Hoofdstuk 1 Algemene informatie 9. Hoofdstuk 2 Hoofdthema 1: Kwaliteit en (patiënt)veiligheid in Reinier 19

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013

2

3 Inhoudsopgave Medische specialismen en voorzieningen in Hoofdstuk 1 Algemene informatie 9 Hoofdstuk 2 Hoofdthema 1: Kwaliteit en (patiënt)veiligheid in Reinier 19 Hoofdstuk 3 Hoofdthema 2: Gastvrijheid in Reinier 29 Hoofdstuk 4 Hoofdthema 3: Doelmatigheid in Reinier 35 Hoofdstuk 5 Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen 39 Hoofdstuk 6 Opleiding, onderzoek en ontwikkeling 47 Hoofdstuk 7 Governance en Toezicht 57 Hoofdstuk 8 Toekomst 67 Reinier de Graaf in beeld 70 3

4 4

5 Medische specialismen en voorzieningen in 2013 Medische specialismen Allergologie Anesthesiologie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie en verloskunde Intensive Care Interne geneeskunde Kaakchirurgie Keel-, neus- en oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische chemie Klinische fysica Longziekten Maag-, darm- en leverziekten Medische immunologie Medische microbiologie Medische psychologie Moleculaire biologie Neonatologie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire geneeskunde Oncologie Oogheelkunde Orthopedie Pathologie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Revalidatiegeneeskunde Spoed Eisende Geneeskunde Urologie Ziekenhuisfarmacie Speciale medische voorzieningen Alcoholpolikliniek Astma/COPD-spreekuur Astma-spreekuur voor kinderen Bekkenbodemcentrum Buikpijnpoli voor kinderen Cardiovasculaire preventiepoli Cardiospreekuur voor kinderen Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)-poli Centrum voor allergie en kind Cervicale intra-epitheliale neoplasiepoli (two stop visit) Contrastnefropathiepoli CT-scan Dagbehandeling eczeem en psoriasis Dagbehandeling oncologie Delfts Allergie Centrum (DAC) Dermato-oncologie spreekuur Derma-reuma spreekuur Diabetische voetenpoli en -screening Diabetesplein junior Diabetesplein volwassenen Dialyse Dystrofiepoli Eerste hersenhulp Den Haag-Delft Endoscopieafdeling met endo-echografiefaciliteit Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen (EAA)-poli Foniatrie Galblaasstraat Geheugenpoli Geestelijke verzorgingspoli Handeczeemspreekuur Hand- en polscentrum Hartfalenpoli Hepatitis behandelcentrum Heuppoli Hoestpoli Hoofdpijnpoli Hoogrisico zwangerenspreekuur Huilbabypoli Instructiespreekuur constitutioneel eczeem Implanteerbare hoorapparaten IVF-behandeling Kinderinfectiepoli Kinderoncologie Kinderorthopedie Kniepoli Liesbreukstraat Lithiumpoli Low risk-poli 5

6 Mammapoli Medium Care CVA-patiënten Melanomenpoli Meniscuspoli Menstruatiepoli (two-stop visit) MRI-scan Multidisciplinaire kinderpoli ontwikkelingsachterstand Nazorgpoli cardio Nazorgpoli CVA Ortho/reumapoli Ortho/revalidatie multidisciplinaire poli (DORE) OSAS en snurken Osteoporosepoli Overgangspoli PET-CT scan Pijncentrum Poli endocrinologie voor kinderen Poli inflammatoire darmziekten Poli klinische geriatrie Poli leverziekten Ponto-implanteerbare hoortoestellen Post intensive care-high care neonatologie Pre-conceptionele counseling Prenatale diagnostiek Pre Operatief Spreekuur (POS) Pre- en Post Intensive Carepoli Pre-scopie polikliniek Prolaps-spreekuur Radiotherapie Reukpoli Rugpoli Schouderpoli Scoliosepoli Sociaal Pediatrisch Centrum (SPC) Spasticiteitsspreekuur Spataderkliniek SPECT-CT-scan Sportgeneeskunde Stroke service Transmuraal wondcentrum Traumapoli Triage-project voor de uro-oncologische patiënt Trombosepoli Ulcus crurispoli Urologisch lasercentrum Vaatcentrum Valkliniek (dagbehandeling) Verdachte plekkenpoli (met verkorte toegangstijd) Voet- en enkelpoli Vrouwen hart- en vaatpoli Vulvapoli 24-uurs ph metrieslokdarm Zangersspreekuur Paramedische- en overige afdelingen Diëtetiek Ergotherapie Fysiotherapie Geestelijke verzorging Klinische neurofysiologie (KNF) Logopedie Maatschappelijk werk Transferpunt Hygiëne & Infectiepreventie Locaties Reinier de Graaf Gasthuis Reinier de Graafweg AD Delft Diaconessenhuis Voorburg Fonteynenburghlaan CX Voorburg Behandelcentrum Westland Middelbroekweg 2a 2671 ME Naaldwijk De Reef Ypenburg Kiekendiefstraat RP Den Haag

7 Reinier in cijfers Polikliniek- en Eerste Hulpbezoeken SEH-consulten Klinische opnamen Verpleegdagen Bevallingen Gipsverrichtingen IVF-handelingen Operatieve verrichtingen Kaakverrichtingen Functieonderzoeken

8 8

9 Hoofdstuk 1 Algemene informatie Reinier Haga Groep: samen betere zorg Een belangrijke strategische mijlpaal voor de Reinier de Graaf in 2013 is de bestuurlijke fusie met HagaZiekenhuis de Den Haag. Na overleg met en consultatie van de interne adviesorganen, de banken, zorgverzekeraars en na instemming van de Autoriteit Consument & Markt, de voormalige NMa, is de bestuurlijke fusie een feit op 12 juli De ziekenhuizen kiezen voor een bestuursstichting - met de naam Reinier Haga Groep - en voor behoud van twee ziekenhuisstichtingen onder leiding van één Raad van Toezicht en één Raad van Bestuur. Beide ziekenhuizen blijven patiënten van het eigen verzorgingsgebied het brede pakket aan basis- en topklinische zorg bieden, inclusief 24x7 (trauma) spoedeisende hulp, IC en moeder- en kindzorg. Zowel Reinier de Graaf als het HagaZiekenhuis worden aangestuurd door een directie. Die wordt gevormd door een van de leden van de Raad van Bestuur van de Reinier Haga Groep. De samenwerking biedt voordelen: bijvoorbeeld behoud en versterking van topklinische functies voor de patiënt in beide regio s. Verder zullen expertises en ondersteunende activiteiten geleidelijk kunnen worden gebundeld. Het streven is per ziekenhuis te komen tot een focus op een topklinisch profiel. Vanaf het moment van de bestuurlijke fusie is gewerkt aan de ontwikkeling van belangrijke gemeenschappelijke uitgangspunten in een besturingsmodel en is een gezamenlijke visie tot stand gebracht. Daarnaast zijn diverse vakgroepen en ondersteunende afdelingen concrete samenwerkingsmogelijkheden aan het verkennen en uitwerken. De buitenwereld is ook in beweging. Zorgverzekeraars ontwikkelen regiovisies voor spoedeisende zorg met zorgprofielen per ziekenhuis. In onze omgeving ontstaan verschillende allianties tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen. De Reinier Haga Groep participeert in een aantal daarvan. In deze context zullen we in 2014 de strategische visie voor de komende jaren ontwikkelen. Een belangrijk onderdeel hiervan is de zorgportfolio van de ziekenhuizen: wat gaan we waar doen en met wie? Samen met de medische staven streven we naar toekomstbestendige keuzes om de beste zorg in de regio te bieden aan onze patiënten. Dit jaarverslag heeft vooral betrekking op de ziekenhuisstichting Reinier de Graaf Groep. Om die reden is hoofdzakelijk informatie over dit ziekenhuis te vinden in deze uitgave. Reinier de Graaf in vogelvlucht Algemeen Ongeveer mensen kunnen voor ziekenhuiszorg in hun directe omgeving een beroep doen op Reinier de Graaf. Onze hoofdlocatie is in Delft, we hebben een gebouw in Voorburg en buitenpoli s in Naaldwijk en Den Haag-Ypenburg. In ons ziekenhuis werken bijna professionals, onder wie ruim 200 medisch specialisten, verdeeld over 37 specialismen. 9

10 Den Haag Leidschendam Voorburg Monster Rijswijk Ypenburg Nootdorp Zoetermeer Wateringen Pijnacker s Gravenzande Delft en Delfgauw Hoek van Holland Naaldwijk Delft Schipluiden Maasdijk Maasland locaties Reinier de Graaf verzorgingsgebied bloedafnamepunten Het verzorgingsgebied van Reinier de Graaf omvat de volgende gemeenten: De Lier, Delfgauw, Delft, Den Hoorn, Hoek van Holland, Honselersdijk, Kwintsheul, Leidschendam, Maasdijk, Maasland, Maassluis, Monster, Naaldwijk, Nootdorp, Pijnacker, Poeldijk, Rijswijk, Schipluiden, Ter Heijde, Voorburg, Wateringen, Zoetermeer en s Gravenzande. Voor topklinische zorg en de expertisecentra heeft Reinier de Graaf een bovenregionale functie en is het werkgebied veel omvangrijker. De AWBZ-zorg wordt verleend in overleg met het Zorgkantoor Delft Westland Oostland (DWO) en Nieuwe Waterweg Noord (NWN). Topklinisch opleidingsziekenhuis Reinier de Graaf is als een topklinisch opleidingsziekenhuis (teaching hospital) en is daarmee een van de 28 ziekenhuizen die behoren tot de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ). Dat betekent dat ons ziekenhuis met een aantal hooggespecialiseerde behandelingen of voorzieningen ook mensen buiten het eigen verzorgingsgebied van dienst is. Voorbeelden: complexe maag- en darmoperaties en high-care voor pasgeborenen, radiotherapie, dialyse, intensive care (niveau 2) en oncologie. Ons ziekenhuis kent ook twee expertisecentra: een polikliniek voor alcoholproblematiek bij jongeren en een allergiecentrum voor kinderen. Deze centra hebben landelijke erkenning en leveren unieke kennis en vaardigheden. De IVFkliniek staat eveneens (inter)nationaal bekend om haar expertise. Reinier de Graaf ambieert altijd nieuwe kennis en verspreiding daarvan. Als teaching hospital verzorgen we 21 medische (vervolg)opleidingen. Bijzonder is de opleiding tot Topklinisch Verpleegkundige-4: een verkort onderwijs-pad met baangarantie, waarin praktijk en theorie zijn verweven. Samenwerking Nieuwe stappen en betere patiëntenzorg zijn vaak de vrucht van samenwerking, zowel binnen als buiten de muren 10

11 van Reinier de Graaf. Daarom hechten we aan intensieve contacten met andere partijen uit de zorg, zoals huisartsen, verloskundigen en artsen uit academische ziekenhuizen. Reinier de Graaf verstevigt in 2013 de banden met de huisartsen en ook andere zorgverleners in de regio door de zogeheten Stamppottenborrel in een nieuw jasje te gieten. Hét jaarlijkse ontmoetingsevenement voor huisartsen en medisch specialisten is niet alleen informeel van aard, maar heeft in het verslagjaar een zwaardere inhoudelijke invulling dankzij een medische carrousel en workshops. In 2013 gaat ook het project Kwaliteitscentrum Diagnostiek van start. De belangrijkste doelstellingen: - Integrale samenwerking tussen huisartsen en specialisten op diagnostisch vlak. - Voorkomen van doublures in diagnostiek. - Borging van kwaliteit van diagnostiekaanvragen. - Besparing van onnodige diagnostische kosten. - Integraal feedback-instrument voor de regio (doelmatig gebruik van diagnostiek). Tijdens de eerste fase van het project richten de vakgroep radiologie en huisartsen zich gezamenlijk op review en aanpassing van de aanvraagcriteria voor alle diagnostiek die aanvullend is op die van de eerste lijn. Het streven hierbij is vooral dat de eerstelijnsdiagnostiek aansluit op de te verwachten diagnostiek in geval van verwijzing naar de tweede lijn. Verder definiëren de betrokkenen voor alle aanvragen een herhaaladvies en herhaaltermijn (wat is de geldigheidsduur van het onderzoek?). In 2014 volgt de tweede fase van het project. Dan wordt de diagnostiek bij medische microbiologie en maag-, darm- en leverziekten tegen het licht gehouden. Geschiedenis Reinier de Graaf is het oudste ziekenhuis in Nederland. Een pauselijke oorkonde uit 1252 maakt al melding van het Delftse gasthuis. In een aantal steden waren weliswaar eerder gasthuizen tot stand gekomen, maar die bestaan niet meer. Het Delftse Gasthuis uit de middeleeuwen is een van de rechtsvoorgangers van het huidige Reinier de Graaf. Het Oude Gasthuis aan de Koornmarkt in Delft (gravure uit ca 1680) 11

12 Missie Reinier de Graaf wil in 2016 het meest verbonden en daarmee het beste ziekenhuis van Nederland zijn. Een topklinisch ziekenhuis dat actief de verbinding legt met en tussen medewerkers, patiënten en hun familie, (huis)artsen, therapeuten en andere ketenpartners en nieuw (medisch) talent in de zorgmarkt. De motivatie voor deze missie? Verbondenheid leidt tot betere zorg en snellere, betere resultaten. Door te werken vanuit een dieper begrip van en gevoel voor elkaar, ontstaan meer samenhang in de zorg, een prettiger verblijf en meer werkplezier. Visie De zorgmarkt is een complex speelveld dat steeds onoverzichtelijker wordt. De toenemende marktwerking en toetreding van commerciële partijen zijn daar onder meer de oorzaak van. In de versnellende en fragmenterende wereld van nu en straks, waarin het zorgaanbod verder versplintert en patiënten steeds meer informatie krijgen uit verschillende bronnen, bestaat behoefte aan een zorgaanbieder die duidelijkheid, overzicht en samenhang biedt. Daarom organiseren wij de zorg rondom de patiënt. Dat doen we door samenhang centraal te stellen en een eenheid te vormen. Op deze manier kunnen we betere zorg, meer compassie, heldere informatie en grotere (patiënt)tevredenheid bereiken. Bovendien moet dit leiden tot meer efficiëntie (en dus ook onnodige zorgkosten), betere doorstroming en uitstekende patiëntveiligheid. Kernwaarden Wij geloven dat verbondenheid werkelijke verbeteringen oplevert. In verbinding zijn met elkaar doen we vanuit drie kernwaarden. Die gelden in alles wat we zeggen, doen en denken. Respect en compassie In de omgang met patiënten, familie en collega s stellen we de ander centraal. We behandelen de ander zoals we zelf graag willen worden behandeld. Heldere samenhang We werken als een hecht team en spreken met één stem. We denken over afdelingen en disciplines heen. We zijn altijd eerlijk, open en transparant. Open mind voor verbetering We volgen en hanteren de nieuwste (medische) ontwikkelingen. We staan open voor ideeën van anderen en voor samenwerking met hen. Nieuwe inzichten, perspectieven en oplossingen halen we zo nodig van buiten. We inspireren en brengen nieuwe verbindingen tot stand. Hoofdthema s Wij hebben onszelf een doel gesteld waar wij rotsvast in geloven. In 2016 zijn wij het beste en het meest verbonden ziekenhuis van Nederland. We worden het beste ziekenhuis van Nederland door ons te richten op: Kwaliteit en veiligheid Patiënten hebben recht op de best mogelijke zorg. Deze zorg is boven alles veilig. Voor onze patiënten is dat heel vanzelfsprekend. Daarom gebruiken wij heldere, professionele erkende standaarden. Verder zijn wij gecertificeerd in integrale kwaliteitszorg en komen onze prestaties tot uitdrukking in scores. Een goede patiënttevredenheid maakt duidelijk dat we deze kwaliteit en veiligheid bieden. Gastvrijheid Een patiënt moet zich prettig voelen in ons ziekenhuis. Gastvrijheid, goede service en aandacht voor de beleving zijn vaak een aangename verrassing. Hiermee profileren wij ons graag. Onze gastvrijheid, hoogwaardige service en beleving komen onder andere tot uitdrukking in een aantal sterren via het instrument gastvrijheidszorg met sterren. 12

13 Doelmatigheid Voor het voortbestaan van het ziekenhuis is een gezonde financiële situatie essentieel. Onze bedrijfsvoering is ingericht op kostenbewustzijn en doelmatige samenwerking. Innovaties financieren we uit nieuwe verdienmodellen. Als ziekenhuis dragen wij bij aan vermindering van de zorgkosten. Leuk om te weten In 2013 hebben we: ontbijtjes, lunches en warme maaltijden aan onze patiënten geserveerd gasten in ons personeelsrestaurant verzorgd keer patiënten vervoerd - 15 kilometer medisch archief gedigitaliseerd bedden verschoond Organisatiestructuur en - ontwikkeling De Reinier Haga Groep wordt bestuurd door één Raad van Bestuur, die bestaat uit de voormalige besturen van de beide ziekenhuisstichtingen. Ook is er één Raad van Toezicht, samengesteld uit de leden van de voormalige Raden van Toezicht van de beide ziekenhuisstichtingen. Dit alles krijgt zijn beslag in de statutaire oprichting van de Stichting Reinier Haga Groep en in de gewijzigde statuten van de twee ziekenhuisstichtingen. De ziekenhuisstichting Reinier de Graaf Groep wordt statutair bestuurd door de Stichting Reinier Haga Groep. Maar Reinier de Graaf heeft een eigen directie. Deze bestaat uit een directievoorzitter, die tevens statutair bestuurder is van de Reinier Haga Groep, en een nog te benoemen directeur medische zaken. Reinier de Graaf kent een decentraal duaal besturingssysteem. Er zijn vijf zorgcentra en een medisch ondersteunend bedrijf. Binnen de centra staat het primaire proces van de medische dienstverlening aan de patiënt centraal. Een centrum is in de meeste gevallen opgebouwd uit verschillende Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). De centrummanager is samen met de medisch manager eindverantwoordelijk voor de resultaten binnen een RVE, neemt dagelijks beslissingen en voert de strategie uit binnen gestelde kaders. De teamleider is verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding aan de medewerkers binnen de RVE. De centrummanager, medisch manager en de teamleider vormen de gouden driehoek. Naast de zorgcentra functioneren het Facilitair Bedrijf en de Stafafdelingen: Personeel & Organisatie, Opleiding & Wetenschap, ICT en Informatievoorziening, Communicatie, Kwaliteit & Veiligheid, Lean Six Sigma (LSS) en Financieel Beleid & Beheer. Het Bestuur van de Medische Staf (BMS), de Ondernemingsraad (OR) en de Cliëntenraad (CR) hebben formeel recht op medezeggenschap. Dit ligt vast in de statuten. Deze organen wordt door de directie om advies gevraagd over algemeen, strategisch en zorginhoudelijk beleid. Ze kunnen ook ongevraagd advies uitbrengen. Behalve over deze officiële adviesorganen beschikt de Reinier de Graaf over een Verpleegkundige Raad. 13

14 Organisatorische en juridische structuur Raad van Toezicht Reinier Haga Groep Raad van Bestuur Reinier Haga Groep G.Littel CFO Drs. G.H.J. Huffmeijer voorzitter Dr. J. van den Heuvel lid Dr. M.J.A. Tasche lid Combi-Ster Raad van bestuur Reinier Voorzitter de Graaf Groep Lid Haga Ziekenhuis Directie directeur Kwaliteit & Veiligheid Manager Stafdirecteur Zorg/ Projectdirecteur Nieuwbouw Medisch Staf Bestuur Voorzitter Verpleegkundige Raad Voorzitter Personeel & Organisatie Manager ICT & Informatievoorziening Manager Ondernemingsraad Voorzitter Opleiding & Wetenschap Manager Specialist manager Communicatie Manager Cliëntenraad Voorzitter Lean Six Sigma FInancieël Beleid & Beheer Manager chirurgie/ orthopedie/seh/kaakchirurgie/ plastische chirurgie/gipskamer/ transferpunt interne geneeskunde/reuma/ geriatrie/mdl/radiotherapie/ IC/psychiatrie/med. psych./dermatologie Centrum OK/Opname/ Anesthesiologie MOB: medische beeldvorming en techniek/nucleaire geneeskunde/ klinische fysica Centrummanager Centrummanager Centrummanager Centrummanager allergologie/kno/oogheelkunde/ur ologie/ Moeder & Kind/ Klinische afdelingen/ Buitenlocaties neurologie/cardiologie/ longziekten/ revalidatie/ paramedische dienst MOB: medische laboratoria /ziekenhuis farmacie/ pathologie/h&i Facilitair Bedrijf Centrummanager Centrummanager Centrummanager Manager 14

15 its- Verslaglegging AFM Lid Finance & Audit Committee van Amnesty International, Londen Lid bestuur Stichting Continuïteit TNT-Express Lid Raad van Commissarissen Batenburg N.V. Stichting Diagnostisch Centrum Nederland Van den Heuvel en Littel zijn enige Bestuurder Stichting Medische Voortplanting Voorburg Bestuursleden RdGG vormen het bestuur Stichting Behandelcentrum Westland RdGG benoemt 2 van de 6 bestuursleden Stichting Reinier de Graaf Groep Ziekenhuispartners XL Coöperatie U.A. Zeggenschap als lid en bestuurslid 1/5e deel Zorgservice XL B.V. 21,5 % zeggenschap Reinier Medisch Centra Holding B.V. 100% aandeelhouders Reinier Medisch Diagnostisch Centrum B.V. 100% zeggenschap mr. drs. W.E.M. de Jong ir. J.A.P. van Oosten (v, 1966) (m, 1948, vz) Datum van benoeming: juli 2013 drs. W. Oosterom Datum van benoeming: juli 2013 Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2015/ nee drs. E.B. Mulder (m, 1950, vice vz) Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2016/ ja Deskundigheidsgebied: Financieel (m, 1951) Datum van benoeming: juli 2013 Deskundigheidsgebied: Bedrijfsleven Nevenfuncties: Voorzitter RvC Wereldhave N.V. Voorzitter RvC Royal Haskoning DHV B.V. Voorzitter Kernteam Bouw Ministerie BZK Voorzitter Raad van Toezicht WFIA Voorzitter Stichting Haagbouw Lid RvC Staedion Lid RvC ADO Den Haag N.V. Lid bestuur NNI Datum van benoeming: juli 2013 Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2017/ ja Deskundigheidsgebied: Organisatieontwikkeling/juridisch Nevenfuncties: Bestuurslid Greenleaf Centre for Servant Leadership Europe Lid Algemeen Bestuur ter bevordering Christelijke Pers in Nederland Hoofdfunctie: Partner / senior adviseur Governance University & Advisory, Doorn Nevenfuncties: Lid College van Toezicht Pensioenfonds DSM Lid Raad van Commissarissen Rabobank Westland en voorzitter auditcommissie Lid Raad van Commissarissen Topfonds Gelderland Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2015/ ja Deskundigheidsgebied: Financieel Nevenfuncties: Lid RvT Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Penningmeester College Kerkrentmeesters Protestante Gemeente Amersfoort Commissaris bij de Coöperatie ICCO te Utrecht Raad van Toezicht Reinier Haga groep Prof. dr. M.M.E. Schneider (v, 1959) drs. J.S.T. Tiemstra, R.A. (m, 1952) mr. T.E.M. Wekking (v, 1962) drs. D.G.H. van der Werf, R.A. (m, 1955) Datum van benoeming: juli 2013 Datum van benoeming: juli 2013 Datum van benoeming: juli 2013 Datum van benoeming: juli 2013 Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2016/ ja Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2017/ ja Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2016/ ja Datum van aftreden/herbenoembaar: 1 juli 2015/ nee Deskundigheidsgebied: Medisch inhoudelijk/zorg Hoofdfunctie: Divisievoorzitter, Medisch manager Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, Opleider Interne Geneeskunde, UMC Utrecht Nevenfuncties: Lid van het Plenair Orgaan, hoofdbestuur van het Capaciteitsorgaan Deskundigheidsgebied: Financieel Nevenfuncties: Bestuurslid Vereniging Effecten Uitgevende Ondernemingen Lid Raad van Commissarissen Bruynzeel Holding B.V. Lid Raad van Advies Dienst Uitvoering Onderwijs, Ministerie van OCW Lid Commissie Financiële Verslaglegging AFM Lid Finance & Audit Committee van Amnesty International, Londen Lid bestuur Stichting Continuïteit TNT-Express Lid Raad van Commissarissen Batenburg N.V. Deskundigheidsgebied: HRM Hoofdfunctie: Directeur HR Benelux and Nordics Aon Groep Nederland B.V. Nevenfuncties: Bestuurder Pensioenfonds Aon Groep Nederland Deskundigheidsgebied: Financieel Hoofdfunctie: CFO CTac N.V., s-hertogenbosch Nevenfunctie: Universitair hoofddocent post-master opleiding Accountancy EUR Stichting Diagnostisch Centrum Nederland Van den Heuvel en Littel zijn enige Bestuurder 15 Sticht Voortpla Best vorm

16 Bestuur Medische Staf: dynamisch jaar Het Bestuur Medische Staf (BMS) is de vertegenwoordiging van de Vereniging Medische Staf (VMS). Het bestuur richt zich op beleidsvorming die te maken heeft met medisch specialistische zorg in ons ziekenhuis. In nauwe samenwerking met onder andere de directie draagt de VMS bij aan kwalitatief hoogwaardige zorgverlening. De VMS heeft twee hoofddoelen: - Onder gemeenschappelijke verantwoordelijkheid optimale medische patiëntenzorg bevorderen. - De belangen behartigen van haar leden: de medisch specialisten. Een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor het medisch bedrijf, waarbij we streven naar gelijkgerichte belangen van de medische staf en het management. Dat is het doel van de medisch specialisten, voor wie 2013 een dynamisch jaar is. De collectieve ambitie van de stafleden krijgt steeds meer gezicht, wat leidt tot een grotere regierol. De inzet en betrokkenheid van de specialisten zijn van uiterst belang voor de ontwikkelingen en activiteiten vanuit de VMS. De goede samenwerking met de directie vormt de noodzakelijke basis om Reinier de Graaf neer te zetten als ziekenhuis van de toekomst. Het BMS is trots op: - De waarborging van de continuïteit van het stafbestuur. Het stafbestuur breidt in september tijdelijk uit om een zorgvuldige overdracht te kunnen creëren De stafvoorzittershamer wordt overgedragen tijdens de stafraadvergadering in november. - Het behalen van de accreditatie NIAZ (Nederlands Instituut Accreditatie Zorg) door Reinier de Graaf. - De totstandkoming van de Reinier Haga Groep na de ondertekening van de bestuurlijke fusie. - Het bereiken van het hoogste punt van de nieuwbouw. - De voortdurende verbetering van het professioneel functioneren van medisch specialisten. Dit krijgt onder meer gestalte dankzij Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS), portfolio en intervisie, het herzien van het kwaliteitskader functioneren medisch specialisten en het monitoren van de kwaliteitsvisitaties. Het BMS geeft in het verslagjaar op de volgende manieren uitvoering aan de hoofdthema s van Reinier de Graaf: Kwaliteit & Veiligheid - De medical audit wordt in januari 2013 een vast agendapunt tijdens de stafraadvergaderingen. Hierbij bespreekt een staflid een casus medisch inhoudelijk met als doel te leren en te verbeteren naar aanleiding van deze casus, - We bieden ruimte voor toelichting van kwaliteitsthema s tijdens stafraadvergaderingen: Patiënt Related Outcome Measures, kwaliteitsindicatoren. - Leden van het BMS verdelen portefeuilles op onderwerpen van kwaliteit en veiligheid. - In de beleidsvoornemens BMS zal Kwaliteit & Veiligheid een van de vijf pijlers zijn. Doelmatigheid - Lean, de managementfilosofie die erop gericht is om verspillingen (zaken die geen toegevoegde waarde leveren) te elimineren uit de processen, is onderdeel van het introductieprogramma voor nieuwe medisch specialisten. - Tijdens stafraadvergaderingen en verbindingsoverleg staat de financiële situatie regelmatig op de agenda. Hiermee draagt het BMS bij aan het kostenbewustzijn. Gastvrijheid - De stafvoorzitter voert een gesprek met de auditcommissie van gastvrijheid met sterren. Deze auditcommissie is afkomstig van een organisatie die het keurmerk gastvrijheid met sterren afgeeft. De brede vertegenwoordiging van uit het ziekenhuis tijdens het gesprek met de auditcommissie heeft de auditoren positief verrast. - Tijdens de beleidsdagen is gastvrijheid onderdeel van het programma. Cliëntenraad: belang van de patiënt Het uitgangspunt van de Cliëntenraad is binnen de organisatie onderwerpen inzake het patiëntenbelang naar voren te brengen. De raad is trots op de realisatie en verdieping hiervan. De Cliëntenraad is ervan overtuigd dat een tevreden cliënt de basis is om als Reinier de Graaf tot de beste ziekenhuizen te behoren. 16

17 Conform de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) kent ons ziekenhuis een door de Raad van Bestuur ingestelde Cliëntenraad. Deze bestaat uit zes leden en een ambtelijk secretaris. De taak van de Cliëntenraad is behartiging van de belangen van de patiënten in algemene zin. De Cliëntenraad is van de partij bij de spiegelgesprekken, waarbij zorgprofessionals vernemen hoe patiënten hun ziekenhuisverblijf hebben ervaren, en tijdens de open dag op locatie Voorburg. De raad is ook betrokken bij de ontwikkeling van de nieuwbouw en onderwerpen over de fusie met het HagaZiekenhuis. Tevens komen cliënt-gerelateerde zaken aan de orde in de reguliere vergaderingen en in de gesprekken met de managers. Ondernemingsraad: goed luisteren naar medewerkers De OR maakt zich sterk voor zijn achterban door kritisch te kijken naar de adviesaanvragen over reorganisaties en fusieplannen. Een voorbeeld is de uitbesteding van de schoonmaak. De OR dringt er bij de directie op aan goed te luisteren naar de medewerkers en dat rekening dient te worden gehouden met hen en hun persoonlijke omstandigheden. Niet alleen vooraf, maar ook nadat onze collega s van de schoonmaak zijn overgegaan naar een andere organisatie, blijven we hen volgen. Ook zet de OR zich in om de arbeidsomstandigheden goed te houden, onder meer door gebruikmaking van de werkkostenregeling (de mogelijkheid tot het verkrijgen van een bijdrage in de kosten voor fitness, fietsen en een tablet) te stimuleren. Tevreden medewerkers dragen eraan bij om het beste ziekenhuis te worden. De OR bevordert kwaliteit en veiligheid door collega s te (onder)steunen, wanneer zij worden geconfronteerd met problemen. Een concreet voorbeeld van veiligheid in 2013 is dat de fietsers een eigen aanrijroute krijgen bij het B-gebouw. Zij delen niet langer de weg met automobilisten. Op het vlak van gastvrijheid ondersteunt de OR het parkeerbeleid ten behoeve van de patiënt. Verpleegkundige Raad: professionalisering beroepsgroep De Verpleegkundige Raad (VR) professionaliseert, positioneert en profileert de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroepen in ons ziekenhuis. Zij adviseert en vormt een brug tussen de verpleegkundige professie en de directie. Dit gebeurt vanuit een beroepsinhoudelijke optiek, zodat de verpleegkundigen betrokken zijn bij de vorming, evaluatie en uitvoering van ziekenhuis-breed beleid binnen het Reinier. In mei 2013 accorderen de Raad van Bestuur en het centrummanagement De verpleegkundige als verbindende factor. De VR ondersteunt dit programma volledig. Alle leden participeren in de projecten. Het programma heeft als doel binnen Reinier de Graaf de verpleegkundige discipline verder te professionaliseren, toekomstbestendig te maken, organisatorische en beroepsinhoudelijke verbeteringen aan te brengen en empowerment ervan te bevorderen. 17

18 18

19 Hoofdstuk 2 Hoofdthema 1: Kwaliteit en (patiënt)veiligheid in Reinier Continue verbetering en borging van processen, zowel in de primaire zorg- en dienstverlening als in de ondersteunende functies. Daarop is het kwaliteitsbeleid van Reinier de Graaf gericht. Het ziekenhuis zet zich in om de kwaliteit en veiligheid van zorg inzichtelijk te maken. In 2013 behalen we onder meer onderstaande resultaten. Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen leveren jaarlijks kwaliteitsindicatoren aan veel partijen, zoals aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het programma Zichtbare Zorg van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, aan zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. De AD Ziekenhuis Top 100 en het Elsevier-onderzoek De Beste Ziekenhuizen zijn onder andere gebaseerd op deze kwaliteitsindicatoren. De landelijke benchmark en een vergelijking met cijfers van het voorgaande jaar helpen Reinier de Graaf voortdurend de kwaliteit en veiligheid van zorg te verbeteren. Met vier ziekenhuizen in de regio (Vlietland Ziekenhuis, Sint Franciscus Gasthuis, Haga Ziekenhuis en IJsselland Ziekenhuis) werkt de organisatie tevens aan een betere betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid van de cijfers. Dit is nodig om zowel patiënten, het ziekenhuis zelf als andere belanghebbenden steeds beter inzicht te geven in de kwaliteit en veiligheid van zorg. De kwaliteitsindicatoren zijn te raadplegen via AD Ziekenhuis Top 100 en Elsevier De Beste Ziekenhuizen Reinier de Graaf mag zich volgens dagblad het AD het beste ziekenhuis van de Haagse regio noemen. In 2013 stijgt ons ziekenhuis naar de 24e plek in de jaarlijkse AD Ziekenhuis Top 100. Een jaar eerder werd nog 49e positie bekleed. De stijging is een prestatie van de vele medewerkers die op alle niveaus van het ziekenhuis verbeteringen hebben ingezet. Weekblad Elsevier bevestigt dat Reinier de Graaf tot de beste van de Haagse regio behoort en rekent de organisatie tot de landelijke kopgroep van zeventien ziekenhuizen. Met een eindscore van vier bolletjes presteert het ziekenhuis optimaal. Reinier de Graaf werkt ook in 2014 aan verdere verbetering van kwaliteit en veiligheid. Sterftecijfers beneden landelijk gemiddelde Het sterftecijfer ligt in Reinier de Graaf beneden het landelijk ziekenhuisgemiddelde. Dat blijkt uit de Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR), berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in opdracht van de Dutch Hospital Data (DHD). De HSMR is een indicator om sterfte in ziekenhuizen te berekenen. Daarbij houden we rekening met relevante kenmerken van de patiënten en de opnamen. Het getal geeft de verhouding weer tussen het werkelijke en het verwachte aantal overleden patiënten, in vergelijking met het landelijk gemiddelde. Een HSMR van 100 is het landelijke gemiddelde (indexcijfer). Het cijfer van Reinier de Graaf is 92 in 2012 en 92 in de periode Patiëntervaring een 7,9 Patiënten waarderen Reinier de Graaf met een 7,9. De afdelingen waar de patiënten zijn opgenomen, krijgen gemiddeld een 8,0. Dat blijkt uit de landelijke voorjaarsmeting van de CQ-index Ziekenhuisopname waaraan wij deelnemen. Dit is een gevalideerde methode voor onderzoek naar patiëntervaringen. 38 Ziekenhuizen nemen deel aan het onderzoek. Patiënten die zijn opgenomen in januari, februari en maart 2013 krijgen het verzoek hun ervaringen te delen. Daaraan geven 1169 patiënten van Reinier de Graaf gehoor, een respons van 32,7%. Op veel van de kwaliteitsdimensies scoort het ziekenhuis boven of gelijk aan het landelijk gemiddelde. Dat gebeurt bijvoorbeeld op het gebied van communicatie met verpleegkundigen en artsen, uitleg bij behandeling, pijnbeleid en gevoel van veiligheid. Meer resultaten van de CQ-index Ziekenhuisopname zijn te raadplegen via 19

20 Zorgverleners horen meningen en ervaringen patiënten Als zorgverlener vernemen wat de mening van patiënten is en hoe zij zaken in het ziekenhuis ervaren. In grote lijnen is dat de gedachte achter spiegelgespreken en Els-Borstgesprekken, vernoemd naar de voormalig minister van Gezondheid. We organiseren voor alle medisch specialismen dergelijke gesprekken. Gemiddeld zijn bij een spiegelgesprek tien patiënten en twintig zorgprofessionals aanwezig. In het verslagjaar houden we gesprekken binnen de Chirurgie, Orthopedie en Urologie. Keurmerken, accreditaties en certificeringen Patiënten hebben recht op de best mogelijke zorg. Boven alles moet deze zorg ook veilig zijn. In alle lagen van ons ziekenhuis streven we daarom continu naar verbetering van (zorg-)processen. Deze integrale kwaliteitszorg leidt tot het bezit van accreditaties, certificeringen en keurmerken. Kwaliteits- & Veiligheidsmanagementsysteem In mei 2013 kent het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) ons de NIAZ-accreditatie toe. Onderdeel hiervan is de VMS-accreditatie. VMS is de afkorting van veiligheidsmanagementsysteem en maakt deel uit van het Veiligheidsprogramma van de landelijke overheid. De NIAZ-accreditatie bevestigt dat Reinier de Graaf een cultuur onderhoudt die gericht is op voortdurende verbetering en borging van kwaliteit en veiligheid in de (zorg)processen. In 2014 zal het NIAZ opnieuw een bezoek brengen aan Reinier de Graaf. Overige accreditaties & certificeringen Reinier de Graaf beschikt zowel ziekenhuisbreed als op afdelingsniveau over accreditaties en/of certificeringen. Onderdeel/afdeling Naam Datum Datum certificaat/accreditatie van uitreiking van Reinier de Graaf NIAZ instellingsbreed Combi-Ster ISO 9001: Dialyse HKZ Dialysecentra Medische Laboratoria CCKL Orthopedie en Traumatologie Delft en Voorburg ISO 9001: Pathologie CCKL Radiologie ISO 9001: Keurmerken Keurmerken en accreditaties zijn een bevestiging van de kwaliteit die wij leveren. In het verslagjaar worden de volgende keurmerken toegekend aan ons ziekenhuis: Gastvrijheid met sterren Wij hebben voor de tweede keer de 3-sterren kwalificatie van de kwaliteitsgids en -wijzer Gastvrijheidszorg met sterren gekregen. Een onafhankelijke commissie heeft ons beoordeeld op de onderdelen eten en drinken en gastvrijheid en ambiance. 20

21 Seniorvriendelijk Ziekenhuis Reinier de Graaf bewijst ten aanzien van vijftien kwaliteitsaspecten dat de organisatie van de zorg, de inrichting en de toegankelijkheid van het ziekenhuis optimaal zijn afgestemd op ouderen. Hiervoor kennen ouderenbonden Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG het Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis 2013 toe. Roze lintje borstkankerzorg Borstkankervereniging Nederland (BVN) oordeelt opnieuw dat wij een Roze lintje voor patiëntgerichte borstkankerzorg verdienen. De mammapoli voldoet aan alle twaalf de kwaliteitscriteria. Slechts zeven andere Nederlandse ziekenhuizen behalen dit resultaat. Spataderkeurmerk De Hart & Vaatgroep kent voor de tweede keer het Spataderkeurmerk toe. Het keurmerk maakt duidelijk welke ziekenhuizen en behandelcentra de beste spataderzorg aanbieden. Ons vaatcentrum voldoet aan de dertien strenge kwaliteitscriteria. De Hart & Vaatgroep is een organisatie van en voor mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten. Vaatkeurmerk Voor de vierde keer ontvangen we het Vaatkeurmerk van de Hart & Vaatgroep. Het keurmerk heeft betrekking op behandeling van aandoeningen in de slagaders van benen, bekken, buik, hals en grote lichaamsslagader. Kwaliteitszegel Dermatologie Reinier de Graaf is het enige medisch centrum in de regio Delft-Den Haag dat het keurmerk Kwaliteitszegel Dermatologie voor de behandeling van patiënten met huidaandoeningen ontvangt. Het project is een initiatief van Huidpatiënten Nederland, het samenwerkingsverband van huidpatiëntenorganisaties. Groen vinkje stomazorg Voor het tweede opeenvolgende jaar kent de Nederlandse Stomavereniging het groene vinkje voor goede stomazorg toe. De normen zijn opgesteld in samenwerking met stomadragers, stomaverpleegkundigen, chirurgen en urologen. Het vinkje is zichtbaar gemaakt in de Stoma Zorgwijzer. Groene vinkjes prostaat-, darm- én bloed- & lymfeklierkankerzorg Namens de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) zijn er groene vinkjes voor onze prostaat-, darm- én bloed- & lymfeklierkankerzorg. De toetsingscriteria zijn opgesteld en afgestemd met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en de beroepsverenigingen van artsen en verpleegkundigen. Vinkjes helpen patiënten de beste keuze te maken voor hun behandeling. Centrum voor Slaapstoornissen vijfsterren Topkliniek De ApneuVereniging geeft het Centrum voor Slaapstoornissen van Reinier de Graaf vijf sterren. Ons ziekenhuis behoort hiermee tot een van de acht Topklinieken van Nederland. De uitkomst is gebaseerd op een onderzoek onder ruim 4000 patiënten met slaapapneu. Jaarlijks onderzoekt de ApneuVereniging de kwaliteit van de centra die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van deze aandoening. Freya Pluim Onze IVF-kliniek krijgt opnieuw een Freya Pluim voor de fertiliteitszorg. We voldoen aan alle kwaliteitscriteria. Freya is 21

22 de vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen. Slechts de helft van de Nederlandse klinieken voldoen aan de pluim-criteria. Smiley Kinderafdeling Onze kinderafdeling heeft sinds 2008 een Smiley van de landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Een Smiley wordt toegekend aan ziekenhuizen die zich positief onderscheiden met hun voorzieningen voor kind en ouders. De kinderafdeling voldoet aan alle criteria. Zorg voor Borstvoeding De Stichting Zorg voor Borstvoeding geeft ons het certificaat Zorg voor Borstvoeding van de WHO (World Health Organization)/Unicef. Het certificaat is een bewijs dat wij aan hoge internationale eisen voldoen. TopZorg Menzis Reinier de Graaf krijgt van Menzis het predicaat TopZorg voor de behandelingen van liesbreuk, darm-, prostaat- én borstkanker. De zorgverzekeraar beveelt ons extra aan, omdat patiënten hier snel en goed worden geholpen. De psychosociale ondersteuning en informatievoorziening vallen ook op. TopZorg voor behandeling carpaal tunnel syndroom Van zorgverzekeraar Menzis krijgen we ook het TopZorg predicaat voor de behandeling van carpaal tunnel syndroom (CTS). Het predicaat geldt tot en met Het TopZorg predicaat toont aan dat wij verder kijken dan de behandeling en dat de mens centraal wordt gesteld door speciale aandacht te geven aan nazorg, wachttijden en informatievoorziening. CZ positief Onze borstkankerzorg valt in de categorie beste zorg. Dat blijkt uit een onafhankelijke vergelijking tussen Nederlandse ziekenhuizen van zorgverzekeraar CZ. De prostaatkankerzorg in ons ziekenhuis wordt als goede zorg beoordeeld. Afdelingserkenningen Opnieuw krijgen afdelingen erkenningen voor de uitvoering van behandelingen. Zo ontvangt de afdeling Pathologie de accreditatie voor CCKL, NvVP, RSG en het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. In de aanloop naar de pathologie voor het bevolkingsonderzoek naar dikke-darmkanker behalen we ook de accreditatie. De polikliniek oogheelkunde wordt gecertificeerd voor het zorgpad Macula Degeneratie, een aandoening aan het netvlies. De afdeling Cardiologie krijgt het certificaat voor ICD-controle centrum. Een ICD is een klein apparaatje voor mensen die belast zijn met een onderliggende hartspierziekte, hartinfarct of erfelijke/familiaire hartafwijkingen die kunnen leiden tot levensbedreigende, snelle hartritmestoornissen. Calamiteiten Zeven keer wordt een melding van een calamiteit gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In alle gevallen wordt vervolgens intern onderzoek verricht conform de richtlijn Calamiteitenrapportage van de IGZ. Deze rapportage geeft een aantal aanbevelingen weer die leiden tot maatregelen. We informeren de betrokken managers en/of teamleiders over deze aanbevelingen en maatregelen. We verzoeken hen het beleid zodanig aan te passen, dat we aan de gestelde maatregelen voldoen. We vragen hen duidelijk te maken hoe deze maatregelen zijn geborgd, zodat een dergelijk incident niet nogmaals kan voorkomen of het risico daarop in elk geval zo klein mogelijk is. Voorbereid op grootschalige incidenten Ons ziekenhuis moet goed voorbereid zijn op adequate hulpverlening bij rampsituaties. Daarom oefenen en controleren we regelmatig onze procedures en protocollen, conform de eis van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 22

23 In 2013 zijn de (continuïteits-)plannen herzien, waaronder het Ziekenhuis Rampenopvangplan (ZiROP.) Verder hebben we nieuwe continuïteitsplannen opgezet, zoals het continuïteitsplan dat gericht is op chemische, biologische, radiologische en nucleaire (CBRN) rampen. In het verlengde hiervan hebben we een decentrale noodprocedure opgesteld in samenwerking met de Spoedeisende Hulp. In deze procedure wordt exact beschreven hoe we CBRN-besmette slachtoffers in acute situaties op adequate wijze opvangen. We besteden veel aandacht aan het opleiden-, trainen- en oefenentraject (OTO). Zo oefenen we elk kwartaal met het oproepsysteem, waarna evaluatie volgt. Verder krijgen afdelingen training in de opvang van CBRN-besmette slachtoffers, crisiscommunicatie en het visualiseren op een scherm of het vastleggen op papier van een hoeveelheid gegevens (plotten). Een aantal medewerkers volgt de Hospital Major Incident Medical Management and Support (H-MIMMS) training van de ALSG, de Advanced Life Support Group. Aan de hand van een simulatie oefent de Spoedeisende Hulp op de logistiek en opschaling ten tijde van de activering van het ZiROP. De afdelingen Neonatologie en kindergeneeskunde toetsen de decentrale noodprocedures voor uitval van medische gassen. Dat is wenselijk met het oog op de hoog-complexe zorg binnen deze afdelingen. Op bestuurlijk niveau houden we een interactieve simulatieoefening. Dat heeft onder meer als doel inzicht te krijgen in de werk- en toepasbaarheid van de beschreven crisisstructuur met een strategisch en een operationeel team. Reinier de Graaf neemt deel aan een oefening die in het teken staat van het regionaal gewondenspreidingsplan. Het doel: inzicht krijgen in de capaciteit tussen Spoedeisende hulp, ambulancedienst, OK en Intensive Care. Aan de oefening doen ook externe veiligheidspartners mee: de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) en Regionale Ambulancevoorziening (RAV). Binnen de grote interregionale rampoefening Samen Sterker spelen we een rol. Het belangrijkste leerdoel is duidelijkheid te krijgen over de opvang en behandeling van een grote toestroom van zogenaamde T3-slachtoffers. Dit is een 23

24 patiëntencategorie die minder urgent spoedeisende hulp nodig heeft. Verder biedt de oefening inzicht in de samenwerking tussen verschillende ziekenhuisafdelingen bij een opgeschaalde situatie, de samenwerking met de huisartsen en de RAV en de ingebruikname van het slachtofferregistratiesysteem. Ontwikkelingen in de zorg Risico s in kaart brengen Vooraf risico s in kaart brengen. Achteraf leren van eventuele fouten. Reinier de Graaf streeft ernaar dat zorgverleners de grootst mogelijke patiëntveiligheid bereiken door het uitvoeren van prospectieve risico-inventarisaties (PRI). Zo wordt in het verslagjaar een PRI gedaan voor het proces rondom het aanhangen van chemotherapie op afdeling 4 Noord. Dit gebeurt voortaan altijd op uniforme wijze, de benodigde controles worden op een vaste manier uitgevoerd. We hanteren de veldnorm, zoals deze is omschreven in het convenant Medische Technologie, gehanteerd. Dit maakt deel uit van een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en geeft ondersteuning en invulling bij de risicobeheersing en veilige toepassing van medische technologie in de directe patiëntenzorg. Het convenant richt zich op de gehele levenscyclus van de medische technologie. We ontwikkelen een werkwijze rondom de levenscyclus. De verantwoordelijkheden voor aanschaf, veilig gebruik en onderhoud zijn daarmee eenduidig belegd. De voordelen: een transparanter en efficiënter investeringsproces. Ambitie medicatieveiligheid De medicatieveiligheid nog beter borgen. Dat is de ambitie van het medicatieveiligheidsplan Hierin staan de initiatieven binnen dit thema omschreven. Een belangrijk onderdeel is de uitrol van de landelijke richtlijn Overdracht van medicatiegegevens en de grotere veiligheid rondom high-risk-medicatie. Bij een polibezoek, interne overdracht, opname of ontslag moet te allen tijde sprake zijn van medicatieverificatie. Op elk moment in de keten is iedere zorgverlener er zelf voor verantwoordelijk te beschikken over een actueel medicatieoverzicht. 24

25 Reinier de Graaf voert een nieuw voorschrijfsysteem in binnen het elektronisch patiëntendossier (EPD). De specialisten vullen hier op eenduidige wijze in welke medicatie de patiënten met een dagbehandeling gebruiken. De verpleegkundigen kunnen hierin ook de medicatie aftekenen. Bevoegd en bekwaam De kennis en vaardigheden van zorgverleners vormen de basis voor goede patiëntenzorg. Daarom hechten we veel waarde aan (bij)scholing. Een goed voorbeeld in 2013 is, dat de cardiologen alle medewerkers van de Coronory Care Unit (CCU), de Spoedeisende Hulp (SEH) en de Hartfunctie die betrokken zijn bij de zorg voor cardiologische patiënten, scholen in de beoordeling van ritmeanalyses en hartfilmpjes (ECG s). De medewerkers kunnen nu zelfstandig het hartritme bewaken en zo kwalitatief goede zorg leveren aan deze patiëntengroep. Verder zijn alle medewerkers van de polikliniek Dermatologie opnieuw gecertificeerd als dermatologie-assistent (complexe technische vaardigheden). De scholing/training kinderreanimatie bij Vrouw en Kind is op orde voor beide teams. En er is gerichte scholing en deskundigheidsbevordering binnen het Centrum OK. Coassistenten en artsen in opleiding tot specialist wonen het wekelijks overleg bij van de maatschap Keel-, Neus en Oorheelkunde. Daar krijgen zij onderwijs en doen ze mee aan casuïstiekbesprekingen. De verpleegkundige als verbindende factor Onder de noemer De verpleegkundige als verbindende factor richten circa 800 verpleegkundige professionals van Reinier de Graaf zich op de toekomst van hun vakgebied en hun werk in de nieuwbouw. Het programma bundelt zes projecten waarmee Reinier de Graaf werkt aan zijn ambitie het beste ziekenhuis van Nederland te worden. Reinier de Graaf streeft naar verpleegkundigen die vakkundig, aantoonbaar bekwaam en intrinsiek gemotiveerd zijn én naar verpleegkundige zorg die behoort tot de landelijke top 10 van beste ziekenhuizen. Andere middelen zijn verdere professionalisering, de verpleegkundige discipline toekomstbestendig maken en bevordering van empowerment. Onderdeel van het programma is het project Bewust Bekwaam. Hiermee willen we ervoor zorgen dat verpleegkundigen en andere zorgprofessionals binnen Reinier de Graaf aantoonbaar bekwaam zijn en de zorg uitvoeren volgens het beleid van het ziekenhuis en binnen het juridisch kader van de wet BIG. Time-outprocedure Endoscopiepatiënten doorlopen tijdens hun behandeling de zogenaamde time-out procedure. Deze checklist levert een positieve bijdrage aan de veiligheid. Alle zorgverleners controleren op vaste momenten relevante informatie over de patiënt en benodigdheden om eventuele fouten te voorkomen. Bacteriën en virussen te lijf Kwaliteitsverbetering, optimalisatie en uitbreiding van het diagnostisch pakket en optimalisatie van de operationele processen staan in 2013 opnieuw hoog op de agenda bij het Medisch Microbiologisch Laboratorium. Een goed voorbeeld is de totstandkoming van een waarschuwingssysteem voor multiresistente bacteriën en andere infecties waarvoor isolatiemaatregelen nodig zijn. Dit leidt tot een betere patiëntveiligheid. Een integrale en innoverende aanpak wordt gerealiseerd in het Lean Six Sigma-project Norovirus. Het norovirus is zeer besmettelijk en veroorzaakt acute gastro-enteritis. Juist in het ziekenhuis verblijven mensen die risico hebben op een ernstig ziekteverloop. Dit is een bedreiging voor de patiëntveiligheid. Bovendien kan het virus ziekte onder personeel veroorzaken en tot extra kosten leiden. Dankzij diverse interventies is besmetting met het norovirus tot het minimum beperkt in het ziekenhuis. Zo is er bij binnenkomst een goede screening van patiënten en worden zij in geval van besmetting verpleegd in de juiste vorm van isolatie. De diagnostiek wordt versneld en verbeterd via onder meer het gebruik van swabs (wattenstokje waarmee materiaal wordt verzameld voor laboratoriumonderzoek). Tot slot zijn er protocollen en isolatiekaarten. De interventies werpen vruchten af: het aantal bestemmingen met het norovirus daalt sterk in het verslagjaar. Hetzelfde geldt voor de hoeveelheid isolatiedagen. 25

26 26

27 Aandacht voor infectiepreventie Zorgverleners organiseren samen met hygiënekwaliteitsmedewerkers (HKM ers) een maand van de infectiepreventie binnen een aantal afdelingen. Het doel: aspecten van het infectiepreventiebeleid onder de aandacht brengen van onder meer artsen en verpleegkundigen. In samenwerking met deskundigen infectiepreventie voeren HKM ers ook verbetertrajecten uit op afdelingen, met mooie resultaten als gevolg. Medische apparatuur Reinier de Graaf schaft in het verslag jaar state of the art medische apparatuur aan. Een voorbeeld: negentien nieuwe dialysemachines. Alle betrokken medewerkers worden geschoold in de werkwijze en behalen het bijbehorende certificaat. Een andere aanwinst is apparatuur voor ademhalingsondersteuning op de kinderafdeling. Het voordeel: patiëntjes kunnen op deze afdeling blijven en hoeven niet te worden opgenomen op een intensive care voor kinderen binnen of buiten Reinier de Graaf. De intensive care krijgt in 2013 de beschikking over een bedfiets. Patiënten kunnen nu al vroeg in het revalidatietraject - op de IC - hun conditie verbeteren. Voor de operatiekamers schaffen we een videolaryngoscoop aangeschaft. Die is bedoeld om de moeilijkere intubaties - het aanbrengen van een buis in de luchtpijp, bijvoorbeeld ten behoeve van beademingsapparatuur en scholing op het vlak van intuberen te vergemakkelijken. Met een videolaryngoscoop kan de luchtpijp goed worden gezien. Betere patiëntveiligheid in operatiekamer Een systeem dat de status van medische apparatuur in de operatiekamer controleert. Specifieker: een op radiochips (RFID) gebaseerd systeem dat per operatiekamer aangeeft welke medische apparaten aanwezig zijn en of deze veilig inzetbaar zijn. Reinier de Graaf neemt dit in gebruik tijdens het verslagjaar. Een arts kan voortaan in één oogopslag zien of de medische apparatuur in de OK veilig inzetbaar is. Dit verhoogt direct de patiëntveiligheid. Mocht de onderhoudsdatum van een apparaat zijn verlopen of een gemelde storing nog niet zijn verholpen, dan geeft het systeem een melding. De pilot is onderdeel van het DORA project: Digital Operating Room Assistant. Het doel is een grotere patiëntveiligheid via verbetering van de operatiekamer-processen. DORA wordt in het verslagjaar genomineerd voor de Innovatie Award 2013 van de vakbeurzen Zorgtotaal en Zorg & ICT, in de categorie veiligheid. De Tweede Kamerleden Michiel van Veen en Anne Mulder van de VVD bezoeken Reinier de Graaf voor een demonstratie op de operatiekamers. 27