Sacrale neuromodulatie effectief bij fecale incontinentie en intacte kringspieren; een prospectieve studie

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Sacrale neuromodulatie effectief bij fecale incontinentie en intacte kringspieren; een prospectieve studie ö.uludaǧ, m.darby, c.h.c.dejong, w.r.schouten en c.g.m.i.baeten Fecale incontinentie is een complex probleem met uiteenlopende oorzaken (tabel). Het probleem komt het meest bij vrouwen voor als gevolg van de partus, door directe beschadiging van de kringspieren of indirecte beschadiging door overrekking van de N. pudendus. Deze vorm van incontinentie is niet alleen sociaal invaliderend, maar betekent ook een grote psychische belasting voor de patiënt. 1-4 Desondanks meldt slechts 5% van de patiënten dit probleem spontaan bij zijn/haar arts. Prevalentiecijfers die gebaseerd zijn op statusonderzoek geven daarom een vertekend beeld. 5 Studies die gebaseerd zijn op anonieme vragenlijsten melden prevalentiecijfers rond de 19% voor enige vorm van fecale incontinentie, voor vaste ontlasting zijn deze cijfers tussen de 2,2 en 7,1%. 6-9 Indien conservatieve behandelingen met dieetmaatregelen, medicijnen en biofeedbacktherapie niet het gewenste effect hebben, behoort chirurgische therapie tot de mogelijkheden. Bij patiënten met een (klein) defect van de externe sfincter kan men een (voorste) reefplastiek verrichten; het succespercentage daarvan is Bij patiënten met een idiopathische (neurogene) incontinentie, dus met een intacte, maar zwakke externe sfincter, is het resultaat aanzienlijk slechter (10-63%). 2 Andere chirurgische therapieën zoals de postanal repair en de total pelvic repair waarbij de bekkenbodem alleen achter respectievelijk voor en achter de anus gereefd wordt, geven na een initieel hoog succespercentage op de lange termijn minder goede resultaten Het creëren van een neosfincter is een andere chirurgische optie. De bilaterale gluteus-maximustranspositie, de dynamische gracilisplastiek en het aanbrengen van een Acticon-kunststofsfincter zijn geaccepteerde methoden met succespercentages van respectievelijk 60, en Deze ingrepen zijn invasief en vereisen ervaring voor het behalen van een goed resultaat. Vanuit fysiologisch oogpunt zou het mogelijk kunnen zijn de continentie te verbeteren door modulatie van de zenuwen die de anale sfincters, de bekkenbodem en het rectum innerveren. Eenzelfde methode wordt al meer dan tien jaar met succes toegepast bij patiënten met functionele aandoeningen van blaas en urethra, in het Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6200 AZ Maastricht. Afd. Heelkunde: mw.ö.uludaǧ, arts-onderzoeker; C.H.C.Dejong en C.G.M.I.Baeten, chirurgen. Erasmus Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Rotterdam. M.Darby, arts-onderzoeker; W.R. Schouten, chirurg. Correspondentieadres: C.G.M.I.Baeten. samenvatting Doel. Evalueren van het therapeutisch effect van sacrale neuromodulatie op fecale incontinentie bij patiënten met een anatomisch intact sfincterapparaat. Opzet. Prospectief. Methode. In de periode 1 april november 2001 werden patiënten geïncludeerd die fecale incontinentie hadden met aangetoonde anatomisch intacte sfincters, met of zonder voorafgaande ingreep, waarbij medicamenteuze behandeling en biofeedbacktherapie geen verbetering hadden gebracht. Incontinentie werd gedefinieerd als gemiddeld meer dan één keer ongewild verlies van ontlasting per week, geobjectiveerd met een dagboek dat patiënten gedurende 3 weken moesten bijhouden. Patiënten ondergingen gedurende 3 weken een proefstimulatie. In deze periode werd wederom een dagboek bijgehouden. De proefstimulatie werd als succesvol beschouwd indien volgens het dagboek 50% verbetering van de continentie optrad. Resultaten. Er ondergingen 38 patiënten (31 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar (uitersten: 26-73) een proefstimulatie. De proefstimulatie werd bij 6 patiënten verricht met een permanente elektrode en bij de overige 32 met de perifere neurale evaluatiemethode. Bij 2 patiënten was er geen reactie op de perifere neurale evaluatie. Bij beoordeling na de proefstimulatie bleken 31 (82%) patiënten een 50% verbetering te hebben van de continentie. Het aantal incontinentie-episoden verminderde met gemiddeld 86% (uitersten: ). Bij 27 patiënten werd een pacemaker geïmplanteerd voor permanente stimulatie. Gedurende de gemiddelde follow-upduur van 6 maanden bleef het effect goed. Anale manometrie tijdens stimulatie liet geen toename zien van de rust- en de knijpdruk. Conclusie. Sacrale neuromodulatie was van therapeutische waarde bij de meeste behandelde patiënten met fecale incontinentie zonder sfincterletsel. bijzonder bij patiënten met structureel intacte lagere urinewegen Gezien de gemeenschappelijke zenuwbanen zou ook een effect van sacrale neuromodulatie op fecale incontinentie verwacht kunnen worden. In 1995 werd de eerste studie gepubliceerd waarbij deze methode bij 2 patiënten met fecale incontinentie met succes werd toegepast. 20 Sindsdien zijn er slechts 7 studies gepubliceerd met kleine patiëntenaantallen Wij rapporteren de eerste Nederlandse ervaringen met sacrale neuromodulatie ter behandeling van fecale incontinentie. patiënten en methoden In de periode 1 april november 2001 werden patiënten geïncludeerd in de leeftijd van jaar die zich Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 989

2 Oorzaken van fecale incontinentie trauma neurologisch congenitaal colorectaal obstetrisch* chirurgisch direct trauma perifeer: pudendopathie*, diabetes mellitus cerebraal: tumoren, psychische oorzaken, dementie, multiple sclerose spinaal: cauda-equinasyndroom, dwarslaesie anusatresie spina bifida ziekte van Hirschsprung (encopresis) rectumprolaps, rectocele inflammatoire darmziekten, fistels tumoren *Relatief frequent voorkomende oorzaken. op onze poliklinieken meldden met fecale incontinentie. Bij deze patiënten kon een defect in de kringspieren niet worden aangetoond en hadden medicamenteuze behandeling en biofeedbacktherapie geen verbetering gebracht. Incontinentie werd gedefinieerd als gemiddeld meer dan één keer verlies van ontlasting per week, geobjectiveerd met een dagboek dat de patiënten gedurende 3 weken moesten bijhouden. Bij patiënten die reeds een voorste reefplastiek hadden ondergaan, moest de externe anale sfincter radiologisch over meer dan de helft van de lengte van het anale kanaal intact zijn. Exclusiecriteria waren congenitale anorectale malformaties, rectumchirurgie in de voorafgaande 12 maanden, het aanwezig zijn van een stoma of een rectumprolaps, chronische diarree, inflammatoire darmziekten, neurologische aandoeningen zoals diabetische neuropathie en multiple sclerose, zwangerschap en huidafwijkingen rond het sacrum die een verhoogde kans op infectie zouden kunnen geven. Voor de neuromodulatie werd anale manometrie verricht met een Konigsberg-katheter (Konigsberg Instrument Inc., Pasadena, Ca., VS) verbonden met een polygraaf (Synectics Medical, Stockholm, Zweden). Daarnaast werden de N.-pudenduslatentietijden gemeten met een Nicolet Viking-elektromyografieapparaat (Nicolet, Madison,Wisconsin, VS). Bij pudenduslatentietijden van meer dan 2,4 ms werd gesproken van pudendopathie. Defecografie werd verricht om een intussusceptie of een rectocele als (mede)oorzaak voor incontinentie uit te sluiten. Ter evaluatie van de externe anale sfincter werd endo-echografie of MRI van het anorectum verricht. Sacrale neuromodulatie bestaat uit twee fasen. De eerste fase wordt gekenmerkt door een proefstimulatie gedurende 3 weken. Als deze succesvol verloopt, volgt de therapeutische fase waarin een definitieve elektrode en pacemaker worden geïmplanteerd. In de acute fase van de proefstimulatie werd een stimulatienaald in een van de foramina gebracht ter bepaling van het niveau met de beste motorische/sensibele respons, dat wordt beoordeeld aan de hand van intrekking van het perineum dan wel of de patiënt een tintelend gevoel aangeeft rond de anus en labia of scrotum. De procedure werd beiderzijds uitgevoerd, zo nodig op verschillende niveaus. De subchronische fase werd op twee manieren uitgevoerd. Aanvankelijk werd onder algehele anesthesie een permanente elektrode (Medtronic 3080, Medtronic, Minneapolis, MN, VS) in het foramen gebracht, die vastgehecht werd aan het periost en na subcutane tunneling verbonden werd met een percutane extensiekabel (Medtronic 7495). Al gauw werd deze techniek verlaten en gingen wij over op de zogenaamde perifere neurale evaluatiemethode. Hierbij werd poliklinisch onder lokale verdoving transcutaan een tijdelijke elektrode (Medtronic ) in een foramen gebracht en op de huid vastgeplakt. De patiënten reguleerden gedurende 3 weken met een externe stimulator (Medtronic-teststimulator model 3625) zelf de hoogte van de stimulatie, afgaande op een lichte sensatie rond de anus. Indien een reductie van tenminste 50% optrad van het aantal incontinentie-episoden en/of -dagen kwamen patiënten in aanmerking voor continue stimulatie met een pacemaker (Medtronic, Interstim Implantable pulse Generator 3023). Bij de implantatieprocedure werd de permanente elektrode in het blootgelegde foramen gebracht en vastgehecht aan het periost van het sacrum. Na subcutane tunneling werd de elektrode in een pocket boven de ipsilaterale bil geleid, waar de elektrode werd verbonden met de pacemaker. Postoperatief werd standaard een röntgenfoto gemaakt om de positie van de elektrode vast te leggen. Voor de statistische analyse werd de rangtekentoets van Wilcoxon gebruikt. Voor het berekenen van het mediane aantal incontinentie-episoden per patiënt per week werd gebruikgemaakt van het gemiddelde aantal episoden over de 3 weken dat de patiënt een dagboek bijhield. resultaten Een proefstimulatie ondergingen 38 patiënten (31 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar (uitersten: 26-73). Er hadden 29 patiënten idiopathische incontinentie, van wie 28 met een lichte pudendopathie, 3 patiënten een incomplete dwarslaesie na ongeval, 1 patiënt met een incompleet caudasyndroom, 2 patiënten hadden een lage anterieure resectie ondergaan en 3 patiënten een anusplastiek met overlappende sfincterhechting. De proefstimulatie werd bij 6 patiënten verricht met de permanente elektrode en bij de overige 32 met de perifere neurale evaluatiemethode (figuur 1). Bij 2 patiënten had de perifere neurale evaluatie een negatieve uitslag, dat wil zeggen dat er geen motorische of sensibele respons was tijdens stimulatie met de stimulatienaald. Er werd daarom bij hen geen elektrode ingebracht. Van de 36 elektroden bevonden 23 zich in het foramen van S3 (12 links en 11 rechts), 12 in het foramen van S4 (5 links en 7 rechts) en 1 elektrode in S2 links. Bij 31 patiënten (82%) verbeterde de continentie met tenminste 50%. Bij 7 patiënten (onder wie 2 met een incomplete dwarslaesie en 2 na een lage anterieure resectie) was dit niet het geval. Vóór stimulatie waren er me- 990 Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21)

3 permanente elektrode (n = 6) geen infectie (n = 2) infectie (n = 4) 50% verbetering (n = 6) alle patiënten (n = 38) perifere neurale evaluatie (n = 32) respons (n = 30) 50% verbetering (n = 25) geen respons (n = 2) geen verbetering (n = 5) anale sfincter geïnnerveerd wordt door de N. pudendus, die ontspringt uit S2-S4. De interne anale sfincter wordt zowel sympathisch als parasympathisch geïnnerveerd. 29 De voortdurende tonische contractie geïnitieerd door de sympathische innervatie vanuit de hypogastrische plexus zorgt voor 80% van de anale rustdruk In reactie op distensie van het rectum tijdens defecatie ontspant de interne anale sfincter zich; dit wordt ook wel rectoanale inhibitiereflex genoemd. 32 De externe anale sfincter is een dwarsgestreepte spier, die zowel reflexmatig als voluntair zorgt voor een verhoging van de anale druk als de intrarectale of intra-abdominale druk stijgt De geslaagde proefstimulaties (n = 31) pacemaker geïmplanteerd (n = 27) op wachtlijst voor pacemakerimplantatie (n = 4) figuur 1. Overzicht van de 38 patiënten met fecale incontinentie bij een anatomisch intact sfincterapparaat, die werden behandeld met sacrale neuromodulatie. diaan 8,7 incontinentie-episoden per patiënt per week (uitersten: 2-38), tijdens stimulatie verminderde dit tot 0,7 (uitersten: 0-10; p < 0,001) (figuur 2). De reductie van het aantal incontinentie-episoden en/of -dagen was gemiddeld 86% (uitersten: ) (figuur 3). Bij 27 van de 31 patiënten werd een pacemaker geïmplanteerd voor permanente stimulatie. Na een gemiddelde follow-up van 6 maanden bleef het effect van de neuromodulatie goed (zie figuur 2 en 3). Van de 31 patiënten gebruikten 22 aan het eind van de proefstimulatie geen verband meer. Anale manometrie tijdens stimulatie liet geen toename zien van de rustdruk of de knijpdruk (figuur 4). Bij 11 patiënten was er, naast de fecale incontinentie, ook urge-incontinentie voor urine. Van hen werden 6 tijdens stimulatie ook continent voor urine. Er hadden 2 patiënten een retentieblaas, tijdens stimulatie was bij 1 patiënt zelfkatheterisatie minder vaak nodig. Explantatie van de permanente elektrode was bij 4 patiënten noodzakelijk door een wondinfectie; dit leidde ertoe dat nadien alle proefstimulaties met de perifere neurale evaluatie-methode gebeurden. Hierbij traden 7 elektrodedislocaties en 3 -breuken op tijdens proefstimulatie. Bij 6 patiënten was herhaling van de perifere neurale evaluatie noodzakelijk. Bij 1 patiënt verdween het effect van de proefstimulatie na implantatie; dit bleek bij reïnterventie te berusten op een slechte koppeling tussen elektrode en pacemaker. beschouwing Defecatie is een complex proces dat multifactorieel wordt beïnvloed door anale sfincterfunctie, perceptie en activiteit van rectosigmoïd, compliantie van het rectum, bekkenbodemfunctie en consistentie van de ontlasting. De bekkenbodem en anale sfincters worden motorisch geïnnerveerd door de sacrale wortels S2-S4. 28 De M. levator ani en M. puborectalis worden door directe takken van de sacrale plexus geïnnerveerd, terwijl de externe aantal vóór stimulatie 31 tijdens proefstimulatie 31 na 1 maand aantal patiënten figuur 2. Mediaan aantal incontinentie-episoden bij 31 van de 38 patiënten die wegens fecale incontinentie werden behandeld met sacrale neuromodulatie en bij wie het aantal incontinentieepisoden en/of -dagen met tenminste 50% afnam; ( ): mediaan aantal incontinentie-episoden per week; ( ): mediaan aantal dagen met incontinentie per week. Het verschil tussen de situatie voor stimulatie en die gedurende de stimulatie was steeds statistisch significant (p < 0,002). 86 tijdens proefstimulatie na 1 maand na 3 maanden na 6 maanden na 3 maanden 20 na 6 maanden figuur 3. Gemiddelde procentuele verbetering in het aantal incontinentie-episoden bij 31 van de 38 patiënten die wegens fecale incontinentie werden behandeld met sacrale neuromodulatie en bij wie het aantal incontinentie-episoden en/of -dagen met tenminste 50% afnam; ( ): mediaan aantal incontinentie-episoden per week; ( ): mediaan aantal dagen met incontinentie per week. Het mediane aantal episoden was 8,7 voor en 0,7 gedurende de proefstimulatie. 13 percentage Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 991

4 vóór stimulatie na 1 maand na 3 maanden na 6 maanden druk (in mmhg) figuur 4. Gemiddelde rust- ( ) en knijpdrukken ( ) tijdens anale manometrie voor en tijdens sacrale neurostimulatie bij 31 van de 38 patiënten die hiermee werden behandeld wegens fecale incontinentie en bij wie het aantal incontinentie-episoden en/of -dagen met tenminste 50% afnam. reflexmatige contractie verloopt via een sacrale reflexboog Craniaal gaat de externe anale sfincter over in de M. puborectalis, die een U-vormige lus vormt om het rectum uitgaande van het os pubis. De tonische contractie van de M. puborectalis geeft een angulatie van het rectum ter hoogte van de anorectale overgang In rust bedraagt de anorectale hoek ongeveer 90 ; deze wordt scherper zowel bij drukverhogende momenten als bij voluntaire contractie en functioneert als een klepmechanisme, dat het anale kanaal afsluit. 37 Tijdens defecatie ontspant de M. puborectalis, waardoor de anorectale hoek verstrijkt. In onze studie gaf sacrale neuromodulatie een aanzienlijke verbetering van fecale incontinentie bij patiënten met een intact sfincterapparaat. Het effect is echter niet te verklaren door het mechanische effect van de stimulatie op de sfincters, aangezien wij geen toename van drukken vonden in tegenstelling tot andere onderzoekers In deze studies werden wel verhoogde knijpdrukken waargenomen. Dit is waarschijnlijk te verklaren doordat er slechts op sensibel niveau wordt gestimuleerd en de hoogte van de stimulatie niet toereikend is voor een meetbare motorische respons. Het exacte werkingsmechanisme van sacrale neuromodulatie is niet duidelijk. Door stimulatie van Aδ-vezels treedt waarschijnlijk modulatie op van sacrale reflexen, waardoor de contractiele activiteit van het rectum en van de sfincter gestabiliseerd wordt en de rectale sensibiliteit wordt beïnvloed. 25 Een beter begrip van het werkingsmechanisme zou kunnen leiden tot uitbreiding van de toepassingsmogelijkheden. Men kan zich afvragen of er bij deze therapie een placebo-effect zou kunnen zijn. Dit is minder waarschijnlijk indien alleen tijdens stimulatie de continentie verbetert. In een dubbelblind crossoveronderzoek waarin bij 2 patiënten, 9 maanden na implantatie, de stimulatie werd uitgeschakeld, werden de patiënten meteen weer incontinent, terwijl na aanzetten van de stimulatie zij de positieve effecten ervan weer ervoeren. 24 Een soortgelijke studie met een grotere patiëntengroep zou wenselijk zijn. Het dubbelblinde karakter van een dergelijk onderzoek is echter niet goed realiseerbaar, daar bij een groot aantal van de patiënten ondanks langdurige stimulatie de subjectieve tintelende sensatie rond de anus aanwezig blijft. Indien na verloop van tijd de sacrale neuromodulatie toch geen goed resultaat geeft, zou dezelfde stimulator gebruikt kunnen worden voor een dynamische gracilisplastiek. Dit is tot zoverre bij geen van onze patiënten nodig geweest. In urologische studies blijven de initieel goede resultaten op de lange termijn gehandhaafd Of dit bij fecale incontinentie ook het geval zal zijn, moet in de toekomst nog blijken. Een eerder gepubliceerde studie (n = 5) laat een handhaving van het effect zien na een mediane follow-upduur van 16 maanden. 23 Sacrale neuromodulatie is in tegenstelling tot het creëren van een neosfincter een minder invasieve ingreep en heeft voor de chirurg een korte leercurve. Daarnaast kan het effect van de permanente implantatie voorspeld worden met de proefstimulatie, wat bij de eerder genoemde behandelingen niet mogelijk is. Het hoge infectiepercentage bij de eerste 6 patiënten die de proefstimulatie ondergingen met de permanente elektrode heeft ons doen afstappen van deze procedure. Met de perifere neurale evaluatiemethode zijn nog geen infecties gezien en de eventuele noodzaak van herhaling van deze evaluatie door elektrodebreuk of dislocatie weegt ons inziens minder zwaar dan het hoge infectiepercentage. Een ander (economisch) voordeel van de perifere neurale evaluatie is dat deze methode poliklinisch plaats kan vinden. De eerste resultaten van deze behandeling zijn hoopgevend en verder onderzoek naar het werkingsmechanisme en de langetermijnresultaten is nodig om meer inzicht te krijgen in deze behandelingsmethode. abstract Sacral neuromodulation: effective in the treatment of faecal incontinence with intact sphincter muscles. A prospective study Objective. To evaluate the therapeutic effect of sacral neuromodulation on faecal incontinence in patients with structurally intact sphincters. Design. Prospective. Method. In the period April 1st, 2000 to November 30st, 2001, patients with faecal incontinence and structurally intact sphincters were included, with or without previous surgery, in whom medicinal treatment and biofeedback therapy gave no improvement. Incontinence was defined as involuntary loss of stool at least once a week, which was objectified by completion of a 3-week bowel habit diary. Patients underwent 3 weeks of trial stimulation during which they also kept a diary. The trial stimulation was considered successful if the diary showed a 50% improvement in continence. Results. 38 patients (31 women) with an average age of 54 years (range: 26-73) underwent trial stimulation. Trail stimulation was carried out using a permanent electrode in 6 patients and using peripheral neural evaluation in the remaining 32 patients. Two patients did not respond to peripheral neural evaluation. Upon assessment after the trial stimulation period, con- 992 Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21)

5 tinence was found to have improved by 50% in 31 (82%) patients. The number of incontinence episodes decreased by an average of 86% (range: ). In 27 patients an implantable pulse generator was implanted for continuous stimulation. During the average follow-up of 6 months the effect remained satisfactory. Anal manometry during stimulation showed no increase of sphincter pressures. Conclusion. Sacral neuromodulation was of therapeutic value in most of the patients treated for faecal incontinence without sphincter damage. literatuur 1 Cooper ZR, Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med 2000;67: Baig MK, Wexner SD. Factors predictive of outcome after surgery for fecal incontinence. Br J Surg 2000;87: Baeten CG, Geerdes BP, Adang EM, Heineman E, Konsten J, Engel GL, et al. Anal dynamic graciloplasty in the treatment of intractable fecal incontinence. N Engl J Med 1995;332: Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal incontinence. N Engl J Med 1992;326: Enck P, Bielefeld K, Rathmann W, Purrmann J, Tschope D, Erckenbrecht JF, et al. Epidemiology of fecal incontinence in selected patient groups. Int J Colorectal Dis 1991;6: Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992;102: Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996;91: Giebel GD, Lefering R, Troidl H, Blochl H. Prevalence of fecal incontinence: what can be expected? Int J Colorectal Dis 1998;13: Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274: Osterberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Graf W. Results of surgical treatment for fecal incontinence. Br J Surg 2000;87: Jameson JS, Speakman CT, Darzi A, Chia YW, Henry MM. Audit of postanal repair in the treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994;37: Pinho M, Ortiz J, Oya M, Panagamuwa B, Asperer J, Keighley MR. Total pelvic floor repair for the treatment of neuropathic fecal incontinence. Am J Surg 1992;163: Niriella DA, Deen KL. Neosphincters in the management of fecal incontinence. Br J Surg 2000;87: Bosch J, Groen J. Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability results of chronic electrical stimulation using an implantable neural prosthesis. J Urol 1995;154: Hassouna M, Elhilali M. Role of the sacral root stimulator in voiding dysfunction. World J Urol 1991;9: Vapnek J, Schmidt R. Restoration of voiding in chronic urinary retention using neuroptheses. World J Urol 1991;9: Schmidt RA. Implantable neuroprothetics in urology. Urodynamica 1992;1: Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Kerrebroeck PE van. Clinical results of sacral neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacralforamen electrodes. World J Urol 1998;16: Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, Kerrebroeck PE van. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2000;37: Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, Gall FP. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995;346: Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, Gall FP. Permanent electrostimulation of sacral spinal nerves with an implantable neurostimulator in treatment of fecal incontinence. Chirurg 1995;66: Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M, Hohenberger W. Behandlung der Analsphinkterinsuffizienz durch sakrale Spinalnervenstimulation mit implantierten Neurostimulatoren. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115: Malouf AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ, Kamm MA. Permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Ann Surg 2000;232: Vaizey CJ, Kamm MA, Roy AJ, Nicholls RJ. Double-blind crossover study of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43: Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC, Nicholls RJ, Woloszko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999;44: Ganio E. Ratto C, Masin A. Luc AR, Doglietto GB, Dodi G. Neuromodulation for fecal incontinence: outcome in 16 patients with definitive implant. The initial Italian Sacral Neurostimulation Group (GINS) experience. Dis Colon Rectum 2001;44: Ganio E, Luc AR, Clerico G, Trompetto M. Sacral nerve stimulation for treatment of fecal incontinence: a novel approach for intractable fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001;44: Matzel KE, Schmidt RA, Tanagho EA. Neuroanatomy of the striated muscular anal continence mechanism. Implications for the use of neurostimulation. Dis Colon Rectum 1990;33: Frenckner B, Ihre T. Influence of autonomic nerves on the internal and sphincter in man. Gut 1976;17: Frenckner B, Euler CV. Influence of pudendal block on the function of the anal sphincters. Gut 1975;16: Schweiger M. Method for determining individual contributions of voluntary and involuntary anal sphincters to resting tone. Dis Colon Rectum 1979;22: Mavrantonis C, Wexner SD. A clinical approach to fecal incontinence. J Clin Gastroenterol 1998;27: Cherry DA, Rothenberger DA. Pelvic floor physiology. Surg Clin North Am 1988;68: Pemberton JH, Kelly KA. Achieving enteric continence: principles and applications. Mayo Clin Proc 1986;61: Sun WM, Read NW, Miner PB. Relation between rectal sensation and anal function in normal subjects and patients with fecal incontinence. Gut 1990;31: Bartolo DC, Roe AM, Mortensen NJ. The relationship between perineal descent and denervation of the puborectalis in continent patients. Int J Colorectal Dis 1986;1: Parks AG. Royal Society of Medicine, Section of Proctology; Meeting 27 November President s Address. Anorectal incontinence. Proc R Soc Med 1975;68: Whitehead WE, Schuster MM. Anorectal physiology and pathophysiology. Am J Gastroenterol 1987;82: Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography. I. Description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol 1984;9: Bosch JL, Groen J. Neuromodulation: urodynamic effects of sacral (S3) spinal nerve stimulation in patients with detrusor instability or detrusor hyperflexia. Behav Brain Res 1998;92: Aanvaard op 14 december 2001 Ned Tijdschr Geneeskd mei;146(21) 993