Accreditatie volgens ISO Wat gaat er veranderen?

Transcriptie

1 SYLLABUS PAOKC-CURSUS Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Accreditatie volgens ISO Wat gaat er veranderen? NVKC Vrijdag 29 november 2013 Regardz de Eenhoorn, Amersfoort

2 PROGRAMMA Ontvangst met koffie/thee OCHTENDPROGRAMMA Voorzitter: Dr. Piet C.M. Bartels Opening De route naar ISO 15189:2012 Dr. Wim Huisman Verschil-analyse Drs. Peter Kootstra Praktische kant: wat is nou echt anders Patrick Corstiaans Stand van zaken transitie van CCKL naar ISO Dr. Marc H.M. Thelen LUNCH MIDDAGPROGRAMMA Voorzitter: Dr.ir. Jos P.M. Wielders Praktische prospectieve risicoanalyse voor het klinisch laboratorium Dr. Pim M.W. Janssens Betekenis en belang van Metrologische Traceerbaarheid in de Klinische Chemie Dr. Christa M. Cobbaert Uncertainty of measurement Dr. Graham R.D. Jones THEE Verificatie en Validatie onder de ISO Dr. Arjen-Kars Boer Dr. Douwe van Loon Discussie in aanwezigheid van labs die als eerste opgegaan zijn / opgaan voor de ISO O.a. Amber Jansma, Heinz-Toni Dohmen, Dr. Hans Scheffer, Sharona Schouten BORREL

3 SPREKERS Dr. Arjen-Kars Boer Klinisch Chemicus Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. Christa M. Cobbaert Klinisch Chemicus, Afdelingshoofd CKCL LUMC, Leiden Patrick Corstiaans Algemeen Directeur, Senior Adviseur/Trainer Kerteza, Kasterlee, België Dr. Wim Huisman Klinisch Chemicus Lid ISO TC 212, mede-auteur ISO Leidschendam Dr. Pim M.W. Janssens Klinisch Chemicus Rijnstate, Arnhem Dr. Graham R.D. Jones Staff Specialist Chemical Pathology Associate Professor Sint Vincent Hospital, Sydney, Australië University of NSW, Australië Drs. Peter Kootstra Technical expert RvA, Expert Irish National Accreditation Board Trainer U-Track Directeur Lab-QAcademy, Amsterdam Dr. Douwe van Loon Klinisch Chemicus / Medisch manager St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. Marc H.M. Thelen Klinisch Chemicus/Medisch Manager Amphia Ziekenhuis, Breda SKML, Nijmegen

4 ORGANISATIE Georganiserend vanuit de NVKC Commissie Kwaliteit Dr. Nannette Brouwer Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Dr. Inez-Anne Haagen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. Yvette C.M. Kluiters - de Hingh Sint Elisabeth Ziekenhuis / TweeSteden ziekenhuis, Tilburg Dr.ir. Renata Sanders Vlietland Ziekenhuis, Schiedam Dr. Marc H.M. Thelen Amphia Ziekenhuis, Breda / SKML, Nijmegen Dr.ir. Jos P.M. Wielders Meander Medisch Centrum, Amersfoort Namens de PAOKC Commissie van de NVKC Dr. Madelon Noordegraaf Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Met ondersteuning en medewerking van Els Barmen t Loo NVKC Bureau, Utrecht

5 SPONSOREN Deze PAOKC-cursus Accreditatie volgens ISO Wat gaat er veranderen? is mede mogelijk gemaakt door bijdragen van: Beckman Coulter Bio-Rad Diasorin Menarini Philips Sebia ThermoFisher

6 INHOUD Pag. De route naar ISO 15189: Dr. W. Huisman Verschilanalyse ISO 15189:2012 vs 4 e CCKL Praktijkrichtlijn (2005) Drs. P. Kootstra Praktische prospectieve risicoanalyse voor het klinisch laboratorium P. Corstiaans Transitie accreditatie CCKL naar ISO This is the end of the beginning Dr. M. Thelen Praktische, overzichtelijke prospectieve risicoanalyse voor het klinisch laboratorium Dr. P.M.W. Janssens Betekenis en belang van metrologische traceerbaarheid in de klinische chemie Dr. Ch.M. Cobbaert Measurement Uncertainty The Australian Experience (A personal view) Dr. G.R.D. Jones Verificatie en validatie onder de ISO 15189:2012 Dr. A.K. Boer Dr. D. van Loon

7 DE ROUTE NAAR ISO 15189:2012 W. Huisman, klinisch chemicus Hier graag de dia s van Huisman, 6 op 1 pagina.

8 VERSCHILANALYSE ISO 15189:2012 VS 4 e CCKL PRAKTIJKRICHTLIJN (2005) P. Kootstra i.s.m. dr. Cor de Ruiter, technical expert RvA, trainer U-Track In januari 2010 is een eerste verschilanalyse tussen ISO 15189:2007 en de 4 e CCKL PRL opgesteld om de overgang van de CCKL PRL naar ISO voor de medische laboratoria te vergemakkelijken. Vanwege de publicatie van ISO 15189:2012 en de aanzienlijke verschillen t.o.v. de 2007 versie was er behoefte aan een nieuwe verschilanalyse ISO 15189:2012 en de 4 e CCKL PRL. Deze nieuwe verschilanalyse is door Cor de Ruiter opgesteld in mei 2013 en kort daarna gepubliceerd op de RvA/CCKL website. Uitgangspunt bij het opstellen van de verschilanalyses is telkens geweest dat alle tekst in de 4 e CCKL PRL als normatief wordt beschouwd. Vanuit de nieuwe verschilanalyse kunnen de CCKL geaccrediteerde laboratoria een goed inzicht krijgen in de mogelijke gaps, op basis waarvan zij de overgang naar ISO 15189:2012 zo efficiënt mogelijk kunnen realiseren. Maar dat is geen sinecure, want uit de verschilanalyse blijkt dat de verschillen tussen ISO 15189:2012 en de 4 e CCKL PRL aanzienlijk zijn! Het wordt nog een hele uitdaging om aan alle eisen te voldoen en daar op zo pragmatisch mogelijke wijze invulling aan te geven. Kwaliteit, daar hebben we iemand voor! is niet meer van deze tijd. ISO 15189:2012 heeft 21 keer staan Laboratory management shall. De belangrijkste verschillen tussen ISO 15189:2012 en de 4 e CCKL PRL waar nader op zal worden ingegaan: - Ethisch gedrag; - Communicatie; - Rol van de kwaliteitsmanager; - Integratie van alle processen (dus incl. managementprocessen); - Preventieve maatregelen; - Continue verbetering; - Suggesties van personeel; - Interne audits; - Risicomanagement (gaat verder dan risicoanalyse sec); - Personeelsmanagement;

9 - Metrologische herleidbaarheid; - Verificatie & Validatie; - Meetonzekerheid; - Externe kwaliteitsbewaking; - Automatische selectie en rapportage van onderzoeksresultaten; - Informatiesystemen verificatie. NB. de cursief vermelde onderwerpen worden slechts aangestipt, omdat in de middagsessie hierover aparte presentaties worden gegeven.

10 OP NAAR DE ISO 15189: IN DE PRAKTIJK P. Corstiaans, senior adviseur/trainer 1. Wat zou er al moeten zijn? a. Kwaliteitssysteem b. Geïmplementeerde werkafspraken c. Up to date werkafspraken d. Rol (TVB) in kwaliteitssysteem van iedereen voor iedereen helder en gecommuniceerd 2. Wat is anders bij ISO 15189? a. Filosofie van de norm b. Eigen verantwoordelijkheid van de organisatie c. Verantwoordelijkheid en betrokkenheid van de beroepsbeoefenaar (geen escape in ISO 15189) d. Risico analyse is de tool e. Effectiviteit van de maatregelen aantoonbaar maken 3. Concrete voorbeelden a. Paragraaf 4.9 tot en met 4.12 is kern van de norm b. Van correctief naar preventief c. Wat te verwachten van accrediterende instantie/auditoren bij interpretatie norm d. Verantwoordelijkheid en invulling wetenschappelijke vereniging voor interpretatie norm i. Verificatie versus validatie ii. Meetonzekerheid iii. POCT (ISO22870) iv. Leveranciersbeoordeling v. Externe rondzendingen

11 4. Hoe aanpakken? a. Plan maken b. Check of alles er is c. Rollen (TVB) vaststellen en communiceren d. Technische aanvulling/update/aanpassing naar ISO15189 toe e. Informatievoorziening binnen de organisatie f. Aanleren filosofie van de ISO15189 g. Communicatie ; communicatie ; communicatie

12 TRANSITIE ACCREDITATIE CCKL NAAR ISO THIS IS THE END OF THE BEGINNING M.H.M. Thelen, klinisch chemicus/medisch manager Hier graag de dia s van Thelen, 6 op 1 pag.

13 PRAKTISCHE, OVERZICHTELIJKE PROSPECTIEVE RISICOANALYSE VOOR HET KLINISCH LABORATORIUM P.M.W. Janssens, klinisch chemisch Gegarandeerde kwaliteit van laboratoriumanalyses vereist zaken zoals validatie, interne en externe kwaliteitscontrole, werkvoorschriften, scholing en instructie, audits e.d. Wat dit allemaal met zich meebrengt is voor de meeste laboratoriumprofessionals wel bekend. Kwaliteit van het laboratoriumwerk vereist daarnaast ook aandacht voor de inrichting van de procesmatige activiteiten waarvan de analyses deel uitmaken. Dit kan gedaan worden door toepassing van de LEAN en Six sigma benaderingen en met risicoanalyse. Risicoanalyse heeft hierbij een wat andere rol dan de LEAN en Six sigma benaderingen. Het is bij uitstek bedoeld voor het onderkennen en voorkomen van fouten, dus voor het kwaliteitsmanagement. Welbekend in klinische laboratoria is de retrospectieve risicoanalyse. Retrospectieve risicoanalyse wordt toegepast om de achtergrond en oorzaak van gesignaleerde, concreet opgetreden incidenten, in het kwaliteitswerk ook wel omschreven als non-conformiteiten, te achterhalen. Het doel is maatregelen te kunnen treffen om herhaling van incidenten te voorkomen of ze in ieder geval bijtijds te onderkennen. Het complement van retrospectieve risicoanalyse is prospectieve risicoanalyse (PRA). Hierbij wordt vooraf bekeken waar eventuele fouten en tekortkomingen kunnen optreden. Hoe een PRA moet worden aangepakt is op dit moment nog geen gemeengoed. De processen op een laboratorium beginnen met het doen van aanvragen en monstername in de preanalytische fase en eindigen bij vrijgave van meetresultaten en rapportage in de analytische fase (of, in het geval van bijvoorbeeld bloedtransfusie of semenopwerking, eindigen met de verstrekking van de gevraagde producten). Deze processen bestaan uit vele stappen die elk bepalend kunnen zijn voor het eindresultaat. Zaken als identificatie en registratie, afname, verwerking, monsterbehandeling en -opslag, tijdige verwerking en rapportage spelen hierin een rol. Tezamen beïnvloeden ze de kwaliteit van het laboratoriumproduct, het voorkomen, of beter ontbreken van fouten en tekortkomingen. Om foutloze laboratoriumprocessen te verkrijgen dient PRA naast retrospectieve

14 risicoanalyse te worden uitgevoerd. Bij een PRA wordt meer systematisch naar processen gekeken dan bij retrospectieve risicoanalyse. Een PRA levert daarmee beter overzicht over processen. De PRA vult de retrospectieve risicoanalyse aan en resulteert soms ook in verrassend andere inzichten (1). Een goede benadering is de in andere bedrijfstakken al langer gebruikte Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Wij beschreven eerder werkwijzen hoe de FMEA kan worden toegepast op processen in het laboratorium (2,3). Als start van een PRA wordt eerst het te evalueren proces, met de aparte stappen die erin voorkomen, in kaart gebracht (figuur). Voorts worden vooraf in algemene termen de risico s gedefinieerd die zich zouden kunnen voordoen, waarop gescoord zal worden. Vervolgens wordt door een team van betrokken, goed geïnformeerde medewerkers per stap de kans op de vooraf gedefinieerde vormen van falen (non-conformiteiten) ingeschat en de ernst daarvan benoemd. Kans en ernst worden numeriek gescoord, waaruit het overall-risico (R) wordt berekend. Tevens wordt de kans op detectie (D) van een elk falen ingeschat. De numeriek gescoorde resultaten en de detectiekansen worden samengebracht in een overzichtelijke matrix-tabel (figuur). Aan de hand van vooraf bepaalde criteria ten aanzien van R en D wordt vastgesteld of gezien de verhoogde R score in combinatie met een relatief lage detectiekans nadere analyse op een bepaalde stap nodig is. Daarmee wordt dan inzichtelijk gemaakt waaruit het falen precies bestaat en welke maatregelen mogelijk en noodzakelijk zijn om de kans op, of gevolgen van een bepaald falen te verminderen, of de detectiekans te verhogen. Hiermee gaat de risicoanalyse over in risicomanagement. Ook ten aanzien van het risicomanagement zijn verschillende, min of meer systematische benaderingen mogelijk (2). Aangezien menselijke handelingen in het algemeen een belangrijke bron van fouten vormen is aandacht voor de psychologie van menselijk handelen en fouten maken op zijn plaats (4,5).

15 Literatuur 1. Kessels-Habraken M, Van der Schaaf T, De Jonge J, Rutte C, Kerkvliet K. Integration of prospective and retrospective methods for risk analysis in hospitals. Int J Qual Health Care 2009; 21: Janssens PMW and Cheung KS. Approaching risk analysis and risk management in the fertility laboratory and semen bank. Int J Androl 2009; 32, Janssens PMW, de Waard H, van Welt E, Lentink B, Staring W en de Geest A. Een handige, effectieve aanpak van procesvalidatie voor het klinisch laboratorium. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2012; 37: Schindhelm RK, Slingerland R, Slingschroder M, Dikkeschei L, Hospers H. De psychologie van menselijke fouten in diagnostische laboratoria. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2011; 36: Schindhelm RK and Janssens PMW. Risk Management: Choosing optimal tools on the basis of psychological analysis. In: Risk assessment and management, Zhiyong Zhang, ed. AcademyPublish.org,2012:55-60(

16 Figuur. Voorbeeld van de procesbeschrijving (flow-diagram) en prospectieve risicoanalyse van het cito preanalyse-proces in ons laboratorium. Afkortingen: K: kans, E: ernst, D: detectiekans, nvt: niet van toepassing. De codes in de kolom voor de omschrijving van een processtap verwijzen naar de betreffende stap in het flowdiagram. Grijs gemarkeerd zijn vakken waarvoor een score van het overall risico niet van toepassing is. identificatiefout verlies materiaal, w.o. foute afname verkeerde monsterverwerking/ behandeling verkeerde uitvoering analyse uitvoering niet binnen gestelde tijd rapportage of uitgifte verkeerd typering stap karakterisering, inhoud stap K E K*E D K E K*E D K E K*E D K E K*E D K E K*E D K E K*E D procesonderdeel P 010 orderinvoer in EZIS door kliniek nvt nvt nvt nvt nvt 2 nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 011 orderinvoer in EZIS door polikliniek nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 012 orderinvoer in zorgdomein door 1e lijn nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 013 orderinvoer in Glims door KCHL nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt document/ rapport P 020 patienten loopbrief nvt nvt nvt nvt nvt nvt document/ rapport P 021 tormulier: huisarts, polikliniek, kliniek, extern, materiaal afgenomen door derden nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt P 030 manueel priklijst + etiketten printen op nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt KCHL P 031 etiketten printen op afdeling nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt P 032 etiketten printen op KCHL nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt document/ rapport document/ rapport document/ rapport procesonderdeel P 040 monster verzamel door KCHL (prikronde) nvt nvt nvt nvt nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 041 monster verzamel door afdeling nvt nvt nvt nvt nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 042 monster verzamel door KCHL (poli) nvt nvt nvt nvt nvt mvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 050 transport / buizenpost nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 060 aanmelden monsters op KCHL nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt procesonderdeel P 070 verplaatsing transport voor analyse nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt nvt

17 BETEKENIS EN BELANG VAN METROLOGISCHE TRACEERBAARHEID IN DE KLINISCHE CHEMIE Ch.M. Cobbaert, klinisch chemicus Kwaliteit in laboratoriumgeneeskunde en metrologische traceerbaarheid De wetenschap aangaande het meten van analieten in bloed en andere lichaamsvochten is in de voorbije decennia sterk ontwikkeld. Robuuste concepten zijn ontwikkeld om traceerbaarheid van testresultaten naar erkende referenties te waarborgen, alsook om budgetten voor meetonzekerheid te bepalen, en om de validiteit van de gehanteerde meetprocedures te beoordelen. In dit verband bieden ISO en ISO een kapstok voor metrologische traceerbaarheid van laboratorium meetresultaten met als oogmerk voldoende én goede kwaliteit. In de introductie van ISO staat het volgende statement: For measurements of quantities in laboratory medicine, it is essential that the quantity is adequately defined and that the results reported to the physicians or to other health care personnel and patients are adequately accurate (true and precise) to allow correct medical interpretation and comparability over time and space. Het concept van metrologische traceerbaarheid wordt in het International Vocabulary of Basic and General Terms in Metrology (VIM) omschreven als: Property of the result of a measurement or the value of a standard whereby it can be related to stated references, usually national or international standards, through an unbroken chain of comparisons all having stated uncertainties. VIM legt meetonzekerheid uit als: Parameter, associated with the result of a measurement, that characterizes the dispersion of the values that could reasonably be attributed to the measurand. Om traceerbaarheid van labresultaten te borgen dienen laboratoriumspecialisten zich, middels validaties van meetmethoden, te verzekeren dat wat gemeten en gerapporteerd wordt, overeenstemt met wat ook daadwerkelijk gemeten en gerapporteerd moet worden.

18 Traceerbaarheidsketen en referentiesysteem in het geval van een te standaardiseren analiet Het belang van metrologische traceerbaarheid van laboratoriumtesten wordt sinds de 21 ste eeuw breed erkend door wet- en regelgevers, maar ook door professionele organisaties zoals de NVKC, het overkoepelende Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) ( en accrediterende instanties. Traceerbaarheid van testresultaten naar erkende standaarden van hogere orde is essentieel voor het verkrijgen van accurate -d.w.z. juiste en reproduceerbarelaboratoriumtestresultaten. Accuraatheid is belangrijk voor éénduidige interpretatie van laboratoriumtesten, én voor wereldwijde vergelijkbaarheid van meetresultaten, nu en later. Traceerbaarheidsmodellen In geconsolideerde klinisch chemische en hematologische laboratoria worden in het kader van patiëntenzorg een 400 tot 700-tal analieten gemeten. Voor een klein deel van de goedgedefinieerde analieten zijn referentiesystemen beschikbaar. Het leeuwendeel van de analieten die gemeten worden in medische laboratoria zijn heterogeen en/of onvolledig gekarakteriseerd, en beschikken niet over een referentiemeetsysteem; de meting is een menganalyse en het meetresultaat wordt uitgedrukt in arbitraire eenheden. Dit is in ISO opgemerkt; daarom zijn voor verschillende analieten verschillende calibratie- en traceerbaarheidsketens beschreven.

19 We spreken van standaardisatie wanneer de bepaling van een analiet met verschillende meetmethoden vergelijkbare resultaten geeft, waarbij de resultaten traceerbaar zijn naar SI eenheden (Système International d Unités) door middel van een primair referentiemateriaal (zuivere stof) en/of een referentiemeetprocedure. Indien deze beide niet beschikbaar zijn kan men harmonisatie van testresultaten nastreven door deze traceerbaar te maken aan een arbitrair referentiemateriaal met consensusafspraak over de meetresultaten (bv. het gemiddelde van alle methoden). Nieuw ontdekte, nog te evalueren testen zitten doorgaans in categorie 5 (zie tabel). Recent is door de American Association for Clinical Chemistry (AACC) een internationaal consortium opgericht dat harmonisatie nastreeft van klinisch relevante testen waarvoor ultieme standaardisatie op korte of middellange termijn niet haalbaar is ( Type analiet Traceerbaar Internationale Internationaal Verantwoordelijkheid naar SI eenheid referentieprocedure referentiemateriaal 1 Ja Ja Ja BIPM, NMI, ARML 2 Nee Ja Ja IFCC, WHO, 3 Nee Ja Nee IFCC, WHO, 4 Nee Nee Ja IFCC, WHO, 5 Nee Nee Nee Fabrikant Tabel. Traceerbaarheidstatus in de medische laboratoriumdiagnostiek: type 1 en 2 analieten zijn gestandaardiseerd; type 3, 4 en 5 analieten zijn (nog) niet gestandaardiseerd noch geharmoniseerd. Afkortingen: ARML: accreditated reference measurement lab; BIPM: Bureau International de Poids et Mesures; NMI: National Metrology Institutes; WHO: World Health Organization and IFCC: International Federation of Clinical Chemistry. Standaardisatie van laboratoriumtesten verloopt moeizaam en traag, zelfs bij SI-herleidbare analieten. Barrières bij de standaardisatie van SI-traceerbare analieten vormen (a) het gebruik door fabrikanten van niet commuteerbare werkstandaarden, (b) analytische oorzaken zoals niet-specificiteit, niet equimolaire verhoudingen tussen de componenten in het geval van mengsels, naast monstergerelateerde effecten, maar ook (c) het ontbreken van vooraf gedefinieerde kwaliteitsspecificaties nodig voor adequate standaardisatie. Moeilijkheden bij de niet-si herleidbare analieten worden veroorzaakt door (a) heterogeniteit van het analiet, (b) onvoldoende karakterisatie van de componenten die gemeten worden, (c) niet equimolaire meting van de verschillende componenten, (d) andere samenstelling van de standaarden t.o.v. natieve monsters, en (e) niet (bewezen) commuteerbare standaarden. In het specifieke geval van immunoassays wordt

20 standaardisatie verder bemoeilijkt door kruisreactiviteit en interferentie door heterofiele en autoantistoffen. Noodzaak van klinische traceerbaarheid Klinische praktijkrichtlijnen gebaseerd op gestandaardiseerde of geharmoniseerde laboratoriumtesten zijn essentieel voor evidence-based, mondiaal en klinisch effectief gebruik van laboratoriumdiagnostiek. Thans worden klinische beslissingen genomen op basis van testresultaten van niet-gestandaardiseerde methoden, zonder dat artsen kennis hebben van methodeafhankelijke referentiewaarden en beslisgrenzen. Dit kan de interpretatie bemoeilijken, met verkeerd klinisch handelen en gezondheidsschade voor de patiënt als gevolg. Bij implementatie van standaardisatie c.q. het metrologische traceerbaarheid concept kan de relatie tussen testresultaten van routine methoden en klinische beslisgrenzen uit richtlijnen aanzienlijk anders komen te liggen. Het spreekt voor zich dat het verband tussen nieuwe metrologische en oude klinische traceerbaarheid bewaakt dient te worden. Acceptatiegrenzen voor meetonzekerheid en validatie van metrologisch traceerbare calibraties Het vaststellen van metrologische traceerbaarheid van testresultaten is onlosmakelijk verbonden met het beperken van de meetonzekerheid over iedere stap van de traceerbaarheidsketen, op een dusdanige wijze dat de totale meetonzekerheid beperkt blijft en dat de laboratoriumtest geschikt blijft voor het klinische doel waarvoor hij wordt ingezet. Wenselijke kwaliteitscriteria voor meetonzekerheid zijn vooralsnog onderwerp van een levendige discussie. De beste wetenschappelijke benadering is gebaseerd op de IFCC-IUPAC Stockholm Conference Hiërarchie. Rol en verantwoordelijkheden van de In-Vitro Diagnostica (IVD) Industrie Op grond van de vigerende Europese IVD directieve 98/79/EC zijn fabrikanten in theorie wettelijk verplicht om traceerbare testresultaten te produceren op hun analysesystemen. Fabrikanten zijn derhalve verantwoordelijk voor het implementeren van analysesystemen die hieraan voldoen, alsook voor het documenteren van meetonzekerheid. De praktijk is evenwel weerbarstiger. Vaak wordt door IVD-fabrikanten geen inzage gegeven in de

21 traceerbaarheidsketen, ook niet op verzoek. Dit is onwenselijk omdat voor adequate postanalyse en klinisch chemische consulting de traceerbaarheid van referentiewaarden en/of beslisgrenzen controleerbaar en geborgd dient te zijn. NEN- en ISO norm Medische laboratoria in Nederland staan aan de vooravond van de overgang naar ISO 15189: 2012; IDT. In de ISO norm is aangegeven dat analyser calibratie én metrologische traceerbaarheid standaard gedocumenteerd dienen te zijn. Daarbij dient de integrale applicatie in ogenschouw genomen te worden. Eventuele afwijkingen in de calibratie t.o.v. de door de fabrikant gedocumenteerde traceerbaarheid, dienen geëvalueerd en vastgelegd te zijn. Monitoren van metrologische traceerbaarheid Medische laboratoria dienen de consistentie van metrologische traceerbaarheid van testresultaten in de tijd te evalueren. In theorie zijn daartoe twee soorten interne kwaliteitscontrole nodig: een controle die het meetsysteem controleert op bias, en een controle die de imprecisie van het meetsysteem weergeeft. EQA-organisaties die er in slagen om commuteerbare EQA-materialen te ontwikkelen die getarget worden met JCTLMlisted referentieprocedures door referentielaboratoria, maken het mogelijk om te onderzoeken of de bias binnen de gestelde normen blijft. Conclusies Standaardisatieprojecten dienen niet alleen de metrologische traceerbaarheid te borgen, maar evenzeer een effectieve implementatie in de klinische praktijk. Om metrologische traceerbaarheid goed te verankeren zijn internationaal erkende referentiematerialen, referentiemethoden en referentielaboratoria nodig. De vierde pijler vormen de traceerbare referentiewaarden en beslisgrenzen; de vijfde pijler zijn IQC- procedures c.q. EQAprogramma s die toelaten om imprecisie en bias te monitoren. Succes is alleen gegarandeerd als alle stakeholders hun verantwoordelijkheid nemen. Het is van belang zich te realiseren dat ook clinici betrokken dienen te worden bij de implementatie van standaardisatieprojecten teneinde de effecten van standaardisatie op klinisch handelen te bewaken.

22 MEASUREMENT UNCERTAINTY THE AUSTRALIAN EXPERIENCE (A PERSONAL VIEW) G.R.D. Jones, staff specialist chemical pathology associate professor In 2005 ISO became the accreditation standard for all Australian medical laboratories. Due to section The laboratory shall determine measurement uncertainty for each measurement procedure there was the requirement for labs to do MU (as we generally call it). This requirement led to a great deal of anxiety and activity in all laboratories and within our accreditation body, the National Association of Testing Authorities (NATA) as to how to deal with this requirement. Some of this activity was useful, some wasteful and some created some very negative experiences for laboratories. Things are now stable in this area in Australia but there remains need for further improvement. This presentation is my personal view of our progress in the area of MU. In my opinion there was a failing in Australia to understand the concepts and practical issues of MU prior to implementation. Laboratories were asked to do something they did not understand, without examples or guidance, to be assessed by assessors without experience or criteria. Seeking original sources such as the ISO document The Guide to the Expression of Uncertainty in Measurement did not assist due to the complexity. A key document at this time written in 2004 by Graham White and Ian Farrance Uncertainty of Measurement in Quantitative Medical Testing - A Laboratory Implementation Guide. This was written on behalf of the Australasian Association of Clinical Biochemists (AACB) working group on measurement uncertainty (this document is freely available at the AACB website). A major feeling was that this was a waste of valuable senior scientist time to produce a document which would be reviewed at the NATA assessment and then not referred to again. Laboratories typically produced large spreadsheets of precision data and performed a range of calculations to arrive at a figure for MU for each analyte. In contrast to this negativity I would use the phrase MU is good laboratory practice by another name. By this I meant that it is good practice for a senior scientist to regularly review the analytical performance of the tests in the lab and assess whether they are

23 meeting their clinical needs. Underperforming tests can then be identified and acted upon. This assessment should then be documented to show the outcomes of this activity. A second important document was produced by the National Pathology Accreditation Advisory Council (NPAAC) in 2007: Requirements for the Estimation of Measurement Uncertainty (this guideline is freely available at the NPAAC website). This provides clear guidance to laboratories on requirements for accreditation. The processes that have been adopted in Australia differ significantly from the international definition of MU: a parameter associated with the result of a measurement that characterises the dispersion of values that could reasonably be attributed to the measurand. This definition and the processes described in the GUM are beyond the capacity of most routine pathology laboratories. These have been called bottom-up approaches where each factor which may affect the result is considered and the uncertainty that it may contribute to the final result combined with other uncertainties to give a final result. The approach which was adopted in Australia can be described as top down, ie to asses from final assay performance the amount of uncertainty which is produced by the method. As a practical approach the NPAAC standard indicates that MU can be estimated using long-term internal QC data, with the addition of the uncertainty of value assignment of a calibrator if this is available. This approach has been described as MU = CV x 2 with the 2 allowing for a coverage factor to give an approximate 95% confidence interval. Some limitations of the current approach are the handling of bias, and communication of MU to clinicians. The latter is particularly difficult as MU provides information only on the analytical factors which contribute to variation in a result with no consideration of physiological or pre-analytical factors. Thus the MU calculated in the lab must be placed in context when used to advise clinicians on such matters as critical differences or between laboratory differences. The NPAAC document is due for revision and I believe some of the basic concepts in use will need to be revised. Importantly this is the only NPAAC standard which relates to the analytical performance of our tests, and thus must be considered of great importance for routine laboratory work.

24 VERIFICATIE EN VALIDATIE ONDER DE ISO 15189:2012 A.K. Boer, klinisch chemicus D. van Loon, klinisch chemicus Met de komst van de ISO 15189:2012 wordt de inhoud van de norm explicieter uitgeschreven en in een meer logische volgorde geplaatst in vergelijk met de CCKL Praktijk Richtlijn. Binnen de paragraaf Verification of examination procedures van de ISO wordt uitgegaan van gevalideerde analytische procedures welke geëvalueerd moeten worden door het laboratorium. Het doel van een validatie/ evaluatie is te bevestigen dat de ingezette middelen (analyseappararaat in kombinatie met de reagentia) geschikt zijn voor het beoogde doel. Binnen de CCKL Praktijk Richtlijn wordt bij aanschaf niet uitgegaan van gevalideerde procedures en wordt bij het vaststellen van kritische parameters zoals de precisie en de juistheid om die reden veelal gebruik gemaakt van procedures afkomstig van de CLSI zoals de EP5 (precisie), EP9 (juistheid), EP10 en EP15 (precisie en juistheid). De inhoud van deze procedures is gericht op de bevestiging analytische prestaties en niet zozeer op het toepassingsgebied (het klinisch antwoord). Binnen de ISO 15189:2012 kan, uitgaande van gevalideerde analytische procedures, een evaluatie gestart worden met een indeling van de prestaties op basis van een sigma waarde berekend uit de precisie (afkomstig van een bijsluiter van de leverancier of afkomstig van de interne procesbewaking) en een tolerantie in het klinische antwoord (de tolerantie kan afkomstig zijn van biologische variaties, klinische beslisregels, regelgeving of resultaten uit kwaliteitsrondzendingen). In het geval van analytische procedures met een zeer hoge sigma waarde (sigma > 6) behoeft de precisie niet te worden gemeten door het laboratorium maar kan direct de methode vergelijk worden ingezet met behulp van materialen afkomstig van patiënten. In het geval van procedures met een lage sigma waarde moet wel worden aangetoond middels metingen dat de specificaties, zoals aangegeven door de leverancier, worden gehaald. Het berekenen van de sigma waarde geeft betere informatie over de analytische procedures voor wat betreft de geschiktheid dan de analytische variatie coëfficiënt. Daarnaast dient op

25 basis van de sigma waarde, de aandacht specifiek gericht te worden op de slecht presterende analytische procedures. De berekende sigma waarden geven tevens een solide basis voor het ontwerp van de interne QC en evaluatie van de prestaties middels een review.