Handleiding zorgcoördinatie+ JGZ voor 0-12 jarigen in Dronten Mei 2009

Transcriptie

1 Handleiding zorgcoördinatie+ JGZ voor 0-12 jarigen in Dronten Mei 2009 Jelmer Koopmans Gemeente Dronten GGD Flevoland Icare

2 Inhoud 1 Meldwijzer 3 2 Vooraf en directe aanleiding 4 3 Zorgcoördinatie+ algemeen 3.1 Definitie Taak Doel Essenties Voor wie? Wanneer starten met zorgcoördinatie+? Opschaling Uitgangspunten Werkproces zorgcoördinatie+ 8 4 Afspraken zorgcoördinatoren+ met partners in het netwerk 4.1 Criteria voor signaleren Partners in het netwerk Kinddossier Rollen, taken en afspraken Overlegstructuren en zorgcoördinatie Overdracht van voorschoolse voorzieningen naar het primair onderwijs Enkele praktische voorwaarden 14 5 Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Aantal kinderen Zorgroute en zorgcoördinator+ Regieboom verwijsindex ESAR Dronten Overdrachtformulier Peuterspeelzaal en Kinderdagverblijven Profiel zorgcoördinator+ 6 Convenant Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

3 1 Meldwijzer Wanneer zorgen melden aan zorgcoördinator+ JGZ? Betreft: Het gaat om kinderen van 0-12 jaar, waarbij zorgen zijn met betrekking tot: 1. Sociaal-emotionele ontwikkeling; 2. Gedragsproblemen; 3. Gezinsproblemen; 4. Problemen in de opvoedsituatie; 5. Hulpverleningstraject gezinslid. en waarbij het voor u onduidelijk is of er al hulp verleend wordt aan het kind en het gezin of waarbij onduidelijk is welke hulp er verleend wordt of waarbij onduidelijk is of de hulp het gewenste resultaat heeft. Wie kunnen zorg melden: Alle partijen die relevant betrokken zijn bij de ontwikkeling van het kind, kunnen hun zorgen melden bij de zorgcoördinatoren+ JGZ. Wanneer: Melding aan de zorgcoördinator+ worden gedaan zodra u geconstateerd heeft dat uw bemoeienis niet meer toereikend is (of lijkt te zijn); Voorafgaand aan de melding vraagt u toestemming van de ouders of verzorgers voor verder overleg met derden over hun kind; Bij geen toestemming van de ouders of verzorgers meldt u vanuit uw eigen verantwoordelijkheid en overlegt met de zorgcoördinator+ over verder te nemen stappen. U moet wel melden aan ouders dat u overleg pleegt. LET OP: Ook melden indien u niet zeker bent van wat er aan de hand is met het kind waar u zorgen over heeft. Bij wie: U meldt bij de zorgcoördinatoren+ JGZ Dronten. Telefoonnummer: of Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

4 2 Vooraf en directe aanleiding De gemeente Dronten heeft eind 2007 aangegeven de functie lokale zorgcoördinatie voor kinderen van 0-12 jaar te willen invoeren in het lokale veld. Dit was besloten in het kader van de aanwijzing vanuit het ministerie van Jeugd en gezin dat iedere gemeente vorm moet geven aan deze functie. De jeugdgezondheidszorg Flevoland (JGZ), uitgevoerd door Icare en GGD Flevoland, is gevraagd dit te doen. Vanuit het wettelijke basistakenpakket verzorgt de JGZ al geruime tijd de reguliere zorgcoördinatie, met onder meer: kennen van risicokinderen, weten welke risico s spelen bij welke kinderen, op de hoogte zijn welke hulp door wie ingezet kan worden en zorgen voor afstemming. De functie zorgcoördinatie omvat (anders dan de reguliere zorgcoördinatie JGZ) in de uitvoering 2 hoofdtaken, te weten de zorgcoördinatie en de procescoördinatie, inclusief het aanwenden van doorzettingsmacht * : samen zorgcoördinatie+ genaamd. De JGZ heeft ervaring met de uitvoering van deze functie in Zeewolde en Almere. De zorgcoördinatie+ is door de JGZ, samen met de lokale en regionale partners, vormgegeven. Een werkgroep vanuit het IB-netwerk (interne begeleiders van primair onderwijs en voorschoolse voorzieningen) heeft de invulling van de handleiding ondersteund en gezorgd voor draagvlak. De werkwijze is uniform aan die van Zeewolde en Almere met een eigen couleur locale en vastgelegd in deze handleiding. Een soortgelijke functie voor 12+ zal vanaf september 2009 uitgerold gaan worden. Begin 2008 is besloten te starten met de praktisch uitvoering van de functie zorgcoördinatie+. De wens was de invulling vooral interactief te doen. Uitgangspunt was dat de functie een optimale toegevoegde waarde moest hebben en dichtbij de voorschoolse voorzieningen en het primair onderwijs georganiseerd moest worden. De zorgcoördinatie+ is daarom ook gepositioneerd in of bij de interne zorgroutes van de voorschoolse voorzieningen en van het primair onderwijs. De zorgcoördinatie+ is in de lijn van het Weer Samen Naar School- beleid en van lokaal jeugdbeleid ontwikkeld. De invoering van de zorgcoördinatie loopt vooruit op de inrichting van het Centrum voor Jeugd en Gezin Dronten. Aan het Centrum voor Jeugd en Gezin worden ook de functies Zorgadviesteam en Veiligheidshuis en de instrumenten Elektronisch Kinddossier en ESAR verbonden. Vanaf januari 2009 is de zorgcoördinatie+ volledig operationeel. In bijlage 1 staat een kwantitatief overzicht dat inzicht geeft in de omvang van het werken met zorgcoördinatie+. Dit overzicht kan jaarlijks bijgewerkt worden. Het kinddossier met ook de medische informatie geldt als centrale informatiebron voor de JGZ. De zorgroutes zijn de basis van de structuur waarin gewerkt wordt met zorgcoördinatie+. Voor de kritische fase van peuter naar kleuter zijn overdrachtsregels opgesteld. Voor de kritische fase van schoolkind naar voortgezet onderwijs zullen die regels in het schooljaar opgesteld worden. De handleiding is het spoorboekje om te weten waar, wanneer en hoe zorgsignalen over de ontwikkeling van kinderen door betrokken partijen gemeld moeten worden. Het gaat om alle kinderen van 0 tot en met 12 jaar die in Dronten ingeschreven zijn. De meldwijzer op voorgaande bladzijde is de neerslag van deze handleiding en moet dan wanneer nodig door iedereen gebruikt worden. Voor ieder kind in Dronten geldt: 1 kind, 1 gezin en 1 plan. * Voor effectuering wordt in september 2009 een convenant hierover getekend. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

5 3 Zorgcoördinatie+ algemeen Voor een goede beeldvorming wordt hieronder inzichtelijk gemaakt voor wie de zorgcoördinatie+ is bedoeld. Daarna wordt de manier beschreven waarop zorgcoördinatie+ voor kind en gezin en een sluitende reactie op zorgsignalen is georganiseerd. 3.1 Definitie De zorgcoördinatie+ is de functie die afstemming en uitvoering van alle hulp en zorg regelt, die aan een kind en diens gezin geboden wordt, zodat een op het kind en gezin toegesneden, samenhangend pakket van verschillende soorten hulp, zorg en diensten ontstaat, waardoor gezinnen zo veel mogelijk zelfstandig en vanuit hun autonomie de verantwoordelijkheid voor de opvoeding dragen en de veiligheid van het kind is gewaarborgd. 3.2 Taak De zorgcoördinator+ heeft als taak het regelen en afstemmen van de zorg of hulpverlening rondom een kind en gezin met alle bij de zorgverlening betrokken partijen. Er zijn 2 hoofdtaken te onderscheiden (zie verder 3.4): Zorgcoördinatie; Procescoördinatie. 3.3 Doel Het doel van de zorgcoördinatie+ is om via een goed geregelde en afgestemde hulp het probleem of de zorgwekkende opvoedingssituatie op te lossen of te verbeteren en de ontwikkelingsbedreigingen voor kinderen weg te nemen of te beperken. 3.4 Essenties De 4 essenties van zorgcoördinatie+ zijn: Een systeem van afstemming, informatie-uitwisseling en samenhangende zorgverlening voor kinderen en gezinnen op lokaal niveau en in de geïndiceerde zorg, jeugdbescherming en jeugdreclassering; De zorgcoördinatie+ betreft de casus en het proces, zowel de zorg in en afstemming met het gezin, als de afstemming tussen de professionals van de reguliere zorg; De werkwijze kenmerkt zich door opschaling van aandacht in relatie met de toenemende complexiteit en ernst van de problematiek, uitgaande van empowerment van gezin en kind; De werkwijze is gebaseerd op een verplichte samenwerking tussen zorgaanbieders, afgedekt door de bestuurlijke verantwoordelijkheid op gemeentelijk en provinciaal niveau in de vorm van doorzettingsmacht. 3.5 Voor wie? Voor kinderen van 0-12 jaar: Zorgcoördinatie+ is bedoeld voor gezinnen met kinderen van 0-12 jaar (in de toekomst wellicht -9 maanden tot 23 jaar) waar sprake is van enkelvoudige of meervoudige problemen die te maken hebben met de opvoeding of de ontwikkeling, gezondheid en veiligheid van kinderen, waarbij twee of meer professionals zijn betrokken. Voor het lokale netwerk Daarnaast ondersteunt de zorgcoördinatie+ het lokale netwerk in het signaleren en doorgeven van zorgen over kinderen en het gezin en in het verkrijgen van samenhang in de aanpak daarvan. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

6 Soort problematiek: De ontwikkeling van het kind kan verstoord raken door problemen op de volgende zes terreinen of combinaties daarvan: 1. Lichamelijke ontwikkeling; 2. Sociaal-emotionele ontwikkeling; 3. Gedrag; 4. Gezin; 5. Opvoedsituatie; 6. Hulpverleningstraject gezinslid. Aantallen: Het aantal kinderen van 0-12 jaar in Dronten is 5985 (zie voor verder specificatie van aantallen bijlage 1). Mate van problematische ontwikkeling bij kinderen (% is conform landelijk gemiddelde): Bij 85% van de kinderen is sprake van een probleemloze ontwikkeling: ouders en hun kinderen doorlopen het alledaagse leven zonder extra aandacht; Bij 10% van de kinderen en hun gezin is er enig moment sprake van een enkelvoudig probleem: ouders en hun kinderen vragen zelf eventueel extra aandacht aan de voorzieningen; Bij 4% is er sprake van meervoudige problematiek: een gezonde ontwikkeling van het kind staat hierbij min of meer onder druk en ouders en kinderen hebben direct extra aandacht nodig van de voorzieningen; Bij 1% van de kinderen is er echt sprake van een urgente situatie: de ontwikkeling van het kind staat dermate onder druk dat direct (geen crisis!!) hulp geboden is en ouders en kinderen hebben urgent extra aandacht nodig van de voorzieningen; Een fractie van 0,03% van de kinderen maakt een directe (levens-) bedreigende situatie mee waarbij ingrijpen van hulpdiensten nodig is. Bovenstaande maar dan afgebeeld in de piramide opbouw jeugdproblematiek: 5 4 0,03% crisis / levensgevaar 1% urgentie speel een rol 3 4% multiproblematiek 2 10% enkelvoudige problematiek 1 85% geen problematiek Bron: Hermans De zorgcoördinatie+ is geëigend voor die kinderen waarbij de problemen complex en of urgent zijn. Bij complexe problematiek zijn vaak 2 of meer partijen betrokken of moeten nog ingezet worden. In tabel als volgt weergegeven: Niveau Soort problematiek % 1 Geen 85 2 Enkelvoudig 10 3 Meervoudig 4 Zorgcoördinatie+ 4 Urgent 1 Zorgcoördinatie+ 5 Levensbedreigend 0,03 Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

7 Wat gebeurt er in de praktijk? De kinderen en gezinnen zonder of met enkelvoudige problematiek (85+10%) krijgen de normale aandacht van de partijen die, als basisvoorziening, een rol spelen in de gezonde ontwikkeling en deze is dan ook afdoende. Voorbeelden van basisvoorzieningen zijn: de basisscholen, voorschoolse opvang, de huisarts, de JGZ en kinder- en buurthuiswerk. Voor de kinderen in crisis of levensgevaar (0,003%) worden direct crisis- en hulpdiensten (politie, AMK, Bureau Jeugdzorg) ingeschakeld. De kinderen met meervoudige of urgente problemen (4+1%) verkeren altijd min of meer in een zorgelijke situatie. Het gezin en kind hebben problemen waarbij zij direct meer aandacht nodig hebben dan gewoonlijk. Deze extra aandacht wordt gegeven door de basisvoorzieningen en andere aanwezige voorzieningen in Dronten. Vaak regelen de ouders dat zelf of samen met de basisvoorzieningen. Soms is zorgcoördinatie+ nodig om de juiste aandacht en reactie voor kind en gezin te kunnen organiseren. Bij twijfel over de aanwezigheid van de juiste aandacht of bemoeienis, of de aard daarvan, moet altijd gemeld worden bij de zorgcoördinator+! 3.6 Wanneer starten met zorgcoördinatie+? Zoals hierboven gezegd ondersteunt de zorgcoördinatie+ het lokale netwerk in het signaleren en doorgeven van zorgen over kinderen en het gezin. De partners zijn immers de oren en ogen van het netwerk en melden hun zorgen. Na de melding wordt uitgezocht in welke mate de zorgcoördinatie+ zich gaat bemoeien met de gemelde casus: Zorgcoördinatie (samenwerking volgen of actief coördineren) start als de problematiek zodanig is en de casus nog niet of nog niet goed opgepakt is en dat 2 of 3 professionals uit de reguliere voorzieningen betrokken moeten worden. Procescoördinatie start dan wanneer de problematiek dermate meervoudig is dat 3 of meer professionals uit de reguliere voorzieningen nodig zijn in het gezin; De doorzettingsmacht wordt geïnitieerd door de zorgcoördinator+ wanneer deze constateert dat er sprake is van stagnatie in het hulpverleningsproces (zie verder 3.7). Stagnatie in het hulpverleningsproces kan het gevolg zijn van gebrekkige communicatie waardoor de betrokken partijen niet bij elkaar komen, de partijen het niet met elkaar eens worden, een of meer van de partijen zich niet aan de afspraken houdt en of wanneer de capaciteit voor uitvoering tekortschiet ondanks overeenstemming over inhoud en urgentie van de hulp. 3.7 Opschaling De aandacht of zorg die nodig is voor het kind en diens gezin en de betrokken professionals kan, om de gestelde doelen te halen, verschillend van intensiteit zijn en ook tijdens de bemoeienis variëren. Het opschalingmodel * geeft systematisch aan met welke intensiteit de aandacht georganiseerd wordt en hoe opgetreden moet worden. Geen kind verkeerd of te laat geholpen * bron: Handleiding coördinatie van zorg Almere, NJI werkversie Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

8 Er zijn 5 fases in de opschaling te onderscheiden: 1. Het motorkap-overleg met niet meer dan 2 professionals. Dit is dagelijkse routine van professionals. Dit niveau is op zich geen opschaling, er treden geen procedures in werking; 2. Zorgcoördinatie. Deze fase wordt opgestart op verzoek van een betrokken partij of wanneer er gezien de aard van de problematiek en het aantal betrokken partijen, namelijk 3, coördinatie nodig is; 3. Procescoördinatie wordt gestart wanneer bij een gezin 4 of meer partijen betrokken zijn of wanneer de JGZ het voor de doelmatigheid van de hulpverlening nodig acht procescoördinatie op te starten. 4. Doorzettingsmacht. De zorgcoördinator+ zet doorzettingsmacht in wanneer ondanks de inzet van zorgcoördinatie de hulpverlening stagneert (buiten toedoen van ouders om). Direct wordt melding gedaan bij de wethouder. Het gemeentelijk bestuur neemt dan de verantwoordelijkheid over om te zorgen dat de hulp die nodig is wordt gerealiseerd voor betreffend kind en gezin. 5. Afschaling en evaluatie waarbij geconstateerd is dat de ingezette hulp effectief is 3.8 Uitgangspunten Zorgcoördinatie+ bouwt enerzijds bij aanvang altijd voort op de sluitende individuele monitoring die de JGZ wettelijk voorgeschreven uitvoert gedurende de gehele levensloop van kinderen (vastgelegd in het kinddossier) en krijgt anderzijds in die individuele monitoring ook zijn vervolg; De zorgcoördinatie+ is 5 dagen per week beschikbaar; De zorgcoördinatie+ betreft zowel de zorg in en afstemming met het gezin als de afstemming tussen de aanbieders van zorg; Zonder uitzondering werkt elke professional die bij het kind betrokken is mee; De samenwerking tussen zorgaanbieders is verplicht en afgedekt door de bestuurlijke verantwoordelijkheid van gemeente en provincie; De primaire verantwoordelijkheid van de zorg ligt bij de ouders; Het methodisch principe van coördinatie is empowerment van het gezin; Als de veiligheid van het kind gevaar loopt is direct ingrijpen noodzakelijk; De gemeente en de provincie committeren alle partijen aan de inhoudelijke en bestuurlijke principes (inclusief doorzettingsmacht) van zorgcoördinatie+ ; De functie van zorgcoördinatie+ wordt overgedragen zodra een indicatiebesluit van Bureau Jeugdzorg is afgegeven; Op gemeentelijk en provinciaal niveau worden de afspraken vastgelegd in een Samenwerkingsconvenant zorgcoördinatie Werkproces zorgcoördinatie+ Het werkproces bestaat uit 6 stappen. De eerste drie taken behoren tot de reguliere taken van de JGZ en van de betrokken professionals. Bij de voorschoolse voorzieningen en het primair onderwijs wordt hiervoor de op maat ontwikkelde zorgroute gevolgd. De functie zorgcoördinatie+ is daarin geïntegreerd (zie bijlage 2). 1 Signaleren met de volgende taken: Actief signaleren; Onduidelijke signalen uitzoeken; Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

9 2 Informatie verzamelen met de volgende taken: Informatie verzamelen in ieder geval via dossier en gesprek ouders; Aanvullende informatie verzamelen met toestemming ouders; Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst; Dossier bijhouden. 3 Zorgbehoefte vaststellen met de volgende taken: Problemen vaststellen; Benodigde hulp bij reguliere voorzieningen bepalen; Zorgteam inschakelen bij onduidelijke problemen; Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst; Dossier bijhouden. Deze drie taken worden regulier uitgevoerd (o.a. conform de zorgroute) vormen de aanloop voor eventuele zorgcoördinatie en procescoördinatie. 4 Besluiten tot coördinatie van zorg met de volgende taken: Bepalen of zorgcoördinatie nodig is; Redenen om af te wijken van de regels van opschaling vastleggen; Besluit tot zorgcoördinatie Verwijzen naar specialistische zorg; Dossier bijhouden; Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst; Beschikbaar zijn voor informatie uit JGZ-dossier. 5 De zorg coördineren Bij volgen van de samenwerking: - doorverwijzen naar vastgestelde hulp; - afspraken over terugrapportage over samenwerking en inhoud. Bij actieve zorgcoördinatie: - Doorverwijzen - Ronde tafelgesprekken - Afspraken maken - Actief toezicht houden - Zorg volgen Bij procescoördinatie: - bij elkaar roepen van alle betrokken partijen binnen 5 werkdagen - zorgen dat er afspraken worden gemaakt over het te volgen traject - beoordelen wie waarvoor verantwoordelijk is - controleren of alle partijen hun afspraken nakomen. - initiëren van doorzettingsmacht door de gemeente indien hulp stagneert. Dossier bijhouden Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst; Beschikbaar zijn voor informatie uit JGZ-dossier. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

10 6 Evalueren, afschalen en volgen; Bij zorgcoördinatie: eindevaluatie door zorgcoördinator met ouders en kind en betrokken professionals; Bij geen zorgcoördinatie: nagaan of hulp is/wordt beëindigd; Bij afschalen: - Situatie stabiel: longitudinale zorg - Situatie kwetsbaar: actief volgen - Nog 2-3 professionals nodig: zorgcoördinatie - Bij nieuwe hulpvragen/ problemen: opnieuw naar stap 3, zorgbehoefte vaststellen Concrete signalen kindermishandeling of crisis: melden bij AMK of crisisdienst; Dossiervoeren Beschikbaar zijn voor informatie uit JGZ-dossier. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

11 4 Afspraken zorgcoördinator+ met partners in Dronten 4.1 Criteria voor melden Het gaat om kinderen waarbij zorgen zijn met betrekking tot: Sociaal-emotionele ontwikkeling; Gedragsproblemen; Gezinsproblemen; Problemen in de opvoedsituatie; Hulpverleningstraject gezinslid. en waarbij het onduidelijk is of er al hulp verleend wordt aan het kind en het gezin of waarbij onduidelijk is welke hulp er verleend wordt of waarbij onduidelijk is of de hulp het gewenste resultaat heeft. De melder heeft last van handelingsverlegenheid. 4.2 Partners in het netwerk De volgende lokale en regionale partners committeren zich aan de afspraken (zie 4.4): Onderwijs en voorschoolse voorzieningen: Leerplichtzaken Dronten; Stichting Peuterspeelzalen Dronten; Stichting Kinderopvang Dronten; Peuterspeelzalen PC- basisonderwijs; Alle basisscholen in Dronten; IJsselgroep, schoolbegeleidingsdienst; Stichting Edu4 Onderwijsgroep; Stichting REC Flevoland. Veiligheid: Politie Dronten; Integrale Veiligheid gemeente Dronten Werk en inkomen: Sociale dienst; Rework Wonen en welzijn: De Meerpaal; Woningbouwvereniging. Zorg- en hulpverlening: Consultatiebureau Dronten; Kraamzorg; Verloskundigen; Huisartsen; GGD Flevoland; Icare, afdeling JGZ en thuisbegeleiding; Maatschappelijke Dienstverlening Flevoland; Bureau Jeugdzorg Flevoland; Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

12 Tactus; Geestelijke Gezondheidszorg; MEE Medisch Centrum Lelystad. 4.3 Het JGZ -dossier Afspraken gemaakt over hulpverlening aan kind en gezin worden vastgelegd in het kinddossier. Het kinddossier is de basis voor het werk van de zorgcoördinator+. De JGZ-Dronten hanteert in haar werkzaamheden voor alle kinderen het kinddossier. Het dossier bevat alle informatie met betrekking tot de ontwikkeling van het kind. De JGZ 0-4 geeft hier invulling aan vanaf de geboorte tot 4 jaar, voornamelijk via de consultatiemomenten. Het dossier wordt overgedragen aan de JGZ 4-19 zodra het kind naar het basisonderwijs gaat als kleuter. De JGZ 4-19 geeft invulling aan het dossier gedurende de hele schoolperiode in het basisonderwijs. 4.4 Rollen, taken en afspraken Een effectieve inzet van de zorgcoördinatie+ valt of staat met de inzet van de partners uit het netwerk. Zij zijn zowel de oren en ogen als de handen en voeten van het netwerk. Altijd bij twijfel de zorgcoördinator+ raadplegen! Twee basisafspraken die voor alle partijen gelden: 1 Iedere partij beoordeelt op grond van eigen taakstelling of er twijfel is over de situatie van en aandacht voor een kind en verplicht zich bij twijfel te melden. 2 Iedere partij levert op verzoek van de coördinator direct een bijdrage voor extra aandacht voor en een passende reactie op de situatie van het kind. Ter ondersteuning van het melden en het leveren van een passende reactie wordt de verwijsindex ESAR Dronten gebruikt. De taken van de zorgcoördinatie+ in de systematiek van ESAR staan in de regieboom ESAR beschreven (zie bijlage 3). Met betrekking tot de volgende 4 terreinen zijn in detail afspraken gemaakt: Rolverdeling, wijze van werken, verwijzen en melden en terugrapportage. De rolverdeling: 1 Is zorgcoördinatie+ gewenst dan kan iedere professional uit de algemene, gemeentelijke voorzieningen de JGZ inschakelen; 2 De zorgcoördinator+ is diegene die informatie verzamelt bij de betrokken partners; 3 Alle betrokken partners verplichten zich die informatie te verstrekken conform eigen privacyreglement; 4 De zorgcoördinator+ is diegene die de partners informatie kan verstrekken conform eigen privacyreglement; 5 Wanneer procescoördinatie nodig is verplichten de partners zich binnen 5 werkdagen aan een ronde tafelgesprek deel te nemen; 6 De afspraken van de rondetafel, motorkapoverleg of bilateraal zijn altijd bindend; 7 De JGZ mag ten allen tijde aangesproken worden op de uitvoering van diens taken; 8 De zorgcoördinator+ doet bij alle cases de coördinatie van zorg tenzij er specialistische zorg in het geding is want dan neemt BJZ die taak op zich of de behandelend specialist in het ziekenhuis; 9 Bij medische problemen verwijst de zorgcoördinator+ niet zelf, dat doet de huisarts; Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

13 De wijze van werken: 1 Alle melders communiceren met ouders en kind dat zij gaan melden en de zorgcoördinator+ mogelijk contact gaat opnemen bij 2 of meer meldingen; 2 Alle partners erkennen de bevoegdheden van de zorgcoördinator+ (zie bijlage 5); 3 De methodiek van de zorgcoördinatie+ vervangt nooit en te nimmer het zelfstandige professionele oordeel van partners; 4 Verwijsindex ESAR Dronten en later het EKD zijn instrumenten die dienen ter ondersteuning van het werk. Verwijzen en melden: 1 Hanteer de meldwijzer en twijfel niet; 2 Hanteer de al bestaande protocollen, te weten: Regieboom verwijsindex ESAR Dronten; Meldingsprotocol AMK; Verwijzingsprotocol BJZ; Meldcode Kindermishandeling en de Standaard Secundaire Preventie Kindermishandeling; Protocol Huiselijk Geweld; Aanmeldingsformulier BJZ- JGZ. De terugrapportage: Het centrale uitgangspunt is dat wederzijdse informatie beschikbaar wordt gesteld. Dat betekent dat er standaard terug gerapporteerd wordt door de zorgcoördinatie+ en de betrokken partners. In ieder geval wordt gerapporteerd over: Of het gezin en kind is aangekomen; Het verloop van de hulp; Het eindresultaat van de hulp; De wijze waarop de partners wederzijds bereikbaar zijn en wie de vaste contactpersoon is; Wanneer, binnen hoeveel tijd aan wie teruggerapporteerd moet worden. 4.5 Overlegstructuren en zorgcoördinatie+ De zorgcoördinator+ is 5 dagen in de week tijdens kantooruren bereikbaar via 06. De functie zorgcoördinatie+ is ingebed in de bestaande overlegstructuur van Dronten. De haal-, deel- en brengmomenten zijn zo structureel georganiseerd. De zorgcoördinator+ heeft geregeld intern overleg met de collega s JGZ en heeft zitting in: Zorgteams alle basisscholen; Zorgteam SBO de Driemaster; Overleg huiselijk geweld; Casuïstiek Dronten. Daarnaast zorgt de zorgcoördinator+ voor ad hoc overleg daar waar nodig geacht. Afgesproken is dat de functie van de zorgcoördinatie+ gekoppeld is aan de zorgroutes van de voorschoolse voorzieningen en die van de scholen in het primair onderwijs. Is er geen of te weinig oplossend vermogen binnen de voorziening of school dan wordt de route naar de zorgcoördinator gevolgd (zie bijlage 2). Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

14 4.6 Overdracht van voorschoolse voorzieningen naar het primair onderwijs De reguliere JGZ kent een scheiding van dossiers tussen die van Icare (0-4) en die van de GGD (4-19). Bij de zorgcoördinatie+ is dat niet het geval en wordt 1 caseload gehanteerd in de operatie. De zorgcoördinatie+ beheert dus de kinddossiers van alle kinderen van 0-12 jaar. Een apart overdrachtsmoment van informatie van Icare naar GGD Flevoland is daarom niet nodig. Voor een goede inhoudelijke overdracht van informatie van de voorschoolse voorzieningen naar de basisschool heeft de JGZ wel afspraken gemaakt: Van alle peuters die naar de basisschool gaan en die door de intern begeleider (IB-er) van de voorschoolse voorzieningen begeleid zijn, worden de gegevens uit het peutervolgsysteem overgedragen naar de IB-er van de basisschool. De informatie gaat van IB-er naar IB-er. Voor een sluitende overdracht moeten de volgende 5 stappen gezet worden: 1 Het overdrachtsformulier wordt gebruikt (zie bijlage 4); 2 Voor overdracht wordt toestemming gevraagd aan de ouders/verzorgers; 3 De overdracht wordt gedaan tussen de IB-er van de voorschoolse voorziening en die van de basisschool; 4 De overdracht kan telefonisch of face to face (eventueel met ouders en kind) gedaan worden; 5 De IB-er van de basisschool koppelt bevindingen na 3 maanden terug aan de IB-er van de voorschoolse voorziening. 4.7 Enkele praktische voorwaarden Met betrekking tot inzet: Voor een optimale uitvoering van de taak zorgcoördinatie+ zijn door de JGZ twee verpleegkundigen voor, in totaliteit, 32 uur per week ingezet; Zij voldoen aan het daarvoor opgestelde profiel van taken, competenties en bevoegdheden (zie bijlage 5); Mandaat bij zorgcoördinator+ om processen te kunnen sturen in de praktijk; Gelegitimeerd kunnen werken met doorzettingsmacht. Met betrekking tot melden: Bekendheid melders welke signalen te melden; Toestemming ouders bij aanmelding zorgcoördinatie+, consultatie mag zonder toestemming of overleg ouders; Bekendheid met bereikbaarheid zorgcoördinatie+ bij instanties. Met betrekking tot organiseren: Planning zorgteams en andere overlegmomenten; Bereikbaarheid betrokken partijen (telefonisch of via ); Bereidheid betrokken partijen ten allen tijde mee te werken. Met betrekking tot beleidinformatie: Instellen van een klankbordgroep voor evaluatie en bewaking van het proces; Bevoegdheid gevraagd of ongevraagd verslag te doen aan gemeente en bestuurlijk overleg Jeugd. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

15 5 Bijlagen Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

16 Bijlage 1 Aantal kinderen De schatting is dat er per jaar zo n 300 kinderen (telling over 2008) tussen 0-12 jaar extra aandacht nodig hebben (zie hieronder). Een deel daarvan zal deze aandacht effectief ontvangen vanuit de reguliere voorzieningen, een ander deel zal deze aandacht effectief ontvangen na inzet van de zorgcoördinatie+. Jaarlijks worden de aantallen bijgesteld om een juiste inschatting van werkzaamheden van de zorgcoördinatie+ te kunnen maken. Verdeling van het aantal kinderen over de 3 dorpskernen: Aantal 0 tot 4 jaar 2008: Dorpskern Aantal kinderen op consultatiebureau Aantal voorschoolse voorzieningen Dronten Biddinghuizen Swifterbant Totaal gemeente Bron: Icare Aantal 4 tot en met 12 jaar schooljaar : Kern Aantal kinderen in primair onderwijs Aantal scholen primair onderwijs Dronten Biddinghuizen Swifterbant Totaal gemeente Bron: GGD Flevoland Opbouw problematiek in % Niveau Soort problematiek % 1 Geen 85 2 Enkelvoudig 10 3 Meervoudig 4 Zorgcoördinatie+ 4 Urgent 1 Zorgcoördinatie+ 5 Levensbedreigend 0,03 Aantallen geëigend voor zorgcoördinatie+ : 0-4 jaar Niveau Soort problematiek % Dronten geëigend Biddinghuizen geëigend 3 Meervoudig Urgent jaar Niveau Soort problematiek % Dronten geëigend Biddinghuizen geëigend 1 Geen Enkelvoudig Meervoudig Urgent Totaal 0-12 jaar Niveau Soort problematiek % Dronten geëigend Biddinghuizen geëigend 1 Geen Enkelvoudig Meervoudig Urgent Swifterbant geëigend Swifterbant geëigend Swifterbant geëigend Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

17 Bijlage 2 Zorgroute en zorgcoördinator+ De voorschoolse voorzieningen en alle scholen van het primair onderwijs hanteren de zogenaamde interne zorgroute. Deze route wordt gevolgd wanneer kinderen opvallen in de groep waar zij verblijven. Vroegsignalering is hierbij van groot belang. De cyclus van waarnemen en signaleren, begrijpen en vaststellen zorgbehoefte, plan maken en uitvoeren is de basis. Zorgroute voorschoolse voorzieningen circulair 7. Uitvoeren PVA 8. Inzet VVE Realiseren ouders 5. Opstellen individueel plan 6. Opstellen groepsplan waarnemen Plannen peuters 1. Signaleren mbv observatielijst PVS 2. Groepsbezoek IB 3. Individuele observatie IB leidster Begrijpen 4. Benoemen behoefte peuter en ouder Intern handelen a. Teambespreking ; leidsterslocatiemanager b. Leidster- locatie manager c. Gesprek leidster of mentor en ouders d. Inzet observatie IB e. Rapportage aan interne zorgcoördinator of locatiemanager f. Gesprek leidster of mentor, IB en Oudergesprek ouders Zorgcoördinatie JGZ IB en intermediair Externe zorg Hanteren kinddossier Onderzoek Zorgcoördinatie Bemoeizorg Procescoördinatie Informatie en advies IB Melding multiproblem gezinnen Informatie en advies intermediair Oudergesprek Verwijzing naar: Integrale vroeghulp Trajectbegeleiding Logopedie Fysiotherapie Anders Leeswijzer De interne zorgroute begint bij de cirkel en loopt als het ware met de klok mee: 1. De cirkel is de groep met leidster, peuters en ouders en is de basis van de zorgroute. Het proces van waarnemen, begrijpen, plannen en uitvoeren krijgt in de groep gestalte. Dit proces is circulair en continu. De interactie tussen leidster, peuters en ouders is centraal hierin; 2. Is er onduidelijkheid over de individuele behoefte van de peuter (door opvallend gedrag in de groep) en of ouders en kan er niet direct een handelingsplan opgesteld worden voor in de groep, dan wordt dat besproken in het blok intern handelen (rode pijl). Afhankelijk van het oplossend vermogen van de bespreking kan verschillende niveaus doorlopen worden. De ouders zijn hierin systematisch betrokken. De uitkomst wordt teruggekoppeld in de groep (groene pijlen) en in het groepsplan meegenomen. Wordt duidelijk dat er meer nodig is voor de peuter dan dat intern gegeven kan worden dan worden de volgende stappen naar buiten gezet; 3. Als er intern is gebleken dat externe zorg nodig is dan wordt met advies de peuter via de ouders verwezen; 4. Is intern gebleken dat de problematiek zo complex is en onduidelijk wat gedaan wordt of moet worden, dan wordt in overleg met ouders verder onderzoek gedaan. In eerste instantie zijn de intermediair en de IB-er daar mee belast. Mocht dit geen oplossing geven en blijft handelingsverlegenheid bestaan dan wordt de zorgcoördinator ingeschakeld voor verder onderzoek en voor de coördinatie van de gewenste interventie; 5. Uiteindelijk wordt in overleg met ouders een individueel handelingsplan geformuleerd die in het groepsplan meegenomen wordt (dikke groene pijl). Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

18 Zorgroute primair onderwijs 6) Uitvoeren groepsplan Realiseren ouders 5) Opstellen groepsplan 4) Clusteren leerlingen met gelijke onderwijsbehoeften waarnemen Plannen leerlingen 1) Evalueren/ verzamelen 2) Signaleren van leerlingen met speciale onderwijsbehoeften leerkracht Begrijpen 3) Onderwijsbehoeften benoemen Intern handelen Groepsbespreking Individueel handelingsplan Extern handelen Handelingsgerichte diagnostiek Begeleiding en consultatie Oudergesprek Oudergesprek Oudergesprek Leerlingenbespreking Oudergesprek Zorgteam en zorgcoördinator + Externe zorg GGD BJZ e.a. Leeswijzer De interne zorgroute begint bij de cirkel en loopt als het ware met de klok mee: 1. De cirkel is de groep met leerkracht, leerlingen en ouders en is de basis van de zorgroute. Het proces van waarnemen, begrijpen, plannen en uitvoeren krijgt in de groep gestalte. Dit proces is circulair en continu. De interactie tussen leerkracht, leerlingen en ouders is centraal hierin; 2. Is er onduidelijkheid over de individuele behoefte van de leerling (door opvallend gedrag in de groep) en of die van de ouders en kan er niet direct een handelingsplan opgesteld worden voor in de groep, dan wordt dat besproken in het blok intern handelen (rode pijl). Afhankelijk van het oplossend vermogen van de bespreking kan verschillende niveaus doorlopen worden. De ouders zijn hierin systematisch betrokken. De uitkomst wordt teruggekoppeld in de groep (groene pijlen) en in het groepsplan meegenomen; Wordt duidelijk dat er meer nodig is voor de leerling dan dat intern gegeven kan worden dan worden de volgende stappen naar buiten gezet: 3. Als er intern is gebleken dat externe zorg nodig is dan wordt met advies de leerling via de ouders verwezen; 4. Is intern gebleken dat de problematiek zo complex is en onduidelijk is wat er gedaan wordt of moet worden (handelingsverlegenheid), dan wordt in overleg met ouders verder onderzoek gedaan door de zorgcoördinator+ (als vaste deelnemer in de zorgteams van alle scholen). De zorgcoördinator zorgt voor verder onderzoek en de coördinatie van de gewenste interventie; 5. Uiteindelijk wordt in overleg met ouders een individueel handelingsplan geformuleerd die in het groepsplan meegenomen wordt (groene pijlen). Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

19 Bijlage 3 Regieboom verwijsindex ESAR Dronten DEFINITIEVE VERSIE Regieboom verwijsindex ESAR Dronten Zodra BJZ één van de betrokken partijen is: BJZ voert de regie, neemt contact op bij een match en stelt het plan van aanpak op. Als BJZ geen betrokken partij is en 3 of meer instanties bij registratie matchen: Vanaf september 2009: Zorgcoördinator JGZ voert de regie, neemt contact op met de organisaties die geregistreerd hebben en stelt het plan van aanpak op. Tot september 2009: Bij jongere t/m 12 jaar: zorgcoördinator JGZ voert de regie, neemt contact op met de organisaties die geregistreerd hebben en stelt het plan van aanpak op. Bij jongeren vanaf 13 jaar: JGZ van de GGD Flevoland voert de regie, neemt contact op met de organisaties die geregistreerd hebben en stelt het plan van aanpak op. Betrokkenheid 2 instanties, waarvan 1 de jeugdgezondheidszorg: Jeugdgezondheidszorg voert de regie, neemt contact op bij een match en stelt het plan van aanpak op. Betrokkenheid 2 instanties, 2 toeleidende/behandelende partijen: Toeleiders/behandelaars: leerplicht, MEE, AMW, SMW, IJsselgroep Beide hebben de verantwoordelijkheid contact met elkaar op te nemen en spreken af wie contact opneemt met de jeugdgezondheidszorg. JGZ kan ingeschakeld worden voor regie/plan van aanpak. Betrokkenheid 2 instanties, 1 signalerende en 1 toeleidende/behandelende: Signaleerders: peuterspeelzaalwerk/kinderopvang, basisonderwijs, voortgezet onderwijs, politie De toeleidende/behandelende partij neemt contact op met de signalerende partij en informeert de jeugdgezondheidszorg. JGZ kan ingeschakeld worden voor regie/plan van aanpak. Betrokkenheid 2 instanties, 2 signalerende partijen: Beide hebben de verantwoordelijkheid contact met elkaar op te nemen en spreken af wie de jeugdgezondheidszorg informeert. JGZ kan ingeschakeld worden voor regie/plan van aanpak. Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

20 Bijlage 4 Overdrachtformulier Peuterspeelzaal en Kinderdagverblijven Overdrachtsformulier van peuterspeelzaal/kinderdagverblijf naar de basisschool Bestemd voor basisschool: Naam Kind: Geboortedatum: Peuterspeelzaal/kinderdagverblijf: Telefoonnummer: Plaatsingsdatum: Aantal dagdelen kdv / psz: Ingevuld door: Datum: Bijlage: ja / nee Aandachtspunten m.b.t. ontwikkeling van het kind: behoeft aandacht behoeft geen aandacht Zelfredzaamheid O O Opmerkingen Zelfregeling O O Opmerkingen Weerbaarheid O O Opmerkingen Welbevinden O O Opmerkingen Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

21 Relatie met anderen O O Opmerkingen Motoriek O O Opmerkingen Creativiteit O O Opmerkingen Spelen O O Opmerkingen Werken O O Opmerkingen Taal O O Opmerkingen Deelname aan het VVE- programma: ja / nee (vanaf... tot..) Het kind is bij de volgende instanties bekend / ontvangt ondersteuning van: Aanvullende opmerkingen: Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

22 Ouders / verzorgers gaan wel / niet akkoord met de overdracht van dit formulier naar de basisschool. Ouders / verzorgers geven wel / geen toestemming om contact op te nemen met de basisschool voor een verdere toelichting op het overdrachtsformulier - n.v.t. Ouders / verzorgers gaan wel / niet akkoord met overdracht van plan van aanpak / verslag Intern Begeleidster naar de basisschool - n.v.t. Handtekening Handtekening Handtekening pedagogisch medewerker: ouders / verzorgers: locatiemanager: Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

23 Bijlage 5 Profiel zorgcoördinator+ De zorgcoördinator+ doet zowel de zorgcoördinatie als de procescoördinatie. Voor beide taken is een profiel van taken, competenties en bevoegdheden opgesteld (Handleiding coördinatie van zorg Almere, NJI werkversie 2008). 1 Ten behoeve van de zorgcoördinatie: Taken en competenties Signaleren (actief); Informatie verzamelen; gesprek met kind en ouders voeren; Problematiek analyseren; Sociale kaart kennen; Benodigde hulp uitzoeken en weten wanneer verwijzing naar specialistische hulp nodig is; Contact onderhouden met instellingen en uitvoerende professionals; Zorgen voor afstemming tussen hulpvraag van ouders en hulp van professionals; De samenwerking tussen professionals volgen of actief coördineren; De zorg volgen; Communiceren met het gezin; Rondetafelgesprekken met ouders en professionals kunnen organiseren en leiden; Ouders en kinderen kunnen motiveren tot zorg en medewerking; Privacywetgeving volgen; Dossier voeren; Evalueren. Bevoegdheden Uit bovenstaande taken vloeien de volgende bevoegdheden voort: De problematiek vaststellen; De benodigde hulp van voorliggende voorzieningen vaststellen; Bepalen dat specialistische hulp nodig is en verwijzen (weten en uit kunnen zoeken wanneer naar wie of welke instelling verwezen kan worden; Besluiten tot starten met zorgcoördinatie; De samenwerking volgen of actief coördineren; Op- en afschalen 2 Ten behoeve van procescoördinatie Taken: Legt contact met en roept op, zonodig binnen 5 werkdagen, alle betrokken partijen bijeen in een rondetafelgesprek; Draagt zorg voor voorwaardenscheppende zaken (zoals het regelen van vergaderlocatie); Zit de rondetafelgesprekken voor; Stelt in het eerste rondetafelgesprek opnieuw de problemen en de zorgbehoefte vast met deze partijen en indien gewenst en mogelijk met ouders en kind; Ontwikkelt met betrokken partijen een geïntegreerd plan van aanpak met aangegeven prioriteiten en tijdschema; Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei

24 Overlegt met betrokken partijen welke wat voor hulp en ondersteuning biedt, binnen welke termijn en aan welk gezinslid of gezinsleden (met ander woorden: een gezin, een team, een plan met daarin wie wat en wanneer); Besluit indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven, dat bepaalde partijen niet meer nodig zijn en of dat andere partijen moeten worden ingezet. Zo nodig overlegt de zorgcoördinator+ met de leidinggevende van de betrokken partijen; Zorgt voor het vastleggen van de beoogde doelen en bijbehorende afspraken; Zorgt voor afspraken met partijen om op de hoogte gehouden te worden van de voortgang; Zorgt voor verdere opschaling naar doorzettingsmacht indien het proces ondanks alle inzet van de projectcoördinator stagneert; Geeft alle relevante informatie door aan betrokken partijen; Bewaakt de uitvoering van genomen besluiten; Houdt de eigen taakstelling en die van de partijen goed in de gaten; Draagt zorg voor de bewaking van de privacy van betrokken gezinsleden met inachtneming van het uitgangspunt dat het welzijn en de veiligheid van de betrokken kinderen centraal staat; Draagt zorg voor afschaling als het beoogde resultaat is bereikt; Registreert in het kinddossier; Maakt een evaluatieverslag. Op casusoverstijgend niveau heeft de zorgcoördinator+ de volgende taken: Analyseert de werkelijke hulpverleningstrajecten en processen op beleidmatige, procesmatige en organisatorische knelpunten en aspecten van keten- en netwerksamenwerking; Doet voorstellen aan de gemeente voor aanpak van vorengenoemde knelpunten; Rapporteert periodiek aan de gemeente over aantallen cases en soort problematiek. Kennis: Deskundig op het gebied van hulpverlening, crisismanagement, voorlichting en coördinatie, en heeft kennis van de sociale kaart; Kennis over en ervaring met het begeleiden van professionals; Inzicht in en kennis van de keten- en netwerkstructuur van Dronten en Flevoland; Kennis van bestuurlijke en politieke processen bij lokale, provinciale en landelijke overheden. Competenties: Afstand kunnen nemen van het concrete proces van hulpverlenen; In staat zijn verbanden te leggen tussen de mogelijkheden van de verschillende instellingen; In staat zijn om de betrokken partijen resultaatgericht te laten werken in plaats van inspanningsgericht, dat wil zeggen te laten focussen op daadwerkelijke verbetering van de leefsituatie van kind en gezin; In staat om knopen door te hakken; In staat om zo nodig, uit de voorgestelde hulpverleningstrajecten de juiste te kiezen en alle partijen hieraan te committeren; In staat om zo nodig, professionals en leidinggevende aan te spreken op het niet nakomen van gemaakte afspraken Zorgcoördinatie+ JGZ Dronten 0-12 jaar, mei