Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. Juryrapport. NVVK - prijs voor de Veiligheidskunde

Transcriptie

1 Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde Juryrapport NVVK - prijs voor de Veiligheidskunde 2004

2 Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde Secretariaat NVVK-Jury Spijksedijk GN Gorinchem telefoon telefax mol@kindunos.nl Secretariaat NVVK Postbus BH Eindhoven telefoon telefax nvvksecretariaat@planet.nl Rapport van de Jury voor de 10 e NVVK-prijs voor de Veiligheidskunde Overzicht en beoordeling van de werkstukken en scripties die zijn genomineerd voor de Aangeboden op 15 april 2004 te Zwolle in Congrescentrum de Nieuwe Buitensociëteit

3 Voorwoord van de voorzitter van het NVVK-hoofdbestuur Voor de afgestudeerden die door hun opleidingsinstituut worden genomineerd voor de prestigieuze NVVK-Prijs kent de prijs vooral een competitief element. Het gaat er tenslotte om te winnen, daar doen de kersverse veiligheidskundigen hun best voor en daar zit men maanden voor in de zenuwen! Voor de vereniging is de NVVK-Prijs een effectief instrument om te verifiëren of zij zelf nog wel bij de tijd is. De genomineerde scripties (zes instituten, drie opleidingsniveaus) fungeren namelijk als jaarlijks terugkerende indicatie van de ontwikkelingen in de veiligheidskundige opleidingen in het Nederlandse taalgebied. De Jury is een belangrijke schakel tussen de jongste inzichten en het beleid van de vereniging. Door het bestuderen van de scripties wordt een duidelijk beeld verkregen van waar het ten aanzien van de veiligheidskunde naar toe gaat. En het is duidelijk: het vak is op snelheid, en vaart een geheel andere koers dan tien jaar geleden! 2 De recente producten indiceren ondubbelzinnig dat de term veiligheidskunde niet meer beperkt is tot arbeidsveiligheid alleen. De nominerende opleidingen, die voldoen aan strenge door de vereniging gestelde eisen ten aanzien van kwaliteit, beperken zich niet meer alleen tot de veiligheid en gezondheid van de mens op de werkvloer. Daarmee volgt men een maatschappelijke trend. De samenleving legt bij veiligheid vooral de relatie naar maatschappelijk zichtbare onveiligheid. Daarbij komen extremen als Enschede en Volendam snel en prominent naar buiten. Maar ook op sluipende wijze veroorzaken veiligheidsrisico s op grote schaal ernstig persoonlijk letsel: ook in het verkeer vallen drie doden per dag, 365 dagen per jaar, ieder jaar weer! Voor ongevallen in de privésfeer ligt dit aantal zelfs op zes. Als gevolg van ongevallen in de privésfeer melden zich per dag 1370 mensen op de EHBOafdeling van de ziekenhuizen. Hoeveel mensen in ziekenhuizen overlijden als gevolg van vermijdbare medische fouten is niet helemaal duidelijk, maar de schattingen lopen uiteen van 3 tot 19 per dag. Daarnaast belanden er als gevolg van medische fouten 137 mensen per dag in de WAO... We kennen ook gecombineerde risico s, bijvoorbeeld die waarbij mensen hun beroep uitoefenen in het verkeer. Ik denk daarbij met name aan de openbare hulpdiensten, zoals politie, brandweer en ambulance. Ieder jaar wel overlijdt een brandweerman bij het verlenen van hulp. Daarmee is de kans om tijdens een inzet te overlijden tweemaal zo groot als bij het werken in andere bedrijfstakken. En als we het verzuim als gevolg van een bedrijfsongeval bekijken is werken bij de brandweer vier maal zo onveilig als in de bouw en 250 maal zo onveilig als in de chemische industrie. Het moge duidelijk zijn, het begrip veiligheid omvat meer dan arbeidsveiligheid alleen! En ook ik was even stil toen ik de hier genoemde getallen las... Daar doen we het dus blijkbaar allemaal voor! Er ligt voor de kersverse veiligheidskundige een breed werkterrein te wachten. Ik maak hier graag van de gelegenheid gebruik om de waardering van het NVVK-hoofdbestuur uit te spreken aan het adres van alle twaalf afgestudeerden wier scriptie van een zodanige kwaliteit was dat hun opleidingsinstituut ermee voor de dag wilde komen. En ook al wint men de NVVK-Prijs niet, dan is het ervoor genomineerd worden voor hen en alle bij het afstudeerwerk betrokken begeleiders op zich al een felicitatie waard! Mevrouw Van der Velde en de heren Booster, Klein, De Reus, Rooijmans en Zemering feliciteer ik met hun nominatie voor de NVVK-Publieksprijs. Onder hen bevinden zich de winnaars van de NVVK-prijs 2004 en de Eervolle Vermelding: zie hiervoor verderop in dit Juryrapport, want hun namen zijn zelfs mij als voorzitter van het HB bij het ter perse gaan van dit voorwoord niet bekend. De NVVK-Jury bedank ik voor hun inspanningen, aan hun adres zou ik willen zeggen: Ga zo door, u bent een belangrijke schakel tussen de samenleving en de vereniging! Victor Roggeveen voorzitter NVVK-Hoofdbestuur Den Helder, 17 maart 2004.

4 Inleiding van de voorzitter van de NVVK-Jury In 2004 wordt de NVVK-Prijs voor de Veiligheidskunde voor de tiende maal uitgereikt: tijd voor een terugblik. Bij het instellen van de prijs in 1995 was de doelstelling tweeledig: - de veiligheidskundigen in opleiding worden gestimuleerd een scriptie af te leveren die uitstijgt boven het gemiddelde en - het vakgebied krijgt door het produceren van hoogwaardige publicaties meer aanzien, en beroepsgenoten worden geattendeerd op interessante onwikkelingen. Terugblikkend aan de hand van de Juryrapporten vanaf 1995 wordt een drietal ontwikkelingen zichtbaar. 1. Het is zeer te waarderen dat het aantal opleidingen dat in aanmerking wil komen te mogen nomineren voor de NVVK-Prijs is toegenomen. Enkele jaren terug kwam het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Arnhem naar voren naast Delft TopTech voor PostDoc-nominaties. Dit jaar is er ook uitbreiding op MVK-niveau: naast Elsevier opleidingen en advies Arnhem zijn Aviera Opleidingen St. Jansteen en Copla Safety Services Harderwijk toegelaten als nominerend instituut. 2. Er is een sterke verbetering opgetreden in de kwaliteit van de scripties op middelbaar veiligheidskundig niveau. In de beginjaren van de NVVK-Prijs moest de Jury soms kritisch zijn over MVK-nominaties. De laatste jaren is er niet alleen sprake van uitstekend schriftelijk werk, ook de mondelinge presentaties zijn van hoog niveau. Hiervan getuigt o.a. de toekenning in 2002 van de Publieksprijs aan een MVKgenomineerde. Op het hogere veiligheidskundige niveau is deze vooruitgang dit jaar minder duidelijk zichtbaar. Helaas kon de Jury niet altijd tot toekenning van een prijs overgegaan. Het toekennen van een eervolle vermelding is dan bedoeld als stimulans en de onmisbare waardering voor de door de HVK-genomineerden geleverde inspanning. Het postdoctorale niveau is het sterkst onderhevig aan ontwikkelingen die in de veiligheidskunde gaande zijn. Aangezien er geen generieke veiligheidskundige opleiding op dit niveau bestaat worstelt ook de Jury met de keuze breedte & vernieuwing versus diepte & deskundigheid. Soms moet gekozen worden tussen twee verschillende maar even waardevolle benaderingen. Ook hier brengt dan een eervolle vermelding de waardering van de Jury voor de geleverde prestaties tot uitdrukking. 3. Hiermee komen we aan de derde ontwikkeling: het veiligheidskundige domein is sterk in beweging. Enerszijds is er verbreding en vernieuwing gaande: nieuwe onderwerpen, domeinen, benaderingen en theorien worden de veiligheidskunde binnengebracht. Anderzijds is er een roep om integratie en innovatie, waardoor veiligheid met andere ontwikkelingen vervlochten raakt. In hoeverre men dan nog van een echte of klassieke veiligheidskunde kan spreken, is onderwerp van menig energiek debat. 3 We mogen ons in dit opzicht gelukkig prijzen met de verticale integratie die binnen de NVVK reeds lang haar beslag heeft gekregen. Binnen ons vakgebied trekken de middelbare, hogere en postdoctorale veiligheidskundigen eendrachtig met elkaar op. Voor andere beroepen en opleidingen is deze situatie nog een wensbeeld, zoals bij de ingenieursverenigingen, waar NIRIA en KIVI een integratieproces zijn gestart, of bij de HBO- en WO-opleidingen, waar Bachelors en Masters nog hun uiteindelijke afstemming moeten vinden. John Stoop voorzitter NVVK-Jury Gorinchem, 17 maart 2004.

5 De werkstukken en scripties ingezonden door de instituten De twaalf door de instituten ingezonden en door de Jury beoordeelde scripties zijn: MVK - de heer J.J. Kousemaker Lasrookafzuiging in de prefab werkplaats van Pijp-, Las- en Constructiebedrijf De Pooter Pijp-, Las- en Constructiebedrijf De Pooter, Axel Aviera Opleidingen, Sint Jansteen - de heer E.J. de Reus De onderschatte risico s bij werkzaamheden in een kraakfornuis. Besloten ruimte Dow Benelux, Hoek Aviera Opleidingen, Sint Jansteen - mevrouw C. Van der Velde - de Roos Veilig werken tussen weg en spoor. Een onderzoek naar veilig werken tussen trein- en wegverkeer op overwegen Volker Stevin Rail & Traffic Services, Alkmaar Copla Safety Services, Harderwijk 4 - de heer B.B.J. Blokhuis Het Materieelbeheerssysteem. De tekortkomingen, de eisen, het beleid en de conclusies Hegeman Bouwgroep Beheer, Almelo Elsevier opleidingen en advies, Arnhem - de heer J. Warta Lasrook in de constructiewerkplaats Akzo Nobel Chemicals, Delfzijl Elsevier opleidingen en advies, Arnhem HVK - de heer ing. M.A. van Berkel Productveiligheid conform PED en CPD. Hoe bereikt men CE-markering voor kunststof leidingsystemen? KIWA Certificatie en Keuringen, Rijswijk Stichting PHOV, Utrecht - de heer P.A.H. Klein Integratie van de RI&E met het interne EHS proces General Electric Plastics, vestiging Bergen op Zoom Stichting PHOV, Utrecht - de heer ing. J.N. Schouten Veiligheid, mag het een onsje meer zijn?? Aboma + Keboma, Ede Stichting PHOV, Utrecht

6 De werkstukken en scripties ingezonden door de instituten vervolg PostDoc - de heer P.C. Booster Zonder structuur geen veiligheidscultuur. Beschrijving veiligheidsinterventie bij een aluminiumsmelter, die heeft geleid tot de gewenste dynamiek van de organisatorische aspecten door intensief sturen op structuren en processen Corus Services, IJmuiden Delft TopTech (MoSHE) - de heer ir. C.A. Zemering Scenario Based Auditing. An Audit Methodology for Prevention of Major Catastrophes General Electric Plastics Delft TopTech (MoSHE) - de heer ing. H.G.M. van Oosterhout Wegvervoer en Verkeersveiligheid. Een onderzoek naar de vraag hoe daarmee wordt omgegaan Nibra (MCDM), Arnhem - de heer J.J. Rooijmans Kijk ook eens door een rietje. Sturing op hoofdlijnen vergt oog voor detail Nibra (MCDM), Arnhem 5

7 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs De door de Jury voor de Publieksprijs genomineerde werkstukken en scripties In de categorie MVK is genomineerd voor de Publieksprijs: de heer E.J. de Reus De onderschatte risico s bij werkzaamheden in een kraakfornuis. Besloten ruimte Dow Benelux, Hoek Samenvatting van de scriptie van de heer De Reus: Doel van het onderzoek is het veiligheidsbewustzijn tijdens het werken op een naftakraker te vergroten en te komen tot een betere beheersing van de optredende risico s. Werken op een naftakraker is uitdagend en spannend. Men dient zich te houden aan allerlei regels om tot een veilige 24-uurprocesvoering te komen. De omgeving is op zich al voor veel mensen indrukwekkend en beangstigend. Men wordt geconfronteerd met grote machines: gas/stoomturbines en compressoren, en met gevaarlijke produkten zoals benzeen, butadiëen, fenol, waterstof en asbest. Het vergt training en ervaring om hiermee goed te kunnen omgaan. Uiteraard vinden er ook reparatie- en onderhoudswerkzaamheden plaats als de fabriek in bedrijf is. 6 Een kraakfornuis is een ruimte waarin onder hoge temperatuur het kraakproces plaatsvindt. De fornuizen vormen een belangrijk onderdeel van het productieproces en zijn zeer onderhoudsgevoelig. Voor reparatie en/of onderhoud dienen verschillende werkzaamheden te worden uitgevoerd, die meestal complex met elkaar verweven zijn en regelmatig in een besloten ruimte plaatsvinden. Op de werkvloer is gebleken dat de hierbij optredende risico s vaak worden onderschat. Er wordt gelast aan legeringen die nikkel en chroom bevatten, zodat giftige verbindingen vrijkomen. Men werkt in een ruimte waar de asbestprocedure geldt. Lawaai is altijd aanwezig. Ondanks zorgsystemen, RI&E en taak-risicoanalyses is op grond van ervaringen en onderzoek in het veld gebleken dat hierbij duidelijkheid is vereist. Filtering van de onderzoeksresultaten heeft uitgewezen dat vier onderwerpen speciale aandacht vereisen: - werken in een besloten ruimte - lawaai op de werkplek - omgaan met de asbestprocedure en - het lassen van de coilpijpen. Mede m.b.v. presentaties en meetprogramma s dient gericht aandacht te worden besteed om de gewenste verbetering op deze punten te kunnen realiseren. Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: De scriptie getuigt van een gedegen kennis van zaken in de procesindustrie. De auteur geeft een overzichtelijke en practische analyse. Er komen veel aspecten goed gedetailleerd aan de orde. Het werk is uitgevoerd voor één bepaalde installatie, maar het is ook bruikbaar in de context van een ander bedrijf. De scriptie bevat duidelijke en uitvoerbare aanbevelingen, welke zijn gebaseerd op heldere afwegingen.

8 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs vervolg In de categorie MVK is genomineerd voor de Publieksprijs: mevrouw C. van der Velde - de Roos Veilig werken tussen weg en spoor. Een onderzoek naar veilig werken tussen trein- en wegverkeer op overwegen Samenvatting van de scriptie van mevrouw Van der Velde: - Er is literatuuronderzoek gedaan om te zien welke wet- en regelgeving van toepassing is bij werken aan een openbare overweg. De wetgeving bleek weliswaar voldoende kaders te bieden, maar de regelgeving omvat onvoldoende richtlijnen, en er zijn geen voorbeeldwegafzettingen ontwikkeld voor het werken aan openbare overwegen. - Er is veldonderzoek uitgevoerd met als doel te kijken naar de huidige manier van werken en naar hoe men omgaat met het afzetten van de werkplek voor het wegverkeer. Literatuuronderzoek: hieruit bleek in de bestaande regelgeving een maas te zitten m.b.t. realisatie van een veilige werkplek op overwegen. Deze constatering biedt uitdagingen bij het opstellen van een nieuwe regeling en mogelijkheden om deze landelijk in te voeren als basis voor alle spooraannemers en de beheerder van het spoorwegnet. Ook bleek dat wetgeving, maatregelen en regels niet dekkend zijn en zijn verzuild (spoorgerelateerd en weggerelateerd). Veldonderzoek: hieruit bleek dat werknemers niet op de hoogte zijn hoe een wegafzetting doelmatig en effectief kan worden geplaatst. Voorts gaf men het wegverkeer de indruk verkeersregelaar te zijn, waardoor gevaarlijke situaties ontstonden. Ook bestond onduidelijkheid over de kleur veiligheidskleding die gedragen moet worden: bij het spoor draagt veiligheidspersoneel standaard gele kleding, bij het werken aan de weg wordt standaard oranje gedrgen. Bij de treinmachinist wekt oranje kleding echter de indruk dat er veiligheidsmensen staan. Advies: een RI&E uit te voeren voor werken aan overwegen en daarnaast de interne regeling die is opgesteld binnen de scope van de opdracht toe te passen voor Volker Stevin Rail & Traffic Services. Daartoe is o.a. een opleidingsplan nodig voor personeel dat aan de openbare (over)weg werkt en dat als verkeersregelaar ingezet kan worden. De regeling Instructie behorende bij werken in uitvoering aan overwegenwerken is aanvullend op en daarmee afwijkend van bestaande richtlijnen (CROW-publicatie 96b). Het is aan te bevelen de regeling met deskundigenwerkgroepen van CROW, SAS en spoorwegbeheerders te bespreken en landelijk in te voeren. 7 Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: De verzorgde en logisch opgebouwde scriptie bevat een overzichtelijke en practische analyse. Het rapport geeft een duidelijke probleemstelling, waardoor de oplossingen bijna voor het oprapen liggen. Het werk is bruikbaar voor de doelgroep en voor vakgenoten. Het veldonderzoek vult het literatuuronderzoek goed aan. Door de gekozen opzet is het werk helaas wat minder toegankelijk. Het onderwerp kent een hoge maatschappelijke relevantie.

9 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs vervolg In de categorie HVK is genomineerd voor de Publieksprijs: de heer P.A.H. Klein Integratie van de RI&E met het interne EHS proces bij GE Plastics, vestiging Bergen op Zoom Samenvatting van de scriptie van de heer Klein: Bij GE Advanced Materials in Bergen op Zoom werken ca mensen. Er zijn chemische en compouding fabrieken gevestigd, alsmede laboratoria en ondersteunende kantoorafdelingen. De gecertificeerde interne Arbo-dienst is verantwoordelijk voor de arbo-zorg, o.a. het coördineren en uitvoeren van de RI&E voor alle afdelingen en fabrieken op het terrein. De afdeling veiligheid & milieu is verantwoordelijk voor het onderhouden van de zorgsystemen voor veiligheid, procesveiligheid en milieu. Deze zorgsystemen worden bij General Electric wereldwijd uniform toegepast. Het maken en actualiseren van de RI&E is in geringe mate geïntegreerd met de interne veiligheidszorgsystemen. Hierdoor verloopt het actueel houden van de RI&E moeizaam en wordt het RI&E-proces doorgaans gezien als onderdeel van het veiligheidszorgsysteem. 8 De scriptie beschrijft het onderzoek naar de integratiemogelijkheden van de RI&E met de veiligheidszorgsystemen van General Electric. Voor analyse van de integratie-mogelijkheden zijn de eisen uit de Arbo-wet en de IMA-methodiek (standaard RI&E-methodiek van de interne Arbo-dienst) als uitgangspunt genomen. Vanuit hieruit is gezocht naar processen die standaard voor het veiligheidszorgsysteem worden uitgevoerd, en die de vereiste informatie en documentatie voor de RI&E opleveren. Op basis van de analyseresultaten is een voorstel gedaan voor een standaard RI&E-document dat gevoed wordt met informatie uit de interne veiligheidszorgsystemen, en dat toepasbaar is op alle afdelingen en fabrieken. Tevens is geanalyseerd of de informatie uit het zorgsysteem volledig is en aan de criteria voor een RI&E voldoet. Aanvullend omvat het voorstel een proces om actualiteit van de RI&E te borgen door de RI&E te integreren in het wijzingsproces. Integratie van de RI&E met de veiligheidszorgsystemen draagt bij aan een goed werkend RI&E-proces en een actuele RI&E. Daarnaast is het efficiënter: geen dubbel werk meer. Het onderzoek betrof de organisatie en de veiligheidszorgsystemen op de vestiging Bergen op Zoom. De resultaten zijn echter breder toepasbaar bij andere vestigingen van General Electric in Nederland. Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: Het werk behandelt de inmiddels bekende problematiek van de verschillen tussen de landelijke en de bedrijfscultuur, hetgeen specifiek is voor Amerikaanse bedrijven in Europa. Het in managementkringen gevoelige onderwerp van het koppelen van audits en RI&E s is zelfstandig en creatief opgepakt. Het is de vraag of de gevolgde benadering door de specifieke problematiek zich leent voor toepassing in Nederlandse bedrijven. De gebruikte methode en de structuur zijn minder minder inzichtelijk. Het logisch opgebouwde en heldere verslag wordt afgerond met een stappenplan en duidelijke aanbevelingen.

10 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs vervolg In de categorie PostDoctoraal is genomineerd voor de Publieksprijs: de heer P.C. Booster Zonder structuur geen veiligheidscultuur. Beschrijving veiligheidsinterventie bij een aluminiumsmelter, die heeft geleid tot de gewenste dynamiek van de organisatorische aspecten door intensief sturen op structuren en processen Samenvatting van de scriptie van de heer Booster: Voor verandering is draagvlak nodig. Uit E = KxA volgt dat niet alleen de kwaliteit, maar het product van kwaliteit en acceptatie bepalend is voor de effectiviteit van alle inspanningen. De scriptie behandelt een veiligheidsinterventie bij Aluminium Delfzijl (Aldel, volle dochter van Corus) tussen 1998 en 2001, er werken ruim 500 medewerkers en ca. 100 derden. De onderzoeksvraag is afgeleid van de insteek die aan deze interventie ten grondslag lag. De toenmalige directeur stelde: We moeten ons niet blindstaren op NUL ongevallen, maar ons sterk richten op het ontwikkelen van instrumenten en omgangsvormen die ons helpen ons gedrag te veranderen. Waarom was dit, achteraf gezien, de juiste insteek? Binnen 42 maanden daalde de Lost Time InJury Rate van 68 verzuimongevallen naar 1,2: een spectaculaire daling van ruim 98%. Het aantal meldingen van ongewenste gebeurtenissen steeg juist van slechts 37 per jaar naar ruim 1700: een verbetering van ca. 4000%. De aanpak heeft grote groepen medewerkers een deel van hun negatieve projecties, generalisaties en selectieve percepties doen terugnemen: zij zien de werkelijkheid objectiever en zijn daardoor bereid te nemen, samen te werken en van elkaar te leren. Kritische veiligheidsprocessen zijn daardoor meetbaar geworden op operationeel, tactisch en strategisch niveau. Er zijn nieuwe elementen aan de probleemoplossingcyclus toegevoegd. Nádat Aldel de versnippering aanpakte door het realiseren van heldere structuren resulterend in een bedrijfsbrede communicatiecyclus waarbij alle lagen van de organisatie betrokken zijn, nádat de middelmatigheid werd aangepakt door alle medewerkers te scholen in veiligheid, en nádat de benodigde deelprocessen waren ontwikkeld en de vrijblijvendheid kon worden aangepakt door het consequent sturen op basis van kritische prestatieindicatoren, pas tóen ontstond het noodzakelijke draagvlak. 9 Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: Het werkstuk bevat een boeiend relaas over het bereiken van een relatieve toppositie in veiligheidsprestatie. Hoewel het onderwerp op zich niet nieuw is, blijkt de stapsgewijze aanpak met betrokkenen in de praktijk en de toepassing van kritische prestatieindicatoren in de praktijk. Als zodanig is de scriptie een belangwekkende case study. Waaraan de spectaculaire daling uiteindelijk te danken is blijft echter onderbelicht, het causale verband wordt niet expliciet uiteengezet. De scriptie mist daarmee de overgang van analyse naar conclusies. Het werk is sterk gericht op de doelgroep en op praktische haalbaarheid. Het rapport heeft een minder logische opbouw, maar is boeiend geschreven en goed verzorgd.

11 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs vervolg In de categorie PostDoctoraal is genomineerd voor de Publieksprijs: de heer ir. C.A. Zemering Scenario Based Auditing. An Audit Methodology for Prevention of Major Catastrophes General Electric Plastics 10 Samenvatting van de (Engelstalige) scriptie van de heer Zemering: Grote ongevallen en rampen blijven de industrie achtervolgen. Toulouse (30 doden), Algiers (27 doden) en Geleen (3 doden) zitten ons vers in het geheugen. Doen we genoeg om het aantal zware ongevallen terug te dringen? In dit onderzoek is eerst uitvoerig onderzocht welke de meest voorkomende basisoorzaken zijn van zware ongevallen. Vervolgens is gekeken hoe overheid en industrie grote rampen proberen te voorkomen. Conclusie is dat de meest frequente basisoorzaken van rampen onvoldoende aan bod komen in de preventie-methoden van overheid en industrie. Wat zegt een ++ rating voor het element Procedures of Management of Change over hoe goed een bedrijf voorkomt dat de opslagtank met Acrylonitryl ontploft? De nieuwe auditmethodiek die voortkomt uit dit onderzoek, stelt niet het managementsysteem centraal, maar juist (het traject naar) de ramp zelf (gebaseerd op het Bow Tie model). Na keuze van een significant scenario (bijv. ontploffing van een reactor) wordt vervolgens door een team bepaald welke fouten moeten optreden om de reactor te laten ontploffen. Hierbij wordt gekeken naar falen van hardware en software (procedures, mensen). Vervolgens wordt bepaald welke safeguards zijn aangebracht om de fouten te voorkomen en wat de kwaliteit daarvan is. Hiermee wordt duidelijk hoe men mogelijke fouten die (samen) kunnen leiden tot een ramp voorkomt. Daarna worden gevonden gebreken vertaald naar verbeteringsacties, specifiek voor het gekozen scenario, zowel als voor verbeteringen van het managementsysteem. Enkele voordelen van de auditmethodiek zijn dat 1) het effect van meerdere (kleine) fouten duidelijk wordt, 2) er concreet wordt ingegaan op frequente basisoorzaken als hazard recognition en menselijk falen en 3) de gevonden verbeteringen direct grote rampen voorkomen. De methode is reeds met succes toegepast in 5 Seveso II fabrieken. Alhoewel in eerste instantie ontwikkeld voor het auditen van procesveiligheid, is de de methode uiteraard ook bruikbaar voor het analyseren van maatregelen ter voorkoming van andere ongevallen. Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: In dit werk is de binnen het bedrijf geldende Amerikaanse veiligheidscultuur op de achtergrond duidelijk aanwezig. Het werk is daarmee terecht in de Engelse taal geschreven. Er wordt een nieuwe impuls gegeven aan het veelal bureaucratisch toegepaste instrument van de audit. E is een nieuwe toepassing gevonden voor het reeds bekende vlinderdasmodel, waarmee voor dit model wellicht een generieke toepassing in de toekomst ligt verscholen. De auteur heeft goed gebruik gemaakt van de beschikbaar gestelde literatuur en theorie. Het rapport is goed leesbaar en ziet er uitstekend verzorgd uit.

12 De nominaties voor de NVVK-Publieksprijs vervolg In de categorie PostDoctoraal is genomineerd voor de Publieksprijs: de heer J.J. Rooijmans Kijk ook eens door een rietje. Sturing op hoofdlijnen vergt oog voor detail Samenvatting van de scriptie van de heer Rooijmans: De scriptie bevat een onderzoek naar de mogelijkheid voor leidinggevenden bij de brandweer in alle gevallen een op maat toegesneden interventie te plegen. De wereld is een risicomaatschappij: de onbeheersbaarheid van ontwikkelingen groeit. De brandweerorganisatie verkleint met richtlijnen, adviezen, oefeningen en preparatie de kans op rampen. Het is een illusie te denken dat alle rampen en ongevallen kunnen worden voorkomen. Bij een calamiteit wordt van een hulpverlener een op het incident toegesneden aanpak verwacht, hiertoe moet hij ook afwijkende vormen signaleren en deze juist interpreteren. Hoe reëel is deze verwachting? De probleemstelling luidt: Wat leren uiteenlopende theorieën over de vraag of leidinggevenden bij de brandweer in functie als Officier van Dienst (OvD) in staat zijn in een samenleving waarin rampen en crisissituaties zich steeds anders manifesteren, het afwijkende detail tijdig en op juiste wijze waar te nemen, opdat een op maat toegesneden interventie mogelijk wordt? Voor het onderzoek werd een verscheidenheid aan literatuur, interviews en observaties gebruikt. Het visuele waarnemen staat centraal. De belangrijkste conclusies: - Dé werkelijkheid bestaat niet. Wat wij zien wordt gekleurd door de filter van het mentale model. In de praktijk van besluitvorming is de kans dat de OvD het afwijkende detail over het hoofd ziet erg groot. Er is nauwelijks plaats voor rationele inzetafweging. - Waarnemen is niet zozeer spiegelen als wel construeren. De OvD is niet in staat het afwijkende detail juist waar te nemen. - Sterk geconcentreerde aandacht kan nodig zijn voor waarneming van het afwijkende detail. Verwachtingen beïnvloeden de waarneming. De kans dat men voortborduurt op verkeerde aannames is reëel. - Geldende brandweermores werken niet bevorderlijk voor waarneming van het afwijkende detail. Grote groepsdruk, wisselende rollen van de OvD en onvoldoende kritische reflectie hebben invloed. 11 In het onderzoek staat waarneming als bepalend element voor ons handelen centraal. Diverse menselijke en organisatorische beperkingen passeren de revue. Deze zijn geenszins een excuus voor mogelijk falen door de OvD. Integendeel, juist de valkuilen bieden kansen. We kunnen aan een aantal belemmeringen wel degelijk werken, bijvoorbeeld door speciale trainingen, de rol van OvD anders in te vullen en door betere feedback. Beoordeling door de NVVK-Jury voor nominatie voor de Publieksprijs: De scriptie hanteert een originele benadering vanuit nieuwe theoretische inzichten. Het is daarmee vernieuwend op het vakgebied. Het sluit aan op eerder bekroond werk en heeft een hoge actuele maatschappelijke waarde. Het onderzoek heeft generieke waarde, er is goed gebruik gemaakt van de beschikbaar gestelde literatuur. Het heldere, analytische verhaal geeft de zwakheden in bestaande benaderingen goed weer. De auteur komt door de goede schrijfstijl en hoge leesbaarheid tot heldere conclusies en geeft bruikbare aanbevelingen.

13 De NVVK-prijzen 2004 In de categorie MVK-opleidingen heeft de Jury unaniem besloten de Prijs voor de Veiligheidskunde 2004 toe te kennen aan: de heer E.J. de Reus voor zijn scriptie getiteld: De onderschatte risico s bij werkzaamheden in een kraakfornuis. Besloten ruimte De motivatie van de Jury de scriptie als beste te beoordelen en deze de Prijs toe te kennen luidt: De scriptie gaat in op de onderschatte risico s bij werkzaamheden in een kraakfornuis. Elk relevant aspect wordt op illustratieve wijze geanalyseerd en van verbetervoorstellen voorzien. Hoewel de scriptie lijkt in te gaan op een specifiek probleem is het door de gekozen aanpak bruikbaar voor anderen die soortgelijke werkzaamheden in besloten ruimten willen beoordelen. Deze generieke bruikbaarheid tezamen met de goede verzorging onderscheidt de scriptie en maakt deze tot een duidelijke prijswinnaar. 12 In de categorie HVK-opleiding heeft de Jury unaniem besloten dit jaar een Eervolle Vermelding toe te kennen, en wel aan: de heer P.A.H. Klein voor zijn scriptie getiteld: Integratie van de RI&E met het interne EHS-proces De motivatie van de Jury om deze scriptie een Eervolle Vermelding toe te kennen luidt: De scriptie richt zich op de vraag hoe specifiek Nederlandse wettelijke organisatorische vereisten kunnen worden ingevlochten in een managementsysteem gebaseerd op buitenlandse regelgeving en normen. In dit geval is de RI&E gekoppeld aan de auditprocedure. De resultaten van het onderzoek hebben zich toegepitst op één locatie, maar zijn ruimer toepasbaar binnen andere vestigingen en andere bedrijven. De aanpak en het analyseproces zijn wellicht eveneens nuttig voor vakgenoten in vergelijkbare bedrijven. De opbouw van de analyse en de wijze van rapporteren is niet zodanig dat de scriptie voor een prijs in aanmerking komt. De scriptie verdient echter ruimschoots een Eervolle Vermelding.

14 De NVVK-prijzen 2004 In de categorie Postdoctorale opleidingen heeft de Jury unaniem besloten de Prijs voor de Veiligheidskunde 2004 toe te kennen aan: de heer J.J. Rooijmans voor zijn scriptie getiteld: Kijk ook eens door een rietje. Sturing op hoofdlijnen vergt oog voor detail De motivatie van de Jury de scriptie als beste te kiezen en deze de NVVK-Prijs toe te kennen luidt: Het werk geeft op heldere wijze een zakelijke en interessante analyse van fenomenen die de operationele besluitvorming van de bevelvoerder bij de brandweer beïnvloeden. Het werk bouwt voort op de lijn van analyses die door eerdere NVVK-Prijswinnaars is ingezet. Het resultaat is door de gedegen theoretische onderbouwing ook buiten de brandweer toepasbaar in situaties waarin geimproviseerd moet worden en enige afstandelijke waarneming van risico s de kwaliteit besluitvorming en veiligheid van het ingezette personeel kan verhogen. De scriptie onderscheidt zich door een heldere en systematische analyse van bronnen, en verwerking van informatie tot een toegankelijk betoog en conclusies. Door het toegankelijk maken van een nieuw kennisdomein voor praktische toepassing in een veiligheidskundige context draagt dit werk bij aan nieuwe inzichten over bevelvoering in een risicovolle omgeving. 13 In de categorie Postdoctorale opleidingen heeft de Jury unaniem besloten dit jaar tevens een Eervolle Vermelding toe te kennen, en wel aan: de heer ir. C.A. Zemering voor zijn scriptie getiteld: Scenario Based Auditing. An Audit Methodology for Prevention of Major Catastrophes De motivatie van de Jury deze scriptie een Eervolle Vermelding toe te kennen, luidt: De scriptie biedt een boeiende combinatie van twee reeds lang bestaande veiligheidskundige instrumenten: de audit en de bow-tie (vlinderdas). Voor het bedrijf levert dit in de praktijk vergroting van draagvlak en impact van de audit, tevens worden leerprocesseen gestimuleerd. De aanpak kan leiden tot vernieuwing op het vakgebied door de auditee bij het auditproces te betrekken en dicht op de praktijk aan te sluiten. De scriptie volgt een goede methodische opbouw. Bronnenonderzoek wordt via ontwerp van een methode gekoppeld aan pilotaudits, met overtuigende resultaten. De waarde van deze innovatieve aanpak is zodanig dat de scriptie ruimschoots voor een Eervolle Vermelding in aanmerking komt.

15 De NVVK-prijs voor de Veiligheidskunde heden en verleden De Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde kent sinds 1995 jaarlijks een prijs toe aan de auteur van de beste afstudeerscriptie van de veiligheidskundige opleidingen in het Nederlands taalgebied van de opleidingen tot middelbaar, hoger en postdoctoraal veiligheidskundige. De Jury kan besluiten om naast of in plaats van de NVVK-prijs een eervolle vermelding toe te kennen. De NVVK-prijs dient een aantal doelen: veiligheidskundigen in opleiding worden gestimuleerd een manuscript af te leveren dat uitstijgt boven het gemiddelde. Voorts krijgt het vakgebied door het produceren van hoogwaardige publicaties meer aanzien, en beroepsgenoten worden geattendeerd op interessante ontwikkelingen. De manuscripten zijn openbaar, waardoor voor de NVVK de mogelijkheid heeft bevindingen te publiceren. En niet in de laatste plaats is voor het instituut de onafhankelijke en deskundige beoordeling van de scripties een maatstaf voor de kwaliteit van hun opleiding. Uit twaalf door de instituten genomineerde scripties van de in 2003 afgeronde opleidingen heeft de Jury zes auteurs genomineerd voor de Publieksprijs. Deze zes zullen op de middag na de jaarvergadering op 15 april 2004 hun scriptie aan de NVVK-leden en andere belangstellenden presenteren. Zij dingen met het houden van deze voordracht mee naar de Publieksprijs. De winnaar daarvan wordt aangewezen door het publiek en wordt dezelfde middag uitgereikt. 14 De NVVK-Jury heeft in 2004 unaniem besloten tot de toekenning van: - twee NVVK-Prijzen: één in de categorie MVK en één in de categorie PostDoc, - twee Eervolle Vermeldingen: één in de categorie HVK en één in de categorie PostDoc. De vier auteurs ontvangen een oorkonde, een geldprijs en een jaarlidmaatschap van de NVVK. Als tegenprestatie verplichten zij zich in een van de komende nummers van NVVK-Info een artikel over hun scriptie en afstudeerwerk te presenteren.

16 De NVVK-prijs voor de Veiligheidskunde heden en verleden vervolg Samenstelling van de NVVK-Jury: - dr.ir. J.A. Stoop lid van de NVVK Kindunos Veiligheidskundig Adviesbureau, Gorinchem voorzitter van de Jury - ir. D.E. van Drimmelen lid van de NVVK Technische Universiteit, Delft Jurylid t.b.v. de postdoctorale opleidingen - A.G. Kroes B.Sc. lid van de NVVK Shell Research & Technology Centre, Amsterdam - ing. J.G.J. van Winsen lid van de NVVK Technische Universiteit, Delft - T.K. van der Voorden lid van de NVVK Invista, Dordrecht Jurylid t.b.v. de MVK-opleiding - ir. J.K.J. van der Vorm lid van de NVVK TNO Arbeid, Hoofddorp Jurylid t.b.v. de HVK-opleiding 15 Nominerende instituten zijn tot dusver: - Aviera Opleidingen, St. Jansteen MVK - Copla Safety Services, Harderwijk MVK - Elsevier opleidingen en advies, Arnhem MVK - Stichting PHOV, Utrecht HVK - Delft TopTech, Delft PostDoc - NIBRA, Arnhem PostDoc

17 De NVVK-prijs voor de Veiligheidskunde heden en verleden vervolg NVVK-prijzen en eervolle vermeldingen zijn vanaf 1995 uitgereikt aan: 1995 dhr. ir. D.F. Mulder PostDoc dhr. J.W. IJkel HVK 1996 dhr. G.C.J. Uittenhout HVK 1997 dhr. T. Franssen HVK dhr. R.T.J. Montijn PostDoc mw. ing. H.T. Niele-Sanders HVK dhr. ing. L.A.M. Voesten PostDoc dhr. T.K. van der Voorden MVK 1998 dhr. ing. C.H. van den Berg HVK dhr. drs. H.G.D. Cramer HVK/PostDoc dhr. W. Holtrop MVK 1999 dhr. F. van Doorn MVK dhr. R.M. Vermeul HVK dhr. Th. Koetsier MVK dhr. J.W. van Middelaar HVK/PostDoc dhr. E.J. Oomes HVK 2001 dhr. A. Lefeber MVK dhr. E. van der Schans HVK 2002 dhr. ing. J.C. Berkhout HVK dhr. drs. M.F. Jager PostDoc mw. drs. P.C. Kuijpers MVK dhr. drs. A. Wold PostDoc 2003 dhr. H.G.A. van den Elsen HVK dhr. ing. A.H. Emmen PostDoc dhr. G.J. Offers MVK 2004 dhr. P.A.H. Klein HVK dhr. E.J. de Reus MVK dhr. J.J. Rooijmans PostDoc dhr. ir. C.A. Zemering PostDoc Gorinchem, 17 maart 2004/WM/JS/wm

18