Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Verslag van het symposium Beoordelen, behandelen, begeleiden

Transcriptie

1 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Verslag van het symposium Beoordelen, behandelen, begeleiden

2

3 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Verslag van het symposium Beoordelen, behandelen, begeleiden Nr. A07/07, Den Haag, 25 september 2007

4 De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke adviesorganen. INAHTA De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment. U kunt het rapport downloaden van Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Gezondheidsraad. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Verslag van het symposium Beoordelen, behandelen, begeleiden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. A07/07. auteursrecht voorbehouden ISBN:

5 Ten geleide Voor u ligt het verslag van het symposium Beoordelen, behandelen, begeleiden dat de Gezondheidsraad organiseerde ter gelegenheid van de afronding van een reeks adviezen over het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. De vele en diverse spelers op het veld van arbeid en gezondheid die op het symposium vertegenwoordigd waren toonden op belangrijke punten een grote mate van eensgezindheid. De betrokken partijen traden de adviezen van de raad met elan tegemoet. Maar wat bovenal bijblijft is de open gedachtewisseling over nog resterende vragen. Die boezemt vertrouwen in. Vertrouwen dat nodig is om in goede samenwerking de door iedereen gewenste verbeteringen nu daadwerkelijk te kunnen realiseren. Het was, al met al, een boeiende en inspirerende samenkomst. Eenieder wie de kwaliteit van het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ter harte gaat, maar die niet bij het symposium aanwezig kon zijn, kan zich daarvan nu persoonlijk overtuigen. Prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter Gezondheidsraad

6 6 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

7 Inhoud Samenvatting 9 1 Proloog 11 2 De adviezen van de raad 17 3 Drie centrale actoren 19 4 Patiënten en cliënten 25 5 Beroepsbeoefenaren 31 6 Discussie 39 7 Tot besluit 45 Bijlagen 47 A Deelnemers 49 B Commissie en werkgroepen 53 Inhoud 7

8 8 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

9 Samenvatting Het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid behoeft verbetering, in het belang van zowel de patiënt/werknemer als de samenleving. Onder dat motto vond op maandagmiddag 4 juni 2007 in Den Haag een symposium plaats naar aanleiding van een reeks adviezen die de Gezondheidsraad uitbracht in het kader van de invoering van de wet Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). Tijdens het symposium gaven organisaties van medische en paramedische beroepsgroepen, patiënten en wetenschappers, de ministeries van SZW en VWS en de voorzitters van SER, UWV en Gezondheidsraad hun visie op de uitgebrachte adviezen en wat er in de praktijk mee gedaan zou kunnen en moeten worden. Er zijn goede mogelijkheden om het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te verbeteren. Werknemers met gezondheidsproblemen moeten geen professionele adviezen meer krijgen die onderling tegenstrijdig zijn. Overkoepelende multidisciplinaire richtlijnen 3B-richtlijnen, richtlijnen voor beoordelen, behandelen en begeleiden kunnen daarbij behulpzaam zijn. Bij het opstellen ervan moet gebruikgemaakt worden van de ervaringskennis van patiënten en cliënten. En er is grote behoefte aan wetenschappelijk onderzoek om in die richtlijnen aanbevelingen te kunnen formuleren die ook bewezen effectief zijn. Samenvatting 9

10 Over dit alles waren de deelnemers aan het symposium het in essentie eens. De verzekeringsgeneeskundige beroepsverenigingen en het UWV toonden zich bovendien ingenomen met de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen en met het voorstel om over te gaan tot de opbouw verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, ter bevordering van de consensus over wat in concrete, individuele gevallen een juiste verzekeringsgeneeskundige beoordeling is. Er was brede steun voor de vaststelling dat nieuwe initiatieven als de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen, mediprudentie en 3B-richtlijnen in begeleidend onderzoek geëvalueerd zouden moeten worden. Uit de discussie kwamen vooral twee thema s naar voren. Ten eerste het belang van een stabiele kennisinfrastructuur, die aandacht voor arbeid, in onderzoek, richtlijnontwikkeling en praktijk, duurzaam kan garanderen. Ten tweede het thema van de spanning tussen de verwevenheid van beoordeling, behandeling en begeleiding enerzijds en de aloude scheiding van controle en behandeling anderzijds. Het symposium maakte duidelijk dat de kwaliteit van het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid erbij gebaat zou zijn indien op deze beide punten vooruitgang kan worden geboekt. 10 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

11 Hoofdstuk 1 Proloog Waarin Gezondheidsraad- en symposiumvoorzitter Knottnerus enkele uitgangspunten van de adviezen van de raad * belicht, SER-voorzitter Rinnooy Kan diezelfde adviezen beziet vanuit het perspectief van eerdere SER-adviezen en de Directeuren-Generaal Hilgersom en De Goeij van de ministeries van SZW en VWS de partijen in het veld oproepen om, de Gezondheidsraadadviezen volgend, de handen ineen te slaan en ook hun eigen rol onder ogen zien. Gezondheidsraad- en symposiumvoorzitter KNOTTNERUS belicht in zijn openingswoord enkele uitgangspunten van de commissie WIA. Medisch handelen moet zoveel mogelijk evidence based zijn, ook wanneer ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid aan de orde zijn. Het stimuleren van de participatie van werknemers met een gezondheidsprobleem, op een medisch verantwoorde wijze, is daarbij een belangrijke doelstelling. Bij de beoordeling van de arbeidsgeschiktheid zijn daarnaast rechtsgelijkheid en rechtszekerheid van groot belang. De multidisciplinaire samenwerking moet verbeteren. Nieuwe impulsen gericht op kwaliteitsverbetering moeten zoveel mogelijk aansluiten bij ontwikkelingen (richtlijnen, kwaliteitsbeleid) die al gaande zijn. * Het gaat om het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden uit juli 2005, de sindsdien gepubliceerde adviezen met Verzekeringsgeneeskundige protocollen en het advies Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, dat tijdens het symposium werd aangeboden aan de vertegenwoordigers van de ministers van SZW en VWS. De samenstelling van de commissie WIA en de tien werkgroepen die de adviezen hebben opgesteld, is vermeld in bijlage B. Alle Gezondheidsraadadviezen zijn te downloaden van Proloog 11

12 SER-voorzitter RINNOOY KAN gaat vervolgens in op de voorgeschiedenis van de Gezondheidsraadadvisering in de adviezen van de SER. Maar allereerst complimenteert hij de Gezondheidsraad met de uitgebrachte adviezen en met het symposium: wat hier vanmiddag gebeurt is buitengewoon belangrijk. Sociale zekerheid en zorg, zo luidde in de kern het SER-advies Sociale zekerheid en gezondheidszorg uit 1998, moeten elkaar helpen elkaars doelstellingen te realiseren. Knelpunten die in dat advies werden gesignaleerd zijn nog steeds actueel: de kennis in de gezondheidszorg omtrent de relatie tussen arbeid en gezondheid is gebrekkig; de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen behandelend artsen enerzijds en bedrijfs- en verzekeringsartsen anderzijds schieten tekort. De SER stelde voor de kennisinfrastructuur uit te bouwen, om de deskundigheid te vergroten en de samenwerking te verbeteren. Voor mensen met bepaalde gezondheidsproblemen zouden gespecialiseerde voorzieningen gerealiseerd moeten worden. En er zouden programma s ontwikkeld moeten worden voor een integrale benadering van het complexe probleem van preventie, verzuimbegeleiding en re-integratie bij kort en langdurig ziekteverzuim. In 2002 en 2004 volgden de SER-adviezen die de basis legden voor de WIA. De SER pleitte voor een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen (para)medische professionals, werknemers, werkgevers en overheid en voor een goede informatie-uitwisseling tussen deze actoren. Arbeidsgeschiktheid zou het vertrekpunt moeten zijn, tot het tegendeel bewezen is. Alleen mensen met een duurzame en volledige arbeidsongeschiktheid zouden een beroep moeten kunnen doen op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Mensen met substantiële beperkingen door gezondheidsproblemen zouden aanspraak moeten kunnen maken op een loonaanvullende regeling. Bij lichte beperkingen zouden werknemers zoveel mogelijk in dienst van de werkgever moeten blijven en niet in aanmerking moeten komen voor loonaanvulling. De Gezondheidsraad sloot hierbij aan met zijn advies om het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te verbeteren met behulp van 3B-richtlijnen en verzekeringsgeneeskundige protocollen en om daarnaast verzekeringsgeneeskundige mediprudentie Eerlijk gezegd: een vreselijk woord, maar een heel goed idee! op te bouwen. Maximaal profiteren van professionele inzichten uit het hele land en daarbuiten is cruciaal. Rinnooy Kan: Uw vervolgacties zijn de kern van deze hele benadering en het succes ervan staat of valt met de professionalisering die hier wordt nagestreefd. Ik hoop dat u niet zult aarzelen om met uw ervaringen en bevindingen terug te koppelen naar degenen die verantwoordelijk waren voor deze regelgeving zodat we met elkaar kunnen proberen op dit belangrijke terrein verdere vooruitgang te boeken. Mijn beste wensen vergezellen u! 12 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

13 Uitgaan van wat mensen kunnen Na de woorden van Rinnooy Kan krijgen de aanwezige Directeuren-Generaal van de ministeries van SZW en VWS uit handen van voorzitter Knottnerus het kersverse advies Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie aangeboden. Zij geven vervolgens, namens de ministers, hun visie op de adviezen van de Gezondheidsraad. Directeur-Generaal HILGERSOM van SZW brengt allereerst de erkentelijkheid van minister Donner over voor het werk dat de Gezondheidsraad heeft verzet. De adviezen hebben in verschillende opzichten een vernieuwende bijdrage geleverd. Begin 2005 werd de Gezondheidsraad gevraagd om wetenschappelijk onderbouwde hulpmiddelen voor de claimbeoordeling te ontwikkelen. Binnen een half jaar lag er een advies met aanbevelingen voor de korte en de lange termijn, waarop vervolgens de ministers van SZW en VWS een kabinetsstandpunt formuleerden. Het advies heeft drie belangrijke resultaten opgeleverd. Ten eerste: medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid vraagt om goede afstemming tussen verschillende artsengroepen. Daarbij is het essentieel om de zieke niet geïsoleerd te bezien, maar in zijn leefomgeving, als werknemer, als onderdeel van zijn gezin, als vrijwilliger. We zien nu al dat de cultuuromslag die daarvoor nodig is geleidelijk zijn beslag krijgt. Bedrijfsgezondheidszorg en curatieve zorg groeien meer naar elkaar toe. Beroepsgroepen zetten steeds vaker in op multidiscipliniare richtlijnen en de factor arbeid komt daar steeds vaker in voor. Om deze gezamenlijke richtlijnontwikkeling met aandacht voor arbeid en participatie in het algemeen te stimuleren geeft het ministerie van SZW een tijdelijke financiële impuls, die verloopt via het ZonMw-programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ). De verzekeringsgeneeskundige protocollen noemt Hilgersom als het tweede belangrijke resultaat dat de Gezondheidsraadadvisering heeft opgeleverd. Er zijn er nu negen. UWV organiseert een scholingstraject voor zijn verzekeringsartsen om ervoor te zorgen dat de protocollen ook daadwerkelijk gebruikt zullen worden. En ten derde is er dan het advies over verzekeringsgeneeskundige mediprudentie. De minister zal dit advies bestuderen en komt er op terug. De overheid heeft in de sociale zekerheid prikkels ingebouwd om mensen aan het werk te houden of ze te stimuleren zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan. Prikkels die werkgevers stimuleren om gezonde arbeidsomstandigheden te creëren en om mensen zo snel mogelijk te re-integreren. Het uitgangspunt is: kijken naar wat mensen nog wél kunnen. De Gezondheidsraadadviezen dragen hieraan bij. Ze helpen om goed onderbouwd vast te stellen wat iemand nog kan. Vele Proloog 13

14 mensen met gezondheidsproblemen kunnen immers wel degelijk werken, sterker: werken draagt bij aan hun herstel. Hilgersom, tot besluit: Vandaag draagt de Gezondheidsraad het stokje over aan het veld. Ik daag u uit om het werk van de Gezondheidsraad te vertalen naar uw dagelijkse praktijk. En ik heb er alle vertrouwen in dat op de ingeslagen weg nog vele goede resultaten behaald zullen worden. Vele lichten op groen Ook Directeur-Generaal DE GOEIJ van VWS spreekt de waardering uit van zijn minister voor het werk van de Gezondheidsraad. Minister Klink zal op het vandaag aangeboden advies, net als op de eerdere adviezen, samen met de minister van SZW reageren. Mensen willen graag gezonder ouder worden en deel blijven nemen aan de samenleving, ook bij gezondheidsproblemen. Om participatie te bevorderen door preventie en ook wanneer er al van gezondheidsproblemen sprake is is het van belang inzicht te hebben in de wisselwerking tussen stoornissen, beperkingen en participeren. Op dat vlak is al veel in gang gezet. Behalve de adviezen van de Gezondheidsraad, over 3B-richtlijnen, verzekeringsgeneeskundige protocollen en mediprudentie, zijn er initiatieven van de Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde. Bij ZonMw zijn het KKCZ-programma en het programma Chronische-vermoeidheidssyndroom van start gegaan. Er zijn de projecten van de NVAB, mede ondersteund door CVZ, in samenwerking met TNO, gericht op een betere samenwerking tussen bedrijfsartsen en eerstelijns gezondheidszorg. Verder is ZonMw bezig om te bekijken of er een kennisprogramma op het terrein van arbeid en gezondheid moet worden opgezet. En vandaag is er dan dit symposium, met als belangrijkste inzet, geheel in de geest van het regeerakkoord: Samen Werken. Relevant in dit verband is de visie die de minister deze maand zal presenteren op hoe preventief en curatief handelen met elkaar te verbinden. Daarbij zullen onder meer de bedrijfsgeneeskunde en de verzekeringsgeneeskunde in beeld komen. Relevant is ook het pas verschenen RVZ-advies Vertrouwen in de arts. Daaruit blijkt dat 90% van de mensen vertrouwen heeft in zijn eigen arts, maar dat slechts 25% erop vertrouwt dat zijn arts goed samenwerkt met andere artsen. De Goeij: Dat is bijna niet te begrijpen, maar het is op te vatten als een signaal. Op dit moment is het nog mogelijk om, uitgaand van de bestaande vertrouwensbasis, de samenwerking tussen artsen en tussen de zorg en de context waarin de patiënt functioneert te verbeteren, maar: wacht niet te lang. Vertrouwen komt te voet en gaat te paard! 14 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

15 De Gezondheidsraadadviezen waar het vandaag over gaat sluiten goed aan bij ontwikkelingen die gaande zijn. Ze kunnen direct worden toegepast: er staan vele lichten op groen. Er is behoefte aan een betere kwaliteit van zorg, aan meer rechtszekerheid, zowel bij de burger, de werkgever als de uitkerende instantie, en aan een grotere transparantie. Door beter te weten wat er gebeurt, kunnen we meer van elkaar leren en kunnen we beter ons werk doen. In de samenwerking in, en tussen, de zorg en de context en met name tussen beoordelen, behandelen en begeleiden is volgens De Goeij nog een wereld te winnen. De procesdeelnemers, waarvan een groot aantal hier vertegenwoordigd is, zijn nu aan zet. En wat kan de overheid bijdragen? Om te beginnen moet ook de samenwerking binnen de overheid, bijvoorbeeld tussen de departementen van VWS en SZW, verbeteren. Verder moet de overheid de hindernissen wegnemen waar de partijen in het veld tegenaan lopen. De Goeij: Waar wetten elkaar tegenspreken of veldpartijen andere obstakels tegenkomen, hoop ik dat zij die hindernissen aan de departementen zullen melden, zodat wij kunnen proberen een oplossing te vinden. Maar begin vooral eerst zelf! Proloog 15

16 16 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

17 Hoofdstuk 2 De adviezen van de raad Waarin de secretaris van de Gezondheidsraadcommissie WIA vertelt hoe de commissie op haar adviezen gekomen is en wat er zoal in staat. De zieke werknemer zelf is de centrale actor in zijn of haar eigen herstelproces. Essentieel in het denken van de commissie, aldus secretaris DE NEELING, is een bepaalde kijk op het functioneren van mensen. Menselijk functioneren vat de commissie op, in navolging van het model van de International Classification of Functioning, Disability and Health, als een proces waarin basale functies en anatomische eigenschappen, activiteiten en verschillende vormen van participatie met elkaar interacteren, in wisselwerking met persoonlijke en externe factoren. Een zorgverlener die een zieke werknemer wil bijstaan, moet zicht hebben op de factoren die bij die persoon in deze dynamische samenhang een rol spelen: om goed te kunnen beoordelen wat er gaande is en om effectief te kunnen helpen. De zieke werknemer zelf is de centrale actor in zijn of haar eigen herstelproces. Willen zorgverleners aan dat proces een bijdrage kunnen leveren, dan zullen zij het om te beginnen eens moeten zijn over wat er bij iemand gaande is. Een gedeelde beoordeling van de factoren die iemands functioneren beïnvloeden vormt de basis voor een goed gecoördineerde behandeling en begeleiding. De commissie beveelt de ontwikkeling van 3B-richtlijnen aan als een belangrijke stap om tot zo n goed gecoördineerde zorgverlening te komen. Maar hoe goed de zorg ook is, er zullen altijd mensen zijn die na twee jaar toch de poort van de WIA bereiken. Zij vormen uitzonderingen: ze hebben een De adviezen van de raad 17

18 uitzonderlijke aandoening of een gewone aandoening waarmee ze, anders dan anderen, toch de termijn van twee jaar ziekte volmaken. Is dat laatste het geval, dan loont het om goed te analyseren waarom bij die mensen functioneel herstel is uitgebleven. Een analyse van de stagnatie van het herstel is van belang voor de poortwachtertoets en om feedback te geven aan collega s in het voortraject. Van belang bovendien om te kunnen begrijpen wat er nu met iemand aan de hand is wat weer essentieel is voor een goede beoordeling van de functionele mogelijkheden en ook voor het signaleren van eventuele, nog te benutten behandelmogelijkheden. Op grond van deze gedachtegang beval de commissie nu bijna twee jaar geleden aan om 3B-richtlijnen te ontwikkelen, overkoepelende richtlijnen voor beoordelen, behandelen en begeleiden waarop monodisciplinaire richtlijnen kunnen worden afgestemd; om verzekeringsgeneeskundige protocollen te ontwikkelen, ter ondersteuning van de beoordeling door de verzekeringsartsen; en om verzekeringsgeneeskundige mediprudentie te ontwikkelen, ter bevordering van de consensus over wat in concrete, individuele gevallen een juiste verzekeringsgeneeskundige beoordeling is. Vervolgens heeft de Gezondheidsraad zelf, op verzoek van het kabinet, de ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskundige protocollen ter hand genomen. De commissie onderscheidt daarin vier beoordelingstaken van de verzekeringsarts: de beoordeling van de voorgeschiedenis, de beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling. En ze benadrukt het belang het belang van een goede diagnostiek die zich mede richt op relevante comorbiditeit en op externe en persoonlijke factoren die de functionele mogelijkheden mede bepalen. In het vandaag overhandigde advies, ten slotte, geeft de commissie allereerst een definitie van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie: een algemeen toegankelijke, dynamische verzameling van geanonimiseerde en deskundig becommentarieerde verzekeringsgeneeskundige rapportages. Die verzekeringsgeneeskundige mediprudentie kan drie samenhangende functies vervullen: verzekeringsgeneeskundige kwaliteitsbevordering, bevordering van de rechtsgelijkheid en rechtszekerheid van de beoordeelden, en bevordering van de transparantie van de verzekeringsgeneeskundige beroepsuitoefening. De commissie besluit haar advisering met een pleidooi voor onderzoek, op tal van punten, maar zeker ook ter evaluatie van de ontwikkeling van mediprudentie, protocollen en, op wat langere termijn, 3B-richtlijnen. 18 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

19 Hoofdstuk 3 Drie centrale actoren Waarin de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG), onderzoeksprogrammerings en -implementatieorganisatie ZonMw en het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) vertellen wat ze, aansluitend bij de adviezen van de raad, van plan zijn. NVVG vice-voorzitter HULLEN meldt dat zijn vereniging veel waardering heeft voor de inspanning, de werkwijze en de resultaten van de Gezondheidsraad. Zij neemt de protocolontwikkeling met veel genoegen van de Gezondheidsraad over. De NVVG zal nieuwe protocollen ontwikkelen en zorgdragen voor bijstelling en actualiseren van de al bestaande. De negen protocollen die er nu zijn dragen veel bij aan de kwaliteit van de beoordeling en aan de inzichtelijkheid en onderbouwing van het verzekeringsgeneeskundige vakgebied. Ze representeren de state of the art en vormen goede handvatten voor de praktijk. De NVVG beseft dat er nog vele lacunes zijn in de wetenschappelijke onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming, juist ook waar het gaat om de beoordeling van de resterende mogelijkheden. Ook op dat punt wil de beroepsgroep haar verantwoordelijkheid nemen. De NVVG heeft het initiatief genomen tot de oprichting van de Stichting Verzekeringsgeneeskundig Instituut, die tot doel heeft vanuit het beroepsperspectief de verzekeringsgeneeskundige vakkennis te ontwikkelen en te verspreiden. De NVVG wil hierin graag samenwerken met het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde van UWV, AMC en VUmc, het UWV, de NVAB en andere partijen die hier vandaag vertegenwoor- Drie centrale actoren 19

20 digd zijn. Samenwerking is essentieel om de betere onderbouwing en de transparantie van de verzekeringsgeneeskunde te realiseren. Hullen meldt dat de NVVG haar nieuwe protocollen zal inrichten naar het model van de Gezondheidsraad: Een autorisatiecommissie onder voorzitterschap van professor Han Willems zal de onderwerpen van de nieuwe protocollen kiezen, de protocollen autoriseren en het beleid ten aanzien van het beheer bepalen. Dit jaar nog zullen zes nieuwe protocollen worden opgesteld. Ze gaan over diagnoses die zich aandienen aan de WIA-poort en waarover voldoende evidence beschikbaar is. De protocolwerkgroepen bestaan elk uit drie deskundigen uit de curatieve gezondheidszorg, drie bedrijfsartsen, drie verzekeringsartsen en in enkele gevallen ook een vertegenwoordiger van patiëntenorganisaties. Al in september moeten de eerste conceptprotocollen zo ver zijn dat ze aan verschillende maatschappelijke partijen ter becommentariëring kunnen worden voorgelegd. In de toekomst zullen misschien ook protocollen ontwikkeld worden over diagnoses die met name eerder in het re-integratieproces aan de orde zijn. Ook in de reintegratie is het immers van belang om goed uit te zoeken wat mensen wel en niet kunnen en willen. De verzekeringsarts zou hierin, samen met de bedrijfsarts, een belangrijke rol kunnen vervullen. Voor de kwaliteit van het handelen van verzekeringsartsen zijn volgens Hullen ook de 3B-richtlijnen en de mediprudentie van groot belang. Essentieel voor de NVVG is de uitwisseling van kennis en ideeën tussen behandelaars, begeleiders en beoordelaars. Hullen: Er is nog een lange weg te gaan, maar we moeten denken in termen van mogelijkheden: dat geldt niet alleen voor onze cliënten, maar ook voor onszelf. De NVVG ziet in de ontwikkeling van 3B-richtlijnen en mediprudentie volop kansen en gaat de uitdaging graag aan. Onze medewerking, daar kunt u op vertrouwen. Een duurzame kennisinfrastructuur ZonMw-directeur SMID vertelt dat ZonMw vorig jaar van het ministerie van VWS de opdracht kreeg om het programma KKCZ op te zetten. Kort daarna deed het ministerie van SZW er een schepje bovenop, in de vorm van de aanvullende opdracht om in het KKCZ-programma de factor arbeid systematisch te integreren. ZonMw hield zich al eerder bezig met arbeid en gezondheid en juicht het bijzonder toe dat de beide ministeries elkaar gevonden hebben in het bijeenbrengen van arbeid en gezondheid in één programma voor richtlijnontwikkeling. Het programma KKCZ sluit aan bij eerdere ontwikkelingen op dit gebied, maar beoogt een aantal vernieuwingen door te voeren. Het gaat om richtlijnontwikkeling die 20 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

21 verdergaand multidisciplinair is, zich afspeelt in een korter tijdsbestek en een groter aantal variabelen meeneemt, waaronder het functioneren in het werk. In het al lopende programma Chronische-vermoeidheidssyndroom zal de factor arbeid eveneens geïntegreerd worden en ook in toekomstige programma s zal ZonMw er een open oog voor houden. Overigens is op verzoek van het veld een programmavoorstel speciaal gewijd aan arbeid en gezondheid in ontwikkeling. Het programma KKCZ is al gestart. Onlangs is een oproep tot het indienen van ideeën uitgegaan. In plaats van de verwachte dertig à veertig zijn daarop 105 reacties binnengekomen. Dat plaatst ZonMw voor een logistiek probleem, maar het goede nieuws is dat er in het veld kennelijk groot enthousiasme bestaat voor het meenemen van de factor arbeid in richtlijnontwikkeling. Overigens komt in niet al die reacties de aandacht voor het werk even goed tot zijn recht, maar er is nog tijd om daarin verbetering aan te brengen: het programma loopt tot 2009, met een budget van in totaal vijftien miljoen euro. De 105 ingebrachte inzendingen zullen deze maand worden teruggebracht tot zo n dertig à vijfendertig verder uit te werken ideeën. De overige indieners krijgen in toekomstige rondes een nieuwe kans. De kennis die nu wordt opgedaan zal aan het veld worden overgedragen, zodat in de toekomst beter onderbouwde voorstellen te verwachten zijn. De bedoeling is dat in deze eerste ronde, kort na de zomer, zo n twintig voorstellen gehonoreerd kunnen worden, zodat een daadwerkelijke start kan worden gemaakt. Kwaliteit van zorg is onlosmakelijk verbonden met de kennisinfrastructuur. Smid stelt dat die kennisinfrastructuur in het geval van de factor arbeid, de goede nieuwe aanzetten niet te na gesproken, flinterdun is. Ik spreek daarmee de overheid aan, maar ook alle andere organisaties die hier vandaag vertegenwoordigd zijn, want het verder ontwikkelen en duurzaam houden van die kennisinfrastructuur is een taak van ons allemaal. ZonMw zal in het nieuwe programmavoorstel Arbeid en gezondheid hier ook aandacht aan besteden. Uiteindelijk moeten we het niet hebben van eenmalige programma s. Voor het versterken van de kennisinfrastructuur, voor de continue wetenschappelijke onderbouwing van het handelen, zijn initiatieven nodig die nog vele decennia hun vruchten zullen afwerpen. Daarvoor rekenen we op u allen. Implementatie onomkeerbaar Voorzitter van de UWV Raad van bestuur LINTHORST verwelkomt de adviezen van de Gezondheidsraad. Ze passen goed in de professionaliseringsslag die het UWV vanaf zijn vormgeving in 2002 heeft ingezet. Al in 2004 heeft het UWV het initiatief genomen om samen met AMC en VUmc om te komen tot academi- Drie centrale actoren 21

22 sering van de verzekeringsgeneeskunde. Met ingang van 2005 is het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde daadwerkelijk van start gegaan. UWV is bovendien bezig de activiteiten op het vlak van de claimbeoordeling te verzelfstandigen in een kernfunctie Sociaal-medische zaken waarin het professionele werk van verzekeringsartsen zijn eigen plek krijgt: een plek die ruimte biedt en mogelijkheden om verantwoording af te leggen. Linthorst vindt dat de Gezondheidsraad met zijn advisering voortreffelijk werk heeft verricht, met name ook door de wijze waarop hij een niet meer terug te draaien slinger aan de implementatie heeft weten te geven. Wat de implementatie bij het UWV betreft: Protocollen en mediprudentie zullen onderdeel gaan uitmaken van de totale UWV-professionaliseringsslag, van het kwaliteitszorgsysteem en van de kernfunctie Sociaal-medische zaken. Extern is vooral het opbouwen van vertrouwen bij de cliënten van het UWV van belang. Het is voor ons en voor onze cliënten van groot belang dat onze beoordelingen, ook als ze voor de cliënt een onprettige mededeling behelzen, worden begrepen en gewaardeerd als op een professionele manier tot stand gekomen. We moeten af van het Lourdeseffect, de ervaring van een onverklaarbare genezing door een bezoek aan de verzekeringsarts. Maar transparantie is makkelijker gezegd dan gedaan. Het UWV moet nog hard nadenken over hoe het hieraan invulling gaat geven. Niemand is erbij gebaat wanneer er alleen maar een continue stroom op gang komt van negatieve berichten dat het met de keuringen nog wel een slagje beter kan. Het glas moet niet alleen als half leeg, maar ook als half vol worden gezien. Als het grote voordeel van protocollen en mediprudentie ziet Linthorst dat zij de professionals uitdagen om elkaar onderling aan te spreken. Wanneer de professionals dat mechanisme in de genen krijgen, zal het ook echt gaan bijdragen aan de kwaliteit van hun werk in de spreekkamer. Ook is heel belangrijk dat protocollen en mediprudentie bijdragen aan het structureren van het gesprek tussen professionals en klanten, die natuurlijk steeds mondiger worden, de protocollen kunnen downloaden en in toenemende mate hulp en steun krijgen van patiëntenverenigingen. Wij bedden dit in in ons kwaliteitszorgbeleid en dat betekent ook dat deze zaken in de verantwoording die wij onze professionals verlangen een belangrijke rol gaan spelen. Van groot belang acht Linthorst ook dat door de protocollen, de mediprudentie en de 3B-richtlijnen de grenzen in het professionele domein worden opengebroken, zowel tussen de diverse disciplines alsook naar de samenleving. Het wordt duidelijk waar de lacunes liggen, waar de professionals nog zoekende zijn, zodat ook actie kan worden ondernomen om de lacunes in te vullen en de kennis te verbeteren. 22 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

23 Wat is de stand van zaken? Dit jaar en volgend jaar is het UWV hard bezig met de implementatie van de protocollen. Dat is een vak apart, zeker in een sector die nog niet gewend is aan het werken met protocollen. Het UWV wil graag van andere disciplines leren op dit punt: wat is de beste aanpak, wat zijn valkuilen die vermeden moeten worden? Het UWV zal dit jaar ook een begin maken met de vormgeving van mediprudentie. In 2006 is al een begin gemaakt met casuïstiekbesprekingen voor alle verzekeringsartsen. Daar moeten als het goed is ook bijdragen aan mediprudentie uit voortkomen. Verder zullen de artsen van het UWV graag bijdragen aan de ontwikkeling van de 3B-richtlijnen, ook al omdat we denken dat onze artsen vaak als een spin in het web zitten tussen de diverse disciplines. Linthorst sluit af met, zo zegt hij, een hartenkreet. Wat zou het geweldig als zijn als we erin zouden slagen om, met name door die 3B-richtlijnen, minder en uiteindelijk helemaal geen tegenstrijdige professionele adviezen meer te geven, vooral aan onze cliënten. Wij proberen als UWV een klantgerichte organisatie te worden en telkens blijkt weer hoe moeilijk het aan onze klanten uit te leggen is dat rond hun als uniek ervaren situatie vaak zoveel verschillende professionele adviezen worden uitgebracht, door huisarts, specialist, bedrijfsarts en verzekeringsarts. Het zou UWV, namens onze cliënten, veel waard zijn als wij met elkaar die eenduidigheid in de advisering aan de klant zouden weten te realiseren. Iedereen die daarbij betrokken is, wens ik veel succes toe. Drie centrale actoren 23

24 24 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

25 Hoofdstuk 4 Patiënten en cliënten Waarin twee koepels van patiënten/cliëntenorganisaties, de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad) en het Landelijk Platform GGz (LPGGz), hun onvrede en zorgen uiten, maar ook hun waardering en de bereidheid om er samen met anderen de schouders onder te zetten. De voorzitter van de CG-Raad DE PAAUW opent zijn bijdrage met het motto dat een belangrijke rol speelde bij de totstandkoming in december 2006 van het VNmensenrechtenverdrag voor mensen met een functiebeperking, dit voorjaar door Nederland geratificeerd: Nothing about us, without us. De tijd dat chronisch zieken en gehandicapten hun leven lieten bepalen door anderen, die hun gezag ontlenen aan beroep, positie of ontoegankelijke kennis, is voorbij. Hun eigen ervaring en kennis zijn onmisbaar, ook als het gaat om het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. De patiënten- en cliëntenorganisaties die betrokken zijn bij de ziektebeelden waar de protocollen van de Gezondheidsraad over gaan, zijn ervan overtuigd dat zij vanuit hun perspectief een onvervangbare deskundigheid hebben in te brengen. Zij wilden daarom actief en constructief deelnemen aan de ontwikkeling van de protocollen. De Paauw: Deze wens is helaas niet gehonoreerd. De enige mogelijkheid voor inbreng die hun is geboden, om schriftelijk commentaar te leveren op een eindconcept, is door een aantal patiëntenorganisaties niettemin serieus aangegrepen. Maar achteraf menen velen dat de Gezondheidsraad met hun commentaar onvoldoende heeft gedaan. Patiënten en cliënten 25

26 De kennis over de gevolgen van specifieke ziektes of handicaps voor het leven in het algemeen en voor de mogelijkheden om te werken in het bijzonder, kennis over welke aanpassingen en oplossingen in de praktijk werken en kennis over hoe patiënten een keuring kunnen ervaren, is in de eerste plaats aanwezig bij de betrokkenen zelf en bij hun eigen organisaties. Deze schat aan kennis en ervaringsdeskundigheid, die bijeenkomt in de CG-Raad, is voor de verzekeringsgeneeskundige protocollen grotendeels onbenut gebleven. De CG-Raad vindt dat daarmee een belangrijke kans gemist is om de protocollen meer te laten bijdragen aan het oplossen van problemen die zich in de praktijk bij arbeidsongeschiktheidskeuringen voordoen. De Paauw wijst erop dat de wetenschappelijke evidence met betrekking tot het beoordelen van arbeidsongeschiktheid niet erg ruim voorradig is. Aan dezelfde evidence kunnen bovendien vanuit verschillende perspectieven verschillende conclusies worden verbonden. Wanneer dan ook nog de aanwezige experience buiten beschouwing wordt gelaten, rijst de vraag of de protocollen wel een goede weerspiegeling zijn van alle kennis die beschikbaar is. Ook de kans om voor de protocollen een breed draagvlak te creëren onder patiënten en cliënten had beter benut kunnen en moeten worden. Dat neemt niet weg, aldus De Paauw, dat sommige protocollen, en zeker ook de algemene inleiding daarop, aangrijpingspunten bieden voor een verbetering van de keuringspraktijk. Of die verbetering ook gerealiseerd zal worden hangt af van de uitvoering door het UWV. Linthorst zei er zojuist gelukkig goede dingen over. De CG-Raad bepleit dat het UWV de relevante patiëntenorganisaties betrekt bij de scholing van verzekeringsartsen in de toepassing van de protocollen. In een aantal gevallen is dat al toegezegd. Nu de NVVG de volgende serie protocollen gaat ontwikkelen, ziet de CG- Raad het als een kleine stap vooruit dat de NVVG de betrokken patiëntenorganisaties de mogelijkheid heeft geboden om per werkgroep iemand voor te dragen die het patiëntenperspectief kan inbrengen. De voorwaarde dat deze persoon dan wel een arts moet zijn, maakt het echter niet alleen praktisch moeilijk om hierop in te gaan, maar stuit de organisaties ook tegen de borst. Waarom zouden patiënten niet hun eigen deskundigen mogen voordragen? Het is hoog tijd dat er een eind komt aan de koudwatervrees op dit gebied. De CG-Raad is van mening dat de patiënten- en cliëntenorganisaties de mogelijkheid moeten krijgen om volwaardig betrokken te zijn bij alle fasen van de ontwikkeling van protocollen en richtlijnen, vanaf het formuleren van knelpunten en vragen aan het begin tot en met het vaststellen van de eindtekst. Dat geldt ook voor de evaluatie en herziening van de nu beschikbare protocollen en voor de door ZonMw te ontwikkelen richtlijnen. Hiervoor zou, samen met de 26 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

27 CG-Raad en andere patiëntenorganisaties, zo snel mogelijk een plan moeten worden gemaakt. Dat wij een onvoldoende voor patiëntenparticipatie hebben moeten uitdelen komt mede door de tijdsdruk waaronder de protocolontwikkeling heeft gestaan. Patiënten- en cliëntenparticipatie is echter niet vrijblijvend. Er zal ook voldoende tijd en geld voor uitgetrokken moeten worden. De Paauw wijst erop dat de vraag welke behandeling voor een bepaalde persoon in een bepaalde situatie de beste is, altijd een individuele afweging vereist. Daarbij vinden wij regie, zeggenschap en keuzevrijheid van patiënten ten aanzien van hun eigen behandeling een groot goed. Wij zijn daarom voorstander van het principe van scheiding van beoordeling (controle) en behandeling. En we zijn bezorgd dat dit principe op de tocht staat. Deze zorg van de CG-Raad komt voort uit de uitwerking van de taak die de verzekeringsarts in de protocollen krijgt met betrekking tot de beoordeling van de medische behandeling. De raad zou hierover graag op korte termijn met alle betrokkenen van gedachten willen wisselen. De Paauw, tot besluit: Wij bieden onze inzet, kennis en expertise aan en nodigen de andere partijen uit om de kans te benutten om op een eigentijdse manier samen te werken met patiënten en cliënten. Neem de uitdaging aan om echt samen te werken aan de totstandkoming van voor iedereen aanvaardbare en werkbare protocollen en richtlijnen, die recht doen aan ervaring en praktijk. Dan kan ik ons allen van harte toewensen dat wij met elkaar van 3B een groot succes zullen maken. Voorzitter KNOTTNERUS dankt de heer De Paauw voor zijn constructieve handreiking. Hij merkt op, ter toelichting, dat de Gezondheidsraad, om de onafhankelijkheid van zijn advisering te garanderen, in commissies geen vertegenwoordigers van maatschappelijke partijen opneemt. Dat laat onverlet dat de Gezondheidsraad groot belang hecht aan ervaringsdeskundigheid en graag in de nabije toekomst op patiëntenorganisaties een beroep zal doen om in contact te komen met personen die zulke ervaringsdeskundigheid zonder last of ruggespraak in Gezondheidsraadcommissies kunnen inbrengen. Individuele mens centraal LPGGz bestuurslid VERMOLEN-VAN GERWEN meldt dat het Platform blij is met de aandacht die het ministerie en alle andere betrokken partijen hebben voor het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van chronisch zieken, gehandicapten en mensen met geestelijke gezondheidsproblemen. Het LPGGz is een samenwerkingsverband van achttien cliënten-, familie- en belangenbehartigingsorganisaties in de GGz. Het vertegenwoordigt een brede Patiënten en cliënten 27

28 doelgroep met een zeer diverse problematiek waarvoor geen uniforme aanpak of oplossing mogelijk is, ook niet waar het gaat om het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Hiervoor is meer nodig dan protocollering en opbouwen van mediprudentie. Kennis van de diverse ziektebeelden en het soms grillige verloop is een eerste vereiste. Een tweede vereiste is verbetering van de onderlinge communicatie en afstemming tussen al degenen die betrokken zijn bij GGz-cliënten. Cliënten krijgen nu veel te vaak tegenstrijdige mededelingen en adviezen. En in de derde plaats is de nadrukkelijke inbreng en betrokkenheid van de cliënten- en belangenbehartigingsorganisaties noodzakelijk Vermolen benadrukt dat het voor een GGz-cliënt zeer verwarrend kan zijn en vergaande consequenties kan hebben als hij van zijn behandelaar te horen krijgt dat hij elke inspanning moet vermijden en dat een volledige werkweek niet mogelijk is, terwijl de beoordelaar hem meedeelt dat er niets aan de hand is en hij volledig arbeidsgeschikt is. Het LPGGz juicht het toe wanneer beroepsgroepen meer met elkaar gaan communiceren en misschien zelfs tot overeenstemming komen. Maar het vindt ook dat de kennis en deskundigheid die bij de LPGGzorganisaties aanwezig zijn, betrokken moeten worden bij de ontwikkeling en uitwerking van de plannen, om teleurstelling en mislukking te voorkomen. Het LPGGz vindt het goed dat er binnen de zorg meer aandacht komt voor de gevolgen van aandoeningen voor het maatschappelijk functioneren en voor de mogelijkheden die mensen hebben ondanks hun beperkingen. Een mens is immers meer dan zijn ziekte. Toch heeft het Platform zorgen over de huidige ontwikkelingen en ondersteunt het de reactie van de CG-Raad. We voegen daaraan toe dat wij het opstellen van protocollen over bepaalde psychische aandoeningen, en met name de publicatie hiervan in de Staatscourant, op zijn minst een twijfelachtige ontwikkeling vinden. Het Platform heeft daarvoor een aantal redenen. Protocollen kunnen in het gebruik gemakkelijk leiden tot simplificering. De psychiatrie staat in de kinderschoenen. Psychiatrische en psychische ziektebeelden zijn complex. Er is geen één op één relatie tussen aandoening en functioneren. Comorbiditeit is bij psychiatrische en psychische arbeidsongeschiktheid eerder regel dan uitzondering. De evidence based benadering is op dit moment voorbarig of eenzijdig. Er is nog zeer weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen en de gevolgen van psychiatrische en psychische aandoeningen en arbeidsongeschiktheid. Daarbij komt dat bij het opstellen van de protocollen de ervaring van cliënten, de experience base, wordt genegeerd. Zo is er de laatste jaren veel te doen geweest over de werking en vooral ook de bijwerkingen van psychofarmaca. Onderzoeken, vaak gesponsord door de farmaceutische industrie, kunnen een te positief beeld geven van de werking van deze middelen. Anti-depressiva, bijvoorbeeld, blijken in de praktijk maar bij een beperkte groep 28 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

29 en onder bepaalde omstandigheden te werken. De bijwerkingen kunnen echter divers en ernstig zijn. Dit soort signalen komt vooral voort uit de ervaringen van de cliënten zelf. Wij pleiten er daarom voor de experience based deskundigheid van cliënten meer bij de ontwikkeling van de protocollen te betrekken. Vermolen zegt dat het LPGGz op dit moment niet kan overzien wat de positieve of negatieve consequenties zijn van het opbouwen van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie over GGz-cliënten. Zij acht het van groot belang dat het Platform ook bij deze ontwikkeling nauw betrokken wordt. En ten slotte: ook het LPGGz maakt zich grote zorgen over de vervagende grens tussen beoordelen en behandelen. Wij zijn bang dat de keuzevrijheid van de cliënt in het gedrang komt. Een cliënt mag nooit gedwongen worden om te starten met medicatie als hij daar zelf niet volledig achter staat. Richtlijnen en protocollen, zo besluit Vermolen, kunnen hulpmiddelen zijn ter ondersteuning, maar mogen nooit ten koste gaan van de beoordeling, behandeling en begeleiding van de individuele mens en zijn problematiek. Patiënten en cliënten 29

30 30 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

31 Hoofdstuk 5 Beroepsbeoefenaren Waarin een negental organisaties van beroepsbeoefenaren reageren op de adviezen en de gepresenteerde plannen voor het vervolg. De toon is welwillend tot enthousiast, bij tijd en wijle gekruid met vleugjes kritiek en scepsis. Voorzitter HOLLAND van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) citeert de aanhef van de recent geformuleerde missie en beleidshoofdlijnen van de KNMG: De huidige en toekomstige ontwikkelingen in de volksgezondheid en in de gezondheidszorg vragen om een krachtige, gedragen en gecoördineerde aanpak vanuit de beroepsgroep artsen. Daarbij gaat het erom de kwaliteit van het handelen van de arts te bevorderen, de vertrouwensrelatie arts-patiënt te waarborgen en verantwoording af te leggen over het handelen van de arts. Deze uitgangspunten zijn ook van toepassing op het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Ze sporen goed met wat in de adviezen van de Gezondheidsraad wordt gezegd over het belang van een gecoördineerde aanpak en over kwaliteitsbevordering door onder meer stimuleren van wetenschappelijk onderzoek en toepassen van kennis. Behandeling vindt steeds meer plaats in multidisciplinaire teams en zorgketens, maar het is opmerkelijk, stelt Holland, dat de curatieve sector de verbinding met de sociale sector in het algemeen buitengewoon moeilijk weet te maken. Niettemin vindt de KNMG dat van groot belang. En het gaat veranderen. Terwijl vroeger in de artsenopleiding aan de sociale context geen aandacht werd Beroepsbeoefenaren 31

32 besteed, speelt arbeid nu in de opleiding tot basisarts en specialist een steeds nadrukkelijker rol. De KNMG vindt ook dat de kloof tussen preventief en curatief handelen overbrugd moet worden. Er moeten richtlijnen komen die dwars door de ketens heen gaan. De attitudeverandering die nodig is, is bij velen al gaande; vele anderen zullen nog moeten volgen. Maar er zijn inderdaad, zoals De Goeij al zei, wettelijke en financiële barrières die uit de weg geruimd moeten worden. De KNMG tekent wel aan dat de meerwaarde van de 3B-richtlijnen niet op voorhand vaststaat. We zullen moeten onderzoeken wat het effect van de 3Brichtlijnen is op de kwaliteit van de zorg. Samenwerken om het samenwerken dient vermeden te worden. Verder vraagt de verhouding tussen beoordeling en behandeling om aandacht. Informatieoverdracht tussen zorgverleners is aan beperkingen onderhevig, zoals recent opnieuw beschreven in de Code Gegevensbeheer. Tussen behandelaars levert die informatieoverdracht in het algemeen geen problemen op. Maar wanneer behandeling niet plaatsvindt in opdracht van de patiënt, maar van derden, zoals dikwijls in de bedrijfsgezondheidszorg, dan moeten de nodige beperkingen in acht genomen worden. Bovendien is in de professionaliteit van de arts, ook bij samenwerking, de individuele afweging in de arts-patiënt relatie van primair belang. Begeleiden is ook behandelen (en omgekeerd) Voorzitter RODENBURG van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) meldt dat het 3B-advies van de Gezondheidsraad bij de NVAB in vruchtbare aarde is gevallen. Het handelen van bedrijfsartsen heeft aspecten van zowel beoordelen, begeleiden als behandelen. Het bij elkaar brengen van deze domeinen is de bedrijfsarts uit het hart gegrepen. Het doel is voor de patiënt, de werkende, een optimaal resultaat te bereiken, dat wil zeggen: hem in staat te stellen te blijven functioneren, maar ook, wanneer dat niet kan, hem vanuit ons sociale zekerheidsstelsel bij te staan. De NVAB werkt al jaren samen met onder meer het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het CBO om te komen tot richtlijnen voor een optimale behandeling die langdurige uitval minimaliseert. Door de adviesaanvraag van minister De Geus aan de Gezondheidsraad kwam de factor arbeid opnieuw in de aandacht. De Gezondheidsraad heeft duidelijk gemaakt dat erop moet worden toegezien dat werkende patiënten optimaal begeleid en behandeld worden, maar dat ook, als daaraan is voldaan en toch verlies aan functionele capaciteit blijft bestaan, met een uitkering de helpende hand mag worden toegestoken. De NVAB is blij met de hernieuwde aandacht voor de factor arbeid en hoopt aan de 32 Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

33 ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen met oog voor de factor arbeid haar bijdrage te kunnen blijven leveren, ook in het kader van het KKCZ-programma. Als dat zou kunnen op basis van een minder projectgebonden financiering dan tot op heden, dan zou dat welkom zijn. Rodenburg stelt vast dat de verzekeringsgeneeskundige protocollen, ten gevolge van de politieke urgentie, nu voor een deel al geformuleerd zijn, gelukkig met inbreng van bedrijfsartsen. Nu we vervolgens met z n allen gaan werken aan die 3B-richtlijnen, betekent dat wel dat naderhand de al beschikbare verzekeringsgeneeskundige protocollen misschien zullen moeten worden bijgesteld. Hij maakt tot slot enkele opmerkingen over de begrippen beoordelen, behandelen en begeleiden. Beoordelen, het namens de samenleving bekijken, door de verzekeringsgeneeskundige, of behandelaars en begeleiders gedaan hebben wat ze moeten doen om de kans op uitval van een patiënt/werknemer te minimaliseren, is naar zijn mening een heel aparte, bijna publiekrechtelijke taak. De positie van de bedrijfsarts is een andere. Bedrijfsartsen hielden zich tot nu toe vooral bezig met begeleiden, maar in onze maatschappij, waarin participatie zowel voor mensen met, als voor hen zonder betaald werk zo belangrijk is, geldt inmiddels: werken aan functieherstel, want dat is begeleiden volgens de Nederlandse bedrijfsarts, is eigenlijk ook behandeling. Dat vindt de NVAB en dat is ook herkend op departementaal niveau. Ik hoop dat dit ertoe zal leiden dat de bedrijfsarts goed zal sparren met zijn patiënt/cliënt, beter dan in het verleden wel eens gebeurde, en dat we met zijn allen, huisartsen, specialisten en bedrijfsartsen, het gevoel zullen hebben dat we gedaan hebben wat we konden om de patiënt/cliënt weer zo goed mogelijk te laten functioneren. Schaarse evidence over re-integratie Ook medisch directeur TIMMERMANS van het NHG heeft wat moeite met het onderscheid tussen behandelen en begeleiden. Waar eindigt de behandeling en begint de begeleiding? Behandelen is ook begeleiden, zeker wanneer er (mogelijke) arbeidsongeschiktheid in het spel is. Belangrijk is in elk geval dat ook begeleiding gericht op re-integratie zo goed mogelijk onderbouwd moet zijn. En op dat punt laat de praktijk hier en daar nog wel te wensen over, zeker als het door druk vanuit de sociale sector en werkgevers zo lijkt te zijn dat handelen altijd beter is dan niet handelen. Dat laat onverlet dat er in het laatste decennium in het werk van huisartsen voor de factor arbeid veel meer aandacht is gekomen. Dat geldt voor tal van aandoeningen en klachten, voor vrijwel alle klachten van het bewegingsapparaat, maar ook voor overspanning, depressie en cardiovasculaire aandoeningen. In het algemeen heeft een tijdcontingente aanpak de voor- Beroepsbeoefenaren 33