10 OKT Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorgverzekeraars Nederland mw. P.H. van Holst postbus AM Zeist.

Transcriptie

1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus EJ Den Haag Zorgverzekeraars Nederland mw. P.H. van Holst postbus AM Zeist Datum Betreft 10 OKT jaarovergang eerstelijns verblijf Curatieve Zorg Directie Curatieve Zorg Bezoekadres Parnassusplein VX Den Haag T F Inlichtingen bij Slingerland, W. (Helma) beleidsmedewerker T (070) M ( 31) w. slingerland@minvws.nl Kenmerk CZ Uw brief Geachte mevrouw Van Holst, Per 1januari 2017 vervalt de Subsidieregeling eerstelijns verblijf op grond van de Wet langdurige zorg en zal het eerstelijns verblijf onder de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet vallen. In de afgelopen periode heeft VWS met Zorgverzekeraars Nederland, het Zorginstituut, het CAK, het CIZ en Actiz gesproken over de acties die nodig zijn om de overgang naar de Zorgverzekeringswet soepel te laten verlopen. Alle partijen hebben daarbij voorop gesteld dat de cliënt die al de zorg ontvangt, geen last moet hebben van de overheveling van het eerstelijns verblijf. Uiteraard is daarbij een voorwaarde dat de verschillende uitvoerende partijen de overgang betrouwbaar en rechtmatig kunnen uitvoeren. Met deze brief informeer ik u over de resultaten van de analyse van de partijen over de benodigde acties. Bijlage(n) Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. Samen met het Zorginstituut, het CAK, ZN en Actiz, hebben we als uitgangspunt voor een overgangsregeling genomen dat een lopend ELV-traject door een cliënt afgemaakt mag worden conform de afgegeven indicatie. De geldigheidsduur is daarbij conform de in Subsidieregeling eerstelijns verblijf gehanteerde termijn van maximaal 3 maanden voor ELV-basis en -intensief en maximaal 3 jaar voor ELV palliatief. Met dit uitgangspunt worden de rechten van de cliënt geëerbiedigd en zal de cliënt geen last ondervinden van de overheveling van de Wlz-subsidie naar de Zvw. Dit houdt het volgende in: 1. Indien een cliënt op 31 december 2016 een geldige indicatie heeft voor ELV (basis (VV3), intensief (VV6) of palliatief (VV1O)), geldt deze Wlz-indicatie als een geldige verwijzing naar het ELV in de Zvw. Zorgverzekeraars nemen de CIZ indicatie dus over als het gaat om: - de vaststelling van het recht op ELV; - de inhoud van dat recht (ELV basis, intensief of palliatief); - de duur van de maximale termijn die voor die indicatie zou gelden op basis van de subsidieregeling eerstelijns verblijf. Pagina 1 van 2

2 VV6) VV3 De looptijd van het overgangsrecht is uiteraard afhankelijk van de medische noodzaak. Als een dient niet langer is aangewezen op ELV, wordt de zorglevering eerder beëindigd. Standaard wordt er voor 3 maanden (ELV basis - en ELV intensief - of voor 3 jaar (PTZ - VV1O) een indicatie afgegeven, terwijl de gemiddelde opnameduur 41 dagen is. De looptijd van de indicatie is dus geen onbeperkte aanspraak. Dat blijft ook zo onder de Zvw. Curatieve Zorg Directie Curatieve Zorg Kenmerk CZ 2. Cliënten die op 31 december 2016 al ELV ontvangen, mogen op en na 1 januari 2017 hun zorgaanbieder behouden. 3. Het CIZ geeft geen indicaties meer af met een ingangsdatum of geldigheids duur die ligt n 31 december De intramurale eigen bijdrage Wlz vervalt onmiddellijk per 1 januari De zorg die vanaf dat moment wordt geleverd valt onder het eigen risico Zvw. Bijgaand stuur ik u het memo waarin gezamenlijk de belangrijkste punten met betrekking tot de verdere uitwerking van het gezamenlijke uitgangspunt zijn opgenomen. Ik vertrouw er op u met deze informatie van dienst te zijn en dat waar nodig is, afstemming gezocht wordt met partijen om zo de overgang soepel te laten verlo pen. Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens de de di cteur Cu ve Zorg, drs. Veroniqu J.W.&. Esman-Peeters Pagina 2 van 2

3 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport l3irectoraat Generaal Team Beleid 6 Postbus EJ Den Haag Inlichtingen bij M.].P.C Zeegers jurist M 31(0) mjzeegers@minvws.nl ÎT1 e Iii 0 Uitwerking overgangsrecht eerstelijns verblijf Datum 27 september Aanleiding In dit memo wordt aangegeven wat het overgangsrecht voor het eerstelijns verblijf (hierna: ELV) precies betekent, zodat daar tussen VWS, ZN, Actiz, het Zorginstituut en het CIZ geen onduidelijkheid over bestaat. Met het overgangsrecht wordt beoogd een zachte landing te creëren voor de cliënt, op een wijze die betrouwbaar en rechtmatig kan worden uitgevoerd door zorgverzekeraars en zorg kantoren, aanbieders, CIZ en het CAK. Indien geen overgangsregeling wordt getroffen worden zal het voor uitvoerende partijen en cliënten onduidelijk zijn wat de rechten zijn van de oude cliënten binnen de Zvw. En in deze overgangsregeling wordt beschreven hoe wordt omgegaan in de uitvoering bij de veldpartijen. Aantal paginas 6 2. Uitgangspunten Partijen hanteren als uitgangspunt dat een lopend ELV-traject door een cliënt afgemaakt mag worden conform het afgegeven indicatiebesluit. De geldigheidsduur is daarbij conform de in subsidieregeling eerstelijns verblijf gehanteerde termijn van maximaal 3 maanden voor ELV-basis en intensief en maximaal 3 jaar voor palliatief. Met dit uitgangspunt worden de rechten van de cliënt geëerbiedigd en zal de cliënt geen last ondervinden van de overheveling van de Wlz-subsidie naar de Zvw. Dit houdt het volgende in: Voor de aansfjraken van de cliënt 1. Indien een cliënt op 31 december 2016 een geldige indicatie heeft voor ELV (basis (VV3), intensief (VV6) of palliatief (VV1O)), geldt deze Wlz-indicatie als een geldige verwijzing naar het ELV in de Zvw. Zorgverzekeraars nemen de CIZ-indicatie dus over als het gaat om: o de vaststelling van het recht op ELV; o de inhoud van dat recht (ELV basis, intensief of palliatief); o de duur van de maximale termijn die voor die indicatie zou gel den op basis van de subsidieregeling eerstelijns verblijf. De looptijd van het overgangsrecht is, net als in de huidige situatie, afhankelijk van de medische noodzakelijkheid van het verblijf in verband met geneeskundige zorg. Als het verblijf niet langer medisch noodzakelijk is wordt de zorgievering Pagina 1 van 6

4 VV1O) eerder beëindigd. Standaard wordt er door het CIZ voor 3 maanden (ELV basis - VV3 en ELV intensief - VV6) of voor 3 jaar (PTZ Langdurige - een Zorg indicatie afgegeven, terwijl de gemiddelde opnameduur 41 dagen is. De looptijd van de indicatie is dus geen onbeperkte aanspraak. Als aan het eind van de periode van drie maanden/drie jaar (standaard indicatie CIZ) nog steeds een medische noodzaak is Datum voor het verblijf zal die voortzetting plaatsvinden op grond van een verwijzing van 27 september 2016 de huisarts (net als de reguliere werkwijze bij nieuwe cliënten ), met een maximum van drie jaar verblijf onder de Zvw. 2. Cliënten die op 31 december 2016 al ELV ontvangen, mogen op en na 1 ja nuari 2017 hun zorgaanbieder behouden. 3. Het CJZ geeft geen indicaties meer af met een ingangsdatum of geldigheids duur die ligt né 31 december De intramurale eigen bijdrage Wlz vervalt onmiddellijk per 1 januari De zorg die vanaf dat moment wordt geleverd valt onder het eigen risico Zvw. irectcoverzekerngen Voorbeelden Voorbeeld 1 (indicatie ingangsdatum 1 november voor ELV basis of intensief): CIZ geeft een indicatiebesluit af met ingangsdatum 1 november 2016 voor ELV basis! intensief. De einddatum van het indicatiebesluit is Het CIZ informeert de cliënt in de besluitbrief over de overgangsregeling in de Zvw aan de hand van een toelichting op de einddatum. Die informatie over de over gangsregeling is niet zichtbaar in de WIz-keten (en vervuilt die keten dus niet). Die informatie over de overgangsregeling is niet zichtbaar in de WIz keten (en vervuilt die keten dus niet). De zorgverzekeraar hanteert een termijn van drie maanden te rekenen vanaf 1 november De zorgverzekeraar/aanbieder kan de zorg zonder wijzigingen blijven doorleveren tot 1 februari 2017, zonder dat een verwijzing nodig is of er een rechtmatigheidsprobleem is. De cliënt heeft als het ware een indicatie tot 1 februari 2017 en behoudt tot die datum dezelfde aanbieder (tenzij er geen medische noodzaak meer is tot verblijf). Bij materiële controle op rechtmatigheid dient de oude CIZ indicatie tot als grond voor de geleverde zorg tot 1 februari. Wanneer de cliënt tussentijds wil wisselen van zorgaanbieder, kan dit. De nieuwe aanbieder kan in de overdracht verzoeken om een kopie/pdf van de oude indicatie. Ook kan voor de einddatum van de indicatie besloten wor den tot het aanvragen van een indicatie via de huisarts. Voorbeeld 2 (indicatie ingangsdatum 31 december voor ELV basis of intensief): CIZ geeft indicatiebesluit af met ingangsdatum 31 december 2016 voor ELV basis/intensief. Pagina 2 van 6

5 De einddatum van het indicatiebesluit is Het CIZ informeert de cliënt in de besluitbrief over de overgangsregeling in de Zvw aan de hand van een toelichting op de einddatum. Team Beleid 3 De zorgverzekeraar zorgaanbieder hanteert een termijn van drie maanden te rekenen vanaf 31 december De verzekeraar kan de zorg zonder wijzigingen blijven doorleveren tot 1 april 2017, zonder dat een verwijzing nodig is of er een rechtmatigheids probleem is. Datum 27september2016 De cliënt heeft als het ware een indicatie tot 1 april 2017 en behoudt tot die datum dezelfde aanbieder (tenzij er geen medische noodzaak meer is tot verblijf). Bij materiële controle op rechtmatigheid dient de oude CIZ indicatie tot als grond voor de geleverde zorg tot 1 april. Wanneer de cliënt tussentijds wil wisselen van zorgaanbieder, kan dit. De nieuwe aanbieder kan in de overdracht verzoeken om een kopie/pdf van de oude indicatie. Ook kan voor de einddatum van de indicatie besloten wor den tot het aanvragen van een indicatie via de huisarts. Voorbeeld 3 (indicatie 31 december voor ELV jalliatief): CIZ geeft indicatiebesluit af met ingangsdatum 31 december 2016 voor ELV palliatief. De einddatum van het indicatiebesluit is Het CIZ informeert de cliënt in de besluitbrief over de overgangsregeling in de Zvw aan de hand van een toelichting op de einddatum. Zorgverzekeraar hanteert een termijn van drie jaar te rekenen vanaf 31 december De zorgverzekeraar/zorgaanbieder kan de zorg zonder wijzigingen blijven doorleveren tot en met 31 december 2019, zonder dat een verwijzing nodig is of er een rechtmatigheidsprobleem is. De cliënt heeft als het ware een indicatie tot en met 31 december 2019 en behoudt tot die datum dezelfde aanbieder (tenzij er geen medische nood zaak meer is tot verblijf). Bij materiële controle op rechtmatigheid dient de oude CIZ indicatie tot als grond voor de geleverde zorg tot 31 december Wanneer de cliënt tussentijds wil wisselen van zorgaanbieder, kan dit. De nieuwe aanbieder kan in de overdracht verzoeken om een kopie/pdf van de oude indicatie. Ook kan, voor de einddatum van de indicatie besloten wor den tot het aanvragen van een indicatie via de huisarts. Pagina 3 van 6

6 VV1O) Uitwerking vws Team Beleid B VWS heeft bovenstaande uitgangspunten voor de overgangssituatie afge- ember 2016 stemd met het CIZ, de zorgverzekeraars en zorgkantoren (ZN), het CAK en Actiz. VWS zal ook een brief aan ZN versturen met daarin de uitgangspunten van de overgangsregeling. Het CIZ, Actiz, het ZIN en de NZa ontvangen een afschrift van die brief. CIZ Het CIZ geeft indicatiebesluiten met ingangsdatum op of na 1 oktober de einddatum 31 december Na die datum heeft de indicatie geen kracht meer onder de Wlz zelf. Het CIZ informeert de cliënten over het feit dat het afgegeven indicatiebe sluit weliswaar als einddatum 31 december 2016 heeft, maar dat de cliënt op grond van de Zvw/ polissen recht heeft op voortgang van de zorg on der de in de polissen aangegeven voorwaarden. Namelijk tot 3 maanden na de ingangsdatum of zolang zorg medisch noodzakelijk is (ELV basis - VV3 en ELV intensief - VV6) of voor maximaal 3 jaar (PTZ - of tot verblijf niet meer medisch noodzakelijk is. Aanvragen voor ELV die na de jaarwisseling binnen komen kunnen tot 5 dagen worden geantedateerd; dat betekent dat aanvragen die uiterlijk 5 januari 2017 binnenkomen een ingangsdatum krijgen van 31 december Het CIZ stuurt afsluitberichten voor de VV1O-besluiten waarvan de eindda tum in 2017 ligt. Deze afsluitberichten worden in 2016 verstuurd en heb ben als einddatum 31 december De zorgkantoren verwerken deze afsluitberichten conform het regulier berichtenverkeer. De zorgtoewijzing (ZTW) wordt hiermee bij de aanbieder ingetrokken. Zorciverzekeraars Zorgverzekeraars nemen in de polissen op dat de indicaties die in 2016 zijn afgegeven worden geëerbiedigd als het gaat om de inhoud van de zorg. De zorgverzekeraar kan de geldigheidsduur van de indicaties met een in gangsdatum na 1 oktober 2016 door het CIZ niet langer overnemen van het indicatiebesluit. Alle besluiten die na deze datum zijn afgegeven heb ben immers de einddatum Het CIZ hanteert onder de Wlz subsidie echter de volgende maximumtermijnen: o o drie maanden voor de prestaties ELV basis en ELV intensief, en drie jaar voor de prestatie ELV palliatief. Pagina 4 van 6

7 Zorgverzekeraars houden (via de polissen) deze maximumtermijnen aan, gerekend vanaf de datum van afgifte van de CIZ-indicatie. In de polissen wordt ook opgenomen dat het overgangsrecht alleen geldt voor zover er Team Beleid 6 een medische noodzaak is. In zowel de Wlz als de Zvw bestaat immers al leen een recht op zorg zolang er een medische noodzaak is. Na afloop van de geldigheidsduur van de indicatie zal, conform de regulie re werkwijze binnen de Zvw, de huisarts een nieuwe verwijzing moeten afgeven voor ELV. Ook kan een cliënt de zorgaanbieder behouden ook als zij een verzekering hebben die het ELV in natura heeft verzekerd en hun zorgaanbieders niet door hun zorgverzekeraars gecontracteerd zijn. De zorgverzekeraar zal dan geen gebruik maken van zijn mogelijkheid om op grond van artikel 13 van de Zvw slechts een deel van de rekening te vergoeden. De zorgverzekeraars informeren de verzekerden over hun rechten die zij op grond van de polissen en het indicatiebesluit hebben. De verzekeraar gaat er ten behoeve van rechtmatigheid van uit dat de aanbieder in het bezit is van een geldige indicatie, van CIZ of van de huis arts. In het kader van materiële controle kan hij hierop toetsen, conform de contractueel afgesproken voorwaarden. Datum 27 september 2016 CAK Het CAK sluit alle eigen bijdragen voor het ELV af. Het CAK doet dit op ba sis van de CA319-berichten (meldingen einde zorg) die het CAK vanaf week ontvangen. Aanbieders De aanbieder stuurt een melding einde zorg (MUT, AW39) met mutatieda tum om de zorglevering vanuit de Wlz af te sluiten. Dit be richt is nodig om de eigen bijdrage bij het CAK te kunnen stopzetten, con form regulier berichtenverkeer iwlz. Bij declaratie wordt de COV-check bij VECOZO uitgevoerd en worden de overige contractafspraken (o.a. declaratieprotocol) in acht genomen. De aanbieder zorgt dat hij altijd desgevraagd kan aantonen dat de zorg rechtmatig is geleverd en dat hier een verwijzing van huisarts dan wel een indicatie van het CIZ onder ligt. Pagina 5 van 6

8 Voorzet tekst polissen Artikel xx 1. Indien u op 31 december 2016 op grond van een indicatiebesluit van het CIZ was aangewezen op eerstelijns verblijf, bedoeld in artikel 1.2, tweede lid, van de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016, zoals deze gold op 31 december 2016, heeft u recht op voorzetting van de zorg bij dezelfde zorgaanbieder. Team Beleid B ember Het in het eerste lid bedoelde recht geldt voor zover u op grond van het indicatiebesluit was aangewezen op één van de prestaties eerstelijns verblijf, bedoeld in artikel 1.2, tweede lid, van de Subsidieregeling eerstelijns verblijf Indien het indicatiebesluit van het CIZ is afgegeven na 1 oktober 2016 en een geldigheidsduur heeft tot 31 december 2016, heeft u recht op voorzetting van de zorg bij dezelfde zorgaanbieder tot: a. drie maanden na de inwerkingtredingsdatum van het indicatiebesluit, voor zover u bent aangewezen op eerstelijns verblijf basis of eerstelijns verblijf intensief, of b. drie jaar na de inwerkingtredingsdatum van het indicatiebesluit, voor zover u bent aangewezen op eerstelijns verblijf palliatief terminaal. 4.. Van de in het eerste tot en met derde lid genoemde rechten, kan door de zorgverzekeraar worden afgeweken indien de gezondheidssituatie van de verzekerde zo is gewijzigd dat er niet langer een medisch noodzaak is voor het eerstelijns verblijf, bij wijziging van zorgzwaarte (van intensief naar basis bijv.) of dat de verzekerde op andere wijze niet langer is aangewezen op die zorg. NB: De periode van drie maanden! drie jaar geldt uiteraard voor zover de zorg medisch noodzakelijk is. Dat is nu bij CIZ-indicaties ook al zo. Aan de andere kant kan aan het eind van de periode van drie maandeni drie jaar nog behoefte blijven bestaan aan ELV. Als dat het geval is zal die voortzetting plaatsvinden op grond van een verwijzing door de huisarts (net als de regulier werkwijze bij nieuwe cliënten ), met een maximum van drie jaar verblijf onder de Zvw. Pagina 6 van 6