Ziek van het zout. J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen

Transcriptie

1 Ziek van het zout J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen

2 2,7% 1,2% 5,1% 1,2%1% Het komt vaak voor! N = Natrium bij opname op IC 13,8% Normaal ( ) < > ,4% Funk GC. Intensive Care Med 2010;36:

3 en... je gaat er vaker aan dood Hospital mortality Serum [Na+] bij IC opname - N = Funk GC. Intensive Care Med 2010;36:

4 Natrium zit voornamelijk extracellulair 70 kg - TOTAAL LICHAAMSWATER = 42 liter

5 Dus... Hyponatriëmie leidt tot celzwelling Hypernatriëmie leidt tot celschrompeling

6 Celzwelling Overal maar meest bedriegend voor... Normaal Hersenoedeem/ICP Acute hyponatriëmie De hersenen Aanpassing acuut Snelle correctie Aanpassing chronisch

7 Normale verdediging ADH spiegel ± 282 Serum osmolariteit Bij hyponatriëmie horen wij dus water te gaan plassen Robertson GL. Kid Intern 1976;10:25-37

8 Als dat dus niet gebeurt Wordt ADH uitgescheiden omdat de circulatie van patiënt niet goed is of... Wordt ADH zonder goede redenen uitgescheiden - SIADH

9 Regels voor herstel Ernstig Asymptomatisch Coma/insulten NaCl 3% i.v. Altijd maximaal 8 mmol/dag! Vocht beperking Correctie 6 mmol in 6 uur of tot dat symptomen stoppen Indien onvoldoende NaCl oraal Insulten stoppen vaak na 5% stijging Na + Rahman M. Neurosurgery 2009;65:

10 Wat te doen als u doorschiet? Corrigeer met Glucose 5% of eventueel met ADH

11 Hoe komen we aan hypernatriëmie? Hypernatriëmie op de ICU is zowel sterk geassocieerd met overmatige zout inname (normaal mmol/dag) als met een negatieve vloeistof balans 50 % 25 0 Positieve zout balans Negatieve vloeistof balans Combinatie Lindner G. Am J Kidney Dis 2009;54:

12 Oorzaken IC hypernatriëmie Insensibel verlies 14 ml/kg/dag ml/kg/dag / graad > 37 0 C Osmotische diurese a.g.v. glucose of ureum Vaak sterk positieve zout balans Lindner G. Am J Kidney Dis 2009;54:

13 Conclusies Ernstige hypernatriëmie ontstaat zelden bij intact dorst mechanisme en mogelijkheid tot vrije water inname Hypernatriëmie op de IC is sterk geassocieerd met een slechte uitkomst en vaak veroorzaakt door overmatige zout inname Regels voor correctie gelijk aan hyponatriëmie

14 Koelen Hoe lang en hoe diep J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen

15 Waaraan ga je dood na een reanimatie? Reanimatie buiten ziekenhuis Reanimatie binnen ziekenhuis % ,7 22,9 23,1 26,2 9,2 50,9 Neurologisch Cardiogeen Multiple orgaan falen Laver S. Intensive Care Med 2004;30:

16 Hypothermie vermindert de sterfte (in Nederland) Voor MTH Na MTH 80 P = ,0 % 65, Sterfte in het ziekenhuis van der Wal G. Crit Care Med 2011;39:84-88

17 Circulatiestilstand Dus... Herstel Opname circulatie IC Ontslag ZH Vroeger SCHADE Tegenwoordig SCHADE

18 Waarom beschadigen de hersenen op IC? Meerdere cellulaire processen (o.a. ontsteking) resulterend in celdood Afwijkende microcirculatie (trombose) Globale cerebrale hypoperfusie met gestoorde autoregulatie / hersenoedeem Koorts en hyper-/hypoglycemie Epilepsie? (niet-convulsieve status 8%)

19 Remt ontsteking Remt andere processen Remt celdood Remt epileptische activiteit Hypothermie Remt activatie stolling Remt vorming van cytotoxisch en vasogeen oedeem

20 Hoe doen we het nu? Meestal 24 uur Meestal C Meestal passief- of gereguleerd langzaam opwarmen...maar in feite hebben we geen idee

21 Bisschops LLA. Crit Care Med 2010;38: Buunk G. Intensive Care Med 1996;22:

22 Dus... Hypothermie ( C) lijkt de cerebrale bloeddoorstroming te verminderen zonder een negatief effect op O2 balans

23 C laat CO2 regulatie intact % verandering hersendoorbloeding Delta PaCO2 (mmhg)

24 MFV (cm/sec) C heeft ook geen nadelig effect op viscositeit Tijd Uren na IC na IC opname (uren) 15 Viscositeit mpa.s Viscositeit 10 5 Viscositeit Viscositeit mpa.s 10 5 R= Tijd na IC opname (uren) Uren na IC opname MFV (cm/sec) Bisschops LLA. In voorbereiding

25 Hersenen Hypothermie remt ontsteking Varkens (N = 21) VF (7 min) - BLS (2 min) - ACLS 38 o C - 33 o C - 33 o C + SV Meyboom P. Crit Care 2010;14:R21

26 Wellicht vlamt ontsteking op bij stoppen koeling Bisschops LLA. Crit Care Med 2012;40:

27 Wellicht is langer koelen dus wenselijk Tien patiënten met langdurige reanimatie en verwachtte slechte uitkomst Koeling gedurende 72 uur Vier van de 10 goed neurologisch herstel Beloop van hersendoorbloeding en ontstekingsreactie

28 Hypothermie gedurende 72 uur # MFV MCA (cm/sec) and SjbO 2 (%) Temperature ( C) hrs Bisschops LLA. Crit Care Med accepted

29 Dus... Hersendoorbloeding lijkt te herstellen onafhankelijk van temperatuur Inflammatie?????

30 Is normothermie net zo goed? Normothermie (< 37.5 voor 36 uur) Hypothermie 70 52,5 Percentage 35 17,5 0 Goede cerebrale uitkomst Retrospectief 180 D overleving Hörburger D. Crit Care Med 2012, Epub ahead of print

31 Moeten we dieper koelen? Misschien - maar bijwerkingen van hypothermie kunnen toenemen hoewel met goede IC zorg...

32 Conclusie Op dit moment is een temperatuur van C gedurende 24 uur na een reanimatie de gouden standaard Voorlopig lijkt strikte normothermie minder goed Wellicht trial met langere hypothermie duur aangewezen In UMCN op indicatie (bij slechte prognose)

33 Workshop Echografie bij de vitaal bedreigde patiënt J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen

34 Patiënt (1) Man - 34 jaar Voorgeschiedenis - miltextirpatie na trauma Koorts en koude rillingen Pneumokokken pneumonie Opname IC wegens hypotensie

35 Patiënt (2) RR 70/30 mmhg na 2 liter vulling Arteria radialis katheter en PA katheter via VJI rechts Denkt u dat echografie de inbrengprocedure veiliger maakt? Hoe doet u het?

36

37 Vena Jugularis Interna Uitkomst ECHO Anatomisch P-waarde Toegangstijd (sec) < Succes (%) < Carotis punctie (%) < Hematoom (%) < Hematothorax (%) < Pneumothorax (%) < Aantal pogingen (gem) 1.1 ± ± 2.9 < Lijnsepsis (%) < Karakitsos D. Crit Care 2006;10:R162

38 VJI catheterisatie met ECHO 1978 procedures 1948 (98.5%) succes in 1 poging 12 (0.6%) succes in 2 pogingen 18 (0.9%) niet succesvol - 6 (0.3%) arteriële punctie - 2 (0.1%) dislocatie mediastinum - 8 (0.5%) veneuze collaps - 2 (0.1%) geen echo beeld Geen grote bloedingen - geen zenuw letsel - geen pneumothorax Cavana L. World Journal of Surgical Oncology 2010;8:91

39 Vena Jugularis Interna 9-92% 0-16% 0-5.5% 0-4% 0-84% C 0-9% Niet zichtbaar/trombose Not visible/thrombosed 0-18% 18% VJI heeft vaak een afwijkende relatie tot de ACI

40 Compressietest Korte as alleen niet voldoende

41

42 Vena Subclavia ECHO (N=200) Anatomisch (N=201) Toegangstijd (sec) 26.8 ± ± 54.9 Succes (%) Aantal pogingen 1.1 ± ± 0.7 Arteriële punctie (%) Hematoom (%) Pneumothorax (%) Hemothorax (%) Onjuiste positie (%) Plexus letsel (%) N. Frenicus letsel (%) Harttamponade (%) 0 0.5

43 Patiënt (3) NE 0.1 μg/kg/min PA katheter: CI 4.2 L/min/m2 - PAP 34/24 - PCWP 13 mmhg Lactaat 6.2 mmol/l, SgvO2 71% Hoe interpreteert u dit - wat is uw volgende stap?

44

45 Beoordeling LV Grootte: klein - normaal - verwijd? LV wanddikte Grootte linker atrium Contractiliteit: normaal - minder - hyperdynamisch Grove afwijkingen aortaklep en mitralisklep Locale stoornissen in wandbeweging

46 Vena cava inferior

47 Patiënt (4) Wat is nu uw interpretatie - verandert uw beleid?

48 Patiënt (5) Hoe verklaart u nu de lage wiggedruk Wat denkt u dat er gaat gebeuren als u de NE ophoogt?

49 Veillard-Baron A. Ann Int Care 2011;1:6

50 Rechter ventrikel dysfunctie + toegenomen compliantie Veillard-Baron A. Ann Int Care 2011;1:6

51 Veillard-Baron A. Ann Int Care 2011;1:6

52 Veillard-Baron A. Ann Int Care 2011;1:6

53 Patiënt (6) Enkele uren na opname wordt patiënt toenemend kortademig U hoort vermindert ademgeruis aan de rechter zijde en de thorax lijkt minder mee te bewegen - links lijkt normaal Welke diagnosen overweegt u? Hoe gaat u dat vaststellen?

54 Het normale beeld

55 Waar u bang voor bent

56 Pneumothorax (R)

57 ... is het gelukkig niet maar wel... Interstitial edema

58 en... Long consolidatie met pleuravocht en abcesvorming

59 Patiënt (7) Patiënt wordt beademd Het pleuraempyeem wordt echografisch gedraineerd en er wordt een drain in het longabces ingebracht Patiënt ontwikkelt een ARDS Kan de ECHO u helpen bij het recruteren van de long?

60 Ultrasound Reaeration Score Normale luchthoudendheid (N) Gering verlies luchthoudendheid Sterk verlies luchthoudendheid Lung consolidatie Lung sliding met A-lijnen Meerdere B1 lijnen Multiple samenvallende B2 lijnen Weefsel patroon met dynamisch luchtbronchogram N = 40 Vroeg ARDS Long recruitment met PEEP 15 Vergelijken met PV loop Bouhemad B. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

61 Bouhemad B. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

62 Patiënt (8) Na 3 weken ontwikkelt patiënt opnieuw koorts Er is geen pleuravocht en de long lijken sterk verbeterd Bloedkweken zijn negatief evenals de tip van de gewisselde CVL Niet nekstijf en heeft helder bewustzijn Welke andere oorzaken kunt u met ECHO snel uitsluiten?

63 Diagnostiek koorts Sinusitis Acalculeuze cholecystitis Hydronephrose

64 Patiënt (9) Er blijkt een acalculeuze cholcystitis te bestaan Deze wordt percutaan gedraineerd - kweek E. Coli - hierna koorts verdwenen Na 8 weken ontslagen van IC

65 Patiënt (10)