Zorgthermometer. Jaargang 17, oktober Kwaliteit

Transcriptie

1 Zorgthermometer Jaargang 17, oktober 2012 Kwaliteit

2 Over Vektis gesproken Vektis, informatiecentrum voor de zorg. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt. Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en beheert Vektis diverse referentiesystemen. Meer informatie is te vinden op

3 Inhoud Inleiding 1 In gesprek met Marieke Smit en Marc Berg 2 Niet alleen praten over kwaliteit 4 1 Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet 7 2 Praktijkvariatie GGZ 11 3 Praktijkvariatie rughernia 18 4 Onderzoek naar kwaliteit en kosten van COPD-zorg 26 5 Toekomst 30 Mogen wij ons even voorstellen? 31 Colofon 39

4

5 1 Inleiding De houdbaarheid van de gezondheidszorg is één van de grootste maatschappelijke uitdagingen waar Nederland voor staat. De zorgkosten nemen toe en het beheersen van deze zorgkosten is een belangrijke uitdaging voor de overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Om meer zorg per euro te kunnen leveren, is goed inzicht in de geleverde zorg essentieel. Daarom is inzicht in de waarde van de zorg nodig. Dit is een noodzakelijke randvoorwaarde voor het goed kunnen functioneren van het zorgstelsel, zorgverzekeraars en cliënten. Maar ook zorgaanbieders, professionals en overheid willen inzicht te hebben in de waarde van de geleverde zorg om keuzes te maken, selectief te kunnen inkopen et cetera. Zorgverleners of zorgaanbieders die waarde creëren, leveren zorg aan de juiste cliënten (in de juiste hoeveelheid) tegen een redelijke prijs. Deze zorg levert kwaliteit op, zoals hogere kwaliteit van leven, minder pijn et cetera. Figuur 1 Toegevoegde waarde van zorg (bron: KMPG Plexus/Vektis) Waarde (V) Kosten Kwaliteit (QL) Hoeveelheid zorg (QT) Prijs (p) per zorgeenheid Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vektis en KPMG Plexus bezig om de mogelijkheden te onderzoeken voor het inzetten van de declaratiegegevens van Vektis voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kostenverhouding van geleverde zorg. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken bij hun inkoop van zorg. Om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken zijn in verschillende projecten kwaliteitsindicatoren berekend. Een kwaliteitsindicator geeft een aanwijzing over de mate van kwaliteit van een bepaald aspect van de gezondheidszorg. In de verschillende projecten zijn indicatoren berekend voor de uitkomst, het richtlijnconform handelen, de kwaliteit en zorgkosten. Met een kwaliteitsindicator wordt geen uitspraak gedaan over goed of fout, maar het geeft informatie die gecombineerd kan worden en het biedt aanknopingspunten voor een gesprek tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In deze Zorgthermometer lichten we voor een aantal aandoeningen - parkinson, GGZ (alcoholverslaving), rughernia en COPD - de kwaliteitsindicatoren uit. Hierover komt een aantal experts aan het woord. Ook doen zorgverzekeraars uitspraak over zorg en kwaliteit. Naast de eerdergenoemde onderwerpen wordt er kort stilgestaan bij de onderzoeksmethodieken, de overige projecten en de toekomstplannen. In de publicatie hebben we experts van verschillende specialismen naar hun mening gevraagd over kwaliteit binnen hun eigen aandachtsgebied. Daarnaast geven ook zorgverzekeraars een korte reactie op het thema kwaliteit binnen de zorg.

6 2 In gesprek met Marieke Smit en Marc Berg Voor deze Zorgthermometer over kwaliteit hadden we een gesprek met Marc Berg, partner van KPMG Plexus en Marieke Smit, manager Informatie en Onderzoek bij Vektis. Wij waren benieuwd naar het ontstaan van deze samenwerking naar kwaliteitsonderzoek, de opgedane ervaring en de plannen voor de toekomst. Ontstaan van de samenwerking Het stoppen van Zichtbare Zorg (ZiZo) door de overheid is een belangrijke aanleiding geweest om te starten met kwaliteitsprojecten en het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren. Er was al enige tijd een discussie gaande over het nemen van meer initiatief door zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen in deze ontwikkelingen. Het gaat immers om informatie die essentieel is voor de cliënt om te kunnen kiezen voor kwaliteit, en voor de zorgverzekeraar voor de zorginkoop. In gesprekken met ZN is gekeken naar mogelijkheden om de Marieke Smit, manager Marc Berg, partner bij KPMG Informatie en Onderzoek bij Plexus en voormalig hoogleraar Vektis. aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit te Rotterdam. enorme hoeveelheid informatie die Vektis beschikbaar heeft niet alleen in te zetten voor financiële beleidsinformatie, maar om deze informatie ook in te zetten voor kwaliteitsinformatie. Martine Sprangers fotografie Vanuit die gedachtegang ontstond de samenwerking tussen KPMG Plexus en Vektis. KPMG Plexus beschikt over zorginhoudelijke kennis en kennis over indicatoren en Vektis heeft expertise op het gebied van methodieken, interpretatie van de hoeveelheid data en het maken van de juiste analyses. Gestart werd met de inrichting van kraamkamers, waar door middel van experimenteel onderzoek gekeken werd of het mogelijk was om vanuit de declaratiegegevens kwaliteitsinformatie af te leiden. Daarnaast is breed onderzoek verricht naar de praktijkvariatie in Nederland op het gebied van electieve zorg (de mate waarin in sommige regio s veel meer wordt geopereerd dan elders). Bij de start van het onderzoek is ook de input van experts en wetenschappelijke verenigingen gevraagd en is er regelmatig getoetst of dit onderzoek aan de wensen en behoeften van alle partijen voldoet. Tijdens de eerste analyses hebben de specialisten van beide organisaties zich gebogen over de methodieken waarmee KPMG Plexus ervaring had vanuit eerdere kwaliteitsonderzoeken en de onderzoeksmogelijkheden die hiervoor bij Vektis bekend zijn. Opvallend is dat de kennis van beide partijen zeer complementair aan elkaar is en dat men binnen de samenwerking heel duidelijk elkaars sterke punten zoekt.

7 3 De toegevoegde waarde van de samenwerking tussen KPMG Plexus en Vektis is dat het draagvlak binnen het zorgveld groter is geworden. De uitkomsten zijn inmiddels een serieus gespreksonderwerp bij de onderhandelingen tussen alle partijen. Niet langer staan de methodiek of de cijfers ter discussie maar gaat het gesprek over de uitkomsten van het onderzoek en hoe ermee om te gaan. De resultaten vanuit onderzoeken zijn representatief en inmiddels zorgbreed geaccepteerd; meerdere wetenschappelijke publicaties zijn in voorbereiding. Als opdrachtgever is ZN sterk betrokken bij hoe er met de uitkomsten wordt omgegaan en hoe partijen de uitkomsten kunnen gebruiken. Resultaten Een van de eerste resultaten uit de kraamkamers was meteen een schot in de roos. In de analyse van parkinsonzorg bleek er een significant verband te bestaan tussen de uitkomsten en kosten van zorg en het type geleverde zorg. Daar waar ParkinsonNet al langer actief was, kwamen bij parkinsonpatiënten minder fracturen voor (waarschijnlijk door betere mobilisering) en was de zorg goedkoper. Een prachtig resultaat. Een ander voorbeeld is de discussie die is ontstaan over de behandeling van ontstoken keel- en neusamandelen. In Nederland wordt in vergelijking tot andere landen opvallend vaak geopereerd. Daarnaast zijn de verschillen tussen de verschillende regio s in Nederland ook nog groot. Dit heeft geleid tot gesprekken over deze indicatie: er moet nu echt een dalende trend zijn ingezet. Het eerste jaar van de samenwerking lag de focus op de data rondom ziekenhuiszorg. Voortschrijdend inzicht leert dat op het gebied van bijvoorbeeld eerstelijnszorg, farmacie, chronische zorg en GGZ ook heel veel data beschikbaar zijn. Dit biedt de mogelijkheid om per cliënt over verschillende zorggebieden heen verbanden te leggen vanuit één specifieke aandoening. Dit is ook een ontwikkeling die internationaal vernieuwend is. Hiermee loopt Nederland voorop. Toekomst De kwaliteitsindicatoren die tot nu toe zijn ontwikkeld, zijn gebaseerd op de declaratiegegevens. Deze indicatoren kunnen in de toekomst worden verrijkt c.q. verbeterd met gegevens vanuit andere bronnen zoals bijvoorbeeld PROMs (Patiënt Reported Outcome Measurement), klinische registraties, cliëntervaringen. De samenwerking wordt nu ook actief gezocht met de eigenaren van bijvoorbeeld klinische registraties. Vektis-informatie kan dergelijke registraties aanvullen en andersom. Het samenbrengen van de informatie leidt tot vollediger resultaten. Uiteindelijk is de zorg het meest gebaat als de informatie breed toegankelijk is en alle partijen naar dezelfde informatie kijken. Inmiddels hebben het afgelopen jaar ook andere partijen dan zorgverzekeraars Vektis weten te vinden. De discussies met zorgpartijen en wetenschappelijke verenigingen over de juistheid van de cijfers is verstomd en de gesprekken gaan nu over de inhoud en hoe elkaar verder te helpen. Partijen staan steeds meer open voor het delen van de informatie. Alleen dat is al een enorme winst!

8 4 Niet alleen praten over kwaliteit De kwaliteit van de zorg in Nederland is goed. Dat vergeten we wel eens te zeggen. En daarom begin ik met dit punt mijn bijdrage aan de Zorgthermometer Kwaliteit van Vektis. Nederland heeft een zorgstelsel dat al een paar jaar op rij hoog scoort in Europese vergelijkingen. De zorg is toegankelijk voor iedereen, ongeacht leeftijd, welvaart of gezondheid. Het stelsel kent een grote mate van solidariteit waar iedereen aan bijdraagt. En de kwaliteit is, zoals gezegd, van hoog niveau. Dat wil echter niet zeggen dat we achterover kunnen leunen. Er zijn namelijk genoeg verbeterpunten. Sinds 1 februari 2012 ben ik voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland en een ding is mij de afgelopen maanden duidelijk geworden. Om de kwaliteit van de zorg werkelijk te verbeteren, is de samenwerking tussen patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars cruciaal. Stap voor stap komen we verder en begint het zorgstelsel dat we in 2006 hebben geïntroduceerd, zijn vruchten af te werpen. Wetenschappelijke beroepsverenigingen komen met steeds meer kwaliteitsnormen. De resultaten van de gesprekken over concentratie van complexe behandelingen en het organiseren van basiszorg in de buurt worden steeds tastbaarder. De bereidheid van patiëntenorganisaties, zorgverleners en zorgverzekeraars om samen te werken in het belang van de cliënt en verzekerde neemt toe. En dat is maar goed ook, want het draait uiteindelijk om onze gezondheid. Kwaliteitsverbetering levert gezondheidswinst op. Maar het leidt in vrijwel alle gevallen ook tot doelmatigheid. En zo snijdt het mes aan twee kanten. Ab Klink, oud-minister van VWS, stelde afgelopen zomer in zijn onderzoek Kwaliteit als medicijn: Met een systematische gezamenlijke focus op betere zorg en het elimineren van onnodige zorg kan de kostenstijging structureel fors worden afgebogen. Een toekomstbestendige gezondheidszorg in Nederland komt alleen dichterbij als we ons volledig inzetten voor kwaliteitsverbetering. En daarmee is de zorgsector aan zet. De politiek heeft de taak om verstandige keuzes te maken wat betreft pakketwijzigingen en de inzet van eigen betalingen. Maar dat zijn en blijven toch vooral lastenverschuivingen. De sleutel tot werkelijke kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing is in handen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het gesprek over kwaliteitsverbetering gaat overigens niet altijd zonder wrijving. De inkoopgesprekken die zorgverzekeraars namens hun verzekerden voeren met zorgaanbieders gaan niet meer alleen over prijs. Ook het volume en de kwaliteit van de zorg worden onderwerp van gesprek. En dat levert soms spanning op. En dat is begrijpelijk. Zorgverzekeraars spelen daarin ook een belangrijke, maar niet altijd populaire rol. Zij moeten soms nee durven zeggen. Er wordt met hoge verwachtingen gekeken naar zorgverzekeraars. En dat is terecht. Zorgverzekeraars moeten laten zien dat zij hun rol als zorginkoper kunnen waarmaken. Dat de zorginkoop ook werkelijk tot de gewenste kwaliteitsverbeteringen gaat leiden. En dat dus niet alles bij het oude kan blijven is een feit.

9 5 Om het gesprek over kwaliteit in goede banen te leiden, is betrouwbare informatie onmisbaar. Dat kan bijvoorbeeld aan de hand van informatie over praktijkvariatie. Grote verschillen in het aantal behandelingen tussen instellingen kan wijzen op over- of onderhandeling. In beide gevallen kun je vraagtekens zetten bij de kwaliteit. Vektis is het informatiecentrum voor de zorg dat in staat is de feiten over praktijkvariatie in beeld te brengen. Op basis van deze feiten kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vervolgens met elkaar in gesprek over hoe zij de praktijkvariatie kunnen verkleinen. Ik ben ervan overtuigd dat dat gesprek dan iets oplevert wat in het belang is van patiënten. De Zorgthermometer Kwaliteit van Vektis brengt feitelijke kwaliteitsinformatie op diverse terreinen in kaart. Het laat zien dat we niet alleen moeten praten over kwaliteitsverbeteringen, maar dat we er ook echt werk van kunnen maken. Mr. André Rouvoet Voorzitter Zorgverzekeraars Nederland

10 6 Methodologie van de onderzoeken De onderzoeken naar praktijkvariatie van KMPG Plexus en Vektis in opdracht van ZN, zijn gebaseerd op het Amerikaanse onderzoek van Dartmouth Atlas, waaruit blijkt dat er tussen instellingen en regio s aanzienlijk variatie kan bestaan in medisch handelen (behandelmethode of zorgintensiteit). 1 Bij alle kwaliteitsprojecten van KMPG Plexus en Vektis is vrijwel dezelfde methode gehanteerd. Eerst vindt er een literatuur onderzoek plaats om de kwaliteitsindicatoren te bepalen. Vervolgens volgt onderzoek in de database van Vektis welke indicatoren met de data berekend kunnen worden. Hierna wordt een groslijst van mogelijke indicatoren voor het meten van de kwaliteit van de zorg opgesteld. Deze lijst wordt met experts uit het veld, waaronder zorgverzekeraars, besproken. Naar aanleiding van deze overleggen wordt een definitieve lijst met indicatoren opgesteld. Vektis berekent vervolgens deze indicatoren. Daarnaast wordt ook de definitiebepaling van de populatie op basis van de literatuur en de beschikbare data bij Vektis vastgesteld en wordt het niveau van aggregeren bepaald. Voor een aantal projecten zijn dit de ziekenhuizen of zorggroepen. Ook wordt er vaak naar regio gekeken. De regio-indeling is niet bij alle projecten gelijk. Vaak wordt er gebruikgemaakt van de eerste vier posities van de postcode. In sommige gevallen zijn er bepaalde netwerken, zoals de ParkinsonNet gebieden en de dementienetwerken, waarbij postcodes worden samengevoegd. In de landkaartjes wordt gewerkt met quintielen. Hierbij zijn de waarnemingen op een bepaalde indicator in vijf gelijke groepen verdeeld. De laagst scorende 20% krijgt de lichtste kleur in de landkaart, de regio s die het hoogste scoren op een bepaalde indicator krijgen de donkerste kleur. Om de spreiding in indicatorwaarde aan te geven, is de factor tussen het 5e en 95e percentiel berekend. Hiermee worden uitbijters uitgesloten. Hoe groter deze factor, hoe meer spreiding er is tussen bijvoorbeeld regio s. Als indicatorwaarden van zorgaanbieders of regio s worden vergeleken, is het belangrijk dat deze indicatorwaarden vergelijkbaar zijn. De geleverde zorg van een derdelijnszorgaanbieder kan niet altijd hetzelfde zijn als de geleverde zorg van een tweedelijnszorgaanbieder, omdat de ziekten van de cliënten gemiddeld ernstiger zijn. Verder kunnen sommige regio s bijvoorbeeld meer vergrijsd zijn dan andere regio s, waardoor het percentage mensen met bepaalde aandoeningen daar hoger is. Dergelijke verschillen in cliëntkenmerken, ook wel zorgzwaarteverschillen genoemd, kunnen de vergelijking vertekenen. Hierbij gaat het met name om de verschillen in zwaarte van cliënten tussen zorgaanbieders (vandaar de term zorgzwaartecorrectie ). Om de zorgaanbieders of regio s toch te kunnen vergelijken, moet een standaardisatie plaatsvinden. Bijvoorbeeld een standaardisatie ten aanzien van een aantal factoren: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status (gemiddeld inkomen in het postcodegebied), medicijngebruik, urbanisatiegraad (mate van verstedelijking). Er zijn andere factoren waarvoor in deze projecten nog niet is gecorrigeerd, zoals specifieke zorgzwaarte of comorbiditeit. Waar in dit rapport de term cliënt wordt gebruikt, kunt u desgewenst ook patiënt lezen. Voor de consistentie tussen de verschillende rapportages is voor de term cliënt gekozen. Daarnaast worden bij de beschrijving van de indicatoren de termen verzekerden en cliënt gebruikt. De term verzekerden wordt gebruikt als een indicator op de totale populatie van een regio betrekking heeft. Cliënten zijn de verzekerden die binnen de populatieafbakening van dit onderzoek behoren. 1 Wennberg JE.The Dartmouth Atlas of Health Care Chicago: American Hospital Publishing, 1996.

11 7 1Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet De ziekte van Parkinson is een aandoening aan de hersenen, waarbij een deel van de cellen in de hersenen afsterven. Deze cellen maken de stof dopamine aan. Dopamine is noodzakelijk voor de controle van lichaamsbewegingen. Langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren zijn de gevolgen van het afsterven van deze cellen. Parkinson is een progressieve ziekte; de klachten beginnen geleidelijk en nemen na verloop van tijd toe. Door de grote verscheidenheid aan klachten en mogelijke problemen is de samenhangende aanpak van meerdere, specifiek deskundige zorgverleners belangrijk. In 2011 vond een van de eerste kwaliteitsprojecten van Vektis en KPMG Plexus plaats. In dit project werd de meerwaarde van ParkinsonNet onderzocht. ParkinsonNet is sinds 2005 in Nederland actief. De eerste netwerken ontstonden in De eerste regio s startten aanvankelijk met alleen fysiotherapie. Deze netwerken zijn in 2008 multidisciplinair getraind. De netwerken die in 2008 en later zijn begonnen, zijn wel direct multidisciplinair gestart. Eind 2010 had ParkinsonNet landelijke dekking. Elk netwerk bestaat uit zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van cliënten met de ziekte van Parkinson of op parkinson lijkende aandoeningen (parkinsonismen). De netwerken zijn gecentreerd rond een of meerdere maatschappen van neurologie van de regionale ziekenhuizen. Het doel van dit onderzoek was het inzichtelijk maken of en in welke mate er verschillen zijn (in kwaliteit en kosten) tussen regio s die participeren in ParkinsonNet en regio s die (nog) niet participeren. De verwachting was dat personen met parkinson die wonen in een regio waar ParkinsonNet actief is, minder vallen, minder revalidatie nodig hebben, mogelijk meer eerstelijnsfysiotherapie krijgen, minder vaak in een verpleeghuis worden opgenomen en lagere kosten binnen de Zorgverzekeringswet hebben. In dit hoofdstuk ligt de focus op het meest recente jaar in het onderzoek: Regio-indeling en populatiebepaling In dit onderzoek is gebruikgemaakt van de regio-indeling van ParkinsonNet. In de volgende figuur staan de 63 regio s weergegeven. Er zijn tien regio s in 2005/2006 met ParkinsonNet gestart te weten: Arnhem-Zevenaar (30) Nijmegen-Boxmeer (34) Haarlem (18) t Gooi (23) Doetinchem (32) Delft (41) s Hertogenbosch (47) Oss-Uden-Veghel (48) Eindhoven (56) Gouda (64) Figuur 2 Regio-indeling ParkinsonNet bron: ParkinsonNet

12 8 Voor deze tien regio s geldt dat ze in 2009 al enige tot veel ervaring hebben met ParkinsonNet. Voor het complete overzicht van de regio s kunt u het rapport Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet 1 raadplegen. De populatie met personen met parkinson is bepaald aan de hand van de ziekenhuisdeclaraties (de DBC s). Wanneer iedereen waarvoor in 2007, 2008 of 2009 een diagnosebehandelcombinatie (DBC) parkinson gedeclareerd is wordt geselecteerd, gaat het om ruim personen. In figuur 3 staat de prevalentie per inwoners in 2009 per regio. Eenzelfde beeld werd ook in 2007 en 2008 gezien. Figuur 3 Prevalentie per inwoners in 2009 (aantal mensen met DBC Parkinson) bron: KPMG Plexus/Vektis Kwaliteit In dit project zijn indicatoren berekend op het gebied van kwaliteit van zorg en kosten. De indicatoren die in 2009 significant verschilden voor de regio s met ParkinsonNet van de regio s zonder ParkinsonNet worden in deze paragraaf besproken. Voor de overige kwaliteitsindicatoren verwijzen wij u graag naar het rapport Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet. Uit de analyses blijkt dat personen met parkinson die wonen in een regio met ParkinsonNet aanmerkelijk meer fysiotherapie ontvingen dan personen met parkinson die niet wonen in een regio met ParkinsonNet. In de meeste ParkinsonNet-regio s is ongeveer 50% van de parkinsonpatiënten onder behandeling van een fysiotherapeut. In regio s waar er geen netwerk actief is, ligt dit percentage rond de 40%. Ook het aantal fysiotherapiebehandelingen (afgeleid uit de kosten fysiotherapie van de cliënt) verschilt in Parkinson Net-regio s significant van regio s zonder ParkinsonNet. In regio s waar Parkinson Net actief is, is het gemiddeld aantal fysiotherapiebehandelingen 26,5. In regio s waar ParkinsonNet niet actief is, ligt het Kwaliteitsindicatoren geven inzicht in de geleverde gemiddeld aantal fysiotherapiebehandelingen kwaliteit van zorg en vormen input voor verbetertrajecten op 20,5. Uit een klinische trial van het eigenonderzoek van ParkinsonNet blijkt dat parkinsonpatiënten die meer fysiotherapie krijgen, minder frequent vallen. Dit zorgt voor minder fracturen en dus ook die we samen met het zorgveld willen implementeren. Verder vinden wij het van belang dat wij inzicht krijgen in klantervaringen, zodat de zorginkoop optimaal kan aansluiten bij de vraag van onze klanten. Zorgverzekeraar De Friesland voor minder kosten voor de gezondheidszorg. 1 Dit is te downloaden via onze website: Parkinson%2028%20oktober% pdf

13 9 Figuur 4 Percentage parkinsonpatiënten met fysiotherapie in % - 37% 37% - 43% 43% - 47% 47% - 54% 54% - 63% Bron: KPMG Plexus/Vektis Figuur 5 Gemiddeld aantal behandelingen fysiotherapie in Bron: KPMG Plexus/Vektis Naast de fysiotherapie-indicatoren waren de fractuurindicatoren (valincidenten) ook significant. Uit de analyses blijkt dat personen met parkinson die wonen in een regio met ParkinsonNet aanmerkelijk minder fracturen, waaronder ook minder heupfracturen, hebben dan personen die niet in een regio wonen met ParkinsonNet. Dit wordt getoond in figuur 6. Figuur 6 Percentage parkinsonpatiënten met valincidenten (fracturen) in ,7% - 3,6% 3,6% - 4,0% 4,0% - 4,7% 4,7% - 5,9% 5,9% - 8,2% Bron: KPMG Plexus/Vektis

14 10 Kosten De gemiddelde zorgkosten vanuit de basisverzekering (Zorgverzekeringswet) voor personen met parkinson die wonen in een regio waar ParkinsonNet actief is, bedragen in 2009 ruim euro. Voor regio s waar ParkinsonNet niet actief is, is dit gemiddeld ruim euro per parkinsonpatiënt. Dit is een verschil van bijna 400 euro in Dit verschil was niet significant. In 2008 was het verschil groter, ruim 600 euro en wel significant. In onderstaand figuur staan de gemiddelde kosten per regio voor een parkinsonpatiënt in In de goedkoopste regio s zijn de gemiddelde kosten in 2009 voor een parkinsonpatiënt 5.703,-, in de duurste regio is dit ,-. Figuur 7 Jaarlijkse Zorgverzekeringswetkosten parkinsonpatiënten in 2009 e e e e e e e e e e Bron: KPMG Plexus/Vektis Conclusie en toekomst Aan de hand van de data konden alle hypothesen zoals geformuleerd worden geverifieerd. Uit het onderzoek bleek dat parkinsonpatiënten die in een regio wonen waar ParkinsonNet actief is meer fysiotherapie hebben gehad, waardoor er minder opnames nodig zijn en patiënten minder frequent vallen. Patiënten in een regio met ParkinsonNet hebben lagere kosten in de basisverzekering dan patiënten uit een regio zonder ParkinsonNet. Dit komt waarschijnlijk door een betere integrale aanpak. De mogelijke kostenbesparing als gevolg van ParkinsonNet kan op basis van de verschillen in zorgkosten (Zorgverzekeringswet) tussen ParkinsonNet-regio s en regio s zonder ParkinsonNet geschat worden op 15 tot 20 miljoen euro per jaar. Op basis van dit onderzoek hebben zorgverzekeraars besloten om ParkinsonNet structureel te financieren.

15 11 2Praktijkvariatie GGZ Meer dan 40% van de Nederlanders krijgt in zijn leven te maken met een psychische stoornis. Daaronder vallen bijvoorbeeld depressie, ADHD, angststoornissen, schizofrenie en dementie. De meeste mensen zoeken hulp voor hun aandoening, maar slechts een vijfde bezoekt de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 2. Desondanks zijn de kosten van de GGZ tussen 2000 en 2010 met 110% toegenomen, terwijl het bruto binnenlands product (BBP) in deze periode 40% is toegenomen 3. De toenemende zorgkosten zullen beheerst moeten worden, met tegelijkertijd hogere of op zijn minst gelijkblijvende kwaliteit van de zorg. Voor zorgverzekeraars is het belangrijk om de toegevoegde waarde van de geleverde zorg - ook binnen de GGZ - te kunnen bepalen om adequaat kwalitatief goede en betaalbare zorg te kunnen inkopen. Er is echter voor zorgverzekeraars nauwelijks informatie beschikbaar over de kwaliteit van de geleverde zorg binnen de GGZ. Door het kwaliteitsonderzoek naar praktijkvariatie om de verschillen in zorg tussen regio s en tussen instellingen te bepalen, wordt direct een bijdrage geleverd om de kwaliteit van de GGZ zichtbaar, vergelijkbaar en toetsbaar te maken. De uitkomsten van de indicatoren vormen een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders over de zorginkoop. Verder bieden de ervaringen die zijn opgedaan tijdens het onderzoek interessante aanknopingspunten voor verder onderzoek en voor uitbreiding van de beschikbare informatie. In dit hoofdstuk geven we een impressie van het praktijkvariatieonderzoek binnen de GGZ en wat zorgverzekeraars en zorgaanbieders met de uitkomsten kunnen doen. Indicatoren om kwaliteit te meten Hoe weet een zorgverzekeraar of een zorgverlener in de curatieve 4 GGZ kwalitatief goede en betaalbare zorg levert? Op de declaratiegegevens die de zorgverzekeraar ontvangt staan niet veel meer dan de hoofddiagnose van de cliënt, de duur van de behandeling en het aantal verblijfsdagen bij eventuele opname gedurende de behandeling. De zorgverzekeraar ontvangt geen informatie over de zorgvraag van de cliënt en geen inzicht in de behandeling en het resultaat. Een zorgverzekeraar weet dus bijvoorbeeld ook niet of iemand genezen is na de behandeling, of de behandeling vroegtijdig is afgebroken, of dat de behandeling in een vervolg-dbc verder gaat. Bovendien komen er binnen de GGZ ook veel chronische cliëntengroepen voor, waarvoor de behandeling niet zozeer gericht is op genezing, maar wel op verbetering van de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënten. Om toch iets over de kwaliteit van zorg te kunnen zeggen, hebben KPMG Plexus en Vektis, in samenspraak met experts uit de GGZ, voor de aandoeningen alcoholverslaving, angst- en stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen een aantal indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren worden berekend met beschikbare declaratiegegevens bij Vektis op het gebied van GGZ (zowel eerstelijns- als tweedelijnszorg), huisartsenzorg (praktijkondersteuning GGZ), farmacie en zieken huiszorg. Voor indicatiestelling, behandeling en zorgkosten zijn twaalf indicatoren bepaald, die op basis van declaratiedata kunnen worden berekend. Al deze indicatoren zijn gebaseerd op literatuur, richtlijnen en/of reeds elders geformuleerde indicatoren. Klinische uitkomstgegevens zijn niet direct Sectorrapport GGZ 2010, pagina 11, 2010, GGZ Nederland & CBS statline. 4 Het onderzoek richt zich op de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet en niet op de langdurige GGZ binnen de AWBZ.

16 12 beschikbaar, maar wel procesmaten en proxy-uitkomsten waarvan een sterke relatie met de klinische uitkomst is aangetoond of door inhoudelijk experts wordt verondersteld. In dit hoofdstuk laten we de volgende indicatoren zien voor de aandoening alcoholverslaving. Indicatiestelling 1 Aantal verzekerden met een DBC in de tweedelijnszorg per verzekerden. 2 Aantal verzekerden met een DBC met een klinische opname per verzekerden. 3 Percentage cliënten met een DBC met een klinische opname. Behandeling 4 Gemiddelde klinische verblijfsduur per cliënt. 5 Medicatie en behandeling: percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns- GGZ in combinatie met medicamenteuze behandeling. Het onderzoek is uitgevoerd over de jaren 2009 en We tonen hier het jaar 2009 omdat de informatie over dit jaar het meest compleet is. De uitkomsten laten zien dat er op basis van de huidige gegevens al interessante indicatoren beschikbaar zijn. Daarnaast bieden ze aanknopingspunten voor nieuwe indicatoren. Bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid en -misbruik worden de volgende doelen in de bestaande richtlijnen genoemd: ontgifting en bestrijding onthoudingsverschijnselen, onthouding of vermindering van alcoholgebruik en reductie van alcoholgerelateerde problemen. Populatie In Nederland heeft, volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM, ongeveer 0,75% van de bevolking een alcoholafhankelijkheid. Het aantal personen dat ook daadwerkelijk een alcoholverslaving heeft ligt lager, maar niet iedereen die alcoholverslaafd is, is ook in behandeling. Om de populatie van mensen met een alcoholverslaving in de gebruikte data vast te stellen, is gekeken naar de GGZ-DBC s alcohol, naar geneesmiddelen die ontwenningsverschijnselen reduceren en naar geneesmiddelen die worden voorgeschreven om de verleiding tot het innemen van alcohol tegen te gaan. Op deze manier zijn in 2009 in totaal ongeveer personen in Nederland geïdentificeerd die voor een alcoholverslaving worden behandeld in de eerste en tweede lijn. Bijna personen worden behandeld met geneesmiddelen tegen alcoholverslaving vanuit de eerste lijn. Ruim personen hebben alleen een GGZ-DBC alcohol en bijna personen gebruiken én geneesmiddelen tegen alcoholverslaving én hebben een GGZ-DBC alcohol. In figuur 8 staat het aantal personen met een alcoholverslaving per verzekerden weergegeven, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken. De mediane waarde voor het aantal alcoholverslaafden is 179 per verzekerden. Er is een duidelijk patroon te herkennen met relatief veel behandeling voor alcoholverslaving in Noord-Holland, delen van Utrecht, Zeeland, Gelderland en enkele steden.

17 13 Figuur 8 Aantal verzekerden met een alcoholverslaving per verzekerden gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per regio in ,5-143,6 143,6-162,6 162,6-188,2 188,2-219,5 219,5-362,3 Bron: KPMG Plexus/Vektis Kwaliteitsverschillen op basis van opname en medicatie Voor een kwalitatief goede behandeling van alcoholverslaving is het noodzakelijk dat de cliënt niet onnodig zwaar wordt behandeld (onterechte behandeling in de tweede lijn) maar ook niet te lichte zorg ontvangt (onterechte behandeling in de eerste lijn). Lang niet overal evenveel opgenomen cliënten Cliënten kunnen gedurende het behandeltraject in de tweede lijn worden opgenomen. In geval van alcoholverslaving is een opname gericht op detoxificatie, de veiligheid van de cliënt of een combinatie van beide. Gebaseerd op de richtlijn wordt een opname toegepast bij langdurig destructief alcoholgebruik, ernstiger comorbiditeit of andere (te verwachten) risicofactoren, eerdere onsuccesvolle ambulante detoxificaties of sociaal isolement. Daarnaast wordt de wens van de cliënt of zijn naasten genoemd als reden van klinische detox. In gebieden waar veel cliënten worden behandeld, worden ook relatief veel klinische behandelingen uitgevoerd. De variatie tussen regio s in het aantal opgenomen cliënten is wel groter dan de variatie in het totale aantal cliënten. De mediaan van deze indicator bedraagt 34,5 per verzekerden, maar voor 20% van de regio s (donkerste kleur in de landkaart) ligt dit boven de 50. Dit wordt getoond in figuur 9. Figuur 9 Aantal verzekerden met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname per verzekerden gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per regio in ,2-23,8 23,8-30,6 30,6-39,6 39,6-49,8 49,8-80,1 Bron: KPMG Plexus/Vektis

18 14 De verhouding tussen het aantal opgenomen cliënten op het totale aantal behandelde cliënten kan per instelling worden bepaald. Uit figuur 10 blijkt dat dit verhoudingsgetal varieert bij de grootste instellingen op het gebied van alcohol van ruim 20% tot bijna 40%. Figuur 10 Percentage cliënten met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per (geanonimiseerde) GGZ-aanbieder in 2009 (bron: KPMG Plexus/Vektis) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Met deze informatie kunnen inkopers en zorgaanbieders nagaan wat dit zegt over de kwaliteit van de geboden zorg. Naast de prevalentie van de populatie en het aantal/percentage opnames is ook de opnameduur in een GGZ-instelling een belangrijke indicator. Vermindering van de opnameduur is vanuit zorginhoudelijk perspectief gewenst. Veel GGZ-organisaties hebben zich daarom uitgesproken om de ligduur en het aantal bedden drastisch te verminderen. De winst bij de opnames zit zowel bij de zeer korte opnames van enkele dagen (deze zijn vaak te voorkomen of niet doelmatig) door gecomprimeerd aanbieden van een detoxprogramma en bij de zeer lange opnames (vaak is er geen zorginhoudelijke aanleiding meer voor opname). In totaliteit resulteert dit in een vermindering 5 van de gemiddelde opnameduur. Niet in elke regio en bij elke GGZ-aanbieder verloopt het proces van deze vermindering van opnames even snel. De volgende figuren maken verschillen Gegevens over de kwaliteit van zorgaanbieders in het aantal klinische verblijfsdagen zijn bij voorkeur zo eenduidig en ondiscutabel (= opnameduur) per regio en per GGZaanbieder inzichtelijk voor wat betreft de mogelijk. Daar heeft iedereen belang bij. Niet alleen één zorgverzekeraar, zelfs niet alleen alle opnames die onder de Zorgverzekeringswet zorgverzekeraars, maar het hele zorgveld. vallen. CZ zorgverzekeraar 5 De kanttekening daarbij is uiteraard dat het zeer succesvol voorkomen van korte opnames kan leiden tot een stijging van de gemiddelde opnameduur per klinische DBC.

19 15 Figuur 11 Gemiddeld aantal klinische verblijfsdagen per verzekerde met een klinische DBC per regio in ,5-40,1 40,1-52,5 52,5-62,6 62,6-72,1 72,1-116,0 Bron: KPMG Plexus/Vektis Figuur 12 Gemiddeld aantal klinische verblijfsdagen per verzekerde met een klinische DBC per regio in 2009 naar GGZ-aanbieder (bron: Vektis) 120 Gemiddelde klinische verblijfsduur In figuur 11 zijn duidelijk de regio s met de langere opnameduur te herkennen. In figuur 12 is ook het verschil tussen de grootste GGZ-aanbieders op het gebied van alcoholverslaving te zien, van een aanbieder met gemiddeld 40 dagen opnameduur tot een aanbieder met een gemiddelde opnameduur van boven de 90 dagen. Wat daarnaast uit dit onderzoek naar voren komt, is dat de GGZ-aanbieder die het grootste percentage cliënten met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname heeft, hier gemiddeld de kortste opnameduur heeft. Deze beide indicatoren moeten dus in samenhang worden besproken. Opvallende verschillen in toepassing medicatie Naast de prevalentie en het voorkomen van opnames van deze cliënten is het ook interessant om naar het geneesmiddelengebruik van deze populatie te kijken. Er is een multidisciplinaire richtlijn voor behandeling van personen met alcoholverslaving. Deze richtlijn doet aanbevelingen ten aanzien van de inzet van geneesmiddelen om ontwenningsverschijnselen te verminderen en de slagingskans van de behandeling te verhogen. Daarnaast wordt Refusal (werkzame stof: disulfiram) ook wel voorgeschreven om de verleiding tot het innemen van alcohol tegen te gaan. Dit middel zorgt voor onaangename effecten bij alcoholgebruik. Deze tweedeling in geneesmiddelgebruik is ook doorgevoerd in de uitwerking van de volgende indicator. In figuur 13 en 14 wordt het percentage cliënten

20 16 getoond dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie (DBC alcohol) in combinatie met Refusal (figuur 13) en het percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie (DBC alcohol) in combinatie met de geneesmiddelen acamposate en/of naltrexone (figuur 14). Figuur 13 Percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie in combinatie met disulfiram, per regio in 2009 Gebruik Refusal alcoholverslaving 5% - 11% 11% - 15% 15% - 18% 18% - 22% 22% - 33% Bron: KPMG Plexus/Vektis Figuur 14 Percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie in combinatie met acamposate en/of naltrexone per regio in 2009 Overige medicamenteuze behandeling 0% - 8% 8% - 13% 13% - 17% 17% - 21% 21% - 43% Bron: KPMG Plexus/Vektis In figuren 13 en 14 is duidelijk te zien dat in een aantal regio s van Nederland Refusal het geneesmiddel van eerste voorkeur is, terwijl in Noord-Holland een duidelijke voorkeur is voor geneesmiddelen die de ontwenningsverschijnselen verminderen en de slagingskans van de behandeling verhogen. Dit kunnen aanwijzingen zijn voor verschillen in benadering en dus mogelijk ook in kwaliteit van de behandeling. De spreiding tussen de regio s is voor het gebruik van Refusal ongeveer een factor 3,5 en voor de overige medicatie is dit nog hoger. Wanneer naar het totaal van medicatiegebruik bij alcoholverslaving wordt gekeken (afbeelding niet opgenomen), valt op dat er een grote variatie is in het gebruik van geneesmiddelen: in 2009 lopend van 15% tot 60% van de cliënten.

21 17 Relatie tussen alcoholverslaving en ziekenhuiszorg De somatische kant van de behandeling is een integraal onderdeel van de behandeling. Een verergering van de symptomen of een beperkte afstemming tussen de somatische en psychiatrische zorg kan tot een toename van de somatische kosten op bepaalde gebieden leiden. Inzicht in het specialisme binnen het ziekenhuis waar de meeste kosten worden gemaakt, kan een aanzet zijn voor het reduceren van de risico s op deze gebieden binnen de behandeling. 6 Figuur 15 Verdeling van de ziekenhuiskosten binnen de groep alcoholverslaving in relatie tot alle Nederlanders (bron: KPMG Plexus/Vektis) Chirurgie Inwendige geneeskunde Cardiologie Orthopedie Verloskunde en Gynaecologie Neurologie Longziekten Percentage verdeling van medischspecialistische kosten naar 14 6 grootste specialismen Oogheelkunde KNO Urologie Revalidatiegeneeskunde Gastro-enterologie Dermatologie Cardiopulmonale chirurgie 25% Alle Nederlanders Cliënten met een alcoholverslaving 20% 15% 10% 5% 0% De verdeling in zorgconsumptie in het ziekenhuis van de totale groep verzekerden met alcoholverslaving laat een duidelijk verschil zien ten opzichte van die van alle Nederlanders. Personen met alcoholverslaving hebben gemiddeld hogere kosten bij de specialismen chirurgie, inwendige geneeskunde en gastro-enterologie. Dit komt overeen met de verwachting dat alcohol effect heeft op de diverse organen en op de spijsvertering. Conclusie Ook voor de GGZ geldt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de toegevoegde waarde (kwaliteit en kosten) van de GGZ in Nederland. De verschillende indicatoren maken variatie in zorg inzichtelijk binnen de populatie van cliënten met een DBC voor alcoholverslaving of medicatie tegen alcoholverslaving. Zo zijn er duidelijke verschillen, na correctie voor relevante cliëntkenmerken, tussen regio s bij de prevalentie, het medicatiegebruik, het aantal opnames en de opnameduur. Voor alle indicatoren geldt dat de verdere interpretatie over de betekenis en de achtergronden van de gevonden variatie moet plaatsvinden in de gesprekken tussen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders. 6 Kindergeneeskunde is niet opgenomen in verband met populatie van 18+.

22 18 3Praktijkvariatie rughernia Voor het behandelen van dezelfde aandoeningen, bestaan binnen Nederland tussen ziekenhuizen verschillen in het aantal operaties dat wordt uitgevoerd. Verschillen in behandeling die niet te verklaren zijn op basis van verschillen in kenmerken (zoals leeftijd, geslacht of de sociaaleconomische status van cliënten). Dit blijkt uit onderzoek naar praktijkvariatie dat Vektis in samenwerking met KPMG Plexus in opdracht van ZN heeft uitgevoerd. Het onderzoek naar praktijkvariatie in 2009 richtte zich op twaalf aandoeningen, waaronder benigne prostaathyperplasie (prostaatvergroting), wervelkolomchirurgie hernia nuclei pulposi (hnp oftewel rughernia) en ziekten van adenoïd en/of tonsillen (ziekten van de neus- en/of keelamandelen). In 2010 is dit onderzoek voor deze twaalf aandoeningen uitgebreid met een aantal nieuwe indicatoren. In dit hoofdstuk wordt dieper op de aandoening rughernia ingegaan. Een lumbale hnp, ook wel rughernia, is een aandoening die veel voorkomt. Het wordt veroorzaakt door een uitpuilende tussenwervelschijf. Bij 25 tot 30% van de cliënten zorgt deze uitpuilende tussenwervelschijf voor uitstralende pijn in het been. Iemand met dergelijke klachten kan er erg veel last van hebben en het kan veel beperkingen met zich meebrengen door de pijn in de rug en het been. Per jaar komen er ongeveer mensen met uitstralende pijn in het been bij de huisarts. De behandeling van een lumbale hnp kan via een operatie (een operatieve behandeling) of door onder andere geneesmiddelen, injecties en fysiotherapie plaatsvinden (de conservatieve behandeling). Niet iedere cliënt met een lumbale hnp wordt geopereerd, het grootste deel krijgt een conservatieve behandeling; namelijk circa 90%. We tonen hier voornamelijk informatie over het jaar 2010, aangezien de informatie over dit jaar het meest compleet is. Populatie Binnen ziekenhuiszorg bestaat een behandeling (een DBC) die specifiek is voor personen met een lumbale hnp. In totaal zijn er in 2010 ongeveer lumbale DBC s hnp geweest in de verschillende ziekenhuizen in Nederland. Dit betrof in totaal ongeveer personen (cliënten kunnen meerdere DBC s in één jaar hebben). In totaal werden er ruim operaties uitgevoerd. In de volgende figuur staat het aantal operaties per inwoners per gemeente. Het gaat hierbij om de gemeente waar iemand woont, niet waar de operatie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de gegevens incompleet waren. Het aantal operaties per gemeente is gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken. Zoals duidelijk wordt uit de figuur is de spreiding tussen regio s vrij groot. Gemiddeld vinden er 62 operaties plaats per inwoners in een gemeente in Relatief gezien vinden in het noorden van Nederland meer lumbale hnp-operaties plaats dan in de rest van Nederland.

23 19 Figuur 16 Praktijkvariatie wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op gemeenteniveau (aantal operaties per verzekerden) in 2010 Gecorrigeerd aantal operaties per inwoners Bron: KPMG Plexus/Vektis Naast een praktijkvariatiescore op gemeenteniveau is ook de praktijkvariatie tussen ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC s), ook wel instellingen, onderzocht (zie figuur 17). Ook hier is gekeken naar het aantal operaties per verzekerden per instelling in 2010 en weer gecorrigeerd voor kenmerken van cliënten. De twee rode lijnen geven het 25 ste en 75 ste percentiel aan. Tussen instellingen is er ook grote spreiding: het gecorrigeerd aantal geopereerde personen ligt tussen de circa 15 en circa 500 per jaar. Uit deze analyse blijkt ook dat wanneer er onderscheid wordt gemaakt naar type instelling, de vijf instellingen met het hoogste aantal geopereerde personen allemaal ZBC s zijn. Figuur 17 Praktijkvariatie wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op instellingsniveau (aantal interventies per inwoners in 2010) (bron: KPMG Plexus/Vektis) 800 Gecorrigeerd aantal geopereerde personen per inwoners voor hnp lumbaal

24 20 Kwaliteit In dit onderzoek is ook gekeken naar onder andere de vervolgingrepen na een lumbale hnp. Gemiddeld heeft 2,8% van de cliënten binnen een jaar een vervolgingreep. Dit percentage varieert tussen de 0 en 6% voor de verschillende instellingen. Maar de onderstaande figuur laat duidelijk zien dat de betrouwbaarheidsintervallen van bijna alle instellingen zo groot zijn, dat de indicator niet onderscheidend is. Figuur 18 Percentage vervolgingrepen binnen een jaar na wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over de jaren 2008 en 2009 (bron: KPMG Plexus/Vektis) 14% Gecorrigeerd percentage patiënten per jaar met vervolgoperaties binnen 1 jaar 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Ook is het interessant om te kijken naar de verhouding tussen het percentage cliënten met een operatieve DBC, cliënten met een conservatieve DBC en cliënten met een conservatieve follow-up 7 DBC wegens lumbale hnp. In figuur 19 is dit per instelling weergegeven. De instellingen zijn gerangschikt in de volgorde van de instellingen voor de praktijkvariatie 2010 en staan dus in dezelfde volgorde als in figuur 17. Dit wil zeggen dat instellingen rechts in de grafiek een hoge praktijkvariatiescore hebben en links in de grafiek een lage praktijkvariatiescore. Opvallend is dat er grote verschillen tussen instellingen zijn en dat bij instellingen met een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de cliënten een operatieve behandeling heeft gehad. 7 Een conservatieve follow-up is een conservatieve behandeling van personen die in het jaar ervoor (in dit geval 2009) een operatieve behandeling hebben gehad.

25 21 Figuur 19 De verhouding tussen het percentage cliënten met een operatieve DBC, cliënten met een conservatieve DBC en cliënten met een conservatieve follow-up DBC wegens lumbale hnp is weergegeven op instellingsniveau in 2010 (bron: KPMG Plexus/Vektis) Conservatieve behandeling Follow-up behandeling Operatieve behandeling 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten De gemiddelde lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten van een cliënt zijn 4.645,- bij een operatieve behandeling en 772,- bij een conservatieve behandeling 8. In figuur 19 worden de gemiddelde zorgkosten voor een operatieve behandeling en een conservatieve behandeling per instelling getoond. De gemiddelde zorgkosten voor een operatief behandelde cliënt lopen uiteen van 2.762,- tot 8.042,- en die van een conservatief behandelde cliënt van 236,- tot 1.085,-. Alleen de instellingen waar cliënten zowel operatief als conservatief behandeld worden, zijn meegenomen. Verder zijn alleen instellingen te zien die minstens twintig operatief behandelde cliënten hadden in het betreffende jaar. 8 De indicator lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten is berekend voor cliënten met een behandeling voor hnp in Bij deze cliënten is gekeken naar de zorgkosten 365 dagen volgend op de eerste aandoeninggerelateerde DBC. Om deze reden is gekeken naar het jaar 2009.

26 22 Figuur 20 Gemiddelde operatieve zorgkosten en gemiddelde conservatieve zorgkosten per cliënt in 2009 op instellingsniveau (bron: KPMG Plexus/Vektis) Conservatieve patiëntgroep Operatieve patiëntgroep De zorgkosten voor cliënten met een lumbale hnp zijn ook per regio onderzocht. Dit wordt getoond in figuur 21. Hierin worden de volgende hnp gerelateerde zorgkosten meegenomen: kosten van conservatief behandelde cliënten, kosten van operatief behandelde cliënten in een ziekenhuis en hnp-gerelateerde medicijnkosten per inwoners. De aandoening lumbale hnp kan niet causaal medicamenteus behandeld worden, maar wel symptomatisch met behulp van pijnstilling. Om deze reden zijn voor de hnp-gerelateerde medicijnkosten 9 de kosten voor analgetica, ook wel pijnstillers, meegenomen. Gemiddeld zijn de kosten circa euro per inwoners. De hnp-gerelateerde kosten per inwoners variëren per regio van ,- tot en met ,-. Figuur 21 Totale hnp-gerelateerde zorgkosten per verzekerden in 2009 op gemeenteniveau Totale hnp gerelateerde kosten per inwoners (x 1000 euro) e e 586 e e 705 e e 779 e e 906 e e 1516 Bron: KPMG Plexus/Vektis 9 Medicijnen die niet vergoed worden door de zorgverzekeraar zijn ook niet meegeteld in de berekening van de hnp-gerelateerde medicijnkosten.