EBN: Praktijkimpressies

Transcriptie

1 EBN: Praktijkimpressies Lieven De Maesschalck Lier, 12 maart 2009

2 Inhoud Inleiding Voorbeelden Hinderpalen Besluit

3 Inleiding EBN een evidentie? Nood aan randvoorwaarden Brug tussen theorie en praktijk (onderzoeks)tijd?

4 Voorbeeld Pijn in de zorg voor personen met dementie Auguste D. (A. Alzheimer)

5 Inhoud 1. Definiëring dementie 2. Begripsdefiniëring: pijn/discomfort/ongemak 3. Dementie en pijnassessment 4. Pijnassessment en betrouwbaarheid en validiteit

6 Dementie Definiëring via DSM-criteria Definiëring via Reisberg et al. Fase van dementie Global Deterioration Scale stadium 7 Functional Assessment Staging stadium 7b-7f

7 AD: a progressive CNS disorder impairing patients ability to function INCREASED SEVERITY Stage 7 very severe Stage 6 severe Stage 6 severe Stage 5 moderately severe INCREASED BURDEN Loss of speech, locomotion, consciousness; death Full-time care needed; institutionalised Can no longer care for self; incontinent, depressed Can no longer manage personal affairs; agitated, care needed Stage 4 moderate Stage 3 mild Family and friends notice problems Mild function deficit forgetful Stage 2 very mild Stage 1 appears normal No noticeable cognitive decline Normal Years after onset Definitions from the Global Deterioration Scale Reisberg B et al., 1982

8 DEMENTIE : evolutie Ernstig gevorderd stadium : stadium 7 (GDS) Functional Assesment STaging (FAST : 7a : ability to speak limited (1 to 5 words a day) 7b : all intelligible vocabulary lost 7c : nonambulatory 7d : unable to sit up independently 7 e : unable to smile 7 f : unable to hold head up Reisberg B et al., 1982

9 DEMENTIE :Terminaal stadium FAST : 7c tot 7 f Bedlegerig, slikstoornissen, immobiliteit, pijnproblematiek Terminaal stadium : overlijden binnen +/- 6 maanden Palliatieve comfort-zorg 3 à 6 maanden voor verwacht overlijden Reisberg B et al., 1982

10 Begripsdefiniëring: pijn?/discomfort?/ongemak? Pijn - discomfort - ongemak Definitie pijn Definitie discomfort Definitie ongemak

11 Definitie pijn Pijn = datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is. (McCaffery & Beebe, 1989) Pijn = een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade. Pijn is altijd subjectief. Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade vroeg in het leven. (International Association for the Study of Pain) Acute pijn = sterk onaangename gewaarwording die één seconde tot nog geen zes maanden duurt. (NANDA, 2002) Chronische pijn = aanhoudende of intermitterende sterk onaangename gewaarwording die langer dan zes maanden duurt. (NANDA, 2002)

12 Definitie discomfort Van Dale: discomfort niet gekend Comfort = gemak (Van Dale, 2007)

13 Definitie ongemak Ongemak = een onaangename gewaarwording. (NANDA,2002) Ongemak = hinder kwaal of gebrek aan het lichaam. (Van Dale, 2007)

14 Pijnassesment Gebruik van pijnschalen Zelfrapportage Observatieschaal Fysiologische parameters (hartslag, bloeddruk, coritsolspiegel, ) Systematische pijnbeoordeling en registratie van pijnscores Meten van pijn

15 Zelfrapportage:VAS 0 10 geen pijn ondraaglijke pijn

16 Zelfrapportage: Pain faces scale Scherder en van Manen, 2005

17 Observatieschaal DOLOPLUS-2 (Wary et al 1999), Dutch version (translation and validation) by University of Maastricht (Zwakhalen et al 2004) DOLOPLUS schaal-2 gedragsmatige pijnbeoordeling Lichamelijke reacties 4. Gelaatsuitdrukking Psychomotorische reacties 6. Verzorgen en aankleden -Normale gelaatsuitdrukking -Pijnlijke gelaatsuitdrukking bij toenadering -Pijnlijke gelaatsuitdrukking ook zonder toenadering -Voortdurend ongebruikelijke uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking -Geen verandering in gebruikelijke mogelijkheden -Gebruikelijke mogelijkheden zijn beperkt (verzorgen en/of aankleden is moeilijk maar wel volledig mogelijk) - Gebruikelijke mogelijkheden zijn zeer beperkt (verzorgen en/of aankleden is moeilijk en maar gedeeltelijk mogelijk) -Verzorgen en/of aankleden is onmogelijk, de patiënt verzet zich bij elke poging score Psychosociale reacties 10. Gedragsproblemen -Normaal gedrag -Herhaalde gedragsproblemen bij toenadering -Permanente gedragsproblemen bij toenadering -Permanente gedragsproblemen (zonder aanleiding/externe stimulus)

18 Systematische pijnbeoordeling Goed klinisch toepasbaar Leiden niet tot overschatting van pijn of toenname van pijnklachten Verbetering van pijninschatting door verpleegkundigen Verbetering toedienen pijnstillers Reductie van pijn intensiteit!

19 Meten van pijn Cognitieve metingen Zelfrapportage (VAS) Fysiologische meting o.a. hartslag, bloeddruk, cortisolspiegel Gedragsmatige metingen observatie van gedrag (van gezichtsuitdrukkingen en huilen tot lichaamsbewegingen)

20 Dementie en pijnassessment Pain Assessment Model Keuze pijnschalen

21 Pijnschalen ADD CNPI CBS CPG Doloplus-2 DS-DAT NOPPAIN PACSLAC PACSLAC-D PADE PAINAD REPOS The Assessment of Discomfort in Dementia Protocol Checklist of Nonverbal Pain Indicators Comfort Behavior Scale Checklist Pijngedrag (kind met ernstige verstandelijke handicap) Behavioral Pain Assessment in the Elderly Discomfort in Dementia of the Alzheimer s Type Non-Communicative Patients s Pain Assessment Instrument The Pain Assessment Scale for Seniors with Severe Dementia Pain Assessment for the Dementing Elderly The Pain Assessment in Advanced Dementia Scale Rotterdam Elderly Pain Observation Scale

22 schaal faciale component score Nederl.? PACSLAC PACSLAC-D Grimas* Verdrietige blik** Vertrokken gezicht Gemene blik Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Wenkbrauwen fronsen*** Uitdrukking van pijn Donkere blik Verbijten (kaken op elkaar klemmen) Huiveren Mond openen Rimpels in het voorhoofd Neus optrekken Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn au of oef Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen aan- /afwezig aan- /afwezig ja ja

23 schaal faciale component score Nederl.? DS-DAT PAINAD CPG DOLOPLUS-2 tevreden gelaatsuitdrukking***** bedroefde gelaatsuitdrukking** wenkbrouwen fronsen*** angstige gelaatsuitdrukking**** glimlachend of nietszeggend (neutraal, ontspannen)***** 0 Droevig**, bang**** 1 Fronsen***, grimas* 2 Gespannen gezicht Onrustige gezichtstrekken, tics Grimas Mondhoeken naar beneden Ogen dicht knijpen Verdrietige blik, bijna in tranen Angstig kijken Lijn tussen neus en mondhoek dieper Trillende kin normale gelaatsuitdrukking 0 pijnlijke gelaatsuitdrukking bij toenadering 1 pijnlijke gelaatsuitdrukking ook zonder toenadering 2 voortdurend ongebruikelijke, uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking 3 i.f.v. frequentie, duur en intensiteit van de gedragskenmerken: 0 (geen), 1 (minimaal), 2 (matig), 3 (extreem), nvt Niet aanwezig: 0 Soms aanwezig: 1 Vaak aanwezig: 2 Continu aanwezig: 3 ja (in aanvraag) ja ja ja

24 Pijnassessment: validiteit en betrouwbaarheid Validiteit (vermijden systematische fouten) Face-validiteit Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit Betrouwbaarheid (vermijden toevalsfouten) Insensitiviteit Test-hertestbetrouwbaarheid Interbeoordelaars-betrouwbaarheid Consistentie (intern/extern)

25 Face-validiteit Wordt getest d.m.v. proefmeting met het meetinstrument (pilootstudie) Volgende vragen worden gesteld: Is dit instrument voor het beoogde doel van de meting te gebruiken? Lijkt dit ergens op? Begrijpt u de vragen, uitspraken, of beoordelingsinstructies? Mist u belangrijke zaken? Op basis van oordeel gebruikers conclusie instrument wel of geen facevaliditeit en/of eventuele wijzigingen nodig?

26 Begripsvaliditeit Techniek van convergentie: Bij dezelfde groep wordt een meting uitgevoerd met verschillende vergelijkbare meetinstrumenten. touchscreen instrument (gelaat) wordt vergeleken met PACSLAC, DS-DAT en PAINAD (zie ook externe consistentie)

27 Criteriumvaliditeit Berekenen van samenhang van de scores van het meetinstrument met scores op objectief vast te stellen criteria: medicatiegebruik: analgetica (+ adjuvans)

28 Insensitiviteit Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in de situationele omstandigheden (S 1 =S 2 ) terwijl alle andere elementen van het meetproces (meetinstrument, observator, waarnemingseenheid, tijdstip) gelijk of constant blijven. Situationele omstandigheden zijn vb. de plaats (land, regio, stad, platteland, ziekenhuis, verpleeghuis, thuis) het tijdstip van meting (maand, dag, week, uur), de aanwezigheid van andere personen, omgevingst, omgevingslawaai, lichtsterkte,...

29 Test-hertest betrouwbaarheid (THB) Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in tijd (T 1 =T 2 ) terwijl alle andere elementen van het meetproces (meetinstrument, observator, waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven. Deze betrouwbaarheid is enkel aangewezen als het te meten kenmerk zelf van blijvende aard is of enigermate stabiel is.

30 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (IB) Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in onderzoekers (O 1 = O 2 ) wanneer alle andere elementen bij meetprocedures (meetinstrument, tijdstip, waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven. IB is in principe enkel mogelijk bij gedragsobservatie en niet bij zelfrapportages en kennistesten. IB is noodzakelijk voor betrouwbare gedragsobservatie.

31 Consistentie: intern (IC) extern (EC) Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie van de instrumenten (I 1 = I 2 ), wanneer alle andere elementen van het meetproces (observator, tijdstip, waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven. IC: van belang bij samengestelde unidimensionele schalen en subschalen EC: wanneer een nieuw instrument vergeleken wordt met een bestaand meetinstrument, dat beschouwd kan worden als gouden standaard

32 Andere voorbeelden MZG met registratie via betrouwbaar en valide schalen VINCA: telematica in de thuiszorg Kwaliteitszorg (bv. WZC) EB Stappenplannen (protocollen)

33 Hinderpalen Is elke verpleegkundige in staat om alles op te zoeken? Kennisexplosie Toegang tot wetenschappelijke literatuur Taal

34 Besluit Nood aan toegang tot de literatuur Nood aan uniforme verpleegkundige taal Nood aan betrouwbaar en valide onderzoek Komen tot differentiatie?