Naar een uniforme afhandeling van prikaccidenten

Transcriptie

1 Naar een uniforme afhandeling van prikaccidenten in Nederland Towards standardized management of blood exposure incidents in the Netherlands Auteurs Trefwoorden Key words P.T.L. van Wijk, G.J. Boland, W.L.M. Ruijs, A. Timen en P.M. Schneeberger bloedoverdraagbare virussen, prikaccidenten bloodborne viruses, blood exposure incidents Samenvatting Ofschoon het risico van overdracht van een bloedoverdraagbare aandoening in Nederland klein is, blijkt de risico-inschatting bij prikaccidenten gecompliceerd. Bovendien is de afhandeling soms moeilijk te organiseren. Voorzieningen om prikaccidenten goed af te kunnen handelen zijn lang niet altijd beschikbaar. Het werkelijke aantal prikaccidenten per jaar in Nederland is onbekend, maar schattingen lopen uiteen van tot , waarvan 78% binnen de beroepssfeer plaatsvindt (zowel in de gezondheidszorg als in andere beroepen). Een multidisciplinaire landelijke richtlijn moet de afhandeling van accidenten vereenvoudigen. Belangrijke wijzigingen in de nieuwe richtlijn zijn de introductie van een gestandaardiseerde risico-inschatting, en de voorkeur om vaccinatie tegen hepatitis B te adviseren in plaats van het toedienen van immuunglobuline. Ondanks de invoering van de nieuwe richtlijn blijft kennis en ervaring van belang. Daarnaast is het van belang om een goede logistieke structuur te organiseren om de juiste afhandeling te kunnen garanderen. (Tijdschr Infect 2008;3:214-21) Summary While the risk of transmission of bloodborne viruses in the Netherlands is relatively low, the risk estimation of blood exposure incidents remains difficult for many counsellors. The access to logistic supplies is not always easy to organize. Logistic requirements to handle incidents are not always directly available. The actual number of blood exposure incidents which occur in the Netherlands on a yearly basis, is unknown. Estimations show between 13,000 and 15,000, of which 78% are occupational (not only healthcare related but also other occupations). New national guidelines are used to facilitate easier handling. Important modifications in the guideline are the introduction of standardized high-low risk estimation and the preference to administer hepatitis B vaccination in stead of hepatitis B immunoglobulins. Despite the introduction of this guideline, knowledge and experience in handling blood exposure incidents remain important for counsellors. Apart from that, proper logistic arrangements are needed to guarantee correct handling. Inleiding De term prikaccidenten is een verzamelnaam voor ongevallen waarbij een mogelijk bloed-bloedcontact of bloed-slijmvliescontact tussen slachtoffer en bron is geweest. Prik-, snij-, bijt- en spataccidenten vallen onder de verzamelnaam prikaccidenten. Transmissie van hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) en hiv worden als belangrijkste risico van een prikaccident gezien. Vanwege de mogelijkheid van chronische infectie is bij deze ziekten de kans om met t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

2 een viremische bron in aanraking te komen relatief groot, terwijl in geval van infectie van het slachtoffer het risico op verdere verspreiding eveneens groot is. Er zijn diverse casuïstische beschrijvingen van transmissie van andere micro-organismen, maar deze worden hier niet verder besproken. 1 Het risico op transmissie bij een prikaccident met een positieve bron varieert van 7-30% voor hepatitis B, 1,8-5% voor hepatitis C, en 0,3-0,5% voor hiv. 2,3 Het risico hangt bovendien samen met de aard en ernst van het prikaccident, waarbij het zich prikken aan een met bloed gevulde holle naald als risicovolst wordt beschouwd. 2-5 Effectieve en systematische reductie van het risico op infectie met HBV is te realiseren door een vaccinatieprogramma voor risicogroepen op te zetten. 6 Er zijn echter geen vaccins tegen HCV en hiv. Wel is postexpositieprofylaxe (PEP) mogelijk voor HBV en hiv. Voor HCV is er alleen serologische follow-up, gericht op vroeg starten van therapie bij een infectie. 7 Omvang van het probleem Hoewel veel instellingen in de gezondheidszorg een eigen registratie voor prikaccidenten bijhouden, is er in Nederland geen centraal registratiesysteem voor prikaccidenten en derhalve geen goed zicht op de omvang van het probleem. Extrapolatie van data uit de regio Noordoost-Brabant samen met data uit registraties van andere organisaties (jaarverslagen van een aantal ziekenhuizen en GGD s) laat zien dat er per jaar tussen de en prikaccidenten worden gemeld. 8 Daarbij moet aangetekend worden dat de omvang van de onderrapportage moeilijk is vast te stellen. In buitenlandse studies wordt de onderrapportage op 50% geschat De meeste prikaccidenten in Nederland vinden binnen de gezondheidszorg plaats. In de regio Noordoost-Brabant betrof het in de periode circa 85%. Daarnaast (circa 10%) zijn er meldingen van prikaccidenten bij politie, brandweer en andere beroepsgroepen Tot slot kunnen ook buiten de beroepssfeer prikaccidenten plaatsvinden (5%). Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan kinderen die zich prikken aan gevonden naalden in het park, of familieleden van diabetespatiënten. 13,16 Het aandeel van de infecties met HBV, HCV en hiv in Nederland dat aan prikaccidenten wordt toegeschreven, is relatief gering. Van de acute en chronische hepatitis B-infecties die van 2002 tot en met 2005 werden gemeld, werden er respectievelijk 22 (2%) en 35 (1%) toegeschreven aan een prikaccident. 17 Ook het aantal HCV-seroconversies dat aan prikaccidenten wordt toegeschreven, is laag. 18,19 Hiv-infecties ten gevolge van een prikaccident zijn in Nederland, voor zover ons bekend, nooit beschreven. Het geringe aantal seroconversies ten gevolge van prikaccidenten wordt mede verklaard door de lage prevalenties van bloedoverdraagbare aandoeningen onder de Nederlandse bevolking. Voor HBV, HCV en hiv worden deze geschat op achtereenvolgens 0,2%, 0,1-0,4% en 0,05% Statistisch gezien is er dus een kleine kans op een incident met een seropositieve bron. In theorie is het mogelijk dat de seroprevalentie in instellingen met een grotere concentratie van personen uit risicogroepen (bijvoorbeeld ziekenhuizen en penitentiaire inrichtingen) hoger is; hier zijn echter geen gepubliceerde Nederlandse cijfers over. Ondanks het relatief kleine aantal infecties dat eraan wordt toegeschreven, spelen prikaccidenten een belangrijke rol in de arbozorg. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) schrijft voor dat alle instellingen waar prikaccidenten kunnen voorkomen, een goede opvang voor de verwonde werknemer moeten garanderen. 23 De wet heeft als uitgangspunt dat een werknemer geen enkel onnodig risico mag lopen en dat werkgevers ieder bekend risico waar mogelijk uit moeten sluiten. Wordt een werknemer toch ziek na een accident tijdens zijn werkzaamheden, dan is een werkgever hiervoor aansprakelijk. Dit betekent dat medische kosten en kosten ten gevolge van arbeidsongeschiktheid voor de werkgever zijn. Daarbij komt dat slachtoffers van prikaccidenten vaak emotioneel zijn vanwege de beleving van het risico op een infectie, met name het risico op een hiv-infectie. 24 Onderzoek laat zien dat dit zich kan uiten in ernstige psychische klachten en langdurig ziekteverzuim. 25 Dit zijn argumenten die pleiten voor duidelijke en uniforme richtlijnen voor zowel public health als werkgerelateerde accidenten. Risicobeoordeling: een nieuwe richtlijn De risicobeoordeling bij prikaccidenten is gecompliceerd. 2,3 Verschillende instanties in Nederland, zoals GGD s, ziekenhuizen en arbodiensten, houden zich bezig met de beoordeling en afhandeling van prikaccidenten. De medische achtergrond van de beoordelaars blijkt van invloed te zijn op de uitkomst 215 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Tabel 1. Risico-inschatting prikaccidenten. 7 Soort accident spatten bloed op intacte huid Globale risicoinschatting geen Uitsplitsing naar risico per virus HBV HCV hiv spatten bloed op niet-intacte huid (actief eczeem of verse schaafwond) laag intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) hoog bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies hoog andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies laag bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond laag gebetene) bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met hoog bloed van dader in verse wond gebetene) bijtaccident, risico dader (bloed van gebetene op mondslijmvlies van hoog dader) oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed geen (kras) verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald laag (insulinenaald/heparinenaald/acupunctuurnaald) verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder laag zichtbaar bloed van bron verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met hoog zichtbaar bloed van bron verwonding door intracutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar laag bloed van bron verwonding door hechtnaald met zichtbaar bloed van bron hoog verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik hoog (bijvoorbeeld glucosebepaling) percutane verwonding, anders dan bovengenoemd (bijvoorbeeld infuusnaald, operatie-instrumenten) hoog =risico op overdracht van betreffende virus verwaarloosbaar, +=risico op overdracht van betreffende virus laag, ++=risico op overdracht van betreffende virus hoog. Als er risico is op overdracht (+ of ++), moet actie worden ondernomen om transmissie te voorkomen of uit te sluiten. Bij HBV wordt onderscheid gemaakt tussen + en ++, omdat soms meer wordt gedaan dan de standaard (vaccinatie en hepatitis B-immuunglobuline (HBIg) en/of HBIg herhalen). van een risico-inschatting in identieke situaties. Dit betekent dat vergelijkbare accidenten verschillend beoordeeld kunnen worden, afhankelijk van wie de inschatting uitvoert en welke richtlijn hierbij wordt gebruikt. 26 Hiv-behandelaren blijken bijvoorbeeld veel vaker PEP voor te schrijven dan bedrijfsartsen, en bedrijfsartsen geven weer vaker een HBVvaccinatie. Om de kwaliteit en de uniformiteit in het beoordelen en afhandelen van prikaccidenten te optimaliseren, heeft het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), in samenwerking met alle betrokken medische beroepsgroepen een landelijke richtlijn opgesteld. 7 De Richtlijn Prikaccidenten, die in mei 2007 is verschenen, biedt houvast aan alle beroepsgroepen die zich bezighouden met de beoordeling en afhandeling van prikaccidenten. Bij de beoordeling van prikaccidenten spelen 3 factoren een rol: 1. De hoeveelheid bloed die overgedragen is De hoeveelheid bloed die overgedragen is, wordt geschat op basis van de aard van het accident. De accidenten worden ingedeeld in 3 risicocategorieën: t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

4 Tabel 2. Hepatitis B, actie bij verwonde. 7 Hoogrisicoaccident Laagrisicoaccident Bron positief HBIg en vaccinatie*, titerbepaling na vaccinatie vaccinatie**, titerbepaling na vaccinatie Status bron onbekend en hoog HBIg en vaccinatie*, titerbepaling na vaccinatie vaccinatie**, titerbepaling na vaccinatie Status bron onbekend en laag vaccinatie**, titerbepaling na vaccinatie vaccinatie**, titerbepaling na vaccinatie Bron negatief geen actie*** geen actie*** *=bij bekende non-responders wordt in plaats van vaccinatie hepatitis B-immuunglobuline (HBIg) toegediend. Zij ontvangen dan 2 doses HBIg met een maand ertussen, **=bij een verhoogde kans op non-respons op vaccinatie (bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerden, leeftijd >50 jaar of hoge kans op non-compliance) kan naast vaccinatie ook éénmalig HBIg worden toegediend. Bij bekende non-responders wordt in plaats van vaccinatie HBIg toegediend, ***=ook bij een negatieve bron is er bij een accident in de werksituatie een indicatie voor vaccinatie van de werknemer, maar dan vanuit preventief oogpunt. Buiten de werksituatie kan eveneens preventieve vaccinatie overwogen worden als het slachtoffer een verhoogd risico heeft op het oplopen van hepatitis B. a) hoog risico, waarbij de kans bestaat op overdracht van HBV, HCV en hiv, b) laag risico, waarbij alleen kans bestaat op overdracht van HBV, en c) geen risico, waarbij geen kans bestaat op overdracht. Deze indeling is gebaseerd op het gegeven dat HBV infectieuzer is dan HCV en hiv en bovendien ook in hoge concentratie in het bloed aanwezig kan zijn. De verschillende soorten accidenten zijn weergegeven in Tabel 1 op pagina De HBV-immuunstatus van het slachtoffer Nadat de aard van het accident is geschat, wordt de HBV-immuunstatus van het slachtoffer beoordeeld. Indien het slachtoffer immuun is, zijn geen maatregelen nodig tegen HBV. Bij een laagrisicoaccident met een gevaccineerd en beschermd slachtoffer zijn dus geen aanvullende preventieve maatregelen nodig. Bij een ongevaccineerd slachtoffer en een laagrisicoaccident wordt er alleen gevaccineerd tegen HBV. 3. De serostatus van de bron Ten slotte wordt de serostatus van de bron beoordeeld. Laboratoriumonderzoek bij de bron is met name bij hoogrisicoaccidenten belangrijk. Dit geeft inzicht in het risico dat de verwonde loopt, en kan voorkomen dat onnodige medicatie aan de verwonde wordt toegediend. Als de bron echter niet beschikbaar is voor onderzoek, moet volstaan worden met de inschatting of de bron behoort tot een hoogrisicogroep voor HBV-, HCV- of hiv-infectie, indien mogelijk op basis van persoons- of omgevingskenmerken. Bij een hoogrisicoaccident is er, gezien het grotere inoculum, naast risico op overdracht van HCV en hiv, ook een hoger risico op HBV-transmissie. Daarom worden ook ten aanzien van HBV uitgebreidere maatregelen genomen. Bij een niet-geïmmuniseerde persoon wordt na een hoogrisicoaccident met een HBV-positieve bron of een niet-geteste bron uit een risicogroep voor hepatitis B, zowel hepatitis B-immuunglobuline als een HBV-vaccinatie toegediend (zie Tabel 2). Bij HCV en hiv wordt na een laagrisicoaccident geen actie ondernomen (zie Tabel 3 en 4). Dit is gebaseerd op onderzoek waarin is vastgesteld dat er een aanzienlijke hoeveelheid bloed nodig is voor de overdracht van HCV en hiv. 4,5 Bij een hoogrisicoaccident wordt, bij een hiv-positieve bron of een niet te testen bron uit een hoogrisicogroep, gestart met PEP. De tijd waarbinnen nog met PEP gestart kan worden, is maximaal 72 uur. Voor een optimale preventie dient echter liefst binnen 2 uur gestart te worden. 27 Bij een hoogrisicoaccident met een niet te testen bron die afkomstig is uit een groep met een laag risico op hiv-seropositiviteit, wordt in principe, in overleg met de verwonde, geen PEP voorgeschreven. Wel vindt er 3 en 6 maanden na het accident serologische controle plaats bij het slachtoffer. Voor HCV-besmetting is geen postexpositiebehandeling beschikbaar. Wel is het mogelijk om door middel van een PCR-HCV-RNA-test eerder duidelijkheid te krijgen over een eventuele HCVbesmetting van het slachtoffer. Op basis hiervan kan tijdig gestart worden met antivirale medicatie, 217 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Tabel 3. Hepatitis C, actie bij verwonde. 7 Laagrisicoaccident geen actie geen actie geen actie geen actie PEP=postexpositieprofylaxe. Hoogrisicoaccident Laagrisicoaccident Bron positief Status bron onbekend en hoog Status bron onbekend en laag Bron negatief HCV-RNA* na 1 en 3 maanden HCV-RNA* na 1 en 3 maanden HCV-RNA* na 1 en 3 maanden geen actie geen actie geen actie geen actie geen actie *=indien HCV-RNA-bepaling om praktische redenen niet mogelijk is, kan deze vervangen worden door een anti-hcv-bepaling na 3 en 6 maanden. Tabel 4. Hiv-infectie, actie bij verwonde. 7 Hoogrisicoaccident Bron positief PEP geïndiceerd, antihiv-bepaling na 3 en 6 maanden Status bron onbekend en hoog PEP geïndiceerd, anti-hivbepaling na 3 en 6 maanden Status bron onbekend en laag negatieve indicatie PEP, anti-hiv-bepaling na 3 en 6 maanden Bron negatief geen actie indien de infectie niet binnen 3 maanden spontaan geklaard wordt. 28 Organisatie van de zorg Naast een eenduidige richtlijn is een goede organisatie van de zorg rondom prikaccidenten minstens zo belangrijk om een adequate afhandeling te kunnen waarborgen. Een adequate afhandeling van prikaccidenten vereist 24 uur per dag beschikbaarheid van expertise voor risicobeoordeling, faciliteiten voor laboratoriumdiagnostiek en mogelijkheden voor toediening van PEP. Daarnaast dienen serologische follow-up en nazorg geregeld te zijn. De zorg voor slachtoffers van prikaccidenten blijkt in Nederland niet overal even goed geregeld. 29 Ziekenhuizen zijn het best geoutilleerd om accidenten af te handelen, hoewel ook daar niet overal de benodigde laboratoriumtesten 24 uur per dag beschikbaar zijn, noch de benodigde medicatie. Voor prikaccidenten die buiten de ziekenhuizen plaatsvinden, is de beschikbare zorg per regio zeer verschillend. In sommige regio s nemen GGD s het initiatief om een regeling te treffen voor de afhandeling van prikaccidenten. Door samenwerkingsovereenkomsten tussen zorgorganisaties die gebruikmaken van elkaars expertise en faciliteiten, blijkt een goede en gegarandeerde afhandeling van prikaccidenten haalbaar. In veel regio s zijn echter (nog) geen afspraken gemaakt, wat de kwaliteit en continuïteit van de zorg -met name buiten kantooruren- niet ten goede lijkt te komen. Preventie Hoewel in Nederland in de laatste jaren een aantal regionale studies zijn verschenen 13,15,30,31, komt de meeste kennis over het vóórkomen van prikaccidenten binnen organisaties en instellingen uit het buitenland In de Verenigde Staten is vooral het Exposure Prevention Information Network (EPI- Net TM ) al een tiental jaar bekend als registratieprogramma. Studies die daaruit voortgekomen zijn, hebben geleid tot aanscherping van de arbowetgeving, met als gevolg verplichte invoering van veilige werkmethoden. 36 Ook de Europese Unie heeft hier onlangs aanbevelingen voor opgesteld. 37 Het risico op een prikaccident in de werksituatie hangt af van het type handeling dat men verricht, de werkwijze en de bekendheid met de uitvoering van de handeling. Op sommige afdelingen waar zelden risicovolle handelingen worden verricht, worden toch veel prikaccidenten geregistreerd. Zo blijkt dat op afdelingen Kindergeneeskunde relatief vaker prikaccidenten voorkomen dan bij de anesthesiologie. 38 Juist op dergelijke afdelingen kan men t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het risico van een prikaccident wordt ingedeeld in hoog, laag of geen. Bij een hoogrisicoaccident dienen maatregelen te worden genomen om transmissie van HBV, HCV en hiv te voorkomen. Bij een laagrisicoaccident zijn alleen maatregelen voor HBV-transmissie nodig. 2. Bij een laagrisicoaccident biedt hepatitis B-vaccinatie in principe voldoende bescherming. 3. Zorginstellingen moeten nagaan of 24 uur per dag de goede zorg voor slachtoffers van prikaccidenten gegarandeerd kan worden. 4. Naast de risico-inschatting door een ervaren beoordelaar zijn de juiste afhandeling en nazorg van belang. 5. Lokaal moeten er afspraken gemaakt worden over de logistieke afhandeling van prikaccidenten. door de invoering van gerichte maatregelen prikaccidenten voorkomen. Driekwart van de accidenten vindt plaats tijdens het opruimen van materialen na een medische handeling. 38 Dit pleit voor de invoering van veiligheidsmaterialen, zoals afgeschermde naalden en naaldenbekers. Tevens moet regelmatig aandacht worden besteed aan het relatief eenvoudige veiligheidsaspect van netjes opruimen. 24 Het vastleggen van een goede logistieke afhandeling van medische ingrepen moet onderdeel worden van het preventieprotocol. Met een goede registratie kan uiteindelijk het succes van de preventiemaatregelen geëvalueerd worden. Buiten de ziekenhuizen vinden vooral laagrisicoaccidenten plaats. 13 Een hogere HBV-vaccinatiegraad van beroepsgroepen waarin regelmatig prikaccidenten voorkomen, zou het risico op infectie en ziekte kunnen verlagen. Bovendien vergemakkelijkt een hoge vaccinatiegraad de afhandeling van de accidenten. Conclusie Omdat prikaccidenten veel voorkomen, tot ernstige chronische infecties kunnen leiden en een belangrijke emotionele impact hebben, zijn een adequate afhandeling van prikaccidenten en een goede begeleiding van het slachtoffer van groot belang. Met de multidisciplinaire Landelijke Richtlijn Prikaccidenten wordt de risicobeoordeling gestructureerd en geüniformeerd. Daarnaast is het echter noodzakelijk om de logistiek van de zorg rondom prikaccidenten beter te organiseren. Een gegarandeerde, continue en kwalitatief goede afhandeling van prikaccidenten vergt samenwerking tussen de betrokken instellingen en organisaties, met name voor prikaccidenten buiten het ziekenhuis. Ook de mogelijkheden tot preventie van prikaccidenten kunnen beter benut worden. Referenties 1. Tarantola A, Abiteboul D, Rachline A. Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: a review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control 2006;34: Moloughney BW. Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections in the health care setting: where are we now? CMAJ 2001;165: Trim JC, Elliott TS. A review of sharps injuries and preventative strategies. J Hosp Infect 2003;53: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337: De Carli G, Puro V, Ippolito G. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers. Infection 2003;31 Suppl 2: Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, Publicatienr. 2001/ Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Te raadplegen op: (bekeken op 23 oktober 2008). 8. Van Wijk PT, Boland GJ. Extrapolatie van gerapporteerde 219 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 prikaccidenten in Nederland. Amersfoort: Nederlands Hepatitis Centrum, Te raadplegen op: (bekeken op 23 oktober 2008). 9. Doebbeling BN, Vaughn TE, McCoy KD, Beekmann SE, Woolson RF, Ferguson KJ, et al. Percutaneous injury, blood exposure, and adherence to standard precautions: are hospital-based health care providers still at risk? Clin Infect Dis 2003;37: Gershon RR, Sherman M, Mitchell C, Vlahov D, Erwin MJ, Lears MK, et al. Prevalence and risk factors for bloodborne exposure and infection in correctional healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: Schmid K, Schwager C, Drexler H. Needlestick injuries and other occupational exposures to body fluids amongst employees and medical students of a German university: incidence and follow-up. J Hosp Infect 2007;65: Sonder GJ, Bovee LP, Coutinho RA, Baayen D, Spaargaren J, Van den Hoek A. Occupational exposure to bloodborne viruses in the Amsterdam police force, Am J Prev Med 2005;28: Van Wijk PT, Pelk-Jongen M, De Boer E, Voss A, Wijkmans C, Schneeberger PM. Differences between hospital- and community-acquired blood exposure incidents revealed by a regional expert counseling center. Infection 2006;34: Berger CM, Leentvaar-Kuijpers A, Van Doornum GJ, Coutinho RA. [Accidental exposure to blood and the risk of transmission of virus infections for various occupational groups in Amsterdam, ]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Sonder GJ, Regez RM, Brinkman K, Prins JM, Mulder JW, Spaargaren J, et al. Prophylaxis and follow-up after possible exposure to HIV, hepatitis B virus, and hepatitis C virus outside hospital: evaluation of policy BMJ 2005;330: Sonder GJ, Van den Hoek A, Regez RM, Brinkman K, Prins JM, Mulder JW, et al. Trends in HIV postexposure prophylaxis prescription and compliance after sexual exposure in Amsterdam, Sex Transm Dis 2007;34: Koedijk F, Op de Coul E, Boot H, Van de Laar M. [Surveillance of Hepatitis B in the Netherlands, 2002/2005]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: Weegink CJ, Sentjens RE, Van der Heyden JF, Chamuleau RA, Tytgat GN, Beld MG. A physician with a positive hepatitis C virus RNA test after a needlestick injury. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15: Op de Coul E, Bosman A, Van de Laar M. Surveillance of hepatitis C infection in the Netherlands, Infectieziekten Bulletin 2003;14: Veldhuijzen IK, Van Spaendonck MA, Dorigo-Zetsmab JW. Seroprevalentie van hepatitis B en C in de Nederlandse bevolking. Infectieziekten Bulletin 1999;10: Hahne SJ, Veldhuijzen IK, Smits LJ, Nagelkerke N, Van de Laar MJ. Hepatitis B virus transmission in The Netherlands: a population-based, hierarchical case-control study in a very low-incidence country. Epidemiol Infect 2008;136: Op de Coul EL, Beuker RJ, Prins M, Fennema JS, Van der Meijden WI, Coutinho RA, et al. [HIV-infection and AIDS in the Netherlands: prevalence and incidence, ]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Arbobeleidsregel 4.87: Voorkomen van infecties ten gevolge van accidenteel bloedcontact met humaan bloed; grondslag arbobesluit artikel 4.87, derde lid. 23 juli Van Gemert-Pijnen J, Hendrix MG, Van der Palen J, Schellens PJ. Effectiveness of protocols for preventing occupational exposure to blood and body fluids in Dutch hospitals. J Hosp Infect 2006;62: Worthington MG, Ross JJ, Bergeron EK. Posttraumatic stress disorder after occupational HIV exposure: two cases and a literature review. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27: Van Wijk PT, Pelk-Jongen M, Wijkmans C, Voss A, Timen A, Schneeberger P. Variation in interpretation and counselling of blood exposure incidents. Am J Infect Control 2008;36: Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren. Richtlijn Antiretrovirale Behandeling. Herziene versie december Te raadplegen op: (bekeken op 4 december 2008). 28. Bowen DG, Walker CM. Adaptive immune responses in acute and chronic hepatitis C virus infection. Nature 2005;436: Van Wijk PT, Boland G, Van Leeuwen-Gilbert P, Schneeberger PM. Inadequate infrastructure for follow-up after needle-stick injuries in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: Regez RM, Rietra PJ, Van der Linden CT, Frissen PH, Weigel HM, Brinkman K. [Reducing the risk of blood-transmitted infections of HIV, hepatitis B or C virus in a teaching hospital in Amsterdam--evaluation of a protocol for needlestick accidents among hospital staff during the period ]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Vos D, Gotz HM, Richardus JH. Needlestick injury and accidental exposure to blood: the need for improving the hepatitis B vaccination grade among health care workers outside the hospital. Am J Infect Control 2006;34: Fisman DN, Harris AD, Sorock GS, Mittleman MA. Sharpsrelated injuries in health care workers: a case-crossover study. Am J Med 2003;114: Ippolito G, Puro V, Petrosillo N, De Carli G. Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in health care workers: the Italian national programme. Euro Surveill 1999;4: L Heriteau F, Tarantola A, Olivier M, Grandbastien B, t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 3 nr

8 Maugat S, Bouvet E, et al. Variation in blood and body fluids exposure when small-gauge needles or peripheral venous catheters were implicated: results of a 4-year surveillance in France. Am J Infect Control 2006;34: Nelsing S, Nielsen TL, Bronnum-Hansen H, Nielsen JO. Incidence and risk factors of occupational blood exposure: a nation-wide survey among Danish doctors. Eur J Epidemiol 1997;13: Jagger J, Perry J. Power in Numbers: Using EPINet data to promote protective policies for healthcare workers. J Infus Nurs 2002;25:S European Parliament, Committee Employment and Social Affairs. Protecting European healthcare workers from blood borne infections due to needle stick injuries. INI/2006/ Jagger J, Perry J. Power in numbers: reducing your risk of bloodborne exposures. Nursing 1999;29:51-2. Ontvangen 12 september 2007, geaccepteerd 11 juli Correspondentieadres Dhr. P.T.L. van Wijk, projectleider Mw. dr. G.J. Boland, projectleider Nationaal Hepatitis Centrum Stationsweg LE Amersfoort Tel.: adres: p.vanwijk@hepatitis.nl Mw. drs. W.L.M. Ruijs, arts infectieziektebestrijding Mw. drs. A. Timen, arts infectieziektebestrijding Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum Infectieziektebestrijding Postbus BA Bilthoven Dhr. dr. P.M. Schneeberger, arts-microbioloog Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie Groot Ziekengasthuis Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie Postbus ME s-hertogenbosch Dhr. P.T.L. van Wijk is tevens werkzaam op de afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en op de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD Hart voor Brabant, beide te s-hertogenbosch. Mw. dr. G.J. Boland is tevens werkzaam op de afdeling Medische Microbiologie en Immunologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Mw. drs. W.L.M. Ruijs is tevens werkzaam op de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD Rivierenland te Tiel. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 221 v o l. 3 nr t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n