LEVENSBEDREIGEND (potentieel)

Transcriptie

1 Abdominaal trauma Prof Beaucourt L. Dr Schwagten V. UZ-Antwerpen LEVENSBEDREIGEND (potentieel) 1

2 Abdominaal trauma Abdominaal trauma DOEL Vitale functies : CPR - ABC Exclusie levensbedreigende intra-abdominale letsels/retroperitoneale Exclusie van extra-abdominale letsels Mortaliteit en morbiditeit 2

3 Abdominaal trauma Geïsoleerd A.T. Polytrauma en A.T. Casus 1 Man 25 jaar Val van vier meter Klacht : pijn re pols en ribrooster. KO : RR 120 /70 mm Hg - pols ; 60 / min Bleek, klam en koude Pijn re flank. Therapie : resuscitatie Investigatie : Echo abdomen Urine R.O. Ct -scan / arteriografie Diagnose en definitieve therapie 3

4 Abdominaal trauma Geïsoleerd AT Casus 1 Lichaam = 1 éénheid Anatomische regiones Perineum, thorax, flank A patient has a front and a back, Two sides A top and a bottom. 4

5 Casus 2 Man (35 jaar) gevonden naast spoorweg Spontane AH, reutelend en kreunend Aanwezige pols art radialis Anisocoor, niet bewust, epistaxis, geen otoragghie Beweging van vier ledematen : niet waargenomen Schaafwonde li halsbasis, crepitaties li (sc emfyseem) Casus 2 (vervolg a) Harde halskraag + head blocks Saturatie 50 % bilateraal VAG RR : 110/60 mm Hg pols : 140 / min (shock III/IV) GCS : 6/15 ET 5

6 Casus 2 (vervolg b) 2 perifere infusen : 12 en 14 gauge 2 l hartmann + 2 x 500 cc Haes 6 % Bloedafname Rr : stabiel Pols : 100 / 120 /min Monitoring (art lijn, EKG, sat O2, BS) Casus 2 (vervolg c) Rx CWZ pr/rx thorax /Rx bekken : multipele rib# li verder neg Ct thorax : bilaterale longcontusie, pneu li, rib#li Ct schedel : # parietotemporaal li, orbita#, contusie hersenen, cervicale # Ct scan : abdomen : letsel milt, lever en pancreasstaart : vocht IA Plotse RR en polsdaling drainage II e ICR links 6

7 Casus 2 (vervolg d) Exploratieve laparotomie Kapselletsel lever Miltruptuur splenectomie Retroperitoneaal hematoom 5 li vocht IA Exploratieve thoracotomie longparenchymscheur Polytrauma en abdominale letsels screening van het abdomen 7

8 Polytrauma Casus 2 Abdominaal trauma diagnose 1. Bewustzijn 2. Extra-abdominale letsels 3. Pijn +++ Abdominaal trauma Stompe A.T. Penetrerend A.T. 8

9 Pathofysiologie Oorzakelijke mechanism BAT Compressie - scheuren holle organen /soliede organen deceleratie - lever, art renales, mesenteriale vaten PAT BAT versus PAT Incidentie Europa : 95 % Orgaanletsels : lever - milt, pancreas, nieren, darmen Bekken# : retroperitoneum Anatomische letsels : geen 5 % darmen - lever retroperitoneum aanwezig Grotere levensbedreiging 9

10 Abdominaal trauma 40 % polytrauma Mortaliteit : 21 % Hypovolemie hypoxie Preventable : 17 % Gouden uur - eerste minuten Mortaliteit trauma Trunkey DOA : 45 % Vroege mortaliteit : 35 % Late mortaliteit : 20 % hypovolemie hypoxie Inflammatie en infectie 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% DOA Vroeg Laat 10

11 A.T.:belangrijkste doodsoorzaak 1.Anatomische regio 2.levensbedreigende letsels: hemorrhagieën - Paucisymptomatologie - - coöperatie gerefereerde pijn Abdominaal trauma Hoge mortaliteit hypovolemie Anatomie =eenvoud Lichaam = 1 11

12 Mens als één geheel Aanpalende anatomische regiones oppervlakkige landmarks letselassociatie #rib, # wk #bekken 1.Anatomie Eenvoud Holle organen Soliede organen Bloedvaten Vocht I.a./R.P Shock peritonitis 12

13 Abdominaal trauma : hoe verder? Doel Doodsoorzaken Aanpak = aanpak van elk trauma (A,B,C.) Inzicht in de zwarte doos : hoe? Prehospitaalscene BAT of PAT? uni of polytrauma Auto of heteroanamnese prehospitaalinfo Letselassociatie - primary survey agitatie,onrust shock? - secundary survey seat belt syndroom, rib#.. 1. VERMOEDEN AT 13

14 Abdominaal trauma 2.Hemodynamische instabiliteit C R A M P Abdominaal trauma C R A M P C : chest R : retroperitoneum A: abdomen M : missed long bone# P : pelvis Oplossing Rx thorax Urine Echo, DPL, Rx bekken + KO 14

15 Abdominaal trauma Hidden blood loss will cramp your resuscitation. Abdominaal trauma Diagnose en behandeling Levensbedreigend Letsel??? Protocol Trauma dossier niet Orgaan specifiek Urgente chirurgie? Opname? Ontslag? 15

16 AMPLE A allergie M medikatie P past illnesses en chirurgie L last meal E events and environment causale krachten en letselpatronen, letselassociatie Anamnese Letselpatronen Thoracaal letsel laag rechts links Abdominaal letsel lever milt 16

17 Anamnese Bondig - gericht - suspicion index Klinisch onderzoek ATLS : Abcde Ontkleden, scheren BAT = PAT Hemodynamische status Extra-abdominale letsels Bewustzijnsdaling % neg abdominale pijn? 17

18 Klinisch Onderzoek IPPA I inspectie P palpatie P percussie A auscultatie Associatie : hematurie Klinisch Onderzoek 1. Neg. k.o. + neg hematurie + neg majeur thoraxtrauma + neg bekken# = 100 % neg predictieve waarde 2. k.o. = reliable as flipping a coin (herhaling ) 3. Hypotensie prehospitaal = significante stijging IA letsels 18

19 Abdominaal trauma casus 3 Man 71 jaar VKO RR : 140 / 70 mm Hg pols 65 /min GCS : 10/15, onrustig - isocoor Spoed : GCS : 8/15, sat O2 : 80%. ET, IV x 2, art lijn KO : scalpwonde li, subcutaan emfyseem links Abdominaal trauma casus 3 Rx Cwz rea : onvolledig Rx thorax : bilaterale longcontusie, geen pneu Rx bekken : neg Echo abdomen rea : geen intra abdominaal vocht, intacte lever, intacte milt Echo cor : geen pericardvocht 19

20 Abdominaal trauma casus 3 Ct scan schedel : neg Ct thorax : scheur aorta thoracalis, bilaterale longcontusie en pneumothorax bilateraal Ct abdomen : miltruptuur Ct bekken : sacrum # en os ilium# Hemodynamisch instabiel op ctscan Transfer ok Technische Onderzoekingen Labo Bloed Urine DPL vocht maagvocht Beeldvorming urgent Rx rea FAST F.A.S.T. DPL E.L. E.L. Niet-urgent Rx contrast Ct scan Spiraal ct laparoscopie 20

21 Labo = basiswaarden BTC : zwangeren : Orh - Hb /hct : snel transfunderen toxicologie glucose : bewustzijnsstoornissen ABG biochemie : amylasen /lipasen.. HCG urine Beeldvorming Rx rea instandhouden vitale functies - exclusie urgenties Rx à blanc exclusie abdominale letsels door letselassociatie : ribfracturen - milt/lever dorsale wervel# : pancreas proc transversus# : nieren, abdominale organen bekken # : retroperitoneum, blaas, rectum. Localisatie van vreemde voorwerpen (pat) 21

22 Ultrasonografie (F.A.S.T.) Pro : snelheid bedside investigatie follow-up kostprijs morbiditeit niet-invasief therapiebepalend parenchymateuze organen Contra : personeel niet-orgaanspecifiek holle organen retroperitoneum Diagnostische peritoneaal lavage Pro : snelheid bedside kostprijs personeel follow-up - herhaling morbiditeit akkuraat Contra : contra-indikaties vals +/vals - invasief. 22

23 Diagnostische peritoneaal lavage Techniek open versus gesloten Indikaties - C.I. majeur trauma bewusteloze pt + A.T. narcose / intubatienood stollingsstoornissen Zwangerschap Obesitas +++ chirurgische littekens abd E.L. Resultaten Diagnostische peritoneaal lavage bloed : 10 ml (tijdsfunctie) RBC / ml 500 WBC /ml (pas na 3 uur) amylase 20 IU/l alkalische fosfatasen 3 IU gal / maagvocht / voedsel 23

24 Emergency Laparotomie Indikaties hemodynamische instabiliteit peritonitis evisceratie diafragma letsels extra luminale lucht intra-abdominaal blaasperforatie (urologie) bewezen IA letsels chirurgie ndz GI onderzoek + positieve amylasemie + verdacht abdominaal onderzoek (chirurgen) Computer tomografie Pro : klassificatie van letsels soliede organen retroperitoneale letsels bekken# follow-up indien conservatief stabiele ptn na ECHO / DPL niet invasief akkuraat Contra : tijdrovend niet - bedside contrast darmletsels personeel 24

25 Laparoscopie Pro : diagnose en therapie :. Orgaanspecifiek vermijden niettherapeutische laparotomie hospitalisatieduur Contra : kostprijs personeel tijdrovend anestesie complicatie pneumoperitoneum : gasembool, pneumothorax, cardiale belasting retroperitoneum beperking bij IA bloed Laparoscopie Diagnostisch : hemodynamisch stabiel + PAT laag thoracaal hoog abdominaal (diafragmaletsels) Therapeutisch : hemodynamisch stabiel, als letsel laparascopisch kan hersteld worden 25

26 Technische onderzoekingen Minilaparotomie, NMR, scintigrafie, arteriografie... Casus 4 C.M. 16 jaar oud VKO bromfiets li ribrooster : RR : 110/70 mm Hg - pols : 72 / min Rx thorax - ribrooster li - abdomen Diagnose : contusio thoraxwand R : ontslag 26

27 Casus 4 Vier dagen later : Anamnese : onwel K.O. : bleek, zweten + abdominale pijn RR : 85 mm Hg systolisch - pols : 80 / min - temp : 36.7 C Diagnostiek + therapie : IV lijnen Echo abdomen -Labo - E.L. Stomp abdominaal trauma 27

28 Abdominaal trauma besluit resuscitatie therapie Exclusie ia levensbedreigende letsels diagnose Anamnese vermoeden K.O. Herhalen hemodyn Technische onderzoekingen Abdominaal trauma besluit resuscitatie therapie diagnose Chirurgie?? 28

29 B.A.T. geïsoleerd instabiel EL stabiel selectief non operatief Vermoeden vermoeden: prehospitaal info ko : herhalen labo Bevestiging bevestiging : technische onderzoekingen Fast /// DPL resuscitatie BAT en extra abdominale letsels Medisch dringend niet dringend Echo / DPL Echo E.L. Technische onderz 29

30 BAT PAT 30

31 Historiek en evolutie Ilias van Homerus Prometheus Metalen eeuwen Individueel geweld Massa destructie Perforerende traumata Schotwonden : 95 % orgaanschade chirurgie Steekwonden : 30 % orgaanschade diagnose? Therapie?? 31

32 Wapen Work up PAT : energietransfer GSW schotafstand kogelbaan (richting) secundaire projectielen letsels Niet voorspelbaar steekwonden voorspelbaar Work up bij PAT : steekwonden Evolutie in beleid WO I afwachtende houding WO II electieve celiotomie 1960 : Shaftan selectief voor steekw 1965 : DPL (Root) 1980 : ct scan diagnose en electieve R 1990 : laparascopie 32

33 Work up : PAT steekwonden Anamnese steekwapen : lengte van lemmet richting van de aktie. Work up PAT Steekwonden Klinisch onderzoek Ontkleden van patiënt Wondinspectie : ingangspoorten : lokalisatie / anatomische regio vermoedelijk traject en te verwachten letsels peritoneaal perforatie / fascia letsel peritoneaalprikkeling? Evisceratie. 33

34 Anatomie abdomen Boven ICR 4 Diafragma : D4 / L2 L3 Onder Inguinaal ligament Lateraal Anterieure / posterieure axillair lijn Anatomische indeling anterieure letsels posterieure letsels flankletsels gluteaal letsels perineum letsels thoracale letsels Steekwonden thoracale intra abdominaal retroperitoneaal 34

35 Work up PAT : Fascia Fascia / / posterieure posterieure sheat sheat m rectus rectus / / peritoneum peritoneum steekwonden Intact ontslag niet intact T.O. / observatie Evisceratie / abdominale pijn / peritoneaalprikkeling T.O. / chirurgie PS : vreemd voorwerp ter plaatse / stabilisatie T.O. : Rx thorax, FAST, DPL, Ctscan, laparoscopie. Steekwonden stabiel Selectief non operatief instabiel Agressief + chirurgische exploratie. PAT : besluit 35

36 Work up PAT : Gun shot wounds Onvoorspelbare letsels en 95 % orgaanschade Prehospitaalhypotensie = agressieve vochttherapie Afwezigheid van cardiale aktiviteit = stop CPR Chirurgische exploratie gewettigd. Schotwonden Stabiel stabiel Obligate lap. + retroperitoneale exploratie Versus non operatief PAT : besluit Instabiel instabiel Agressief + chirurgie 36

37 Abdominaal trauma Dank U. Vragen??? 37