Een ruimte-innemend proces in het pancreas: soms een lymfoom

Transcriptie

1 CASUÏSTIEK Een ruimte-innemend proces in het pancreas: soms een lymfoom Remco J.A. van Wensen, Koop Bosscha, Gerrit J. Jager, J.C. (Hans) van der Linden en Rob Fijnheer KLINISCHE PRAKTIJK Bij een vrouw van 60 en een man van 50 jaar met abdominale klachten werd bij beeldvormend onderzoek een ruimte-innemend proces in het pancreas aangetroffen. Doorgaans gaat het bij dergelijke bevindingen om een adenocarcinoom. Bij deze patiënten was er echter een lymfoom. Primaire pancreaslymfomen of lokalisaties van een lymfoom in het pancreas zijn zeldzaam en zijn in potentie te genezen met chemotherapie. Daarom is het verkrijgen van weefsel voor een histopathologische zekerheidsdiagnose van groot belang. Beide patiënten ondergingen de chemotherapie. De eerste patiënt was een maand na de laatste chemokuur in een complete remissie. Bij de tweede gingen de afwijkingen in regressie, maar patiënt overleed plotseling na de vierde chemokuur aan een sepsis. Bij patiënten met een ruimte-innemend proces van het pancreas gaat het in 90% van de gevallen om een adenocarcinoom. 1 Zelden betreft het een lymfoom. Non-hodgkinlymfomen komen vaak buiten het lymfatisch stelsel voor, waarbij de gastro-intestinale tractus een veelvoorkomende plaats is. 2 Een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas heeft geen eenduidige klinische manifestatie. 3 Met het oog op het instellen van een in opzet curatieve behandeling is daarom een histopathologische zekerheidsdiagnose nodig. Dit wordt onderstreept door de onderstaande casussen. ZIEKTEGESCHIEDENISSEN Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie Grootziekengasthuis, afd. Chirurgie, 's-hertogenbosch. Drs. R.J.A. van Wensen, arts-geneeskundige; dr. K. Bosscha, oncologisch chirurg. Afd. Radiologie: dr. G.J. Jager, radioloog. Afd. Pathologie: dr. J.C. van der Linden, patholoog. Afd. Oncologie: dr. R. Fijnheer, internist-hematoloog (thans: Meander Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort). Contactpersoon: dr. K. Bosscha (k.bosscha@jbz.nl). Patiënt A, een 60-jarige vrouw met sarcoïdose in de voorgeschiedenis, had sinds 3 weken een continu zeurende pijn in epigastrio en rechts in de bovenbuik. Zij had een vol en opgeblazen gevoel. Er was geen gewichtsverlies, geen nachtzweten, en ook de verdere tractusanamnese leverde geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek had patiënte, behalve drukpijn in epigastrio, geen afwijkingen. Het laboratoriumonderzoek toonde cholestatische en parenchymateuze leverfunctiestoornissen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,1 mmol/l (7,5-10,0); leukocytengetal: 8,4 x 10 9 /l (4,0-10,0); totale concentratie bilirubine: 12 μmol/l (< 17); aspartaataminotransferase (ASAT): 51 U/l (< 40); alanineaminotransferase (ALAT): 104 U/l (< 40); alkalische fosfatase (AF): 345 U/l (40-120); γ-glutamyltransferase (γgt): 223 U/l (< 35) en lactaatdehydrogenase (LDH): 567 U/l (< 450). De serumconcentratie van het carbohydraatantigeen 19-9 (CA19-9) was niet verhoogd: 8,8 U/l (< 34). Het beeld op de thoraxröntgenfoto paste bij sarcoïdose. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 1

2 Patiënt B, een 50-jarige man met in de voorgeschiedenis een ischemische beroerte, otosclerose en een meniscusa b galblaas pancreaskop aorta ductus pancreaticus galblaas pancreaskop dunne darm lever lymfoom milt lever wervel ruimteinnemend proces linker nier FIGUUR 1 Transversale CT-beelden van het abdomen van patiënt A: (a) groot ruimte-innemend proces in de pancreaskop, zonder gedilateerde ductus pancreaticus; (b) tevens lokalisaties in milt en lever van wat achteraf een lymfoom bleek te zijn. Echografie van het abdomen liet een polycyclische, echoarme afwijking in de pancreaskop zien met enkele locoregionale lymfklieren en multipele hypo-echogene afwijkingen in de lever en de milt, mogelijk metastasen. CT van het abdomen toonde een afwijking met een diameter van 7,5 cm in het caput en het corpus van het pancreas, met daarin opgenomen ( encasement ) de A. hepatica en V. portae. De ductus pancreaticus en de ductus choledochus waren niet verwijd. Verder waren er meerdere vergrote lymfklieren, leverafwijkingen en een afwijking in de milt (figuur 1). Besloten werd om een echogeleide naaldbiopsie van een van de leverafwijkingen te verrichten. Pathologisch onderzoek toonde een maligne diffuus grootcellig nonhodgkin-b-cellymfoom. In de diagnostische fase kreeg patiënte ook een vergrote supraclaviculaire lymfklier van 3 cm diameter. Deze werd verwijderd en toonde eveneens een diffuus grootcellig non-hodgkin-b-cellymfoom. Het stadium van de ziekte was dus IVE. Een cristabiopt liet geen afwijkingen zien. Na multidisciplinair oncologisch overleg werd besloten tot chemotherapie: 8 kuren met cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolon (CHOP) in combinatie met rituximab, met telkens een tussenpoos van 2 weken. Op controle-ct-scans zagen wij een goede respons op de chemotherapie, en een maand na de laatste chemokuur was patiënte in een complete remissie. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164

3 a fibreus weefsel atypisch lymfocytair infiltraat bloedvat vetnecrose laparoscopisch biopten te nemen uit het proces, maar in verband met adhesies lukte het niet het pancreas te bereiken; er werd geconverteerd naar een mediane laparotomie. Zowel uit het pancreasproces als uit een paraaortaal klierpakket werd een biopt genomen. Pathologisch onderzoek van het pancreas toonde vetnecrose en gebieden van fibreus weefsel met dicht, atypisch lymfoïd infiltraat met voornamelijk B-cellen, waarbij gedacht werd aan een non-hodgkinlymfoom (figuur 2). Het pathologisch onderzoek van het para-aortale weefsel toonde geen B-cellen. Een cristabiopt toonde eveneens geen afwijkingen. In overleg met patiënt werd besloten tot een expectatief beleid. Tijdens follow-up werden bij lichamelijk onderzoek vergrote supraclaviculaire klieren vastgesteld. Na extirpatie van 2 lymfklieren werd definitief een diffuus grootcellig B-cellymfoom vastgesteld in stadium IVB met een lokalisatie in het pancreas. Een nieuwe stagerings-ct-scan liet progressie van de peripancreatische en retroperitoneale lymfoompakketten zien met forse ascites en accumulatie van pleuravocht. Patiënt gaf toeb FIGUUR 2 Histologische beelden van pancreasweefsel van patiënt B: (a) vetnecrose, gebieden van fibreus weefsel met dicht atypisch lymfoïd infiltraat en voornamelijk B-cellen (HE-kleuring, circa 200 maal vergroot); (b) detail van het infiltraat (HE-kleuring, circa 400 maal vergroot). operatie, had sinds 6 weken buikpijn, anorexie en gewichtsverlies van ongeveer 15 kg. Bij lichamelijk onderzoek had hij voornamelijk pijn rondom de navel met actief spierverzet. De verdere anamnese en het klinisch onderzoek lieten geen bijzonderheden zien. Het laboratoriumonderzoek gaf nauwelijks afwijkende uitslagen: Hb: 7,9 mmol/l (8,5-11,0); leukocytengetal: 9,5 x 10 9 /l; totale concentratie bilirubine: 9 μmol/l; ASAT: 14 U/l; ALAT: 16 U/l; AF: 101 U/l; γgt: 56 U/l en LDH: 502 U/l. De serum-ca19-9-concentratie was niet verhoogd: 2,2 U/l. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien. Bij echografie van het abdomen zagen wij vergrote paraaortale en mesenteriale lymfklieren met een diameter tot maximaal 1,8 cm en een iets vergrote milt: 4,7 x 6,0 cm. Een CT-scan toonde een 7 cm groot, onscherp begrensd, hypodens proces in de pancreaskopregio, met locoregionaal tot 2 cm vergrote lymfklieren. Opvallend was dat zowel de ductus pancreaticus als de ductus choledochus niet gedilateerd waren. In het multidisciplinair oncologisch overleg kwam men tot de conclusie dat een echo- of CT-geleide punctie niet mogelijk was. Besloten werd om NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 3

4 stemming voor deelname aan een klinisch onderzoek (Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON), studie 26), waarbij hij werd gerandomiseerd voor de arm met intensieve CHOP-chemotherapie. Patiënt verdroeg de chemokuur aanvankelijk matig; hij had gastro-intestinale klachten en een orale mucositis. Twee maanden na het starten van de chemotherapie werd opnieuw CT van het abdomen verricht, waarbij wij een duidelijke afname van de peripancreatisch en para-aortaal gelegen lymfoompakketten zagen. Na de vierde chemokuur werd patiënt plotseling opgenomen met ernstige algehele malaise, braken en diarree. Het leukocytengetal was 0,1 x 10 9 /l en de concentratie C-reactieve proteïne (CRP) 214 mg/l (referentiewaarde: < 10). Ondanks antibiotische therapie overleed hij binnen enkele uren onder het beeld van een ernstige sepsis met ernstige leukopenie. Obductie werd niet toegestaan. BESCHOUWING Bij ruimte-innemende processen in het pancreas gaat men er vaak vanuit dat het gaat om een adenocarcinoom met veelal een infauste prognose. Met name bij irresectabele tumoren in het pancreas is echter een histologische zekerheidsdiagnose gewenst. Processen in het pancreas kunnen namelijk niet alleen een adenocarcinoom zijn, maar ook goedaardigere of beter behandelbare afwijkingen betreffen, zoals grotere neuro-endocriene tumoren of eilandceltumoren, pancreatitis of lymfomen. 1 Lymfomen worden onderverdeeld in hodgkin- en nonhodgkinlymfomen; in tegenstelling tot de tweede breiden de eerste zich zelden extranodaal uit. 4 Pancreaslymfomen zijn extreem zeldzaam: ze vertegenwoordigen 0,2-4,9% van alle maligniteiten van het pancreas en minder dan 3% van alle non-hodgkinlymfomen. 5,6 De klinische verschijnselen van een pancreaslymfoom of van een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas zijn zowel in de anamnese als bij het klinisch onderzoek niet specifiek. Patiënten kunnen zich presenteren met onder andere abdominale pijn, nausea, vomitus of een palpabele massa. Slechts 25-57% van de patiënten wordt icterisch. 5 Er zijn geen specifieke laboratoriumwaarden aan de hand waarvan de diagnose kan worden gesteld. De serum- CA19-9-concentratie kan inzicht bieden, maar een carcinoom kan op grond van deze concentratie niet worden uitgesloten. Deze bepaling heeft in de diagnose van het pancreascarcinoom een sensitiviteit en een specificiteit van respectievelijk 85 en 86%. 7 Als de patiënt zich presenteert met pijn en een palpabele massa zonder icterus, zou men echter moeten overwegen dat de tumor een andere dan een adenocarcinoom kan zijn. 8 De CT-scan is het meest gebruikte onderzoek om een lymfoom te detecteren en te karakteriseren. De meeste lymfomen zijn minder dens dan spierweefsel en zijn homogeen qua aspect. Soms worden heterogene gebieden in de tumormassa beschreven. CT-BEELDEN VAN LYMFOOM Bij CT worden twee verschillende morfologische patronen gevonden: een gelokaliseerd, goed afgelijnd proces en een diffuus infiltratief groeiende vorm. Deze twee vormen kunnen lijken op een acute pancreatitis en een ductaal adenocarcinoom. Echter, dilatatie van de ductus pancreaticus is óf afwezig óf gering. Deze waarneming in combinatie met die van een grote bulkachtige tumor versterkt het vermoeden dat het om een lymfoom gaat in plaats van om een adenocarcinoom. 9 Macroscopisch hebben pancreaslymfomen een gemiddelde diameter van 7 cm of meer. 5 Adenocarcinomen hebben meestal een gemiddelde diameter van maximaal 4-6 cm. 10 CT-onderzoek toonde bij deze patiënten geen UITLEG Carbohydraatantigeen 19-9: een tumormarkerantigeen waarvan de serumconcentratie is verhoogd bij biliopancreatische maligniteiten. Stadiumindeling van non-hodgkinlymfoom volgens Ann Arbor: Ann-arborstadiëring van non-hodgkinlymfoom stadium* I II III IV omschrijving LEERPUNTEN Een ruimte-innemend proces van het pancreas is in 90% van de gevallen een adenocarcinoom. De combinatie van een grote tumor zonder dilatatie van de ductus pancreaticus of galwegen bij echografie, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas. Bij een lymfoom is in principe curatieve chemotherapie mogelijk. 1 lymfeklier of begrensde extralymfatische lokalisatie (IE) 2 of meer lymfeklieren aan één zijde van het diafragma of met een begrensde extralymfatische lokalisatie (IIE) lymfeklieren aan beide zijden van het diafragma of met een extralymfatische lokalisatie (IIIE) of in de milt (IIIS) diffuse aandoening van een of meer extralymfatische organen of gebieden met of zonder aandoening van lymfeklieren *Aan het stadium kan E worden toegevoegd bij extralymfatische lokalisatie, A als er geen B-symptomen zijn en B als die er wel zijn; B-symptomen zijn systemische verschijnselen zoals koorts, gewichtsverlies en nachtzweten. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164

5 gedilateerde ducti. De combinatie van een grote tumor zonder dilatatie van de ductus pancreaticus of galwegen bij echografie, CT of MRI versterkt de aanwijzingen voor een pancreaslymfoom of een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas. De behandeling en de prognostische vooruitzichten van een non-hodgkinlymfoom zijn veel beter dan die van een adenocarcinoom. Volgens de landelijke richtlijn (www. oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina. php&id=14471&richtlijn_id=261) is daarom het verkrijgen van weefsel uit het pancreas of van andere, beter toegankelijke afwijkingen, onder echo- of CT-geleide, voor een histopathologische diagnose een volgende, belangrijke stap in de beslisboom bij een patiënt met een irresectabel proces in het pancreas. Ondanks de risico s (bloeding, entmetastase) en de grote kans op een foutnegatieve uitkomst is het van groot belang dat de radioloog de diagnose suggereert en een biopsie adviseert. Sinds de introductie van het chemotherapieregime volgens CHOP is er geen plaats meer voor operaties in de behandeling van het non-hodgkinlymfoom van het pancreas. 11 De rol van de chirurg ligt voornamelijk in het verkrijgen van weefsel voor het stellen van een pathologische zekerheidsdiagnose als andere mogelijke diagnostische maatregelen niet voldoen. 12 Chemotherapie is dus de primaire en in opzet curatieve behandeling van nonhodgkinlymfomen. 13,14 CONCLUSIE Bij een non-hodgkinlymfoom is in principe curatieve behandeling mogelijk. Daarom moet men bij het vermoeden van een pancreaslymfoom of van een lokalisatie van een lymfoom in het pancreas, zoals in beide beschreven casussen, een histopathologische diagnose verkrijgen voordat men afziet van deze curatieve behandeling vanuit de gedachte dat het waarschijnlijk gaat om een adenocarcinoom. Het verkrijgen van materiaal voor histopathologisch onderzoek is daarom essentieel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 mei 2008 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B164 > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK LITERATUUR 1 Howard TJ. Pancreatic adenocarcinoma. Curr Probl Cancer. 1996;20: Webb TH, Lillemoe KD, Pitt HA, Jones RJ, Cameron JL. Pancreatic lymphoma. Is surgery mandatory for diagnosis or treatment? Ann Surg. 1989;209: Ueda K, Nagayama Y, Narita K, Kusano M, Mernyei M, Kamiya M. Pancreatic involvement by non-hodgkin s lymphoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7: Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood. 1994;84: Nishimura R, Takakuwa T, Hoshida Y, Tsujimoto M, Aozasa K. Primary pancreatic lymphoma: clinicopathological analysis of 19 cases from Japan and review of the literature. Oncology. 2001;60: Tuchek JM, de Jong SA, Pickleman J. Diagnosis, surgical intervention, and prognosis of primary pancreatic lymphoma. Am Surg. 1993;59: Jiang JT, Wu CP, Deng HF, Lu MY, Wu J, Zhang HY, et al. Serum level of TSGF, CA242 and CA19-9 in pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2004;10: Behrns KE, Sarr MG, Strickler JG. Pancreatic lymphoma: is it a surgical disease? Pancreas. 1994;9: Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects. AJR Am J Roentgenol. 2000;174: Ward EM, Stephens DH, Sheedy PF. Computer tomographic characteristics of pancreatic carcinoma: an analysis of 100 cases. Radiographics. 1983;3: DeVita jr VT, Canellos GP, Chabner B, Schein P, Hubbard SP, Young RC. Advanced diffuse histiocytic lymphoma, a potentially curable disease. Results with combination chemotherapy. Lancet. 1975;1(7901): Koniaris LG, Lillemoe KD, Yeo CJ, Abrams RA, Colemann J, Nakeeb A, et al. Is there a role for surgical resection in the treatment of early-stage pancreatic lymphoma? J Am Coll Surg. 2000;190: Younes A. New treatment strategies for aggressive lymphoma. Semin Oncol. 2004;31(6 Suppl 15): Armitage JO. Treatment of non-hodgkin s lymphoma. N Engl J Med. 1993;328: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B164 5