vergoeding tot ten hoogste 32 uur eenmaal per kalenderjaar. De hulp wordt aangeboden in blokken van tenminste 4 uur per dag. Dit betekent maximaal 8 blokken van 4 uur. De hulp dient in een periode van 4 tot maximaal 6 weken ingepland te worden. b. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever geen overeenkomst heeft gesloten: Een vergoeding van maximaal 750,- per kalenderjaar. De organisatie dient in haar statuten opgenomen te hebben dat haar dienstverlening mede of hoofdzakelijk gericht is op het verlenen van professionele huishoudelijke ondersteuning. De verzekerde is verplicht om een gespecificeerde nota te overleggen waaruit blijkt, hoeveel uur huishoudelijke hulp is verleend en wanneer deze is verleend. Bijzonderheden: 1. voor huishoudelijke ondersteuning kan tijdens kantooruren, van 9.00 uur tot uur contact worden opgenomen met de gevolmachtigde; 2. er dient een medische indicatiestelling door de bedrijfsarts overgelegd te worden waaruit de medische noodzaak voor de huishoudelijke ondersteuning blijkt 3. er bestaat geen aanspraak op huishoudelijke onder- 7

8 steuning als de tijdelijke uitval verband houdt met een chronische aandoening; 4. de zorg wordt vooraf voor de gehele periode ingepland; 5. onder huishoudelijke ondersteuning wordt niet verstaan verpleegkundig danwel medisch handelen of lichamelijke verzorging Preventie Griepvaccinatie Eenmaal per kalenderjaar een vergoeding voor vaccinatie ter voorkoming van griep Preventief onderzoek Eenmaal per twee kalenderjaren een vergoeding voor een prostaatkankeronderzoek door een huisarts of medisch specialist Preventieve cursussen en voorlichting Een vergoeding van ten hoogste 60,- per kalenderjaar voor: 1. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn de gezondheid te bevorderen en gezondheidsklachten te voorkomen door verbetering van de huidige levensstijl; 2. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening. De cursussen dienen te worden uitgevoerd door een thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiëntenvereniging die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) Stoppen met roken Een vergoeding van ten hoogste 50,- gedurende de looptijd van de verzekering voor cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te stoppen met roken. De cursus dient te worden uitgevoerd door de GGD of STIVORO Sportgeneeskunde Een vergoeding van ten hoogste 150,- per twee kalenderjaren voor behandelingen, consulten en sportkeuringen door een sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling Zorg door een overgangsconsulente Een vergoeding van ten hoogste 40,- per consult tot ten hoogste 4 consulten gedurende de looptijd van de verzekering voor voorlichting aan en advisering/behandeling van vrouwen in de overgang door een overgangsconsulente Taxivervoer Een vergoeding van ten hoogste 250,- per kalenderjaar voor taxivervoer tussen de woon- of verblijfplaats van de verzekerde en de werklocatie. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande toestemming. De aanvraag dient vergezeld te gaan van een verklaring van de bedrijfsarts waaruit blijkt dat vervoer per openbaar vervoer of eigen auto niet mogelijk is in verband met ernstige beperkingen van de mobiliteit Zorg door een eerstelijns psycholoog Een vergoeding van ten hoogste 500,- per kalenderjaar voor zorg door een eerstelijns psycholoog op verwijzing van een huisarts of bedrijfsarts. 13 DEKKING PRIMA POLIS Inleidende bepaling Het recht op de vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van deze aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien voor verzekerde een hoofdverzekering van kracht is. Indien en voor zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op vergoeding van verstrekkingen kan worden gemaakt krachtens de hoofdverzekering wordt de schadevergoeding als volgt vastgesteld: Allereerst vindt vaststelling van de schadevergoeding plaats op basis van de hoofdverzekering. Daarna wordt voor het eventueel resterende deel een verdere schadevergoeding verleend volgens de eventueel van toepassing zijnde vergoedingsregelingen vermeld in de voorwaarden van deze aanvullende verzekering. De kosten die op grond van de hoofdverzekering als gevolg van toepassing van een eigen risico, een verschuldigde (eigen) bijdrage of een vermindering van teruggave van no-claim voor rekening blijven van verzekerde, worden niet vergoed op grond van deze aanvullende verzekering, tenzij anders vermeld. Omvang van de dekking De gevolmachtigde vergoedt de kosten die voor haar verzekerden zijn ontstaan ten gevolge van medisch noodzakelijke hulp wegens ziekte of ongeval, voor zover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkomstig de hierna genoemde dekking, op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien geen tarief is overeengekomen dan vergoedt de gevolmachtigde genoemde kosten op basis van het door het College Tarieven Gezondheidszorg krachtens de Wet Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde rechtsgeldige tarief, tenzij anders aangegeven Aanvullende thuisverpleging Een vergoeding voor de kosten van aanvullende thuisverpleging voor zover daardoor een medisch noodzakelijke opneming in het ziekenhuis wordt voorkomen of bekort, voor maximaal 120 dagen per verzekerde per verzekeringsjaar met een maximum van 150,- per dag. De verzekeringnemer is verplicht in geval van aanvullende thuisverpleging hiervoor vooraf, vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, schriftelijke toestemming te vragen aan de gevolmachtigde Alternatieve zorg Vergoeding tot een maximum van E 575,- per verzekerde per verzekeringsjaar voor de kosten van consulten door: 1. een therapeut of arts die lid is van één van de volgende verenigingen: - Artsenvereniging tot Bevordering van de Natuurgeneeskunde (ABNG); - Artsenvereniging voor Homeopathie (VHAN); - Beroepen Associatie Therapeut & Consument (BATC); - Beroepsvereniging voor Kinesiologie (BvK); - Federatie voor Additief Geneeskundig Therapeuten (FAGT); - Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG); - Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG); - Nederlands Gilde van Hypnotherapeuten (NGVH); - Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV); - Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH); - Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA); - Nederlandse Beroepsvereniging van Hypnotherapeuten (NBVH); - Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA); - Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH); - Nederlandse Vereniging voor Kunstzinnige Therapieën op antroposofische grondslag (NVKToag); 8

9 - Nederlandse Vereniging voor Neuraal- en Regulatietherapie (NVNR); - Nederlandse Vereniging voor Mesologie (NVVM); - Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP); - Nederlandse Vereniging voor Postural Integration Therapeuten (NVPITea); - Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Kindertherapie (NVPMKT); - Nederlandse Vereniging voor Soma Therapeuten (NVST); - Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG); - Register Cranio-Sacraal Therapie Nederland (RCN); - Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG); - Vereniging Additieve Genezers (VAG); - Vereniging Beter Natuurlijk (VBN); - Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG); - Vereniging van Genezers vanuit Psychosofia (VGP); - Vereniging van Haptotherapeuten (VVH); - Vereniging van Integraal Therapeuten (VIT); - Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT); - Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT); - Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT); - Vereniging voor IOKAI Shiatsutherapeuten (VIS); 2. een chiropractor (D.C., Bsc, Msc); een osteopaat (MRO, DO-MRO). 3. een arts, die zich specifiek heeft toegelegd op: - acupunctuur; - behandeling op antroposofische grondslag; - homeopathie; - behandeling volgens de Moermanmethode; - behandeling volgens de natuurgeneeswijze; - behandeling met (ortho)manipulatie (manuele geneeswijze) Brillenglazen en/of contactlenzen Eenmaal per jaar wordt een vergoeding verleend voor brillenglazen en/of contactlenzen met een sterkte van tenminste 1 dioptrie tot een maximum van 75,- per verzekerde Buitenland In aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt dat voor medisch noodzakelijke hulp wegens een ongeval of onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van verblijf in het buitenland, voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden een suppletie tot maximaal 200% van de kosten die bij een soortgelijke behandeling in Nederland zouden zijn uitgekeerd, onder aftrek van de uitkering vanuit de hoofdverzekering. In geval van ziekenhuisverpleging worden maximaal 365 verpleegdagen vergoed Repatriëring Vergoeding van de kosten van repatriëring per ambulance en/of per vliegtuig inclusief de in rekening gebrachte kosten van begeleiding. Vergoeding wordt verleend indien voor de repatriëring een medische indicatie aanwezig is. Ter beoordeling van de medische indicatie dient de voorgenomen repatriëring vooraf gemeld te worden bij de Alarmcentrale. Bij overlijden: Vergoeding voor de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar Nederland mits in overleg met de Alarmcentrale Voor vergoeding komen uitsluitend in aanmerking nota s die zijn gesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal. De vergoeding geschiedt in Nederland op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling, in Nederlands wettig betaalmiddel Vaccinaties en/of geneesmiddelen i.v.m. een reis naar het buitenland Vergoeding tot maximaal 75,- per persoon per jaar voor de kosten van vaccinaties en/of geneesmiddelen wegens verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden ter voorkoming van hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, meningitis of malaria Couveuse-nazorg Vergoeding van de kosten van ten hoogste 12 uur tot een maximum van 21,- per uur in aansluiting op het verblijf van de baby in een couveuse van tenminste 14 aaneengesloten dagen. Voorwaarde is dat de baby op deze polis verzekerd is Eerstelijns psychologische hulp Per jaar een vergoeding voor de kosten van intake en behandeling door een eerstelijns psycholoog tot een maximum van 500,- per verzekerde per indicatie. Het recht op vergoeding van de kosten bestaat als: - de aanvraag vergezeld is van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie en duur van de behandeling wordt vermeld, en; - de gevolmachtigde vooraf schriftelijke toestemming heeft verleend, en; - de eerstelijns psycholoog aangesloten is bij de LVE, ROEP, NIP of Cenzo. Geen vergoeding wordt verleend voor kosten van behandelingen gerelateerd aan onderwijs en/of scholing Farmaceutische hulp Anticonceptiva Voor vrouwelijke verzekerden vanaf de leeftijd van 21 jaar worden de kosten vergoed van anticonceptiva. Voorwaarde voor vergoeding: - de anticonceptiva moeten zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist en moeten geleverd worden door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudend huisarts en dienen alleen voor eigen gebruik; - voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk Eigen bijdrage GVS Op de vergoeding van geneesmiddelen is het door de overheid vastgestelde Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van toepassing verklaard. De eigen bijdrage die verschuldigd is boven de in het GVS gemaximeerde vergoeding komt volledig voor vergoeding in aanmerking Geneesmiddelen die niet in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem zijn opgenomen doch wel onder de Wet op de Geneesmiddelen geleverd mogen worden en die op voorschrift van een in Nederland gevestigde arts zijn geleverd door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudend huisarts komen tot een maximum van 200,- per verzekerde per kalenderjaar voor vergoeding in aanmerking. Hieronder wordt o.a. verstaan: - homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen; - zelfzorgmiddelen en identieke receptgeneesmiddelen voor kortdurend dan wel chronisch gebruik gedurende de eerste 15 dagen Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - versterkende middelen, voedings- en vermageringsmiddelen;

10 - tonica, medicinale wijnen en/of traanproducten; - zepen, shampoos, badoliën, balsems, lotions en/of haargroeimiddelen; - laxeermiddelen; - verbandwatten en steriel hydrofielgaas ter zake van verloskundige hulp; - middelen die voor andere indicaties worden toegepast dan waarvoor WOG-registratie is afgegeven; - middelen die niet voldoen aan het Besluit homeopathische farmaceutische produkten of niet geregistreerd zijn als homeopathische en/of antroposofisch geneesmiddel; - nicotinepleisters en/of nicotinekauwgom; - vitaminepreparaten die niet voldoen aan de regeling Farmaceutische Zorg; - potentie- en/of erectieverhogende middelen, zoals Viagra Fysiotherapie en oefentherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/ Cesar Voor verzekerden met een chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar in verband met een chronische aandoening overeenkomstig de regeling Fysiotherapie zoals die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld. De regeling maakt deel uit van de voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het recht op vergoeding van deze bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de hoofdverzekering; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie; - therapie die alleen gegeven wordt om de conditie door middel van training te bevorderen Gehandicaptenvakanties Vergoeding wordt verleend: - voor de kosten van thuiszorg verleend aan een gehandicapte tijdens een vakantiereis; - voor zover de vakantiereis en de thuiszorg zijn geregeld door de Internationale Hulpdienst; - mits de vakantiereis geschiedt in overleg met de behandelend arts; - voor thuiszorg voor gehandicapten verleend door de Stichting Thuisverzorging van Gehandicapten tijdens de vakantieperiode van de vaste mantelzorg; - na toestemming vooraf door de gevolmachtigde Groepstherapie voor reumapatiënten Volledige vergoeding voor de kosten van groepstherapie onder leiding van een fysiotherapeut voor verzekerden die lid zijn van een reumapatiëntenvereniging Huidtherapie Camouflagetherapie Vergoeding voor de kosten van camouflagelessen door een huidtherapeut en de aanschafkosten van de voor de lessen benodigde middelen tot een maximum van 450,- per verzekerde per verzekeringsjaar Elektrische epilatie c.q. laserontharing in het gelaat Vergoeding voor de kosten van elektrische epilatie c.q. laserontharing in het gelaat door een huidtherapeut tot een maximum van 450,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Onder elektrische epilatie wordt verstaan het verwijderen van overtollige beharing Acné-behandeling Vergoeding voor de kosten van peeling door een huidtherapeut in geval van ernstige acné tot een maximum van 450,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Onder ernstige acné wordt verstaan een zodanige vorm van acné dat medische behandeling noodzakelijk is Hulpmiddelen Vergoeding voor de eigen bijdrage die verzekerde is verschuldigd boven de uit de regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde vergoeding tot een maximum van 125,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Recht op vergoeding bestaat alleen als aanspraak bestaat op het hulpmiddel op grond van de hoofdverzekering Kraamzorg en/of kraampakket Eigen bijdrage kraamzorg Een vergoeding van 50% van de wettelijke eigen bijdrage in verband met bevalling en/of kraamzorg. De aanvullende vergoeding wordt verleend over hetzelfde aantal uren respectievelijk dagen waarop de aanspraak op kraamzorg op grond van de hoofdverzekering betrekking heeft Uitgestelde of verlengde kraamzorg In geval er sprake is van complicaties bij de bevalling en/of tijdens de kraamperiode heeft een op deze polis verzekerde vrouw aansluitend op de reeds verleende kraamzorg of het verblijf van moeder en/of kind in het ziekenhuis recht op vergoeding van maximaal 15 uur extra kraamzorg. De vergoeding wordt uitsluitend verleend, indien bij het door verzekerde vooraf ingediende verzoek de medische indicatie van de behandelend specialist is overlegd. Op basis daarvan stelt de gevolmachtigde het aantal te vergoeden extra uren vast Kraampakket Een op deze polis verzekerde vrouw heeft voor een bevalling recht op een kraampakket. Voorwaarde is dat uiterlijk in de vijfde maand van de zwangerschap aanmelding plaatsvindt bij de gevolmachtigde. De verzekerde ontvangt het kraampakket uiterlijk zes weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis Lactatiekundige hulp Vergoeding tot een maximum van 125,- per bevalling voor de kosten van lactatiekundige hulp ter bevordering van borstvoeding voor zuigelingen uitgevoerd door een lactatiekundige aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen. Lactatiekundige hulp omvat advisering, voorlichting en praktische ondersteuning. Voorwaarde is dat de moeder op deze polis verzekerd is Logeerfaciliteit Vanaf de 14e nacht volledige vergoeding van de overnachtingskosten van de ouders in een in de nabijheid van het ziekenhuis en aan dat ziekenhuis verbonden gast- of logeerhuis in geval van ziekenhuisopname van langer dan 14 dagen, van een krachtens de polis verzekerd kind tot de leeftijd van 18 jaar Nachtelijk verblijf in een oncologisch ziekenhuis Vergoeding voor de kosten van nachtelijk verblijf tot een maximum van 35,- per nacht per verzekerde in aansluiting op een poliklinische behandeling door middel van bestraling c.q. behandeling met cytostatica in de Dr. 10

11 Daniël den Hoed Kliniek te Rotterdam of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam Plastische chirurgie Vergoeding voor de kosten van een plastisch chirurgische correctie van: - bovenoogleden; - oorstand; ten gevolge van een medische noodzaak. Onder medische noodzaak wordt verstaan een medisch lichamelijke beperking en/of functieverlies, een en ander ter nadere beoordeling van de gevolmachtigde. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na vooraf verleende toestemming van de gevolmachtigde Podotherapie Vergoeding voor de kosten van podotherapeutische behandelingen door een podotherapeut tot een maximum van e 300,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Voor de vergoeding van de kosten van steunzolen, zie artikel Preventieve behandelingen Volledige vergoeding voor de kosten van de volgende preventieve behandelingen: a. elektrocardiogrammen (ECG s); b. baarmoederhalskankeronderzoek (uitstrijkje) uitgevoerd door een huisarts; c. borstkankeronderzoeken; d. preventief onderzoek van hart- en bloedvaten; e. prostaatonderzoek; f. cholesteroltests Check up Eenmaal per twee kalenderjaren een vergoeding tot maximaal E 150,- voor de kosten van een algehele lichamelijke check up uitgevoerd door een in Nederland gevestigde huisarts of specialist Psoriasisdagbehandeling Vergoeding tot een maximum van 600,- per verzekerde per kalenderjaar voor de kosten van psoriasisdagbehandeling. Het recht op vergoeding bestaat indien de psoriasisdagbehandeling plaatsvindt in een centrum waarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten Second opinion Volledige vergoeding voor de kosten van het raadplegen van een andere specialist ( second opinion ), indien de behandelend specialist een ingrijpende medische behandeling heeft voorgesteld Sport Medisch Adviescentrum Vergoeding tot maximaal E 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor een blessureconsult, onderzoek, advies en sportkeuringen door een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) Sterilisatie en abortus Volledige vergoeding voor de kosten van sterilisatie en abortus door een specialist in het ziekenhuis Steunzolen Vergoeding voor de kosten van orthopedisch en/of podotherapeutische steunzolen tot een maximum van 75,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Het recht op vergoeding bestaat indien de steunzolen: - individueel zijn aangemeten en naar maat zijn vervaardigd en - geleverd zijn door een erkend leverancier van orthopedische hulpmiddelen of een podotherapeut Stottertherapie Volledige vergoeding voor de kosten van stottertherapie methode Del Ferro Tandheelkundige zorg Voor verzekerden jonger dan 18 jaar Volledige vergoeding van de kosten van kaakorthopedische behandeling (orthodontie of gebitsregulatie) door een tandarts of orthodontist. Indien de aangevangen kaakorthopedische behandeling nog voortduurt bij het bereiken van de 18 jarige leeftijd, zal voor de voortgezette behandeling eveneens volledige vergoeding van kosten plaatsvinden. Er bestaat geen aanspraak op vergoeding van kosten van reparatie of vervanging van orthodontische apparatuur die het gevolg zijn van toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde Ziekenvervoer Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelend arts vervoer per openbaar vervoermiddel om medische reden onverantwoord acht, naar en van een ziekenhuis of plaats waar een specialist praktijk uitoefent, overeenkomstig de volgende regeling: a. Voor verzekerden met een chronische indicatie Een vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,05 per kilometer als aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering. b. Voor verzekerden zonder chronische indicatie - vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi; - vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,30 per kilometer. Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien: - het vervoer verband houdt met een medisch onderzoek of een medische behandelingen ten behoeve van de verzekerde; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat het vervoer medisch noodzakelijk is. Geen aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding voor de kosten van vervoer die verband houden met resocialisatie. 14 WERKGEVERSUITBREIDING PRIMA POLIS 14.1 Dieetadvisering Een aanvulling van ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar op het aantal toegestane uren vanuit de hoofdverzekering Fysiotherapie Fysiotherapie maakt deel uit van de werkgeversuitbreiding behorende bij de Prima polis. De vergoeding is omschreven in artikel Huishoudelijke ondersteuning Vergoeding voor het bieden van: 1. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer, die een huishoudelijke hulpvraag heeft, omdat de verzekeringnemer of de partner op dat moment tijdelijk is uitgevallen door bijv. ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname; 2. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer om herstel van zijn letsel te bevorderen. Op het moment van aanvragen van huishoudelijke ondersteuning wordt een hervatting van de werkzaamheden binnen drie maanden verwacht. De huishoudelijke ondersteuning omvat de algemene organisatie van het huishouden, zoals de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, de maaltijdverzorging, de opvang van huisgenoten en het halen van de boodschappen. De hulp wordt geleverd op woonadres van de verzekeringnemer, zoals dat bij de gevolmachtigde bekend is. Het doel van de huishoudelijke ondersteuning is: 11

12 - het voorkomen van verzuim bij calamiteiten in de gezinssituatie; - bevordering van herstel van letsel. Vergoeding: a. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever daartoe een overeenkomst heeft gesloten: Vergoeding tot ten hoogste 32 uur eenmaal per kalenderjaar. De hulp wordt aangeboden in blokken van tenminste 4 uur per dag. Dit betekent maximaal 8 blokken van 4 uur. De hulp dient in een periode van 4 tot maximaal 6 weken ingepland te worden. b. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever geen overeenkomst heeft gesloten: Een vergoeding van maximaal 750,- per kalenderjaar. De organisatie dient in haar statuten opgenomen te hebben dat haar dienstverlening mede of hoofdzakelijk gericht is op het verlenen van professionele huishoudelijke ondersteuning. De verzekerde is verplicht om een gespecificeerde nota te overleggen waaruit blijkt, hoeveel uur huishoudelijke hulp is verleend en wanneer deze is verleend. Bijzonderheden: 1. voor huishoudelijke ondersteuning kan tijdens kantooruren, van 9.00 uur tot uur contact worden opgenomen met de gevolmachtigde; 2. er dient een medische indicatiestelling door de bedrijfsarts overgelegd te worden waaruit de medische noodzaak voor de huishoudelijke ondersteuning blijkt 3. er bestaat geen aanspraak op huishoudelijke ondersteuning als de tijdelijke uitval verband houdt met een chronische aandoening; 4. de zorg wordt vooraf voor de gehele periode ingepland; 5. onder huishoudelijke ondersteuning wordt niet verstaan verpleegkundig danwel medisch handelen of lichamelijke verzorging Preventie Griepvaccinatie Eenmaal per kalenderjaar een vergoeding voor vaccinatie ter voorkoming van griep Preventieve cursussen en voorlichting Een vergoeding van ten hoogste 60,- per kalenderjaar voor: 1. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn de gezondheid te bevorderen en gezondheidsklachten te voorkomen door verbetering van de huidige levensstijl; 2. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening. De cursussen dienen te worden uitgevoerd door een thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiëntenvereniging die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) Stoppen met roken Een vergoeding van ten hoogste 50,- gedurende de looptijd van de verzekering voor cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te stoppen met roken. De cursus dient te worden uitgevoerd door de GGD of STIVORO Sportgeneeskunde Een vergoeding van ten hoogste 150,- per twee kalenderjaren voor behandelingen, consulten en sportkeuringen door een sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling Zorg door een overgangsconsulente Een vergoeding van ten hoogste 40,- per consult tot ten hoogste 4 consulten gedurende de looptijd van de verzekering voor voorlichting aan en advisering/behandeling van vrouwen in de overgang door een overgangsconsulente Taxivervoer Een vergoeding van ten hoogste 250,- per kalenderjaar voor taxivervoer tussen de woon- of verblijfplaats van de verzekerde en de werklocatie. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande aanvraag. De aanvraag dient vergezeld te gaan van een verklaring van de bedrijfsarts waaruit blijkt dat vervoer per openbaar vervoer of eigen auto niet mogelijk is in verband met ernstige beperkingen van de mobiliteit Zorg door een eerstelijns psycholoog Zorg door een eerstelijns psycholoog maakt deel uit van de werkgeversuitbreiding behorende bij de Prima polis. De vergoeding is omschreven in artikel DEKKING PRIVILEGE POLIS Inleidende bepaling Het recht op de vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van deze aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien voor verzekerde een hoofdverzekering van kracht is. Indien en voor zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op vergoeding van verstrekkingen kan worden gemaakt krachtens de hoofdverzekering wordt de schadevergoeding als volgt vastgesteld: Allereerst vindt vaststelling van de schadevergoeding plaats op basis van de hoofdverzekering. Daarna wordt voor het eventueel resterende deel een verdere schadevergoeding verleend volgens de eventueel van toepassing zijnde vergoedingsregelingen vermeld in de voorwaarden van deze aanvullende verzekering. De kosten die op grond van de hoofdverzekering als gevolg van toepassing van een eigen risico, een verschuldigde (eigen) bijdrage of een vermindering van teruggave van no-claim voor rekening blijven van verzekerde, worden niet vergoed op grond van deze aanvullende verzekering, tenzij anders vermeld. Omvang van de dekking De gevolmachtigde vergoedt de kosten die voor haar verzekerden zijn ontstaan ten gevolge van medisch noodzakelijke hulp wegens ziekte of ongeval, voor zover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkomstig de hierna genoemde dekking, op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien geen tarief is overeengekomen dan vergoedt de gevolmachtigde genoemde kosten op basis van het door het College Tarieven Gezondheidszorg krachtens de Wet Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde rechtsgeldige tarief, tenzij anders aangegeven Aanvullende thuisverpleging Een vergoeding voor de kosten van aanvullende thuisverpleging voor zover daardoor een medisch noodzakelijke opneming in het ziekenhuis wordt voorkomen of bekort, voor maximaal 120 dagen per verzekerde per verzekeringsjaar met een maximum van 150,- per dag. De verzekeringnemer is verplicht in geval van aanvullende thuisverpleging hiervoor vooraf, vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, schriftelijke toestemming te vragen aan de gevolmachtigde Alternatieve zorg Vergoeding tot een maximum van E 1.000,- per verzekerde per verzekeringsjaar voor de kosten van consulten door: 12

13 1. een therapeut of arts die lid is van één van de volgende verenigingen: - Artsenvereniging tot Bevordering van de Natuurgeneeskunde (ABNG); - Artsenvereniging voor Homeopathie (VHAN); - Beroepen Associatie Therapeut & Consument (BATC); - Beroepsvereniging voor Kinesiologie (BvK); - Federatie voor Additief Geneeskundig Therapeuten (FAGT); - Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG); - Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG); - Nederlands Gilde van Hypnotherapeuten (NGVH); - Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV); - Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH); - Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA); - Nederlandse Beroepsvereniging van Hypnotherapeuten (NBVH); - Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA); - Nederlandse Vereniging voor Klassiek Homeopaten (NVKH); - Nederlandse Vereniging voor Kunstzinnige Therapieën op antroposofische grondslag (NVKToag); - Nederlandse Vereniging voor Neuraal- en Regulatietherapie (NVNR); - Nederlandse Vereniging voor Mesologie (NVVM); - Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP); - Nederlandse Vereniging voor Postural Integration Therapeuten (NVPITea); - Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Kindertherapie (NVPMKT); - Nederlandse Vereniging voor Soma Therapeuten (NVST); - Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG); - Register Cranio-Sacraal Therapie Nederland (RCN); - Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG); - Vereniging Additieve Genezers (VAG); - Vereniging Beter Natuurlijk (VBN); - Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG); - Vereniging van Genezers vanuit Psychosofia (VGP); - Vereniging van Haptotherapeuten (VVH); - Vereniging van Integraal Therapeuten (VIT); - Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT); - Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT); - Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT); - Vereniging voor IOKAI Shiatsutherapeuten (VIS); 2. een chiropractor (D.C., Bsc, Msc); een osteopaat (MRO, DO-MRO); 3. een arts, die zich specifiek heeft toegelegd op: - acupunctuur; - behandeling op antroposofische grondslag; - homeopathie; - behandeling volgens de Moermanmethode; - behandeling volgens de natuurgeneeswijze; - behandeling met (ortho)manipulatie (manuele geneeswijze) Brillenglazen en/of contactlenzen Eenmaal per jaar wordt een vergoeding verleend voor brillenglazen en/of contactlenzen met een sterkte van tenminste 1 dioptrie tot een maximum 125,- per verzekerde Buitenland In aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt dat voor medisch noodzakelijke hulp wegens een ongeval of onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van verblijf in het buitenland, voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden een suppletie tot maximaal 200% van de kosten die bij een soortgelijke behandeling in Nederland zouden zijn uitgekeerd, onder aftrek van de uitkering vanuit de hoofdverzekering. In geval van ziekenhuisverpleging worden maximaal 365 verpleegdagen vergoed Repatriëring Vergoeding van de kosten van repatriëring per ambulance en/of per vliegtuig inclusief de in rekening gebrachte kosten van begeleiding. Vergoeding wordt verleend indien voor de repatriëring een medische indicatie aanwezig is. Ter beoordeling van de medische indicatie dient de voorgenomen repatriëring vooraf gemeld te worden bij de Alarmcentrale. Bij overlijden: Vergoeding voor de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar Nederland mits in overleg met de Alarmcentrale Voor vergoeding komen uitsluitend in aanmerking nota s die zijn gesteld in de Nederlandse, Franse, Duitse, Engelse of Spaanse taal. De vergoeding geschiedt in Nederland op basis van de dagkoers in Nederland ten tijde van de datum van behandeling, in Nederlands wettig betaalmiddel Vaccinaties en/of geneesmiddelen i.v.m. een reis naar het buitenland Volledige vergoeding voor de kosten van vaccinaties en/of geneesmiddelen wegens verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden ter voorkoming van hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, meningitis of malaria Couveuse-nazorg Vergoeding van de kosten van ten hoogste 12 uur tot een maximum van 21,- per uur in aansluiting op het verblijf van de baby in een couveuse van tenminste 14 aaneengesloten dagen. Voorwaarde is dat de baby op deze polis verzekerd is Eerstelijns psychologische hulp Per jaar een vergoeding voor de kosten van intake en behandeling door een eerstelijns psycholoog tot een maximum van 500,- per verzekerde per indicatie. Het recht op vergoeding van de kosten bestaat als: - de aanvraag vergezeld is van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie en duur van de behandeling wordt vermeld, en; - de gevolmachtigde vooraf schriftelijke toestemming heeft verleend, en; - de eerstelijns psycholoog aangesloten is bij de LVE, ROEP, NIP of Cenzo. Geen vergoeding wordt verleend voor kosten van behandelingen gerelateerd aan onderwijs en/of scholing Farmaceutische hulp Anticonceptiva Voor vrouwelijke verzekerden vanaf de leeftijd van 21 jaar worden de kosten vergoed van anticonceptiva. Voorwaarde voor vergoeding: - de anticonceptiva moeten zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist en moeten geleverd 13

14 worden door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudend huisarts en dienen alleen voor eigen gebruik; - voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk Eigen bijdrage GVS Op de vergoeding van geneesmiddelen is het door de overheid vastgestelde Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van toepassing verklaard. De eigen bijdrage die verschuldigd is boven de in het GVS gemaximeerde vergoeding komt volledig voor vergoeding in aanmerking Geneesmiddelen die niet in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem zijn opgenomen doch wel onder de Wet op de Geneesmiddelen geleverd mogen worden en die op voorschrift van een in Nederland gevestigde arts zijn geleverd door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudend huisarts komen tot een maximum van 475,- per verzekerde per kalenderjaar voor vergoeding in aanmerking. Hieronder wordt o.a. verstaan: - homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen; - zelfzorgmiddelen en identieke receptgeneesmiddelen voor kortdurend dan wel chronisch gebruik gedurende de eerste 15 dagen Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - versterkende middelen, voedings- en vermageringsmiddelen; - tonica, medicinale wijnen en/of traanproducten; - zepen, shampoos, badoliën, balsems, lotions en/of haargroeimiddelen; - laxeermiddelen; - verbandwatten en steriel hydrofielgaas ter zake van verloskundige hulp; - middelen die voor andere indicaties worden toegepast dan waarvoor WOG-registratie is afgegeven; - middelen die niet voldoen aan het Besluit homeopathische farmaceutische produkten of niet geregistreerd zijn als homeopathische en/of antroposofisch geneesmiddel; - nicotinepleisters en/of nicotinekauwgom; - vitaminepreparaten die niet voldoen aan de regeling Farmaceutische Zorg; - potentie- en/of erectieverhogende middelen, zoals Viagra Fysiotherapie en oefentherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/ Cesar Voor verzekerden met een chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar in verband met een chronische aandoening overeenkomstig de regeling Fysiotherapie zoals die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld. De regeling maakt deel uit van de voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het recht op vergoeding van deze bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de hoofdverzekering; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: 14 - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie; - therapie die alleen gegeven wordt om de conditie door middel van training te bevorderen Gehandicaptenvakanties Vergoeding wordt verleend: - voor de kosten van thuiszorg verleend aan een gehandicapte tijdens een vakantiereis; - voor zover de vakantiereis en de thuiszorg zijn geregeld door de Internationale Hulpdienst; - mits de vakantiereis geschiedt in overleg met de behandelend arts; - voor thuiszorg voor gehandicapten verleend door de Stichting Thuisverzorging van Gehandicapten tijdens de vakantieperiode van de vaste mantelzorg; - na toestemming vooraf door de gevolmachtigde Groepstherapie voor reumapatiënten Volledige vergoeding voor de kosten van groepstherapie onder leiding van een fysiotherapeut voor verzekerden die lid zijn van een reumapatiëntenvereniging Herstellingsoord Vergoeding van ten hoogste 70,- per dag tot een maximum van 1250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de kosten van verblijf in een gecontracteerd herstellingsoord, na voorafgaande schriftelijke toestemming van de gevolmachtigde Huidtherapie Camouflagetherapie Volledige vergoeding voor de kosten van camouflagelessen door een huidtherapeut en de aanschafkosten van de voor de lessen benodigde middelen Elektrische epilatie c.q. laserontharing in het gelaat Volledige vergoeding voor de kosten van elektrische epilatie c.q. laserontharing in het gelaat door een huidtherapeut. Onder elektrische epilatie wordt verstaan het verwijderen van overtollige beharing Acné-behandeling Volledige vergoeding voor de kosten van peeling door een huidtherapeut in geval van ernstige acné. Onder ernstige acné wordt verstaan een zodanige vorm van acné dat medische behandeling noodzakelijk is Hulpmiddelen Vergoeding voor de eigen bijdrage die verzekerde is verschuldigd boven de uit de regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde vergoeding tot een maximum van 475,- per verzekerde per verzekeringsjaar. Recht op vergoeding bestaat alleen als aanspraak bestaat op het hulpmiddel op grond van de hoofdverzekering Kinderopvang Een tegemoetkoming in de kosten van 50,- per dag voor de kosten van kinderopvang thuis bij ziekenhuisopname van de verzekerde verzorgende ouder voor kinderen tot 13 jaar Kraamzorg en/of kraampakket Eigen bijdrage kraamzorg Een volledige vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage in verband met bevalling en/of kraamzorg. De aanvullende vergoeding wordt verleend over hetzelfde aantal uren respectievelijk dagen waarop de aanspraak op kraamzorg op grond van de hoofdverzekering betrekking heeft Uitgestelde of verlengde kraamzorg In geval er sprake is van complicaties bij de bevalling en/of tijdens de kraamperiode heeft een op deze polis verze-

15 kerde vrouw aansluitend op de reeds verleende kraamzorg of het verblijf van moeder en/of kind in het ziekenhuis recht op vergoeding van maximaal 20 uur extra kraamzorg. De vergoeding wordt uitsluitend verleend, indien bij het door verzekerde vooraf ingediende verzoek de medische indicatie van de behandelend specialist is overlegd. Op basis daarvan stelt de gevolmachtigde het aantal te vergoeden extra uren vast Kraampakket Een op deze polis verzekerde vrouw heeft voor een bevalling recht op een kraampakket. Voorwaarde is dat uiterlijk in de vijfde maand van de zwangerschap aanmelding plaatsvindt bij de gevolmachtigde. De verzekerde ontvangt het kraampakket uiterlijk zes weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis Kuuroorden Eén keer in de drie verzekeringsjaren vergoeding voor de kosten van een behandeling in een kuuroord binnen Europa tot ten hoogste 2500,- per verzekerde per verblijf, na voorafgaande toestemming van de gevolmachtigde Lactatiekundige hulp Vergoeding tot een maximum van 125,- per bevalling voor de kosten van lactatiekundige hulp ter bevordering van borstvoeding voor zuigelingen uitgevoerd door een lactatiekundige aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen. Lactatiekundige hulp omvat advisering, voorlichting en praktische ondersteuning. Voorwaarde is dat de moeder op deze polis verzekerd is Logeerfaciliteit Vanaf de 14e nacht volledige vergoeding van de overnachtingskosten van de ouders in een in de nabijheid van het ziekenhuis en aan dat ziekenhuis verbonden gast- of logeerhuis in geval van ziekenhuisopname van langer dan 14 dagen, van een krachtens de polis verzekerd kind tot de leeftijd van 18 jaar Nachtelijk verblijf in een oncologisch ziekenhuis Vergoeding voor de kosten van nachtelijk verblijf tot een maximum van 35,- per nacht per verzekerde in aansluiting op een poliklinische behandeling door middel van bestraling c.q. behandeling met cytostatica in de Dr. Daniël den Hoed Kliniek te Rotterdam of het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam Plastische chirurgie Vergoeding voor de kosten van een plastisch chirurgische correctie van: - bovenoogleden; - oorstand; ten gevolge van een medische noodzaak. Onder medische noodzaak wordt verstaan een medisch lichamelijke beperking en/of functieverlies, een en ander ter nadere beoordeling van de gevolmachtigde. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na vooraf verleende toestemming van de gevolmachtigde Podotherapie Volledige vergoeding voor de kosten van podotherapeutische behandelingen door een podotherapeut. Voor de vergoeding van de kosten van steunzolen, zie artikel Preventieve behandelingen Volledige vergoeding voor de kosten van de volgende preventieve behandelingen: a. elektrocardiogrammen (ECG s); b. baarmoederhalskankeronderzoek (uitstrijkje) uitgevoerd door een huisarts; c. borstkankeronderzoeken; d. preventief onderzoek van hart- en bloedvaten; e. prostaatonderzoek; f. cholesteroltests Check up Eenmaal per twee kalenderjaren een vergoeding voor de kosten van een algehele lichamelijke check up uitgevoerd door een in Nederland gevestigde huisarts of specialist Psoriasisdagbehandeling Volledige vergoeding voor de kosten van psoriasisdagbehandeling. Het recht op vergoeding bestaat indien de psoriasisdagbehandeling plaatsvindt in een centrum waarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten Second opinion Volledige vergoeding voor de kosten van het raadplegen van een andere specialist ( second opinion ), indien de behandelend specialist een ingrijpende medische behandeling heeft voorgesteld Sport Medisch Adviescentrum Volledige vergoeding voor een blessureconsult, onderzoek, advies en sportkeuringen door een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) Sterilisatie en abortus Volledige vergoeding voor de kosten van sterilisatie en abortus door een specialist in het ziekenhuis Steunzolen Volledige vergoeding voor de kosten van orthopedisch en/of podotherapeutische steunzolen. Het recht op vergoeding bestaat indien de steunzolen: - individueel zijn aangemeten en naar maat zijn vervaardigd en - geleverd zijn door een erkend leverancier van orthopedische hulpmiddelen of een podotherapeut Stottertherapie Volledige vergoeding voor de kosten van stottertherapie methode Del Ferro Tandheelkundige zorg Voor verzekerden jonger dan 18 jaar Volledige vergoeding van de kosten van kaakorthopedische behandeling (orthodontie of gebitsregulatie) door een tandarts of orthodontist. Indien de aangevangen kaakorthopedische behandeling nog voortduurt bij het bereiken van de 18 jarige leeftijd, zal voor de voortgezette behandeling eveneens volledige vergoeding van kosten plaatsvinden. Er bestaat geen aanspraak op vergoeding van kosten van reparatie of vervanging van orthodontische apparatuur die het gevolg zijn van toerekenbare onachtzaamheid van de verzekerde Ziekenvervoer Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelend arts vervoer per openbaar vervoermiddel om medische reden onverantwoord acht, naar en van een ziekenhuis of plaats waar een specialist praktijk uitoefent, overeenkomstig de volgende regeling: a. Voor verzekerden met een chronische indicatie Een vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,07 per kilometer als aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering. b. Voor verzekerden zonder chronische indicatie - vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi; - vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,32 per kilometer. Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien: - het vervoer verband houdt met een medisch onderzoek of een medische behandelingen ten behoeve van de verzekerde; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat het vervoer medisch noodzakelijk is.

16 Geen aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding voor de kosten van vervoer die verband houden met resocialisatie. 16 WERKGEVERSUITBREIDING PRIVILEGE POLIS 16.1 Dieetadvisering Een aanvulling van ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar op het aantal toegestane uren vanuit de hoofdverzekering Fysiotherapie Fysiotherapie maakt deel uit van de werkgeversuitbreiding behorende bij de Privilege polis. De vergoeding is omschreven in artikel Huishoudelijke ondersteuning Vergoeding voor het bieden van: 1. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer, die een huishoudelijke hulpvraag heeft, omdat de verzekeringnemer of de partner op dat moment tijdelijk is uitgevallen door bijv. ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname; 2. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer om herstel van zijn letsel te bevorderen. Op het moment van aanvragen van huishoudelijke ondersteuning wordt een hervatting van de werkzaamheden binnen drie maanden verwacht. De huishoudelijke ondersteuning omvat de algemene organisatie van het huishouden, zoals de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, de maaltijdverzorging, de opvang van huisgenoten en het halen van de boodschappen. De hulp wordt geleverd op woonadres van de verzekeringnemer, zoals dat bij de gevolmachtigde bekend is. Het doel van de huishoudelijke ondersteuning is: - het voorkomen van verzuim bij calamiteiten in de gezinssituatie; - bevordering van herstel van letsel. Vergoeding: a. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever daartoe een overeenkomst heeft gesloten: Vergoeding tot ten hoogste 32 uur eenmaal per kalenderjaar. De hulp wordt aangeboden in blokken van tenminste 4 uur per dag. Dit betekent maximaal 8 blokken van 4 uur. De hulp dient in een periode van 4 tot maximaal 6 weken ingepland te worden. b. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever geen overeenkomst heeft gesloten: Een vergoeding van maximaal 750,- per kalenderjaar. De organisatie dient in haar statuten opgenomen te hebben dat haar dienstverlening mede of hoofdzakelijk gericht is op het verlenen van professionele huishoudelijke ondersteuning. De verzekerde is verplicht om een gespecificeerde nota te overleggen waaruit blijkt, hoeveel uur huishoudelijke hulp is verleend en wanneer deze is verleend. Bijzonderheden: 1. voor huishoudelijke ondersteuning kan tijdens kantooruren, van 9.00 uur tot uur contact worden opgenomen met de gevolmachtigde; 2. er dient een medische indicatiestelling door de bedrijfsarts overgelegd te worden waaruit de medische noodzaak voor de huishoudelijke ondersteuning blijkt 3. er bestaat geen aanspraak op huishoudelijke ondersteuning als de tijdelijke uitval verband houdt met een chronische aandoening; 4. de zorg wordt vooraf voor de gehele periode ingepland; 5. onder huishoudelijke ondersteuning wordt niet verstaan verpleegkundig danwel medisch handelen of lichamelijke verzorging Preventie Griepvaccinatie Eenmaal per kalenderjaar een vergoeding voor vaccinatie ter voorkoming van griep Preventieve cursussen en voorlichting Een vergoeding van ten hoogste 60,- per kalenderjaar voor: 1. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn de gezondheid te bevorderen en gezondheidsklachten te voorkomen door verbetering van de huidige levensstijl; 2. preventieve cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening. De cursussen dienen te worden uitgevoerd door een thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiëntenvereniging die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) Stoppen met roken Een vergoeding van ten hoogste 50,- gedurende de looptijd van de verzekering voor cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te stoppen met roken. De cursus dient te worden uitgevoerd door de GGD of STIVORO Sportgeneeskunde Een vergoeding van ten hoogste 150,- per twee kalenderjaren voor behandelingen, consulten en sportkeuringen door een sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling Zorg door een overgangsconsulente Een vergoeding van ten hoogste 40,- per consult tot ten hoogste 4 consulten gedurende de looptijd van de verzekering voor voorlichting aan en advisering/behandeling van vrouwen in de overgang door een overgangsconsulente Taxivervoer Een vergoeding van ten hoogste 250,- per kalenderjaar voor taxivervoer tussen de woon- of verblijfplaats van de verzekerde en de werklocatie. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande aanvraag. De aanvraag dient vergezeld te gaan van een verklaring van de bedrijfsarts waaruit blijkt dat vervoer per openbaar vervoer of eigen auto niet mogelijk is in verband met ernstige beperkingen van de mobiliteit Zorg door een eerstelijns psycholoog Zorg door een eerstelijns psycholoog maakt deel uit van de werkgeversuitbreiding behorende bij de Privilege polis. De vergoeding is omschreven in artikel DEKKING PRESTIGE POLIS 17.1 Omvang van de dekking De intentie van de Prestige polis is om aan verzekerde alle kosten te vergoeden binnen de Nederlandse gezondheidszorg volgens officieel of marktconforme tarieven. Echter, de kosten van behandelingen of voorzieningen die naar maatschappelijke opvattingen als excessief worden aangemerkt worden niet vergoed. Kosten die niet thuishoren binnen een ziektekostenverzekering of waarvan in redelijkheid van de verzekeraar niet verlangd kan worden dat deze worden vergoed, komen niet voor vergoeding in aanmerking Begrenzing dekking Het recht op de vergoeding van de verzekerde aanspra- 16

17 ken op grond van deze aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien voor verzekerde een hoofdverzekering van kracht is. Indien aanspraken bestaan op grond van de hoofdverzekering en de Prestige polis een aanvullende dekking verleent, dient verzekerde te handelen conform de voorwaarden van de hoofdverzekering. Niet voor vergoeding in aanmerking komen: - eigen risico en no-claim onder de hoofdverzekering; - tandheelkundige kosten voor verzekerden van 18 jaar en ouder; - kosten van hulp en begeleiding door personen of instellingen die zich bewegen op sociaal, maatschappelijk of onderwijskundig terrein. De kosten van plastische of reconstructieve chirurgie, laserbehandelingen van ogen en ziekenvervoer worden alleen vergoed als sprake is van een medische noodzaak Buitenland In het buitenland worden onderstaande kosten van geneeskundige hulp vergoed: Onvoorziene behandelingen: De kosten worden volledig vergoed voor zover er sprake is van een acute ziekte of een ongeval tot maximaal de in het betreffende land officieel goedgekeurde of gangbare tarieven. Voorziene behandelingen: - Binnen een EU- of Verdragsland vindt vergoeding plaats tot ten hoogste 2x het bedrag van de kosten van het in Nederland marktconforme bedrag. Indien dit bedrag wordt overschreden, dient vooraf toestemming te worden gevraagd aan de gevolmachtigde. - Buiten een EU- of Verdragsland vergoedt de verzekeraar de kosten van behandelingen tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Echter, betreft het woonland van verzekerde een land buiten een EU- of Verdragsland en vindt de behandeling in dat woonland plaats dan worden de kosten daarvan vergoed tot ten hoogste 2x het bedrag van het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Gedeclareerde nota's van buitenlandse zorgverleners die voor vergoeding in aanmerking komen, worden uitbetaald in euro's overeenkomstig de wisselkoers op de datum waarop verwerking plaatsvindt Hulpmiddelen Brillenglazen en/of contactlenzen De kosten van versterkende brillenglazen of contactlenzen tot een maximum van twee glazen of contactlenzen per verzekerde per kalenderjaar Eigen bijdragen Volledige vergoeding voor de eigen bijdragen die verzekerde is verschuldigd boven de uit de regeling Hulpmiddelen verleende gemaximeerde vergoeding. Recht op vergoeding bestaat alleen als aanspraak bestaat op het hulpmiddel op grond van de hoofdverzekering Kraamzorg en/of kraampakket Naast de vergoeding zoals bepaald is op grond van de hoofdverzekering geldt de volgende aanvullende vergoedingsregeling voor bevalling en kraamzorg: - vrouwelijke verzekerden hebben na bevalling recht op een uitkering ten behoeve van kraamzorg van 455,-; - bij een bevalling in een ziekenhuis (ook zonder medische noodzaak) in een kraaminrichting of polikliniek worden de kosten van gebruik van de polikliniek vergoed; - daarnaast heeft de aanstaande moeder recht op een kraampakket. Voorwaarde is dat uiterlijk in de vijfde maand van de zwangerschap aanmelding plaatsvindt bij de gevolmachtigde. De verzekerde ontvangt het kraampakket uiterlijk zes weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum thuis Uitgestelde of verlengde kraamzorg In geval er sprake is van complicaties bij de bevalling en/of tijdens de kraamperiode heeft een op deze polis verzekerde vrouw aansluitend op de reeds verleende kraamzorg of het verblijf van moeder en/of kind in het ziekenhuis recht op vergoeding van maximaal 15 uur extra kraamzorg. De vergoeding wordt uitsluitend verleend, indien bij het door verzekerde vooraf ingediende verzoek de medische indicatie van de behandelend specialist is overlegd. Op basis daarvan stelt de gevolmachtigde het aantal te vergoeden extra uren vast. Indien vergoeding plaatsvindt op basis van dit artikel, vervalt de in artikel 17.5 vermelde uitkering ten behoeve van kraamzorg van 455, Ziekenvervoer Vergoeding voor de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer in Nederland, indien en voor zover de behandelend arts vervoer per openbaar vervoermiddel om medische reden onverantwoord acht, naar en van een ziekenhuis of plaats waar een specialist praktijk uitoefent, overeenkomstig de volgende regeling: a. Voor verzekerden met een chronische indicatie Een vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,07 per kilometer als aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering. b. Voor verzekerden zonder chronische indicatie - vergoeding voor de kosten van vervoer per taxi; - vergoeding voor de kosten van vervoer met de eigen auto van 0,32 per kilometer. Het recht op vergoeding bestaat uitsluitend indien: - het vervoer verband houdt met een medisch onderzoek of een medische behandelingen ten behoeve van de verzekerde; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat het vervoer medisch noodzakelijk is. Geen aanspraak kan worden gemaakt op vergoeding voor de kosten van vervoer die verband houden met resocialisatie Vervoerskosten De vervoerskosten bij bezoek door gezinsleden, die tevens bij de gevolmachtigde verzekerd zijn, worden vergoed bij opname van verzekerde in een ziekenhuis, indien de afstand van woonadres en ziekenhuis meer dan 25 km bedraagt. Vergoeding vindt plaats op basis van 0,28 per gereden km of tweede klasse openbaar vervoer. 18 WERKGEVERSUITBREIDING PRESTIGE POLIS 18.1 Dieetadvisering Een aanvulling van ten hoogste 4 behandeluren per kalenderjaar op het aantal toegestane uren vanuit de hoofdverzekering Fysiotherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Volledige vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/ Cesar Voor verzekerden met een chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar in verband met een chronische aandoening overeenkomstig de regeling Fysiotherapie zoals die door Zorgverzekeraars Nederland 17

18 is vastgesteld. De regeling maakt deel uit van de voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het recht op vergoeding van deze bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de hoofdverzekering; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie; - therapie die alleen gegeven wordt om de conditie door middel van training te bevorderen Huishoudelijke ondersteuning Vergoeding voor het bieden van: 1. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer, die een huishoudelijke hulpvraag heeft, omdat de verzekeringnemer of de partner op dat moment tijdelijk is uitgevallen door bijv. ziekte, een ongeval of een ziekenhuisopname; 2. huishoudelijke ondersteuning aan de verzekeringnemer om herstel van zijn letsel te bevorderen. Op het moment van aanvragen van huishoudelijke ondersteuning wordt een hervatting van de werkzaamheden binnen drie maanden verwacht. De huishoudelijke ondersteuning omvat de algemene organisatie van het huishouden, zoals de gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, de maaltijdverzorging, de opvang van huisgenoten en het halen van de boodschappen. De hulp wordt geleverd op woonadres van de verzekeringnemer, zoals dat bij de gevolmachtigde bekend is. Het doel van de huishoudelijke ondersteuning is: - het voorkomen van verzuim bij calamiteiten in de gezinssituatie; - bevordering van herstel van letsel. Vergoeding: a. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever daartoe een overeenkomst heeft gesloten: Vergoeding tot ten hoogste 32 uur eenmaal per kalenderjaar. De hulp wordt aangeboden in blokken van tenminste 4 uur per dag. Dit betekent maximaal 8 blokken van 4 uur. De hulp dient in een periode van 4 tot maximaal 6 weken ingepland te worden. b. Indien de huishoudelijke ondersteuning wordt uitgevoerd door een organisatie waarmee de volmachtgever geen overeenkomst heeft gesloten: Een vergoeding van maximaal 750,- per kalenderjaar. De organisatie dient in haar statuten opgenomen te hebben dat haar dienstverlening mede of hoofdzakelijk gericht is op het verlenen van professionele huishoudelijke ondersteuning. De verzekerde is verplicht om een gespecificeerde nota te overleggen waaruit blijkt, hoeveel uur huishoudelijke hulp is verleend en wanneer deze is verleend. Bijzonderheden; 1. voor huishoudelijke ondersteuning kan tijdens kantooruren, van 9.00 uur tot uur contact worden opgenomen met de gevolmachtigde; 2. er dient een medische indicatiestelling door de bedrijfsarts overgelegd te worden waaruit de medische noodzaak voor de huishoudelijke ondersteuning blijkt 3. er bestaat geen aanspraak op huishoudelijke ondersteuning als de tijdelijke uitval verband houdt met een chronische aandoening; 4. de zorg wordt vooraf voor de gehele periode ingepland; 5. onder huishoudelijke ondersteuning wordt niet verstaan verpleegkundig danwel medisch handelen of lichamelijke verzorging Preventie Griepvaccinatie Eenmaal per kalenderjaar een vergoeding voor vaccinatie ter voorkoming van griep Preventieve cursussen en voorlichting Een vergoeding van ten hoogste 60,- per kalenderjaar voor: 1. preventieve cursussen en voorlichting gericht op het bevorderen van de gezondheid en het voorkomen van gezondheidsklachten door verbetering van de huidige levensstijl; 2. preventieve cursussen en voorlichting gericht op het leren omgaan met een ziekte en/of aandoening. De cursussen dienen te worden uitgevoerd door een thuiszorgorganisatie, GGD, RIAGG of patiëntenvereniging die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) Stoppen met roken Een vergoeding van ten hoogste 50,- gedurende de looptijd van de verzekering voor cursussen en voorlichting die erop gericht zijn te stoppen met roken. De cursus dient te worden uitgevoerd door de GGD of STIVORO Sportgeneeskunde Een vergoeding van ten hoogste 150,- per twee kalenderjaren voor behandelingen, consulten en sportkeuringen door een sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling Zorg door een overgangsconsulente Een vergoeding van ten hoogste 40,- per consult tot ten hoogste 4 consulten gedurende de looptijd van de verzekering voor voorlichting aan en advisering/behandeling van vrouwen in de overgang door een overgangsconsulente Taxivervoer Een vergoeding van ten hoogste 250,- per kalenderjaar voor taxivervoer tussen de woon- of verblijfplaats van de verzekerde en de werklocatie. Recht op vergoeding bestaat uitsluitend na voorafgaande aanvraag. De aanvraag dient vergezeld te gaan van een verklaring van de bedrijfsarts waaruit blijkt dat vervoer per openbaar vervoer of eigen auto niet mogelijk is in verband met ernstige beperkingen van de mobiliteit Zorg door een eerstelijns psycholoog Per jaar een vergoeding voor de kosten van 'intake' en behandeling door een eerstelijns psycholoog tot een maximum van 500,- per verzekerde per indicatie. Het recht op vergoeding van de kosten bestaat als: - de aanvraag vergezeld is van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie en duur van de behandeling wordt vermeld, en; - de gevolmachtigde vooraf schriftelijke toestemming heeft verleend, en; - de eerstelijns psycholoog aangesloten is bij de LVE, ROEP, NIP of Cenzo. Geen vergoeding wordt verleend voor kosten van behandelingen gerelateerd aan onderwijs en/of scholing. 18

19 19 DEKKING TC JONG polis 19 Inleidende bepaling Het recht op de vergoeding van de verzekerde aanspraken op grond van deze aanvullende verzekering bestaat uitsluitend indien voor verzekerde een hoofdverzekering van kracht is. Indien en voor zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op vergoeding van verstrekkingen kan worden gemaakt krachtens de hoofdverzekering wordt de schadevergoeding als volgt vastgesteld: Allereerst vindt vaststelling van de schadevergoeding plaats op basis van de hoofdverzekering. Daarna wordt voor het eventueel resterende deel een verdere schadevergoeding verleend volgens de eventueel van toepassing zijnde vergoedingsregelingen vermeld in de voorwaarden van deze aanvullende verzekering. De kosten die op grond van de hoofdverzekering als gevolg van toepassing van een eigen risico, een verschuldigde (eigen) bijdrage of een vermindering van teruggave van no-claim voor rekening blijven van verzekerde, worden niet vergoed op grond van deze aanvullende verzekering, tenzij anders vermeld. Omvang van de dekking De gevolmachtigde vergoedt de kosten die voor haar verzekerden zijn ontstaan ten gevolge van medisch noodzakelijke hulp wegens ziekte of ongeval, voor zover het risico in de verzekering is begrepen, overeenkomstig de hierna genoemde dekking, op basis van het door of namens de verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien en voor zover geen officieel goedgekeurde (maximum) tarieven zijn vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag Alternatieve zorg Omschrijving: onder alternatieve zorg wordt verstaan, consulten en/of behandelingen door: 1. een therapeut of arts die lid is van één van de volgende verenigingen: - Artsenvereniging tot Bevordering van de Natuurgeneeskunde (ABNG); - Artsenvereniging voor Homeopathie (VHAN); - Beroepen Associatie Therapeut & Consument (BATC); - Beroepsvereniging voor Kinesiologie (BvK); - Federatie voor Additief Geneeskundig Therapeuten (FAGT); - Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG); - Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG); - Nederlands Gilde van Hypnotherapeuten (NGVH); - Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV); - Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH); - Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA); - Nederlandse Beroepsvereniging van Hypnotherapeuten (NBVH); - Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA); - Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH); - Nederlandse Vereniging voor Kunstzinnige Therapieën op antroposofische grondslag (NVKToag); - Nederlandse Vereniging voor Neuraal- en Regulatietherapie (NVNR); - Nederlandse Vereniging voor Mesologie (NVVM); - Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de Natuurlijke Geneeskunst (NWP); - Nederlandse Vereniging voor Postural Integration Therapeuten (NVPITea); - Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Kindertherapie (NVPMKT); - Nederlandse Vereniging voor Soma Therapeuten (NVST); - Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG); - Register Cranio-Sacraal Therapie Nederland (RCN); - Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG); - Vereniging Additieve Genezers (VAG); - Vereniging Beter Natuurlijk (VBN); - Vereniging ter Bevordering van Alternatieve Geneeswijze (VBAG); - Vereniging van Genezers vanuit Psychosofia (VGP); - Vereniging van Haptotherapeuten (VVH); - Vereniging van Integraal Therapeuten (VIT); - Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT); - Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT); - Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT); - Vereniging voor IOKAI Shiatsutherapeuten (VIS); 2. een chiropractor (D.C., Bsc, Msc); een osteopaat (MRO, DO-MRO); 3. een arts, die zich specifiek heeft toegelegd op: - acupunctuur; - behandeling op antroposofische grondslag; - homeopathie; - behandeling volgens de Moermanmethode; - behandeling volgens de natuurgeneeswijze; - behandeling met (ortho)manipulatie (manuele geneeswijze); 4. geneesmiddelen die voldoen aan alle van de volgende afzonderlijke punten: - die op grond van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening als homeopathische en/of antroposofische geneesmiddelen worden gekenmerkt; - die zijn voorgeschreven door een arts die lid is van één van de verenigingen genoemd onder omschrijving, punt 1, door een arts zoals bedoeld onder omschrijving, punt 3, door een huisarts, medisch specialist, kaakchirurg of verloskudige; - die zijn geleverd door een apotheker of apotheekhoudend huisarts. De vergoeding van de in artikel 19.1 genoemde consulten/ behandelingen en geneesmiddelen samen bedraagt 80 % tot maximaal E 200,- per kalenderjaar Brilmontuur, brillenglazen en contactlenzen In een periode van twee kalenderjaren bestaan de volgende drie keuzemogelijkheden: 1. Geleverd door Pearle Opticiens: - een enkelvoudige complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen), vergoeding maximaal E 200,- óf; - een multifocale complete bril (brilmontuur en corrigerende brillenglazen), vergoeding maximaal E 250,-. 2. Geleverd door Hans Anders Opticiens: - een complete bril (brilmontuur en corrigerende

20 brillenglazen) uit de collectie van de verzekeraar óf - maand of halfjaarlenzen uit de collectie van de verzekeraar. 3. Een tegemoetkoming in de kosten van maximaal 140,- voor corrigerende brillenglazen of corrigerende contactlenzen die geleverd worden door een opticien naar eigen keuze Buitenland Spoedeisende hulp In aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt een volledige vergoeding op basis van werelddekking voor medisch noodzakelijke hulp wegens een ongeval of onvoorzien ziektegeval ontstaan tijdens de eerste 12 maanden van verblijf in het buitenland, voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden onder aftrek van de uitkering vanuit de hoofdverzekering. In geval van ziekenhuisverpleging worden maximaal 365 verpleegdagen vergoed Repatriëring Vergoeding van de kosten van repatriëring per ambulance en/of per vliegtuig inclusief de in rekening gebrachte kosten van begeleiding van een verzekerde die woonachtig is in een EU-/EER-land of verdragsland, vanuit de landen binnen Europa, de Azoren, de Canarische Eilanden, Madeira en de niet Europese landen grenzend aan de Middellandse Zee naar het betreffende woonland. Vergoeding wordt verleend indien voor de repatriëring een medische indicatie aanwezig is. Ter beoordeling van de medische indicatie dient de voorgenomen repatriëring vooraf gemeld te worden bij de Alarmcentrale. Bij overlijden: Vergoeding voor de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden binnen Europa, de Azoren, de Canarische Eilanden, Madeira en de niet Europese landen grenzend aan de Middellandse Zee naar het betreffende woonland mits in overleg met de Alarmcentrale Vaccinaties en/of geneesmiddelen, uitgevoerd door een huisarts, GGD, Travel Health Clinic of Encare Arbozorg in verband met een reis naar het buitenland Volledige vergoeding voor de kosten van vaccinaties en/of geneesmiddelen wegens verblijf in het buitenland voor vakantie, dienstzaken of studiedoeleinden ter voorkoming van hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, meningitis of malaria Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland Per kalenderjaar een vergoeding tot een maximum van 1000,- voor de in het betreffende EU-/EER-land of verdragsland van toepassing zijnde wettelijke bijdragen voor niet-spoedeisende zorg volgens de wettelijke regeling van dat land, zoals bijvoorbeeld remgelden in België en Selbstbeteiligung of Praxisgebuhr in Duitsland. De vergoeding van die zorg moet plaatsvinden op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening of het socialezekerheidsverdrag Eerstelijns psychologische hulp Per jaar bestaat recht op vergoeding voor de kosten van 'intake' en behandeling door een eerstelijns psycholoog of jeugdpsycholoog tot een maximum van 210,- per verzekerde Farmaceutische hulp Anticonceptiva Voor vrouwelijke verzekerden vanaf de leeftijd van 21 jaar worden de kosten vergoed van anticonceptiva. Voorwaarde voor vergoeding: - de anticonceptiva moeten zijn voorgeschreven door een huisarts of medisch specialist en moeten geleverd 20 worden door een in Nederland gevestigde apotheek of apotheekhoudend huisarts en dienen alleen voor eigen gebruik; - de vergoeding is tot ten hoogste het bedrag zoals vastgelegd in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). De vergoeding omvat ook de kosten van het honorarium voor het plaatsen van een implanonstaafje of spiraaltje. - voor de anticonceptiepil is alleen bij de eerste aflevering een recept van de huisarts of medisch specialist noodzakelijk Fysiotherapie en oefentherapie Voor verzekerden zonder chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar Voor verzekerden met een chronische indicatie: Vergoeding voor de kosten van maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar door een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/Cesar in verband met een chronische aandoening overeenkomstig de Regeling Fysiotherapie zoals die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld. De regeling maakt deel uit van de voorwaarden van verzekering en wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Het recht op vergoeding van deze bestaat indien: - geen vergoeding plaatsvindt vanuit de hoofdverzekering; - de nota is vergezeld van een verklaring van de behandelend arts, waarin de indicatie wordt vermeld. Uit die indicatie moet blijken dat de behandeling medisch noodzakelijk is Voor het genoemde in artikel en geldt tezamen een vergoeding van maximaal 600,- per verzekerde per kalenderjaar Geen vergoeding wordt verleend voor de kosten van: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie: - therapie die alleen gegeven wordt om de conditie door middel van training te bevorderen Gezond Leven test De Gezondheidstest bestaat uit twee onderdelen; een Gezond Leven digitest en een Gezond Leven bodytest. U begint met de Gezond Leven digitest, een digitale vragenlijst over uw gezondheid, die u kunt vinden op nl. Na het invullen van de Gezond Leven digitest verstuurt u de lijst naar de door u geselecteerde zorgaanbieder voor de Gezond Leven bodytest. Deze zorgaanbieder nodigt u vervolgens uit voor de persoonlijke Gezond Leven bodytest. De uitslag van de Gezond Leven bodytest wordt per mail aan u verzonden, vergezeld van adviezen. U heeft de keuze uit een basis en een uitgebreide Gezond Leven bodytest. De basis Gezond Leven bodytest omvat de volgende onderzoeken: - hartslag; - bloeddruk; - gewicht / BMI; - buikomvang; - vetpercentage; - inspanningstest; - bloedonderzoek: bloedsuiker, totaal cholesterol, cholesterol-hdl, kreatine, gamma gt, hemoglobine, hematocriet, bloedgroep; - urineonderzoek: eiwit, glucose, sediment. De uitgebreide Gezond Leven bodytest omvat naast de onderzoeken van de basis Gezond Leven bodytest een: