interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker Eelco de Koning

Transcriptie

1 interne Nummer 2 Jaargang 4 juni 2013 geneeskunde Magazine voor de internist Hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker Eelco de Koning 25 e Internistendagen Een foto-impressie Zorg in samenhang Pijler 2 uit het Visiedocument 30 jaar DESG- Diabetescursus Interview met Bob Michels Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

2 INTERVIEW 4 Prof. Eelco de Koning Prof. Eelco de Koning is kersvers hoogleraar, internist en betrokken bij fundamenteel wetenschappelijk diabetesonderzoek. Hij heeft een translationele positie in het LUMC. Ik weet wat er op basaal wetenschappelijk gebied gebeurt èn wat in de kliniek haalbaar is. InHoud DESG-diabetescursus 12 Cursusleider Bob Michels heeft in 30 jaar geen cursus gemist Oratie prof. Margriet Schneider 20 Kunnen artsen in deze tijd hun eed nog wel gestand doen? Dr. C.J. Roosprijs Mariëlle Beerepoot wint prijs voor beste proefschrift ZORG IN SAMENHANG Pijler 2 uit het Visiedocument 8 OPLEIDINGS VISITATIES Recente ontwikkelingen 26 De 25 e Internistendagen Een foto-impressie 11 rubrieken JNIV 15 Interne Geneeskunde voor dummies: kwaliteitsindicactoren JNIV goes global: de Opiniesessie tijdens de Internistendagen uit het buitenland: 16 Diana Huis in t Veld was werkzaam in Zuid-Afrika Hora est 29 Stellingen uit recente proefschriften Historie 30 Op lelievoeten, Podaleirios, de eerste internist De medicus in het theater 32 Pelléas et Mélisande van Claude Debussy Medisch nieuws 34 Medische wetenswaardigheden Yvo Smulders 36 Cryptomnesie (niet lezen!) 1

3 Ontwikkelingen Deze blog schrijf ik in de trein op weg naar de Medicals in Riel (bij Tilburg). Ik ga mij zo onderdompelen in twee dagen rollenspelen, en het herhaald afwerken van het begin van het alfabet (de ABCDE-systematiek van de acute geneeskunde) om de jonge collega s beter toe te rusten voor de opvang van hun patiënten. Nog maar kort na het geweld van de 25 e Internistendagen: wat een feest was het weer! Meer deelnemers dan ooit tevoren, nieuwe onderwerpen die niet meer uit het programma weg zijn te denken (heilige huisjes), beste proefschriften, een knallend Rotterdams cabaret mét uitsmijter en big party op donderdagavond. De JNIV heeft in het verleden al vele malen bewezen een goed oog te hebben voor belangrijke ontwikkelingen. Daarom was ik erg verheugd over de grote opkomst bij hun opiniesessie over Europa. De periode Kaasjager waarin al deze prachtige programmaonderdelen tot stand kwamen, is helaas afgesloten. Maar met de komst van Ann Reyners zal de vernieuwing die werd ingezet, gecontinueerd kunnen worden. Ik ben benieuwd wie van de eminente dames en heren die 25 jaar geleden met de NIVdagen begonnen, deze ontwikkeling hadden voorzien. Na de dagen kwamen we echter weer snel terug in de rauwe werkelijkheid. Patiënten mijden zorg door de verhoging van het eigen risico ; productie in de ziekenhuizen neemt af, vooral in snijdende vakken ; specialisten frauderen op grote schaal. En alsof het allemaal nog niet voldoende is, blijkt er ook nog regelmatig sprake van sexuele intimidatie tijdens de opleiding en wordt de werkeloosheid onder jonge klaren zo langzamerhand een reëel probleem. Dat laatste fenomeen wordt natuurlijk voor een deel verklaard door de dalende productie. Maar het lijkt er toch ook op dat de aannames die het capaciteitsorgaan drie jaar geleden deed, voor een deel onjuist bleken. Het is dan ook terecht dat de Raad Opleiding van de Orde van Medisch Specialisten een oproep heeft gedaan om bij veranderende omstandigheden niet slechts éénmaal per drie jaar een capaciteitsbepaling te doen. Een werkloze medisch specialist is niet alleen een persoonlijk drama maar ook een verspilling van opleidingsgelden. En dat brengt ons weer op het belang van de samenwerking tussen de OMS en de wetenschappelijke verenigingen. Een stuurgroep bereidt nu een vergaande samenwerking voor. Hierover is meer bekendgemaakt op de algemene ledenvergadering van de OMS op 20 juni jl. Ter afleiding van bovengenoemde ontwikkelingen is er in deze Interne Geneeskunde weer heel veel te lezen over verschillende aspecten van ons werk. Ik wens u veel leesplezier. Van de voorzitter Frank Bosch, voorzitter NIV colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4 e jaargang, nummer 2, juni 2013 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn- Brus Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn ISSN X NIV, 2013 Website NIV: 3

4 4

5 Dit artikel is de eerste in een serie interviews met collega-internisten die recent hoogleraar zijn geworden. Zij vertellen over hun passie voor het vak, over onderzoek en over de missie die zij hebben. Coverinterview Positie tussen wetenschap en kliniek Eelco de Koning is hoogleraar, internist en diabetesonderzoeker Hij is kersvers hoogleraar, internist en betrokken bij fundamenteel wetenschappelijk diabetesonderzoek. Prof. Eelco de Koning heeft een translationele positie in het LUMC. Ik weet wat er op basaal wetenschappelijk gebied gebeurt èn wat in de kliniek haalbaar is. Vanwege de breedte van het vak heeft De Koning de interne geneeskunde altijd interessant gevonden. Maar gaandeweg zijn studie en opleiding kreeg hij ook steeds meer belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek. Tijdens mijn studie liep ik stage in Oxford, bij de Diabetes Research Laboratories. Ik deed onderzoek naar pathologische veranderingen van eilandjes van Langerhans bij diabetes mellitus type 2 en dat vond ik heel inspirerend. Later heb ik ook een maand lang een keuze-coschap in het diabetescentrum in Malmö gedaan. Daar zag ik de impact van de ziekte op de patiënt. Na zijn studie kon De Koning starten met de opleiding tot internist, maar hij wilde eerst promotieonderzoek doen. Daarvoor ging hij opnieuw naar Oxford om het eilandjesonderzoek te vervolgen. In 1994 is hij gepromoveerd en daarna heeft hij in Utrecht specialisaties gedaan in Interne Geneeskunde en in Endocrinologie. Combinatie Het onderzoek vond hij erg boeiend, maar tegelijk wist De Koning dat hij geen fulltime-onderzoeker wilde Ik denk dat er altijd mensen nodig zijn op tussenposities blijven. Want de patiëntenzorg zou hij nooit willen missen. Ik heb interesse in de diagnostiek en het begeleiden van patiënten. Dat zit nu eenmaal in me. Juist de combinatie van zorg en onderzoek sprak me erg aan. Kùn je dat combineren?, vroeg ik me af. Tegelijk poli s èn basaal wetenschappelijk onderzoek doen, dat vond ik wel een uitdaging. Zijn deze twee kanten van diabetes ook werkelijk te combineren? Volgens De Koning wel: Zolang je je maar bewust bent van wat haalbaar is. Een basaal wetenschappelijk onderzoeker wordt ongetwijfeld eerder expert op een bepaald gebied als die daar fulltime mee bezig is. Maar ik zit in een andere positie. Meer translationeel. Ik heb ervaring in het laboratorium en kan goed meepraten over basaal wetenschappelijk onderzoek, zonder expert in alle technieken te zijn. Aan de andere kant weet ik wat in de kliniek gebeurt. Ik denk dat TEKST: KEES VERMEER FOTO S: BART VERSTEEG 5

6 er altijd mensen nodig zijn op zulke tussenposities. Zelf doe ik ongeveer vijftig procent wetenschap en dertig tot veertig procent klinisch werk. Aan beide kanten zie ik de uitdagingen. Een van de grote uitdagingen is om diabetes mellitus type 1 te genezen. Sinds de ontdekking van insuline is weliswaar goede behandeling mogelijk, maar het blijft een behandeling van symptomen. Ondanks behandeling met insuline blijven langetermijncomplicaties ontstaan. En de insulinetherapie zelf, met het risico op hypo s, heeft een enorme impact op het leven van de patiënt. Daarom willen we naar echte oplossingen. De focus van het onderzoek is het vervangen van de insulineproducerende cellen. In Leiden doen we dat al heel lang met pancreastransplantatie. Ik ben zelf in het LUMC sterk betrokken geweest bij het opzetten van een programma voor isolatie en transplantatie van eilandjes, waardoor we sinds 2007 deze nieuwe vorm van celtherapie kunnen aanbieden. Het is een weinig belastende procedure doordat we de eilandjes van Langerhans via een infuus in de vena portae aan patiënten kunnen geven. Mensen met ernstige hypoproblematiek zijn daarmee van hun klachten af. Curriculum vitae Naam: Eelco de Koning Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: Geneeskunde, Utrecht Promotieonderzoek, Oxford, Engeland Interne Geneeskunde, Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en UMC Utrecht Endocrinologie, UMC Utrecht Promotie: Utrecht, 1994 Proefschrift: Islet amyloid and islet amyloid polypeptide Loopbaan: Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht heden Internist-endocrinoloog, afdeling Nierziekten en afdeling Endocrinologie, LUMC Visiting scientist, Joslin Diabetes Center, Boston, U.S.A Huidige functies: - Bijzonder hoogleraar diabetologie, LUMC Groepsleider Hubrecht Instituut Stamcellen In het LUMC worden nu jaarlijks twintig tot dertig transplantaties gedaan. Er wordt gestreefd naar vijf tot tien transplantaties met eilandjes van Langerhans per jaar. Bij mensen met diabetes mellitus type 1 en nierfalen is de eerste keuze een gecombineerde pancreas- en niertransplantatie. Bij mensen met diabetes mellitus type 1 die al eerder een niertransplantatie hebben ondergaan of zonder nierfalen is er een keuze als ze in aanmerking komen voor transplantatie. Welke behandeling dan wordt gedaan, hangt af van verschillende factoren zoals leeftijd, conditie, comorbiditeit, chirurgisch-technische aspecten en voorkeur van de patiënt. De uitkomsten van pancreastransplantatie zijn nu nog wel beter dan van eilandjestransplantatie. Daarom heeft een pancreastransplantatie de voorkeur als de patiënt een operatie aankan. De Koning is vanaf 2006 hoofd van het klinisch eilandjestransplantatieprogramma van het LUMC. Voor transplantaties zijn ziekenhuizen afhankelijk van orgaandonoren. En die zijn er veel te weinig. Daarom is nu de hoop gevestigd op stamcelonderzoek. Het LUMC is daar inmiddels een paar jaar mee bezig en De Koning werkt vanaf 2010 tevens een dag per week in het Hubrecht Instituut in Utrecht. Daar werkt een onderzoeksgroep aan speciale kweektechnieken om stamcellen uit de pancreas te transformeren naar insulineproducerende bètacellen. Grote stappen Door de transplantaties geneest al een klein deel van de patiënten met diabetes mellitus type 1. Denkt De Koning dat deze ziekte in de toekomst bij alle patiënten is te genezen? En zal hij dat 6

7 zelf nog meemaken? Ik denk dat ik wel grote stappen zal zien in het stamcelonderzoek. We zullen steeds verder komen in het gebruik van alternatieve celbronnen voor het maken van nieuwe insulineproducerende cellen. Maar het is moeilijk te voorspellen wanneer we er voldoende kunnen maken die bovendien veilig genoeg zijn om meteen te kunnen transplanteren. Ook voor diabetes mellitus type 2 zal het onderzoek van belang zijn. Vanuit het LUMC is recent een onderzoek in het wetenschappelijk tijdschrift Diabetes gepubliceerd over de verandering van insulineproducerende bètacellen in glucagonproducerende alfacellen. Bètacellen kunnen dus niet alleen gaan disfunctioneren doordat ze kapot gaan, maar ook doordat ze een ander celtype worden. Daar zitten raakvlakken met het eilandjesonderzoek. We onderzoeken ook bij diabetes mellitus type 2 hoe cellen gaan disfunctioneren en welke factoren schade veroorzaken. Over de financiering van dit soort basaal onderzoek maakt De Koning zich wel zorgen. Want dat wordt steeds moeilijker. In eerste instantie klop je aan bij gezondheidsfondsen of de overheid. Daarnaast kun je samenwerken met biotechnologische of farmaceutische bedrijven. We richten ons tevens op private donateurs. We houden bijeenkomsten en nodigen bijvoorbeeld mensen uit om in het laboratorium te komen kijken. Maar het ontwikkelen van nieuwe celtherapieën kost veel geld. Vanuit de overheid is minder steun te verwachten. Vergeleken met veel andere landen waarmee wij ons graag meten, wordt hier te weinig geld gestoken in het Life sciences and Health-onderzoek. Met patiënten mee Dat prof. Eelco de Koning geen wetenschapper pur sang is, bewijst onder andere zijn inzet voor patiënten. Via de Bas van de Goor Foundation heeft hij in 2008 als expeditie-arts met diabetes mellitus type-1-patiënten de Kilimanjaro beklommen. Een heel rijke ervaring, zegt hij daarover. Normaal zie je patiënten alleen tien minuten in je spreekkamer. Maar daar trok ik twee weken met patiënten op en zag ik dagelijks wat diabetes betekent in hun leven. Later heb ik met diabetes mellitus type-2-patiënten de Toubkal beklommen in Marokko. Dat was ook geweldig. Mensen waren heel gemotiveerd om te werken aan hun gezondheid. Allemaal doorzetters, en iedereen heeft de top gehaald. Ik zet me graag in voor dit soort uitdagingen die een positieve boodschap uitdragen over diabetes. Je komt zo op een andere manier veel te weten over patiënten. Ik neem onderzoekers mee naar de kliniek, waar zij kunnen zien wat het onderzoek betekent voor de praktijk Meerwaarde De Koning prijst zich gelukkig met de positie waarin hij zich bevindt en met de groep mensen die hij om zich heen heeft. Hij houdt voeling met wetenschappelijke ontwikkelingen, mede door samenwerking met andere instituten. Zo wordt bijvoorbeeld samen met de universiteiten in Twente en Groningen onderzoek gedaan op het gebied van biomaterialen. Ook dat vindt De Koning boeiend om te doen. Andersom heeft zijn positie ook een belangrijke meerwaarde voor de onderzoekers: De Koning neemt hen mee naar de kliniek, waar zij kunnen zien wat hun onderzoek betekent voor de praktijk. De mensen die eilandjes isoleren en basaal onderzoek doen, gaan ook mee naar een transplantatie. Het werkt erg motiverend om te laten zien dat het product vanuit het lab direct nut heeft voor de patiënt. Met name binnen een academisch ziekenhuis, waar wordt geprobeerd om het wetenschappelijk onderzoek te koppelen aan klinische innovatie, is het van belang dat je dat deelt met je medewerkers. Vanuit mijn positie kan ik dat relatief makkelijk doen. Om op zijn huidige plek te komen, zijn voor De Koning een aantal keuzes belangrijk geweest. Zo heeft hij er zelf voor gekozen om na zijn studie geneeskunde eerst drie jaar lang fundamenteel onderzoek te gaan doen op een laboratorium. Dat heeft voor hem de basis gelegd om de wetenschappelijke taal te begrijpen. Eilandjes kweken, histologie, allerlei proeven, dat heb ik zelf in het verleden allemaal gedaan. Nu zit ik veel meer in de klinische transplantaties, maar ik kan nog steeds goed meepraten over het basale onderzoek. Terwijl ik tegelijk weet dat er mensen zijn die daar veel meer over weten. Maar dat is prima, zo hoort het ook. Je hoeft niet op alle gebieden alles te weten. 7

8 TEKST: Hans Ablij, Marcel Hovens, Johanneke Portielje BEELD: SHUTTERSTOCK VISIEDOCUMENT Zorg in samenhang Pijler 2 uit het Visiedocument In oktober 2012 is het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015 verschenen, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. In dit strategische document wordt beschreven wat nodig is om de ontwikkelingen rondom oplopende zorgkosten het hoofd te bieden en de hoge kwaliteit van de medisch-specialistische zorg te borgen en verder te ontwikkelen. Het document rust op vier pijlers, waarvan de eerste pijler, Transparante zorg, in het vorige nummer aan bod is gekomen. In dit nummer zal de tweede pijler, Zorg in samenhang, worden toegelicht. 8

9 Zorg in samenhang Onder zorg in samenhang verstaan we concentratie en spreiding van zorg, samenwerking met en taakverdeling tussen eerste, tweede en derde lijn, taakherschikking en afstemming tussen zorg en welzijn. Een andere veelgebruikte verzamelterm voor al deze veranderingen is herinrichting van het zorglandschap. Er zijn over het toekomstige zorglandschap inmiddels grote, dikke rapporten geschreven door verschillende onderzoeksbureaus. In de inhoud van deze rapporten is de medisch specialist niet gekend, uitgezonderd een enkele hoogleraar die een mening etaleert die vaak niet breed wordt gedragen binnen de beroepsgroep. In sommige rapporten worden plannen voorgesteld waarin de hele infrastructuur op de schop moet, hetgeen alleen maar gepaard kan gaan met een enorme kapitaalvernietiging. Het Visiedocument medisch Specialist 2015 geeft nadrukkelijk geen blauwdruk voor de gewenste veranderingen in het zorglandschap maar schetst de randvoorwaarden die nodig zijn om met zorg in samenhang de volgende doelen te bereiken: kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. In het Visiedocument wordt voorts vastgesteld dat er behoefte is aan diversiteit: enerzijds zal er in de toekomst behoefte zijn aan voortgaande specialisatie: patiënten kiezen vaker voor gespecialiseerde klinieken (oogheelkunde, orthopedie) waar doelmatigheid en service hoog in het vaandel staan. Anderzijds is er door de steeds hogere leeftijd van patiënten en de daarmee gepaard gaande multimorbiditeit een toenemende behoefte aan geïntegreerde zorg in multidisciplinaire ziekenhuizen. Kernpunten De kernpunten van de pijler Zorg in samenhang, zijn: Kies voor bottom up in plaats van top down bij de herinrichting van het zorglandschap. Zet in op samenwerking in netwerken en met de eerstelijnszorg. Werk aan taakherschikking waar dit de kwaliteit en doelmatigheid ten goede komt. Bouw voort op ervaringen met internetcommunities en virtuele netwerken. Experimenteer met buurtgezondheidscentra. Bottom-up: de medisch specialist als strateeg Het Visiedocument stelt een bottomupbenadering voor in de reorganisatie van de zorg: de medisch specialist moet een leidende rol spelen bij het inzetten van de veranderingen. De organisatie van de zorg moet worden overgelaten aan lokale en regionale initiatieven van ziekenhuiinterne geneeskunde

10 zen en medisch specialisten, en niet aan overheden en zorgverzekeraars. Regionaal kan worden bepaald hoe de ziekenhuisfuncties worden verdeeld, afgestemd met patiënten en op de lokale behoeften. Het is dus van groot belang dat regionale samenwerking goed van de grond komt en dat de medisch specialist en de raden van bestuur tot goede afspraken komen. Er wordt veel gesproken over volumenormen. In de interne geneeskunde is er zeer beperkt bewijs dat een minimale volumenorm leidt tot hogere doelmatigheid en hogere kwaliteit. Volumenormen zijn vooral voortgekomen uit de heelkunde. Voor een beperkt aantal laagvolume-ingrepen zal een minimale volumenorm wel gelden, zoals de oesofagus- en pancreaschirurgie. Maar voor vele andere ingrepen is dit maar de vraag. Wellicht dat de economische wet van de toe- en afnemende meeropbrengst wel gaat gelden: er is voor een bepaalde ingreep een optimum per chirurg. Binnen de interne geneeskunde moeten we stelling nemen tegen algemene volumenormen. Wellicht zijn er uitzonderingen. Men kan denken aan zeldzame maligniteiten of zeldzame infectieziekten, waarbij expertise alleen kan worden opgedaan bij een minimaal aantal patiënten. Dat minimum kan overigens vaak niet worden onderbouwd met harde cijfers. Voorts kunnen er economische redenen zijn om de zorg te concentreren: mensen en middelen die nodig zijn voor een adequate diagnostiek of behandeling zijn schaars ofwel kostbaar. In dat geval kan concentratie wenselijk zijn mits deze niet nadelig is voor de kwaliteit van de zorg. Met de uitgebreide differentiatie binnen de interne geneeskunde is lang geleden al een duidelijke concentratie van zorg tot stand gebracht bij interne superspecialisten. Hoewel de NIV naar doelmatige zorg streeft, stellen we dat volumenormen niet misbruikt moeten worden om te bezuinigen op de gezondheidszorg als dit de kwaliteit niet dient. Samenwerking met de eerste lijn, buurtgezondheidscentra Hoewel de samenwerking tussen eerste en tweede lijn in het algemeen goed verloopt, zijn er zaken die nog winst kunnen opleveren in kwaliteit en doelmatigheid. Er zullen betere afspraken gemaakt moeten worden over de zorg voor bejaarde en hoogbejaarde patiënten en voor patiënten met chronische aandoeningen. Patiënten met ernstige multimorbi- Een goede regionale samenwerking is van groot belang diteit hebben vaak geen baat bij een opname in het ziekenhuis en kunnen zelfs schade ondervinden door onnodig medisch handelen. De zorg voor deze mensen zou in vele gevallen in de eerste lijn moeten blijven, wellicht op consultbasis ondersteund door een internist als generalistisch specialist. In het Visiedocument wordt beschreven dat geëxperimenteerd dient te worden met buurtgezondheidscentra waar de medisch specialist buiten de muren van het ziekenhuis op consultbasis werkt (zie ook het praktijkvoorbeeld in de kadertekst). Potentieel zouden internisten daar een belangrijke adviserende rol kunnen spelen bij de behandeling van patiënten met multimorbiditeit. De internist kan dan ook een niet te onderschatten rol spelen bij een goed werkende poortfunctie tussen eerste en tweede lijn. Ten slotte kan de internist in het terugdringen van ongewenste polyfarmacie bij de (hoog)bejaarde patiënt expertise leveren. Taakherschikking Taakherschikking wordt in de pijler zorg in samenhang ook genoemd als middel om kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen. Taakherschikking vindt binnen de interne geneeskunde al vrij uitgebreid plaats. Op veel gebieden worden werkzaamheden overgenomen door gespecialiseerde verpeegkundigen en physician assistants. De ervaringen met deze professionals zijn overwegend goed en algemeen leeft het gevoel dat taakherschikking de kwaliteit van de zorg ten goede komt maar het is onzeker of de zorg er goedkoper of doelmatiger van wordt. De discussie over de wijze waarop taakherschikking verder kan worden ontwikkeld, zal binnen de NIV nog uitgebreid aan de orde moeten komen. ZORG IN SAMENHANG IN DE PRAKTIJK Vanuit de visie te investeren in samenwerking met partners in de eerstelijnszorg is de maatschap Interne geneeskunde Rijnstate Arnhem intensief gaan samenwerken met het gezondheidscentrum in het naburige Velp. Een keer per zes weken komt een internist een middag op bezoek in het gezondheidscentrum. Samen met praktijkondersteuners en huisartsen worden dan geselecteerde patiënten gezien. Het accent ligt hierbij op diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Daarnaast bespreekt de internist vooraf ingestuurde casuïstiek, meestal een tiental verschillende problemen die het gehele spectrum van de interne geneeskunde kunnen omvatten. Bovendien wordt ook enige tijd uitgetrokken om kort onderwijs aan praktijkondersteuners en huisartsen te geven. Tussen de bezoeken door zijn de betrokken specialisten laagdrempelig te consulteren via . Ook voor patiënten die door de internist zijn terugverwezen naar diabetes- of CVRM-zorg in de eerste lijn wordt zo de continuïteit van zorg gewaarborgd. Het is eenvoudiger een patiënt weer terug te verwijzen naar de huisarts als die weet dat de specialist ook bij de controles in het gezondheidscentrum meekijkt. Internetcommunities en virtuele netwerken In het Visiedocument wordt gepleit voor het gebruik van internet om patiënten te helpen bij het regisseren van hun eigen zorg rond specifieke aandoeningen. Als voorbeelden worden Mijnzorgnet.nl en genoemd. Het gebruik van het internet binnen de interne geneeskunde staat nog in de kinderschoenen en moet zich nog ontwikkelen. Voor diabetes mellitus, bij uitstek een aandoening waarbij de patiënt zelf zijn/ haar behandeling regisseert, zouden internetcommunities wellicht veel kunnen betekenen. 10

11 De 25 E INTERNISTENDAGEN IN BEELD Diner Waar kun je beter contacten leggen dan op het Internistenplein? Sessie Meet the expert Prof. dr. M.G. Netea en prof. dr. J.W.A. Smit tijdens een plenaire sessie Laten we het nuttige met het aangename combineren De oud-commissievoorzitters blikken terug op 25 jaar Internistendagen onder leiding van Twan Huys Sessie met Samuel Shem BEELDEN: JELLE VAN DER HELM (NIV) 11

12 TEKST: KEES VERMEER FOTO S: BART VERSTEEG INTERVIEW DESG-diabetescursus bestaat 30 jaar Cursusleider Bob Michels heeft geen cursus gemist In 1983 was de eerste DESGdiabetescursus voor arts-assistenten in opleiding tot internist of kinderarts. Deze landelijke cursus bestaat dit jaar dus 30 jaar en vrijwel alle internisten in Nederland hebben deze gevolgd. Vanaf het eerste uur is dr. Bob Michels, voorzitter van de DESG en inmiddels rustend internist van het AMC, bij deze cursus betrokken. Aanvankelijk als spreker, later in opvolging van dr. Karel Bakker ook als organisator. Hij heeft in al die jaren geen cursus gemist. De DESG (voluit: Diabetes Education Study Group) is in 1982 opgericht door de internisten Vas Cejka, Guus Hulst en Henk Pelser en kinderarts Mu Bruining. Doel is het verbeteren van de kwaliteit van de diabeteszorg door scholing aan (para)medici. Het idee is dat we daarbij geen onderscheid maken tussen behandelaars van kinderen en van volwassenen, legt Michels uit. Want jonge patiënten worden volwassen en continuïteit van zorg vereist inzicht in elkaars problematiek. We zien soms dat kinderartsen weinig weten over de problemen op latere leeftijd, en dat internisten weinig kennis hebben van de basis van de diabetes. Daarom willen we dat niet scheiden. Van de deelnemers is ongeveer een derde kinderarts in opleiding, en twee derde internist in opleiding. Assistenten vinden deze cursus erg prettig, want hierdoor hebben zij al kennis van diabetes als zij de werkvloer op gaan. Organisatie De tweedaagse cursus werd aanvankelijk twee keer, maar al vrij snel drie keer per jaar gehouden. Dat gebeurt nu al meer dan twintig jaar in Bilderberg-hotel De Klepperman in Hoevelaken. Die locatie bevalt zeer goed. Het hotel straalt rust en ruimte uit en dat heb je nodig voor een cursus als deze. Je kunt s avonds aan de bar nog wat drinken met elkaar en de volgende dag zie je elkaar weer voor de tweede cursusdag. Per keer zijn er ruim vijftig deelnemers. Zij beoordelen de cursus altijd zeer goed en er is een wachtlijst van een jaar. De cursus beslaat twee volle dagen en kent een straf tempo, vertelt Michels. Uit de evaluaties blijkt dat de deelnemers liever een langere cursus zouden willen. Maar dat is organisatorisch niet te doen. De assistenten zouden dan bovendien te lang van hun werk weg zijn. Dit is een basiscursus en je kunt niet alles behandelen. Naast Michels wordt de cursus thans geleid door kinderarts-diabetoloog Henk Jan Aanstoot (Diabeter, Rotterdam), internist-endocrinoloog Loek de Heide (Medisch Centrum Leeuwarden), en kinderarts Roos Nuboer (Meander MC Amersfoort). Voor de verschillende onderwerpen hebben we vaak verschillende sprekers, die elkaar afwisselen, vertelt Michels. We leren van elkaar en passen de voordrachten aan als dat nodig is. Zelf blijf ik bij via de vakliteratuur, via lezingen die ik nog geef en dingen die ik soms doe voor de industrie. En in het AMC mag ik soms nog meekijken met een patiënt. Theorie en praktijk Als cursusboek wordt altijd het Handboek Diabetes Mellitus aanbevolen. De eerste versie daarvan, in 1991 gepubliceerd onder leiding van internist Evert van Ballegooie, is uit de diabetescursus voortgekomen. Het boek wordt nog steeds geprezen als standaardwerk voor de Nederlandse situatie. Om het programma gevarieerd te houden, wordt theorie afgewisseld met casuïstiek en praktijk. Zo worden complicaties besproken of wordt gediscussieerd over de keuze van insuline en doseringen. Gastsprekers zijn diëtistes met specifieke expertise op het gebied van diabetes, diabetesverpleegkundigen, een medisch psycholoog, een gynaecoloog en andere internisten. De deelnemers oefenen tevens praktische zaken, zoals het meten van bloedglucosewaarden en het in de buik prikken met een insulinepen. Er zijn gezamenlijke sessies met alle deelnemers, bijvoorbeeld over de oorzaak van diabetes mellitus type1. Daarnaast zijn er specifieke sessies met aparte groepen, over onderwerpen als het instellen van een kind op insuline of voeding bij kinderen. Het programma van de cursus past zich aan de ontwikkelingen aan, vertelt Michels. De diabeteszorg is nu heel anders dan vroeger. Dertig jaar geleden waren er bijvoorbeeld nog geen diabetesverpleegkundigen. Pas in 1986 werden de eersten opgeleid en nu is hun bijdrage in de zorg groot en onmisbaar. Drie van hen komen in de cursus een verhaal houden en doen de praktische instructies met meters en pennen. Andersom ga ik zelf naar verpleegkundige opleidingen om over diabetes te spreken. De interactie tussen artsen en verpleegkundigen is nu de basis van de teambehandeling. Kinderartsen De cursus blijft zich ontwikkelen, vervolgt Michels. Momenteel speelt de vraag in hoeverre we ons moeten richten op de kindergeneeskunde. Niet alle kinderartsen zijn immers fulltime bezig met diabetes. De diabeteszorg verschuift meer naar gespecialiseerde kinderartsen in gespecialiseerde centra. De discussie gaat nu over de vraag wat een algemeen pediater moet weten van diabetes. Zelf denk ik dat een kinderarts wel een beeld moet hebben van wat diabetes is. De interactie tussen de deelnemers is een belangrijke meerwaarde van de cursus, blijkt iedere keer uit de evaluaties. Je zit als groep bij elkaar en men vindt het prettig om van gedachten te wisselen over bepaalde vragen of problemen. Je hoort praktijkervaringen van anderen en dat is leerzaam. Tegenwoordig worden veel cursussen online aangeboden, maar een digitale 12

13 Curriculum vitae Naam: Bob (R.P.J.) Michels Leeftijd: 69 jaar Opleidingen: : studie geneeskunde aan Universiteit van Amsterdam : specialisatie inwendige geneeskunde (aandachtsgebied endocrinologie) in het Binnengasthuis te Amsterdam : promotie aan Universiteit van Amsterdam op proefschrift Computersimulatie van de glucosestofwisseling bij type 2 diabetes ; promotor prof. dr. V. Cejka Loopbaan: - Gewerkt in Binnengasthuis, later overgaand in AMC te Amsterdam - Sedert eind 2008 gepensioneerd; nadien tot begin 2013 Bachelorcoördinator Geneeskunde in het AMC. 13

14 Michels: Onderwijs is leuk! Ik laat er alles voor vallen cursus zou dit nooit kunnen vervangen. Niet alleen voor de deelnemers is de cursus boeiend, ook voor Michels zelf. Na dertig jaar doet hij het nog steeds niet op de automatische piloot en heeft hij er nog geen genoeg van. Onderwijs is leuk! Ik laat er alles voor vallen. Ik was zelfs een keer mijn trouwdag vergeten tijdens een diabetescursus, reageert hij. Ook in het AMC heb ik veel onderwijs gegeven. De diabetescursus is extra leuk omdat we het inmiddels als vriendenclub organiseren. We kennen elkaar immers al zo lang. Bovendien zijn de deelnemers iedere keer een gretige club. En het breidt zich steeds verder uit. Bijvoorbeeld huisartsen vragen ook om een cursus, of verpleegkundigen, of kinderdiabetesteams. Afhankelijk van waar de vraag ligt, willen we daarin meehelpen, samen met bijvoorbeeld de DiHag en Langerhansstichting. Trots De cursus wordt dus nog steeds breed gedragen, zowel door de cursisten als door de organisatie en de gastsprekers. De sprekers zijn trots op de uitnodiging om aan de cursus mee te werken, weet Michels. Zo hebben we voor het onderdeel over nierschade onder andere prof. Christiansen uit Denemarken als gastspreker. Hij doet dat al heel lang. Internisten in Denemarken zouden ook graag zo n cursus willen, maar daar komt dat niet van de grond. Ook hier zie je in andere vakgebieden dat een gezamenlijke cursus vaak niet lukt. Er is toch een drijvende kracht voor nodig en ook een pool van sprekers. Het is niet vrijblijvend, maar iedere keer weer organiseren en evalueren. We krijgen ook wel eens kritiek, maar dat moet kunnen. Want daarmee kun je iets veranderen. We kijken kritisch naar elke evaluatie en sturen de commentaren naar de sprekers en naar elkaar. Ook van de gastsprekers wordt serieuze inzet verwacht. Toen er nog met dia s werd gewerkt, kreeg de organisatie eens een dag van tevoren een afmelding van een spreker die een dia niet kon vinden. Dan lig je er bij ons uit. Er was ook een keer een professor die op het laatste moment zelf niet kon en daarom zijn assistent stuurde. Toen hebben we tegen iedereen volgehouden dat de spreker echt de professor was, haha. Achteraf niet goed natuurlijk. Nu zouden we dat niet meer doen. Want we streven naar hoge kwaliteit. Michels is blij dat de tijd met de dia s voorbij is. De digitalisering heeft vele nieuwe mogelijkheden gebracht om het lesgeven leuker en interessanter te maken. Je kunt veel meer variëren, bijvoorbeeld met foto s en filmpjes. Bovendien kun je sneller inspelen op nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diabetes. Het is ook veel makkelijker geworden om informatie te delen. Zo stellen sinds kort de sprekers hun presentaties digitaal beschikbaar. Doorgaan Een verandering die momenteel gaande is, is het verwerken van informatie over prednison en diabetes. Daarover werd een vraag gesteld naar aanleiding van een verhaal van een verpleegkundige in een andere cursus. Nu wordt bij ons ook naar dat onderwerp gevraagd. Het is een nieuw thema, waar nog niet veel protocollen voor bestaan. We zijn dat onderwerp nu aan het integreren in de cursus. De diabetescursus loopt dus nog lang niet op z n eind. De cursus ontwikkelt zich continu. We willen er graag mee doorgaan, laat Michels weten. Ik heb nu de meeste vrije tijd, maar ook de anderen zijn er nog volop mee bezig. Een club van dertig jaar laat elkaar niet zo maar vallen. 14

15 Kwaliteitsindicatoren Beginnend arts-assistenten Interne Geneeskunde hebben veel vragen. Domme vragen bestaan niet, wordt wel gezegd. Toch is er vaak enige schroom om ze te stellen. Daarom deze nieuwe rubriek met een knipoog. In de aankomende edities van Interne Geneeskunde zullen verschillende, wat minder belichte onderwerpen in de opleiding onder de loep worden genomen. De spits wordt afgebeten met dr. Jeroen Schouten, internist-intensivist in het Canisius Wilhelmina ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen en voorzitter van de commissie Kwaliteitsmeting van de NIV. Wat zijn kwaliteitsindicatoren? In de meest gangbare definitie gaat het om meetbare elementen van zorg die reflectie op de kwaliteit van deze zorg mogelijk maken. Binnen processen van bijvoorbeeld een behandeling worden kernaspecten aangewezen die als indicatoren kunnen dienen. Het is belangrijk om kwaliteit te meten om a/ te zien hoe goed de zorg is georganiseerd en b/ om verantwoording af te leggen aan andere partijen in de zorg die daar behoefte aan hebben. Het doel is dus om de zorg meetbaar en inzichtelijk te maken en op basis van deze gegevens zo nodig verbeterstrategieën uit te zetten. Gaat het om iets nieuws? In de zorg vormen kwaliteitsindicatoren een relatief nieuw item. Binnen andere sectoren zoals bijvoorbeeld voeding en industrie bestaan ze al veel langer. Het onderwerp neemt de laatste jaren een vlucht, met name onder druk van de zorgverzekeraars. Wat doet de commissie Kwaliteitsmeting van de NIV? Het reguliere werk bestaat uit het beoordelen van indicatoren die worden aangedragen vanuit verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zo wordt bijvoorbeeld vanuit de Inspectie een thema als veiligheid aangedragen en wordt de NIV gevraagd om mee te denken over de ontwikkeling van indicatoren. De commissie fungeert als doorgeefluik aan de verschillende deelverenigingen, van wie een afgevaardigde zich weer bezighoudt met dit onderwerp. andere woorden er wordt geen controle voor de casemix uitgevoerd. Het doel van de commissie Kwaliteitsmeting is om verantwoorde registraties op te zetten waarmee betrouwbare benchmarkgegevens voor onze eigen leden beschikbaar worden. Verzekeraars vragen hier uiteindelijk ook om, maar met een ander doel. Als we dan toch transparant willen zijn, kunnen we dat beter goed doen. Wat zijn de doelstellingen vanuit de NIV? Doel van de commissie is a/ ondersteuning bieden aan bestaande registraties om deze beter te maken en b/ het opzetten van nieuwe registraties. Dit laatste kost erg veel geld en daarbij is structurele ondersteuning van de zorgverzekeraars waarschijnlijk essentieel. Het streven is om hiervoor met alle wetenschappelijke deelverenigingen samen een soort format/convenant te ontwikkelen. Belangrijk daarbij is dat de wetenschappelijke vereniging hoofdeigenaar blijft van deze registratie en dat het systeem goed op orde moet zijn voordat informatie naar buiten wordt gebracht. Daarover bestaan vanzelfsprekend zorgen binnen onze beroepsgroep. Daarnaast is het belangrijk dat iedereen goed wordt gemotiveerd om mee te werken aan deze registraties. Om de registratielast te verlichten, dienen slimme tools ontwikkeld te worden om deze te integreren binnen bestaande elektronische patiëntendossiers. Waarom is dit onderwerp voor arts-assistenten van belang? Verantwoording afleggen over wat je doet is echt een kernzaak geworden. Hoewel je als arts-assistent nog relatief beschermd bent en niet degene bent die die informatie moet opzoeken of leveren, is het een belangrijk onderwerp waarvan je je bewust moet zijn. Op dit moment wordt er nog te weinig aandacht besteed aan kwaliteit en veiligheid binnen de opleiding tot medisch specialist. Tijdens de Internistendagen dit jaar zijn voor het eerst drie onderwerpen op dit gebied op de agenda gezet. Interne geneeskunde voor dummies De Commissie Kwaliteitsindicatoren heet inmiddels commissie Kwaliteitsmeting. Waarom? Het meten van indicatoren is maar één aspect van het meten van kwaliteit en het probleem is daarbij dat je maar hele beperkte informatie krijgt over het gehele proces. Bij een aandoening als een longontsteking kun je bijvoorbeeld kijken naar de PSI-score en duur tot eerste antibioticatoediening, maar daar breng je nog niet het hele proces mee in kaart. Een ander belangrijk probleem is dat er automatisch nog geen correctie wordt uitgevoerd voor de populatie waarin een meting wordt uitgevoerd. De patiëntenpopulatie van een academisch ziekenhuis kan niet zonder meer met die van een klein perifeer ziekenhuis worden vergelijken, met TEKST: ANNE-ELS VAN DE LOGT BEELD: SHUTTERSTOCK 15

16 uit het buitenland Standplaats P R E T TEKST EN BEELDEN: DIANA HUIS IN T VELD O R I A 16

17 Van: Diana Huis in t Veld, vijfdejaars AIOS interne-infectieziekten in UMCN Standplaats: Pretoria, Zuid-Afrika (en Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen/Universiteit van Antwerpen) Periode: Mei 2010-december 2012 Wat heb je gedaan in het buitenland? Ik kreeg de kans om mijn promotieonderzoek te doen in Zuid-Afrika via het Instituut voor Tropische Geneeskunde en de Universiteit van Antwerpen. Mijn studies zouden gebaseerd zijn op twee grote internationale trials bij HIV-patiënten die, om verschillende redenen, uiteindelijk nooit zijn gestart. Ik heb mijn promotie volledig moeten omgooien en ter plekke verschillende klinische studies opgezet, allemaal op het gebied van hiv en tuberculose. Hoe heb je het wonen en werken in Zuid-Afrika ervaren? Zuid-Afrika lijkt van buitenaf een positieve ontwikkeling te hebben doorgemaakt na de apartheid, maar in praktijk bleek dit in (voormalig apartheid-bolwerk) Pretoria nauwelijks het geval. Dit was zeer tekenend voor mijn verblijf daar. De verschillen in het land zijn enorm; arm en rijk, zwart en wit, staats- en privé-instellingen enz. In de praktijk is het leven tussen zwarte en blanke mensen nog volledig gescheiden en speelt de criminaliteit een grote rol in het dagelijks leven, waar ook ik niet aan ontkwam. Maar je moet ook wel risico s nemen, anders kun je bijna niks in dit land. Ik bezocht bijvoorbeeld wel alleen de township klinieken, terwijl dit sterk werd afgeraden. Verpleegkundige interviewt patiënt voor een studie Kun je je werkomstandigheden omschrijven? Ik werkte in een zwart staatsuniversiteitsziekenhuis en in hiv-klinieken in de townships. En ik woonde in een witte wijk in Pretoria. Ik heb ontzettend veel geleerd over infectieziekten, maar ook over public health, doordat er de laatste jaren veel ingrijpende veranderingen zijn ingevoerd in het nationale hiv-programma. Mijn creativiteit werd serieus op de proef gesteld doordat niets loopt zoals je verwacht. Op mijn werk waren er enkele mensen die mij hebben gesteund, maar ik heb ook meermaals moeten horen dat mijn aanwezigheid als blanke niet gewenst was. De hiërarchie is zeer sterk en de meeste professoren duldden op geen enkele manier tegenspraak, zelfs niet van specialisten. Dit betekende dat ik me nederig heb moeten opstellen om mijn doelen te kunnen verwezenlijken. Er is veel corruptie en de meeste artsen in dit ziekenhuis werken alleen voor het geld en zijn ook niet geïnteresseerd in het doen van onderzoek (want dit houdt hard werken in voor relatief weinig geld). Daarnaast werkt vrijwel elke arts ook in een privékliniek (waar meer geld te verdienen is) en dit betekent dat er rond 14 uur nauwelijks een arts meer te vinden is in het ziekenhuis. De klinieken worden voornamelijk gerund door enkele verpleegkundigen en zijn overvol. De werkomstandigheden zijn schrijnend, de bijscholing minimaal en er zijn vaak tekorten bijvoorbeeld aan medicatie, waardoor de zorg voor, in dit geval hivpatiënten, ernstig tekort schiet. Het contrast met sommige andere Zuid-Afrikaanse universiteiten en ziekenhuizen, waar het niveau vergelijkbaar is met Nederland, is groot. Jarakanda-city, Pretoria Hoe is het afgelopen? Het was een uitdaging om ondanks de moeilijke omstandigheden toch mijn werk te kunnen doen. Ik heb ontzettend veel geleerd in deze periode, zowel op professioneel als op persoonlijk vlak. Door met de juiste mensen samen te werken, heb ik mijn onderzoeken af kunnen maken. Ik had drie zeer capabele en betrouwbare verpleegkundigen in dienst, zonder wie de onderzoeken nooit zouden zijn geslaagd. De uitstapjes in dit prachtige land maakten ook veel goed. Nu terug en hoe verder? Ik ben nu, na mijn terugkeer uit Zuid-Afrika, mijn studies in Antwerpen aan het uitwerken. Per 1 januari 2014 hervat ik mijn specialisatie interne-infectieziekten in het UMCN. In gezelschap van drie verpleegkundigen 17

18 TEKST: MIRJAM BEDAF BEELD: INTERVIEW Prof. Margriet Schneider: De individuele professionele autonomie reikt verder dan de spreekkamer Kunnen artsen in deze tijd, waarin de zorg steeds complexer en grootschaliger, en financiën dominanter worden, hun eed nog wel gestand doen? Deze vraag houdt hoogleraar Margriet Schneider dagelijks bezig, als divisievoorzitter, opleider en ambassadeur van kwaliteit en veiligheid. Niet verwonderlijk dat ze ook tijdens haar oratie haar zorgen hierover uit. Onze eed is niet slechts een formaliteit. Het is een persoonlijke verklaring van toewijding en een uitdrukking van de waarden van het vak van arts. Het belang van de patiënt wordt voorop gesteld, stelt hoogleraar Margriet Schneider, voorzitter van de divisie Interne Geneeskunde & Dermatologie van het UMC Utrecht, opleider interne geneeskunde en ambassadeur van het thema Kwaliteit & Veiligheid. De zorg is echter te ingewikkeld en veeleisend geworden voor individuele artsen. Zelfstandig handelen is niet meer genoeg. Moderne artsen werken multidisciplinair samen. Een integraal perspectief op kwaliteit en veiligheid is hierbij essentieel. Geoliede machine Als eerste moeten we daarom begrijpen hoe onze complexe ziekenhuisorganisatie op alle fronten in elkaar zit. Ten tweede moeten we meten of we het goed doen. En ten derde moeten we onze jonge collega s met de paplepel ingieten hoe deze geoliede machine tegenwoordig in elkaar zit. Dat is te lezen in de oratie getiteld Dat beloof ik die Scheider op 21 maart jl. uitsprak. De vorige generatie artsen leerde vooral over medische kennis en kunde. Ze moest verder zelf maar uitzoeken hoe het er in een ziekenhuis aan toe ging. Maar dat is nu niet meer genoeg. Ze noemt een transmuraal voorbeeld: We sturen mensen naar huis met een lijstje met medicatie en hopen dat het vervolg goed gaat. Maar als we eerlijk zijn: de brief is meestal niet op tijd bij de huisarts. De huisarts vergelijkt vaak niet wat de patiënt eerder voorgeschreven kreeg, en de medicatie wordt niet vanzelfsprekend aangepast in het EPD van de huisarts. De apotheek weet niets over de nieuwe medicatie. De patiënt komt thuis en doet zijn medicijnkastje open. Hij heeft wellicht nog medicijnen op merknaam, terwijl wij generiek voorschrijven. Hij ziet niet dat een bepaalde dosis is gehalveerd of juist verhoogd. Kortom, de patiënt gaat van alles door elkaar halen en maakt misschien nog uit zuinigheid oude pillen op. Niet voor niets is een aanzienlijk deel van de heropnames in de interne geneeskunde te wijten aan aanpassingen van medicatie. De zwakste schakel Maar hoe bedrijven we de zorg dan het beste in deze tijd? Volgens Schneider door onder andere standaarden in te voeren en zorgregistraties bij te houden. Daarmee wil ze niet zeggen dat ze voorstander is van sec kwaliteitsindicatoren per aandoening bijhouden. Integendeel. Kwaliteitsindicatoren zijn er om zorgkwaliteit meetbaar en transparant te maken. Maar er zijn er heel veel. In totaal zeker Ze brengen enorme administratieve lasten met zich mee, terwijl de interpretaties verschillen, aldus Schneider. Je bent als ziekenhuis zo goed als je zwakste schakel en de slechtste ervaring die de patiënt 20

19 uiteindelijk heeft. Daarom heeft het UMC Utrecht gekozen voor een kwaliteitssysteem dat die zorg integraal op patiëntniveau toetst: een normenkader vastgesteld door de Joint Commission International (JCI). Hierbij wordt niet alleen papierwerk getoetst maar juist of de zorg goed wordt uitgevoerd. Het doel is goede evidence based medische zorg als ziekenhuis als geheel, van het moment dat de patiënt binnenkomt totdat hij weer naar huis gaat. Enthousiast door tracers Tijdens een audit voor accreditatie toetsen de auditors van de JCI of het normenkader tot de gewenste resultaten voor de patiënt leidt. Dit gebeurt aan de hand van tracers, als het ware speurtochten van het laatste tot het eerste contact van de patiënt met het ziekenhuis. Het is een enorm inspirerend instrument, vindt Schneider. Om deze tracers uit te voeren zijn zeventig medewerkers opgeleid, waaronder bestuursleden, medisch afdelingshoofden en leidinggevende verpleegkundigen. Zij gaan door het huis om collega s te bevragen de zorg voor een bepaalde patiënt van het laatste contact terug naar het eerste contact met ons ziekenhuis. Inmiddels hebben we 500 tracers uitgevoerd op alle mogelijke afdelingen. Op die manier gaan collega s van verschillende afdelingen met elkaar in gesprek. Centraal staat: doe je wat je hebt afgesproken en wat je wilt bereiken, en heeft de patiënt die zorg ook als goed ervaren? Hierdoor komen vragen naar boven als: Waarom doe ik dit eigenlijk op deze manier? We houden ons eigenlijk helemaal niet aan het protocol En omgekeerd werkt het ook: Doen wij dit op onze afdeling eigenlijk zelf wel zoals dat onderling is afgesproken? De tracers hebben dus een enorm effect. Er is hierdoor vanuit de werkvloer meer vraag naar nieuwe ziekenhuisbrede protocollen over bijvoorbeeld behandeling van delier en het registreren van pijn. Verwonderen Schneider evalueert momenteel de daadwerkelijke uitkomst van het systeem op patiëntniveau, rekening houdend met de complexe sociale context van het ziekenhuis. Het AMC in als eerste geregistreerd door de JCI en het UMC Utrecht gaat als tweede op. Verder zijn er op dit moment nog een stuk of tien ziekenhuizen die warmlopen voor deze methode. Als meer ziekenhuizen het JCI-keurmerk hebben, kunnen we wellicht afstappen van de individuele indicatoren. Een ander project waar Schneider enthousiast over is, is Verwonder en verbeter, waarin aios zich uitspreken over zaken waaraan ze zich verwonderen, of zoals Schneider zelf zegt: Ergeren. Deze verbetersessies zijn een enorm succes, en hebben ook op andere afdelingen navolging gekregen. Jonge artsen leren dat ze wel degelijk iets kunnen doen aan een bepaalde situatie binnen het ziekenhuis, legt Schneider uit. En dat is precies wat ik van artsen wil. Concluderend stelt Schneider dat we ons, rekening houden met onze organisatie, transparanter en toetsbaarder moeten opstellen. En wanneer we deze uitdagingen positief oppakken, vervullen we nog steeds onze rol in de ziekenhuisorganisatie en de samenleving en blijven we trouw aan hetgeen we beloofd hebben. Dat beloof ik. Noot: De volledige oratietekst van Margriet Schneider is te downloaden op de website van de Universiteit Utrecht: Actueel/agenda/Pages/Oratie-Margriet- Schneaider.aspx De JNIV heeft een nieuw bestuur V.l.n.r., van boven naar beneden: Thijs, Mart, Erik, Esther, Anne-Els, Monique, Eva, Kim, Lena, Carolien, Astrid, Hinke, Fabienne, Suthesh, Claire, Marije, Roderick. In het septembernummer van Interne Geneeskunde stellen de bestuursleden zich voor. 21

20 TEKST: CAROLIEN Beukhof, KIM BUNTHOF (bestuur JNIV) FOTO S: J. van der Helm (NIV) JNIV Opiniesessie: JNIV goes global Een bomvolle zaak ondanks het weer, en pittige discussies Ook dit jaar had de JNIV weer een hot topic te pakken tijdens de JNIVopiniesessie, die gehouden werd tijdens de 25 e Internistendagen. Na de aftrap door JNIV-voorzitter Monique Slee-Valentijn wist Roger Duckitt, ex-voorzitter van de Young Internists van de European Federation of Internal Medicine (EFIM), de droge regelgeving door zijn manier van vertellen levendig te verwoorden. Uit zijn verhaal bleek dat de belangrijkste Europese regelgeving bestaat uit afspraken uit Lissabon (2007), waarin onder andere staat dat je minimaal 5500 uur moet leren voordat je zelfstandig internist bent. Uitgaande van 42 normale werkweken per jaar (8 x 5 uur) komt dit neer op 3,27 jaren. Uit inventarisatie van de EFIM blijkt echter dat de gemiddelde opleidingsduur in alle landen langer is, te weten gemiddeld 5 jaar. Daarna navigeerden Frank Bosch en Roger Duckitt als discussieleiders de aanwezigen door verschillende stellingen. We moeten streven naar een uniforme opleiding tot internist in Europa Bij deze eerste stelling bleek de mening van de aanwezigen erg verdeeld. Ondanks de grote overeenkomsten tussen internisten binnen Europa, lijkt het realiseren van een uniforme opleiding praktisch moeilijk uitvoerbaar. Zo bestaat bijvoorbeeld in Denemarken geen algemeen internist meer. De Nederlandse opleiding is de beste Deze stelling werd als erg arrogant ervaren. We kunnen wel degelijk leren van andere landen, lichtten verschillende internisten en assistenten met buitenlandse ervaring toe. Een punt dat werd aangedragen, was bijvoorbeeld het ontbreken van training in niet-medische competenties als financiële aspecten en management van zorg. Dit is iets waar we in het komende jaar als JNIV aandacht aan willen schenken. Arbeidsmigratie moet mogelijk zijn Bij de stemming over deze stelling bleek een daverende meerderheid vóór te zijn. Een groot gedeelte van de aanwezigen wil zelf ook graag een periode in het buitenland kunnen werken. Uitwisseling tijdens de opleiding is wenselijk Ook over de laatste stelling waren de meeste opleiders en arts-assistenten het eens. Met name om niet-medische competenties te ontwikkelen zoals organisatie, samenwerking, communicatie en reflectie wordt dit van toegevoegde waarde geacht. Exchange Ten slotte lichtte Carolien Beukhof, portefeuille Europa binnen de JNIV, de mogelijkheden voor een buitenlandse stage toe. De huidige afspraken zijn na te lezen op de NIV website: Een potentiële nieuwe manier is het exchangeprogramma vanuit de EFIM. Participatie hieraan zal besproken worden binnen het Concilium. Het gaat vooralsnog om korte stages van een maand. Zie voor meer informatie De JNIV kijkt terug op een geslaagde bijeenkomst en hoopt ook volgend jaar weer veel JNIV ers te ontmoeten tijdens de JNIV-opiniesessie! 22