28.1 Incidentalomen. Lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese. Probleemlijst. Beschouwing. A.P.M. Boll

Transcriptie

1 62-Chirurgie :31 Pagina Incidentalomen A.P.M. Boll Een 68-jarige man is wegens mictieklachten doorverwezen naar een uroloog. Hij stelt de diagnose benigne prostaathypertrofie en schrijft een medicamenteuze behandeling voor. Wegens een serumcreatinine van 136 µmol/l werd echografisch onderzoek verricht om een eventuele stuwing van de urinewegen vast te kunnen stellen. Er werden echter geen afwijkingen gezien aan de nieren en ureters. Wel werd bij dit onderzoek een verwijding van de aorta geconstateerd met een maximale doorsnede van 62 mm. De huisarts wordt van deze bevinding op de hoogte gesteld zodat hij hierop actie kan ondernemen. Lichamelijk onderzoek U ziet een adipeuze man met een gewicht van 92 kg bij een lengte van 1,73 m. De polsfrequentie is 60 slagen per minuut, de bloeddruk is 150/90 mmhg. De ademfrequentie in rust is 15 per minuut, tijdens uit- en aankleden met kortademigheid 25 per minuut. Tijdens auscultatie neemt u over de longen een verlengd piepend exspirium waar. Bij buikonderzoek ziet u een litteken in de rechter onderbuik. Bij palpatie zijn er behalve de adipositas geen andere bevindingen. Er zijn krachtige en symmetrische pulsaties in de hals, liezen, knieholten en aan de enkels; er is geen souffle over hals, borst, buik en liezen. Specifieke anamnese Het patiëntendossier vermeldt een appendectomie wegens appendicitis acuta met gegeneraliseerde peritonitis op 57-jarige leeftijd, regelmatig met antibiotica behandelde lage luchtweginfecties en een met een bètablokker goed ingestelde bloeddruk. De patiënt rookt al meer dan veertig jaar ongeveer 25 sigaretten per dag. Tijdens een consult blijkt de patiënt geen klachten te hebben behalve zijn prostatisme. Specifieke vragen over buik- en/of rugklachten en problemen bij het lopen worden ontkennend beantwoord. Op dit moment geeft hij enig ongekleurd sputum op. Het blijkt dat in zijn familie de laatste zeven jaar twee van zijn vijf broers en één van zijn vier zussen acuut zijn overleden. Een duidelijke doodsoorzaak is bij geen van hen vastgesteld, maar aangenomen is dat zij allen zijn overleden ten gevolge van een acute hartstilstand. Probleemlijst Actueel probleem: aneurysma aortae abdominalis (AAA), asymptomatisch en toevalsbevinding. Niet-actuele problemen: adipositas; abdominale adhesie; benigne prostaathypertrofie; chronische obstructieve pulmonale dysfunctie; hypertensie; nierinsufficiëntie. Beschouwing Om het beleid vast te stellen voor het gevonden AAA moet een aantal vragen worden beantwoord: Wanneer wordt gesproken van een AAA? Welke etiologische factoren en risico-indicatoren zijn bekend?

2 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN Welk gevolg kan een AAA hebben? Hoe is het natuurlijk beloop van een AAA? Hoe kan een AAA (tijdig) worden ontdekt? Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij een AAA? Hoe vaak komt een AAA voor? Welke invloed heeft een interventie bij een AAA op de prognose? Wat is het effect van secundaire preventie op de ruptuurincidentie? Wanneer wordt gesproken van een AAA? De definitie van het AAA is in de literatuur niet eenduidig. Om tot een standaardisering te komen is in 1991 een consensus gepubliceerd, opgesteld door commissies van de Society for Vascular Surgery en de International Society for Cardiovascular Surgery. De voorgestelde definitie van een aneurysma luidt: een permanente plaatselijke verwijding van een slagader, met een toename van de diameter van minimaal 50% ten opzichte van de (te verwachten) normale doorsnede, of ten opzichte van de diameter van het niet uitgezette deel van de slagader erboven. In het algemeen is sprake van een AAA bij een diameter van 3 cm of meer, gebaseerd op de maximale diameter van de aorta onder de afgang van de nierslagaders, die bij 95% van de gezonde personen maximaal 2 cm is. Welke etiologische factoren en risicoindicatoren zijn bekend? De wand van een slagader wordt continu zwaar belast door de arteriële bloeddruk. De arteriewand is in de media gewapend met concentrische lamellen van voornamelijk spiraalvormige vezels elastine en collageen. Deze vezels zijn zodanig gerangschikt dat bij een drukverhoging eerst de elastine wordt aangespannen en uitgerekt. Pas boven een bepaalde druk worden de collageenvezels belast. Deze collageenvezels laten nauwelijks uitzetting toe, en vormen derhalve een veiligheidsnet. Een aneurysma ontstaat enerzijds door verzwakking van de arteriewand en anderzijds door een belasting die de sterkte van dit veiligheidsnet te boven gaat. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat een aneurysma kan worden veroorzaakt door een biochemische aantasting van de elastine in een slagader. Het elastinegehalte van de aorta is abdominaal beduidend lager dan thoracaal. De hoeveelheid elastine in de aorta neemt gedurende het leven af doordat op volwassen leeftijd geen synthese van elastine meer plaatsvindt. De halveringstijd van elastine in de abdominale aorta is berekend op zeventig jaar. Dit verklaart waarom een AAA pas op latere leeftijd voorkomt. In de aortawand van mensen met een AAA wordt bovendien een verhoogd elastasegehalte gevonden, een enzym dat het eiwit elastine afbreekt. Een sterke uitzetting van een arterie, uiteindelijk leidend tot een ruptuur, kan alleen optreden indien ook het veiligheidsnet van collageenvezels faalt. In tegenstelling tot de elastinesynthese gaat de productie van collageen het hele leven door en is in de wand van een aneurysma zelfs toegenomen. Bij mensen die een AAA ontwikkelen wordt naast een verhoogde collageenaanmaak ook een toegenomen activiteit van collagenase waargenomen. Een factor die mogelijk bijdraagt aan het ontstaan van een AAA is de vorming van collageen van mindere kwaliteit in combinatie met een verhoogde afbraak van collageen in de aortawand. Bij patiënten met bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan en het syndroom van Ehlers-Danlos, waarbij ook collageen van slechtere kwaliteit aanwezig is, komt aneurysmavorming al op jonge leeftijd voor. Ook bij personen die niet lijden aan erfelijke bindweefselziekten komt vaker een AAA voor indien een familielid bekend is met de diagnose AAA. Het familiair voorkomen van een AAA wijst op een erfelijke component, waarvan al diverse genlokalisaties zijn onderzocht. Nadere analyse van de fragmentarische genetische gegevens over het AAA moet nog worden uitgevoerd. In de aorta neemt de polsdruk naar distaal toe. Dit is het gevolg van het stijver worden van de wand, die distaal minder elastische vezels bevat dan in de proximale aorta, en doordat de lichaamsslagader kleiner wordt naarmate er meer zijtakken uit zijn ontsprongen. Tevens is uit dierexperimenteel en klinisch onderzoek bekend dat hypertensie een sterkere toename van de diame-

3 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN 497 ter van het aneurysma veroorzaakt. Diverse bevolkingsonderzoeken naar AAA geven een hoger prevalentiecijfer voor personen met hypertensie, hetgeen de hypothese ondersteunt dat een verhoogde belasting van de arteriewand het ontstaan van een AAA bevordert. Tot voor kort werd het AAA in een adem genoemd met atherosclerose. Patiënten met stenoserende arteriële ziekten verschillen epidemiologisch echter in verschillende opzichten van de groep met dilaterend vaatlijden. In deze laatste groep patiënten komen veel meer mannen voor en is de frequentie van diabetes mellitus lager. Er is een onderling verschillend serumlipoproteïneprofiel. Paradoxaal is dat patiënten met perifeer stenoserende arteriële ziekten een verhoogd risico hebben op een AAA. Van het inflammatoire aneurysma, dat aanvankelijk als aparte entiteit werd beschouwd, wordt nu aangenomen dat het een extreme vorm is van een altijd aanwezige ontstekingsreactie in en rond de wand van een aneurysma. Welke rol het ontstekingsinfiltraat van de arteriewand speelt bij het ontstaan van dilatatie is onderwerp van onderzoek. Tevens vindt onderzoek plaats naar de rol van micro-organismen, zoals Chlamydia pneumoniae, in het ontstaan van vaatziekten in het algemeen en aneurysmavorming in het bijzonder. Welk gevolg kan een AAA hebben? Aan de binnenzijde van de verwijde vaatwand vormt zich meestal een stolsel. Hiervan kan soms een gedeelte losraken en met de bloedstroom worden meegevoerd. Er ontstaat dan een afsluiting van een arterie waardoor ischemie ontstaat. Wanneer dit zeldzame verschijnsel optreedt, komt het meestal voor in de voet en/of in de tenen. Een verkleurde teen ( blue toe ) kan dus het eerste symptoom zijn van een aneurysma; minder dan 5% van de AAA s worden op deze wijze gediagnosticeerd. Door verdringing van omgevende structuren kunnen soms aspecifieke rug- of buikklachten optreden, vooral bij een snel groter wordend AAA. In beide gevallen is het AAA dus symptomatisch. Verreweg de meeste AAA s worden helaas pas ontdekt wanneer in de loop der tijd een scheuring van de vaatwand aanleiding geeft tot een ernstige bloeding. Een gebarsten aneurysma aortae abdominalis komt steeds vaker voor. De sterfte als gevolg van de bijbehorende bloeding, neemt dientengevolge al jaren toe. Ondanks een zekere onderrapportage doordat een plotseling overlijden meestal als acute hartdood wordt geregistreerd, vormt het gebarsten AAA een niet te verwaarlozen oorzaak van sterfte in de westerse samenleving. Een AAA is in de westerse landen verantwoordelijk voor 1-2% van alle sterfte onder mannen ouder dan 65 jaar. De toename van het aandeel van AAA s in de sterfte gedurende de afgelopen decennia kan slechts gedeeltelijk worden verklaard door de vergrijzing van de bevolking. Nadat in de jaren vijftig van de vorige eeuw de operatieve behandeling van een AAA mogelijk werd, is de afloop van een gebarsten AAA niet langer dodelijk. Toch is de mortaliteit van een geruptureerd AAA slechts weinig afgenomen. Meer dan de helft van de mensen met een gebarsten AAA sterft buiten het ziekenhuis. Van de overigen overlijdt nog eens een aanzienlijke aantal in het ziekenhuis, zonder operatieve ingreep. Van het resterende kwart dat een spoedoperatie ondergaat, overlijdt gemiddeld nog eens 50%. Zij overlijden ten gevolge van een myocardinfarct, een verbloeding en/of orgaanfalen. De totale mortaliteit van het gebarsten AAA is dientengevolge nog altijd bijzonder hoog, en varieert van 80% tot 90%. Wanneer de kans op een ruptuur de levensverwachting van personen met een asymptomatisch AAA sterk vermindert, kan de sterfte teruggedrongen worden door het AAA electief uit te schakelen. Hoe is het natuurlijk beloop van een AAA? Uit de analyse van obductiegegevens komt naar voren dat een derde van de gevonden AAA s gebarsten is en dus als directe doodsoorzaak kan worden aangemerkt. Wanneer geen electieve chirurgie plaatsvindt bij mensen met een AAA, is na vijf jaar de helft van hen nog in leven. Door de leeftijdsopbouw van deze populatie is coronairlijden een belangrijke doodsoorzaak. De grootte van het AAA is de belangrijkste factor die bijdraagt aan het ontstaan van een ruptuur.

4 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN Bij een doorsnede van de aorta van minder dan 4 cm komt een ruptuur weliswaar voor, maar het risico erop is zeer klein. Voor een AAA met een diameter tussen 4 en 5 cm is de kans op een ruptuur per jaar 3%, en voor een AAA met een diameter van meer dan 5 cm 15%. De kans op een ruptuur wordt groter wanneer de groeisnelheid van het AAA toeneemt boven de normaal te verwachten expansie. De mate van uitzetting van een AAA neemt toe met de diameter, ongeveer 10% per jaar, en vertoont een exponentieel verloop met een gemiddelde groei van 5 mm per jaar. In verschillende publicaties wordt een verhoogde kans op een ruptuur van een AAA gerapporteerd voor mensen met hypertensie, chronisch obstructief longlijden en familiair voorkomen van een AAA. Ook zijn er aanwijzingen dat de kans op een ruptuur groter is voor sigarettenrokers en voor personen bij wie geen sprake is van perifeer stenoserend vaatlijden. Terwijl op enkele uitzonderingen na een AAA pas wordt gevonden bij personen ouder dan 55 jaar, ruptureert een AAA zelden voor het 65e jaar. Omdat een AAA echter slechts zelden symptomen veroorzaakt voordat een levensbedreigende ruptuur ontstaat, is gericht onderzoek nodig om de diagnose AAA te stellen en tijdig operatief in te kunnen grijpen. Hoe kan een AAA (tijdig) worden ontdekt? Een niet-symptomatisch AAA wordt meestal bij toeval gevonden. Soms kan bij een fysisch-diagnostisch buikonderzoek een verbrede pulsatie worden vastgesteld. De betrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek is beperkt en wordt beïnvloed door factoren bij de patiënt (afmeting van de aorta, buikomvang en tonus van de buikwandmusculatuur) en de onderzoeker (oplettendheid, gerichtheid, vermogen om in de diepte te palperen en ervaring met het herkennen van de afwijkende aorta). Wanneer door een ervaren specialist gericht gezocht wordt naar een AAA zijn de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde respectievelijk slechts 28%, 92% en 35%. Aneurysma aortae Lichamelijk onderzoek expansief pulserende zwelling Meestal wordt een AAA ontdekt bij beeldvormende diagnostiek van het abdomen wegens klachten die niet gerelateerd zijn aan het aneurysma. Een buikoverzichtsopname is alleen bruikbaar wanneer er een bepaalde mate van verkalking in de aortawand is opgetreden. Bij meer dan een kwart van de patiënten met een AAA zal dit tot een fout-negatieve uitslag leiden. Echografie daarentegen is een zeer geschikte onderzoeksmethode om de abdominale aorta te visualiseren en een toegenomen diameter vast te stellen. De bevindingen zijn betrouwbaar en reproduceerbaar, met een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van bijna 100%. Bovendien is de belasting voor de patiënt gering en zijn de kosten laag. Andere geavanceerde onderzoeken zoals CTscanning en MRI zijn eveneens geschikt voor het stellen van de diagnose AAA. Deze technieken vormen echter een grotere belasting, zonder dat ze een verbetering in diagnostiek opleveren. Wel kunnen beide onderzoeksmethoden afzonderlijk of in combinatie met angiografie nuttig zijn voor het vaststellen van anatomische details met het oog op een uit te voeren centrale vaatreconstructie. Aneurysma aortae Aanvullende diagnostiek (figuur t/m ) echografie CT MRI angiografie

5 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN 499 Figuur Transversale CT-coupe van een aneurysma aortae abdominalis. Figuur Driedimensionale CT-reconstructie van een AAA. Figuur Combinatie van een transversale coupe en een driedimensionale reconstructie van een AAA. Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij een AAA? Een vorm van aneurysmachirurgie bestaat al zo n 200 jaar. Aanvankelijk bestond de techniek hoofdzakelijk uit het ligeren van de aangedane, meestal perifere arterie. In de 19e eeuw werd een ligatuur ook voor aneurysmata van de iliacale vaten en van de proximale aorta abdominalis gepropageerd. In 1951 voerde het team van Dubost te Parijs de eerste succesvolle resectie van een infrarenaal AAA uit, waarbij tegelijkertijd de aorta werd vervangen door een homograft. Tegenwoordig wordt een kunststof vaatprothese gebruikt voor de aortareconstructie, die in het lumen wordt aangesloten op de vaatwand, zowel proximaal als distaal van het verwijde aortasegment. Hoewel de afgelopen decennia de chirurgische techniek verder ontwikkeld is, heeft vooral de verbetering van de perioperatieve ondersteuning de preoperatieve voorbereidingen, de anesthesiologische technieken en de postoperatieve intensieve zorg ertoe geleid dat de mortaliteit van een electieve operatie van een AAA is gedaald tot slechts enkele procenten. De gemiddelde mortaliteit van deze electieve ingreep in Nederland is voor 1990 berekend op 6,8%. Als alternatief voor een operatie met directe toegang tot het aneurysma is een techniek in ontwikkeling waarbij onder röntgencontrole via de lies- en bekkenslagaders van binnen uit een vaatprothese met wandverstevigingen (zogenoemde stent) in de verwijde aorta wordt geplaatst. Deze methode wordt aangeduid als (endovasculaire) stentgraft-behandeling. Om het aneurysma effectief te kunnen uitschakelen, zijn er voorwaarden verbonden aan de anatomische verhoudingen van het aneurysma en ook aan de route waardoorheen de vaatprothese op zijn plaats moet worden gebracht. Op dit moment komt slechts een beperkt aantal patiënten voor deze behandeling in aanmerking. De mortaliteit van deze techniek zal naar verwachting lager zijn dan van een open operatie. Helaas wordt de ruptuur van een AAA niet geheel voorkomen; de kans daarop is op dit moment nog 1% per jaar. Momenteel worden de plaats en de waarde van deze nieuwe methode onderzocht.

6 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN Aneurysma aortae Behandeling aortareconstructie met behulp van vaatprothese endovasculaire stentgraft Hoe vaak komt een AAA voor? De laatste jaren zijn van diverse screeningsprogramma s naar AAA de resultaten gerapporteerd, die het mogelijk maken de prevalentie van het AAA te benaderen. Aangezien het AAA bij mannen ongeveer viermaal vaker voorkomt dan bij vrouwen, en mannen tienmaal vaker overlijden ten gevolge van een AAA dan vrouwen die dan bovendien gemiddeld tien jaar ouder zijn dan hun mannelijke lotgenoten zijn de meeste bevolkingsonderzoeken beperkt tot het mannelijke geslacht. Voor mannen ouder dan zestig jaar ligt de vermelde prevalentie tussen 4,3 en 8,2%. Ook in Nederland is een beperkt aantal onderzoeken op dit gebied uitgevoerd, met gelijke prevalentiecijfers. In de gerapporteerde cijfers is de laatste decennia een duidelijke toename van incidentie zichtbaar. Dit kan voor een deel worden verklaard door de vergrijzing van de bevolking, maar de prevalentie gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht blijkt ook toe te nemen. Welke invloed heeft een interventie bij een AAA op de prognose? In diverse onderzoeken is de levensverwachting van patiënten na operatieve behandeling van een AAA, zowel electief als na een ruptuur, vergeleken met die van een vergelijkbare groep patiënten zonder AAA. Het is bekend dat er bij alle patiënten met een AAA een toegenomen mortaliteit bestaat, vooral als gevolg van atherosclerotische ziekten als hartziekten, cerebrovasculaire accidenten, nierinsufficiëntie en aneurysmata van de thoracale aorta. Tegenover een verminderde levensverwachting van maximaal twee jaar voor patiënten met een AAA staat een verminderde levensduur van negen jaar wanneer geen maatregelen worden genomen om een gebarsten AAA te voorkomen. Bij een AAA met een diameter van 3 tot 5 cm is bewaking in de vorm van halfjaarlijkse echografie aangewezen. Een gunstig effect van behandeling wordt verwacht bij een AAA dat groter is dan 5 cm en/of sneller groeit dan 1 cm per jaar. Hierbij zijn het natuurlijk beloop en de behandelingsresultaten tegen elkaar afgewogen. Bij een duidelijk verhoogd operatierisico op grond van gerichte preoperatieve evaluatie en/of bij een levensverwachting van minder dan twee jaar, zal electieve behandeling geen voordeel opleveren. Wat is het effect van secundaire preventie op de ruptuurincidentie? De invloed van secundaire preventie op het optreden van een gebarsten AAA in de populatie werd recent gerapporteerd door Scott (1998). In een deel van Groot-Brittannië werden in een aantal huisartspraktijken mannen en vrouwen van 65 tot 80 jaar gerandomiseerd. Aldus ontstond een groep van 7887 individuen, die via de eigen huisarts werden uitgenodigd voor een echografisch onderzoek van de abdominale aorta. De controlegroep bestond uit 7888 mensen, die geen uitnodiging ontvingen. Van de uitgenodigden nam 68,4% deel aan de screening. Beide cohorten werden gedurende vijf jaar gevolgd. De prevalentie van het AAA in de onderzochte populatie was 7,6% bij mannen en 1,3% bij vrouwen. Volgens een algemeen geaccepteerd protocol werden de patiënten bij wie een AAA werd gevonden electief geopereerd; in de controlegroep werden zij alleen gevolgd. Tijdens de onderzoeksperiode kwam een gebarsten AAA voor bij twintig mannen in de controlegroep en bij negen mannen in groep die was uitgenodigd voor echografisch onderzoek. Door het screeningsprogramma werd bij mannen van 65 tot 80 jaar de incidentie van een gebarsten AAA over een periode van vijf jaar met 55% gereduceerd. Kernpunten De patiënt uit de casus heeft enkele eigenschappen waarbij een AAA vaker voorkomt. Zowel leeftijd en geslacht als de bijkomende factoren als hypertensie, COPD en nicotine-abusis gaan

7 62-Chirurgie :31 Pagina INCIDENTALOMEN 501 gepaard met een hogere prevalentie. Er is mogelijk sprake van een familiaire predispositie gezien de plotse dood van enkele familieleden in een vergelijkbare leeftijd. Bij de behandeling kunnen de morbiditeit en de mortaliteit verhoogd zijn, gezien de nierinsufficiëntie, COPD, adipositas en myocardhypertrofie bij hypertensie. Ook is er een grotere kans op complicaties gedurende de operatieve ingreep als gevolg van eventuele adhesies na een doorgemaakte peritonitis en de adipositas. Ook al is bij een AAA met een doorsnede van 62 mm de ruptuurkans dermate groot dat een electieve ingreep overwogen kan worden, toch zullen bij deze patiënt eerst de omstandigheden die een verhoogd operatierisico induceren moeten worden geëvalueerd en waar mogelijk geoptimaliseerd. Pas dan kan voor en met de patiënt een afweging worden gemaakt tussen het natuurlijk beloop en het risico van interventie. Literatuur Boll APM, Verbeek ALM, Lisdonk EH van de, Vliet JA van der. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening programme. Br J Surg 1998; 85: Greenhalgh RM, Mannik JA, editors. The cause and management of aneurysms. London: Saunders; Pierce GE. Abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am 1989; 69: 4. Pleumeekers HJCM. Clinical epidemiology of aneurysms of the abdominal aorta [thesis]. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam; Scott RA, Tisi PV, Ashton HA, Allen DR. Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year followup of the entire abdominal aortic aneurysm population detected by screening. J Vasc Surg 1998; 28: Vliet JA van der, Boll APM. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 1997; 349: Wilmink ABM, Quick CRG. Epidemiology and potential for prevention of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1998; 85: Yao JST, Pearce WH, editors. Aneurysms, new findings and treatments. Norwalk: Appleton Lange; 1994.

8 62-Chirurgie :31 Pagina 502