Hepatitis C-behandeling bij druggebruikers

Transcriptie

1 Hepatitis C-behandeling bij druggebruikers in de regio Nijmegen Hepatitis C treatment in drug users in the Nijmegen district Auteurs Trefwoorden Key words A.S.M. Dofferhoff, R.P.M. Koene, N. van Zanten, T. van Gurp, A.C.E. Muurling-Koppers, A.J.A.M. van der Ven en J. van Hattum behandeling, hepatitis C, intraveneus druggebruikers hepatitis C, intravenous drug use, treatment Samenvatting In een regionaal samenwerkingsverband van internist-infectiologen, verslavingsartsen en -verpleegkundigen en GGD zijn de mogelijkheden onderzocht van de behandeling van intraveneus (ex-)druggebruikers met chronische hepatitis C door de internist-infectioloog na directe verwijzing door een verslavingsarts. In de regio Nijmegen hebben in de periode tussen 2003 en cliënten zich gemeld bij de methadonpost voor de landelijke hepatitis B- vaccinatiecampagne voor gedragsgerelateerde risicogroepen. Honderdveertig mensen zijn gescreend en hebben toestemming verleend voor extra onderzoek naar besmetting met hepatitis C-virus (HCV), lues of hiv. Het onderzoek is retrospectief en beschrijvend uitgevoerd. Van de (ex-)druggebruikers hadden 13 personen (9%) hepatitis B doorgemaakt. HBsAg-dragers of antistoffen tegen hiv werden niet gevonden. Bij 1 persoon was de luesserologie positief. Antistoffen tegen HCV werden bij 49 cliënten (35%) aangetoond. In de loop van 3 jaar zijn 26 van deze 49 patiënten met antistoffen tegen HCV gezien voor verdere screening. Van de 19 hepatitis C-RNA-positieve patiënten (73%) betrof het in 11 gevallen (58%) genotype 3, met te verwachten goede therapieresultaten, en bij 8 patiënten (42%) genotype 1. Van de patiënten met genotype 3 werden 7 van de 11 (64%) behandeld, 6 bereikten een sustained viral response (SVR). Van de 8 patiënten met genotype 1 werden 2 (25%) behandeld, beiden bereikten een SVR. Deze studie laat zien dat door een gezamenlijke inspanning van internist-infectiologen, verslavingsartsen en -verpleegkundigen het mogelijk is 30% van de voor behandeling geschikte (ex-) druggebruikers daadwerkelijk te behandelen. Dit is hoger dan eerder beschreven. Op intentionto-treatbasis zijn de resultaten bij patiënten met genotype 3 aanzienlijk beter dan die bij patiënten met genotype 1. (Tijdschr Infect 2009;4:96-102) Summary We studied the possibilities of treatment of chronic hepatitis C positive injecting drug abusers. Patients were directly referred by the service for hard drug users to infectious diseases internists. Between 2003 and hard drug users in the Nijmegen district were screened on seroprevalence of hepatitis B and C, syphilis and HIV. All patients had been using intravenous drugs before and were on methadone maintenance therapy. We found positive hepatitis B core antibodies in 13 (9%), while no hepatitis B or HIV carriers were found. One patient was found to have late latent syphilis. Hepatitis C antibodies were found in 49 persons (35%). Of these 49 persons 26 could be evaluated. 19 of these 26 patients (73%) were found to have a positive hepatitis C RNA PCR. In 58% of these cases genotype 3 was found while genotype 1 was found in 42%. Seven out of 11 (64%) of the patients with genotype 3 could be started on medication, 6 reached t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

2 a sustained viral response (SVR). Only 2 of the 8 patients (25%) with genotype 1 started treatment and reached a SVR. This study shows that by a combined effort of drug-abuse specialists, infectious diseases internists and nurse-practitioners, we were able to treat 30% of (ex)drug abusers, that were suitable for treatment. This outcome is higher than in other studies. On intention to treat basis the results of patients with genotype 3 were better than those with genotype 1. Inleiding Het hepatitis C-virus (HCV) is een klein RNAvirus dat behoort tot de flavivirussen, die bloedoverdraagbaar zijn. De World Health Organization schat dat 3% van de wereldbevolking is geïnfecteerd met dit virus, hetgeen neerkomt op 180 miljoen personen met een chronische HCVinfectie wereldwijd. 1 De seroprevalentie varieert sterk tussen verschillende delen van de wereld, met een geschatte seroprevalentie in de Verenigde Staten van 1,8% in de volwassen bevolking tot 25% in Egypte. 2,3 De omvang van het voorkomen van HCV in Nederland is onbekend. 4,5 Geschat wordt dat tot mensen zijn besmet (seroprevalentie 0,1-0,4%). 6 In West-Europa komt het virus vooral voor bij personen in de leeftijdsgroep tussen jaar. HCV komt voor bij specifieke bevolkingsgroepen: mensen die voor 1992 een bloedtransfusie hebben ontvangen, hemofiliepatiënten, dialysepatiënten, injecterende (ex-)druggebruikers en mensen die afkomstig zijn uit landen waar HCV endemisch is. In Nederland is injecterend druggebruik de meest voorkomende transmissieroute. 7 Het gaat waarschijnlijk om minimaal actieve of ex-druggebruikers, waarvan de drugs (gedeeltelijk) intraveneus gebruiken. De duur van de periode van intraveneus gebruik is evenredig met de HCV-seroprevalentie, die oploopt tot 95% bij degenen die langer dan 2 jaar gespoten hebben. Een retrospectieve Amsterdamse studie toonde in de jaren % HCVseroprevalentie onder injecterende drugsgebruikers aan. 8 Bij diegenen die meldden nooit te hebben gespoten was de seroprevalentie eveneens sterk verhoogd (tot 10%). De seroprevalentie onder injecterende druggebruikers was in een grote studie in Engeland en Wales gemiddeld 30%, met uitschieters tot 90% bij die druggebruikers die langdurig intraveneus drugs hadden gebruikt. 2 Seksuele transmissie is wel beschreven, maar komt vooral voor bij (hiv-positieve) mannen die seks hebben met mannen (MSM). 9,10 Bij monogaam heteroseksueel contact is seksuele transmissie uiterst zeldzaam. 2 De laatste jaren wordt een toename van acute HCV-infecties waargenomen bij hiv-geïnfecteerde MSM. 10 In andere, niet-westerse landen is er vaak iatrogene transmissie als gevolg van niet of onvolledig gesteriliseerde medische instrumenten, spuiten en naalden. Ondanks het frequent voorkomen van HCV bij (ex-)druggebruikers, het gegeven dat zij veelal goed zijn te traceren via methadonprogramma s en er goede behandelingsmogelijkheden zijn, vond tot voor kort in Nederland nog nauwelijks screening en behandeling van druggebruikers plaats. Dit heeft mogelijk te maken met het idee dat druggebruikers minder therapietrouw zullen zijn. Er zijn echter geen argumenten om aan te nemen dat de geëigende therapie voor HCV of HCV/hiv-coinfectie bij druggebruikers minder effectief zal zijn. 11,12 Ook heeft onderzoek aangetoond dat er geen verschil bestaat in therapietrouw tussen injecterende (ex-)druggebruikers en patiënten die geen drugs gebruiken. 13 In de richtlijnen voor de behandeling van hepatitis C wordt expliciet gesteld dat (ex-)druggebruik of actueel methadongebruik geen reden is om mensen behandeling te onthouden. 11 In de regio Nijmegen zijn de mogelijkheden van behandeling van (ex-)druggebruikers met chronische hepatitis C door de internist-infectioloog na directe verwijzing door een verslavingsarts onderzocht. De HCV-seroprevalentie bij (ex-)druggebruikers werd bepaald, om aansluitend zoveel mogelijk ervoor in aanmerking komende patiënten behandeling aan te bieden met de huidige standaard combinatietherapie. 14 Het onderzoek is later geïntegreerd in het landelijke project De ontbrekende schakel, uitgevoerd door het Nationaal Hepatitis Centrum. 15 Materiaal en methoden Vanaf 2003 bestaat in de regio Nijmegen een samenwerkingsverband tussen de GGD, de versla- 97 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 vingszorg en de internist-infectioloog vanuit het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis met de bedoeling diagnostiek en behandeling aan te bieden aan (ex-)druggebruikers die staan ingeschreven bij de methadonpost. Cliënten die zich meldden voor een hepatitis B-vaccinatie in het kader van de landelijke hepatitis B-vaccinatiecampagne werd toestemming gevraagd voor de afname van extra bloed voor het testen op andere overdraagbare infectieziekten. Hiertoe werd, nadat informed consent was verkregen, bloed afgenomen voor hepatitis B-serologie en daarnaast voor de bepaling van anti-hcv-antistoffen, anti-hiv-antistoffen en luesserologie. De methadonpost Nijmegen kent tussen 200 en 250 ingeschreven (ex-)druggebruikers, waarvan het grootste deel intraveneus drugs gebruikt of dat in het verleden heeft gedaan. 140 van de 149 cliënten die voor de hepatitis B-vaccinatiecampagne zijn gezien, hebben toestemming gegeven voor de aanvullende labbepalingen. Alle cliënten bij wie antistoffen tegen HCV werden gevonden, werden door de medewerkers van de methadonpost benaderd voor verdere screening. De stabielere cliënten met een eigen woon- en verblijfplaats die de methadon bij hun apotheek ophaalden, werden voor screening door de internist gezien op de polikliniek van het Canisius- Wilhelmina ziekenhuis. De cliënten die methadon verstrekt kregen op de methadonpost werden door de verpleegkundige of de verslavingsarts (van de post) voor screening gezien. Indien deze cliënten geschikt werden geacht voor verdere screening, werden zij onder begeleiding van de verslavingsverpleegkundige op de polikliniek gezien voor aanvullend onderzoek. De eerstgenoemde cliënten die in aanmerking kwamen voor behandeling, werden begeleid via de polikliniek en werden in principe thuis behandeld, veelal met hulp van specialistische verpleegkundigen. De cliënten met huisvesting op de methadonpost werden begeleid en behandeld door de verslavingsartsen en -verpleegkundigen van de instelling. Actief alcoholgebruik speelde geen rol bij de afweging tot behandeling, tenzij de patiënt meer dan 4 eenheden alcohol per dag consumeerde. Ook de kans op een eventuele reinfectie onder invloed van voortgezet intraveneus druggebruik speelde geen rol bij de afweging om te starten met de behandeling. De behandeling werd via de reguliere verzekeringen van de cliënten gefinancierd. De huisarts werd geïnformeerd over directe verwijzing door de verslavingsartsen naar de internist-infectioloog. Resultaten Onder de 140 (ex-)druggebruikers die in de periode tussen 2003 en 2007 toestemming gaven voor extra onderzoek naar besmetting met HCV, lues of hiv werden geen HBsAg-dragers gevonden; 13 (9%) hadden hepatitis B doorgemaakt (anti-hbsen anti-hbc-positief), 1 vrouwelijke cliënt had een positieve luesserologie en niemand had antistoffen tegen hiv. Antistoffen tegen HCV konden bij 49 cliënten (35%) worden aangetoond en geconfirmeerd. Alle patiënten met positieve HCVantistoffen hadden een verleden met intraveneus druggebruik, waarvan een enkeling nog actief gebruikte. Op de polikliniek Interne Geneeskunde van het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis zijn van de 49 hepatitis C-positieve cliënten in de loop van 3 jaar 26 patiënten (53%) met antistoffen tegen hepatitis C-virus gezien voor verdere screening. Het betrof 18 mannen en 8 vrouwen, in leeftijd variërend van 28 tot 56 jaar (gemiddeld 42 jaar). De overige 23 cliënten met antistoffen tegen HCV waren in veel gevallen niet meer traceerbaar of de verpleegkundige en verslavingsartsen achtten screening en eventuele behandeling van HCV onmogelijk. Op de poliklinische screening volgde aanvullend laboratoriumonderzoek gericht op leverenzymen, nierfunctie, schildklierfunctie, bloedbeeld en een kwalitatieve HCV-RNA-bepaling met genotypering, eventueel aangevuld met genotypering en een kwantitatieve RNA-bepaling. Tevens werden een ECG en een echografie van de bovenbuik verricht, en bij de vrouwelijke patiënten een zwangerschapstest. Mensen met genotype 1 en een hoge viral load kwamen ook in aanmerking voor een leverbiopsie. De HCV-RNA-bepaling was negatief bij 7 van de 26 patiënten (27%). 11 van de resterende 19 patiënten (58%) had genotype 3 (daarvan had 1 patiënt subtype 3a), 8 patiënten (42%) genotype 1. Binnen de onderzochte populatie van (ex-)druggebruikers werden geen genotypen 2 of 4 gevonden (zie Figuur 1 op pagina 99). Alle patiënten die gescreend zijn, gebruikten methadon; 4 van hen injecteerden drugs, enkele patiënten snoven sporadisch cocaïne. Alle patiënten met een positieve HCV-RNA-bepaling hadden een voorgeschiedenis met intraveneus druggebruik. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

4 149 patiënten benaderd 140 patiënten getest 49 patiënten anti-hcv-positief (35%) 91 patiënten anti-hcv-negatief (65%) 26/49 (53%) anti-hcv-positieve patiënten gescreend 19 HCV-RNA-positief (73%) 7 HCV-RNA-negatief (27%) 11 genotype 3 antivirale therapie n=7 (64%) 8 genotype 1 antivirale therapie n=2 (25%) Figuur 1. Resultaten van het in dit artikel beschreven onderzoek. HCV=hepatitis C-virus. Behandelresultaten patiënten met genotype 3 Vanwege de naar verwachting gunstige therapieresultaten zijn patiënten met genotype 3 zonder voorafgaande leverbiopsie behandeld. In de beschreven periode van 4 jaar zijn 7 van de 11 patiënten met genotype 3 gestart met de geëigende combinatietherapie van Peg-interferon en ribavarine. Van deze 7 patiënten hebben 6 patiënten na 24 weken 100% end of treatment response (ETR ) behaald, 1 patiënt overleed tijdens de behandeling wegens ventrikelfibrilleren, waarbij een forse hoeveelheid cocaïne alleen of in samenhang met het gebruik van Peg-interferon kan hebben geleid tot deze fatale ritmestoornis. Al deze 6 patiënten behaalden een sustained viral response (SVR), gemeten een half jaar na het einde van de behandeling. Vier van de patiënten met genotype 3 zijn om diverse redenen niet behandeld. Behandelresultaten patiënten met genotype 1 Van de 8 patiënten met een genotype 1 HCV-infectie werd 1 patiënt afgewezen vanwege problematisch alcoholgebruik (alcoholgebruik van >10 eenheden per dag). Drie patiënten haakten af en 2 patiënten zijn op advies van de verslavingsarts niet begonnen wegens grote sociale problematiek. Twee van de 8 patiënten (25%) met genotype 1 HCV-infectie zijn daadwerkelijk behandeld volgens het vigerende behandelschema, waarbij is gekozen voor een behandelduur van 48 weken. Beide patiënten behaalden een SVR. De therapietrouw van de patiënten die gestart zijn met behandeling was goed: ze misten slechts enkele polikliniekbezoeken. Bij een van de patiënten bleek opname in een penitentiaire inrichting achteraf de oorzaak daarvan te zijn. De methadondosering bleef in alle gevallen tijdens de therapie ongewijzigd. Wel werd bij enkele patiënten de dosering van al gebruikte antidepressiva (SSRI s) tijdens de antivirale behandeling verhoogd. Bij 2 patiënten werd tijdens de therapie een nieuw ontwikkelde depressie vastgesteld, waarvoor citalopram in een dosering van 1 dd 20 mg werd voorgeschreven. Tijdens de behandeling werden hemoglobinedalingen tot 5 mmol/l, waarden van neutrofiele granulocyten tot 0,5 x 10 9 /l en trombocytenaantallen tot 35 x 10 9 /l geaccepteerd. Voor geen van de patiënten was het nodig de dosis aan te passen of de 99 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Op grond van onze ervaringen adviseren wij om de groep van potentiële HCV-geïnfecteerde (ex-)druggebruikers actief te screenen op hepatitis C. 2. Er dient een goede samenwerking gecreëerd te worden tussen de medewerkers van de verslavingszorg en de plaatselijke specialist(en), om daarmee zoveel mogelijk patiënten voor behandeling van hepatitis C in aanmerking te laten komen. 3. Uit onze ervaring en die uit andere studies is aangetoond dat de respons op therapie en de therapietrouw tussen (ex-)druggebruikers en andere patiënten met een HCV-infectie niet wezenlijk verschilt. therapie te staken. Behandeling met erytropoëtine of bloedtransfusie bleek evenmin nodig. Uitgaande van de 49 patiënten met een positieve anti-hcv-bepaling en een percentage RNApositiviteit bij de gescreende populatie van 73%, kwamen 36 patiënten in aanmerking voor behandeling. In de verstreken 3 jaar zijn 9 patiënten behandeld en staat er nog 1 patiënt op het punt te beginnen met behandeling. Dit betekent een bereikt behandelpercentage van circa 30%. Beschouwing In Nijmegen is in een samenwerkingsverband met internist-infectiologen, de verslavingsartsen en verpleegkundigen en waar nodig psychiatrische diensten rond 30% (ex-)druggebruikers met antistoffen tegen hepatitis C behandeld. Dit is een hoger percentage dan in een aantal vergelijkbare studies. In een vrij recente studie wordt een cohort van veelal dakloze hiv-geïnfecteerden met een seroprevalentie voor HCV van 73% beschreven. 16 Hoewel 68% van deze populatie op de hoogte was van de behandelopties, werd uiteindelijk maar 3,8% behandeld met antivirale therapie. In een Australische studie bleken van een groep van 97 patiënten met een vermoedelijke chronische HCV-infectie, die in een opiaatsubstitutieprogramma zaten, er uiteindelijk 58 te voldoen aan criteria voor behandeling. Daarvan werden slechts 6 patiënten (10%) doorverwezen voor behandeling. 17 Aangetekend moet worden dat van de behandelde patiënten de stabielere (ex-) gebruikers licht zijn oververtegenwoordigd. Daarentegen bleek het met gerichte inspanningen goed mogelijk om nog in het drugscircuit actieve en dakloze (ex-)druggebruikers te behandelen. Hierbij is het toch goed te vermelden dat het ondanks gemeenschappelijke inspanningen van diverse betrokkenen moeilijk blijkt te zijn tot een nog hoger percentage te komen. Opvallend is dat van de bekende patiënten met genotype 3 70% behandeld is en van de patiënten met genotype 1 slechts 25%. Dit geeft aan dat de tendens om zoveel mogelijk patiënten met de gunstige genotypes 2 en 3 te behandelen goed lijkt te slagen, terwijl het bij patiënten met een genotype waarbij de behandelresultaten minder gunstig zijn, het meer tijd kost om mensen behandeld te krijgen. Deels kan dit worden verklaard door een mindere motivatie bij zowel patiënt als behandelaar, door lange bedenktijden van patiënten met betrekking tot de zware therapie of het mogelijk moeten ondergaan van een leverbiopsie. De motivatie van zowel behandelaar als patiënt hangt begrijpelijkerwijs af van de kans op goede behandelresultaten en de duur van de behandeling, die beide afhankelijk zijn van het genotype. Vandaar dat het te verdedigen valt om in deze toch moeilijke patiëntengroep met ongunstig genotype enkele jaren te wachten met behandeling, totdat er betere behandelmogelijkheden zijn. Het is opmerkelijk dat in de onderzochte populatie geen gevallen van hepatitis B-dragerschap of hivinfectie werden gevonden. De seroprevalentie van antistoffen tegen HCV is met 35% laag te noemen. Andere studies melden in vergelijkbare patiëntengroepen seroprevalenties tussen 30-90%. 2,8,18 Factoren die geassocieerd zijn met een hoger besmettingsrisico, zijn de duur van het intraveneus druggebruik, het dagelijks spuiten, polydruggebruik, het in detentie hebben gezeten en de leeftijd. 17,18 De reden voor de lage seroprevalentie in Nijmegen is niet duidelijk. Mogelijke factoren zijn het bestaan van een goed gestructureerd scho- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

6 nenaaldenprogramma, inhaleren in plaats van injecteren van de heroïne of cocaïne en sociaalgeografische factoren: relatief weinig uitwisseling met andere groepen (onder andere Duitse) druggebruikers. Dat de resultaten van behandeling van een hepatitis C-infectie de laatste jaren duidelijk zijn gewijzigd en verbeterd is algemeen bekend. Het blijft daarom opvallend dat de populatie met de hoogste prevalentie van HCV-infectie veelal onbehandeld blijft. De redenen voor het achterwege blijven van behandeling bij patiënten die intraveneus drugs gebruiken staan fraai opgesomd in een artikel van Davis en Rodrique. 19 De nog steeds bestaande gedachte bij veel collegae dat deze patiënten niet therapietrouw zijn, een slechtere respons hebben op therapie, vaak moeten stoppen met therapie vanwege psychiatrische bijwerkingen, et cetera, zijn tot op de dag van vandaag de legitimatie geweest om deze patiënten niet voor behandeling in aanmerking te laten komen. Inmiddels is in meerdere studies aangetoond dat de respons op therapie en de therapietrouw tussen (ex-)druggebruikers en andere patiënten met een HCV-infectie niet wezenlijk verschillen In Nederland heeft Van der Ven eerder aangetoond dat door samenwerking tussen de verschillende hulpverlenende instanties een uitstekende compliance met medicatie bereikt kan worden in een zeer gemarginaliseerde groep van (ex-)druggebruikers. 23 Deze inzichten hebben er toe geleid dat in de meest recente consensus van de National Institutes of Health en in de richtlijnen van de European Association for the Study of the Liver staat dat actief druggebruik geen aanleiding moet zijn voor het achterwege laten van behandeling, maar dat op individuele basis moet worden nagegaan hoe zoveel mogelijk van de (ex-)druggebruikers behandeld kunnen worden. 8,11 Behandelaars moeten patiënten die actief drugs gebruiken substitutietherapie (methadon) aanbieden. Tevens dienen psychiatrische evaluatie en begeleiding en programma s om de risico s van herïnfectie zo gering mogelijk te maken, te worden aangeboden. Deze aanpak was ook de basis van het onderzoek van het Nationaal Hepatitis Centrum. 15 Referenties 1. Wayne PK, Healy K. Hepatitis C: an overview with an emphasis on managing adverse events. In: Hepatitis C. Thompson PDR. 3rd ed. 2005; Thompson BJ, Finch RG. Hepatitis C virus infection. Clin Microbiol Infect 2005;11: Barnard H. Hepatitis C in Egypte, een iatrogene epidemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Van Hattum J. Health strategy on HCV in The Netherlands. Acta Gastroenterol Belg 2002;65: Kok A, Zuur FR, Weegink CJ, Coutinho RA, Prins M. Hepatitis C in Nederland: schaarse gegevens over actuele prevalentie en de noodzaak van epidemiologisch onderzoek en innovatieve opsporingsmethoden. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: Gezondheidsraad. Commissie Hepatitis C. Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C. Rijswijk: Gezondheidsraad; Publicatienr 1997/ Kretzschmar, M. De prevalentie van hepatitis C in Nederland. Notitie VWS-IGZ 2004/02. project V/ Bilthoven: RIVM; Van den Hoek JA, Van Haastrecht HJ, Goudsmit J, De Wolf F, Coutinho RA. Prevalence, incidence, and risk factors of hepatitis C virus infection among drug users in Amsterdam. J Infect Dis 1990;162: Gotz HM, Van Doornum G, Niesters HG, Den Hollander JG, Thio HB, De Zwart O. A cluster of acute hepatitis C virus infection among men who have sex with men--results from contact tracing and public health implications. AIDS 2005;10: Ruys TA, Den Hollander JG, Beld MG, Van der Ende ME, Van der Meer JT. Seksuele overdracht van hepatitis C bij homoseksuele mannen. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148: National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C: Hepatology 2002;36:S Alberti A, Clumeck N, Collins S, Gerlich W, Lundgren J, Palu G, et al. Short statement of the first European Consensus Conference in the treatment of chronic hepatitis B and C in HIVco-infected patients. J Hepatol 2005;42: Rasch MC, Alderliefste G, Van Berlo M, Boerboom S, Jongerhuis M, Pol H, et al. Hepatitis C treatment in drugusers: feasibility using a special infrastructure. Hepatology 1997;26:466A. 14. Orlent H, Vrolijk JM, De Man RA, Schalm SW. Behandeling van hepatitis C. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Ter Haar R, Van Leeuwen P. De Ontbrekende Schakel. Verslag van een haalbaarheidsonderzoek naar de mogelijkheden van hepatitis C bij druggebruikers in Nederland. Nationaal Hepatitis Centrum; Hall CS, Charlebois ED, Hahn JA, Moss AR, Bangsberg DR. Hepatitis C virus infection in San Francisco's HIV-infected urban poor. J Gen Intern Med 2004;19: Hallinan R, Byrne A, Amin J, Dore GJ. Hepatitis C virus prevalence and outcomes among injecting drug users on opiod replacement therapy. J Gastroenterol Hepatol 2005;20: Judd A, Hutchinson S, Wadd S, Hickman M, Taylor A, Jones A, et al. Prevalence of, and risk factors for, hepatitis C virus infection among recent initiates to injecting in London and Glasgow: 101 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 cross sectional analysis. J Viral Hepat 2005;12: Davis GL, Rodrique JR. Treatment of chronic hepatitis C in active drug users. N Engl J Med 2001;345: Robaeys G, Buntinx F. Treatment of hepatitis C viral infections in substance abusers. Acta Gastroenterol Belg 2005;68: Sylvestre DL, Litwin AH, Clements BJ, Gourevitch MN. The impact of barriers to hepatitis C virus treatment in recovering heroin users maintained on methadone. J Subst Abuse Treat 2005;29: Robaeys G, Van Vlierberghe H, Mathei C, Van Ranst M, Bruckers L, Buntinx F. Similar compliance and effect of treatment in chronic hepatitis C resulting from intravenous drug use in comparison with other infection causes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18: Van der Ven AJ, Vermeulen CM, Schippers JA, Bruggeman CA, Satijn TK, Hospers HJ. Transmural care for HIV-seropositive drug users: experiences from Southeast Limburg, the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Ontvangen 17 februari 2009, geaccepteerd 21 april C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Dhr. dr. A.S.M. Dofferhoff, internist-infectioloog Mw. A.C.E. Muurling-Koppers, polikliniekmedewerker Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde en vakgroep Medische Microbiologie en Infectieziekten Weg door Jonkerbos SZ Nijmegen adres: a.dofferhoff@cwz.nl Dhr. drs. R.P.M. Koene, arts infectieziektebestrijding GGD Regio Nijmegen Postbus BC Nijmegen De heer Koene is tevens werkzaam bij de Academische werkplaats AMPHI, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen. Mw. drs. N. van Zanten, arts verslavingszorg Mw. T. van Gurp, verpleegkundige verslavingszorg Stichting Iriszorg MFC Van Schevichavenstraat LM Nijmegen Dhr. dr. A.J.A.M. van der Ven, internist-infectioloog Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Algemene Interne Geneeskunde Postbus HB Nijmegen Dhr. dr. J. van Hattum, maag-darm-leverarts Nationaal Hepatitis Centrum Stationsplein LE Amersfoort Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de verpleegkundige ondersteuning is deels gefinancierd vanuit een externe geldstroom. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r