Hogeschool van Amsterdam

Transcriptie

1 Hogeschool van Amsterdam Beroepsopdracht 2010 Fysiotherapie Diagnostiek Impingement, Klinische test vs. Echografie Projectgroep: Fleur van Veen Maziar Forouzandeh Begeleider: Karl Jacobs Opdrachtgever: Rob de Boer 1

2 Voorwoord Voor u ligt de beroepsopdracht van Maziar Forouzandeh en Fleur van Veen. In opdracht van de praktijk Kernpraktijken Zaandam, hebben wij een literatuurstudie uitgevoerd waarom er op basis van een klinisch onderzoek een subacromiaal impingement gevonden wordt, maar deze op de echo niet te zien is. Daarnaast hebben wij van de opdrachtgever de onderzoeksuitslagen van het klinisch schouderonderzoek en de echo van 12 patiënten gekregen om een indruk te krijgen van de omvang van het probleem. Deze opdracht is gerealiseerd aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij willen bij deze graag een aantal personen speciaal bedanken voor de hulp bij onze beroepsopdracht. Ten eerste is dat Karl Jacobs voor zijn begeleiding. Daarnaast willen wij graag onze opdrachtgever Rob de Boer bedanken; dankzij hem kregen wij de mogelijkheid om ons te verdiepen in schouderimpingement in combinatie met echografie. Wij hebben met veel plezier aan deze opdracht gewerkt. Maziar Forouzandeh en Fleur van Veen Amsterdam, Juni

3 Inhoudsopgave Voorwoord...2 Inhoudsopgave...3 Inleiding Achtergrondinformatie Anatomie schouder Impingement Syndroom Achtergrond echografie Methode Methode echografie Resultaten Uitvoering testen Echografisch onderzoek Inventarisatie probleemomvang Methode Resultaten Advies Discussie Conclusie...21 Slotwoord...22 Bijlage Begrippen Bijlage QUADAS index Bijlage Literatuurlijst

4 Inleiding Vanuit de interesse voor het schoudergewricht is ervoor gekozen om een opdrachtgever te zoeken, die zich voor een groot deel bezig houdt met schouderklachten. Zo kwam de projectgroep uit op de Kernpraktijken te Zaandam. Binnen de praktijk leeft de vraag, waarom er op basis van een klinisch onderzoek subacromiaal impingement gevonden wordt, maar deze op de echo niet te zien is. Aan de hand hiervan heeft de projectgroep de volgende probleemstelling opgesteld: Wat is de reden dat er op een echografie geen impingement geconstateerd wordt, maar bij klinisch onderzoek naar impingement wel? Om deze vraag te beantwoorden heeft de projectgroep de opdracht onderverdeeld in verschillende subvragen. In de literatuur is gezocht naar recente onderzoeken die een uitspraak doen over de validiteit van klinische testen voor de diagnostiek van een subacromiaal impingement. Daarna is er een literatuurstudie uitgevoerd naar de validiteit van echografie op de bij een impingement betrokken structuren in de schouder. De laatste vraag die beantwoord moest worden, luidde: Hoe vaak komt dit probleem voor binnen de praktijk. Om deze beroepsopdracht te begrijpen is enige methodologische kennis vereist. De begrippen die in deze beroepsopdracht zijn gebruikt, staan daarom uitgewerkt in bijlage 1. 4

5 1. Achtergrondinformatie In dit hoofdstuk vindt u achtereenvolgens een omschrijving van de anatomie van het glenohumerale gewricht, een omschrijving van de verschillende indelingen van het impingement syndroom en een korte uitleg over echografie Anatomie schouder De schoudergordel bestaat uit een zeer mobiel en coördinatief hoogwaardig systeem. De verbindingen in de schouderregio tussen de verschillende botdelen kunnen in twee hoofdgroepen worden verdeeld: het glenohumerale systeem en het scapulothoracale systeem. De laatste bestaat weer uit een primair en een secundair gedeelte. In dit hoofdstuk zal alleen ingegaan worden op het glenohumerale systeem. Glenohumerale systeem: - de art. humeri; - de junctura subacromialis - het bicipitale glijmechanisme. 1 Art. humeri De art. humeri is een art. ovoidalis en bestaat uit het convexe caput humeri en de concave cavitas glenoidalis, het labrum glenoidale zit hierbij inbegrepen. Zie figuur 1. De concave cavitas glenoidalis scapulae is ovaalvormig en in verticale richting is de diameter het langst. Het flexibele uit vezelig kraakbeen bestaande labrum glenoidalis vergroot het contact oppervlak enigszins. Het labrum kan een zuignapfunctie uitvoeren zodra er een negatieve atmosferische druk ontstaat binnen de art. humeri. 1 Dit komt door de continue zorgvuldige ringvormige afsluiting. De cavitas wijst in anatomische positie naar lateraal, ventraal en iets craniaal. Het convexe caput humeri is bijna kogelvormig. Het bolvormige oppervlak is met hyalien kraakbeen bekleed. Het caput humeri wijst naar mediaal, craniaal en dorsaal. Figuur 1. Articulatio humeri Gewrichtskapsel Het gewrichtskapsel van de art. humeri is dun en vertoont een aantal plooien (plicae). Aan de ventrale zijde wordt de membrana fibrosa versterkt door de capsulaire ligg. glenohumeralis pars superius, medium en inferius. Figuur 2. Rotatorcuff musculatuur 5

6 Musculaire stabilisatie De monoarticulaire spieren, die direct over het gewrichtskapsel liggen, spelen een belangrijke rol bij de geleiding en stabilisatie van het caput humeri op de relatief kleine en ondiepe cavitas glenoidalis. De mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en teres minor zijn innig met het diepe capsulaire bindweefsel verweven. Deze worden lokale stabilisatoren genoemd. Zie figuur 2. Junctura subacromialis De junctura subacromialis bestaat uit twee gewrichtspartners. De craniale bewegingspartner wordt gevormd door de fornix humeri. Deze bestaat uit het benige acromion en de processus coracoideus. Ventraal vormen het lig. coracoacromiale en lateraal de fascia subdeltoidea de bindweefselige bestanddelen van het craniale, licht concave glijvlak. De craniale humerus en de daarop insererende pezen van de rotatorenmanchet vormen het convexe articulerende gewrichtsvlak. De bursa subacromiodeltoidea ligt tussen deze gewrichtsvlakken. Deze kan gezien worden als het glijvlak tussen de hierboven genoemde craniale en caudale gewrichtspartners. Het bicipitale glijmechanisme De m. biceps brachii caput longum insereert proximaal aan het tuberculum supraglenoidale van de scapula en het craniale deel van het labrum glenoidale. Deze heeft een aanhechtingshoek van circa 90 graden ten opzichte van het periost van de scapula door het horizontale verloop van de pees in de subacromiale ruimte (zie figuur 3). Door deze hoek is de pees in het periost van de scapula geplugd. Door het craniale gedeelte van het labrum glenoidale wordt het vezelige kraakbeen van de bicepspees geleverd. Deze vorm van aanhechting is weinig stabiel. Figuur 3. Bicipitale glijmechanisme 1.2. Impingement Syndroom In dit hoofdstuk wordt een beschrijving van het impingement syndroom gegeven. In het eerste deel wordt de historie van het impingement syndroom beschreven. Daarna zal een korte beschrijving volgen van de verschillende indelingen van het impingement syndroom. Historie Sinds het einde van de 19 e eeuw wordt de term impingement gebruikt. De echte introductie vindt plaats in 1972 als de orthopeed Charles Neer het impingement concept voorziet van een chirurgische interventie. Met name het subacromiale impingement syndroom wordt door Neer beschreven. Hij postuleert daarover strakke en mechanische ideeën. De klinische testen die in die tijd gebruikt werden, test van Neer en de test van Hawkins, bestonden ook uit een mechanische provocatie. De compressie wordt volgens Neer vooral veroorzaakt door ossale afwijkingen van de voorste begrenzing van het acromion. Zijn aanpak: de anterieure acromioplastiek. 6

7 Primair en secundair impingement Veranderingen in de subacromiale ruimte vallen onder het primaire impingement syndroom. Een secundair impingement duidt op een SIS, veroorzaakt door een instabiliteit, een beperkte rekbaarheid van het dorsale kapsel, een disfunctionele scapulakinesie of een stijve kyfotische thoracale wervelkolom. Outlet en Non-Outlet impingement Bij een outlet impingement is er sprake van veranderingen van het schouderdak. Bij een non-outlet impingement is de ruimte beperkt door zwelling van weke delen. Intern en extern impingement syndroom Bij een intern impingement syndroom treedt compressie op in het glenohumerale gewricht, terwijl bij een extern impingement syndroom de compressie optreedt buiten het glenohumerale gewricht. Het SIS is een voorbeeld van een extern impingement syndroom. 2 Coracoidaal impingement syndroom Het coracoïdaal impingement syndroom (CIS) valt onder een extern impingementsyndroom. Tussen het tuberculum minus en de processus coracoïdeus treedt compressie op van de ventromediaal van het glenohumerale gewricht gelegen weefsels ( kapsel, pees m.subscapularis, bursa). Posterosuperieur impingement syndroom Bij het posterosuperieure impingement syndroom (PSI) is de knelling intern gelokaliseerd. Bij PSI gaat het om knelling van de binnenzijde van de pezen van de m. supraspinatus en m. infraspinatus tussen de (labrum)rand van het glenoïd en de tuberculum majus. 2 Binnen de literatuur zijn er dus verschillende indelingen van het impingement syndroom bekend. In deze scriptie gaan wij uit van het intern en extern impingement syndroom, omdat binnen de Kernpraktijk Zaandam deze indeling gehanteerd wordt Achtergrond echografie Geluid Geluid is een drukgolf, die zich via de lucht voortplant door de luchtmoleculen in trilling te brengen. Geluid kan verschillende toonhoogtes of wel frequenties hebben. Geluid is voor mensen hoorbaar in het frequentiebereik van 20 tot Hz (trillingen per seconde). Boven de Hz spreken we van ultrageluid. Voor medisch diagnostische toepassingen wordt gebruik gemaakt van ultrageluidfrequenties tussen 1 en 15 MHz. Dus geluid met een frequentie tussen 1 en 15 miljoen trillingen per seconde. 3 Reflectie Wanneer geluid een grens tussen twee verschillende stoffen bereikt, ontstaat er een weerkaatsing van dit geluid. Een deel van het geluid weerkaatst, de rest van het geluid doordringt de oppervlakte. Een makkelijk voorbeeld hiervan is een schreeuw in de bergen: een deel van het geluid reflecteert en is opnieuw hoorbaar (echo), de rest doordringt de berg. De mate van reflectie wordt bepaald door het verschil in akoestische impedantie tussen de structuren (lucht - berg). Dit verschil wordt aangegeven als reflectiecoëfficiënt. Hoe groter het verschil, des te meer reflectie van het geluid. Dit betekent dat er weinig geluid overblijft om een laag verder te gaan. Omdat lucht een lage akoestische impedantie heeft, is het verschil groot met de volgende laag. Zo blijft er weinig geluid over om nog dieper te gaan, daarom wordt er bij echografie een gel gebruikt. Piezo-Elektrische kristallen Om het geluid uit te zenden en echo s te ontvangen wordt gebruik gemaakt van Piezo- Elektrische kristallen. 3 Dit zijn de belangrijkste delen van een echoapparaat. Wanneer op een kristal geen elektrische spanning is aangesloten, heeft het een bepaalde dikte. Komt er een spanning met polariteit +/- op, dan wordt de kristal dikker. Al wordt de spanning omgedraaid (-/+) wordt, wordt de 7

8 kristal dunner. Door een wisselspanning op deze kristal te zetten wordt deze dikker en dunner. Dit genereert de trilling (geluid). Dit werkt ook omgekeerd: wanneer een echo tegen het kristal stoot zal er een spanning ontstaan, doordat het kristal wordt vervormd. Het enige wat de apparatuur moet doen is de tijd meten tussen de echo s, omdat de gemiddelde snelheid van het geluid bekend is. Een echoapparaat maakt gebruik van meerdere kristallen die op een rij zijn geplaatst, zodat er een scan gemaakt kan worden. Alle kristallen maken ongeveer 25 keer per seconde een scan, waardoor er in real time gescand kan worden. Binnen Kernpraktijken Zaandam wordt er gebruik gemaakt van echo apparatuur met 100 Piezo-Elektrische kristallen. 8

9 2. Methode In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de literatuurstudie tot stand is gekomen, zowel voor de klinische testen als voor het echografisch onderzoek. De artikelen die de projectgroep heeft gebruikt, zijn weergegeven met de methodologische kwaliteit daarvan Methode klinische testen Voor het zoeken van literatuur voor deze scriptie is gebruik gemaakt van de digitale mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam en de digitale mediatheek van het Academisch Medisch Centrum. Via deze digitale mediatheken is er gezocht naar Randomized Clinical Trials in de volgende databanken: PEDro, PiCarta, PubMed, Sciencedirect, CINAHL plus en Cochrane. Voor het vinden van relevante artikelen voor klinische schouderimpingement testen zijn de volgende zoekwoorden gebruikt: shoulder impingement, clinical impingement tests, impingement diagnostic, validity impingement tests, reliability impingement tests, reproducibility impingement tests, standardisation impingement tests, sensitivity impingement tests, specificity impingement tests, positive predictive value impingement tests, negative predictive value impingement tests, physical examination shoulder en rotator cuff pathology. Inclusiecriteria voor de artikelen waren: het artikel is gepubliceerd in of na het jaar 2000, het artikel is geschreven in het Engels, het artikel is full text beschikbaar en er is een gouden standaard aanwezig (Arthroscopie, open chirurgie, MRI, injectie). Specifieke exclusiecriteria waren er niet. Er zijn 13 artikelen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. Deze artikelen werden gescoord aan de hand van de QUADAS index. (Bijlage 2) Wanneer er een score hoger dan 10 was werd een artikel bruikbaar bevonden. Uiteindelijk zijn er voor dit onderwerp zes artikelen gebruikt. Tabel 1. Artikelen klinische schoudertesten Auteur, jaar van publicatie Silva, 2008 Park, 2005 Itoi, 2006 Ardic, 2006 MacDonald, 2000 Çalis, 2000 Titel Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome Are Pain Location and Physical Examinations Useful in Locating a Tear Site of the Rotator Cuff? Shoulder impingement syndrome, relationships between clinical, functional and radiologic findings An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome Gouden standaard Patiënten populatie QUADAS score MRI 30 15/16 Arthroscopie /16 Arthroscopie /16 MRI 59 15/16 Arthroscopie 85 10/16 Injectie /16 9

10 2.2. Methode echografie Voor het zoeken van literatuur voor deze scriptie is gebruik gemaakt van de digitale mediatheek van de Hogeschool van Amsterdam en de digitale mediatheek van het Academisch Medisch Centrum. Via deze digitale mediatheken is er gezocht naar Randomized Clinical Trials in de volgende databanken: PEDro, PiCarta, PubMed, Sciencedirect, CINAHL plus en Cochrane. Voor het vinden van relevante artikelen over de diagnostiek van impingement d.m.v. echografie zijn de volgende zoekwoorden gebruikt: impingement ultrasound, reliability ultrasound, positive predictive value ultrasound, negative predictive value ultrasound, diagnostic imaging impingement, rotator cuff pathology ultrasound, diagnostic ultrasound shoulder. Inclusiecriteria voor de artikelen waren: artikel is gepubliceerd in of na het jaar 2000; het artikel is geschreven in het Engels; beschrijft een onderzoek naar sensitiviteit, specificiteit; er is vergeleken met een gouden standaard (MRI, artroscopie, open chirurgie, injectie). Specifieke exclusiecriteria waren er niet. 19 artikelen voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Deze artikelen werden gescoord aan de hand van de QUADAS scorelijst. (Bijlage 2) Wanneer er een score van 10 of hoger was, werd het artikel bruikbaar bevonden. Uiteindelijk zijn er voor dit onderwerp 4 artikelen gebruikt. Tabel 2. Artikelen echografie 3. Resultaten In dit hoofdstuk is een overzicht weergegeven van de resultaten uit de literatuurstudie naar de klinische schoudertesten voor impingement, gevolgd door de uitvoering van deze testen. Daarna staan de resultaten beschreven van het literatuuronderzoek naar echografie op de verschillende structuren die impingement kunnen veroorzaken Klinische impingement tests Impingement testen De sensitiviteit, de specificiteit, de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van de impingement testen staan beschreven in tabel 1. In tabel 3 is de accuraatheid weegegeven. De Hawkins test heeft de hoogste accuraatheid. In de 4 studies (Silva et al 2008, Park et al 2005, MacDonald et al 2000 en Calis et al 2000) waarin deze testen getest zijn, lagen deze waarden tussen de 62.1% en de 72.8 %. Bij de test van Neer lagen deze cijfers iets lager. Deze test was eveneens beschreven in 4 studies (Silva et al 2008, Park et al 2005, MacDonald et al 2000 en Calis et al 2000) en de accuraatheid van deze test lag tussen de 55.2% en 72.0%. De painfull arc is onderzocht door Park et al 2005 en Calis et al De accuraatheid was respectievelijk 76.1% en 46.4%. De Yocum test is alleen door Silva et al 2008 beschreven en de accuraatheid was daarin 65.5%. Park et al 2005 en Calis et al 2000 hebben de horizontale adductie beschreven. De accuraatheid was respectievelijk 46.8% en 66.4%. Auteur, Jaar Titel Gouden standaard Patiënten populatie QUADAS score Ardic, 2006 Shoulder impingement MRI 59 15,5/16 syndrome Teefey, 2000 Ultrasonography of the artroscopie /16 rotator cuff Teefey, 2004 Detection and quantification of rotator cuff tears artroscopie 71 15/16 Zehetgruber, 2002 Distinction between supraspinatus, infraspinatus and subscapularistendon tears with ultrasound Artroscopie of open chirurgie /16 10

11 Tabel 3. Accuraatheid impingement testen Impingement testen Test Accuraatheid(%) Hawkins Neer Painfull arc Yocum 65.5 Horizontale adductie Supraspinatus testen De sensitiviteit, de specificiteit, de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van de Supraspinatus testen staan beschreven in tabel 1. In tabel 4 is de accuraatheid weegegeven. Jobe s empty can test is beschreven door 3 studies (Silva et al 2008, Park et al 2005 en Itoi et al 2006), de accuraatheid varieerde in deze studies tussen de 58.6% en de 70.6%. De Full can test is slechts beschreven door 1 studie (Itoi et al 2006). De accuraatheid, die hierin is beschreven, is 74.4%. De drop arm test had een lagere accuraatheid, deze test is beschreven door 2 studies. Park et al 2005 vond een accuraatheid van 48.6% en Calis et al 2000 noteerde een accuraatheid van 33.6%. Tabel 4. Accuraatheid supraspinatus testen Supraspinatus testen Test Accuraatheid(%) Jobe/empty can Full can 74.4 Drop arm Infraspinatus testen De sensitiviteit, de specificiteit, de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van de Infraspinatus testen staan beschreven in tabel 1. In tabel 5 is de accuraatheid weegegeven. Voor de infraspinatus zijn 2 testen beschreven in dit onderzoek. De patte s test en de isometrische exorotatie. Beide testen zijn onderzocht door één studie. Patte s test is beschreven door Silva et al 2008 en had accuraatheid van 58.6%. De isometrische exorotatie is onderzocht door Park et al 2005 en de accuraatheid hierin was 58.7%. Tabel 5. Accuraatheid infraspinatus testen Infraspinatus testen Test Accuraatheid(%) Patte 58.6 Isometrische 58.7 exorotatie Subscapularis testen De sensitiviteit, de specificiteit, de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van de Subscapularis testen staan beschreven in tabel 1. In tabel 6 is de accuraatheid weegegeven. De lift off test is de enige test die beschreven is voor de Subscapularis. De lift off test is beschreven door Silva et al 2008 en had een accuraatheid van 62.1%. Tabel 6. Accuraatheid subscapularis testen Subscapularis testen Test Accuraatheid(%) Lift off 62.1 Biceps pees testen De sensitiviteit, de specificiteit, de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van de Biceps pees test staan beschreven in tabel 1. In tabel 7 is de accuraatheid weegegeven. De speed test is de enige test die wordt beschreven, 3 studies hebben deze test onderzocht (Park et al 2005, Calis et al 2000 en Ardic et al 2006). De accuraatheid in deze studies ligt tussen de 40.7% en de 64.8%. Tabel 7. Accuraatheid bicepspees testen Bicepspees testen Test Accuraatheid(%) Speed

12 3.2. Uitvoering testen Hawkins 4 (impingement) Zit of stand. Schouder in 90 anteflexie. De onderzoeker fixeert de scapula. Vervolgens wordt er passief endorotatie uitgevoerd. Wanneer er pijn ontstaat tijdens deze passieve endorotatie is de test positief. Neer 5 (impingement) Zit of stand. De onderzoeker fixeert de scapula met een hand. Met de andere hand wordt de arm passief in anteflexie bewogen. Wanneer er pijn ontstaat tijdens de passieve anteflexie ( meestal tussen 90 en 140 anteflexie) is de test positief. Yocum 6 (impingement) Zit of stand. De patiënt legt zijn hand op de contralaterale schouder. Vervolgens wordt de elleboog actief geheven, zonder dat de schoudergordel beweegt. Wanneer er pijn ontstaat tijdens de beweging is de test positief. Jobe/empty can 4 (supraspinatus) Zit of stand. 90 abductie, 30 horizontale adductie en maximale endorotatie van de schouder. De onderzoeker legt zijn hand bovenop de bovenarm. De patiënt probeert de positie te bewaren, terwijl de onderzoeker neerwaartse druk geeft. Wanneer er een onvermogen is om de positie te bewaren is de test positief. Patte 6 (infrasinatus) Zit of stand. De arm wordt in het verlengde van de scapula geheven. De elleboog is 90 gebogen. De arm wordt actief naar exorotatie bewogen. De onderzoeker evalueert de kracht en pijn. De test is positief wanneer er pijn en/of krachtverlies tijdens de actieve exorotatie. Lift off 6 (subscapularis) Zit of stand. De arm wordt zover in endorotatie bewogen, zodat de hand op de rug geplaatst wordt. De elleboog wordt 90 gebogen. De onderzoeker brengt de hand tussen 5 en 10 cm van de rug af. De patiënt probeert de aangenomen positie te bewaren, waarna de onderzoeker de hand los laat. De test wordt positief bevonden wanneer de hand niet van de rug af kan bewegen zonder pijn. Painfull arc 5 (impingement) Zit of stand. De patiënt wordt gevraagd om actief beide armen zijwaarts te heffen. Wanneer de arm maximaal geheft is, worden de armen in hetzelfde traject weer terug bewogen. De test wordt positief bevonden wanneer er pijn (of pijnscheuten) optreedt tussen 60 en 120. Speed test 5 (biceps caput longum) Zit of stand. De arm wordt met gestrekte elleboog in 90 anteflexie gebracht. De arm wordt enigszins uitgestrekt. Met de bovenarm in exorotatie en de onderarm in supinatie wordt er neerwaartse druk gegeven door de onderzoeker. De test wordt positief bevonden wanneer er pijn optreedt. Horizontale adductie 5 (impingement) Zit of stand. Met de arm in 90 anteflexie wordt de arm passief in horizontale adductie bewogen. De test wordt positief bevonden wanneer er pijn optreedt. Drop-arm test 5 (supraspinatus) Stand. De arm wordt maximaal geheven (anteflexie), waarna de arm in hetzelfde traject langzaam terug beweegt. 12

13 De test wordt positief bevonden wanneer er bij de neergaande beweging een opvallende onregelmatigheid is in de snelheid of een heftige pijn optreedt. Isometrische exorotatie 5 (infrasinatus) Zit of stand. De elleboog wordt in 90 flexie tegen de romp aan gehouden. De onderzoeker geeft tegen beide armen binnenwaartse druk tegen de pols. De patiënt probeert dit tegen te houden. De test wordt positief bevonden wanneer de patiënt de positie niet vast kon houden vanwege pijn of zwakte. Full can 7 (supraspinatus) Stand. 90 abductie, 30 horizontale adductie en maximale exorotatie van de schouder. De onderzoeker legt zijn hand bovenop de bovenarm. De patiënt probeert de positie te bewaren, terwijl de onderzoeker neerwaartse druk geeft. Wanneer er een onvermogen is om de positie te bewaren is de test positief. 13

14 Tabel 8. Uitkomsten klinische schoudertesten Sens: sensitiviteit, Spec: specificiteit, PVW: positief voorspellende waarde, NVW: negatief voorspellende waarde, Acc: accuraatheid. Klinische Artikel n Diagnostische Sens Spec PVW NVW Acc test (schouders) criteria (%) (%) (%) (%) (%) Hawkins Silva Pijn Park Pijn MacDonald Pijn Xx Calis Pijn Neer Silva Pijn Park Pijn MacDonald Pijn Xx Calis Pijn Yocum Silva Pijn Jobe / empty can Silva Pijn en onvermogen Park Pijn en onvermogen Itoi Pijn Patte Silva Krachtverlies en pijn Lift off Silva Krachtverlies zonder pijn Painful arc Park Pijn Calis Pijn Speed test Park Pijn Ardic Pijn Calis Pijn Horizontale adductie Drop-arm test Isometrisch e exorotatie Park Pijn Calis Pijn Park Pijn Calis Pijn Park Pijn Full can Itoi Pijn

15 3.3. Echografisch onderzoek In tabel 8 staan de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en de accuraatheid van echografie op rotator cuff rupturen, bicepspees pathologieen en calicificaties weergegeven. Teefey et al 2004, Teefey et al 2000 en Zehetgruber et al 2002 hebben onderzoek gedaan naar echografie in de diagnosticering van rupturen in de rotator cuff. Als gouden standaard hebben zij arthroscopie of MRI gebruikt. Voor partial thickness rupturen is de sensitiviteit 66.7% en 68.4% onderzocht door respectievelijk Teefey et al 2000 en Teefey et al De specificiteit is 85.0% en 96.6%, onderzocht door respectievelijk Teefey et al 2000 en Teefey et al De accuraatheid hiervoor was 77.1% en 89.6% door respectievelijk Teefey et al 2000 en Teefey et al gevonden hebben is 98.0% en 98.1% respectievelijk door Zehetgruber et al 2002 en Ardic et al De specificiteit hierin was 93.0% en 60.0% respectievelijk door Zehetgruber et al 2002 en Ardic et al De accuraatheid was 97.0% en 93.2% respectievelijk door Zehetgruber et al 2002 en Ardic et al De accuraatheid voor het diagnosticeren van rotatorcuff rupturen door middel van echografie is weergegeven in tabel 9. Ardic et al 2005 is de enige die onderzoek heeft gedaan naar echografie bij bicepspeespathologieën. Als gouden standaard heeft hij MRI gebruikt. De sensitiviteit, specificiteit en de accuraatheid zijn allemaal 100.0%. Zehetgruber et al 2002 heeft onderzoek gedaan naar echografie bij calcificaties. Als gouden standaard heeft hij arthroscopie gebruikt. De sensitiviteit, specificiteit en de accuraatheid hierin zijn allemaal 100.0%. Tabel 9. Accuraatheid diagnosticeren rotatorcuff rupturen d.m.v. echografie. Rotatorcuff rupturen Type Accuraatheid (%) Partial thickness Full thickness Onbepaald Teefey et al 2000 en Teefey et al 2004 hebben onderzoek gedaan naar de diagnosticering van full thickness rupturen. De sensitiviteit hierin was 100,0% en 97,8%. De specificiteit van 85,0% en 84,0%. De accuraatheid hiervoor was 96,5% en 93,0% respectievelijk door Teefey et al 2000 en Teefey et al Zehetgruber et al 2002 en Ardic et al 2005 hebben in hun onderzoek geen onderscheid gemaakt in partial en full thickness rupturen. Als gouden standaard hebben zij arthroscopie en MRI gebruikt. De sensitiviteit die zij 15

16 Tabel 4. Uitkomsten echografisch onderzoek Sens: sensitiviteit, Spec: specificiteit, PVW: positief voorspellende waarde, NVW: negatief voorspellende waarde, Acc: accuraatheid Cuff tears Bicepspees pathologie Calcificatie Partial thickness Full thickness Onbepaal d Naam, Jaar n Gouden standaard Sens (%) Spec (%) PVW (%) NVW (%) Acc (%) Teefey, Arthroscopy Teefey, MRI Teefey, Arthroscopy Teefey, MRI Zehetgruber, Arthroscopy Ardic, MRI Ardic, MRI Zehetgruber, 51 Arthroscopy

17 4. Inventarisatie probleemomvang Om een indruk te krijgen van de frequentie van de ongelijke diagnoses tussen klinisch onderzoek en onderzoek d.m.v. echografie, heeft hierover een inventarisatie plaats gevonden. De verkregen informatie waren slechts onderzoeksuitkomsten, zonder enige persoonlijke gegevens. De resultaten hiervan staan in dit hoofdstuk beschreven gevolgd door een advies aan Kernpraktijken Zaandam. 4.1 Methode De opdrachtgever heeft uit zijn patiëntenbestand een selectie gemaakt van patiënten, die zowel een klinisch onderzoek als een echografisch onderzoek hebben ondergaan, waarbij de uitkomst van minimaal één onderzoek positief was voor impingement. Het klinisch onderzoek is uitgevoerd door de opdrachtgever, de echo is uitgevoerd door een fysiotherapeut, die werkzaam is binnen dezelfde praktijk. Hij heeft tweeënhalf jaar ervaring met echografie. In het klinisch onderzoek worden standaard vier testen uitgevoerd voor het diagnosticeren van impingement. Dit zijn de volgende testen: Hawkins-Kennedy, Neer, exorotatie tegen weerstand, painfull arc. Voor alle testen geldt, dat de test positief is wanneer er pijn optreedt in het bewegingsverloop, of het onmogelijk is de test uit te voeren vanwege pijn of zwakte. Uit het literatuuronderzoek naar de klinische schoudertesten is naar voren gekomen dat de Painfull arc, de Hawkins Kennedy en de Neer test de meest valide testen zijn om impingement aan te tonen of uit te sluiten. Dit komt dus overeen met de klinische testen die worden gebruikt in de praktijk van Rob de Boer. De echo wordt uitgevoerd met de arm van de patiënt langs het lichaam en in pro- en supinatie van de onderarm laten abduceren. Er wordt geadviseerd om de mate van rotatie en de hoeveelheid druk op de cuff / bursa te variëren door meer dan één armpositie te gebruiken. De transducer wordt loodrecht op de lange as van de pees geplaatst om anisotropie te voorkomen. Er moet voor worden gezorgd dat er gelijkmatig huidcontact is met daarbij een licht uitgeoefende druk hierop. Het is raadzaam om links met rechts te vergelijken. In het onderzoeksprotocol voor de echo die wordt gebruikt in Kernpraktijken Zaandam, staat niet beschreven hoe het onderzoek naar schouderimpingement wordt uitgevoerd. Op dit moment wordt de echo als volgt uitgevoerd: tijdens een actieve en passieve abductie wordt bekeken of de supraspinatuspees soepel onder het acromion doorglijdt of juist moeizaam dan wel onmogelijk. Op de echo is dan te zien dat de supraspinatuspees opstroopt of deze niet onder het acromion glijdt. Wanneer dit waargenomen wordt, is er sprake van impingement Resultaten In tabel 5 zijn de resultaten van de onderzoeken te zien. Hierin is te zien dat er slechts bij twee van de 12 patiënten dezelfde diagnose wordt gesteld(16.7%). Bij twee patiënten wordt er bij het klinisch onderzoek geen impingement gediagnosticeerd, maar bij het echografisch onderzoek wel (16.7%). Bij acht van de 12 patiënten wordt er klinisch wel een impingement gediagnosticeerd, maar bij het echografisch onderzoek niet (66.7%). Tabel 5. Resultaten inventarisatie Klinisch Echo Pt. 1 Negatief Positief Pt. 2 Positief Negatief Pt. 3 Positief Negatief Pt. 4 Positief Negatief Pt. 5 Negatief Positief Pt. 6 Positief Positief Pt. 7 Positief Negatief Pt. 8 Positief Positief Pt. 9 Positief Negatief Pt. 10 Positief Negatief Pt. 11 Positief Negatief Pt. 12 Positief Negatief 17

18 4.3. Advies Wat ons in eerste instantie opvalt, zijn de verschillende opvattingen over schouderimpingement. Volgens de opdrachtgever is er sprake van een impingement, wanneer de m. supraspinatus tegen het acromion aan loopt. De echo wordt positief bevonden, wanneer de m. supraspinatus opkrult tegen het acromion. In de literatuur wordt er alleen vermeld dat er subacromiale compressie plaatsvindt primair door anatomische veranderingen, of secundair door een veranderd bewegingspatroon (instabiliteit, capsulaire beperking, scapulothoracale diskynesie, thoracale beperkingen). Er wordt dus niet vermeld of de m. supraspinatus opkrult of tegen het acromion aan schuift. De projectgroep is van mening dat er hier binnen de praktijk een eensluidende lijn over moet bestaan, om misverstanden te voorkomen. Een ander punt wat de projectgroep adviseert is het implementeren van de empty can test bij het klinisch onderzoek. Volgens de artikelen die gebruikt zijn, heeft deze test een hoge specificiteit. Dit houd in dat het niet positief zal zijn, wanneer de aandoening niet aanwezig is. De kans dat het klinisch onderzoek dan positief is en het echografisch onderzoek negatief wordt daarmee kleiner. Uit onderzoek blijkt dat de accuraatheid van de exorotatie tegen weerstand laag is. Deze test wordt in Kernpraktijken Zaandam wel gebruikt, de projectgroep adviseert om de lage accuraatheid van deze test in acht te nemen. 18

19 5. Discussie Oorspronkelijk was het de bedoeling dat deze beroepsopdracht zou bestaan uit een literatuurstudie en een praktijkstudie. Enkele weken voor aanvang van de uitvoeringsperiode van de beroepsopdracht werd de projectgroep te kennen gegeven dat er geen praktijkonderzoek uitgevoerd mag worden onder patiënten wanneer er geen toestemming is van de ethische commissie. De uitvoering van de opdracht is hierdoor aangepast, naar alleen een literatuurstudie naar klinische schoudertests en echografisch onderzoek naar subacromiaal impingement en een inventarisatie van de omvang van het probleem binnen Kernpraktijken Zaandam. Hierdoor kunnen er geen uitspraken worden gedaan over het klinisch handelen van de onderzoekers en kan dit niet vergeleken worden met de uitkomsten van het literatuuronderzoek. De projectgroep is van mening dat dit wel invloed kan hebben op de oorzaak van het probleem. Wanneer de uitvoering niet overeenkomt met de literatuur kan er geen uitspraak worden gedaan over de validiteit. Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag heeft de projectgroep gezocht naar literatuur over de diagnostiek door middel van echografie bij een subacromiaal impingement. Er is in de volgende databanken gezocht: PEDro, PiCarta, PubMed, Sciencedirect, CINAHL plus en Cochrane. De projectgroep heeft hierover geen wetenschappelijk onderzoek kunnen vinden. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de mate van validiteit voor de diagnostiek van een subacromiaal impingement door middel van echografie, is er gezocht naar literatuur over de validiteit van echografie op de verschillende structuren die een subacromiaal impingement kunnen veroorzaken. De projectgroep heeft gezocht naar literatuur over de diagnostiek door middel van echografie op alle structuren die impingement kunnen veroorzaken. Deze zijn echter niet allemaal gevonden. Er zijn geen onderzoeken gevonden over de echografie op de bursa subacromialis. Er is alleen een uitspraak gedaan over de validiteit van echografie op de structuren waarover wel onderzoeksgegevens bekend zijn. Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de artikelen is er gebruik gemaakt van de QUADAS index. Een item op de QUADAS is de tijd: is de tijd tussen de uitvoering van de gouden standaard en het diagnostisch middel kort genoeg zodat de aandoening niet veranderd is? Wanneer deze periode niet langer is geweest dan 4 weken, is hier één punt voor gescoord. Liever had de projectgroep gezien dat deze tijd korter was dan 2 weken (vanwege mogelijk afgenomen ontstekingsreacties). Als de projectgroep dit aangehouden had, zouden er teveel artikelen geëxcludeerd worden van het onderzoek. Hierdoor zouden er geen onderbouwde uitspraken meer kunnen worden gedaan over de validiteit van de testen en de echografie voor een subacromiaal impingement. Gezien de tijd die er beschikbaar was voor de uitvoering van dit onderzoek, is het niet mogelijk gebleken om in de literatuur te zoeken naar de uitvoering van echografie bij het diagnosticeren van een subacromiaal impingement. Hierover zijn dus geen uitspraken gedaan. Opvallend zijn de grote verschillen in de sensitiviteit en specificiteit van de klinische testen bij de verschillende artikelen. Voor een aantal testen wordt er in het ene artikel een hoge sensitiviteit gevonden, terwijl dezelfde test in een ander artikel een erg lage sensitiviteit heeft. Dit maakt het moeilijk om te beoordelen of de test wel of niet valide is. Het is aannemelijk dat de kwaliteit van de echoapparatuur, welke in de particuliere praktijk gebruikt wordt van lagere kwaliteit is 19

20 dan de apparatuur binnen een ziekenhuis. Wellicht is dit van invloed op de te interpreteren beelden, wat tot gevolg kan hebben dat er een diagnose gemist of onjuist gesteld wordt. De projectgroep is van mening dat de interbeoordelaar betrouwbaarheid van de echo een grote rol speelt bij de uitvoering van het echografische onderzoek en de interpretatie hiervan. Voldoende kennis van anatomie en pathologie en ervaring is een vereiste om een adequaat echografisch onderzoek uit te kunnen voeren en te kunnen interpreteren. Wanneer dit onvoldoende aanwezig is kan er een verkeerde diagnose worden gesteld. 20

21 6. Conclusie Wat is de reden dat er op een echografie geen impingement geconstateerd wordt, maar bij klinisch onderzoek naar impingement wel? Binnen de praktijk is er geen eenduidige lijn getrokken met betrekking tot wat een impingement is. Wanneer deze er wel zou zijn, zouden misverstanden voorkomen kunnen worden. Mogelijk is dit een verklaring voor de verschillende onderzoeksresultaten in het klinische en echografische onderzoek. Uit de inventarisatie naar de omvang van het probleem is gebleken dat bij onderzoek naar impingement (klinisch onderzoek of echografisch onderzoek), er in slechts 16.7% dezelfde diagnose wordt gesteld. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat de meest valide testen voor de diagnostiek van impingement de Hawkins-Kennedy, Neer, Empty can en Painfull arc zijn. In de verschillende onderzoeken worden echter wel grote verschillen in specificiteit en sensitiviteit aangegeven. Over het echografisch onderzoek is een erg hoge validiteit gevonden voor de diagnostiek van biscepspeespathologie en calcificatie. De accuraatheid was voor beide pathologieën 100%. Ze werden echter maar in 1 studie onderzocht. Ook werd er hoge sensitiviteit en specificiteit gevonden voor de diagnostiek van rotatorcuff rupturen. Voor een full thickness ruptuur werd een hogere sensitiviteit, maar een lagere specificiteit gevonden dan de partial thickness ruptuur. Binnen Kernpraktijken Zaandam worden voor de diagnostiek van een impingement de Hawkins-Kennedy, Neer en painfull arc uitgevoerd. Dit komt overeen met de resultaten van de literatuurstudie. De projectgroep adviseert om hier ook de empty-can aan toe te voegen. Binnen de Kernpraktijken Zaandam wordt ook gebruik gemaakt van de exorotatie tegen weerstand. Dit is niet verkeerd maar de lage accuraatheid van deze test moet in acht genomen worden. 21

22 Slotwoord Wij zien graag dat er onderzoek gedaan wordt naar de diagnostiek van impingement door middel van echografie, omdat er op dit moment veel onduidelijkheid is over wanneer een echo positief is voor impingement. In dit onderzoek zien wij graag terug welke criteria er gesteld zijn voor het aantonen van impingement door middel van echografie. Wij zijn van mening dat impingement op dit moment niet gediagnosticeerd kan worden door middel van echografisch onderzoek omdat er hierin nog geen wetenschappelijk onderzoek is verricht. Het is dan ook aannemelijk om te stellen dat de diagnose impingement niet op basis van echografisch onderzoek gesteld dient te worden, maar op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek. Wel is er uit de gevonden onderzoeken gebleken dat echografie een goed diagnostisch middel is voor de diagnostiek van peesletsel van de rotator cuff en biceps. Wij hebben met veel plezier en toewijding aan deze beroepsopdracht gewerkt. Wij hopen dat deze beroepsopdracht zal bijdragen aan de verbetering van diagnostiek van schouderimpingement binnen de Kernpraktijken Zaandam en andere fysiotherapiepraktijken in Nederland. 22

23 Bijlage 1 Begrippen 14 Correlatie: Door middel van een bepaalde rekenwijze wordt een getal gevonden dat een indruk weergeeft van de mate van betrouwbaarheid. De uitkomst kan liggen tussen -1 en +1, waarbij -1 en +1 de maximale negatieve en positieve correlatie zijn. Validiteit: De mate waarin een meetinstrument meet wat het beoogt te meten. Accuraatheid De proportie van alle tests die een correct resultaat opleveren. Idealiter is de negatief voorspellende waarde 100 procent. Berekening: D / F Accuraatheid: De proportie van alle tests die een correct resultaat opleveren (waar positieve testresultaten plus waar negatieve testresultaten). Berekening: A + D / A + B + C + D Positief Negatief Totalen Positief A B E (A+B) Waar positief Fout positief Negatief C D F (C+B) Fout negatief Waar negatief G (A+C) H (B+D) I (E+F of G+H) Sensitiviteit: De kans op een positief testresultaat bij aanwezigheid van de aandoening. De mate van sensitiviteit van een test wordt in percentages uitgedrukt en is idealiter 100 %. Berekening: waar positief / waar positief + fout negatief (A /A + C) Specificiteit: De kans op negatief testresultaat bij afwezigheid van de aandoening. De mate van specificiteit wordt uitgedrukt in procenten en is idealiter 100 procent. Berekening: waar negatief / fout positief + waar negatief (D /B + D) Positief voorspellende waarde: De kans dat de aandoening aanwezig is bij een positief testresultaat. Idealiter is de positief voorspellende waarde 100 procent. Berekening: A / E Negatief voorspellende waarde: De kans dat de aandoening niet aanwezig is bij een negatief testresultaat. 23

24 Bijlage 2 QUADAS index 15 (quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews) 1. Was the spectrum of participants representative of the patients who will receive the test in practice? Wanneer de patiëntenpopulatie 30 schouders of meer is, wordt er 1 punt gegeven. Voor dit aantal is gekozen omdat de projectgroep van mening is dat er vanaf dit aantal een betrouwbare weergave van het probleem kan worden gegeven. Ja: 1 2. Were selection criteria clearly described? Wanneer zowel de in- als exclusiecriteria staan beschreven, wordt hier 1 punt voor gegeven. Ja: 1 3. Was the reference standard likely to classify the target condition correctly? Wanneer er als gouden standaard een MRI, arthroscopie, open chirurgie of een injectie met lokale anesthesie gebruikt is, wordt hier 1 punt voor gegeven. De projectgroep heeft hiervoor gekozen omdat zij van mening zijn dat een impingement hier correct mee kan worden gediagnosticeerd. Ja: 2 4. Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests? Wanneer de tijd tussen de gouden standaard en het diagnostisch middel niet langer is dan vier weken is hier 1 punt voor gegeven. Ja: 1 5. Did the whole sample or a random selection of the sample receive verification using the reference standard? Als de hele groep is onderzocht met de gouden standaard, of dit gerandomiseerd is gebeurd, zal er voor dit item een punt gescoord worden. Ja: 1 6. Did participants receive the same reference standard regardless of the index test result? Alleen wanneer iedereen onderzocht is met de gouden-standaard, wordt er 1 punt gegeven. Ja: 1 7. Was the reference standard independent of the index test? (that is, the index test did not form part of the reference standard) Wanneer het diagnostisch middel geen onderdeel is van de gouden standaard, worden hier 2 punten voor gegeven. Ja: 2 8. Was the execution of the index test described in sufficient detail to permit its replication? Wanneer er in het artikel voldoende details zijn beschreven over de uitvoering van de test, of er verwezen wordt naar een duidelijke beschrijving van de test worden er voor dit item 2 punten gescoord. Ja: 2 9. Was the execution of the reference standard described in sufficient detail to permit its replication? Wanneer er in het artikel voldoende details zijn beschreven over de uitvoering van de gouden standaard, of er verwezen wordt naar een duidelijke beschrijving van de test wordt er voor dit item een punt gescoord. Ja: Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Wanneer de test resultaten zonder kennis van de uitkomsten van de gouden standaard zijn geïnterpreteerd wordt er voor dit item 1 punt gescoord. Ja: 1 24

25 11. Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Wanneer de resultaten van de gouden standaard zonder kennis van de testresultaten zijn geïnterpreteerd wordt er voor dit item 1 punt gescoord. Ja: Were the same clinical data available when the test results were interpreted as would be available when the test is used in practice? Wanneer dezelfde gegevens bekend zijn Ja: 0,5 13. Were uninterpretable, indeterminate or intermediate test results reported? Wanneer niet te interpreteren vage of tussenliggende testresultaten vermeld staan, wordt hier 0,5 punt voor gescoord. Als dit niet beschreven staat, gaat de projectgroep ervan uit dat deze er ook niet zijn en wordt er ook een 0,5 punt gegeven. Ja: 0,5 14. Were withdrawals from the study explained? Wanneer beschreven staat waarom en hoeveel mensen niet aan het gehele onderzoek hebben deelgenomen, wordt hiervoor 1 punt gegeven. Wanneer iedereen het hele onderzoekstraject heeft gevolgd, wordt hier ook 1 punt voor gegeven. Ja: 1 25

26 Bijlage 3 Literatuurlijst 1. Egmond, E.L; Schuitemaker, R; Mink A.J.F.; ter Veer H.J.; Vorselaar J.A.C.Th. Extremiteiten, Manuele therapie in engere zin. Houten: Bon stafleu van loghum; Koel, G. Het impingement syndroom van de schouder. Doetinchem: Grafische Service Doetinchem B.V Massink H T. Achtergronden bij echodiagnostiek. Beschikbaar via: Geraadpleegd op 7 mei Moen M H, Vos R J van, Ellenbecker T S, Weir A. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Britisch journal of sports medicine Park H B, Yokota A, Gill H S, El Rassi G, Mc Farland E G. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome. The journal of bone and joint surgery 2005, Silva L, Andreu J L, Munoz P, Pastrana M, Millan I, Sanz J, Barbadillo C, Fernandez- Castro M. Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology 2008, Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are Pain Location and Physical Examinations Useful in Locating a Tear Site of the Rotator Cuff? The American journal of sports medicine 2006, 1-9. subacromial impingement syndrome. Annals of the rheumatic diseases Ardic F, Kahraman Y, Kacar M, Kahraman M C, Findikoglu G, Yorgancioglu Z R. Shoulder impingement syndrome, relationships between clinical, functional and radiologic findings. American journal of physical medicin & rehabilitation 2005, Teefey S A, Hasan S A, Middleton W D, Patel M, Wright R W, Yamaguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. The journal of bone and joint surgery Teefey S A, Rubin D A, Middleton W D, Hildebolt C F, Leibold R A, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. The journal of bone and joint surgery Zehetgruber H, Lang T, Wurnig C. Distinction between supraspinatus, infraspinatus and subscapularistendon tears with ultrasound. World federation for ultrasound in medicine and Biology Aufdenkampe G, Berg J. van den, Windt D. van der. Hoe vind ik het? Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Whiting P, Weitsma B R, Bossuyt P M M, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews Beschikbaar via: Geraadpleegd op 17 april Mac Donald P B, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. Journal of shoulder and elbow surgery Calis M, Akgun K, Birtane M. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in 26