UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar Hyperbilirubinemie bij het paard. door. Jemila VAN HAUTE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Hyperbilirubinemie bij het paard. door Jemila VAN HAUTE Promotor: Dierenarts Barbara Broux Co-promotor: Prof. Dr. Piet Deprez Klinische casussen in het kader van de Masterproef 2014 Jemila Van Haute

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Hyperbilirubinemie bij het paard. door Jemila VAN HAUTE Promotor: Dierenarts Barbara Broux Co-promotor: Prof. Dr. Piet Deprez Klinische casussen in het kader van de Masterproef 2014 Jemila Van Haute

5 VOORWOORD Ik wil eerst en vooral mijn twee promotoren dierenarts Barbara Broux en Prof. dr. Piet Deprez bedanken voor het helpen verwezenlijken van deze masterproef. Vooral Dr. Barbabra Broux wil ik bedanken, voor de vele uren die ze besteed heeft aan het nalezen en verbeteren van mijn masterproef. Haar opmerkingen en tips hebben ervoor gezorgd dat deze masterproef vorm kreeg en dankzij haar snelle werk kon ik deze masterproef op tijd tot een goed einde kon brengen. Daarnaast wil ik ook mijn ouders bedanken. Eerst en vooral voor het nalezen van deze masterproef, maar voornamelijk voor de kans die ze mij geven om diergeneeskunde te kunnen studeren. Ze staan altijd klaar voor een peptalk of een bemoedigende knuffel wanneer ik die het meeste nodig heb. Als laatste wil in mijn vriend Kris bedanken. Hij steunt mij al vier jaar in alles wat ik doe en zeker in mijn studies. De vele dagen werken aan mijn masterproef zijn vaak ten koste gegaan van hem, maar zelden heeft hij erover geklaagd. Ik weet dat hij de dagen aftelt tot ik eindelijk afgestudeerd ben. Dus Kris: bedankt voor het geduld dat je iedere dag weer opbrengt!

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING CASUïSTIEK CASE CASE LITERATUURSTUDIE FUNCTIE EN WERKING VAN DE LEVER BIJ HET PAARD OORZAKEN / DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN HYPERBILIRUBINEMIE Prehepatische hyperbilirubinemie Hepatische hyperbilirubinemie Cholestase Andere oorzaken Diagnose GILBERT SYNDROOM en CRIGLER-NAJJAR SYDNROOM Etiologie Symptomen Diagnose Behandeling Syndroom van Gilbert bij paarden BESPREKING REFERENTIES... 24

7 SAMENVATTING In deze masterproef worden drie gevallen besproken van persisterende hyperbilirubinemie bij het paard. Bij deze drie casussen was de hyperbilirubinemie het gevolg van een stijging van de nietgeconjugeerde bilirubinefractie. Verdere onderzoeken konden onderliggende hemolytische aandoeningen of leverproblemen uitsluiten. De paarden hadden geen andere symptomen (één van de dieren had nog andere klachten, maar deze konden toegeschreven worden aan een andere aandoening) en daarom werd een idiopathische vorm van persisterende hyperbilirubinemie vermoed. In de humane geneeskunde zijn er verschillende erfelijke aandoeningen beschreven die aanleiding geven tot een persisterende of intermitterende stijging in het bilirubinegehalte, zowel de geconjugeerde als de niet-geconjugeerde vorm van hyperbilirubinemie. De belangrijkste vormen van niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie zijn: het syndroom van Gilbert en de syndromen van Crigler- Najjar. Men vermoedt dat er bij paarden ook zo een erfelijke variant bestaat van niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het optreden van een persisterende hyperbilirubinemie in afwezigheid van leveraantasting of hemolyse. Idiopathische hyperbilirubinemie werd bij het paard nog zelden beschreven. In deze masterproef wordt de gekende literatuur, zowel humaan als veterinair, omtrent hyperbilirubinemie besproken en wordt dieper in gegaan op de belangrijkste humane aandoeningen die een stijging van het nietgeconjugeerde bilirubine veroorzaken. Op deze manier worden de gelijkenissen tussen de humane aandoeningen en de beschreven casussen aangetoond. Eerst wordt er echter dieper ingegaan op het bilirubinemetabolisme en de differentiaal diagnose van hyperbilirubinemie.

8 INLEIDING Hyperbilirubinemie is per definitie een te hoog gehalte aan bilirubine in het bloed. Deze afvalstof, afkomstig uit de afbraak van de heemgroep, wordt in de lever geconjugeerd en uitgescheiden in de gal. Hierdoor kan er bij een hyperbilirubinemie onderscheid gemaakt worden tussen een stijging van de niet-geconjugeerde of de geconjugeerde bilirubinefractie. Hyperbilirubinemie kan veroorzaakt worden door verschillende aandoeningen. Deze aandoeningen kunnen opgedeeld worden in drie grote groepen: de prehepatische, de hepatische en de cholestatische oorzaken. Paarden hebben van nature een hoog bilirubinegehalte in vergelijking met andere diersoorten. Ze zijn ook gevoelig voor een stijging van bilirubine. Zo kan het verminderen van de voederopname gedurende enkele dagen al zorgen voor een hyperbilirubinemie. Vandaar dat een goede anamnese en een goed klinisch onderzoek onontbeerlijk zijn bij een paard met hyperbilirubinemie. Aan de hand van een degelijk bloedonderzoek kan men meestal de oorzaak van het gestegen bilirubinegehalte achterhalen. Leveraandoeningen zijn belangrijke oorzaken van hyperbilirubinemie bij het paard. Leverproblemen leiden echter meestal tot een stijging in het geconjugeerde bilirubine. In deze masterproef wordt er vooral toegespitst op enkele humaan gekende erfelijke vormen van hyperbilirubinemie, die aanleiding geven tot een intermitterende of persisterende stijging in de nietgeconjugeerde bilirubinefractie. 2

9 1. CASUïSTIEK 1.1. CASE 1 Een driejarige ruin werd op de kliniek aangeboden met klachten van een verminderde eetlust, een plattere mestconsistentie en een blijvend verhoogd bilirubine gehalte. Het dier was thuis reeds getest op borreliose en deze test was licht positief. Daarnaast was het paard goed ontwormd en gevaccineerd. Bij het algemeen klinisch onderzoek op de kliniek werden er weinig afwijkingen aangetroffen. De hartfrequentie (60/min), ademhalingsfrequentie (32/min) en lichaamstemperatuur (38,3 C) waren verhoogd, maar dit kon hoogst waarschijnlijk toegeschreven worden aan de stress van het transport en de nieuwe omgeving. Het hartritme was wel normaal en er was geen bijgeruis te horen op hartauscultatie. Het dier was goed gehydrateerd en de mucosa waren mooi roze met een normale capillaire vullingstijd. Bij auscultatie van het abdomen waren er verminderde darmgeluiden langs beide zijden op te merken, maar de lendenreflex was positief. Men is overgegaan op het uitvoeren van een abdominale echografie, waarop een kleine maag met een normaal leverveld te zien waren. Op gastroscopie werden er wel een aantal abnormaliteiten vastgesteld. Net voor de pylorus was er een grote diepe hemorragische ulcer met oedemateuze randen en op de overgangslijn tussen klier en niet-kliergedeelte werden enkele kleine ulceraties opgemerkt. Aangezien het dier een verminderde eetlust had, voerde men een tandonderzoek uit. Daarbij werden enkele scherpe punten waargenomen. Vervolgens voerde men een bloedonderzoek uit om de leverwaarden en het gehalte vitamine E te bekijken. In onderstaande tabel worden de resultaten hiervan weergegeven. Bijkomend werd er ook een serologisch bloedonderzoek voor borreliose uitgevoerd, het resultaat hiervan was licht positief. Tabel 1: De resultaten van het bloedonderzoek dat op de kliniek werd uitgevoerd. Parameter Resultaat Referentiewaarde Biochemie Bilirubine totaal 136 µmol/l 0 60 µmol/l Bilirubine direct 6.3 µmol/l 0 8.6µmol/l Bilirubine indirect µmol/l µmol/l γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 20 mu/ml 0 87 mu/ml Vitamine E 3.7 mg/l mg/l Galzuren 7.6 µmol/l 12 µmol/l Het op kliniek uitgevoerde bloedonderzoek toonde een sterke stijging van het totale bilirubine gehalte. Aangezien de niet-geconjugeerde (indirecte) bilirubine eveneens een sterke stijging vertoonde, spreekt men van een niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie. Aangezien de galzuren en GGT binnen de normale waarden vielen en de leverechografie normaal was, kon men veronderstellen dat de leverwerking niet gecompromitteerd was. Het gehalte vitamine E was eveneens normaal. 3

10 Aan de hand van het bloedonderzoek dat thuis uitgevoerd was ongeveer een maand voor het consult op de kliniek (zie tabel 2) kon men aannemen dat dit paard een persisterende hyperbilirubinemie vertoonde. De verminderde eetlust en gewichtsdaling waren waarschijnlijk het gevolg van de aangetroffen maagulcera. Vermits het gestegen gehalte niet-geconjugeerde bilirubine niet het gevolg kon zijn van maagulcera, kon men veronderstellen dat de hyperbilirubinemie het gevolg was van een andere aandoening. De herhaaldelijk verhoogde waarden voor niet-geconjugeerde bilirubine, zonder tekenen van hemolyse, leidden tot een diagnose van idiopathische hyperbilirubinemie. Tabel 2: De resultaten van het bloedonderzoek dat thuis werd uitgevoerd. Parameter Resultaat Referentiewaarde Hematologie Hemoglobine 13.5 g/dl g/dl Hematocriet 40.4% % Erythrocyten /l /l Leucocyten 6510 /µl /µl Eosinofielen 46 / µl < 350 /µl Biochemie Totaal eiwit 60 g/l g/l Ureum 4 mmol/l mmol/l Creatinine 137 µmol/l µmol/l Bilirubine totaal µmol/l < 38.3 µmol/l Aspartaat transaminase (AST) 300 U/l U/l Lactaat dehydrogenase (LDH) 294 U/l U/l Creatinine kinase (CK) 203 U/l U/l Alkalische fosfatase 142 U/l <290 U/l γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 21 U/l <32 U/l Het paard werd behandeld voor de aangetroffen maagulcera met omeprazole (Gastrogard ) per os gedurende 15 dagen. Aangezien het paard per dag 6kg krachtvoeder kreeg en slechts 6-7kg ruwvoeder, werd aan de eigenaar aangeraden om het dier voldoende ruwvoeder te geven en dit goed te spreiden over de volledige dag. Dit om te voorkomen dat het dier opnieuw maagulcera zou krijgen CASE 2 Een elf jaar oude pony werd doorverwezen naar de kliniek vanwege verminderde prestaties, gecombineerd met een aanhoudend gestegen bilirubinegehalte op herhaaldelijke bloedonderzoeken (zie tabel 3, 4 en 5). Het dier had bij de laatste bloedname ook last van een geelverkleuring van de mucosa. Aangezien de galzuren, GGT, AST en LDH bij elk bloedonderzoek normaal waren, werd het syndroom van Gilbert vermoed. De dierenarts stuurde het dier door naar de kliniek voor een echo van de lever om andere leveraandoeningen uit te sluiten. Het algemeen klinisch onderzoek vertoonde geen afwijkingen, behalve de licht icterische mucosa en een licht verminderde huidturgor. Ademhalingsfrequentie (20/min), hartfrequentie (40 /min) en 4

11 lichaamstemperatuur (37.5 C) waren normaal. Bij auscultatie van het abdomen waren langs beide zijden normale darmgeluiden te horen en de lendenreflex was positief. Men voerde een echografie van de lever uit, maar hierbij werden geen afwijkingen vastgesteld. Daarnaast werd ook het ammoniakgehalte in het bloed bepaald. Dit was tevens normaal (60 µmol/l, referentiewaarde: 0-90 µmol/l). Het vermoeden dat de pony het syndroom van Gilbert had, werd versterkt door de normale leverecho en het normale gehalte aan ammoniak in het bloed. Er werd aangeraden aan de eigenaar om halfjaarlijks de bloedwaarden (bilirubine, GGT, galzuren en ammoniak) van de pony te laten controleren. Tevens werd er aangeraden om de pony op rust te zetten telkens hij slomer en suffer werd in het werk. In de humane geneeskunde is namelijk beschreven dat het syndroom van Gilbert vermoeidheidsklachten kan geven. De eigenaars vermeldde in de anamnese dat het dier soms wat suffer werd tijdens arbeid. Dit zou een bijkomend symptoom van het Gilbert syndroom kunnen zijn en de pony op rust zetten kan dit te verhelpen. Tabel 3: Bloedonderzoek 1 dat thuis werd uitgevoerd (11 maanden voor onderzoek in de kliniek). Parameter Resultaat Referentiewaarde Hematologie Hemoglobine 15.3 g/dl g/dl Hematocriet 46.2% % Erythrocyten /l /l Leucocyten 6990 /mm /mm 3 Eosinofielen 0 / mm 3 < 1000 / mm 3 Biochemie Totaal eiwit 68 g/l g/l Ureum 5.85 mmol/l mmol/l Creatinine 100 µmol/l µmol/l Bilirubine totaal 79.2 µmol/l µmol/l Bilirubine direct 11.1 µmol/l µmol/l Bilirubine indirect 68.1 µmol/l < 18.8 µmol/l Galzuren 13.3 µmol/l 13.0 µmol/l Aspartaat transaminase (AST) 383 U/l U/l Lactaat dehydrogenase (LDH) 909 U/l U/l Creatinine kinase (CK) 304 U/l U/l Alkalische fosfatase 383 U/l U/l γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 17 U/l U/l Tabel 4: Bloedonderzoek 3 dat thuis werd uitgevoerd (1 maand voor onderzoek in de kliniek). Parameter Resultaat Referentiewaarde Hematologie Hemoglobine 17 g/dl g/dl Hematocriet 50.7% % Erythrocyten /l /l 5

12 Leucocyten 8450 /µl /µl Eosinofielen 101 / µl < 350 /µl Ijzer 14.5 µmol/l µmol/l Biochemie Totaal eiwit 72 g/l g/l Ureum 6.66 mmol/l mmol/l Creatinine 90.2 µmol/l µmol/l Bilirubine totaal 83.1 µmol/l < 38.3 µmol/l Galzuren 15 µmol/l < 9 µmol/l Aspartaat transaminase (AST) 373 U/l U/l Lactaat dehydrogenase (LDH) 274 U/l U/l Creatinine kinase (CK) 193 U/l U/l Alkalische fosfatase 113 U/l < 290 U/l γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 19 U/l < 32 U/l Tabel 5: Bloedonderzoek 3 dat thuis werd uitgevoerd (10 dagen voor onderzoek in de kliniek). Parameter Resultaat Referentiewaarde Hematologie Hemoglobine 13.7 g/dl g/dl Hematocriet 40.1% % Erythrocyten /l /l Leucocyten 6990 /µl /µl Eosinofielen 126 / µl < 350 /µl Ijzer 24.5 µmol/l µmol/l Biochemie Totaal eiwit 60 g/l g/l Ureum 3.66 mmol/l mmol/l Creatinine µmol/l µmol/l Bilirubine totaal µmol/l < 44.1 µmol/l Bilirubine direct 5.6 µmol/l < 12.8 µmol/l Aspartaat transaminase (AST) 296 U/l U/l Lactaat dehydrogenase (LDH) 260 U/l U/l Creatinine kinase (CK) 90 U/l U/l Alkalische fosfatase 93 U/l < 258 U/l γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 16 U/l < 40 U/l Het totale bilirubinegehalte was bij elk bloedonderzoek sterk verhoogd. Bij het eerste bloedonderzoek waren daarbij zowel de geconjugeerde als de niet-geconjugeerde bilirubine gestegen. De stijging van de niet-geconjugeerde bilirubine was echter veel sterker dan de geconjugeerde bilirubine. Bij het laatste bloedonderzoek werd enkel het geconjugeerde bilirubine gemeten. Aangezien deze niet gestegen was, maar de totale bilirubine wel, mag men aannemen dat de niet-geconjugeerde bilirubine hier de oorzaak was van de stijging. 6

13 De pony had een licht verhoogde hematocriet bij de eerste twee bloedonderzoeken, maar bij het laatste bloedonderzoek was deze waarde genormaliseerd, waardoor een hemolytische aandoening weinig waarschijnlijk was. De galzuren waren licht gestegen bij de eerste twee bloedonderzoeken, maar genormaliseerd bij het laatste. De overige leverenzymen waren op elk bloedonderzoek normaal. Het laatste bloedonderzoek bevatte een serologische test voor borreliose, deze was licht positief. Op basis van deze herhaaldelijke verhogingen van niet-geconjugeerde bilirubine, zonder stijging in specifieke leverenzymen of aanwijzingen van hemolyse, werd de diagnose van idiopathische hyperbilirubinemie gesteld CASE 3 Een achtjarige Franse warmbloedmerrie werd aangeboden op de kliniek om een gastroscopisch onderzoek te laten uitvoeren. De merrie was al enkele weken koortsig, suffer en lustelozer. De eigenaars hadden ook opgemerkt dat de merrie een verminderde eetlust had. Enkele weken geleden was er thuis door de dierenarts een bloedonderzoek uitgevoerd. Uit dat onderzoek kwam enkel een verhoogd gehalte van het totaal en het niet-geconjugeerde bilirubine. Het paard werd behandeld met omeprazole en cefquinome en begon dan weer beter te eten. Na stopzetten van de behandeling met omeprazole wou het paard opnieuw alleen nog hooi en wortelen eten. Omdat het paard niet beter werd, voerde men tweede bloedonderzoek uit en werd de merrie doorgestuurd naar de kliniek voor een gastroscopie om maagulcera uit te sluiten. Het algemeen klinisch onderzoek bracht geen abnormaliteiten aan het licht. Het paard had een rustige hart- en ademhalingsfrequentie (beiden 24/min) met een normaal hartritme zonder bijgeruis. De lichaamstemperatuur bedroeg 37.4 C en de mucosa waren mooi roze met een normale capillaire vullingstijd. Er werd een rectaal onderzoek en een abdominale, thoracale en cardiale echografie uitgevoerd, die allen normaal waren. Bij de gastroscopie werden enkele larven van Gastrophilus spp. gevonden, maar geen ulceraties. Het parasitaire mestonderzoek leverde een ei-telling van 500 EPG (Eg per gram) op voor Strongylus spp.. Tabel 6: De resultaten van het bloedonderzoek dat op de kliniek werd uitgevoerd. Parameter Resultaat Referentiewaarde Biochemie Bilirubine totaal 110 µmol/l 0 60 µmol/l Ureum 6 µmol/l µmol/l Creatinine 146 µmol/l µmol/l Totaal eiwit serum 54 g/l g/l Aspartaat aminotransferase (AST) 187 mu/ml mu/ml Lactaat dehydrogenase (LDH) 454 mu/ml mu/ml Creatinine kinase (CK) 83 mu/ml mu/ml Alkalische fosfatase 174 mu/ml mu/ml γ-glutamyltranspeptidase (GGT) 14 mu/ml 0 87 mu/ml Vitamine E 1.61 mg/l mg/l Galzuren 1.0 µmol/l 12 µmol/l 7

14 Het bloedonderzoek (zie tabel 6) toonde een verhoogd gehalte van bilirubine en licht tekort aan vitamine E. De leverenzymen en galzuren waren normaal wat wijst op een normale leverwerking. Het paard werd naar huis gestuurd met de aanbeveling om het dier te ontwormen met ivermectine of moxidectine en een vitamine E supplement te geven (10g/dag). Wat betreft de persisterende verhoging in bilirubine werd een diagnose van idiopathische hyperbilirubinemie gesteld. De eigenaar werd aangeraden thuis het bilirubinegehalte halfjaarlijks te laten opvolgen. 2. LITERATUURSTUDIE 2.1. FUNCTIE EN WERKING VAN DE LEVER BIJ HET PAARD De lever is één van de grootste organen in het paardenlichaam. De lever speelt een belangrijke rol in verschillende endocriene en exocriene processen. Dit orgaan heeft zowel een metabole als secretorische en excretorische functie en fungeert tevens als opslagorgaan. De lever is van belang voor de regeling van de verdeling van voedingsstoffen (vb. de regeling van de glucosespiegel in het bloed); de aanmaak van plasmaproteïnen (vb. albumine) en immunoglobulines; de detoxificatie van verschillende toxines, medicijnen en endogene stoffen; de productie en secretie van de gal en galzuren; het vet- en koolhydraatmetabolisme en de opslag van vitaminen en mineralen (Bergero en Nery, 2008; Tennant en Center, 2008; Barton, 2010). Het ligt buiten het doel van deze masterproef om alle functies van de lever tot in detail te bespreken. Hieronder wordt de productie, verwerking en uitscheiding van gal besproken, omdat dit relevant is voor de besproken casussen. Het paard heeft geen galblaas. Gal wordt geproduceerd door de hepatocyten en wordt continu onverdund uitgescheiden in het duodenum. De grootste component van gal zijn de galzuren (90%). Zij zorgen ervoor dat vetten en vetoplosbare stoffen, zoals cholesterol en fosfolipiden, makkelijker door de lever uitgescheiden kunnen worden. Na uitscheiding in het darmlumen binden de galzuren aan vetoplosbare vitaminen, waarna 95% van de galzuren, samen met de vitaminen geabsorbeerd worden in het ileum en opnieuw in de lever terecht komen. Dit fenomeen noemt men de enterohepatische kringloop (Barton, 2010). Bilirubine (zie figuur 1) is een ander onderdeel van de gal. Deze gele kleurstof wordt gevormd uit de enzymatische afbraak van de heemgroep. Ongeveer 80% van de geproduceerde bilirubine is afkomstig uit de afbraak van hemoglobine bij het verwijderen van oude erythrocyten door het reticuloendotheliaal systeem. Andere bronnen van bilirubine zijn: myoglobine, cytochroom, catalase en peroxidase (Engelking en Paradis, 1987; Tennant en Center, 2008). Al deze afbraakstoffen worden in de milt, de lever en het beenmerg omgezet in biliverdine door het enzyme heem-oxygenase. Deze laatste wordt op zijn beurt omgezet tot bilirubine door het enzyme biliverdine-reductase. De gevormde bilirubine wordt indirecte of niet-geconjugeerde bilirubine genoemd. Deze vorm van bilirubine is onoplosbaar en wordt voor transport in het bloed gebonden aan albumine. Na deze binding in het plasma wordt de niet-geconjugeerde bilirubine getransporteerd naar de lever. De opname van bilirubine in de lever gebeurt door het organische anion transport polypeptide (OATP). Hierna wordt bilirubine gebonden aan het transferase ligandine, deze stof zorgt voor het transport van het bilirubine 8

15 in de lever en is ook een katalysator voor de glucuronidatie. In het endoplasmatisch reticulum van de hepatocyt wordt de niet-geconjugeerde bilirubine omgezet tot de geconjugeerde of directe vorm. Deze glucuronidatie gebeurt door het enzyme uridine 5'-diphospho-glucuronosyltransferase 1A1 (UGT 1A1). De directe vorm is wateroplosbaar en wordt gesecreteerd in de galkanalen. In het darmlumen wordt bilirubine door de microflora gereduceerd tot urobilinogeen en stercobiline. Deze stoffen zorgen mee voor de geel-bruine kleur van de faeces. Een deel van het urobilinogeen wordt geherabsobeerd en komt via de enterohepatische kringloop weer in de lever terecht, van waaruit een klein gedeelte via de nieren in de urine belandt (Tennant en Center, 2008; Barton, 2010; Erlinger et al. 2014). Figuur 1: Metabolisme en excretie van gal. Bron: Barton, OORZAKEN / DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN HYPERBILIRUBINEMIE Hyperbilirubinemie betekent een te hoog gehalte van bilirubine in het bloed. Bij gezonde paarden is er maar een heel klein gedeelte van het bilirubine dat in de algemene circulatie terecht komt. Door een teveel aan bilirubine in het bloed kan er een accumulatie van bilirubine ontstaan in de epidermis met een geelverkleuring van de ongepigmenteerde huid tot gevolg. Dit verschijnsel noemt men icterus (figuur 2.). Bij dieren wordt icterus vooral gezien ter hoogte van de zichtbare sclera en mucosae. Het 9

16 vaststellen van icterus bij het paard is moeilijker dan bij andere dieren, omdat de zichtbare mucosa en sclera niet snel geel kleuren (Tennant en Center, 2008; Barton, 2010). Bij het vaststellen van icterus moet men niet onmiddellijk aannemen dat er sprake is van een leverprobleem. Problemen in andere orgaanstelsels kunnen eveneens geelzucht geven (De Clercq et al., 2010). Hyperbilirubinemie kan verschillende oorzaken hebben: een overmaat van bilirubineproductie; een defect in de verwerking van bilirubine in de lever of een slechte afvoer van de gal. Hieronder worden de drie vormen van hyperbilirubinemie besproken. Figuur 2. Een paard met erge icterus ter hoogte van de sclera. Bron: Pearson, Prehepatische hyperbilirubinemie Deze vorm wordt ook wel hemolytische hyperbilirubinemie genoemd. Hierbij is er een te hoge productie van bilirubine. Deze verhoogde productie kan veroorzaakt worden door hyperhemolyse (intravasculair en extravasculair) of door een massale reabsorptie van erythrocyten bij een massieve inwendige bloeding. Een niet-limiterende lijst met mogelijke hemolytische aandoeningen bij het paard, wordt weergegeven in tabel 7. Bij de prehepatische vorm is er een stijging van de niet-geconjugeerde bilirubine, aangezien er meer bilirubine gevormd wordt door het reticulo-endotheliaal systeem dan de lever kan verwerken. Belangrijk hierbij is dat de leverfunctie zelf niet verstoord is. Soms ziet men ook een lichte stijging van geconjugeerde bilirubine wanneer de lever probeert om het teveel aan nietgeconjugeerde bilirubine te verwerken of als de bilirubine door de enterohepatische kringloop wordt opgenomen (Barton, 2010). 10

17 Tabel 7: Hemolytische aandoeningen bij het paard Infectieuze aandoeningen Parasitaire aandoeningen Piroplasmose Trypanosomiasis Babesiose Theileriose Anaplasmose Virale aandoeningen Equine infectieuze anemie Bacteriële aandoeningen Leptospirose Bacillaire hemoglobinurie Immuungemedieerde aandoeningen Immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) Neonatale isoerythrolyse Reactie op medicatie (penicilline, trimethoprim-sulfonamide) Toxische aandoenigen Atypische myopathie Wilde uien intoxicatie Fenothiazine intoxicatie Bacteriële toxines (Closteridium) Koperintoxicatie Andere aandoeningen Leverfalen Hemolytisch uremisch syndroom Diffuse intravasale stolling (DIS) Iatrogene aandoeningen Hypertonische oplossingen Bron: Aleman en Carlson (2008) en Barton (2010) Hepatische hyperbilirubinemie Bij deze vorm loopt er iets mis bij de verwerking van bilirubine in de lever, waardoor er een stijging is van de geconjugeerde bilirubine. Er kan iets mislopen bij de conjugatie van niet-geconjugeerd naar geconjugeerde bilirubine en bij de uitscheiding van de gevormde geconjugeerde bilirubine. Wanneer er een beschadiging is van de levercellen is er uiteraard een verminderde opname, verwerking en uitscheiding van bilirubine. Vandaar dat de meeste aandoeningen die leveraantasting induceren, hyperbilirubinemie veroorzaken. Een niet-limiterende lijst met de belangrijkste leveraandoeningen bij het paard, wordt weergegeven in tabel 8. Het transport van bilirubine van de levercel naar de galkanalen is energieafhankelijk. Wanneer er sprake is van een toxische of metabole aandoening van 11

18 de levercellen is er onvoldoende energieproductie en kan de geconjugeerde bilirubine niet voldoende uitgescheiden worden (Barton, 2010; De Clercq et al., 2010). Tabel 8: De belangrijkste leveraandoeningen bij het paard Infectieuze aandoeningen Virale hepatitis Equine herpesvirus type 1 (EHV-1) Equine infectieuze anemie (EIA) Equine virale arteritis Bacteriële hepatitis Clostridium spp. (Ziekte van Tyzzer) Actinobacillus piliformis Leptospirose Cholangiohepatitis en Cholelithiasis Parasitaire aandoeningen Echinococcus granulosa Fasciola hepatica Parascaris Equorum Strongylus vulgaris Immuungemedieerde aandoeningen Theiler s disease (antitetanus toxine) Lymfoplasmacytaire hepatits Toxische aandoenigen Mycotoxine intoxicatie Pyrrolizidine alkaloïden intoxicatie IJzer intoxicatie Rode klaver intoxicatie Congenitale aandoeningen Syndroom van Morgan (veulen) Portosystemische shunt Metabole aandoeningen Hyperlipemie Amyloidosis Bron: Pearson (1999), Barton (2010), De Clercq et al. (2010) en Divers (2014) Cholestase Dit is de post-hepatische vorm van hyperbilirubinemie. Cholestase betekent dat de afvloei van gal belemmerd wordt. De oorzaak hiervan kan zowel intrahepatisch (obstructie of dichtdrukken van de galgangen) als extrahepatisch (galstenen, leverbot, abcessen, tumoren, druk van het colon bij colonverplaatsing ) gelegen zijn. Doordat de bilirubine niet wordt afgevoerd, is er sprake van een stijging van de geconjugeerde bilirubine en na enkele dagen ook de deltabilirubine. Deltabilirubine is een speciale vorm van bilirubine die irreversibel covalent gebonden is aan albumine. Het wordt enkel 12

19 gevormd wanneer er een hoog gehalte aan geconjugeerde bilirubine aanwezig is. Aangezien het niet van de albumine kan losgemaakt worden, kan het niet opgenomen of uitgescheiden worden. Deltabilirubine verdwijnt pas uit het bloed wanneer de albuminemolecule zelf afgebroken wordt (De Clercq et al., 2010) Andere oorzaken In deze gevallen hebben de dieren met hyperbilirubinemie allemaal een normaal werkende lever. Het is geweten dat vasten een stijging induceert van niet-geconjugeerde bilirubine (Barton, 2010). Het onderliggende mechanisme van deze hyperbilirubinemie is nog niet volledig gekend. Verschillende studies hebben uitgewezen dat er geen sprake is van een verhoogde productie van bilirubine of een vermindering van de uitscheiding van bilirubine. Het zou eerder het gevolg zijn van een verandering in de leverfunctie (Gronwall et al., 1980). Men neemt aan dat er een verminderde opname is van hepatische organische anionen, zoals bilirubine. Dit zou veroorzaakt worden door verschillende elementen. Een eerste mogelijke verklaring is de daling van het ligandine gehalte. Zoals hierboven werd vermeld, zorgt ligandine ervoor dat de niet-geconjugeerde bilirubine wordt losgemaakt van zijn transportmolecule albumine en kan opgenomen worden in de lever. Vasten zorgt ervoor dat het gehalte van ligandine in de hepatocyten daalt, aangezien ligandine een zeer korte halfwaarde tijd heeft. Daarbij zorgt de verhoogde aanvoer van vrije vetzuren voor een competitie met bilirubine, aangezien beiden ligandine nodig hebben om opgenomen te worden. Een tweede mogelijk mechanisme is de daling van glucose. Bij het paard wordt 60% van de niet-geconjugeerde bilirubine geconjugeerd met glucose tot geconjugeerde bilirubine. Daardoor is de conjugatie bij het paard veel meer afhankelijk van glucose dan bij andere diersoorten en gaat de conjugatie bij vasten sterk dalen. Daarbij komt nog dat de lever bij vasten minder doorbloed wordt. Al deze mechanismen zorgen ervoor dat er minder niet-geconjugeerde bilirubine opgenomen en verwerkt wordt in de lever, waardoor er een stijging is van deze molecule in het bloed (niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie) (Gronwall en Engelking, 1982; Engelking et al., 1985; Engelking en Paradis, 1987; Tennant en Center, 2008; Barton, 2010; De Clercq et al., 2010). Heparine therapie heeft verschillende effecten bij paarden en pony s. Bij pony s zorgt heparine voor een vermindering van het aantal erythrocyten en dus een verlaging van de hematocriet. Er werd ook een stijging van bilirubine in het plasma gezien, gecombineerd met een hogere bilirubine uitscheiding in de gal. Heparinetoediening bij paarden kan leiden tot een extravasculaire hemolyse. Dit is het gevolg van een verhoogde fagocytose van de erythrocyten. Daarnaast heeft men ook vastgesteld dat hoge dosissen van heparine kunnen zorgen voor een agglutinatie van de erythrocyten. Wanneer men een heparinetherapie instelt bij paarden, moet men er dus rekening mee houden dat er hyperbilirubinemie kan ontstaan (Duncan et al, 1983; Engelking en Mariner, 1985; Mahaffey en Moore, 1986). In neonati is de conjugatie van bilirubine in de lever nog niet op peil. Dit in combinatie met de hogere erythrocyt turnover maakt neonati gevoeliger voor hyperbilirubinemie en icterus (Tennant en Center, 2008). 13

20 Diagnose Het is meestal gemakkelijk om een onderscheid te maken tussen de drie grote entiteiten door middel van anamnese, klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoeken. Er dient bloed genomen te worden om te bepalen of het om een niet-geconjugeerde of geconjugeerde hyperbilirubinemie gaat. Wanneer er sprake is van niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie in een bloedonderzoek moet er eerst en vooral nagekeken worden of het paard de laatste dagen nog voldoende voedsel heeft opgenomen. Dit is noodzakelijk om een fysiologische hyperbilirubinemie ten gevolge van vasten uit te sluiten. Hyperbilirubinemie ten gevolge van vasten kan ontstaan na ongeveer twee dagen vasten (Engelking en Paradis, 1987; Barton, 2010). Een niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie kan wijzen op een hemolytische aandoening. Veranderingen in het bloedonderzoek die wijzen op hemolyse zijn: een daling van het aantal erythrocyten, een stijging van het gehalte lactaat dehydrogenase, een stijging van het ijzergehalte en een verlaging van het gehalte vrije haptoglobine. Door een onderscheid te maken tussen een regeneratieve en een niet-regeneratieve anemie kan men bepaalde aandoeningen uitsluiten. Een bloeduitstrijkje kan interessant zijn om veranderingen in de morfologie van de rode bloedcellen vast te stellen. Dit is onder meer het geval bij bepaalde bloedparasieten (vb. Babesia spp.). Wanneer men een echografie uitvoert kan men een vergrote milt vaststellen. Deze splenomegalie is eveneens een gevolg van hemolyse (Fevery, 2008). Bij een geconjugeerde hyperbilirubinemie, moet men de leverfunctie nader onderzoeken. Het vaststellen van een leveraandoening gebeurt meestal door vast te stellen dat bepaalde functies van de lever wegvallen en symptomen veroorzaken. De lever heeft een hele grote reservecapaciteit, pas wanneer 70-80% van de functie is aangetast, ziet men symptomen van leverfalen. Bepaalde functies van de lever worden eerst aangetast (productie van enzymen, conjugatie van bilirubine en omzetting van ammoniak naar ureum), deze kan men gebruiken bij het diagnosticeren van leverproblemen (Pearson, 1999). Bij het standaard bloedonderzoek kijkt men traditioneel eerst naar de leverenzymen. Deze zeggen iets over de structurele toestand van de lever. Een stijging in deze enzymen gebeurt bij necrose van de hepatocyten of het epitheel van de galgangen, bij een verminderde integriteit van de levercel membraan, bij een verminderde afvloei van gal of bij inductie van de synthese van enzymen (Tennant en Center, 2008). De volgende enzymen stijgen bij een beschadiging van de hepatocyten: alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST), sorbitol dehydrogenase (SDH), lactaat dehydrogenase (LDH), glutamaat dehydrogenase (GLDH) en arginase. Bij een probleem in de galgangen daarentegen stijgen gamma-glutamyltransferase (GGT) en alkalische fosfatase (AP). Op deze manier kan men dus een onderscheid maken tussen een leverprobleem en een probleem van de galgangen (Mcgorum et al., 1999; Pearson, 1999: Tennant en Center, 2008). De hierboven vernoemde enzymen zijn niet allemaal even specifiek voor leverproblemen. Zo stijgt ALT, dat een rol speelt in de gluconeogenese en de vorming van ureum, ook bij spierpathologieën. 14

21 Aangezien de leveractiviteit van ALT, in tegenstelling tot andere diersoorten niet zo hoog is bij het paard, is het enzyme niet specifiek voor de lever. Hetzelfde kan gezegd worden voor AST. Dit enzyme zal ook stijgen bij aandoeningen van het hart, de nieren, en de skeletspieren. Wanneer er sprake is van een spierpathologie verwacht men, naast een stijging van AST, ook een stijging van creatinine kinase (CK). Dit spierenzym zal sneller een stijging vertonen dan AST, maar zal ook sneller weer dalen. Het is dus belangrijk om bij een algemeen bloedonderzoek te kijken naar de samenhang tussen de enzymen, aangezien er weinig enzymen specifiek zijn voor de lever (Tennant en Center, 2008). Een van de specifieker enzymen is GGT. Dit enzyme bevindt zich in het weefsel van afvoergangen en kan gevonden worden in de lever (galgangen), nier, pancreas en uier. Aangezien een stijging van GGT vanuit de nier uitgescheiden wordt in de urine en aandoeningen van de pancreas en uier niet frequent voorkomen bij het paard, wijst een stijging van GGT doorgaans op een aandoening van de lever of galgangen (Pearson, 1999). SDH zorgt voor de omzetting van sorbitol naar fructose. Het wordt enkel gevonden in de lever en in de nier. Het is dus een zeer leverspecifiek enzyme, maar het is zeer onstabiel en dus moeilijker te analyseren. Een ander enzyme dat specifiek is voor de lever is GLDH. De analyse van dit enzyme is echter moeilijk en wordt daarom minder uitgevoerd (Pearson, 1999). Tabel 9: Interpretatie van bloedwaarden bij het volwassen paard Bron: De Clercq et al.,

22 Naast het standaardbloedonderzoek kan er ook een specifiek bloedonderzoek uitgevoerd worden. Tijdens dit onderzoek worden er enkele bloedparameters bepaald die zeer specifiek de leverfunctie weerspiegelen. Dit is interessant om te kunnen differentiëren tussen een leveraantasting of een leverinsufficiëntie. Indien er enkel een aantasting is, is de lever beschadigd, maar wel nog functioneel. Bij een leverinsufficiëntie kan de lever zijn belangrijke functies niet meer uitoefenen. Daarnaast helpt een specifiek bloedonderzoek om een betere inschatting te kunnen maken van de prognose. Een specifiek bloedonderzoek kan bestaan uit de bepaling van: bilirubine (totaal, niet-geconjugeerd en geconjugeerd), galzuren, ureum, ammoniak, glucose, fibrinogeen en albumine (Pearson, 1999). Galzuren worden vaak gebruikt om leveraandoeningen op te sporen. Wanneer de galzuren gestegen zijn boven 20 µmol/l is er een verminderde uitscheiding van deze stoffen via de gal. Een verminderde afscheiding van de gal kan wijzen op een verminderde werking van de lever of een aandoening van de galgangen. De lever zet ammoniak om in ureum. Wanneer er een verminderde werking is van de hepatocyten volgt er een stijging van het ammoniakgehalte en een daling van het ureumgehalte in het bloed. De stijging van het ammoniakgehalte is verantwoordelijk voor het ontstaan van neurologische symptomen (hepatische encefalopathie). Er zijn echter nog andere oorzaken van een stijging in het ammoniakgehalte. Aangezien ammoniak ontstaat bij de endogene eiwitafbraak of afkomstig is uit resorptie uit de darm, kan een verstoring van de darmflora of darmtransit ook verantwoordelijk zijn voor een dergelijk stijging (Bergero en Nery, 2008; De Clercq et al., 2010). De opnamecapaciteit van de lever kan gemeten worden door de broomsulfophtaleïne (BSP) clearance test uit te voeren. Er kunnen ook andere kleurstoffen gebruikt worden, zoals indocyanine groen of Bengaals roze, maar deze zijn vrij duur. De opname van BSP in de lever gelijkt sterk op die van bilirubine. Ze maken beiden gebruik van de organische anion transport polypeptide (OATP). De conjugatie van de kleurstof is echter compleet verschillend van die van bilirubine. Daarom kan men bij een niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie aannemen dat wanneer de BSP-clearance test normaal is, de opname van bilirubine normaal verloopt en dat er waarschijnlijk iets mis loopt met de conjugatie in de lever. Om de test uit te voeren injecteert men ongeveer 2 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus. Men neemt bloed voor de injectie en 3, 5 en 7 minuten na injectie (Pearson, 1999; Tennant en Center, 2008). De normale halfwaardetijd van BSP bij het paard is 2,8 minuten. Deze test wordt de laatste jaren nog zelden uitgevoerd, aangezien er nog maar weinig laboratoria zijn die de test nog aanbieden (De Clercq et al., 2010). Een leverbiopsie is een gemakkelijke, goedkope en veilige methode om meer te weten te komen over de etiologie en de prognose van leveraandoeningen. De biopsie kan gebeuren op een staand paard en gebeurt liefst onder echobegeleiding (De Clercq et al. 2010). 16

23 2.3. GILBERT SYNDROOM en CRIGLER-NAJJAR SYDNROOM Etiologie Tot op heden zijn er in de humane geneeskunde drie erfelijke aandoeningen beschreven die een nietgeconjugeerde hyperbilirubinemie veroorzaken: het syndroom van Gilbert en het syndroom van Crigler-Najjar type 1 en type 2. Het syndroom van Gilbert veroorzaakt een milde, chronische, nietgeconjugeerde hyperbilirubinemie. De syndromen van Crigler-Najjar worden gekenmerkt door ergere vormen van hyperbilirubinemie. Het type 1 veroorzaakt een ernstige hyperbilirubinemie direct na de geboorte. Patiënten hiervan moeten behandeld worden met lichttherapie en hebben een levertransplantatie nodig, anders sterven ze ten gevolge van kernicterus. Type 2 is minder ernstig en veroorzaakt minder hoge gehaltes van hyperbilirubinemie. Deze vorm geeft een milde persisterende icterus en kan makkelijk onder controle gehouden worden door een behandeling met fenobarbital (Watson en Gollan, 1989; Monaghan et al., 1996; Nowicki en Poley, 1998) Humaan onderzoek heeft aangetoond dat het syndroom van Gilbert de meest voorkomende erfelijke aandoening is van het hepatisch bilirubine metabolisme. Het heeft een prevalentie van 7-12% bij mensen (Monaghan et al., 1996). Het Crigler-Najjar syndroom daarentegen is eerder zeldzaam. Het heeft een prevalentie van 1/ (Nowicki en Poley, 1998). Aangezien het syndroom van Gilbert en het Crigler Najjar type 2 syndroom passen bij de hierboven besproken casussen, worden deze syndromen hieronder beschreven. Het Gilbert syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie (een extra TA in TATA-box van de promotor) in het uridine 5'-diphospho -glucuronosyltransferase-1-gen (UGT1-gen). Dit gen codeert voor het enzyme UGT1A1. De verminderde expressie van dit proteïne zorgt voor een verminderde glucuronidatie van bilirubine in de lever. De rest van de leverfunctie blijft echter intact (Watson en Gollan, 1989; Monaghan et al., 1996; Nowicki en Poley, 1998). Personen die lijden aan het Gilbert syndroom zijn homozygoot voor de mutatie in het UGT1-gen. De overerving van de mutatie is hierbij autosomaal recessief, mogelijks met een onvolledige penetratie. Bij personen met het syndroom van Gilbert is de activiteit van het UGT1A1-enzyme gedaald tot ongeveer 20-30% van de normale activiteit. (Monaghan et al., 1996; Erlinger et al. 2014). Aangezien de aandoening bij de mens zo frequent voorkomt en goedaardig is, kan men eigenlijk beter spreken van een normale genetische variatie in plaats van een afwijking (Watson en Gollan, 1989). Bij het type 2 Crigler-Najjar syndroom is de activiteit van het UGT1A1-enzyme erg verminderd (<10%), maar niet volledig. De graad van de reductie is afhankelijk van de mutatie die verantwoordelijk is voor de verminderde activiteit. Tot op heden zijn er namelijk meer dan 50 genetische afwijkingen van het UGT1A1-gen gerapporteerd die aanleiding kunnen geven tot het Crigler-Najjar type 2 syndroom. Al deze mutaties geven aanleiding tot de substitutie van één aminozuur van het UGT1A1-enzyme. Net zoals het syndroom van Gilbert kent deze aandoening een autosomaal recessieve overerving. In tegenstelling tot bij het type 1 blijft er bij het type 2 altijd enzymactiviteit over. Hierdoor kan het Crigler- Najjar type 2 syndroom behandeld worden met enzyme-induceerders (vb. fenobarbital, zie ). Bij 17

24 het type 1 is er geen enzymactiviteit meer aanwezig en daardoor is een levertransplantatie op termijn de enige oplossing (Kadakol et al., 2000) Symptomen De milde hyperbilirubinemie bij het Gilbert syndroom veroorzaakt een intermitterende icterus. De icterus ontstaat meestal enkel in bepaalde situaties (vasten, medicatie, ziekte, dehydratatie, inname van alcohol, stress, ) die zorgen voor een verergering van de hyperbilirubinemie (Monaghan et al., 1996; Keularts et al., 2008). Behalve de intermitterende icterus heeft het merendeel van de patiënten geen andere klachten. Soms worden onspecifieke klachten zoals buikpijn of vermoeidheid gezien, het verband van deze symptomen met het syndroom van Gilbert is onduidelijk (Watson en Gollan, 1989; Erlinger et al. 2014). Aangezien de gehaltes van bilirubine bij het syndroom van Crigler-Najjar type 2 hoger liggen dan bij het syndroom van Gilbert, geeft deze aandoening aanleiding tot een persisterende icterus. De ernst van de icterus is afhankelijk van de mutatie in het UGT1A1-gen (zie ). Ziekte, vasten, bepaalde medicatie en stress kunnen ervoor zorgen dat het bilirubinegehalte van personen met het Crigler- Najjar type 2 syndroom extra verhoogd. Dit kan zorgen voor een encefalopathie en bijhorende neurologische symptomen. Vandaar dat mensen met Crigler-Najjar type 2 syndroom best behandeld worden (Erlinger et al. 2014) Diagnose Aangezien mensen vaak geen significante symptomen hebben, wordt hyperbilirubinemie vaak vastgesteld als toevalsbevinding bij een routine bloedonderzoek, bij vasten voor een operatie of bij manifestatie van andere ziekten. In het geval van het Gilbert syndroom ziet men een milde verhoging van het totale bilirubine gehalte in het serum (STB) (Monaghan et al., 1996). Men spreekt van een milde hyperbilirubinemie wanneer het gehalte van bilirubine lager is dan 103 μmol/liter (6mg/dl). Bij het syndroom van Gilbert is het gehalte echter meestal lager dan 50 μmol/liter. Bij Crigler Najjar type 2 schommelt het bilirubinegehalte tussen 100 en 400 μmol/liter en bij type 1 is het meestal hoger dan 340 μmol/liter Er is een groot verschil in de sensitiviteit van de testen die gebruikt worden voor de analyse van bilirubine. De dunne laag chromatografie en alkalische methanolyse zijn beter dan de routine diazo-reactie. Deze laatste test meet het niet-geconjugeerde bilirubine. Door de concentratie niet-geconjugeerde bilirubine af te trekken van de totale concentratie van bilirubine krijgt men de concentratie van geconjugeerde bilirubine (Watson en Gollan, 1989; Divers et al., 1993; Deprez et al. 1995; Nowicki en Poley, 1998; Erlinger et al. 2014). Aangezien hyperbilirubinemie kan veroorzaakt worden door vele verschillende aandoening is het belangrijk om vast te stellen dat het gaat om een milde, chronische, niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie zonder hyperhemolyse en een lever die voor de rest normaal is qua uitzicht en werking. Om dit te kunnen stellen, moet er naast een bloedonderzoek ook een grondig onderzoek van de lever gebeuren. Een echografie om het uitzicht van de lever te bekijken, de nodige biochemische bloedonderzoeken, een leverbiopsie, (Keularts et al., 2008; Erlinger et al. 2014). 18

25 Om het Crigler-Najjar type 2 syndroom te onderscheiden van het mogelijk lethale type 1, kan men gebruik maken van de fenobarbital reductietest. Hierbij dient men dagelijks 4 mg/kg lichaamsgewicht toe aan de patiënt. Bij het type 2 volgt er een daling van het bilirubinegehalte in het serum van 30% of meer. Vals negatieve fenobarbitaltesten zijn mogelijk, daarom mag men zich voor de differentiatie van type 1 en type 2 niet enkel op deze test baseren of moet men de test op een later tijdstip nog eens herhalen (Nowicki en Poley, 1998). De histologie van een leverbiopsie is normaal bij het syndroom van Gilbert. Het enige dat men kan vinden is een accumulatie van lipofuscine-like pigment rond de terminale hepatische venulen. Daarnaast ziet men soms hypertrofie van het glad endoplasmatisch reticulum. Dit komt voor in ongeveer 50% van de patiënten. Bij het nemen van een leverbiopsie kan men de UDPglucuronosyltransferase activiteit gaan meten. Bij het syndroom van Gilbert en Crigler-Najjar type 2 is dit significant verlaagd, respectievelijk tot minder dan 30% en minder dan 10%. Het is echter niet gemakkelijk om deze test te gebruiken om de diagnose te bevestigen, aangezien er geen standaardreferentiewaarden zijn (Watson en Gollan, 1989). Bovendien wordt deze test niet toegepast in de diergeneeskunde (Deprez et al. 1995). Het UGT1A1-gen is bij mensen volledig in kaart gebracht. Hierdoor is men in staat om via een DNAonderzoek een definitieve diagnose te stellen. Bij het syndroom van Gilbert is er A(TA) 7 TAA aanwezig in plaats van A(TA) 6 TAA in de TATA-box van het UGT1A1-gen. Het Crigler-Najjar syndroom kan worden veroorzaakt door verschillende mutaties, die ook kunnen worden aangetoond met een DNAtest. Sommige onderzoekers vinden dit echter een ingewikkelde en dure test, waardoor ze deze test in de praktijk enkel aanraden wanneer het bilirubine gehalte in het serum hoger is dan 70 μmol/liter, terwijl andere onderzoekers beweren dat patiënten door deze test bespaard worden van andere, meer invasieve methoden, die gebruikt worden om bepaalde andere aandoeningen uit te sluiten. Bovendien weten mensen bij wie het syndroom bevestigd is dat ze moeten rekening houden met bepaalde farmacotherapeutische sequenties (zie ) (Keularts et al., 2008; Erlinger et al. 2014) Behandeling Behandeling van het syndroom van Gilbert is meestal niet noodzakelijk, aangezien de ziekte meestal asymptomatisch is. In de praktijk wordt er bij mensen dan ook alleen maar ingegrepen wanneer er sprake is van een geelverkleuring. Het Crigler-Najjar type 2 syndroom geeft aanleiding tot hogere bilirubinegehaltes, waardoor er in bepaalde situaties (ziekte, vasten, medicatie, ) kans is op neurologische symptomen door een bilirubine-encefalopathie. Daarom worden mensen met deze aandoening levenslang behandeld (Erlinger et al. 2014). Beide aandoeningen kunnen behandeld worden door stoffen toe te dienen die werken als enzym induceerders. Voorbeelden hiervan zijn: fenobarbital, clofibraat en glutethimide. Langdurige toediening van fenobarbital zorgt voor een verhoging van de enzymactiviteit in het glad endoplasmatisch reticulum in de hepatocyten en dus voor een verhoging van de glucuronidatie van bilirubine. Na 2 à 3 dagen toediening van fenobarbital is er al een daling op te merken in het bilirubinegehalte van het plasma. Na twee weken toediening zijn de 19

26 bilirubinegehaltes in het plasma genormaliseerd, wanneer de behandeling gestopt wordt, stijgt het bilirubinegehalte weer (Black en Sherlock, 1970; Watson en Gollan, 1989). Personen die lijden aan de ziekte van Gilbert moeten wel gewaarschuwd worden voor mogelijke geneesmiddelen intoxicaties. Sommige geneesmiddelen worden geëlimineerd via glucuronidatie in de hepatocyten. Een afwijking van dit proces, zoals het geval is bij het syndroom van Gilbert, kan ervoor zorgen dat er een verminderde uitscheiding van het geneesmiddel plaatsvindt, met een intoxicatie tot gevolg. Zo moet er onder andere opgepast worden met acetaminophen (paracetamol), ethinyloestradiol (anticonceptiepil), estradiolbenzoaat, tolbutamide, rifamycine en non steroïdale ontstekingsremmers (Monaghan et al., 1996; Erlinger et al., 2014). Niet elke patiënt vertoont een verminderde uitscheiding van de voorgenoemde geneesmiddelen, sommigen hebben een normaal metabolisme. Bij kankerpatiënten moet er voorzichtig omgesprongen worden met het cytostaticum irinotecan. Mensen met de A(TA) 7 TAA mutatie hebben een significant lagere metabolisatie van dit product. In de literatuur is er vermelding van erge neutropenie en diarree door irinotecan-intoxicatie, vandaar dat er aangeraden wordt om patiënten die men wil behandelen met dit cytostaticum eerst te screenen op een mutatie van het UGT1A1-gen (Keularts et al., 2008, Strassburg, 2010). Verschillende onderzoeken in de humane geneeskunde hebben aangetoond dat een mild verhoogd gehalte van niet-geconjugeerd bilirubine verschillende protectieve eigenschappen heeft. Zo ziet men dat het beschermend werkt tegen enkele ziekten die te maken hebben met oxidatieve stress (obesitas, hart- en vaatziekten, diabetes, ). Dit effect kan verklaard worden door de antiinflammatoire en antioxidante eigenschappen van bilirubine. Men is nu zelfs aan het bekijken in hoeverre men bij de genoemde ziektes baat heeft bij een artificiële verhoging van de bilirubine gehaltes (Vitek, 2012) Syndroom van Gilbert bij paarden Tot op heden zijn er in de literatuur bij paarden nog maar twee gevallen van persisterende nietgeconjugeerde hyperbilirubinemie zonder verdere symptomen beschreven. Divers et al. (1993) beschrijft een vierjarig warmbloed racepaard, waarbij tijdens een routineonderzoek gele mucosa opgemerkt werden. Het paard had verder geen afwijkingen (de eetlust was eveneens normaal) en het bloedonderzoek vertoonde enkel een verhoogde concentratie totaal bilirubine. Het paard werd doorverwezen naar een paardenkliniek vanwege aanhoudende icterus. Daar werden, naast de normale hematologie en leverenzymen, onder meer albumine, galzuren, triglyceriden, ureum, glucose, creatinine en de verschillende vormen van bilirubine bepaald. Enkel de niet-geconjugeerde fractie van bilirubine was gestegen. Een urineanalyse was normaal. Het dier werd gedurende 30 maanden opgevolgd. Het paard bleef last hebben van icterische mucosa, maar was voor de rest gezond en won zelfs enkele races. Bij de herhaalde bloedonderzoeken bleef het verhoogde gehalte aan nietgeconjugeerde bilirubine naar boven komen. Men maakte zelfs gebruik van verschillende methodes om het bilirubine gehalte te bepalen (dunne laag chromatografie en de diazo-reactie). Het paard kreeg de diagnose idiopathische niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie. 20