Zorg op maat door leefstijlmonitoring Ervaringen van en met cliënten

Transcriptie

1 Zorg op maat door leefstijlmonitoring Ervaringen van en met cliënten Auteurs Charles Willems Loek van der Heide Marieke Spreeuwenberg Z10030/3/rapport/januari2011

2 Inhoud 1 Inleiding Waarom gestart? Werkwijze Individuele cliëntervaringen... 5 a) Mevrouw Thijssen de dochter van dhr. Janssen (cliënt 16)... 5 b) Mevrouw Klaassen... 6 c) mevrouw Peeters, wijkverpleegkundige... 6 d) Mevrouw Thomas, wonend in een aanleunwoning (cliënt 3)... 6 e) nachtelijk dwalen als gevolg van diarree... 7 f) ondersteuning van mantelzorg... 7 g) ondersteuning eetgedrag... 8 h) nachtelijke onrust... 8 i) evaluatie van een periode van zorg... 9 j) nachtelijke onrust k) algehele achteruitgang l) nachtelijke onrust en dagopvang Resume Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 1

3 1 Inleiding 1.1 Waarom gestart? In het project zorg op maat door leefstijlmonitoring wordt, met behulp van technologie, ondersteuning verleend aan zelfstandig wonende cliënten. De dienstverlening is gericht op het ondersteunen van de persoonlijke veiligheid. Hiertoe worden sensoren in huis geplaatst. Deze registreren de activiteiten van de persoon. Eerst wordt over een periode van 2 weken een individueel basis activiteitenpatroon vastgesteld. Wanneer op een later tijdstip door omstandigheden dit basispatroon verandert wordt dit gesignaleerd door het systeem. Na deze signalering wordt vervolgens een melding gegenereerd die uiteindelijk terecht komt bij een medewerker van de betrokken zorgorganisatie. Deze reageert volgens een met de cliënt afgesproken protocol. Op deze wijze wordt het mogelijk om de cliënt de zekerheid te geven die nodig is om zelfstandig te kunnen blijven wonen op een veilige en verantwoorde manier. Immers als het nodig is, is hulp nabij. In nauwe samenwerking met de zorgorganisatie Proteion (en later in aanvulling daarop ook met de thuiszorgorganisaties Zorggroep, Land van Horne en Zuidzorg) zijn gedurende twee jaar cliënten op deze wijze ondersteund. Dit rapport geeft de ervaringen op cliëntniveau weer. We doen dit door de gegevens uit individuele cases weer te geven. Zoveel mogelijk beschrijven we de oorzaak van de gedragsverandering bij de cliënt, de wijze waarop deze met behulp van de technologie is gedetecteerd en vervolgens hoe daarop met informele of formele zorgverlening is gereageerd. Tenslotte wordt het resultaat op cliëntniveau beschreven. Aan de hand van deze cases is het mogelijk om een betere inschatting te geven van het gebruik en het rendement van de toepassing van deze technologie in de ondersteuning van zelfstandig wonende cliënten. In de beschrijving van de cases wordt deels het perspectief van de cliënt en deels dat van de zorgverlener als uitgangspunt genomen. Dit om te kunnen laten zien dat zij beide baat kunnen hebben bij de toepassing van deze technologie. Daarbij wel in aanmerking nemend dat het doel van de toepassing uiteindelijk de betere dienstverlening naar de cliënt toe is. 1.2 Werkwijze Korte beschrijving zorgarrangement Caring Home is een systeem dat het mogelijk maakt om langer zelfstandig thuis te blijven wonen. Dit betekent dat het systeem in de eigenvertrouwde omgeving van cliënten wordt geplaatst. Met het systeem is er zeven dagen in de week, 24 uur per dag toezicht zonder dat er continue een zorgverlener aanwezig is of meerdere keren per week of per dag langskomt. Het unieke van het Caring Home Systeem is dat het het basispatroon van de activiteit van cliënten leert kennen. Het Quiet Care systeem bestaat uit vier onderdelen. Deze zijn: (1) vijf draadloze bewegingssensoren, (2) een basis station, (3) de QuietCare Secure Server waar de informatie op een beveiligde website wordt weergegeven en die meldingen verstuurt naar (4) het Regionaal Ambulance Voorziening Noord-Limburg (RAV) of de zorgverlener. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 2

4 Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving per onderdeel: (1) Infrarood bewegingssensor (2) Basisstation Figuur 1 Visuele weergave vier onderdelen QuietCare (1) De vijf draadloze bewegingssensoren bestaan uit een infrarood sensor en een draadloze zender die de geregistreerde data naar het basis station verstuurt. De bewegingssensoren worden standaard geplaatst, namelijk buiten de badkamer, binnen de badkamer, in de koelkast, in de slaapkamer en in de bewaarplaats voor medicijnen. Individuele variatie, zoals uitbreiding met meerdere sensoren is mogelijk. De infrarood sensor is een elektronisch apparaat dat passief infrarood licht afkomstig van objecten registreert. Dit infrarood licht is waarneembaar als warmte, maar niet zichtbaar met het menselijk oog. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 3

5 Activiteiten worden gedetecteerd indien een infrarood bron met een bepaalde temperatuur (bijv. een mens) een infrarood bron met een andere temperatuur (bijv. een muur) passeert. Elk van de vijf bewegingssensoren stuurt, via de draadloze zender, pakketten van de geregistreerde data en de status van het apparaat naar het basisstation. De vijf bewegingssensoren maken het mogelijk om bovengenoemde algemene dagelijks levensverrichtingen (ADL activiteiten) te registreren in frequentie en duur van de activiteit. Daarnaast worden mogelijke valsituaties (bijv. afname algehele activiteit, langer dan één uur durend verblijf op de badkamer) gesignaleerd. Bovendien wordt de omgevingstemperatuur in de woning gemeten. De batterijen van de bewegingssensoren zijn standaard 9V alkaline en hebben een levensduur van maanden (het systeem geeft een melding indien de batterijen bijna leeg zijn, batterijen moeten dan binnen 7 dagen vervangen worden). De sensoren worden bevestigd middels een muurbeugel. Aanbrengen en verwijderen van deze sensoren geschiedt zonder merkbare schade aan de woning. Bovendien valt de aanwezigheid van de sensoren niet op (compact, geschikte kleurstelling). (2) Het basisstation verzamelt alle data over de activiteiten, die de vijf sensoren registreren, en stuurt de verzamelde gegevens ca. 15 keer per dag telefonisch door naar de QuietCare Secure server. Tijdens het versturen, wat maximaal 30 seconden duurt, is de telefoonlijn bezet. De basisunit wordt in de woonkamer geplaatst en aangesloten op de daar aanwezige telefoonaansluiting. De data van de bewegingssensoren die binnenkomen op het basisstation worden opgeslagen, krijgen een tijdsstempel en worden geselecteerd op urgentie (wel of geen urgente gebeurtenissen). In het geval van een urgente gebeurtenis, worden de gegevens meteen via internet ge-upload naar de QuietCare Secure server (3) en blijft het basisstation de informatie herhaaldelijk sturen naar de server totdat de melding is afgehandeld. In het geval van niet urgente gebeurtenissen worden de gegevens op geprogrammeerde tijden geupload naar de Quiet Care Server. De verzamelde data (urgent en niet urgent) wordt omgevormd naar een XML bestand. Het basisstation kan de data tot een paar weken archiveren en zich na stroom- en/of telefoonlijn uitval automatisch opstarten om op een later tijstip alsnog de opgeslagen data te verzenden naar de server. (3) De QuietCare Secure server is ontwikkeld om de binnenkomende data te transformeren tot informatie die door de zorgverlener gemakkelijk te interpreteren is. De server analyseert de gegevens aan de hand van specifieke regels en algoritmen om meldingen te genereren. Er zij twee typen regels te onderscheiden, namelijk status- en trendregels. Een statusregel analyseert de data van dezelfde dag en gaat op zoek naar afwijkingen in frequentie en duur van activiteiten. Een voorbeeld hiervan is een melding dat een cliënt lang in de badkamer is, dat kan duiden op een valincident. Een trendregel zoekt naar afwijkingen in frequentie en duur van activiteiten over een langere periode, welke onopgemerkt blijven door de statusregel. Een voorbeeld hiervan is een melding dat een cliënt de afgelopen tijd meer nachtelijke activiteit vertoond. Indien de regels een afwijking detecteren worden er een melding gegenereerd. Deze meldingen worden weergegeven op de webserver met drie kleuren (groen geel rood), afhankelijk van de ernst. De kleur (en daarmee de ernst) van de melding wordt bepaald door het gemiddelde activiteitenniveau van de persoon en de variaties van dit gemiddelde. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 4

6 Het gemiddelde activiteitenniveau en de variatie ervan worden bepaald door de geregistreerde activiteiten tijdens de laatste 30 dagen. Op deze manier berekent en leert het systeem het activiteitenpatroon van het individu. Op de website wordt een groen bolletje weergegeven indien er geen significante veranderingen in frequentie en/of timing van de activiteiten (i.e. geen melding); een geel bolletje indien de frequentie en timing van een bepaalde activiteit hoger of lager is dan verwacht (i.e. een minder urgente melding); een rood bolletje wordt weergegeven indien een nog hogere drempelwaarde van afwijking wordt gedetecteerd (i.e. een urgente melding). Er worden geen meldingen gegeven voor medicijngebruik. Wel wordt het aantal interacties met de medicijnen weergegeven op de website. (4) De betrokken partijen hebben met elkaar een protocol van zorgafhandeling opgesteld. Indien er een gele of rode melding op het scherm verschijnt, wordt de Regionale Ambulance Voorziening Noord-Limburg (RAV) of de zorgverlener op de hoogte gesteld. Rode, urgente meldingen komen via een automatisch voicebericht binnen bij de RAV die vervolgens handelend optreedt en de actie online registreert op het RAV incident rapport (zie bijlage 2a). Gele, minder urgente meldingen komen via een en/of een sms-bericht binnen bij de zorgverlener. Zie bijlage 3a voor de beschrijving van het protocol dat het RAV hanteert bij afhandelen van een rode melding. Meldingen zijn via de beveiligde webpagina (3) te raadplegen. Op deze webpagina worden alle activiteiten weergegeven met daarachter een groen, geel of rood bolletje. Deze is alleen toegankelijk voor de door de cliënt geautoriseerde personen. Bij het afhandelen van een melding door een zorgverlener moet volgens het protocol een HealthCare Information System (HCIS) assistant (zie bijlage 2b) worden ingevuld. Hierin worden gegevens over de ondernomen actie na een melding geregistreerd. Zie bijlage 3b voor de beschrijving van het protocol dat de zorgverleners hanteren bij het afhandelen van de gele meldingen. Cliënten kunnen de informatie in het HCIS inzien indien ze over een computer en internetverbinding beschikken. Indien de cliënt daarvoor toestemming geeft, en de mantelzorger over een computer en een internetverbinding beschikt, kan ook de mantelzorger deze website raadplegen. Dit wordt gevraagd in de toestemmingsbrief. 2 Individuele cliëntervaringen a) Mevrouw Thijssen de dochter van dhr. Janssen (cliënt 16) Langzaam merk ik dat vader, die nog zelfstandig thuis woont, verward raakt en een beetje de controle over de dagelijkse activiteiten begint te verliezen. Zijn gedrag wordt ook iets onvoorspelbaarder. In het contact met de thuiszorg vind ik niet direct een bevestiging van mijn zorgen. Volgens hen is er niks bijzonders aan de hand. Opname van mijn vader in een verpleeghuis is dan ook niet aan de orde. De thuiszorg heeft onlangs iets verteld over Zorg op Maat door Leefstijlmonitoring. Dat zou iets voor mijn vader thuis kunnen zijn. Ik ben blij met dit aanbod. Het geeft mij de gelegenheid om zicht te krijgen op de activiteiten van mijn vader zonder dat ik ieder moment daarbij aanwezig dien te zijn. In overleg met mijn vader wordt besloten de technologie te plaatsen. Al na enige dagen blijkt dat vader s nachts zijn woning verlaat. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 5

7 Gezien het verlies aan oriëntatievermogen dat - zij het in beperkte mate - gesignaleerd is, kijkt nu ook de thuiszorg anders tegen de situatie van vader aan. In samenspraak met de thuiszorg wordt een indicatie voor opname in een verpleeghuis aan aangevraagd. Met de informatie uit het systeem van Zorg op Maat door leefstijlmonitoring wordt de aanvraag gehonoreerd. b) Mevrouw Klaassen Ik woon sinds mijn man 4 jaar geleden overleden is, alleen in mijn flatje in het dorpscentrum. Ik heb het daar zeer naar mijn zin. Een jaar geleden heb ik een lichte beroerte gehad. Daar ben ik toen erg van geschrokken. Gelukkig vielen de gevolgen nogal mee. Mijn kinderen wonen bepaald niet in de buurt. Maar met mijn vriendinnen in de naaste omgeving vind ik dat ik het goed voor elkaar heb. Deze situatie houd ik graag zo lang mogelijk vol. Dat stelt mij in staat mijn eigen dingen te blijven doen. Wel vind ik het een prettig en veilig idee als er iets achter de hand is, wanneer het niet helemaal zo loopt als het zou moeten. Zorg op Maat door Leefstijlmonitoring biedt die mogelijkheid. Als ik om wat voor redenen dan ook mijn dagelijkse bezigheden niet meer vast kan houden, zullen zij contact met mij opnemen. Dat vind ik een geruststellende gedachte. c) mevrouw Peeters, wijkverpleegkundige Mijn cliënt, de heer Pieterse, woont zelfstandig. Hij zorgt voor zichzelf en maakt drie keer per week gebruik van Tafeltje Dekje. De overige maaltijden maakt hij zelf. Zijn vriendin woonde drie straten verder. Daar ging hij regelmatig naar toe. Soms deelden ze ook de avondmaaltijd. Zijn vriendin is onlangs gevallen en is nu in een revalidatie-instelling opgenomen. Hij gaat een keer per week naar de dagopvang. Meneer P. heeft het een beetje moeilijk met de verandering in zijn situatie, nu hij zijn vriendin niet meer regelmatig ziet. Bij de dagopvang hebben ze het idee dat meneer zichzelf een beetje verwaarloost, niet meer regelmatig eet en minder actief geworden is. Meneer voelt er niet veel voor om vaker naar de dagopvang te gaan. Toegegeven, pas na enig aandringen van mijn kant stemt hij er mee in dat Zorg op Maat door Leefstijlmonitoring bij hem thuis wordt ingezet. Het doel voor mij is vast te stellen of hij regelmatig blijft eten en dat hij op tijd zijn medicijnen(bloedverdunners) blijft innemen. De informatie vanuit het systeem gaat rechtstreeks naar mij. Afgesproken is dat ik pas na een wezenlijke verandering in zijn activiteiten (drie opeenvolgende gele meldingen) met hem contact opneem. Zo blijft hij in staat zijn zelfredzaamheid te behouden en krijgt hij van mij ondersteuning als het daadwerkelijk niet goed dreigt te gaan. Gedurende de eerste weken nadat de apparatuur was geplaatst, was er voor mij regelmatig aanleiding om contact met meneer op te nemen. Maar na enige weken bleek dat de heer Pieterse een nieuw evenwicht had gevonden en hoefde ik minder vaak contact met hem op te nemen. Wel heb ik geregeld dat Tafeltje Dekje nu voor iedere dag een maaltijd afgeleverd. Door Zorg op Maat door Leefstijlmonitoring voel ik mij meer betrokken bij het welbevinden van de heer Pieterse. d) Mevrouw Thomas, wonend in een aanleunwoning (cliënt 3) Mevrouw T is 84 jaar en woont reeds enkele jaren in een aanleunwoningcomplex. Zij heeft reeds geruime tijd last van een artrose in de knie en is gediagnostiseerd met chronisch hartfalen. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 6

8 Gedurende een periode van twee en een halve maand werd door het systeem regelmatig een urgente melding gegenereerd voor het laat uit bed opstappen en een niet urgente voor vermindering van activiteiten. De urgente meldingen werden afgehandeld volgens protocol; een medewerker van uit het zorgcomplex bezocht mevrouw in haar kamer. De niet urgente meldingen werden wel geregistreerd in het zorgdossier maar leidden niet altijd tot een rechtstreekse actie naar de cliënt toe. Op deze manier werd geleidelijk gedocumenteerd dat zij een mindere activiteit vertoonde en werd haar toenemende immobiliteit gevolgd. Dit leidde uiteindelijk tot de constatering dat de artrose in de knie dusdanig was verergerd dat een verandering van medicatie noodzakelijk werd. Deze werd gegeven in overleg met de huisarts. Haar toestand verslechterde echter dusdanig dat vanwege haar chronisch hartfalen een ziekenhuisopname noodzakelijk werd. Na een kort verblijf aldaar kon zij weer naar haar aanleunwoning terugkeren. Geconstateerd kan worden dat het (op)volgen van de urgente en niet urgente meldingen ertoe bijgedragen heeft dat zij steeds passende zorg heeft verkregen en kon worden. voorkomen dat haar situatie verslechterde. Na dit incident heeft zij nog meer dan een jaar in haar aanleunwoning gewoond. e) nachtelijk dwalen als gevolg van diarree Cliënt 31, een mevrouw van 85 jaar leeft alleen en krijgt thuiszorg. Reeds geruime tijd is het systeem bij haar geplaatst. Zij is daar zeer tevreden over. Het systeem genereert in de totale gebruiksperiode een beperkt aantal meldingen. Op zeker moment begon mevrouw te klagen over een slechte nachtrust. In eerste instantie was de thuiszorg niet geneigd hierop in te gaan. De klacht werd niet echt serieus genomen. Mevrouw ging iedere nacht wel een of twee keer uit bed. Dat veranderde toen de evv er constateerde dat mevrouw s nachts veel meer activiteiten vertoonde. Dit werd ondersteund door een gele -niet urgente- melding van nachtelijk badkamerbezoek. In fig 1 zijn de details van deze gele melding weergegeven. Dit gaf aanleiding om anders om te gaan met de situatie. Via de huisarts kreeg mevrouw medicatie voor chronische diarree en verbeterde haar situatie. f) ondersteuning van mantelzorg Cliënt 45 is een alleenwonende 94 jarige mevrouw. Zij loopt in huis met een rollator en een wandelstok. Ze heeft regelmatig bezoek vanuit vrienden en kennissen die haar mantelzorg verlenen. Haar familie woont op enige afstand en kan slechts in beperkte mate op bezoek komen. Vanuit hun betrokkenheid wil men toch via het monitoring systeem op de hoogte blijven over de gezondheidstoestand van mevrouw. Haar ziektegeschiedenis laat zien dat zij algemene ouderdomsklachten heeft, in toenemende mate vergeetachtig is en vanwege een macula degeneratie slecht ziet. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 7

9 Vanuit het systeem wordt geconstateerd dat mevrouw s nachts regelmatig door het huis dwaalt. Tevens blijkt dat er regelmatig meldingen komen over het maaltijdgebruik. Dat patroon is heel wisselend. Het lijkt erop dat mevrouw niet eet als een maaltijd haar niet wordt aangeboden. Vanwege de aanwezige betrokkenheid van de mantelzorg en de algehele toestand van mevrouw wordt in overleg tussen familie en thuiszorg afgesproken hier voorlopig geen verdere actie op te ondernemen mede gezien de zeer hoge leeftijd van mevrouw. g) ondersteuning eetgedrag Cliënt 49 is een alleenwonende vrouw van 72. Zij kan zich in het algemeen goed redden. Wel heeft zij de laatste tijd regelmatig last van darm en blaasproblemen. In overleg met de thuiszorg wordt besloten om het systeem in haar woning te plaatsen. Vanwege haar darm problemen heeft ze immers regelmatig last van diarree. Dat leidt weer tot een grotere vermoeidheid en toenemende inactiviteit en een slechte eetlust. Als gevolg hiervan wordt zij angstiger om alleen te zijn. Met behulp van het systeem kan de thuiszorg haar een beetje in de gaten houden en indien nodig ondersteuning bieden. Na plaatsing van het systeem blijkt dat er frequent badkamerbezoek plaats vindt gedurende de nacht en dat er een wisselend gedrag te zien is met betrekking tot het gebruik van maaltijden. De thuiszorg neemt regelmatig contact met haar op om haar te stimuleren regelmatig te eten. Bovendien houdt men meer rekening met het slaap patroon van deze cliënt en de daarmee gepaard gaande vermoeidheid als het gaat om het plannen van de zorgmomenten. Op deze wijze wordt de situatie voor mevrouw beter hanteerbaar. h) nachtelijke onrust Cliënt 55 is een 94 jaar oude vrouw die nog zelfstandig woont. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 8

10 Zij heeft een anamnese met darm/blaas problemen. Een keer per week krijgt ze bezoek van een verpleegkundige. Haar dochter komt regelmatig langs om de maaltijd te bereiden. Op de dagen dat dochter niet kan, komt een mevrouw een voorbereidde maaltijd brengen. De cliënt heeft een urinekatheter. Via een rode meldingen wordt geconstateerd dat zij s nachts veel vaker dan eerder het toilet bezoekt. Uit contact met haar blijkt dat zij een (tijdelijk?) probleem heeft met de urine katheter. In overleg met de huisarts wordt afgesproken dat de urinekatheter gedurende enkele dagen wordt verwijderd. Bovendien wordt in die periode haar medicatie anders ingesteld. Na die periode blijkt het weer te gaan. i) evaluatie van een periode van zorg Cliënt 71 heeft van tot gebruik gemaakt van zorg op maat door leefstijl monitoring. Gedurende anderhalf jaar voor die tijd is zij onder de hoede van de zorgverlener. Bijgaande rapportage is opgesteld vanuit de verpleegkundige begeleiding. In augustus 2008 zijn we vanuit de gestart met ondersteunende begeleiding bij mw. De hulpvraag op dat moment was om te signaleren, observeren en het begeleiden van mw. in haar dementieel proces. Mw. was toen 80 jaar, weduwe en 1 dochter, wonende in Amstelveen. Contacten met haar dochter waren minimaal. Mw. had weinig sociale contacten, had hier ook geen behoefte aan. Haar verdere lichamelijke gesteldheid was goed, mw. was nooit ziek. In het begin kreeg mw. 2 x per week een uur, ondersteunende begeleiding. Het was in het begin moeilijk het vertrouwen van mw. te winnen, mw. was erg zorgwerend en achterdochtig. Toen dit op een gegeven moment goed liep kwam er een tweede persoon bij om ondersteunende begeleiding te bieden en kreeg ze dit 5 x per week aangeboden. Vooral belangrijk was het ervoor te zorgen dat mw. een warme maaltijd kreeg. Persoonlijke verzorging liet te wensen over. Volgens mw. verzorgde ze zichzelf goed, at en dronk ze goed en had ze nergens hulp bij nodig. Na anderhalf jaar was ze zo achteruit gegaan in haar ziekteproces dat ze wat meer zorg toe liet. En we er ook voor gezorgd hebben dat iemand van de zorg, 1 x per week kwam, om haar te douchen c.q. verzorgen. Op een gegeven moment ging mw. zo achteruit dat we voortaan met een wat onrustig gevoel bij haar weg gingen. Wat als we de deur achter ons dicht deden? Verzorgde ze zich zelf nog wel? Maakte ze zichzelf wel eens wat te eten? Hoe was haar dag/nachtritme? Ging ze nog naar bed om te slapen of bleef ze in de woonkamer zitten. In korte tijd ging mw. zeer snel achteruit. Er werden allerlei voorzorgsmaatregelen getroffen in huis, waaronder het afsluiten van het gas en haar fiets werd weggenomen zodat de kans op verdwalen Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 9

11 minder werd. Ze ging weleens uit huis en dan kwam men haar ergens tegen in het dorp en wist ze de weg niet meer naar huis. Bekenden brachten haar dan terug. Ook belde ze geregeld aan bij buren, deze brachten haar terug. Vervolgens hoorden we van het project leefstijlmonitoring en vonden haar hiervoor zeer geschikt. In overleg met familie hebben we dit systeem laten signaleren ingaande 2 februari Uit de gegevens bleek inderdaad dat mw. laat naar bed ging, kort sliep, vroeg op was. Geen gebruik maakte van de badkamer. Op rare tijden de voordeur opende, soms wel 20 x per uur. De koelkast niet openmaakte. Verder had ze ook weinig beweging, bleef de hele dag op dezelfde plek zitten. Naar aanleiding hiervan konden we de zorg beter afstemmen. Ze at niet dus zorgden wij voor de maaltijdvoorziening. Ze maakte zelf geen gebruik van de badkamer dus zorgden wij ervoor dat ook deze zorg geleverd werd. Uiteindelijk was mw. zo verward dat ze haar eigen huis niet meer herkende. Foto s om haar heen, kende ze niet. 2 x is ze ook haar huis uit gegaan en de weg niet meer terug gevonden. In het systeem konden we zien hoe laat ze haar huis verlaten had. De laatste keer vanuit haar bed, om uur s morgens, de deur uit gegaan. Politie heeft haar uiteindelijk terug gebracht. Later deze dag is ze met een IBS opgenomen. Door de gegevens welke dit systeem leverde, konden we zwart op wit laten zien hoe ernstig en onveilig de situatie op dat moment voor mw. was. Dit was fijn voor de psychiater, om tot een goed oordeel te komen maar ook om de familie tot inzicht te brengen. Zij zagen de ernst van de situatie niet in. Dit systeem heeft ons ondersteund en gaf een waardevolle bijdrage om tot een goede zorgverlening te komen voor mw. Vermoedens van wat wij dachten dat er speelde, werden zichtbaar. j) nachtelijke onrust Mw. S is een 82 jarig en alleenwonend. Bij haar is in december 2009 de diagnose Alzheimer gesteld. Vanuit de omgeving werd voorgesteld dat zij deelneemt aan de leefstijlmonitoring. Begin jan 2010 is het zorgarrangement geactiveerd. In april constateerde de zorgverlener met behulp van de rode meldingen uit het systeem dat er sprake was van een toegenomen nachtelijke onrust. Uit contact met haar bleek dat zij was gevallen en veel last had van spierpijn. Door s nachts in huis te gaan rondlopen werd de pijn minder., al was het van korte duur en kon zij maar moeilijk de slaap vatten. Vanuit de thuiszorg werd de huisarts gewaarschuwd. Deze schreef spierverslappers voor. De pijn werd hierdoor minder, haar nachtrust verbeterde. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 10

12 k) algehele achteruitgang Cliënt 90 is een alleenstaande mevrouw van 90 jaar. Zij woont in een eengezinswoning en heeft vanwege een slechte mobiliteit de beschikking over een traplift. Haar dochter woont naast haar, zij heeft huishoudelijke hulp een keer per week. Mevrouw is nog zeer zelfstandig. Haar deelname aan zorg op maat door leefstijlmonitoring is geregeld ter geruststelling van haar dochter. In de periode september verslechterd haar algehele toestand. Vooral met betrekking tot maaltijdgebruik, algehele activiteit en nachtelijk badkamerbezoek ontstaan meerdere gele meldingen. Mevrouw wordt ook wat verwarder gevonden. Vanuit de zorg wordt na overleg met de familie hierop gereageerd door een aantal maatregelen te nemen. Mevrouw wordt 3 maal per week gewogen, de maaltijden worden klaargezet en bezien wordt of voor mevrouw een uitbreiding van de indicatiestelling nodig is. Haar contacten met de dagopvang worden aangepast. Haar toestand verslechterd verder. De dienstverlening aan haar wordt begin november beëindigt vanwege opname in een verpleeghuis. l) nachtelijke onrust en dagopvang Cliënt 110 is een alleenwonende vrouw van 91 jaar. Zij heeft vanaf juni 2010 toegang tot het gebruik van het zorgarrangement. De grondslag voor deelname is een eerder gestelde psychogeriatrische indicatie. De familie heeft eveneens toegang tot de gegevens vanuit dit systeem. Zij constateren dat het gedrag van mevrouw veranderingen vertoont. Uit de monitoring blijkt dat zij vooral s nachts frequent in het huis rond te lopen. In overleg met de thuiszorg en mevrouw wordt afgesproken dat zij vaker naar de dagopvang gaat. De gegevens vanuit de monitor laten een vermindering van het activiteitenpatroon in huis zien, zowel overdag (als s nachts zoals blijkt uit de bijgevoegde registraties; links voor intensivering dagopvang, rechts na. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 11

13 M) een veilig gevoel Cliënt 98 is een alleenwonende mevrouw van 78 jaar. Zij heeft een psychogeriatrische indicatie. Zij heeft problemen met oriëntatie naar tijd en plaats. Zij gaat gedurende drie ochtenden per week naar de zorgboerderij. Daar heeft zij het naar haar zin. Haar familie woont in de buurt en bezoekt haar regelmatig. Overwogen wordt om haar toch over te plaatsen naar een groepswoning. Dat heeft zij 24 uur per dag toezicht. Dat is zowel voor haar als voor haar familie geen prettig vooruitzicht. In de zoektocht naar alternatieven wordt in mei 2010 het zorgarrangement zorg op maat door leefstijlmonitoring ontdekt. Als dit iets voor mevrouw en haar familie zou kunnen betekenen hoeft zij niet te gaan verhuizen. Besloten wordt dat mevrouw van dit systeem gebruik gaat maken. In december 2010 kan worden geconstateerd dat de situatie voor mevrouw nog redelijk hanteerbaar is. Haar activiteiten nemen toe. Zo ook het aantal meldingen en de interacties in het cliëntsysteem. Terugkijkend naar het verloop tot nu toe mag worden geconstateerd dat het zelfstandig wonen in ieder geval gedurende een periode van 6 maanden is gecontinueerd. Dit tot tevredenheid van haar en haar familie. 3 Resume Uit deze cliëntbeschrijvingen blijkt dat er een veelheid van situaties is waarin zorg op maat door leefstijlmonitoring betekenis kan hebben zowel voor de cliënt zelf, de mantelzorger en voor de betrokken zorgverlener. Tevens blijkt ook dat de situaties die er toe doen veelal pas worden gedetecteerd wanneer het systeem reeds enige tijd in de woning en daarmee in het cliëntsysteem aanwezig is. Zowel cliënt mantelzorger en zorgverlener dienen vertrouwd te geraken met dit systeem en zo de waarde ervan te onderkennen. Uit meerdere voorbeelden blijkt dat de informatie die wordt gegenereerd niet alleen in acute situatie van belang is. Eerder het tegendeel. Het systeem is ontworpen om geleidelijke veranderingen in het dagelijks functioneren te detecteren. Als het zo wordt ingezet blijkt het ook daadwerkelijk iets toe te voegen aan enerzijds het behoud van het zelfstandig wonen en anderzijds het verlenen van adequate zorg. Vanuit die optiek naar plaatsing kijkend luidt het adagium: hoe eerder hoe beter. Het aantal situaties waarin de waarde van het systeem blijkt is hier niet uitputtend beschreven. Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 12

14 Nog vormt deze beschrijving een afweging van de definitieve waardering van deze applicatie. Daarvoor moeten de conclusies van het nog lopende effectonderzoek worden betrokken. Wel is het doel van deze notitie om inspirerend te zijn met betrekking tot het identificeren van de cliëntsituaties die er toe doen. De variëteit aan praktijkvoorbeelden geeft aan dat die zoektocht betrekking heeft op een veelvoud aan cliëntsituaties Zorg op maat door leefstijlmonitoring casusbeschrijvingen 13