Klinische Bouwsteen: nl.nfu.overdrachtbehandelaanwijzing v1.1

Transcriptie

1 Klinische Bouwsteen: nl.nfu.overdrachtbehandelaanwijzing v1.1 Final

2 Inhoudsopgave 1. nl.nfu.overdrachtbehandelaanwijzing-v Revision History Concept Mindmap Purpose Patient Population Evidence Base Information Model Example Instances Instructions Interpretation Care Process Example of the Instrument Constraints Issues References Functional Model Traceability to other Standards Disclaimer Terms of Use Copyrights NFU Page 2

3 1. nl.nfu.overdrachtbehandelaanwijzing-v1.1 DCM::CoderList Linda Mook DCM::ContactInformation.Address * DCM::ContactInformation.Name * DCM::ContactInformation.Telecom * DCM::ContentAuthorList Barry Phelps, Jan Talmon, Theo Wiggers, Linda Mook, Eric de Kant; DCM::CreationDate DCM::DeprecatedDate DCM::DescriptionLanguage nl DCM::EndorsingAuthority.Address DCM::EndorsingAuthority.Name NFU DCM::EndorsingAuthority.Telecom DCM::Id DCM::KeywordList advance directives, behandel aanwijzing, wilsverklaring, behandelbeperking DCM::LifecycleStatus Final DCM::ModelerList Linda Mook (l.mook@amc.nl) DCM::Name «DCM» nl.nfu.overdrachtbehandelaanwijzing DCM::PublicationDate DCM::PublicationStatus Published DCM::ReviewerList Projectgroep generieke overdrachtsgegevens DCM::RevisionDate DCM::Superseeds DCM::Version Revision History Eerste gepubliceerde versie Kleine aanpassingen en bugfixes 1.2 Concept Het onderdeel behandelaanwijzing bevat een overzicht van de afgesproken beperkingen in de behandeling en de mondelinge of schriftelijke wilsverklaringen die betrekking hebben op de patiënt. 1.3 Mindmap 1.4 Purpose Een goed overzicht van wensen van de patiënt of diens gevolmachtigde en behandelaanwijzingen met betrekking tot de patiënt over gewenste behandelingen is belangrijk voor de overdracht naar andere behandelaars. Vooral in de acute situatie is een beknopte en overzichtelijke lijst van belang. De ontvanger kan het overzicht gebruiken om de bestaande behandelaanwijzingen met de patiënt, 2013 NFU Page 3

4 zijn familie of gevolmachtigde te bespreken en om het in het eigen beleid op te nemen. 1.5 Patient Population 1.6 Evidence Base De sterke relatie tussen behandelaanwijzingen en wilsbeschikking zijn deze voor de Nederlandse situatie samen gevoegd in deze klinische bouwsteen. Behandelaanwijzingen worden gebruikt door zorgverleners om in acute situaties beleid te bepalen. Door de grote verscheidenheid van ziektebeelden gaat het niet alleen om een reanimatie setting maar ook om situaties waar ten gevolge van een bestaand ziektebeeld de conditie van de patiënt zeer snel achteruit gaat. Bij behandelingcodelijst: De projectgroep heeft besloten defibrillatie ook als los item mee te nemen al hoewel dit ook onderdeel van reanimatie is. Hiermee is het mogelijk om ondanks een niet reanimeren beleid expliciet aan te geven dat defibrillatie bijvoorbeeld bij een hartritmestoornis wel is toegestaan. Intubatie is als los item meegenomen omdat het inbrengen van een tube bij 'pulmonary/respiratory cripple' patiënten met een progressieve spier/zenuwaandoeningen zoals bijvoorbeeld ALS is meestal een beslispunt aangezien zij vaak niet meer van de beademing af komen. 1.7 Information Model 2013 NFU Page 4

5 class Information Model Name: Information Model Author: MookL Version: 1.1 Created: :51:46 Updated: :13:32 BehandelingCodelijst A «data,enumeration» Behandeling 0..1 «data,reference» Aandoening::Probleem WilsverklaringTypeCodelijst A «data,enumeration» BehandelingToegestaan 1 «rootconcept» BehandelAanw ijzing 0..* «data,enumera... WilsverklaringType 1..* BehandelingToegestaanCodelijst onderbouwt {Als Toegestaan = Ja, maar met beperkingen (JA_MAAR)} A ST Beperkingen TS * «container» Verificatie 0..* «container» Wilsv erklaring Geverifieerd «data,reference» Gevolmachtigde:: Contactpersoon BL BeginDatum * TS EindDatum 0..1 TS VerificatieDatum «data,enumeration» GeverifieerdBij GeverifieerdBijCodelijst A «rootconcept» «container» BehandelAanwijzing Rootconcept van de sectie 'Behandelaanwijzingen'. Dit concept bevat alle elementen van de sectie 'Behandelaanwijzingen' Een aanwijzing voor behandelaar(s) welke behandelingen (nog) wenselijk zijn en eventueel de omstandigheden rondom die behandeling. NL CM:2.1.1 Wilsverklaring Een (schriftelijke) verklaring waarin iemand de wensen aangeeft met betrekking tot toekomstig medisch handelen, voor het geval deze persoon op dat moment niet meer in staat is (of wordt geacht) hierover beslissingen te nemen. Container van het concept wilsverklaring. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept wilsverklaring. NL CM: WilsverklaringType De verschillende soorten/type wilsverklaringen die worden onderscheiden. NL CM: NFU Page 5

6 DCM::ExampleValue niet reanimeren verklaring DCM::ValueSet WilsverklaringTypeCodelijst DCM::ExampleValue DCM::ReferencedDefin itioncode Gevolmachtigde::Contactpersoon De persoon die in de ondertekende volmacht als gevolmachtigde wordt benoemd. NL CM: SnomedCT: holds power of attorney (finding) Mw. Pieterse NL CM:3.1.1 Dit is een verwijzing naar concept 'Contactpersoon' in de bouwsteen 'OverdrachtContactpersoon' «container» Verificatie Geeft aan of de behandelaanwijzing met de patiënt, zijn familie en/of gevolmachtigde recent is besproken en geverifieerd. DCM::ExampleValue Container van het concept verificatie. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept verificatie. NL CM:2.1.8 Geverifieerd Behandelaanwijzingen worden periodiek geverifieerd. De waarde geeft aan of dit heeft plaats gevonden BL NL CM:2.1.9 geverifieerd VerificatieDatum Datum waarop de verificatie met de patiënt, zijn familie en/of gevolmachtigde heeft plaatsgevonden. TS NL CM: DCM::ExampleValue GeverifieerdBij De persoon met wie de behandelaanwijzing is besproken en zo geverifieerd. NL CM: NFU Page 6

7 DCM::ExampleValue Patient DCM::ValueSet GeverifieerdBijCodelijst NL CM:2.1.2 DCM::ExampleValue ALS DCM::ReferencedDefin NL CM:5.1.2 itioncode Aandoening::Probleem Het probleem of aandoening waarvoor een patiënt een wilsverklaring heeft opgesteld Behandeling Dit is een verwijzing naar concept 'Probleem' in de bouwsteen 'OverdrachtProblemen' Medische behandeling SnomedCT: Medical procedure (procedure) NL CM:2.1.3 DCM::ExampleValue Opname op IC DCM::ValueSet BehandelingCodelijst DCM::ExampleValue DCM::ExampleValue DCM::ValueSet DCM::ExampleValue BehandelingToegestaan De opties over het wel of niet toestaan van de behandeling. NL CM:2.1.4 ja, behandeling toegestaan maar met beprekingen nee BehandelingToegestaanCodel ijst Beperkingen De beperkingen of specifieke omstandigheden waarbij een bepaalde behandeling nog is toegestaan ST NL CM:2.1.5 voor intubatie eerst overleg met echtgenote BeginDatum Datum wanneer de behandelaanwijzing van kracht is geworden. TS NL CM:2.1.6 DCM::ExampleValue NFU Page 7

8 EindDatum Datum waarop de behandelaanwijzing eindigt. Indien de datum niet expliciet is, bijvoorbeeld tekstueel "tot aan ontslag uit het ziekenhuis" komt deze als vrije tekst in 'originaltext' TS NL CM:2.1.7 DCM::ExampleValue 01 jan 2012 DCM::ExampleValue «document» BehandelingCodelijst BehandelingCodelijst OID: Concept Name Concept Code Coding Syst. Name Coding System OID Description Administration of blood product (procedure) Admission to intensive care unit (procedure) Basic life support (procedure) Intubation of respiratory tract (procedure) Antibiotic therapy (procedure) SNOMED CT SNOMED CT SNOMED CT SNOMED CT SNOMED CT Toediening van een bloedproduct Bloedtransfusie of toediening van rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes en bloedplasma Opname op IC Opname op de afdeling intensieve zorg waar ''Advance Life Support" wordt toegepast. Reanimatie Basic Life Support waaronder wordt verstaan luchtweg vrijmaken hartmassage (bij voorbeeld met AED) kapbeademing Intubatie Onderdeel van Advance Life Support waarbij wordt geïntubeerd en een tube wordt ingebracht. Antibiotica Behandeling met antibiotica (bij infecties of sepsis) Direct current defibrillation (procedure) SNOMED CT Other OTH NullFlavors Defibrilatie Het proberen te herstellen van het normale hartritme bij een hartstilstand/ernstige ritmestoornis met behulp van een AED. Overige behandelingen, namelijk (in vrije tekst meegeven) 2013 NFU Page 8

9 «document» BehandelingToegestaanCodelijst BehandelingToegestaan Concept Name Concept Code Coding Syst. Name Coding System OID Description Ja JA NL CM CS Ja, maar met JA_MAAR NL CM CS beperkingen Nee NEE NL CM CS behandeling is toegestaan en/of wenselijk. behandeling toegestaan en/of wenselijk maar met beperkingen die dan ook vermeld moeten worden bij de overdracht behandeling niet toegestaan en/of wenselijk «document» GeverifieerdBijCodelijst GeverifieerdBijCodelijst Concept Name Concept Code Coding Syst. Name Coding System OID Description Patient SNOMED CT Patiënt Parent SNOMED CT Ouder Guardian SNOMED CT Voogd Gevolmachtigde GVOLM NL CM CS Gevolmachtigde Other OTH NullFlavor Anders, namelijk (in vrije tekst meegeven) «document» WilsverklaringTypeCodelijst TypeWilsverklaringTypeCodelijst NFU Page 9

10 Concept Name Concept Code Coding Syst. Name Coding System OID Description niet reanimeren verklaring NR NL CM CS Volmacht VOL NL CM CS Behandelverbo d VERB NL CM CS Dit betreft een door de patiënt ondertekende schriftelijke verklaring of een niet reanimeren penning die door de patiënt aan een ketting op de borst wordt gedragen of een tatoeage. Schriftelijk vastgelegde bevoegdheid die iemand (de volmachtgever/patiënt) verleent aan een ander (de gevolmachtigde) om in zijn naam beslissingen te nemen. Een door de patiënt ondertekend document waarin zoveel als mogelijk eenduidig de wensen rondom wel/niet behandelen en de context daarvan staan beschreven. Mondelinge afspraak MON NL CM CS Een mondelinge afspraak tussen de patiënt en zijn behandelaar over nog gewenste behandelingen. Other OTH NullFlavor Andere verklaring vanuit de patiënt, namelijk (in vrije tekst meegeven) 1.8 Example Instances 1.9 Instructions Bij BehandelingToegestaan: Indien er bepaalde condities of omstandigheden zijn waarbij behandeling is toegestaan kunnen deze condities in vrije tekst worden meegegeven bij data item 'Beperkingen'. Bij Behandeling: Bij optie 'overige behandelingen, namelijk' is de vastlegger vrij in de omschrijving. Hier kunnen onder andere details rondom wensen over bijvoorbeeld wel of niet intraveneuze/parenterale voeding, gebruik Optiflow etc. worden meegenomen. Bij alle data (BeginDatum, EindDatum en VerificatieDatum), is het mogelijk om alleen maand en/of jaar in te vullen als ook in vrije tekst Interpretation 2013 NFU Page 10

11 1.11 Care Process 1.12 Example of the Instrument custom AdvanceDirectives 1.13 Constraints Deze gegevensset is van toepassing op de overdracht van patiënten gegevens conform CCR/D format zoals is uitgewerkt binnen het project Generieke overdracht gegevens van de NFU 1.14 Issues 1.15 References 2013 NFU Page 11

12 1.16 Functional Model 1.17 Traceability to other Standards Deze klinische bouwsteen heeft een relatie met CCR, Continuity of Care Record (ASTM CCR E en C, Continuity of Care Document. (HL7 Implementation Guide: A Release 2 Continuity of Care Document (C)) 1.18 Disclaimer Het project Generieke Overdrachtsgegevens besteedt de grootst mogelijke zorg aan de betrouwbaarheid en actualiteit van de gegevens in deze Klinische Bouwsteen. Onjuistheden en onvolledigheden kunnen echter voorkomen. Het project Generieke Overdrachtsgegevens is niet aansprakelijk voor schade als gevolg van onjuistheden of onvolledigheden in de aangeboden informatie, noch voor schade die het gevolg is van problemen veroorzaakt door, of inherent aan het verspreiden van informatie via het internet, zoals storingen of onderbrekingen van of fouten of vertraging in het verstrekken van informatie of diensten door het project Generieke Overdrachtsgegevens of door U aan het project Generieke Overdrachtsgegevens via een website van X of via e mail, of anderszins langs elektronische weg. Tevens aanvaardt het project Generieke Overdrachtsgegevens geen aansprakelijkheid voor eventuele schade die geleden wordt als gevolg van het gebruik van gegevens, adviezen of ideeën verstrekt door of namens het project Generieke Overdrachtsgegevens via deze Klinische Bouwsteen, Het project Generieke Overdrachtsgegevens aanvaardt geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van informatie in deze Klinische Bouwsteen waarnaar of waarvan met een hyperlink of anderszins wordt verwezen. In geval van tegenstrijdigheden in de genoemde Klinische Bouwsteen documenten en bestanden geeft de meest recente en hoogste versie van de vermelde volgorde in de revisies de prioriteit van de desbetreffende documenten weer. Indien informatie die in de elektronische versie van deze Klinische Bouwsteen is opgenomen ook schriftelijk wordt verstrekt, zal in geval van tekstverschillen de schriftelijke versie bepalend zijn. Dit geldt indien de versieaanduiding en datering van beiden gelijk is. Een definitieve versie heeft prioriteit echter boven een conceptversie. Een gereviseerde versie heeft prioriteit boven een eerdere versie Terms of Use De gebruiker mag de informatie van deze Klinische Bouwsteen zonder beperking gebruiken. Voor het kopiëren, verspreiden en doorgeven van de informatie van deze Klinische bouwsteen gelden de copyrights bepalingen uit de betreffende paragraaf Copyrights De inhoud is beschikbaar onder de Creative Commons Naamsvermelding NietCommercieel GelijkDelen 3.0 (zie ook nc sa/3.0/nl/) 2013 NFU Page 12