Voor u gaat invullen...

Transcriptie

1 CENTRAAL BUREAU VOOR DE STATISTIEK Voor u gaat invullen... Deze vragenlijst is een vervolg op het gesprek dat u met onze interview(st)er heeft gehad. Het is de bedoeling dat u elke vraag beantwoordt, behalve wanr er aangegeven is dat u met een andere vraag moet doorgaan. Omdat de vragenlijsten door een computer worden gelezen willen wij u dringend verzoeken om bij het invullen het volgende in acht te nemen: invullen met een donkerblauwe of zwarte pen X per vraag maar één antwoord aankruisen, tenzij anders is aangegeven RZ9 X 9 als u een fout maakt, dan het vakje gewoon zwart maken letters en getallen binnen de vakjes schrijven

2 Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen? (Zo nodig met bril of contactlenzen) man vrouw leeftijd, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite geboortedatum, dat kan ik niet Kunt u op een afstand van meter het gezicht van iemand herkennen? (Zo nodig met bril of contactlenzen), zonder moeite, met enige moeite Het juiste antwoord aankruisen s.v.p. X, met grote moeite, dat kan ik niet Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen, zo nodig met hulpmiddelen zoals bril of hoorapparaat als u die gewoonlijk gebruikt. Het gaat NIET om tijdelijke problemen (van voorbijgaande aard). Kunt u hard voedsel bijten en kauwen zoals bijvoorbeeld een harde appel?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite Kunt u een gesprek volgen in een groep van of meer personen? (Zo nodig met hoorapparaat), dat kan ik niet, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u een voorwerp van kilo, bijvoorbeeld een volle boodschappentas, 0 meter dragen?, zonder moeite, met enige moeite Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren? (Zo nodig met hoorapparaat), met grote moeite, dat kan ik niet, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet

3 8 Kunt u 00 meter aan een stuk lopen zonder stil te staan? (Zo nodig met stok), zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet a. Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: minder bereikt dan u zou willen? 9 Kunt u normaal verstaanbaar praten?, zonder moeite, met enige moeite Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, was u dan ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen weken: beperkt in het soort werk of het soort bezigheden?, met grote moeite, dat kan ik niet 0 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig a. Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) in de afgelopen weken: minder bereikt dan u zou willen? slecht Als u denkt aan uw werk of andere dagelijkse bezigheden, heeft u dan ten gevolge van een emotiol probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief af angstig voelde) in de afgelopen weken: a. In welke mate wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij: het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent? dagelijkse bezigheden die een matige inspanning vereisen, zoals bijvoorbeeld het verplaatsen van een tafel, stofzuigen of fietsen? ernstig beperkt een beetje beperkt helemaal niet beperkt In welke mate heeft pijn u de afgelopen weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? In welke mate wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij: het oplopen van een paar trappen? ernstig beperkt helemaal niet een klein beetje nogal een beetje beperkt veel helemaal niet beperkt heel erg veel

4 Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste voortdurend aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? meestal vaak soms zelden nooit a. voelde u zich erg zenuwachtig zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken c. voelde u zich kalm en rustig d. voelde u zich erg energiek e. f. voelde u zich rslachtig en somber voelde u zich gelukkig Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit Heeft u: Hoe vaak maakt u er gebruik van: a. een stok, kruk, looprek of rollator altijd af en toe nooit een rolstoel (elektrisch of handbewogen) of scoot(er)-mobiel altijd af en toe nooit c. orthopedisch schoeisel altijd af en toe nooit d. een (arm- of been-) prothese altijd af en toe nooit e. een orthese (beugel of spalk; niet bedoeld wordt een beugel voor het gebit) altijd af en toe nooit f. incontinentiemateriaal altijd af en toe nooit g. een katheter, urinaal altijd af en toe nooit h. stoma en stomamateriaal voor urine of ontlasting altijd af en toe nooit

5 8 Heeft u suikerziekte? Zo, a. bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? c. gebruikt u hiervoor op dit moment insuline? zo, bent u insuline gaan gebruiken binnen maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld? Heeft u ooit een vorm van kanker gehad? Zo, a. c. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? welke soort(en) kanker heeft u gehad? leukemie of bloedkanker 9 Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad? Zo, a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? longkanker darmkanker borstkanker prostaatkanker huidkanker bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? anders, nl. c. ondervindt u als gevolg van deze aandoening nu nog steeds gezondheidsproblemen of beperkingen? 0 Heeft u ooit een hartinfarct gehad? Zo, a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? Heeft u in de afgelopen maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)? Zo, bent u hiervoor onder behandeling of controle van de huisarts of specialist?

6 Deze vraag gaat over een aantal langdurige ziektes en aandoeningen. Wilt u voor deze ziekten en aandoening met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Zo : wilt u dan ook de vervolgvragen in het vak achter de ziekte of aandoening invullen. Bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? a. migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn hoge bloeddruk c. vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen (geen spataderen) d. astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA e. psoriasis f. chronisch eczeem g. duizeligheid met vallen h. ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan maanden i. onvrijwillig urineverlies (incontinentie) j. gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën k. chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis)

7 (Vervolg). Wilt u voor deze ziekten en aandoening met of aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Zo : wilt u dan ook de vervolgvragen in het vak achter de ziekte of aandoening invullen. Bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest? Heeft u nog steeds last hiervan? l. ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) m. andere ernstige of hardnekkige aandoening van nek of schouder n. andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand o. heeft u nog een andere langdurige ziekte, namelijk: of aandoening gehad in de afgelopen maanden Wilt u hieronder aangeven welke soort alcoholhoudende drank u wel eens drinkt? bier wijn, sherry, port, vermouth likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, cognac, whisky, wodka alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank licht-alcoholische dranken ik drink nooit u mag meer dan één hokje aankruisen ik drink nooit ingevuld, naar vraag Hoe vaak heeft u in de afgelopen 0 dagen alcohol gedronken? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week Heeft u het laatste halfar wel eens of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? ingevuld, verder met vraag 9 Wanr heeft u voor het laatst alcohol gedronken? in de afgelopen 0 dagen tussen de 0 dagen en maanden geleden tussen de maanden en maanden geleden langer dan maanden geleden in de afgelopen 0 dagen ingevuld, verder met vrg tussen de 0 dgn en mnd geleden ingevuld, verder met vrg tussen de mnd en mnd geleden ingevuld, verder met vrg langer dan mnd geleden ingevuld, verder met vrg 8 Hoe vaak dronk u het afgelopen half ar of meer glazen alcoholhoudende drank op dag? elke dag - keer per week - keer per week - keer per week - keer per maand - keer per half ar - keer per half ar

8 9 Drinkt u wel eens alcohol op doordeweekse dagen (bedoeld wordt hier maandag tot en met donderdag)? ingevuld, verder met vraag Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n weekenddag? of meer glazen - 0 glazen glazen - glazen glazen glazen 0 Op hoeveel van de doordeweekse dagen drinkt u dan meestal? glas dag dagen dagen Hoe oud was u toen u voor het eerst alcohol dronk? Als u het niet precies weet, mag u schatten. dagen ar Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n doordeweekse dag? of meer glazen - 0 glazen glazen - glazen glazen glazen Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens weken achter elkaar? Zo : a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog geweest? glas Drinkt u wel eens alcohol in het weekend (bedoeld wordt hier vrijdag tot en met zondag)? ingevuld, verder met vraag Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens weken achter elkaar? Zo : a. heeft u dit in de afgelopen maanden gehad? bent u hiervoor in de afgelopen maanden onder behandeling of controle van huisarts, specialist of psycholoog geweest? Op hoeveel van de weekenddagen drinkt u meestal? dag dagen dagen 8

9 8 Hieronder staat een aantal acute ziekten en klachten. Wilt u per ziekte of klacht aangeven of u die heeft of in de afgelopen maanden heeft gehad? Heeft u hiervoor de huisarts geraadpleegd? Moest u hiervoor uw dagelijkse bezigheden verzuimen (bijv. werk, school, huishoudelijk werk)? Heeft u hier vaak last van ( keer per ar of vaker)? a. verkoudheid, griep, keelontsteking of voorhoofdsholteontsteking acute bronchitis of longontsteking (hier wordt niet bedoeld chronische bronchitis) c. oorontsteking d. infectie of ontsteking van de nieren, blaas of urinewegen e. diarree (= tenminste maal dunne ontlasting binnen uur) f. braken (= tenminste maal braken binnen uur) g. maagzweer 9 Heeft u ooit een gewone griepprik gekregen? Het gaat hier niet om de griepprik tegen de Mexicaanse griep., ooit een gewone griepprik gekregen, nooit een gewone griepprik gekregen nooit een gewone griepprik gekregen' ingevuld, verder met vraag 9

10 0 Wanr heeft u voor het laatste de gewone griepprik (dus niet de griepprik tegen de Mexicaanse griep) gekregen? nuari Jaar: februari maart Hoe vaak heeft u de afgelopen ar bij de bloedbank bloed laten afnemen? Als u het niet precies weet, mag u schatten. keer mannen jonger dan 0 ar, verder met vraag mannen van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouwen jonger dan 0 ar, verder met vraag april Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder mei juni juli De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (door middel van uitstrijkjes) augustus 8 september 9 oktober 0 november december weet niet Hoe vaak is er in de afgelopen ar een uitstrijkje bij u gemaakt? keer keer keer keer of meer geen enkele keer Kreeg u die laatste gewone griepprik: op eigen verzoek op mondeling voorstel van de huisarts na schriftelijke oproep van de huisarts op voorstel van de specialist op voorstel van de GGD Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag 9 op voorstel van het werk '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag op voorstel van iemand anders Bent u bloeddonor? Hier wordt niet bedoeld het doneren van plasma. ingevuld en: man jonger dan 0 ar, verder met vraag man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag 8 Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig '' ingevuld en u bent 0 ar en ouder, verder met vraag 9 '' ingevuld en u bent jonger dan 0 ar, verder met vraag Wanr heeft u voor het laatst bloed als bloeddonor laten afnemen? korter dan ar geleden langer dan ar geleden langer dan ar geleden ingevuld en: man jonger dan 0 ar, verder met vraag man van 0 ar en ouder, verder met vraag vrouw jonger dan 0 ar, verder met vraag vrouw van 0 ar en ouder, verder met vraag ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog een uitstrijkje laten maken anders, nl. 0

11 Vragen voor vrouwen van 0 ar en ouder De volgende vragen zijn van belang in verband met preventief bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het gaat hier om specifieke röntgenfoto s van één of beide borsten. Niet bedoeld worden: röntgenfoto s van de gehele borstkas zoals die wel eens gemaakt worden bij bijv. algemeen medisch onderzoek, ziekenhuisopname en hart- of longziekten. Waarom niet? ik vind het niet nodig ik vind het onderzoek onplezierig ik had er geen tijd voor ik ben al behandeld/geopereerd ik word al regelmatig gecontroleerd ik had pas nog foto s laten maken anders, nl. 9 Hoe vaak zijn er in de afgelopen ar röntgenfoto s van één of beide borsten bij u gemaakt? keer keer keer of meer keer geen enkele keer Vragen voor mannen van 0 ar en ouder verder met vraag 0 Naar aanleiding waarvan werden de laatste foto s gemaakt? (Ook als de foto s langer dan ar geleden gemaakt zijn) vanwege knobbeltje in de borst u mag meer dan één hokje aankruisen Bij mannen is het mogelijk om met behulp van een specifieke bloedtest vast te stellen of er een hoge kans is op prostaatkanker. Deze specifieke bloedtest wordt ook wel PSA-test genoemd (Prostaat Specifiek Antigeen). De volgende vragen zijn van belang om na te gaan hoe vaak deze bloedtest wordt afgenomen. vanwege andere klachten naar aanleiding van eerder onderzoek of eerdere behandeling van de borst(en) uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding) nooit foto s gemaakt Hoe vaak is er in de afgelopen ar bij u bloed afgenomen, speciaal voor prostaatonderzoek (PSA-test)? keer keer keer keer of meer geen enkele keer Bent u in de laatste ar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker? '' ingevuld, verder met vraag Naar aanleiding waarvan werd de laatste bloedtest gedaan? vanwege plasklachten geen enkele keer ingevuld, verder met vraag u mag meer dan één hokje aankruisen Heeft u zich op grond van deze uitnodiging laten onderzoeken? '' ingevuld, verder met vraag vanwege pijnklachten in de rug vanwege een eerdere behandeling of operatie aan de prostaat omdat familieleden prostaatkanker hebben of hadden vanwege mijn leeftijd uit voorzorg (zonder bijzondere aanleiding)

12 Vragen voor iedereen Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte, hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was en hoe inspannend deze activiteiten waren? Woon/werkverkeer (heen en terug) aantal dagen per week a. lopen van/naar werk of school dagen gemiddelde tijd per dag uur min. inspanning langzaam gemiddeld snel fietsen van/naar werk of school dagen uur min. langzaam gemiddeld snel Lichamelijke activiteit op werk of school a. licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) c. zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) niet van toepassing, geen werk of school aantal uren per week uur uur 8 Huishoudelijke activiteiten a. licht en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen) aantal dagen per week dagen gemiddelde tijd per dag uur min. zwaar inspannend huishoudelijk werk (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) dagen uur min.

13 9 Vrije tijd aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag inspanning a. wandelen dagen uur min. fietsen dagen uur min. c. tuinieren dagen uur min. d. klussen/doe-het-zelven dagen uur min. langzaam gemiddeld snel langzaam gemiddeld snel licht gemiddeld zwaar licht gemiddeld zwaar 0 Sport (hier maximaal sporten opschrijven) bijv. tennis, handbal, gymnastiek, fitness aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. dagen uur min. dagen uur min. c. dagen uur min. d. dagen uur min. inspanning licht gemiddeld zwaar licht gemiddeld zwaar licht gemiddeld zwaar licht gemiddeld zwaar Indien jonger dan of ar of ouder, einde vragenlijst.

14 De vragen t/m zijn alleen bestemd voor mensen van ar en ouder en jonger dan ar De volgende vragen gaan over dingen die kunnen gebeuren door het gebruik van hasj of marihuana. De volgende vragen gaan over het gebruik van drugs. Heeft u in de afgelopen maanden gemerkt dat u veel meer hasj of marihuana nodig hebt om hetzelfde effect te bereiken? Cannabis Kent u persoonlijk mensen die cannabis, dus hasj of marihuana gebruiken? 8 Heeft u in de afgelopen maanden gemerkt dat dezelfde hoeveelheid hasj of marihuana minder effect heeft dan vroeger? Heeft u zelf ooit hasj of marihuana gebruikt?, maar alleen voor medicinaal gebruik, bijv. als pijnstillend middel '' of, maar alleen voor medicinaal gebruik ingevuld, verder met vraag 8 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? Hoe oud was u toen u voor het eerst hasj of marihuana gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. 9 0 Heeft u in de afgelopen maanden zonder succes geprobeerd om minder hasj of marihuana te gebruiken of te stoppen? Heeft u in de afgelopen maanden het verlangen gehad te stoppen met hasj of marihuana? ar Heeft u de laatste maanden hasj of marihuana gebruikt? Heeft u in de afgelopen maanden veel tijd nodig gehad om bij te komen van de effecten van hasj of marihuana? '' ingevuld, verder met vraag 8 Hoe vaak heeft u de laatste maanden hasj of marihuana gebruikt? een keer Heeft u in de afgelopen maanden veel tijd besteed aan het verkrijgen van hasj of marihuana? twee keer drie keer vier keer vijf keer of vaker Heeft u in de afgelopen maanden vaak hasj of marihuana in grotere hoeveelheden of vaker gebruikt dan u van plan was? 'één, twee, drie of vier keer ingevuld, verder met vraag 9

15 Heeft u zich in de afgelopen maanden ziek gevoeld bij het stoppen of minder gebruiken van hasj of marihuana? 80 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen hasj of marihuana gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week Heeft u in de afgelopen maanden bij het stoppen of minder gebruiken van hasj of marihuana een middel gebruikt om gevoelens van ziekte te voorkomen? 8 minder dan één keer per week Als u blowt, hoeveel joints rookt u dan op een typische blowdag? aantal Heeft u in de afgelopen maanden toch hasj of marihuana gebruikt terwijl u wist dat het gezondheidsproblemen, psychische problemen of emotionele problemen bij u veroorzaakte? Ecstasy 8 Kent u persoonlijk mensen die ecstasy gebruiken? Heeft u in de afgelopen maanden belangrijke activiteiten zoals sport, werk, omgaan met familie of vrienden, opgegeven of sterk verminderd om hasj of marihuana te gebruiken? 8 Heeft u zelf ooit ecstasy gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 89 8 Waar kocht of kreeg u de hasj of marihuana die u in de afgelopen maanden heeft gebruikt? bij een coffeeshop u mag meer dan één hokje aankruisen 8 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? bij een dealer thuis bij iemand anders thuis in een café, disco of andere uitgaansgelegenheid op straat, in een park e.d. via een bezorgdienst via internet anders Hoe oud was u toen u voor het eerst ecstasy gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar Heeft u de laatste maanden ecstasy gebruikt? 9 En heeft u ook de laatste 0 dagen hasj of marihuana gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 8 8 '' ingevuld, verder met vraag 89 En heeft u ook de laatste 0 dagen ecstasy gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 89

16 88 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen ecstasy gebruikt? 9 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen amfetaminen gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week Amfetaminen Cocaïne 89 Kent u persoonlijk mensen die amfetaminen, of speed, gebruiken? 9 Kent u persoonlijk mensen die cocaïne gebruiken? 90 Heeft u zelf ooit amfetaminen gebruikt? 9 Heeft u zelf ooit cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 '' ingevuld, verder met vraag 0 9 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 98 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 9 Hoe oud was u toen u voor het eerst amfetaminen gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 99 Hoe oud was u toen u voor het eerst cocaïne gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 9 Heeft u de laatste maanden amfetaminen gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 00 Heeft u de laatste maanden cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 9 En heeft u ook de laatste 0 dagen amfetaminen gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 9 0 En heeft u ook de laatste 0 dagen cocaïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0

17 0 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen cocaïne gebruikt? 09 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen heroïne gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week Heroïne LSD 0 Kent u persoonlijk mensen die heroïne gebruiken? 0 Kent u persoonlijk mensen die LSD gebruiken? 0 Heeft u zelf ooit heroïne gebruikt? Heeft u zelf ooit LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 '' ingevuld, verder met vraag 0 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 0 Hoe oud was u toen u voor het eerst heroïne gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar Hoe oud was u toen u voor het eerst LSD gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 0 Heeft u de laatste maanden heroïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 Heeft u de laatste maanden LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 08 En heeft u ook de laatste 0 dagen heroïne gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag 0 En heeft u ook de laatste 0 dagen LSD gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag

18 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen LSD gebruikt? Heeft u deze middelen meer dan keer incidenteel gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week Heeft u dit soort middelen in de afgelopen maanden gebruikt? Prestatieverhogende middelen Heeft u ooit middelen gebruikt om uw sportprestaties te verbeteren of om een gespierd lichaam te krijgen? '' ingevuld, verder met vraag Hoe oud was u toen u voor het eerst middelen gebruikte om uw sportprestaties te verbeteren of om een gespierd lichaam te krijgen? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar 8 Welk van de volgende soorten middelen heeft u daarvoor gebruikt? u mag meer dan één hokje aankruisen Met welk doel heeft u deze middelen wel eens genomen? u mag meer dan één hokje aankruisen anabole steroïden groeihormoon EPO (erytropoiëtine) schildklierhormoon clenbuterol stimulerende middelen, zoals amfetaminen ofwel speed, cocaïne, efedrine ofwel Stackers of cafeïne in een hoge dosering een ander middel om beter te presteren tijdens wedstrijden beter te presteren tijdens trainingen beter te presteren tijdens werk of studie voor een sneller herstel na training of wedstrijd sneller terug te keren na een blessure om een slanker uiterlijk te krijgen om een gespierder uiterlijk te krijgen om u veiliger te voelen in het sociale leven anders Heeft u deze middelen wel eens in de vorm van een kuur genomen? '' ingevuld, verder met vraag 0 Hoeveel kuren van deze middelen heeft u gebruikt? aantal Heeft u deze middelen wel eens incidenteel gebruikt, dus niet in de vorm van een kuur? Hoe bent u aan deze middelen gekomen? op voorschrift van een arts via trainer, sportvereniging, fitnesscentrum of sportschool via vrienden, kennissen of familie via internet zelf ingekocht in het buitenland anders u mag meer dan één hokje aankruisen '' ingevuld, verder met vraag 8

19 Paddo s GHB Kent u persoonlijk mensen die paddo s gebruiken? Kent u persoonlijk mensen die GHB gebruiken? 8 Heeft u zelf ooit paddo s gebruikt? Heeft u zelf ooit GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag 9 Heeft u dit meer dan keer gebruikt? Heeft u dit meer dan keer gebruikt? 0 Hoe oud was u toen u voor het eerst paddo s gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. Hoe oud was u toen u voor het eerst GHB gebruikte? Als u het niet precies weet, mag u schatten. ar ar Heeft u de laatste maanden paddo s gebruikt? 8 Heeft u de laatste maanden GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag En heeft u ook de laatste 0 dagen paddo s gebruikt? 9 En heeft u ook de laatste 0 dagen GHB gebruikt? '' ingevuld, verder met vraag '' ingevuld, verder met vraag Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen paddo s gebruikt? 0 Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen GHB gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week meerdere malen per week minstens één keer per week minstens één keer per week minder dan één keer per week minder dan één keer per week 9

20 Slaapmiddelen Heeft u in de laatste maanden slaap- of kalmerende middelen gebruikt? '' ingevuld, einde vragenlijst Hoe oud was u toen u voor het eerst slaap- of kalmerende middelen gebruikte? ar En heeft u ook de laatste 0 dagen slaap- of kalmerende middelen gebruikt? '' ingevuld, einde vragenlijst Gedurende hoeveel dagen heeft u de laatste 0 dagen slaap- of kalmerende middelen gebruikt? dagelijks of bijna dagelijks meerdere malen per week minstens één keer per week minder dan één keer per week Bedankt voor uw medewerking! 0