Een afdruk van de autogordel na een auto-ongeval

Transcriptie

1 Klinische les Een afdruk van de autogordel na een auto-ongeval let op inwendig buikletsel Vincent M. de Jong, C.H. (Kees) van der Vlies, Jan Luitse, Mark A. Meier, Kees-Jan Ponsen en J. Carel Goslings Dames en Heren, Het seatbelt sign bestaat uit ecchymosen of een afdrukhematoom en excoriaties van de buik als gevolg van druk- en schuurkrachten van een autogordel. Het werd voor het eerst in 1962 beschreven. 1 Sinds de invoering van de driepuntsgordel kan dit type letsel ook op de thorax en in de hals worden gezien. Wanneer een afdrukhematoom of seatbelt sign aanwezig is, dient men bedacht te zijn op intra-abdominaal letsel. In deze les presenteren wij 3 patiënten met een stomp buiktrauma en een seatbelt sign bij lichamelijk onderzoek. Aan de hand daarvan bespreken wij de diagnostische en therapeutische dilemma s rondom deze fysisch diagnostische bevinding. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Chirurgie: drs. V.M. de Jong, chirurg in vervolgopleiding tot traumatoloog; drs. C.H. van der Vlies, traumachirurg (thans: Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam); drs. J. Luitse, dr. K.J. Ponsen en prof.dr. J.C. Goslings, traumachirurgen. Afd. Radiologie: dr. M.A. Meier, interventieradioloog. Correspondentieadres: drs. V.M. de Jong (v.m.dejong@hetnet.nl). Patiënt A, een 55-jarige Poolse man, was betrokken bij een eenzijdig auto-ongeval, waarbij hij als bijrijder frontaal tegen een boom reed. Direct na het ongeval werd patiënt naar de traumakamer gebracht en opgevangen volgens het advanced trauma life support (ATLS)-protocol. Hij was respiratoir en circulatoir stabiel, maar sprak verwarde zinnen (glasgow-comascore: E4M6V4) en had een evidente alcoholfoetor. Het lichamelijk onderzoek toonde een seatbelt sign op de buik (figuur 1). Behoudens een eerste ribfractuur beiderzijds werden er geen afwijkingen gevonden bij aanvullende diagnostiek middels een bekkenfoto, echografie van de buik en CTscans met intraveneus contrast van het brein, de cervicale wervelkolom en de thorax. Patiënt werd opgenomen ter observatie. De volgende dag onderging hij opnieuw een volledig lichamelijk onderzoek om letsel te detecteren dat eerder mogelijk over het hoofd gezien was; hierna werd hij naar huis ontslagen. Patiënt meldde zich 8 dagen later op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met een toenemend bolle buik, misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke man met een niet-geprikkelde bolle buik, zonder peristaltiek. Laboratoriumonderzoek gaf geen aanwijzingen voor infecties. Een CT-scan met intraveneus contrast van het abdomen toonde een kalibersprong ter plaatste van het terminale ileum, mogelijk op basis van een inwendige herniatie van de darm door een scheur in het mesenterium (figuur 2). Er werd een exploratieve laparotomie verricht, waarbij NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950 1

2 FIGUUR 1 Seatbelt sign bij patiënt A na een auto-ongeval. De verschijnselen bestaan uit een afdrukhematoom en excoriaties door de druk- en schuurkrachten van de autogordel. wij een ischemisch terminaal ileum vonden. Hiervoor werd een ileocaecale resectie verricht; een breukpoort werd niet gezien. Patiënt verliet het ziekenhuis na 10 dagen in goede conditie. Patiënt B, een 25-jarige man, reed met zijn auto achterop een vrachtwagen, nadat hij achter het stuur in slaap was gevallen. Bij opvang op de traumakamer volgens de gebruikelijke richtlijnen vertoonde hij geen respiratoire, circulatoire of neurologische afwijkingen. Bij lichamelijk onderzoek van het abdomen was links op de onderbuik een seatbelt sign zichtbaar. Tevens was er drukpijn over kalibersprong gedilateerde dunnedarmlissen os ilium FIGUUR 2 CT-scan met intraveneus contrast van het abdomen van patiënt A, 8 dagen na een auto-ongeval. In het terminale ileum is een kalibersprong zichtbaar, mogelijk een aanwijzing voor een inwendige herniatie van de darm door een scheur in het mesenterium. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950

3 extravasatie van contrast colon wervellichaam LV M. psoas FIGUUR 3 CT-scan met intraveneus contrast van het abdomen van patiënt B. Ter hoogte van het mesocolon van het sigmoïd is extravasatie van contrast ( blush ) zichtbaar. V. mesenterica inferior lever maag longcontusie A. iliaca A.colica sinistra arterioveneuze A. iliaca fistel FIGUUR 4 Frontale CT-scan met intraveneus contrast van de thorax en het abdomen van patiënt C, die na een auto-ongeval het seatbelt sign (afdrukhematoom van de autogordel) vertoonde. Tussen de A. colica sinistra en de V. mesenterica inferior bevindt zich een traumatische arterioveneuze fistel. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950 3

4 de gehele buik. Echografie toonde vrij vocht in de excavatio rectovesicalis (cavum Douglasi), waarop besloten werd een CT-scan van de buik met intraveneus contrast te verrichten. Hierop was extravasatie van contrast zichtbaar ter plaatste van het mesocolon van het sigmoïd (figuur 3). Bij laparotomie werd een verscheuring van het mesenterium met devascularisatie van een segment van het sigmoïd gezien. Een sgmoïdresectie met primaire anastomose werd verricht. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en patiënt werd na 5 dagen in goede conditie ontslagen. Patiënt C, een 69-jarige vrouw, was betrokken bij een auto-ongeval. Zij werd opgevangen volgens het ATLSprotocol. Bij binnenkomst was patiënte respiratoir en circulatoir stabiel, zonder neurologische afwijkingen. Bij lichamelijk onderzoek werd een seatbelt sign gezien; tevens was de buik diffuus gevoelig bij palpatie. De röntgenfoto van de thorax toonde beiderzijds een fractuur van de eerste rib en een hematothorax rechts. Een thoraxdrain werd geplaatst, waarbij direct 200 ml bloed werd gedraineerd. De echo van het abdomen was zonder afwijkingen. Na profylactische toediening van clemastine en dexamethason, in verband met een allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen, werd een CT-scan van de thorax en a b V. portae V. mesenterica inferior pyelum A. mesenterica inferior katheter A. colica sinistra arterioveneuze fistel ureter katheter coil FIGUUR 5 Frontale röntgenopnames met intraveneus contrast van het abdomen van patiënt C, (a) vóór en (b) na behandeling van een traumatische arterioveneuze fistel tussen de A. colica sinistra en de V. mesenterica inferior. De fistel werd geëmboliseerd met behulp van een coil in de A. colica sinistra. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950

5 stomp buiktrauma en hemodynamisch stabiel negatief gericht echografisch onderzoek positief hoge klinische verdenking* ja CT-scan nee intra-abdominaal letsel observatie nee ja minimaal observatie observatie of diagnostische peritoneale lavage interventie FIGUUR 6 Stroomschema voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met stomp buiktrauma, bijvoorbeeld door een auto-ongeval. * In de volgende situaties is er een hoge klinische verdenking op inwendig buikletsel: afwijkingen bij lichamelijk onderzoek van buik (onder andere het seatbelt sign, een afdrukhematoom van de autogordel), bekken of lumbale wervelkolom; basenoverschot lager dan -3; systolische bloeddruk < 90 mmhg; fractuur van de lange pijpbeenderen; na hoog-energetisch letsel. het abdomen verricht met intraveneus contrast. De scan toonde multipele ribfracturen beiderzijds met een gedraineerde hematothorax rechts, een sternumfractuur en multipele fracturen van het bekken. Intra-abdominaal was er vocht rond het duodenum en in het retroperitoneum, zonder intra-abdominaal vrij gas. Verder zagen wij extravasatie van contrastmiddel ter plaatste van de linker A. mammaria en bevond zich tussen de A. colica sinistra en de V. mesenterica inferior een traumatische arterioveneuze fistel (figuur 4). Beide afwijkingen werden door de interventieradioloog endovasculair behandeld door middel van embolisatie (figuur 5). Het beloop was ongecompliceerd en patiënte kon 1 week na het ongeval in goede conditie naar huis ontslagen worden. Beschouwing Bij stomp buiktrauma kan mesenteriaal letsel ontstaan als gevolg van deceleratie en compressie van anatomische structuren in de buik. Dit resulteert in een spectrum van letsels, variërend van contusie tot verscheuring van de darmwand en het mesenterium en soms zelfs tot volledige devascularisatie van een deel van het darmpakket. De kans op intra-abdominaal letsel is verhoogd als de patiënt het seatbelt sign vertoont. De prevalentie van intra-abdominaal letsel bij slachtoffers van een autoongeval is 10-21% in aanwezigheid van het seatbelt sign en 2% in afwezigheid van dit uitwendige verschijnsel. 2,3 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950 5

6 Leerpunten Na een auto-ongeval kan bij inzittenden het seatbelt sign optreden. Het seatbelt sign bestaat uit ecchymosen of een afdrukhematoom van de autogordel en excoriaties, als gevolg van druk- en schuurkrachten van de autogordel. De aanwezigheid van een seatbelt sign gaat gepaard met een verhoogde kans op intra-abdominaal letsel. Bij de aanwezigheid van een seatbelt sign dient een CT-scan van het abdomen verricht te worden. Als een patiënt zich na een ongeval meldt bij de huisarts, dan is het seatbelt sign een reden voor verwijzing naar een ziekenhuis voor verdere diagnostiek. Diagnostiek Zoals uit de beschreven casuïstiek blijkt, kan het lastig zijn intra-abdominaal letsel te diagnosticeren op grond van het klinische of radiologische beeld. Het lichamelijk onderzoek kan aanwijzingen geven, maar symptomen zoals buikpijn, een bolle buik, verminderde peristaltiek, hypotensie of shock zijn in de acute fase slechts bij 13-64% van de patiënten aanwezig. 4 Echografie van de buik is een weinig tijdrovend, nietinvasief onderzoek, maar is alleen geschikt om vrij vocht aan te tonen. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor het aantonen van een hemoperitoneum zijn respectievelijk 42 en 98%. 5 De sensitiviteit voor het aantonen van letsel van een solide orgaan is nog lager. 6 Bij 29% van de patiënten met letsel van een solide orgaan wordt geen hemoperitoneum gezien. Bij elke traumapatiënt wordt routinematig een screenende echografie van de buik verricht. Bij de aanwezigheid van vrij vocht, een aanwijzing dat er orgaanschade aanwezig kan zijn, wordt een CT-scan verricht. De sensitiviteit en specificiteit van een CT-scan zijn respectievelijk 82 en 99%. Gezien de genoemde bevindingen is er in de literatuur discussie over de waarde van een screenende echografie van het abdomen bij traumapatiënten. Uit recent onderzoek bleek dat er veel klinisch relevante letsels gemist werden als de CT-scan alleen op indicatie plaatsvindt. De onderzoekers concludeerden dat er na een stomp hoogenergetisch ongeval routinematig bij alle patiënten een CT-scan verricht zou moeten worden, zolang er nog geen adequate patiëntenselectie mogelijk is. 7 Bij een klinische verdenking op intra-abdominaal letsel, zoals een seatbelt sign, luidt het advies dus eveneens om een CT van het abdomen te verrichten. Er wordt zelfs gesuggereerd dat men bij de aanwezigheid van een seatbelt sign de echografie mag overslaan, aangezien er meestal meer of uitgebreider letsel is dan met echografie kan worden vastgesteld; de sensitiviteit daarvan is immers laag en het seatbelt sign is op zich al een indicatie voor een CT-scan. 7,8 Behandeling Als er vrij gas in het abdomen aanwezig is, bestaat er een indicatie tot laparotomie. Patiënten met een beperkte hoeveelheid vrij vocht zonder parenchymateus orgaanletsel op de CT-scan of met een minimaal letsel van het mesenterium kan men in eerste instantie conservatief behandelen. Bij deze patiënten kan een diagnostische peritoneaallavage verricht worden, om te differentiëren tussen letsel van een hol orgaan, een bloeding of een pancreas- of galblaasletsel. Bij klinische verslechtering moet opnieuw een CT-scan of een laparotomie worden verricht. Uitgebreide mesenteriumletsels met veel vrij vocht vereisen directe chirurgische interventie. In het geval van vasculaire letsels, zoals bij patiënt C, heeft een endovasculaire behandeling door een interventieradioloog de voorkeur. Op dit moment is deze behandeling nog niet in ieder ziekenhuis mogelijk, maar door de opkomst van de interventieradiologie zal dit in de komende jaren mogelijk gaan veranderen. Gezien de hoge sensitiviteit en specificiteit van een CTscan kan een coöperatieve patiënt met een seatbelt sign, maar zonder aanwijzingen voor letsels bij het CT-onderzoek, veilig naar huis ontslagen worden. Goede voorlichting over de symptomen die kunnen optreden zijn essentieel. 9 Indien een patiënt na een ongeval zich rechtstreeks meldt bij de huisarts en er bij lichamelijk onderzoek een seatbelt sign wordt gevonden, dient deze patiënt verwezen te worden naar een ziekenhuis voor verdere diagnostiek. Het stroomdiagram toont onze strategie voor het diagnostische traject en de behandeling (figuur 6). Dames en Heren, het dragen van een autogordel heeft ervoor gezorgd dat de morbiditeit en mortaliteit van letsels bij inzittenden na een auto-ongeval drastisch is verlaagd. 10 Bij de introductie van de autogordel heeft zich echter een nieuw fenomeen aangediend: het seatbelt sign. Bij de aanwezigheid van een afdrukhematoom of excoriaties door een autogordel moet men alert zijn op de aanwezigheid van intra-abdominaal letsel en dient men laagdrempelig een CT-scan van de buik te verrichten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 28 april 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1950 > Meer op 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950

7 Literatuur 1 Garrett JW, Braunstein PW. The seat belt syndrome. J Trauma. 1962;2: Chandler CF, Lane JS, Waxman KS. Seatbelt sign following blunt trauma is associated with increased incidence of abdominal injury. Am Surg. 1997;63: Velmahos GC, Tatevossian R, Demetriades D. The seat belt mark sign: a call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am Surg. 1999;65: Wotherspoon S, Chu K, Brown AF. Abdominal injury and the seat-belt sign 1. Emerg Med (Fremantle). 2001;13: Miller MT, Pasquale MD, Bromberg WJ, Wasser TE, Cox J. Miller. Not so FAST. J Trauma. 2003;54: Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, et al. Abdominal injuries without hemoperitoneum: a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma (FAST). J Trauma. 1997;42: Deunk J, Brink M, Dekker HM, et al. Routine versus selctive CT of the abdomen, pelvis and lumbar spine in blunt trauma: A prospective evaluation. J Trauma. 2009;66: Stassen NA, Lukan JK, Carrillo EH, Spain DA, Richardson JD. Abdominal seat belt marks in the era of focused abdominal sonography for trauma. Arch Surg. 2002;137: Stuhlfaut JW, Soto JA, Lucey BC, et al. Blunt abdominal trauma: performance of CT without oral contrast material. Radiology. 2004;233: Rutledge R, Lalor A, Oller D, et al. The cost of not wearing seat belts. A comparison of outcome in 3396 patients Ann Surg. 1993;217: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1950 7