Master thesis WANNEER ZORGEN ZORGELIJK WORDT. EEN ZOEKTOCHT NAAR GESPREKSPARTNERS BIJ ETHISCHE DILEMMA S IN DE CONTEXT VAN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS

Transcriptie

1 FACULTEIT GEESTESWETENSCHAPPEN MASTER ZORG, ETHIEK EN BELEID Master thesis WANNEER ZORGEN ZORGELIJK WORDT. EEN ZOEKTOCHT NAAR GESPREKSPARTNERS BIJ ETHISCHE DILEMMA S IN DE CONTEXT VAN EEN ALGEMEEN ZIEKENHUIS A.M.A. Bruurs ANR Master Zorg, Ethiek en Beleid Tilburg, juli 2013 Begeleider: dr. Veerle Draulans Lezer: dr. Carlo Leget

2 VOORWOORD Op de website van de Universiteit van Tilburg staat bij de omschrijving van de opleiding Zorg Ethiek en Beleid de vraag wat is goede zorg? Deze zin prikkelde mij en was mede aanleiding om mij aan te melden voor de opleiding. Hoe langer ik werk hoe meer ik mij afvraag wat goede zorg nu precies inhoudt. In de loop van de 35 jaren dat ik op verschillende domeinen werkzaam ben in het ziekenhuis heb ik de zorg zien veranderen. Klemtonen en prioriteiten worden anders gelegd. Hoe ouder ik word des te duidelijker is het voor me geworden dat zorgen ook met geld te maken heeft en dat er langzaam een tekort aan mensen en aan middelen ontstaan is. Zorg kreeg weliswaar in de loop van de jaren een andere vorm en inhoud, maar de betekenis van zorgen veranderde niet. Er wordt zoveel over de betaalbaarheid van de zorg gesproken over bezuinigingen en keuzes die gemaakt moeten worden, over beleidscycli en management. Maar er zit nog altijd iets aan vast wat vaak onbenoemd blijft. Iets heel dicht bij de patiënt en mezelf. De patiënt, zijn/haar lijden en pijn, de onrust en onzekerheid en de angst die er soms is verandert niet. En al die tijd voel ik, wanneer ik heel dicht bij de patiënt geraak dat er wederzijds iets gebeurt. De patiënt vraagt nabijheid en hulp, medeleven en ondersteuning en ik kan die bieden. De patiënt kan er beter van worden. Voor mezelf brengt dat voldoening en tevredenheid mee. Na deze opleiding had ik verwacht te weten wat nu precies goede zorg is. Ik heb mijn ideeën daar rond kunnen herformuleren maar tegelijk leef ik nog steeds in onzekerheid en twijfel. Er zijn zelfs nieuwe vragen ontstaan. Ik weet dat goede zorg bestaat en dat vele zorgverleners zich dagdagelijks met hart en ziel inzetten terwijl zij werken in moeilijke omstandigheden van onderbezetting en financiële krapte. Ik weet dat er mooie dingen gerealiseerd worden. Tegelijk ben ik overtuigd dat in de praktijk zorgen nog altijd beter kan. De zorg kan immers nooit goed genoeg zijn voor wie zwak en ziek is, voor wie buiten de maatschappij staat, voor wie afhankelijk is van hulp van anderen omdat hij of zij het in zijn eentje niet redt. Deze ZEB-opleiding heeft mijn visie op zorgen zeer verruimd. Ze heeft een pallet aan inzichten toegevoegd die vragen om kritisch te blijven nadenken over de zorg en de mensen daarin. Over hen die zorgen geven en zij die de zorgen ontvangen. Wie de hoofdrol speelt en wie de bijrol krijgt. Wie het voor het zeggen heeft en wie het weerloos ondergaat. Over wie de zorg betaalt en hoe technische en maatschappelijke veranderingen nieuwe vormen van zorg ontwikkelen. Kritisch zijn, medische ontwikkelingen en maatschappelijke visies blijven toetsen aan de praktijk is de opdracht! Om deel te kunnen nemen aan discussies die hieruit zullen volgen is verdere professionalisering van de verpleegkunde een voortdurende opdracht. Er is nog zoveel winst te halen voor al wie betrokken wil zijn! Deze opleiding met zijn boeiende thesisopdracht is dus geen sluitstuk maar een onderdeel, een hoofdstuk in een zoekproces naar wat goede zorg zou kunnen en moeten zijn. Ik dank mijn gezin en mijn directe omgeving van familieleden en vrienden voor de geboden kansen, voor de vrijheid en de tijd die ze me gaven om deze intellectueel uitdagende opdracht te vervullen, voor de steun die ze me daarin boden en de warme belangstelling die zij toonden. Ik wil mijn inspirerende docenten erkentelijk zijn om de prikkelende gedachten, de nieuwe inzichten en de boeiende literatuur die zij mij aanreikten. 1

3 Ik wil mijn dankbaarheid en respect uitspreken voor de artsen die mij hun vertrouwen schonken omdat zij met mij hebben willen spreken over hun persoonlijk ethisch bewustzijn. Ik dank Tom Meulenbergs voor de toestemming om een beperkt en specifiek onderdeel van zijn dataverzameling in het kader van deze masterthesis te mogen verwerken, en Bart Hansen voor de bemiddelende rol die hij hierin speelde. Ik dank mijn promotor Mevrouw Veerle Draulans voor de sturende en stimulerende gesprekken die wij hadden. Voor de ondersteuning die zij mij gaf. Voor de uitdagingen waarvoor zij me plaatste om de opdrachten te vervullen waarvan ik in mijn eentje de haalbaarheid ervan niet voor mogelijk hield. Een mens kan meer dan hij denkt. 2

4 ABSTRACT Door deze studie willen we nagaan of artsen verpleegkundigen als gesprekspartners zien bij ethische dilemma s en in welke mate er bij ethische dilemma s multidisciplinair overleg wordt gevoerd. Aan twaalf artsen in twee Vlaamse ziekenhuizen werd gevraagd met wie zij overleggen bij ethische dilemma s en of zij zich wenden tot de Commissie voor Medische Ethiek van het ziekenhuis. De resultaten van deze interviews werden vergeleken met de zelfevaluatie van 49 voorzitters van Commissies voor Medische Ethiek over de werking van hun commissie. Artsen overleggen niet met basisverpleegkundigen en kiezen hun gesprekspartners selectief. Verpleegkundigen die een bijkomende opleiding hebben die aansluit bij de pathologie en de zorgproblemen van de patiënt zijn wel gesprekspartners voor de arts. De hoofdverpleegkundige van de afdeling kan een gesprekspartner zijn wanneer hij/zij maturiteit heeft en er een langdurige samenwerking met wederzijds respect en waardering is. Paramedici die deelnemen aan het zorgproces van hun patiënt kunnen eveneens gesprekspartners zijn wanneer hun kennis en ervaring het totaalbeeld van de arts kan verbreden. Er is bij artsen geen vraag naar meer multidisciplinair overleg. Er bestaan verschillende vormen van gestructureerd multidisciplinair overleg waar kwaliteitsprojecten of beleidszaken agendapunten zijn. Individuele casussen worden daar niet besproken. Artsen overleggen bij ethische dilemma s bij voorkeur met collega-artsen van de eigen discipline. Er is bij ethische dilemma s nagenoeg geen vraagstelling tot begeleiding of ondersteuning aan de Commissie voor Medische Ethiek. Het weinig zichtbaar zijn en de onbekendheid van de Commissie voor Medische Ethiek alsook de traagheid van besluitvorming zijn belangrijke tegenargumenten. Artsen stellen overwegend vragen aan de Commissie voor Medische Ethiek in het kader van de verplichte toetsingen van protocollen van onderzoeken op mensen. Daartegenover zijn de voorzitters van de Commissie voor Medische Ethiek meer dan middelmatig tevreden over hun eigen werking en benadrukken zij vooral de grote omvang en zwaarte van de toetsingsopdracht. 3

5 INHOUD Voorwoord... 1 Abstract Inhoud van de zorg en interprofessionele relaties tijdloos in beweging Geïnstitutionaliseerde organen met betrekking tot ethiek De lokale commissies voor medische ethiek Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek Besluit Weerstanden en faciliteiten voor multi-disciplinair overleg en samenwerking Het belang van de ethische factor en het ethisch klimaat voor de werkomgeving De invloed van macht en onmacht op samenwerking en overleg Faciliteren Commissies voor Medische Ethiek multidisciplinair overleg? Waarom artsen weinig zorg gerelateerde ethische vragen stellen aan het CME Waarom artsen wel vragen voorleggen: Wat weerhoudt verpleegkundigen om vragen te stellen? Besluit Het onderzoek Probleemstelling Vraagstelling Doelstellingen Methode van onderzoek Opzet en uitvoering Analyse Resultaten Discussie, conclusie en aanbevelingen Resultaten van het praktijkonderzoek versus het theoretisch kader Beantwoorden van de hoofdvraag Aanbevelingen voor verder onderzoek Limieten van dit onderzoek Samenvatting Bijlagen Bijlage 1: Uitnodigingsbrief Bijlage 2: Informed consent Bijlage 3: Vragenlijst interviews Bijlage 4: Analyse van de data van de interviews Bijlage 5: Vragenlijst voorzitters Bijlage 6: Analyse vragenlijsten voorzitters Literatuur

6 1 INHOUD VAN DE ZORG EN INTERPROFESSIONELE RELATIES TIJDLOOS IN BEWEGING. Bij het lezen van de geschiedenis van de geneeskunde en die van de verpleegkunde en zorg kan men vaststellen dat deze domeinen altijd in ontwikkeling geweest zijn en elkaar sterk beïnvloed hebben. Waar aanvankelijk het geloof en godsdienst een dominante plaats innamen werden later wetenschap en techniek de peilers. Deze ontwikkelingen leidden ertoe dat nieuwe ethische denkkaders zich opdrongen. De professionele relatie tussen arts en verpleegkundige heeft onder invloed van deze ontwikkelingen eveneens een evolutie ondergaan. Ook hier drongen nieuwe denkkaders zich op. Artsen en verpleegkundigen zijn in de loop van de jaren complementair gaan samenwerken. In hoeverre zij echter bij ethische dilemma s vandaag de dag elkaar als gelijkwaardige gesprekspartners ervaren en in hoeverre zij bereid zijn om hun visies op goede zorg met elkaar af te stemmen is minder duidelijk. In de vorige eeuw kregen jonge vrouwen die van onberispelijk gedrag waren hun opleiding bij de nonnetjes en begonnen zij er hun professionele loopbaan. Het ziekenhuis was eigendom van de kloosterorde. De religieuzen bepaalden vanuit eigen kennis en overtuiging wat goed was voor de zieken. Barmhartigheid en tradities bepaalden de inhoud van de zorg. Het Christelijke geloof en zijn rituelen waren nooit ver weg (van Heijst, Derks, & Monteiro, 2010). In de jaren zestig namen artsen de bestuursfunctie over. Artsen gingen zelf ziekenhuizen besturen. Zij deden dit vaak met eigen financiële middelen en gebruikten de infrastructuur en de organisatie. Het gaf artsen macht. Het ziekenhuis was de werkplek voor artsen, vooral ingericht en georganiseerd naar hun behoeften en hun belangen. Onaantastbaar bepaalden zij de koers van de organisatie. Artsen waren niet alleen de deskundige, autonoom denkende en machtige arts, zij werden ook werkgever in de functie van geneesheer - directeur. Artsen bundelden zich in beroepsverenigingen. Daarmee steeg hun aanzien en erkenning (Bambang Oetomo, 1974). Voor de verplegende zag het er in de jaren 1970 anders uit. De kwaliteit van de verplegende werd bepaald door haar technische bedrevenheid en door de werkopvatting die artsen hadden. Dat maakte haar afhankelijk. Verplegenden wilden daarom zelfs artsen behagen schreef de Nederland-Indonesische arts Bambang Oetomo (1974). In die jaren kregen verpleegkundigen weinig erkenning en waren ze ondergeschikt. Zij stelden geen vragen en voerden uit wat hen opgedragen werd. Hen werd geleerd dat ze van onschatbare waarde waren voor de zieken maar paradoxaal ook voor de arts (Larson, 2012). In de jaren 1980 kregen verpleegsters een nieuwe naam, ze werden voortaan verpleegkundigen genoemd. Deze naamswijziging was een gevolg van het groeiende besef binnen de sector. De patiënt en de verpleegkundige werden naast de arts belangrijke actoren in het geheel van de zorg. De inbreng van de zorgverlener werd naast de geneeskunde een belangrijk onderdeel van die zorg (Bruijns, 1996; Sesink, De jong, Kerstens, & Vermeulen, 2003). Deze visie op zorg lag aan de basis van fundamentele veranderingen in de verhouding tussen artsen en verpleegkundigen. Het verpleegkundig beroep ontwikkelde zich zodanig dat niet langer alleen technische handelingen aangeleerd werden maar ook geleerd werd om de inhoud van de zorg in vraag te stellen. Opdracht werd te zoeken naar de beste zorg voor patiënten, om rekening te houden met hun situatie en de levensfase waarin zij zich bevonden en om hen in een holistische visie te benaderen. Verschillende verpleegkundige theorieën en modellen werden ingevoerd. Niet 5

7 de ziekte maar de zieke kwam in beeld. De Gordon classificatie - waarbij met alle lichamelijke, psychische en sociale facetten van het individu rekening gehouden werd - is daar een voorbeeld van (Bruijns & Buskop-Kobussen, 1996). Taakverpleging verdween. Eind jaren tachtig ontwikkelden Koene en Grypdonck het model Integrerende Verpleging. Dit model richtte zich zowel op de patiënt als op de verpleegkundigen. Voor de patiënt omvatte het een zorgverlening die optimaal tegemoet kwam aan al zijn of haar behoeften. Voor de verpleegkundigen bood het mogelijkheden tot zelfontplooiing en professionalisering van het beroep omdat verpleegkundigen de verantwoordelijkheid over de totaalzorg van de hen toevertrouwde patiënten kregen (Sesink et al. 2003). In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw groeide de verpleegkundige deskundigheid verder. Opleidingen voor verpleegkundigen verplaatsten zich van de ziekenhuissetting naar de universiteiten waardoor de verpleegkundige deskundigheid, verantwoordelijkheid en autoriteit nog meer groeiden (Larson, 2012). Verpleegkundigen vroegen vanuit hun positie inspraak en traden op als pleitbezorger voor de patiënt. Voor menig arts was dit geen evidentie. De wereld van de mannelijke patriarchale arts botste hier met deze van de vrouwelijke verpleegkundigen (Gaudine, LeFort, Lamb, & Thorne, 2011; Rothstein & Hannum, 2007). Jarenlang ondergingen verpleegkundigen de invloeden van een moeizame afstemming tussen de twee professies (Pullon, 2008). De interprofessionele samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen blijft echter een belangrijk punt. De samenwerking beïnvloedt namelijk de kwaliteit van de zorg (Pullon, 2008). De omgevingsfactoren en het klimaat waarin zorgverleners werken zijn bepalend voor de kwaliteit van de zorg (Milisen, Abraham, Siebens, Darras, & Dierckx de Casterlé, 2006; Penticuff & Walden, 2000). De ethische gevoeligheid voor ethische problemen bepaalt de kwaliteit van de zorg eveneens (Gaudine, Thorne, Lamb, & LeFort, 2011; Malloy, Hadjistavropoulos, Fahey McCarthy, Zakus, Park, & Williams, 2009; Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008). Artsen handelen vanuit de medische ethiek. Deze medische ethiek heeft zijn wortels in de Hippocratische traditie (Beachamp & Childress, 2001; ten Have, ter Meulen, & van Leeuwen, 2009). Deze traditie geeft de vier principes aan die als basis voor het medisch handelen gelden. Weldoen, niet schaden, respect voor autonomie en rechtvaardigheid vormen de basis voor het medisch handelen. De enorme ontwikkelingen in de geneeskunde vanaf de jaren 80, alsook de veranderingen in de samenleving en de cultuur brachten een nieuwe oriëntatie in de beroepsethiek van artsen mee. De oorzaak van die verandering zijn terug te brengen tot vijf factoren schrijft ten Have: de opkomst van wetenschappelijk onderzoek, technologische ontwikkelingen, demografische en maatschappelijke veranderingen en de daaruit volgende morele onzekerheid (ten Have et al., 2009). De vragen die ontstaan uit deze morele onzekerheden betreffen een breed terrein en vragen bekwame mensen voor het ethisch reflecteren erop. In België werd de ontwikkeling van deze nieuwe medische beroepsethiek beantwoord met het oprichten van de commissies voor medische ethiek in Deze commissies bestaan enerzijds uit een toetsingscommissie, die onderzoeksprotocollen van klinische research bekijkt op de degelijkheid en deugdelijkheid ervan en anderzijds uit een begeleidingscommissie, die zorgverleners steunt bij het omgaan met ethische aspecten van de ziekenhuispraktijk 1. 1 Belgisch Koninklijk besluit van 12 augustus

8 Bij de oprichting van het Commissie voor Medische Ethiek (CME) in 1994 kregen artsen, verpleegkundigen, juristen, apothekers, vertegenwoordigers van religies, ethici en andere disciplines zitting in deze comités. Aan dit comité zouden vragen voorgelegd worden vanuit de concrete klinische praktijk in het betrokken ziekenhuis. Deze vragen zouden geanalyseerd, gereflecteerd en becommentarieerd worden met gewogen standpunten als advies van het de commissie als resultaat. 7

9 2 GEÏNSTITUTIONALISEERDE ORGANEN MET BETREKKING TOT ETHIEK Door de snelle enorme medisch-technische ontwikkelingen werd zowel binnen de beroepsgroep van artsen als op politiek bestuurlijk niveau de noodzaak tot ethische reflectie aangevoeld. Dit leidde vanaf 1994 tot de oprichting van verschillende geïnstitutionaliseerde organen die zich tot op vandaag bezighouden met ethiek. Zowel de lokale commissies voor medische ethiek als het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio Ethiek kregen de opdracht om ethische afwegingen in een multidisciplinaire setting te maken. Voor artsen en verpleegkundigen betekende dit onder andere dat overleg en samenwerkingen - in het belang van de patiënt - een opdracht werd. Natuurwetenschappen, menswetenschappen en kennis van menselijke waardenstelsels werden door de technologische ontwikkelingen bij elkaar gebracht Deze koppeling leidde tot het ontstaan van bio-ethische vragen. De traditionele medische ethiek verbreedde zich tot een ethiek die de hele samenleving aangaat. Doordat deze vragen een breed terrein omvatte vroeg onderbouwd ethisch reflecteren gekwalificeerde mensen. Naast de lokale commissies voor medische ethiek werd bij de Wet van 6 maart 1995 het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio Ethiek goedgekeurd door de Belgische Federale Staat 2. Deze verschillende organen hebben als opdracht multidisciplinair samen te werken en brede open afwegingen te maken over wat goed is om te doen. Een interdisciplinaire benadering is nodig opdat wetenschappelijke en filosofische kennis met elkaar verbonden zouden kunnen worden (ten Have, et al., 2009, pp ). Multidisciplinaire ethische reflecties leiden tot optimalisering van de patiëntenzorg (Schneiderman, Gilmer, & Teetzel, 2003, p. 1166). Om te komen tot multidisciplinair overleg in deze gecreëerde overlegorganen werd een lange weg afgelegd en waren verschillende decennia nodig. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, opgericht in , werkte tientallen jaren autonoom en regelde intern de criteria die moesten gelden bij het uitvoeren van experimenten op mensen. Deze Orde van Geneesheren vaardigde in 1984 richtlijnen uit waardoor artsen zich moesten laten leiden bij experimenten op mensen. Deze richtlijnen waren gebaseerd op de Verklaring van Helsinki 4 en diende als leidraad voor de oprichting en erkenning van de commissies voor medische ethiek door de Nationale Raad van de orde van Geneesheren. De wetgever wachtte echter niet op de uitvoering van de voornemens van de Nationale Raad. In 1994 kwam er een einde aan de interne regelgeving binnen de Orde van Geneesheren en verscheen het Koninklijk Besluit van 12 augustus dat elk ziekenhuis verplichtte tot het oprichten van een lokale Commissie voor Medische Ethiek (CME) 6. 2 Belgische Wet tot goedkeuring van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio Ethiek van 6 maart Koninklijk Besluit Nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde van Geneesheren. 4 De Verklaring van Helsinki, uitgewerkt door de World Medical Association, is een verklaring van de ethische beginselen die tot doel heeft aanbevelingen te doen aan de artsen en andere deelnemers aan het medisch onderzoek op mensen. 5 Belgisch Staatsblad, Koninklijk Besluit van 12 augustus Commissie voor Medische Ethiek. 8

10 2.1 DE LOKALE COMMISSIES VOOR MEDISCHE ETHIEK Het Koninklijk Besluit van 12 augustus 1994 trad in werking op 1 april Het regelt de samenstelling en de werking van de lokale commissies voor medische ethiek DE SAMENSTELLING Elke commissie moet minimaal uit acht en maximaal uit vijftien leden bestaan. De commissieleden moeten beide geslachten vertegenwoordigen en een meerderheid ervan moet als arts verbonden zijn aan het ziekenhuis. Naast de numerieke beperking is er ook een beperking qua functie. Zowel de directieleden van een ziekenhuis als de voorzitter van de Medische Raad, de hoofdgeneesheer en de hoofdverpleegkundigen, mogen niet zetelen 7. Elke commissie moet multidisciplinair samengesteld zijn met artsen, een jurist, een verpleegkundige en een huisarts die niet aan het ziekenhuis verbonden is. Ook andere belangstellenden aan de commissiewerkzaamheden mogen er deel van uitmaken, zoals een ethicus, vertegenwoordigers van godsdiensten of een apotheker. Het Belgisch Raadgevend Comité stelde in 2001 voor om de expertise in de CME s te verhogen door een filosoof of ethicus verplicht op te nemen in de commissies. Ook deed het Belgisch Raadgevende Comité de suggestie om een vertegenwoordiger van het publiek in de commissie op te nemen 8. Dit alles met het doel de inhoud van de ethische reflectie niet te laten verloren gaan in een conformisme aan procedures 9.Uit de jaarverslagen van de CME s van de laatste vijf jaren blijkt dat het advies om de samenstelling van de commissies te verruimen niet werd gevolgd. Het is niet duidelijk waarom aan dit advies geen gevolg gegeven werd. De multidisciplinaire samenstelling van de CME s naar competentie van de leden zag er in 2011 als volgt uit. Competentie Aantal leden % Gemiddelde per CME (176 CME s) Ethici 74 3% 0,4 Verpleegkundigen % 2.0 Juristen 193 8% 1,1 Artsen % 8,0 Bedienaars erediensten 51 2% 0,3 Apothekers 90 4% 0,5 Andere 146 6% 0,8 Totaal % 13,1 Tabel 1: Activiteitenverslag Commissies Medische Ethiek Volgens het activiteitenverslag van de CME s van waren in er België 176 CME s waarvan 156 actief 11. Deze CME s bestonden in 95% uit 12 tot 15 leden. De aanwezigheid van mannen en vrouwen in deze CME s kende een 60/40 verhouding. Artsen maakten 61% 7 Conform artikel 1 van het KB van 12 augustus Richtlijn 2001/20/EC. 9 Raadgevend Comité voor Bio Ethiek Nr.13 van 9 juli 2001 betreffende experimenten op mensen geraadpleegd op 29 december Actief wil zeggen minstens één protocol beoordeeld of één advies gegeven. Van de 176 comités waren er 156 actief. 9

11 van de comitésamenstelling uit terwijl verpleegkundigen 15% vertegenwoordigden. Er werd in de weergave van de samenstellingen van de CME s geen opsplitsing naar geslacht van de leden gemaakt DE OPDRACHT De Commissies voor Medische Ethiek hebben een drieledige opdracht 12. De eerste opdracht is een begeleidende en raadgevende functie met betrekking tot de ethische aspecten van de ziekenhuiszorg. De tweede opdracht is een adviserende functie met betrekking tot alle protocollen betreffende experimenten op mensen en op reproductief menselijk materiaal. De derde opdracht is een ondersteunende functie bij de beslissingen over individuele gevallen betreffende ethiek. Met deze driedelige opdracht hebben de Belgische Commissies voor Medische Ethiek een brede taakomschrijving. Sommige commissies hebben zichzelf opgesplitst in een begeleidingen ondersteuningscommissie, die zich buigt over ethische vraagstukken, en een toetsingscommissie die zich richt op experimenten op mensen (Vermylen & Schotsmans, 2000, pp. 9-10). Deze opsplitsing is ook gemaakt in het activiteitenverslag van de Commissies voor Medische Ethiek uitgegeven door het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek Begeleiding- en ondersteuningsopdracht. Begeleiding- en ondersteuningscommissies dragen verantwoordelijkheid voor de hulp bij individuele gevallen. Primair is deze opdracht gericht op het ondersteunen van individuele casussen met een ethische problematiek. Alle medewerkers van een ziekenhuis die geconfronteerd worden met ethische dilemma s in hun beroepsuitvoering kunnen de commissie consulteren. Ook externe zorgverleners kunnen aan deze CME s vragen voorleggen. Adviezen betreffende ethische thema s: competentie van de aanvrager Type aanvrager Interne aanvrager Externe aanvrager Totaal 2011 arts (81%) verplegende (5%) andere (14%) Totaal (100%) Tabel 2: Activiteitenverslag Commissies Medische Ethiek De meeste vragen aan de begeleiding- en ondersteuningscommissie worden voorgelegd door artsen. Interne en externe ziekenhuismedewerkers zoals apotheker, jurist, ergotherapeut, personeelsleden, projectmanagers, verantwoordelijken van het elektronisch patiëntendossier en externe anderen stellen samen 14% van het totaal aantal vragen. Verpleegkundigen stellen 5% van het geheel aan vragen. 12 Rechtspraak- en Wetgevingsbundel Gezondheidsrecht 2007 p

12 De behandelde ethische vragen zijn onder te brengen in enkel thema s. Type ethische thema s Aantal 2011 Algemeen ethische aspecten van klinische studies 56 (9%) Begin van het leven 100 (16%) Einde van het leven 172 (27%) Genetica 13 (2%) Transplantatie 14 (2%) Andere 278 (44%) Totaal 633 (100%) Tabel 3: Activiteitenverslag Commissies Medische Ethiek 2011 Moreno (1991) en Meulenbergs (2005) adviseren om een verbinding te maken tussen enerzijds de ethische begeleiding en reflectie praktijken en anderzijds de commissies voor medische ethiek. Ethische reflectie en ondersteuning kunnen leiden tot fixatie op het onmiddellijke en het particuliere. Dat dient voorkomen te worden. Weerkerende structureel onderliggende en negatief sturende elementen, eigen aan een bepaalde problematiek, moeten herkend worden. Zoals wanneer artsen onderling de wachtdienst overnemen en er geen eensgezind standpunt ingenomen wordt met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daaruit kunnen herhaaldelijk tegenstrijdige behandelmethodes voortkomen. De ene arts start terug de toediening van antibiotica terwijl zijn voorganger deze gestopt had omdat die meende dat verder behandelen zinloos was. Dergelijke situaties kunnen bij verpleegkundigen en familie leiden tot onduidelijkheid en frustratie. Door de uitwisseling van informatie tussen de ethische begeleiding en reflectie praktijken en de commissies voor medische ethiek beschikt de commissie over informatie waardoor structurele problemen aangepakt en algemene ziekenhuisbrede ethische adviezen uitgewerkt kunnen worden. De ethische begeleiding en ondersteuning enerzijds en de commissie anderzijds werken op die wijze complementair benadrukt Meulenbergs et al. (2005, p. 12). Een tweede voorbeeld hiervan is het ziekenhuisbreed opstellen van richtlijnen en het ontwikkelen van een procedure voor het aanwezig zijn van familieleden bij reanimatiepogingen. Ziekenhuisbreed gedragen DNRcodes kunnen eveneens het resultaat zijn van deze complementaire samenwerking. De vervulling van de begeleiding- en ondersteuningsopdracht is geen verplichting en is afhankelijk van het ethisch klimaat van het ziekenhuis of van de dynamiek en betrokkenheid van de leden van de commissies. De opdracht die de toetsingscommissie heeft is wel bij wet geregeld Toetsingscommissie De kerntaak van een medisch ethische toetsingscommissie is het kritisch beoordelen van onderzoeksprotocollen van klinisch onderzoek. De leden van de toetsingscommissie moeten nagaan of de rechten, de veiligheid en het welzijn van de proefpersonen niet in gevaar komen door de opzet en methodologie van een klinische proef. De focus ligt op de correcte toepassing van 5 principes: deugdelijkheid, wetenschappelijke nauwkeurigheid, niet schaden, autonomie en rechtvaardigheid (Morbe, 2006, p. 153). Een waarde conflict tussen de maatschappelijke en de individuele belangen komt voor bij elk medisch experiment. Van Beers beschrijft uitvoerig en nadrukkelijk dat in het tijdperk van de medische biotechnologie de menselijke waardigheid en zelfbeschikking niet vergeten mogen worden. De vooruitgang van de wetenschap is ondergeschikt aan de bescherming en onschendbaarheid van het individu, stelt zij in haar boek Persoon en Lichaam in het Recht (van Beers, 2009). De rechtspositie van iedere proefpersoon dient geïntegreerd en onlosmakelijk verbonden te zijn met de op hem of haar uitgevoerde medische experimenten. 11

13 In deze tweestrijd is een duidelijk wetgevend kader onontbeerlijk, zowel voor de verdere medische vooruitgang als voor de bescherming van de proefpersonen. In haar advies van 9 juli 2001 benadrukt het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek dan ook de wenselijkheid van een allesomvattende kaderwet betreffende biomedisch onderzoek. De wetgever reageerde op deze adviezen met een wetsvoorstel in De Wet betreffende experimenten op de menselijke persoon (hierna Wet Experimenten) volgde op 7 mei 2004 Deze wet verscheen op 18 mei 2004 in het Belgisch Staatsblad 14. Sinds de Wet Experimenten van 2004 is de rol van de CME s sterk toegenomen. Waar vroeger de weg langs het ethisch comité eerder een protocollaire aangelegenheid was - hun advies was immers niet bindend - is dat vandaag anders (Vansweevelt, 2005 p. 5). In tegenstelling tot de periode voor de wet, is het advies van CME s wél bindend. De meeste vooraanstaande medische tijdschriften stellen het advies van een CME tevens als voorwaarde voor publicatie. De commissies voor medische ethiek leggen jaarlijks een activiteitenverslag voor aan het Raadgevend Comité voor Bio Ethiek. 15 Volgens het activiteitenverslag van 2011 waren in België 156 actieve 16 CME s. In 118 CME s werden in totaal 6256 protocollen van studies behandeld. Verschillende protocollen werden door eenzelfde CME behandeld. Het merendeel, 5023 protocollen (80%), vielen onder het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 en betroffen protocollen van klinisch studies. Een klein deel, 1233 protocollen (20%), gingen over bevragingen, vergelijkende studies en therapeutische proefinterventies, over eindwerken en andere onderwerpen die niet vallen onder het toepassingsgebied van de wet van 7 mei Wetsontwerp inzake experimenten op de menselijke persoon, Parl. St. Kamer , Nr. 0798/ Bron: website Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek.In deze wetgeving van 18 mei 2004 wordt een experiment omschreven als: "elke op de menselijke persoon uitgevoerde proef, studie of onderzoek, met het oog op de ontwikkeling van de kennis eigen aan de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen zoals bedoeld in het koninklijk besluit Nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen "Belgisch Staatsblad,18 mei 2004, blz 39517, 7. In diezelfde wettekst staat de klinische proef omschreven als: elk onderzoek bij de menselijke persoon dat bedoeld is om de klinische, farmacologische en/of andere farmacodynamische effecten van één of meerdere geneesmiddelen voor onderzoek vast te stellen of te bevestigen, en/of eventuele bijwerkingen van één of meer geneesmiddelen voor onderzoek te signaleren en/of de resorptie, de distributie, het metabolisme en de uitscheiding van één of meer geneesmiddelen voor onderzoek te bestuderen, teneinde de veiligheid en/of de werkzaamheid van deze geneesmiddelen vast te stellen Belgisch Staatsblad, 18 mei 2004, blz ,11. Alvorens een experiment op te mogen starten, moet de onderzoeker een gunstig advies krijgen van het ethisch comité. Enkel het ethisch comité zoals vermeld in art. 70 ter van de Wet op de ziekenhuizen van 7 augustus 1987, of ethische comités verbonden aan een faculteit geneeskunde of aan de Wetenschappelijke Vereniging voor huisartsgeneeskunde/société Scientifique de médecine générale zijn volgens de wet bevoegd dit advies te verlenen. Sinds 1 januari 2006 is bovendien vereist dat deze adviesverlenende comités moeten aantonen dat ze minstens 20 nieuwe protocollen per jaar analyseren. Volgens de Memorie van Toelichting wilde de wetgever zeker zijn dat de bevoegde ethische comités kunnen steunen op enige ervaring. Voor alle experimenten die onder het toepassingsgebied van de wet van 7 mei 2004 vallen, krijgen de CME s die betrokken zijn bij de evaluatie van de protocollen, een subsidie die door het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) wordt toegekend. Per type experiment (fase 1 of niet, monocentrisch of multicentrisch) en advies (enkel advies of niet) worden er punten toegekend. Voor de berekening van de subsidie per CME wordt het totaal aantal punten per CME vermenigvuldigd met een waarde per punt die jaarlijks wordt bepaald volgens artikel 30, 4 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon. 15 Artikel 17 van het Samenwerkingsakkoord Raadgevend Comité voor Bio Ethiek. 16 Actief wil zeggen: minstens één protocol beoordeeld hebben of één advies geformuleerd hebben 12

14 Hieruit blijkt de dominantie van de toetsingsopdracht op de twee andere opdrachten (Meulenberg et al., pp ). Deze dominantie is niet alleen in België maar is een algemene trend die ook in andere landen vastgesteld kan worden (Beyleveld, Brownword, & Wallace, 2002, pp ). Naaste de lokale commissie voor medische ethiek kreeg ook het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio Ethiek de opdracht om ethische afwegingen in een multidisciplinaire setting te maken 2.2 BELGISCH RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK. Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is een nationaal antwoord op bio-ethische vraagstellingen. In België werd het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek opgericht bij een samenwerkingsakkoord van 15 januari Het akkoord werd ondertekend door de Federale Staat, de Vlaamse, Franse en Duitstalige Gemeenschappen en door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. Dit samenwerkingsakkoord werd op 12 mei 1993 in het Belgisch Staatsblad gepubliceerd. Het werd bij Wet van 6 maart 1995 goedgekeurd door de Federale Staat, en bij Decreten respectievelijk op 6 december 1993, 16 maart 1994 en 15 juni 1994 door de drie bovengenoemde Gemeenschappen. Het Comité werkt onafhankelijk van de overheden die het hebben opgericht 17. Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek heeft een dubbele taak: Adviezen uitbrengen over de problemen die rijzen n.a.v. onderzoeken en de toepassingen ervan op het gebied van de biologie, de geneeskunde en de gezondheidszorg. Deze problemen worden onderzocht op hun ethische, sociale en juridische aspecten, meer bepaald betreffende de eerbiediging van de rechten van de mens. Het publiek en de overheden inlichten. De samenstelling van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek kent een gelijkmatige vertegenwoordiging van de verschillende ideologische en filosofische stromingen. Het Comité kent een evenwichtig aantal mannen en vrouwen en een gelijk aantal Nederlands- en Franstalige. Er is tegelijk een gelijke verhouding tussen de leden uit wetenschappelijke en medische kringen enerzijds, en filosofische, juridische en menswetenschappelijke richtingen anderzijds. Het Comité heeft 35 effectieve leden met stemrecht zijnde zestien vooraanstaanden uit de universitaire kringen, voorgedragen door de Interuniversitaire Raden. Er zetelen twee advocaten, twee magistraten en 9 leden aangeduid door de Koning en door de regeringen van de drie Gemeenschappen en het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. Ook zetelen er zes praktiserende artsen, voorgedragen door de Nationale raad van de Orde van Geneesheren. In dit Comité zetelen geen verpleegkundigen. Het Comité dient advies uit te brengen op de vragen van de voorzitters van de diverse parlementaire entiteiten of van een lid van hun regering. Hetzelfde geldt voor de vraag van een instelling voor wetenschappelijk onderzoek erkend door een Gemeenschap, een verzorgingsinstelling of een inrichting voor hoger onderwijs of van een plaatselijke ethische commissie verbonden aan een verzorgingsinstelling of een universiteit. Het Comité kan ook uit eigen initiatief een advies uitbrengen m.b.t. een vraag die binnen zijn bevoegdheid ligt Raadgevend Comité voor Bio Ethiek, geraadpleegd op 29 december Raadgevend Comité voor Bio Ethiek, geraadpleegd op 21 januari

15 2.3 BESLUIT De opdracht van de multidisciplinair samengestelde CME s en dat van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is te komen tot multidisciplinair overleg. Een belangrijke vaststelling is dat de samenstelling van deze organen wat kwalificatie betreft ontegensprekelijk multidisciplinair is. Artsen hebben in beide organen een vertegenwoordiging, verpleegkundigen enkel in de CME s. De cijfers van het activiteitenverslag van de CME s van 2011 geven niet aan hoeveel artsen en verpleegkundigen in de toetsingscommissies zetelen. We stellen vast dat artsen in de CME s zowel bij een adviesvraag voor protocollen, die vallen onder het toepassingsgebied van de Wet Experimenten, als bij een vraag betreffende een ethisch thema, in meer dan 80% van de gevallen de vraagstellers zijn. Verpleegkundigen stellen respectievelijk slechts 3% van de vragen die gelinkt zijn aan de protocollen die vallen onder de Wet Experimenten en 5% van vragen die verbonden zijn aan een ethisch thema. Hoeveel vragen, voorgelegd aan het Belgisch Raadgevend Comité, van artsen komen is onduidelijk. Uit de ledenlijst van het in 2011 zetelende Belgisch Raadgevend Comité blijkt dat verpleegkundigen er geen vertegenwoordiging hebben. Het besluit is dat artsen niet enkel een sterke meerderheid vormen in feitelijke aanwezigheid maar ook wat betreft inbreng van vragen en gespreksthema s. De inbreng van verpleegkundigen in er klein. Dit leidt tot de vaststelling dat multidisciplinair overleg tussen artsen en verpleegkundigen zich niet afspeelt binnen deze organen. 14

16 3 WEERSTANDEN EN FACILITEITEN VOOR MULTI- DISCIPLINAIR OVERLEG EN SAMENWERKING. De aard van een organisatie, het ethische klimaat, de hiërarchische structuur en de machtsverhoudingen daarin zijn factoren die de mogelijkheden tot multidisciplinair overleg bepalen. Deze factoren beïnvloeden de samenwerking tussen medewerkers in positieve of negatieve zin. Samenwerking en multidisciplinair ethisch overleg zijn essentieel in de zorg omdat multidisciplinair ethisch overleg een positieve invloed op de zorg uitoefent. Multidisciplinair ethisch overleg leidt bijvoorbeeld tot de vermindering van het aantal ligdagen en het bevordert het communicatieproces over de zorg bij het levenseinde op intensieve zorgenafdelingen (Schneiderman et al., 2003, p. 1169). Verpleegkundigen die betrokken worden bij het bespreken van morele dilemma s ontwikkelen tevens een grotere gevoeligheid voor ethische aspecten in de zorg die zij bieden (Penticuff & Walden, 2000, pp ). Maar multidisciplinair overleg en het proces van ethische besluitvorming in een zorgcontext is meer dan een cognitief proces en wordt beïnvloed door persoonlijke en contextuele factoren (Goethals, Gastmans, & de Casterlé, 2010, p. 635). 3.1 HET BELANG VAN DE ETHISCHE FACTOR EN HET ETHISCH KLIMAAT VOOR DE WERKOMGEVING. De gedachte dat elke organisatie een duidelijke en identificeerbare ethisch factor heeft is sinds de jaren 60 van de vorige eeuw onderwerp van onderzoek. De ethische factor refereert naar de perceptie van de waarden die gehanteerd worden binnen een organisatie, naar de verwachting die men er heeft en naar gedragingen die er al dan niet getolereerd worden (Victor & Cullen, 1988, pp ). De ethische factor omvat zes dimensies: team-spirit, rules and codes, social responsibility, self-interest, efficiency, personal morability (Vaicys, Barnett, & Brown, 1996, pp ). De laatste twee decades stellen onderzoekers in de gezondheidszorg vast dat de ethische factor binnen een zorgorganisatie belangrijk is omdat de ethische factor het ethisch klimaat in de instelling bepaalt (Hadjistavropoulos, et al., 2003; Malloy (2003); Malloy, et al., 2009; Schluter, et al,, 2008; Sharpe, & Fuchs-Lacelle, 2003; Stephenson, et al., 2001;). Het ethisch klimaat geeft de individuele perceptie weer die zorgverleners over hun organisatie hebben. De aard van de verhoudingen die er zijn en de hiërarchie waaraan iedereen onderworpen is bepalen het ethisch klimaat. Deze perceptie leidt tot de ontwikkeling van attitudes die het gedrag van medewerkers beïnvloeden. Ze vormen het referentiekader waar binnen gezondheidswerkers handelen (Olson, 1998, pp ). Het klimaat bepaalt de kwaliteit van de werkomgeving. Hart definieert ethisch klimaat als the organizational conditions and practices that affect the way difficult patient care problems with ethical complications, are discussed and decided (Hart, 2005, p. 174). De werkomgeving is medebepalend voor de mate waarin en de wijze waarop artsen en verpleegkundigen met ethische dilemma s geconfronteerd worden en er mee omgaan (Corley, Minick, Elswick, & Jacobs, 2005, pp ). Vergelijkend onderzoek geeft aan dat de werkomgeving en de wijze waarop de organisatie gestuurd wordt de zorg beïnvloedt en zelfs ernstig kan bedreigen (Aiken, 2001; Laschinger, Finegan, & Shamian, 2001; Milisen, Abraham, Siebens, Darras, & Dierckx de Casterlé, 2006). De positie van één professionele discipline kan het ethisch klimaat in een organisatie zelfs bepalen (Malloy, et al., 2009, p. 720). 15

17 Voor zover in de literatuur te achterhalen is, is pas eind de jaren negentig empirisch onderzoek gedaan naar de invloed van de werkomgeving op het nemen van ethische beslissingen. Het onderzoek van McDaniel in 1997 is oud maar geeft de knelpunten duidelijk aan. McDaniel ondervroeg 450 zorgverleners in verschillende Amerikaanse acute zorgsettings aan de hand van een vragenlijst. Uit dit onderzoek blijkt dat voor verpleegkundigen het grootste probleem in de cultuur zit. Zij geven aan dat ze geen gelegenheid krijgen om deel te nemen aan beraadslagingen wanneer het om ethische zaken gaat. De onderzoeker stelt eveneens vast dat het ethisch klimaat van een instelling tegelijk een variabele is in de bevordering en ontwikkeling van ethisch en onethisch gedrag bij de medewerkers zelf (McDaniel, 1997, pp ). Recentere onderzoeken die de invloed van de werkomgeving op de zorg bestudeerden zijn in kleine aantallen te vinden. Aarons ondervroeg 322 Amerikaanse zorgverleners in 49 publieke centra voor geestelijke gezondheidszorg en spreekt over constructieve culturen,die leiden tot job tevredenheid en verantwoordelijkheidszin, en destructieve culturen, die leiden tot jobverlating en weinig emotionele verbondenheid met de job. Dergelijke culturen beïnvloeden de inhoud en de kwaliteit van de zorg (Aarons & Sawitzky, 2006, pp ). Een grootschalig Belgisch onderzoek onder verpleegkundigen was het Belimageonderzoek. Het werd uitgevoerd aan de Katholieke Universiteit van Leuven in 2003 door de Belimagegroep 19. De onderzoekers bevroegen in 22 Belgische ziekenhuizen 9638 verpleegkundigen naar hun zelfbeeld en hun toekomstperspectieven. Dit onderzoek toont de correlatie aan tussen de werkomgeving en de kwaliteit van de zorg. Multidisciplinair overleg is voor 97.4% van de ondervraagde verpleegkundigen belangrijk, discussie bij ethische dilemma s voor 94,5% en een goede samenwerking met artsen werd door meer dan 98.4% van de respondenten als belangrijk voor de zorg naar voor geschoven (Milisen, Abraham, Siebens, Darras, & Dierckx de Casterlé, 2006). Verpleegkundigen nemen dagelijks ethische beslissingen waarbij het ethisch klimaat en de werkomgeving bepalende factoren zijn. Verpleegkundigen willen de zorg geven die zij als goed ervaren. Ethisch zorg verlenen gaat niet enkel om ethische dilemma s rond het einde en het begin van het leven. Het gaat ogenschijnlijk ook om onbelangrijke dingen. Van Heijst schreef er het boek Menslievende zorg over. Het gaat om barmhartig omgaan met kwetsbaarheid en broosheid. Het gaat om voorkomen van paternalisme en opkomen voor gelijkheid. Het gaat om zien en gezien worden in een zorgrelatie die gekenmerkt is door gelijkheid, betrokkenheid en zorgzaamheid (van Heijst A., 2005). Het gaat ook over vertrouwelijkheid en privacy (Mattiasson & Hemberg, 1998, pp ) en over vrijheidsbeperkende maatregelen en ouderenzorg (Gastmans & Milisen, 2006, pp ). De tweestrijd tussen enerzijds de belangen van de patiënt en anderzijds de belangen van de instelling of zelfs belangen op macro niveau dwingen verpleegkundigen in complexe zorgsituaties tot handelen, waarbij zij niet de dingen kunnen doen die zij menen te moeten doen. De strijd tussen willen en niet kunnen, leidt tot problemen in de verpleegkunde. Het geeft verpleegkundigen frustraties en gevoelens van angst en schuld (Corley, Minick, Elswick, & Jacobs, 2005, p. 383). Deze negatieve gevoelens kunnen verpleegkundigen zo ver brengen dat ze niet meer in de zorg willen werken en dat ze het beroep verlaten. Wilkinson definieert dit verschijnsel als volgt: the psychological disequilibrium and negative feeling state experienced when a person makes a moral decision but does not follow through by 19 BELIMAGE groep: Chris Aubry, Tom Braes, Johan Buellens, Patricia Claessens, Elisabeth Darras, Luc Dekeyser, Katrien Dierckx, Bernadette Dierckx de Casterlé, Yannick Dubois, Sophie Leonard, Koen Milisen, Kaat Siebens, Joke Simons, Bernadette Stinglhamber, Gert Peeters, Ann Vandenberghe & Martine Vanschoor Deze onderzoekers zijn verbonden aan het Centrum voor ziekenhuis - en verplegingswetenschappen aan de Katholieke Universiteit van Leuven, 16

18 performing the moral behavior indicated by that decision (Wilkinson, 1988, p. 16). Wilkinson noemt het fenomeen moral distress. Het wordt als oorzaak van job verlating in de zorgsectoren aangewezen (Hamric & Blackhall, 2007). Moral distress als fenomeen is verbonden met multidisciplinair overleg en samenwerking maar is in deze thesis geen onderwerp van onderzoek. 3.2 DE INVLOED VAN MACHT EN ONMACHT OP SAMENWERKING EN OVERLEG. Het ethisch klimaat en de werkomgeving zijn bepalende factoren in het creëren van mogelijkheden tot multidisciplinair overleg en samenwerking. Macht en machtsverhoudingen zijn dat eveneens. Hoe artsen en verpleegkundigen zich hierin verhouden en in welke mate macht bepalend is voor overleg en samenwerking is het onderwerp van dit onderzoek. Zorg en macht zijn verweven. Er is altijd iemand die inhoud geeft aan de zorg. Door expliciet onderscheid te maken tussen zorgen dat en het concrete zorg geven aan wordt de nadruk gelegd op het verdelen van verantwoordelijkheden binnen de zorg. Door de verdeling van deze verantwoordelijkheden kritisch te bekijken worden kwesties van macht zichtbaar. Macht is een essentiële dimensie van elke menselijke relatie. Een zorgrelatie is gekenmerkt door macht benadrukt ook Tronto in haar boek Moral Boundaries (Tronto, 1994). De machtsrelatie tussen artsen en verpleegkundigen is geschiedkundig een asymmetrische relatie waar in de verpleegkundige de ondergeschikte is (Bambang Oetomo, 1974; Rothstein & Hannum, 2007; Pullon, 2008). In het onderzoek van Smits over morele ervaring van verpleegkundigen op een Nederlandse afdeling hematologie-oncologie benoemt zij de macht die uitgaat van behandelplannen en visies die artsen vooropstellen. Bij verpleegkundigen kan daardoor een gevoel van onmacht ontstaan omdat zij vastzitten aan het behandelplan. Zij ervaren niet voldoende ruimte om de zorg te verlenen zoals zij die nodig achten. Verpleegkundigen zoeken vaak indirecte manieren om voor de patiënt en zichzelf de nodige ruimte te creëren. Zij sturen bijvoorbeeld het denken van patiënten in een richting waardoor de patiënt zelf vragen over de inhoud van de zorg gaat stellen. Meningsverschillen over wat nu precies de inhoud van goede zorg voor deze patiënt is worden tussen artsen en verpleegkundigen op deze wijze niet helder besproken. Dit kan leiden tot conflicten die de verstandhouding en onderlinge relaties tussen artsen en verpleegkundigen bedreigen. Smits pleit voor het bespreken van deze meningsverschillen. Communicatie, reflectie en dialoog, waarin artsen en verpleegkundigen specifiek aangeven wat voor hen de inhoud van goede zorg is, is noodzakelijk. Daarna pas kan aangegeven worden welke ruimte gegeven en ingenomen kan worden om de vooropgestelde goede zorg te kunnen verlenen (Smits, 2004, pp ). Verschillende onderzoeken benadrukken het belang van multidisciplinaire samenwerking voor de kwaliteit van de zorg. Lewicki & Wiethoff beschrijven het verband tussen vertrouwen hebben in elkaar en het ontstaan van conflicten in relaties. Zij stellen dat interprofessionele samenwerking bepaald wordt door het wederzijdse vertrouwen dat er is tussen artsen en verpleegkundigen. Ze benoemen de context waarin samengewerkt moet worden, de duur van de onderlinge samenwerking en de kwaliteit van de onderlinge relatie als bepalende elementen voor de mate van samenwerking (Lewicki & Wiethoff, 2000, pp ). Pullon die artsen en verpleegkundigen interviewden stelt vast dat een collaborerende samenwerking het best gedijt en kan groeien in een sfeer van competentie, wederzijds vertrouwen en respect (Pullon, 2008, pp ). 17

19 Malloy deed tussen 2005 en 2007 onderzoek naar de perceptie die verpleegkundigen hebben over de wijze waarop ethische beslissingen in hun organisatie genomen worden. Zij zocht naar de rol die verpleegkundigen in deze besluitvorming hebben en de mate waarin hun stem daarbij gehoord werd. Zij interviewde in totaal 41 verpleegkundigen in focusgroepen in vier verschillende continenten. De vaststellingen zijn overal gelijk. De wijze waarop ethische besluitvorming tot stand komt wordt bepaald door de context en de onderlinge verhouding tussen artsen en verpleegkundigen. Dit lijkt evident maar een gezonde cultuur van vertrouwen, respect, verbondenheid, veiligheid en stabiliteit is vaak ver weg (Malloy, et al., 2009, pp ). Dat multidisciplinaire samenwerking niet eenvoudig te realiseren is blijkt uit verschillende onderzoeken (West & Poulton, 1997; Horder, 2004; Hoevenagel, 2012; Larson, 2012). Larson bestudeert de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen vanaf de jaren Hij trekt in twijfel of men mag veronderstellen dat een constructieve samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen - met het doel een goede zorg te verlenen - moeiteloos gerealiseerd kan worden. Er zijn volgens Larson verschillende dingen die samenwerking tegenhouden. Een vastgehouden gedachtegoed, een sterk gestructureerde werkomgeving, angst om traditie, territorium en identiteit te verliezen zijn daar enkele van. Een samenwerkingsrelatie tussen artsen en verpleegkundigen zou niet als evident gezien mogen worden, door de competitie die gevoerd wordt en de conflicten die er regelmatig zijn (Larson, 2012, p. 265). Verpleegkundigen zien het als hun opdracht om pleitbezorger van de patiënt te zijn. Tegelijk willen ze autonoom zijn, erkend worden en een plaats verwerven in een samenwerkend multidisciplinair team (Pullon, 2008, p. 233; Larson, 2012, p. 265). Artsen willen ook de beste zorg verlenen. Zij bewerkstelligen echter een individuele arts-patiënten relatie en zien zichzelf daarin als autonoom en competent (Orlowski, Christensen, meinke, & Sincich, 2006, pp ). In hun respectievelijke opleidingen liggen de klemtonen voor elke beroepsgroep anders, benadrukt Malloy. Artsen worden overspoeld met medische informatie over leven en dood en worden minder dan verpleegkundigen getraind in samenwerking, overleg en discussievoering. Malloy pleit dan ook voor interdisciplinaire educatie (Malloy, et al., 2009, p. 18). Verpleegkundigen voelen zich sneller ongelukkig wanneer relaties niet goed lopen. Rothstein verbonden aan de universiteit van Baltimore ondervroeg 125 actieve verpleegkundigen in verschillende Amerikaanse staten en zorgsettings naar hun relatie en verstandhouding met artsen. Hij stelt vast dat verpleegkundigen meer lijden onder een slechte verstandhouding tussen artsen en verpleegkundigen dan artsen dat zouden doen (Rothstein & Hannum, 2007, pp ). In welke mate het aangewezen is om gender te verbinden aan een machtstatus is een vraag. De feminisering van het artsenberoep is vandaag de dag een gegeven. Sinds 1992 zijn er in België meer vrouwen dan mannen die het artsenberoep uitoefenen. In het begin van de 21 ste eeuw is in België 70% van de huisarts in opleiding een vrouw (Van Zalinge, 2008). In Nederland is er de verwachting dat in % van de huisartsen en 46% van de medisch specialisten een vrouw is (Lagro-Janssen, T; Pas, B; Scholte, A. 2009). In welke mate deze verandering de machtsverhoudingen tussen artsen en verpleegkundigen in de toekomst zal beïnvloeden is nog een vraag. Rothstein stelt dat macht verbonden is met de sociale machtspositie van iemand en niet met gender. Daarom plaatst hij de verhouding tussen artsen en verpleegkundigen in een model van professionele samenwerking en niet in een patriarchaal model van mannelijke medische dominantie versus vrouwelijke verpleegkundige eerbied en 18