Technologische ontwikkelingen in de GGz: e-mental health en substituties nader bekeken. drs. Anneke Huson ing. Levien Nordeman

Transcriptie

1 Technlgische ntwikkelingen in de GGz: e-mental health en substituties nader bekeken drs. Anneke Husn ing. Levien Nrdeman redactie: Frukje Bs drs. Marijke Knuttel Stichting Pandra 9 mei

2 INHOUDSOPGAVE INTRODUCTIE... 3 HOOFDSTUK 1 - E-MENTAL HEALTH Internet in Nederland E-mental health Infrmatievrziening Zelftesten Behandeling van psychische klachten On-line ltgentencntact Beschuwingen e-mental health HOOFDSTUK 2 HET GEBRUIK VAN SUBSTITUTIES IN DE GGZ Inleiding Preventieve technlgische tepassingen Bewakingstepassingen Beheersingstepassingen Overige technlgische tepassingen en ntwikkelingen Beschuwingen: reflectiekaders vr technlgische tepassingen in GGz...41 SLOTBESCHOUWING LITERATUURLIJST GESPROKEN PERSONEN BIJLAGE Overzicht van de 64 Nederlandse internet-interventies pgenmen in de database van rimbs I.COM p 22 april BIJLAGE Enkele kritische vragen en pmerkingen bij het EPD

3 INTRODUCTIE Het jaarlijkse rapprt van de Inspectie vr de Gezndheidszrg (IGz), de Staat van de gezndheidszrg, heeft in 2008 als thema Health Technlgy. In dit kader heeft de Inspectie pdracht gegeven aan Stichting Pandra een rapprt te schrijven ver de vr- en nadelen, kansen en bedreigingen van medische technlgie in de Geestelijke Gezndheidszrg (GGz). Ons is gevraagd m specifiek aandacht te besteden aan twee nderwerpen: e-mental health en het gebruik van technlgische tepassingen in GGzinstellingen. Deze nderwerpen zullen in de eerste twee hfdstukken aan bd kmen. In de sltbeschuwing reflecteren wij krt p een aantal ntwikkelingen die samenhangen met deze twee nderwerpen en zullen we enkele aandachtspunten benemen met betrekking tt de tekmst. Dit rapprt is geschreven vanuit de ptiek en de ervaringen van mensen met psychische klachten zelf en de prfessinals die bij de behandeling hiervan betrkken zijn. Vr dit rapprt zijn we begnnen met een uitgebreid brnnennderzek. Hierbij hebben we in eerste instantie gezcht naar infrmatie ver medische technlgie in de GGZ in het algemeen. Vervlgens is de zekactie tegespitst p e-mental health en substitutie in de GGz: het vervangen van gangbare methden en interventies in de GGz praktijk p het gebied van preventie, bewaking en beheersing. Hiervr is m te beginnen een uitgebreid brnnennderzek gedaan, er zijn relevante sites p internet geraadpleegd en er is gezcht in academische tijdschriften p het gebied van e-mental health Tijdens het nderzek zijn de vlgende zekwrden gebruikt: E-mental health: Telepsychiatry Mental health care access Mental health care E-mental health Cybermedicine Telemedicine Internettherapie E-cnsult Substituties: Telezrg Uitluistersystemen Telemetrie Camerabewaking Dmtica Vervlgens hebben we cliënten en prfessinals bevraagd naar hun ervaringen in de praktijk. De ervaringen van cliënten zijn p verschillende wijze verkregen: dr het bijwnen van een paneldiscussie met cliënten ver het nderwerp e-mental health, dr een aantal afznderlijke gesprekken met mensen die ervaring hadden met nline therapie en andere medische technlgie en dr het plaatsen van twee prepen p de website en in nze nieuwsbrieven in het kader van deze studie, waarp 23 waardevlle reacties zijn gekmen. Vr het nderwerp e-mental health is een aantal artsen, behandelaars en deskundigen p het gebied van e-mental health telefnisch geïnterviewd. Wat betreft het nderzek naar substituties is met een aantal mensen uit het veld cntact gelegd en zijn er verschillende telefnische interviews afgenmen. Het 3

4 gaat hierbij zwel m leveranciers en adviseurs p het gebied van technlgie als medewerkers en cliënten van GGz-instellingen. Afsluitend ng enkele pmerkingen. De ntwikkelingen p het gebied van zwel e-mental health als het gebruik van substituties gaan snel. Bijna elke dag verschijnen er nieuwe berichten en nderzeken ver e- mental health, en vinden er experimenten plaats met nieuwe technlgieën. Dit nderzek met daarm gelezen wrden als een mmentpname. Daarnaast wijzen we erp dat de twee bjecten van nderzek m een eigen aanpak vregen: bij e-mental health ligt de nadruk vral p het literatuurnderzek, bij het gebruik van substituties p de inventarisatie van ervaringen. 4

5 HOOFDSTUK 1 - E-MENTAL HEALTH E-mental health: het gebruik van ICT en met name internettechnlgie m de geestelijke gezndheid en gezndheidszrg te ndersteunen f te verbeteren. (Trimbs Instituut, I.COM) 1.1 Internet in Nederland Nederland is een kplper p het gebied van internetgebruik. In Nederland internetten 11 miljen mensen. Ruim acht van de tien huishudens heeft tegang tt internet, en van hen beschikt driekwart ver een snelle breedbandverbinding 1. Naast de pc gebruiken huishudens steeds vaker andere apparatuur m een internetverbinding tt stand te brengen. Ruim een kwart van de huishudens met internet had in 2007 de mgelijkheid m internet te raadplegen via nder meer mbiele telefn, palmtp, spelcmputer f tv. 2 Van de internetters gebruikt 89% het medium m te zeken naar infrmatie ver gederen en diensten 3. Uit internatinaal nderzek blijkt dat acht p de tien internetgebruikers infrmatie heeft gezcht ver gezndheid 4. De vraag naar en het aanbd van infrmatie ver en hulpverlening bij psychische klachten is grt. Vijftien prcent van de mensen die in 2005 nline infrmatie zchten ver gezndheid en zrg, zcht bijvrbeeld naar infrmatie ver depressie 5. Ok het infrmatieaanbd is grt: wie p Ggle de zekterm depressie intetst krijgt hits 6. Gezndheidsinfrmatie p internet is hiermee een belangrijke factr in de markt gewrden. 1 De digitale ecnmie (CBS, 2007) 2 idem 3 idem 4 Health infrmatin nline (PEW/ internet,, mei 2005) 5 Jaarverslag Trimbs instituut Op 2 april

6 Internet brengt een aantal veranderingen met zich mee, de meest in het g springende zijn: > steeds meer infrmatie is vr steeds meer mensen beschikbaar; > m infrmatie uit te wisselen en met elkaar te cmmuniceren zijn mensen steeds minder gebnden aan een vaste plaats (met mbiele telefns, draadlze netwerken en bijvrbeeld hand-held cmputers zijn we veral bereikbaar); > internet is letterlijk grensverschrijdend; > we zijn minder gebnden aan bepaalde tijden. Op internet kun je > p elk mment van de dag en nacht infrmatie vinden en versturen; > internet biedt niet alleen nieuwe manieren m met elkaar te cmmuniceren - zals MSN en videcnferencing - het biedt k andere vrmen van sciale gemeenschappen, k wel cmmunities genemd, zals het vriendennetwerk Hyves, en fra; > internet drbreekt de klassieke hiërarchie: iedereen kan publiceren wat hij wil, het nieuws en de media zijn niet langer in handen van een beperkte grep prfessinals; er is als het ware sprake van branchevervaging ; > tt slt wrdt internet steeds meer iets wat vanzelfsprekend aanwezig is, iets dat als het ware bij ns hrt. De beschikbaarheid en het gebruik van internet zijn bijna z gewn gewrden als de radi en de televisie. Dr veel mensen wrdt er nauwelijks meer bij stilgestaan dat ze het vreger 6

7 znder internet hebben meten den, het is vr hen een vanzelfsprekend infrmatie- en cmmunicatiemiddel gewrden. Het is echter belangrijk te beseffen dat deze ntwikkelingen niet vr iedereen in gelijke mate tegankelijk zijn en dat de plaats die de nieuwe cmmunicatie en infrmatie media en met name het internet in het dagelijks leven inneemt niet vr iedereen dezelfde is. Bij het bestuderen van de mgelijkheden en nmgelijkheden van nline gezndheidsinfrmatie en zrg met er rekening mee wrden gehuden dat er sprake is van grfweg twee klven : de digitale klf en de generatieklf: Digitale klf Zals men wel spreekt ver have s en have-nts, spreekt men tegenwrdig ver have nets en have nts fwel ver de digitale klf (Engels: digital divide). Met de digitale klf wrdt het verschil bedeld tussen diegenen die kunnen prfiteren van digitale technlgie en zij die dit niet kunnen. 7 Hewel Nederland een hge mate van digitalisering kent is er tch een grep die geen f slechts zeer beperkt tegang heeft tt internet. Het gaat bijvrbeeld m mensen die niet kunnen lezen f schrijven, dak- en thuislzen, mensen met een laag inkmen, mensen znder internetvaardigheden en smmige grepen allchtnen, met name minder geschlden en anderstaligen. 8 Onze indruk is dat veel mensen met psychiatrische prblemen een relatief zwakke inkmenspsitie hebben. 9 De ervaring van Stichting Pandra is dan k dat het internetgebruik van deze grep relatief laag is. Niet iedereen beschikt ver een (vldende geavanceerde) cmputer, sftware en internetverbinding. Bij het denken ver en ntwikkelen van e-mental health met dan k altijd de vraag wrden gesteld f internet vr de begde delgrep wel het meest geëigende medium is. Belangrijker ng is dat de verheid zich realiseert dat publieke diensten en infrmatie vr iedereen tegankelijk meten zijn. Generatieklf Het gebruik van internet verschilt sterk per leeftijdscategrie. Dat kmt duidelijk naar vren in nderstaande tabel. Vr de grep jngeren (van 12 tt 25 jaar) vrmt internet een deel van hun natuurlijke leefwereld. 10 Jngeren zitten vaak urenlang achter de cmputer m met elkaar te cmmuniceren (chatten) en spelletjes te spelen. 7 Wikipedia 8 Wikipedia: Op verschillende niveau's zijn er klven waar te nemen. Z is er bijvrbeeld niet alleen de klf tussen arm en rijk en de daaraan gelinkte tegang tt technlgie, maar k tussen mensen die wel tegang hebben, in de vrm van mdernere pc's f besturingsprgramma's. Buiten het inkmen zijn er k andere vlakken waar digitale klven ntstaan. Vlgens de scilg en infrmatiewetenschapdeskundige Manuel Castells spelen k nder andere etniciteit, gender en inkmen en pleiding een grte rl. [ ] 9 Opgedaan dr nze ervaringen met de eigen vrijwilligers en met de aan de telefn en per gestelde vragen aan de Pandra Helpdesk. 10 Mnitr Internet en jngeren 2006 en

8 Internet activiteiten 2007 Bij de vlwassen bevlking speelt internet in het algemeen een andere rl. Waar jngeren bijvrbeeld vrnamelijk cmmuniceren via msn, cmmuniceert deze grep ng verwegend per telefn. Bij de grep uderen is er een gemengd beeld. Aan smmigen is het gebruik van cmputers en internet vrbijgegaan. Anderen hebben juist veel prfijt van internet. Internet is vr hen een venster p de wereld en maakt het net als de telefn gemakkelijk vr vaak minder mbiele - uderen m bestaande sciale cntacten te huden, m weer in cntact te kmen met ude vrienden en bekenden en m nieuwe cntacten te leggen. Speciaal p uderen gerichte sites, zals senirweb.nl zijn nder de delgrep zeer ppulair. 1.2 E-mental health Onder e-mental health verstaan wij het gebruik van ICT en met name het gebruik van internettechnlgie m de geestelijke gezndheid en de geestelijke gezndheidszrg te ndersteunen f te verbeteren. 11 Op het gebied van de GGz kan internet p meer f minder intensieve manieren wrden ingezet en gebruikt: als medium m infrmatie aan te bieden f p te zeken tt en met middel vr het geven f vlgen van interactieve therapie. Dit hfdstuk is ingedeeld vlgens de achtereenvlgende functies die internet in de zrg kan hebben: infrmatievrziening, zelftesten, behandeling, ltgentencntact en nazrg. Deze indeling wijkt enigszins af van de gebruikelijke indelingen zals die wrden gehanteerd dr bijvrbeeld het Trimbs instituut en zrgverzekeraars Nederland, die vral uitgaan van het aanbd van fficiële instellingen en daarbij het fficiële zrgpad vlgen. In deze studie wrdt uitgegaan van he verschillende technlgieën in de praktijk dr cliënten en prfessinals wrden gebruikt en ervaren. 1.3 Infrmatievrziening Vr het digitale tijdperk waren er (vrij naar Keijser, 2005) drie srten brnnen vr gezndheidsinfrmatie: 1. frmele infrmatiebrnnen (huisarts, psychlg f andere zrgprfessinal) 2. infrmele infrmatiebrnnen (familie, vrienden, ltgenten) 3. algemene infrmatiebrnnen (mrepen, uitgeverijen, dienstverleners, prducenten) 11 High Tech, High Tuch, High Trust (Riper H. e.a., 2007) 8

9 Dr de digitalisering is het medium internet een steeds grtere rl gaan spelen bij de infrmatievrziening p het gebied van gezndheid. Er is zeer veel infrmatie te vinden p internet ver geestelijke gezndheid en geestelijke gezndheidszrg en vrijwel iedereen heeft er tegang te. Internet nderscheidt zich van andere media drdat de infrmatie die er te vinden is afkmstig is van alle bvengenemde brnnen. Vr- en nadelen Het feit dat er p internet z veel en diverse infrmatie te vinden is, verschaft dr zeer diverse aanbieders, heeft zwel vr- als nadelen. Hiernder belichten wij die. Tegankelijkheid Een kenmerkend aspect van internet is de tegankelijkheid. Wie een internetaansluiting heeft ngmaals: zelfs in Nederland geldt dat niet vr iedereen - kan p elk mment van de dag en nacht het net p m infrmatie te zeken. Vrdeel is dat er direct een antwrd kan wrden gezcht p vragen. Een ander vrdeel is dat mensen p internet sneller infrmatie zullen zeken ver nderwerpen waar een tabe p rust, zals psychische prblemen en verslaving. Nadeel kan zijn dat vragen hierdr minder rijpen, het zeken naar infrmatie neemt misschien te, maar dat kan ten kste gaan van de diepgang van de vragen. En ander nadeel van de tegankelijkheid hudt verband met de verdrachtelijke betekenis ervan. Het is gangbaar m teksten p internet z krt en eenvudig mgelijk te frmuleren m ze p deze wijze z tegankelijk mgelijk te maken. Simpele taal k an leiden tt simpele begripsvrming, hetgeen geen recht det aan de cmplexe werkelijkheid van psychische prblematiek en kan leiden tt schijnzekerheden en nndige f njuiste identificatie met bepaalde ziektebeelden. Heveelheid infrmatie Ok de heveelheid infrmatie waar mensen tegang tt hebben is expnentieel tegenmen. Wie specifieke infrmatie zekt die vreger alleen in gespecialiseerde biblitheken en vakliteratuur vrhanden was kan die nu meestal snel vinden p internet. Het zeken van infrmatie vereist echter een zekere vaardigheid, vaardigheid in het frmuleren van de vraag, vaardigheid in het hanteren van brnnen en vaardigheid in het berdelen van de gebden infrmatie. Vr wie deze vaardigheden niet f niet vldende bezit kan het vrdeel van de grte heveelheid infrmatie p internet veranderen in een nadeel. De internetter vindt z veel infrmatie dat hij dr de bmen het bs niet meer ziet en ntmedigd wrdt. Uit de dr ns verzamelde ervaringen van cliënten met internet blijkt dat internetters met vragen ver psychische klachten zwel de hierbven beschreven vr- als nadelen ervaren. Srt infrmatie Internet is met name in de westerse wereld een pen pdium. In principe kan iedereen er infrmatie p kwijt en wrdt de infrmatie niet gecensureerd. De internetter kiest zelf welke infrmatie hij leest, en bepaalt zelf welke waarde hij daaraan tekent. Omdat de infrmatie letterlijk grenzels is kunnen internetters die hun talen beheersen k specifieke infrmatie uit andere landen ntsluiten en uitwisselen. Een belangrijk vrdeel van internet is dat het ruimte biedt aan infrmatie van ltgenten en 9

10 ervaringsdeskundigen. De vrijheid m zeer uiteenlpende infrmatiebrnnen te raadplegen heeft daardr een zeker emancipatir effect. Ok dit geldt echter vral vr mensen die beschikken ver technische en inhudelijke internetvaardigheden. Uit de hek van de prfessinals kmen gemengde geluiden. In het begin van de zgenemde internet hype waren vral negatieve verhalen te hren ver patiënten die p het spreekuur kwamen met stapels uitdraaien van internet. Tegenwrdig is de huding van prfessinals tegenver het zeken van gezndheidsinfrmatie p internet meer genuanceerd. Een patiënt die ged vrbereid p een spreekuur kmt kan een gelijkwaardiger gesprekspartner zijn. Smmige patiënten - met name chrnisch zieken weten zelfs meer ver hun aandening dan de behandelaar. Hierbij is er echter wel het gevaar van verkeerde interpretatie. Specifieke medische nderzeken en terminlgie wrden steeds meer dr mensen geïnterpreteerd en gebruikt die daarvr niet zijn pgeleid. Dit wrdt k wel prtprfessinalisering genemd. Fragmentatie Op internet is infrmatie p een geheel andere wijze gerdend dan in de klassieke media, pers, radi en televisie. In de klassieke media wrdt infrmatie lineair weergegeven. De infrmatie p internet is weergegeven p pagina s die geheel ls van elkaar te zien zijn. De infrmatie heeft daardr een fragmentarisch karakter. Z kan infrmatie gemakkelijk ls wrden gezien van de cntext. De cnsensus m infrmatie bij wijze van spreken p te dienen in gemakkelijk leesbare krte teksten heeft daarnaast k een simplificerend effect. Met name bij infrmatie ver psychische en psychiatrische prblemen creëert dit een spanningsveld. Deze prblematiek wrdt immers gekenmerkt dr haar niet-eenduidige, ingewikkelde en multi factriële karakter in een cmplexe cntext. Betruwbaarheid van infrmatie Een zwel dr cliënten als dr prfessinals gesignaleerd knelpunt is de kwaliteit van infrmatie p het web. Zals hierbven mschreven is de heveelheid infrmatie immens en is de inhud van de infrmatie ngecensureerd. Een ander aspect dat een rl speelt bij de betruwbaarheid van de infrmatie is de actualiteit. Grt vrdeel tegenver gedrukte media is dat infrmatie p internet zeer snel kan wrden geactualiseerd. Daar staat echter tegenver dat dat bij veel sites niet gebeurt. Dit geldt met name vr sites die met prjectfinanciering tt stand zijn gekmen. De snelheid waarmee wetenschappelijke nderzeken en bevindingen p internet wrden gepubliceerd kan samen met het fragmentarisch karakter van de infrmatie al snel een vertekend beeld geven. Wetenschap wrdt gekenmerkt dr een cntinue zektcht en vrtschrijdend inzicht. Onderzeken en bevindingen staan niet p zichzelf maar ntlenen hun waarde en betekenis, hun waarheid, aan de cntext waarin ze tt stand kmen. Op internet wrdt de infrmatie echter veelal gepresenteerd en geciteerd buiten deze cntext. Een gevleugelde uitdrukking bij de kwaliteit van infrmatie p internet is de wisdm f crwds. 12 Dit begrip heeft met name betrekking p publicaties p internet waaraan iedereen mee kan schrijven, het vrmt een nderdeel van het zgenemde web 2.0 denken, namelijk usergenerated cntent zals het geval is bij 12 Dit begrip is geïntrduceerd dr James Surwiecki in zijn gelijknamige bek The wisdm f crwds, Dubleday Bks,

11 Wikipedia. Vrstanders gaan ervan uit dat infrmatie betruwbaarder wrdt naarmate er meer mensen aan bijdragen. Er is dan sprake van cllectieve wijsheid. Experts zijn daarbij verbdig. Critici zien in deze ntwikkeling het gevaar van vervlakking en middelmatigheid en van het feit dat wie het hardst schreeuwt het best wrden gehrd. Zij stellen nder meer dat infrmatie pas waarde heeft als de afzender bekend is. 13 Vr cliënten en hun familie / direct betrkkenen is het vaak meilijk te achterhalen van wie de infrmatie afkmstig is, en f die infrmatie betruwbaar is. Lang niet alle websites ver psychische klachten hebben een duidelijke afzender en het is k niet altijd duidelijk wat de afzender precies met de infrmatie begt. Z wrdt niet altijd vermeld f en dr wie bepaalde websites gespnsrd zijn. Prfessinals zijn vral huiverig vr de gevlgen van verkeerde infrmatie vr de patiënt. Vage en alledaagse klachten kunnen wrden gemedicaliseerd en mensen kunnen zich vastbijten in een verkeerde diagnse. Daarbij kan het erg lastig en tijdrvend zijn m de patiënt te laten inzien dat hij het bij het verkeerde eind heeft. Echter, in het algemeen geven de dr ns geïnterviewde prfessinals aan dat de infrmatie ver psychische klachten p Nederlandse sites in het algemeen van hge kwaliteit is. Internatinalisering en interculturalisatie Internet kent geen landsgrenzen. Dat heeft duidelijke vrdelen: het vergrt de mgelijkheden m infrmatie te geven en te krijgen enrm. Iemand uit het buitenland kan bijvrbeeld gemakkelijk infrmatie vinden ver de GGz in Nederland. Veel families wnen verspreid ver de wereld, deels hier en deels in Turkije, Markk, Suriname etc. Sms reizen ze zelf p en neer, maar altijd wnt een deel van de familie hier, een deel daar en heeft men cntact. Juist k ver psychische gezndheidsinfrmatie wrdt infrmatie uitgewisseld. Aan de ene kant gaat men vr hulp regelmatig terug naar eigen taal en cultuur, veelal wrdt men zwel hier als daar gehlpen. Afstemming van reguliere hulpverleners daar met hier kmt k langzamerhand tt stand, mede via (vaak meertalige) websites. Nadeel van de internatinalisering is dat Nederlandse wetgeving geen grip heeft p sites uit het buitenland. Z is het in Nederland en de EU, en dus p Nederlandse websites, bijvrbeeld verbden m p de cnsument gerichte reclame te maken vr medicijnen, maar in smmige andere landen is dit wel tegestaan, bijvrbeeld in de Verenigde Staten. Internet biedt k kansen vr de interculturalisatie. Het gebruik van internet is nder allchtne jngeren zeer ppulair. Een aantal GGz aanbieders heeft vr deze delgrep speciale sites ntwrpen. Bijvrbeeld van de Ritgers Niss Stichting. Kansen en bedreigingen Mediawijsheid De vaardigheden m infrmatie in diverse media en p internet te kunnen zeken en interpreteren kan tt p zekere hgte wrden aangeleerd. De raad van cultuur gebruikt in deze cntext de term mediawijsheid : het geheel van kennis, vaardigheden en mentaliteit waarmee burgers zich bewust, kritisch en actief kunnen bewegen in een cmplexe, veranderlijke en fundamenteel gemedialiseerde wereld. (definitie van de Raad vr Cultuur, 2005) Ok de Eurpese Unie vindt het van belang dat de burgers in haar lidstaten leren 13 Belangrijkste criticus van het cncept is Andrew Keen, zals te lezen in zijn bek The cult f the amateur: hw tday s internet is killing ur culture and assaulting ur ecnmy, Nichlas Brealy Publishing,

12 mgaan met de nieuwe media. Een van de acht sleutelcmpetenties die iedere burger ndig heeft in het kader van een leven lang leren is digitale cmpetentie. 14 Er is inmiddels geld vr een expertisecentrum mediawijsheid. Deze richt zich vral p kinderen en uders en p het nderwijs en de cultuur/media sectr. De Raad vr Cultuur wijst tevens p het belang van mediawijsheid vr de zrgsectr. Dit wrdt alleen ng niet veral pgepakt en uitgewerkt. 15 Keurmerk Verscheidene rganisaties pleiten vr het instellen van een keurmerk vr betruwbare medische infrmatie. Dit zu een gede maatregel kunnen zijn. Bij het instellen van een keurmerk met wel zeer zrgvuldig wrden afgestemd met zwel patiëntenrganisaties als met medische prfessinals. Er met sprake zijn van een multidisciplinaire aanpak anders bestaat het gevaar dat er alleen wrdt gekeken naar infrmatie die is gesteld p zgenemde evidence based richtlijnen 16 en niet naar infrmatie vanuit de even waardevlle ervaringsdeskundigheid experience based en de klinische praktijk expert based. Infrmatie van internet als nderdeel van een cnsult / behandeling Een andere aanpak kan zijn dat behandelaars standaard verwijzen naar websites f bepaalde artikelen die ze zelf waarderen. In de praktijk zijn er al huisartsen die hun bestand een brief hebben gestuurd met daaraan een aantal betruwbare sites met gezndheidsinfrmatie. In een speciaal hierte pgestelde brief aan hun cliëntenbestand gaven ze zelfs aan niet in te gaan p infrmatie die hun patiënten p een andere plek p internet hadden gevnden. 17 Ok hier is sprake van een spanningsveld tussen het bieden van betruwbare infrmatie en keuzevrijheid. Vr cliënten kan het prettig zijn m aan het eind van een cnsult een lijstje met adressen van websites mee te krijgen waar hij/zij meer infrmatie kan vinden. Verwijzingen naar internet kunnen natuurlijk k wrden pgenmen in patiëntenbrieven. Waardering van het medium internet In veel literatuur ver infrmatie p internet wrdt er aan vrbijgegaan dat internet slechts één van vele cmmunicatiemiddelen is, en dat het daarbij k ng z is dat niet iedereen er tegang te heeft. Zals bij veel nieuwe technische ntwikkelingen lijken de mgelijkheden ervan het gebruik te bepalen. Het is daarm belangrijk m te waarbrgen dat infrmatie k p andere manieren wrdt verschaft. Een aantal cliënten gaf aan in ns nderzek dat ze bang waren dat je in de tekmst vrdat je naar een (huis)arts gaat eerst verplicht wrdt m p internet te kijken. Anderen wilden gezndheidsinfrmatie alleen uitwisselen in een face-t-face cntact met de arts f behandelaar. 14 Ministerie van OCW, Uitwerking Eurpese afspraken: kern- /sleutelcmpetenties, berepserkenning, leraren-/talenbeleid, Mediawijsheid in perspectief (Raad vr Cultuur, 2008) 16 Hierbij zij pgemerkt dat de methdlgie bij evidence based nderzek regelmatig aan verandering en kritiek nderhevig is. Eenzijdige beïnvleding dr de farmaceutische industrie kan daarbij een rl spelen, gericht p rskleurig beeld en uitbreiding van de markt.( rapprt HAI pushing drugs r prmting health? 17 Online gezndheidsinfrmatie en ltgentencntact (Keijser 2005) 12

13 Vrdelen: Nadelen: Grte heveelheid infrmatie tegankelijk. Te veel infrmatie tegankelijk. Infrmatie 24 uur per dag beschikbaar. Infrmatie wrdt uit zijn verband gerukt. Gede tegankelijkheid infrmatie van Infrmatie is niet altijd betruwbaar. ltgenten. Cliënt kmt met verkeerd beeld bij de Mensen zeken infrmatie ver tabe behandelaar. nderwerpen. Infrmatie kan erg veruderd zijn. Cliënt kmt ged vrbereid p spreekuur. Infrmatie kan zeer actueel zijn. Kansen: Bedreigingen: Mediawijsheid. Overwaardering van medium internet. Keurmerk betruwbare sites. Keurmerk van slechte kwaliteit. Integratie van internetinfrmatie in cnsults. 1.4 Zelftesten Diagnses als depressie, burn-ut en angststrnis behren tegenwrdig tt de ppulaire psychlgie: het zijn termen die k dr leken veel gebruikt wrden. Mensen zijn in het algemeen gewend m elkaar en zichzelf een etiket p te plakken. Ok mensen met psychische prblemen zelf hechten veel waarde aan het krijgen van een diagnse. Het invullen van testen ver psychlgische nderwerpen is dan k zeer ppulair. Op internet zijn veel zelftesten te vinden. De testen betreffen in de regel een specifieke aandening, bijvrbeeld vr angststrnis, dementie, depressie, depressie met manische episdes, persnlijkheidsstrnis, psychse en verslaving. Deze tests zijn vral te vinden p de websites van GGz instellingen, zals GGz Drenthe en Parnassia. Ze zijn meestal ntwikkeld in het kader van preventie. Belangrijk is dat het vr de bezeker duidelijk is dat de test alleen inzicht kan geven in de ernst van de klachten en niet hetzelfde is als een dr een ter zake kundige arts gestelde diagnse. Ok van belang is dat er duidelijk wrdt gesteld dat het maken van een test een dktersbezek niet kan vervangen. Bij alle testen van frmele aanbieders die wij p internet hebben bekeken werden deze zaken in duidelijke bewrdingen en p een in het g springende plaats p de pagina aan de bezeker gecmmuniceerd 18. Bij een aantal 18 En ged vrbeeld is de tekst p de pagina Geen diagnse maar aanwijzing: De Rijksuniversiteit Grningen ntwikkelde deze test vr huisartsen m te achterhalen de verschijnselen een patiënt binnen een bepaalde definitie van de ziekte depresssie vallen. Niet meer en niet minder. De test stelt dus geen diagnse, geeft u geen definitief uitsluitsel, maar wel een gede aanwijzing f u misschien aan depressie lijdt. De uitkmst kan wellicht aanleiding zijn m eens met uw huisarts te gaan praten. De test is vral bedeld vr mensen die ng niet z lang last hebben van hun klachten. 13

14 testen was tevens aangegeven p welke vragenlijsten ze waren gebaseerd, bijvrbeeld p de 4 Dimensinale Klachtenlijst (4DKL), de Beck Depressin Inventry (BDI) f de Edinburgh Depressin Scale. Stichting Pandra vindt een duidelijke aanwijzing vr de bezeker dat met deze testen geen echte diagnse kan wrden gesteld, en transparantie ver de basis van de tests randvrwaarden vr het publiceren van dergelijke zelftests p internet. Vr- en nadelen Meer mensen zeken hulp Er wrdt van uitgegaan dat de beschikbaarheid van deze tests p internet als vrdeel heeft dat meer mensen zich bewust wrden van mgelijke psychische prblematiek en vervlgens k hulp gaan zeken. Dit zu een middel zijn tegen de nderdiagnstiek van psychische aandeningen 19. Internetgebruik is immers anniem en laagdrempelig en zu mensen kunnen bereiken die geen hulp durven f willen zeken via het reguliere GGz circuit. Betruwbaarheid Bij niet frmele aanbieders wrdt niet altijd vldaan aan de randvrwaarden van zelftests. Znder de deskundigheid van een arts kunnen mensen een verkeerde diagnse van zichzelf f hun naasten stellen en daarnaar handelen. Ok wrdt eenzijdig naar een specifieke diagnse gekeken, de vragenlijsten zijn al aandeningsspecifiek. In werkelijkheid zijn psychische klachten meilijk in een bepaalde diagnse nder te verdelen. Er is veel c-mrbiditeit en veel aandeningen hebben een grt aantal dezelfde kenmerken. Het is zelfs mgelijk dat daardr ernstige smatische aandeningen niet wrden pgemerkt. Z kunnen de symptmen van ernstige smatische ziekten, zals kanker f afwijkingen aan de alvleesklier, lijken te wijzen p een depressie. Medicalisering Medicalisering: mensen kunnen nterecht denken dat zij een psychlgische aandening hebben (terwijl het in werkelijkheid bijvrbeeld gaat m een levensprbleem). Psychische aandeningen wrden vastgesteld aan de hand van vragen waarp k geznde mensen vaak bevestigend antwrden. Bij sciale fbie bijvrbeeld wrden er vragen gesteld als bent u nerveus vr spreken in het penbaar?, Velt u zich slecht p uw gemak bij mensen die u niet kent? Vaak krijgen mensen het advies m cntact p te nemen met een huisarts f behandelaar. Onze indruk is dat de aanbieders van de zelftesten mensen eerder wél dan niet adviseren m gespecialiseerde hulp te zeken. Vrwaarde is dan wel dat mensen daadwerkelijk bij een behandelaar terechtkunnen. In de reguliere zrg is er echter ng steeds sprake van lange wachttijden

15 Ervaringen van cliënten Ik heb destijds k veel zelftestjes ingevuld. Vral depressie bleek altijd bij de GGZ Drenthe vandaan te kmen? (Ik wn in Nrd Hlland). Ik bleef die testen dan invullen tt er stnd dat ik nmiddellijk hulp mest zeken, maar he je dat dan met aanpakken staat dan nergens vermeld. En daar wrdt je dan weer ng minder blij van. Ik wilde wel eens een persnlijkheidstest den, maar ik bleek p de site van scientlgy te zijn gekmen. De trend p die site is: Stppen met psychiatrische medicijnen en hun eigen therapie gaan vlgen! Kansen en bedreigingen In de tekmst kan een integratie van digitale vragenlijsten in de klinische praktijk de efficiëntie van cnsulten verhgen. Z kan een cliënt vrafgaande aan het face tt face cnsult al een grt aantal vragen in het kader van de anamnese n-line beantwrden. Vrdeel kan zijn dat de cliënt hiervr in eigen mgeving rustig de tijd kan nemen. De resultaten van deze vragenlijsten kunnen tijdens het face t face cnsult met de cliënt wrden besprken. Gebruik van wetenschappelijk ged nderbuwde en geëvalueerde testen dr hierte pgeleide prfessinals kan bijdragen tt een kwaliteitsverbetering van de klinische praktijk. Hierbij meten wel drie kanttekeningen wrden geplaatst. Bij diagnstiek in de GGz wrd uitgegaan van de DSM IV. De DSM IV is echter geen diagnstisch instrument: het beschrijft slechts (clusters van) symptmen. De rzaak en ntstaansgeschiedenis van de aandening wrdt er niet mee verklaard. Ten tweede met wrden gewaakt dat testen via internet nit een diagnstisch instrument p zich kunnen zijn. Om een adequate diagnse te kunnen stellen en vral m te kunnen bepalen welke interventie geschikt is vr een bepaalde cliënt, is en blijft een face tt face cntact in nze gen ndzakelijk. Ten derde: gezien de tenemende culturele diversiteit van de Nederlandse bevlking is bvendien een meer cultuur sensitieve diagnstiek ndzakelijk 20. Vrdelen: Nadelen: Meer mensen zeken hulp. Medicalisering. Mensen kmen beter vrbereid p cnsult. Gezndheidsschade dr verkeerde diagnse. Hulpvraag neemt te, maar behandelmgelijkheden niet. Kansen: Bedreigingen: Gebruik van internettesten als hulpmiddel bij Internettesten wrden gebruikt als diagnstiek, in cmbinatie met face tt face diagnstisch instrument en vervangen face t 20 Cultuur, classificatie en diagnse cultuursensitief werken met de DSM IV, Brra, R. e.a.,

16 cnsult kan efficiënt en prettig zijn face cntact 1.5 Behandeling van psychische klachten Internet wrdt steeds vaker ingezet bij de behandeling van psychische klachten. De mate waarin dat gebeurt is zeer verschillend. In smmige gevallen gaat het slechts m één nderdeel van de behandeling, in andere gevallen gebeurt de gehele therapie via cmputerprgramma s. Een aantal vrbeelden: E-cnsult Huisartsen en eerstelijnspsychlgen mgen een cnsult geven. Het cnsult met vlgens de Nederlandse Zrgauthriteit (NZa) een vervanging zijn van het spreekuur van ingeschreven patiënten die al een behandelrelatie hebben met de arts. De arts met de patiënt letterlijk al gezien hebben Zelfhulp prgramma s en internettherapie: Internethulp wrdt dr deskundigen p dit gebied nderverdeeld in: > ngeprtclleerde nline hulp (vraag-antwrd: free frmat) > nline geprtclleerde zelfhulp (geen behandelaar) > nline geprtclleerde begeleide zelfhulp (laagintensieve begeleiding) > nline geprtclleerde behandeling (hgintensieve begeleiding) In dit rapprt hanteren we echter een indeling die uitgaat van de manier waarp de hulp wrdt gefinancierd. Dit mdat de wijze van financiering bepaalt nder welk wettelijk kader het aanbd valt. 23 In het kader van preventie De meeste en de meest bekende internet-therapieën die in Nederland wrden aangebden zijn ntwikkeld dr universiteiten, het trimbs Instituut en reguliere GGz instellingen in het kader van preventieprgramma s. De therapieën - f cursussen - zijn gericht p specifieke klachten, zals depressieve klachten, alchlafhankelijkheid en angstklachten. Omdat het aanbd nder preventie valt heft er geen fficiële diagnse te wrden gesteld, het betreft immers fficieel gezien geen behandeling. De prgramma s zijn gebaseerd p cgnitieve gedragstherapie en zijn sterk geprtclleerd. De deelnemers wrden begeleid dr speciaal hierte pgeleide preventiemedewerkers. 21 Richtlijn KNMG Online arts-patiënt cntact, herziene versie, september In de praktijk wrdt deze richtlijn ng niet altijd gevlgd. In februari 2008 was er enige phef ver het feit dat een aantal andere zrgaanbieders k e- cnsults in rekening brachten, vr prijzen tussen de 12,50 en 125 (Nieuwsbericht NZa, NZa verscherpt tezicht p cnsulten, ). E-cnsults wrden bijvrbeeld aangebden via Agis verzekeringen, en De laatste site werkt samen met een aantal zrgverzekeraars. 23 Of cliënten in de praktijk k een dergelijk nderscheid maken in het aanbd is ng een vraag. 16

17 Deze vrm van ndersteuning is in principe bedeld vr mensen met lichte tt milde klachten. De intake geschiedt in de regel met vragenlijsten via internet. De uitkmst wrdt aan de hand van prtcllen en verwrven inzicht geïnterpreteerd dr preventiemedewerkers. Deelnemers van wie wrdt vermed dat hun klachten ernstig zijn (bijvrbeeld bij wie de testscre bven een bepaald niveau is, die autmutileren f die suïcidaal zijn) wrdt een intensievere reguliere vrm van therapie met face-t-face cntact aangeraden. Dit gebeurt k als de klachten tijdens het vlgen van het prgramma niet verbeteren f verergeren. Overigens is het vaak z dat hewel de preventieprgramma s gericht zijn p mensen met lichte klachten, in de praktijk veel deelnemers tch wat zwaardere prblematiek hebben. De prgramma s vrzien blijkbaar k in een behefte bij deze grep. Er zijn geen signalen dat dit negatieve gezndheidsgevlgen heeft gehad vr de deelnemers. Het kmt k vr dat psychtherapeuten cliënten naar deze vrm van hulpverlening verwijzen. De cursus wrdt dan geïntegreerd in reguliere therapie met face tt face cntact waarbij de in de cursus gemaakte pdrachten en pgedane inzichten tijdens het cnsult wrden besprken. In het kader van behandeling (vallend nder DBC s) Internettherapie wrdt in tenemende mate dr zrgverzekeraars verged in het kader van DBC s. Een aantal aanbieders, bijvrbeeld Interapy en Annazrg, is al actief p deze markt. Daarnaast zijn reguliere GGz instellingen die zich tt nu te richtten p preventie-prgramma s, p dit mment k druk bezig internettherapie te ntwikkelen in het kader van DBC s. Deelname aan deze vrm van therapie kan alleen als er een fficiële diagnse is gesteld en is niet anniem. In de vrije markt Het is mgelijk m buiten de reguliere gezndheidszrg m psychtherapie te vlgen dan wel aan te bieden. Z kan een cliënt de ksten vr eigen rekening nemen. In de praktijk gebeurt dit naar ns weten zeer zelden. Gebruik van e-health tepassingen in de (na)zrg Het gebruik van e-health tepassingen in de zrg en de nazrg staat ng in de kinderschenen. In smmige instellingen wrdt gewerkt met sms jes als herinnering aan het nemen van pillen f afspraken. Vr- en nadelen Tegankelijkheid Belangrijke succesfactren vr bvenstaande interventies zijn de annimiteit en het feit dat de deelnemer de therapie buiten kantruren kan vlgen en er niet vr heft te reizen. De drempel m via internet hulp te zeken is daardr laag. GGz prfessinals geven aan dat internet-interventies mede hierdr kunnen bijdragen aan de vermindering van nderbehandeling van stigmatiserende en veel vrkmende klachten, met name depressie, angststrnis en alchlafhankelijkheid. Uit nderzek blijkt dat deze aandeningen jaarlijks vrkmen bij ngeveer 1,5 miljen Nederlanders. Er zijn te weinig behandelaars m z n grte grep p traditinele wijze te ndersteunen. Internet-interventies zijn gedkper en minder arbeidsintensief. Aan de andere kant met niet uit het g wrden verlren dat internettherapie niet vr iedereen even 17

18 tegankelijk is. Niet iedereen beschikt immers ver de vereiste cmputervaardigheden en een (vldende snelle) cmputer en internetverbinding. Taligheid Behandeling via internet gebeurt vrijwel alleen schriftelijk. Dit heeft een aantal vrdelen: het schrijven ndzaakt mensen m bewust te frmuleren en heeft p deze manier een intensiverend effect, de teksten kunnen wrden pgeslagen en herlezen, de relatie tussen cliënt en behandelaar wrdt niet beïnvled dr vrrdelen p basis van uiterlijke kenmerken. De taligheid heeft echter k een keerzijde. Cliënten en behandelaars meten zich in taal ged kunnen uitdrukken. Verder vereist cmmuniceren via internet specifieke taalvaardigheid: er gelden andere regels. Wie hiervan nvldende p de hgte is lpt snel de kans anderen verkeerd te begrijpen f te kwetsen. Behandelaars meten dus speciaal wrden pgeleid in internet- schrijfvaardigheid. Bij alle bij ns bekende Nederlandse aanbieders van internet interventies is dat verigens het geval. Srten klachten en behandelingen Internet behandelingen zijn p dit mment allemaal gericht p (het vrkmen van) specifieke ziektebeelden zals depressie, burn-ut, angststrnis, alchlafhankelijkheid, PTSS. Het binnen de psychlgie en psychiatrie gehanteerde diagnstisch systeem, de DSM IV, wrdt echter sterk bekritiseerd. Van cliënten hren wij regelmatig dat zij dr de jaren heen veel verschillende diagnses hebben gekregen. Ok in wetenschappelijke kringen en bij behandelaars staat de DSM al geruime tijd ter discussie. Een discussie die nlangs is pgelaaid met de intrductie van de Diagnse Behandel Cmbinatie (DBC) systematiek. Die is immers gesteld p vaste cmbinaties van diagnsen en behandelingen. In Medisch Cntact verwrdde R. van den Berg het als vlgt: In de DSM is er [ ] absluut geen sprake van nslgische f etilgische eenheden. [ ] Het bij psych-dynamische behandelingen gehanteerde neursenbegrip en het vr gedragstherapeutische interventies ndzakelijke inzicht in het ntstaan van strende gedragsprblemen f de training die ndig is vr interactieverandering bestaan niet vr de DSM. De DSM is dus een statistisch systeem dat niet ver ziekten f ziekte-eenheden gaat, maar uitsluitend uitgaat van symptmen en niet meer dan syndrmen frmuleert. 24 Cliënten zelf hebben in eerste instantie meestal behefte aan een diagnse. Het rechtvaardigt hun klachten ( ik ben ziek nu snappen ze waarm ik mijn werk niet f minder aankan ). Smmige cliënten neigen er zelfs naar zich met hun ziekte te vereenzelvigen. Dit geldt in het bijznder vr jngeren in de puberteit: de diagnse kan hun identiteit wrden waar zij meilijk afstand van kunnen nemen als het beter gaat. Daarnaast geeft een diagnse hp: een diagnse is vr velen gekppeld aan een plssing, een passende behandeling. De praktijk is echter weerbarstig: vaak hebben mensen klachten die bij meer dan één syndrm passen (bijvrbeeld brderline en depressie, depressie en angststrnis). Ok zijn de verschillen binnen DSM categrieën zeer grt, de ene depressie is de andere niet, de ene persn met een depressie is de andere niet. Welk etiket en welke interventie bij een persn past is dus bij uitstek maatwerk. Een behandeling van een bepaalde klacht biedt dus een bepaalde mate van schijnzekerheid. 24 Berg, Rnald van den, DBC s nbruikbaar in psychiatrie, in Medisch Cntact 24 maart

19 Aan de andere kant is het niet waarschijnlijk dat de internettherapieën die in Nederland wrden aangebden schadelijk zijn vr de deelnemers. De basis wrdt gevrmd dr cgnitieve gedragstherapie. Een vrm van therapie die in de kern niet gebnden is aan bepaalde ziektebeelden maar juist heel erg gericht is p het mgaan met prblemen in de praktijk en gedragsverandering. Prtcllering Internethulp is in de regel sterk geprtclleerd. Dit biedt zwel de cliënt als de behandelaar huvast en structuur. Cliënten geven aan het prettig te vinden dat de behandeling vaak k visueel hierdr erg verzichtelijk is. Van begin tt eind is het duidelijk he lang de cursus f therapie gaat duren, he veel tijd men er aan kwijt is en welke nderwerpen zullen wrden behandeld. Smmige cliënten ervaren de prtcllering echter als naangenaam. Z meldde iemand dat de therapeut tijdens een chatsessie per ngeluk het verkeerde blk tekst had verznden. Zij vnd het pijnlijk te merken dat een gedeelte van de teksten blijkbaar naar iedereen werden gestuurd en niet persnlijk vr haar waren pgesteld. Andere cliënten zijn zich van deze praktijk bewust maar stren zich er niet aan. Privacy Hulpverlening is niet ls te zien van de geheimhudingsplicht en het belang van de vertruwensband. In de GGz speelt privacy zwel bij cliënten als prfessinals een zeer belangrijke rl. Een psychische f psychiatrische diagnse is k tegenwrdig ng zeer stigmatiserend en kan leiden tt maatschappelijke uitsluiting. Het is bijvrbeeld ng altijd z dat mensen die psychische prblemen hebben (gehad) daardr minder kans hebben p de arbeidsmarkt en minder makkelijk bepaalde verzekeringen kunnen afsluiten en prblemen kunnen ndervinden bij het vinden f behuden van een wning f een uitkering. Belangrijk aspect daarbij is dat deze gevlgen lang kunnen aanhuden, k al is iemand inmiddels geheel hersteld. Het is van belang te beseffen dat er bij psychische prblemen sprake is van een prces. Mensen veranderen, leren met hun prblematiek mgaan f herstellen zelfs vlledig. Ok hun situatie verandert. Infrmatie die is vastgelegd in dssiers uit de tijd dat het slecht ging geeft een gestld beeld. De angst dat deze gevelige infrmatie in verkeerde handen kmt is dan k grt en bij infrmatie die p digitale dragers en internet wrdt geplaatst zeker niet irreëel. 25 Uitwisseling van data bij ketenzrg en bij verzeken van derden ver infrmatie verstrekking spelen in tenemende mate een rl in de gezndheidszrg en de maatschappelijke cntext. Hierbij spelen meerdere belangen dan alleen die van de patiënt. Vr hulpverleners kan een dilemma ntstaan rnd geheimhudingsplicht en infrmatieplicht. Uitwisseling van gestlde f eenduidige beeldvrming kan schadelijk zijn vr de (ex-)patiënt. Het tenemend gemak van schriftelijk uitwisselen van infrmatie tussen patiënt en hulpverlener en tussen hulpverleners en derden nderling met getetst wrden aan de rechtspsitie van de patiënt/burger. 25 Karin Spaink kraakte in 2006 een aantal ziekenhuis infrmatiesystemen en nlangs is privacygeveligheid van digitale dragers duidelijk gewrden dr het hacken van de OV chip kaart. 19

20 Kansen en bedreigingen Internetinterventies en stepped care Belangrijk knelpunt in de Nederlandse geestelijke gezndheidszrg is de wachtlijstprblematiek. Mensen in grte psychische nd meten p dit mment vaak ng maanden wachten tt er vr hen een behandelaar beschikbaar is. Internethulp kan als aanvulling p het bestaande aanbd wrden ingezet m dit prbleem aan te pakken. Hetzij drdat smmige mensen, met name mensen met lichte tt milde klachten, afdende gehlpen wrden met deze vrm van hulp, hetzij drdat mensen met zwaardere prblematiek de wachttijd vr face-t-face therapie niet lijdzaam heven uit te zitten, maar dr middel van steun via internet kunnen verbruggen. Belangrijke kanttekening is wel dat internethulp niet vr iedereen even geschikt is en dat veel cliënten, vralsng, de vrkeur hebben vr face t face cntact. Diversiteit in aanbd en keuzevrijheid van de cliënt in deze meten streng wrden bewaakt. Integratie nderdelen e-mental health en regulier aanbd In de reguliere praktijk zuden smmige nderdelen ged f zelfs beter p digitale wijze kunnen wrden uitgeverd. Hierbij valt te denken aan het maken van afspraken, het gedeeltelijk pstellen van de anamnese, het invullen van vragenlijsten, het den van bepaalde pdrachten en het gedeeltelijk vervangen van de cntactmmenten dr e-cnsults. Dat laatste zu vr alle partijen met name ged kunnen werken in een later stadium van behandeling, als de cliënt ng wel behefte heeft aan cntact, maar niet per sé aan een standaard zitting van drie kwartier. In de praktijk wrdt p dit mment bij reguliere therapieën ng nauwelijks gebruik gemaakt van de verschillende mgelijkheden van mderne cmmunicatietechnlgie zals internet. Integratie e-hulp vr verschillende klachten Zals eerder pgemerkt is het huidige aanbd diagnse -gebnden, hetgeen niet strkt met de cmplexe werkelijkheid. Dit knelpunt zu kunnen wrden aangepakt dr een basisaanbd cgnitieve gedragstherapie aan te bieden dat kan wrden aangevuld met klachten-specifieke mdules. Op deze wijze kan meer maatwerk wrden geleverd. Financiering Belangrijkste bedreiging vr de ntwikkeling en inzet van internetinterventies is het financieringsprbleem. Dit geldt vr het merendeel van de bestaande interventies, namelijk de prgramma s die zijn ntwikkeld in het kader van preventie waar mensen anniem aan kunnen deelnemen. Ziektekstenverzekeraars zijn ng niet erg geïnteresseerd in het vergeden van annieme preventieve interventies. Hierdr bestaat de kans dat een aantal bewezen effectieve interventies verdwijnt f dat de annimiteit van de deelnemers in het geding kmt. Een zeer ngunstig vruitzicht. Er wrdt p dit mment hard gewerkt aan het zeken vr een plssing vr dit prbleem. De mtie Van Velden is een psitief signaal vr de nabije tekmst 26, maar er is ng geen plssing gevnden vr de lange termijn. 26 Mtie Van Velzen annieme internetbehandeling 20

21 Vrdelen: Nadelen: Therapie p zelfgekzen plaats en tijd. Is alleen geschikt vr een bepaalde grep Lage drempel, vral als het anniem kan. mensen: Digital disinhibitin: smmige mensen durven taalvaardige en cmputervaardige mensen. zich p internet vrijer te uiten (vrwaarde is mensen met lichte tt milde prblematiek. wel dat het anniem is). De behandeling is rigide dr de prtcllaire Schriftelijke cmmunicatie heeft vrdelen: aanpak. Bewust frmuleren. De behandeling richt zich p slechts één Infrmatie kan wrden pgeslagen en daarna aandening, dat det geen recht aan de rustig teruggelezen. cmplexe werkelijkheid. Psychische Geen string dr vrrdelen ver prblemen zijn zeer multifactrieel: er is vaak iemands uiterlijk. sprake van meerdere psychische prblemen De veel gebruikte methde van cgnitieve naast elkaar in cmbinatie met smatische en gedragstherapie kent p zich geen sciale prblematiek. schadelijke neveneffecten. Ontbreken van face t face cntact: Spaart de cliënt reistijd. Er wrdt niet gekeken naar mgelijke Spaart de behandelaar behandeltijd. smatische (c)mrbiditeit Het ntbreken van lichaamstaal Gevaar van verbehandeling. Gevaar van nderbehandeling. Bij niet-annieme therapieën is er mgelijk een gevaar vr de privacy. Kansen: Bedreigingen: Kan een gede verbrugging zijn van de Cliënten wrden in de tekmst mgelijk wachttijd vr een face tt face behandeling. verplicht m eerst instantie e-therapy te Kan een gede cmbinatie zijn met face-t- vlgen in het kader van de stepped care en face therapie waarbij smmige nderdelen nder druk van verzekeraars. van een face-t-face behandeling wrden Structurele financiering van initiatieven waar vervangen dr cnsult f mensen anniem aan kunnen deelnemen is geprtclleerde pdrachten. (ng) niet mgelijk. Daardr zal een - Het behandelaanbd minder tespitsen p waarschijnlijk grt - deel van de begde Op 11 april 2008 is de mtie van Van Velzen (TK , 24077, nr. 205) aangenmen. Hiermee verzekt de Tweede Kamer de regering m: 1. de knelpunten rnd annieme internethulp te inventariseren en te bezien f een richtlijn annimiteit mgelijk is 2. m in verleg met de sectr te bezien he het aanbd van internettherapie gewaarbrgd kan blijven in Minister Klink vegt hier ng aan te: Verder zal ik in verleg met de veldpartijen treden m te kmen tt een structurele methde m annieme internetbehandeling in 2009 en verder te bekstigen. Daarbij zullen k een richtlijn annimiteit en eventuele verige knelpunten in 2008 ter sprake kmen. 21

22 diagnse, maar p srten klachten. Basisprgramma CGT met specifieke mdules vr bijvrbeeld angst, verslaving, depressie kan resulteren in een beter p maat gesneden aanpak. delgrep niet wrden bereikt. 1.6 On-line ltgentencntact Het is bijznder gemakkelijk m p internet in cntact te kmen met ltgenten en m met elkaar ervaringen uit te wisselen. Dit gebeurt vral p fra. Cntact met mensen met dezelfde aandening kan een psitieve functie hebben in het herstelprces. Erkenning en herkenning van de ervaringen geven mensen het gevel niet alleen te staan. Ervaringen van de manier waarp anderen met bepaalde prblemen mgaan kan mensen inspireren m zelf k weer cntrle te nemen ver hun ziekteprces. Het kan k helpen m mensen uit hun islement te halen. Cntact met ltgenten geeft een vertruwd gevel en geeft tegenwicht aan de vaak meer klinische benadering van de prblematiek dr behandelaars. Op fra gaat het vral vaak m het uitwisselen van praktische infrmatie en tips en m steun te zeken en te geven bij het mgaan met de psychische prblematiek in het dagelijks leven. Mensen cmmuniceren daarbij vaak vrijer met elkaar dan met autriteiten, zals de behandelaar. Het feit dat cntact p fra anniem gebeurt draagt hierte bij. Dr de annimiteit durven mensen vaak k meer penlijk te schrijven ver met tabe mgeven nderwerpen. Nadeel van de annimiteit is wel dat dit er te kan leiden dat deelnemers aan fra gemakkelijker fatsensregels vertreden. Een aantal patiëntenrganisaties heeft daarm wel eens beslten hun frum te sluiten. De meeste fra hebben tegenwrdig verigens gedragsregels m agressief taalgebruik en ander nhebbelijk gedrag te vrkmen. Naleving van deze regels wrdt vaak bewaakt dr mderatren. De afgelpen jaren is n-line ltgentencntact een aantal malen negatief in het nieuws gekmen. Het ging dan m berichten dat vral jngeren elkaar aanzetten tt suïcide. Een begrip zijn inmiddels de zgenaamde pr-ana websites waarp jngeren elkaar tips geven m z mager mgelijk te wrden. Er wrdt p dit mment nderzek gedaan naar de effecten van dergelijke fenmenen. In Frankrijk is er inmiddels een wetsvrstel waarin staat dat de mensen achter de websites en blgs een bete meten betalen f gevangenisstraf meten krijgen. 27 In Nederland zijn er kamervragen gesteld en wrdt als maatregel gesuggereerd dat prviders die dergelijke infrmatie hsten er waarschuwingsteksten aan tevegen Het gaat m een bete van maximaal eur f twee jaar naar de gevangenisstraf. Indien een meisje verlijdt dr de tips p een site met de bete plpen tt eur en drie jaar gevangenisstraf. De Franse Senaat met het wetsvrstel ng gedkeuren. 28 Uit antwrd kamervragen Vrdewind ver de invled van internet p het aantal suïcides nder jngeren, 7 april 2008 Het plaatsen van waarschuwingsteksten f waarschuwingspagina s is naar mijn mening een gede suggestie, alleen ntbreekt het de verheid aan een juridisch instrumentarium m dit dwingend aan prviders p te leggen. 22