1. Formulier voor het aanvragen van schadeloosstelling [artikel 13, lid 1, onder d)]
|
|
- Annelies van der Meer
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 1 1. Formulier voor het aanvragen van schadeloosstelling [artikel 13, lid 1, onder d)] De vertalingen die in het Formulierengedeelte zijn opgenomen, dienen ter informatie. Om te controleren welke talen voor de afzonderlijke lidstaten zijn toegestaan voor de verzoeken tot overdracht, kunt u het gedeelte over talen raadplegen (artikel 11) Aanvraag voor schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven Formulier (Deens) (Engels) Vertalingen Toepassingsvoorwaarden De staat kent schadevergoeding toe voor persoonlijk letsel dat is opgelopen als gevolg van een gedraging die in het Wetboek van Strafrecht als misdrijf is aangemerkt. De staat kent geen schadevergoeding toe voor letsel dat het gevolg is van een overtreding van de Wegenwet, politieverordeningen of andere bijzondere wetten. Enkele voorwaarden om in aanmerking te komen voor schadevergoeding zijn: dat onverwijld aangifte bij de politie is gedaan dat u, als de zaak voor de rechter is gebracht, een schadeclaim heeft ingediend tegen de dader dat er binnen twee jaar na het misdrijf een aanvraag voor schadeloosstelling is gestuurd naar het comité U kunt schadevergoeding krijgen voor: behandelingskosten pijn en lijden (ziektedagen) gederfde inkomsten permanent letsel verlies van verdiencapaciteit kleding en andere persoonlijke eigendommen, alsmede kleine bedragen contant geld die u droeg of bij zich had toen het letsel werd toegebracht. U ontvangt uitsluitend schadevergoeding voor behandelingskosten, persoonlijke eigendommen en gederfde inkomsten als u geen schadevergoeding van andere partijen heeft gekregen. U ontvangt uitsluitend schadevergoeding voor beschadiging van eigendommen als het misdrijf gepleegd is door een specifieke categorie personen, zoals personen die in een strafinrichting worden vastgehouden.
2 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 2 Meer informatie over het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven en zijn werkzaamheden is beschikbaar op: Een uittreksel van de wet op schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven vindt u op de achterzijde van dit formulier Tabel met vertalingen van op het formulier gebruikte termen. 1. Ansøgers navn, adresse m.v. 1. Naam, adres en andere gegevens van de aanvrager Efternavn: Fornavn(e): Cpr.nr.: Adresse: Postnr.: By: Stilling: Tlf. privat: Tlf. arbejde: Achternaam: Voornaam/voornamen: Sofi-nummer: Adres: Postcode: Plaats: Beroep: Tel. (privé): Tel. (werk): 1.a Evt. værge 1. a Voogd/bewindvoerder, indien van toepassing Efternavn: Fornavn(e): Adresse: Tlf. privat: Tlf. arbejde: Achternaam: Voornaam/voornamen: Adres: Tel. (privé): Tel. (werk): 2. Skadevolder 2. Dader Efternavn: Fornavn(e): Achternaam: Voornaam/voornamen: 3. Hvornår er forbrydelsen sket? 3.a Er forbrydelsen sket under Deres arbejde? Dato: 3. Wanneer is het strafbaar feit gepleegd? 3. a Is het strafbaar feit gepleegd op de werkplek? Datum:
3 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 3 kl. Tijd: 4. Er forbrydelsen anmeldt til politiet? 4. Is er aangifte bij de politie gedaan van het strafbaar feit? Hvor? Dato: kl. Hvorfor ikke? Waar? Datum: Tijd: Waarom niet? 5. Erstatningskrav som følge af forbrydelsen: Har De haft sygedage? Fra den: Til den: 5. Eis tot schadevergoeding naar aanleiding van het strafbaar feit: Hebt u ziektedagen opgenomen? Van: Tot: Har De tabt arbejdsfortjeneste? Fra den: Til den: I alt Heeft u inkomsten gederfd? Van: Tot: Totaal DKK: Har De modtaget sygeløn/sygedagpenge fra Deres arbejdsgiver? I alt Hvorfor ikke? Heeft u ziekengeld of een ziekteuitkering ontvangen van uw werkgever? Totaal DKK: Waarom niet? Har De modtaget sygedagpenge fra Heeft u een ziekte-uitkering ontvangen
4 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 4 kommunen? I alt Hvorfor ikke? van uw plaatselijke overheid? Totaal DKK Waarom niet? Har De haft udgifter til: Medicin Heeft u onkosten gemaakt voor: Medicijnen, DKK: Lægeerklæring Tandbehandling Psykolog Doktersattest, DKK: Tandheelkundige behandeling, DKK: Psychologische hulp, DKK: Fysioterapi Andre behandlingsudgifter (art og beløb) Fysiotherapie, DKK: Andere onkosten in verband met behandeling (soort en bedrag), DKK: Har De haft andre udgifter/tab (f.eks. ødelagt beklædning, andre personlige ejendele, mindre kontantbeløb, transport m.v.): Heeft u andere onkosten gemaakt of verliezen geleden (bijv. beschadigde kleding of andere persoonlijke eigendommen, kleine geldbedragen, vervoer): KVITTERINGER, BON'ER M.V. SKAL VEDLÆGGES BONNETJES E.D. BIJSLUITEN A.U.B. FORSIKRINGSFORHOLD PÅ SKADESTIDSPUNKTET VERZEKERING OP HET MOMENT DAT HET LETSEL WERD TOEGEBRACHT 6. Er De omfattet af en eller flere af følgende forsikringer? a. Familie-/indboforsikring Forsikringsselskabets navn, police og skadenummer: Udbetaling: 6. Heeft u een van de volgende verzekeringen? a. Inboedelverzekering Verzekeringsmaatschappij, polisnummer en declaratienummer: Betaling: DKK: Vergoeding voor:
5 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 5 b. Ulykkesforsikring Forsikringsselskabets navn, police og skadenummer: Udbetaling: b. Ongevallenverzekering Verzekeringsmaatschappij, polisnummer en declaratienummer: Betaling: DKK: Vergoeding voor: c. Gruppeulykkesforsikring (evt. gennem fagforbund) Forsikringsselskabets navn, police og skadenummer: Udbetaling: c. Collectieve ongevallenverzekering (mogelijk via vakbond) Verzekeringsmaatschappij, polisnummer en declaratienummer: Betaling: DKK: Vergoeding voor: d. Sygeforsikringen "Danmark" Udbetaling: d. Ziektekostenverzekering "Danmark" Betaling: DKK: Vergoeding voor: 7. Har De modtaget erstatning fra: 7. Heeft u schadevergoeding ontvangen van: Skadevolder Kommunen Dader DKK: Vergoeding voor : Plaatselijke overheid DKK:
6 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 6 Vergoeding voor: 8. Har De i øvrigt bemærkninger? 8. Eventuele overige opmerkingen? Efter straffelovens 163 straffes afgivelse af urigtige oplysninger med bøde eller fængsel i indtil 4 måneder. Een onjuiste weergave van de feiten is strafbaar en kan u op een boete of gevangenisstraf van maximaal vier maanden komen te staan (artikel 163 van het Deens Wetboek van Strafrecht). Dato Underskrift Datum Handtekening Skemaet indsendes til politiet det sted, hvor forbrydelsen er begået. Politiet videresender skemaet til Erstatningsnævnet, men først når politiet og eventuelt retten har færdigbehandlet sagen. Het formulier moet worden gezonden aan de politie van het district waarin het strafbaar feit is gepleegd. De politie zal de aanvraag doorsturen naar het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven, maar pas nadat het politieonderzoek en eventuele rechtszaken zijn afgerond. De vil få besked fra Erstatningsnævnet, når nævnet har modtaget Deres ansøgning. Het comité zal u berichten wanneer uw aanvraag binnen is.
7 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) Passages uit de wet op schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven Deel 1 Persoonlijk letsel 1. (1) De staat kent schadevergoeding toe voor persoonlijk letsel dat het gevolg is van gedragingen die in het Wetboek van Strafrecht als misdrijf zijn aangemerkt wanneer deze misdrijven zijn gepleegd op Deens grondgebied. Hetzelfde geldt voor persoonlijk letsel dat is opgelopen in verband met het assisteren van de politie tijdens een arrestatie of in verband met handelingen die ten doel hadden een burgerarrest te verrichten of strafbare feiten te voorkomen. (2) Er wordt tevens schadevergoeding toegekend voor beschadiging van kleding en andere gebruikelijke persoonlijke eigendommen, met inbegrip van kleine bedragen contant geld, die het slachtoffer droeg of bij zich had toen het letsel werd toegebracht. (3) In bijzondere situaties wordt schadevergoeding toegekend voor letsel dat het gevolg is van misdrijven die gepleegd zijn buiten Deens grondgebied indien het slachtoffer een Deens ingezetene is of de Deense nationaliteit bezit, of ten tijde van het misdrijf namens de Deense staat een missie vervulde in het buitenland. Er kan eveneens schadevergoeding worden toegekend wanneer dergelijke misdrijven worden gepleegd jegens een slachtoffer dat in Denemarken woont, maar zijn beroep uitoefent buiten Deens grondgebied. 2. Indien het slachtoffer overlijdt, wordt schadevergoeding toegekend op grond van de artikelen 12 tot en met 14, onder a), en artikel 26, onder a), van de wet aansprakelijkheid. Deel 2 Schade aan eigendommen 3. (1) De staat kent schadevergoeding toe voor schade aan eigendommen die veroorzaakt is door een overtreding van het Wetboek van Strafrecht op Deens grondgebied wanneer deze overtreding is begaan door personen die: (i) in preventieve detentie worden gehouden in een instelling van de dienst Justitiële inrichtingen en reclassering; (ii) gearresteerd zijn met het oog op gevangenisstraf of hechtenis; (iii) zijn overgebracht naar een niet onder de dienst Justitiële inrichtingen en reclassering vallende instelling overeenkomstig artikel 49, lid 2, van het Wetboek van Strafrecht; (iv) zijn opgenomen in een inrichting voor kinderen en jongeren op grond van de wet op de maatschappelijke dienstverlening; (v) voor een langdurig verblijf zijn opgenomen in een faciliteit voor langdurige huisvesting van personen met aanzienlijke en permanente beschadiging van hun fysieke of mentale vermogens ten gevolge van mentale retardatie, vgl. artikel 92 van de wet op de maatschappelijke dienstverlening; of (vi) tegen hun wil zijn opgenomen of worden vastgehouden in een ziekenhuis of een van de andere instellingen als bedoeld in artikel 1 van de wet op de opname in gezondheidsinstellingen van geesteszieken. (2) Er wordt schadevergoeding toegekend voor schade die is veroorzaakt op het terrein van de inrichting of tijdens een geautoriseerd verblijf buiten de inrichting, of in een periode waarin een persoon is ontsnapt of niet van verlof is teruggekeerd. (3). (4)... Deel 3 Algemene bepalingen, etc. 6. Schadevergoeding wordt ook toegekend als de dader: (i) onbekend of onvindbaar is; (ii) jonger is dan 15 jaar; of (iii) ontoerekeningsvatbaar is. 6a. Besluiten over schadeloosstelling uit hoofde van deze wet dienen in overeenstemming te zijn met de algemene bepalingen van de Deense wetgeving inzake de aansprakelijkheid van wetsovertreders, met inbegrip van de bepalingen over vermindering of niet-toekenning van schadevergoeding wanneer het slachtoffer of de overledene heeft bijgedragen aan het ontstaan van het letsel of de schade, dan wel het risico heeft genomen dat letsel of schade zou ontstaan. 7. (1) Er wordt geen schadevergoeding toegekend wanneer het letsel of de schade vergoed wordt door de dader of gedekt wordt door de verzekering of andere uitkeringen die feitelijk een schadevergoeding vormen. (2) Er wordt geen schadevergoeding toegekend die tot doel heeft eventuele schadeclaims tegen de dader te dekken. 10. (1) Een voorwaarde voor uitkering van een schadevergoeding is dat bij de politie onverwijld aangifte is gedaan van het misdrijf en dat het slachtoffer tijdens een eventueel proces tegen de dader een schadeclaim indient. (2) Indien de omstandigheden dit rechtvaardigen, kan worden afgeweken van het bepaalde in lid 1 van dit artikel. (3) De politie licht het slachtoffer voor over zijn recht op schadeloosstelling uit hoofde van deze wet.
8 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) (1) Besluiten over schadeloosstelling worden genomen door een door het ministerie van Justitie in te stellen comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven. (2) Het comité bestaat uit een voorzitter, die rechter moet zijn, en twee andere leden; één lid wordt op voordracht van de minister van Sociale Zaken, het andere op voordracht van de Raad van de Deense Orde van Advocaten benoemd. De leden en hun plaatsvervangers worden benoemd voor een termijn van vier jaar. (3) De minister van Justitie stelt het reglement vast, evenals de voorschriften inzake het indienen van aanvragen. 11a. (1) Indien de rechter uitspraak heeft gedaan over de aanspraak van het slachtoffer op schadeloosstelling door de dader, zal het bedrag dat als schadevergoeding uit hoofde van deze wet wordt uitgekeerd gelijk zijn aan het bedrag dat de rechter heeft bepaald, onverminderd het bepaalde in de artikelen 7 tot en met 10. (2) Lid 1 van dit artikel is niet van toepassing ingeval de dader geacht wordt te hebben ingestemd met de schadeclaim of het tijdens het proces geëiste bedrag. (3) In weerwil van lid 1 van dit artikel kan het comité een hogere schadevergoeding toekennen dan het bedrag dat door de rechter is vastgesteld als bijzondere omstandigheden zulks rechtvaardigen. 13. Het comité mag geen aanvragen in behandeling nemen die meer dan twee jaar na het misdrijf zijn ingediend, behalve in uitzonderlijke omstandigheden. 14. (1) Het comité kan de aanvrager verzoeken nadere bewijsstukken over te leggen, alsmede persoonlijk voor het comité te verschijnen, een medisch onderzoek te ondergaan in geval van persoonlijk letsel en, zo nodig, zich te laten observeren en behandelen, al dan niet gedurende een verblijf in het ziekenhuis. Het comité kan tevens andere personen waarvan aangenomen mag worden dat zij over essentiële informatie beschikken, verzoeken deze informatie openbaar te maken. Hiertoe kan het comité patiëntengegevens opvragen bij ziekenhuizen. (2) Het comité kan verzoeken om een ondervraging voor de rechter. (3) Indien de aanvrager verzuimt de door het comité gevraagde bewijsstukken over te leggen binnen een bepaalde tijdslimiet, kan het comité een besluit over de aanvraag nemen op grond van de beschikbare informatie. 15. (1) Kosten in verband met de werkzaamheden van het comité, met inbegrip van de kosten van de onderzoeken zoals bedoeld in artikel 14, lid 1, komen voor rekening van de staat. (2) In bijzondere gevallen kan het comité besluiten dat kosten in verband met de zaak die gedragen zijn door de aanvrager geheel of gedeeltelijk moeten worden vergoed. 16. Het comité neemt het uiteindelijke administratieve besluit aangaande zaken die naar het comité zijn doorverwezen. 17. De staat wordt gesubrogeerd in de rechten van het slachtoffer jegens de dader in de mate waarin de staat schadevergoeding uitkeert. 18. (1) Indien de aanvrager onjuiste informatie heeft verstrekt of verzuimd heeft gegevens bekend te maken die van belang zijn voor de vaststelling van de schadevergoeding, kan terugbetaling van een eventueel ten onrechte ontvangen bedrag worden geëist. (2) Er kan ook terugbetaling worden geëist indien de dader het letsel of de schade alsnog vergoedt of wanneer het letsel of de schade gedekt wordt door een verzekering of een andere uitkering die feitelijk een schadevergoeding vormt.
9 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) Doktersattest Formulier (Deens) (Engels) Tabel met vertalingen van op het formulier gebruikte termen. Erstatningsnævnet Comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven Sendes til: Erstatningsnævnet Gyldenløvesgade 11, 2. sal 1600 København V Denmark Te zenden naar: Erstatningsnævnet Gyldenløvesgade 11, 2. sal 1600 København V Denmark Skadelidtes navn: Adresse: Adresse: Cpr-nr.: Naam van het slachtoffer: Adres: Adres: Sofi-nummer.: Dossiernummer comité: Bemærk, at erklæringen kun kan forventes betalt af Erstatningsnævnet, hvis den er rekvireret af nævnet. Het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven vergoedt de kosten van het doktersattest uitsluitend als het comité om dit attest verzocht heeft en (een kopie van) de rekening naar het comité wordt doorgestuurd. Lægeerklæring Afgivet til brug for ansøgning om erstatning fra staten efter offererstatningsloven Doktersattest, afgegeven ten behoeve van een aanvraag voor schadeloosstelling uit hoofde van de wet schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven Oplysningerne indhentes i henhold til 14, stk. 1, i lovbekendtgørelse nr. 688 af 28. juni 2004 om erstatning fra staten til ofre for forbrydelser (offererstatningsloven). Deze informatie is verkregen ingevolge artikel 14, lid 1, van de (geconsolideerde) wet nr. 688 van 28 juni 2004 inzake schadeloosstelling door de overheid van slachtoffers van misdrijven.
10 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 10 Erklæringen skal så vidt muligt udfyldes på dansk. Der henvises til bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 om almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer. Lægeerklæringen udstedes i forbindelse med en aktuel undersøgelse. Het attest dient te worden ingevuld in algemeen begrijpelijke aanduidingen van ziekten, anatomische gegevens, etc., tenzij dit om specifieke redenen niet gepast is. U wordt verzocht uitvoeringsbesluit nr. 212 van 20 juni 1935 inzake algemene bepalingen voor het verstrekken van doktersattesten te raadplegen. Het doktersattest moet gebaseerd zijn op een onderzoek van het slachtoffer. Benyt venligst blokbogstaver eller maskine. Formularen kan tillige kopieres fra Erstatningsnævnets hjemmeside, De gevraagde gegevens getypt of in blokletters invullen a.u.b. Het formulier kan ook worden gedownload van de website van het comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven, 1. Hvornår og hvordan angives tilskadekomsten at have fundet sted? 2. Hvilken lægelig behandling har skadelidte gennemgået i anledning af tilskadekomsten? 3. Hvis skadelidte har været henvist til anden behandler, angives hvilken (f.eks. fysioterapeut eller psykolog). 4. I hvilke perioder har skadelidte været sygemeldt som følge af tilskadekomsten? 5. Har skadelidte fortsat følger efter tilskadekomsten? 6. Beskriv evt. følger nærmere, angiv såvel objektive fund som subjektive klager fortsat. 7. Er der overensstemmelse mellem skadelidtes klager og de objektive fund? 8. Har skadelidte nogen forudbestående lidelser, der har betydning for den aktuelle tilstand? Hvilke? 9. Skønnes det, at skadelidte vil få varige følger efter tilskadekomsten? Hvilke? 1. Wanneer en hoe werd het letsel volgens het slachtoffer toegebracht? 2. Welke medische behandeling(en) heeft het slachtoffer ondergaan als gevolg van het letsel? 3. Naam en beroep van eventuele andere therapeuten naar wie het slachtoffer is doorverwezen (psychotherapeut, psycholoog, etc.): 4. Perioden van ziekteverzuim van het slachtoffer ten gevolge van het letsel: 5. Lijdt het slachtoffer nog steeds aan de gevolgen van het letsel? 6. Geef a.u.b. een gedetailleerde beschrijving van eventuele gevolgen en vermeld daarbij zowel de objectieve bevindingen als de subjectieve klachten. 7. Komen de klachten van het slachtoffer overeen met de objectieve bevindingen? 8. Leed het slachtoffer voordat het letsel werd toegebracht aan aandoeningen die relevant zijn voor de huidige gezondheidstoestand van het slachtoffer? Welke aandoeningen? 9. Zal het slachtoffer naar uw oordeel permanente gevolgen ondervinden van het letsel? Welke gevolgen?
11 Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) Skønnes det, at tilskadekomsten medfører behov for meget langvarig eller evt. varig behandling? Hvilken? 10. Is naar uw oordeel een zeer langdurige of mogelijk permanente behandeling van het letsel nodig? Welke behandeling? 11. Er De skadelidtes sædvanlige læge? 11. Bent u de huisarts van het slachtoffer? 12. Eventuelle supplerende bemærkninger 12. Eventuele aanvullende opmerkingen: 13. Dato for undersøgelsen 13. Datum waarop het onderzoek heeft plaatsgevonden: sted den underskrift og stempel Plaats Datum Stempel en handtekening Bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935, 3-4: 3 I lægeerklæringer, der udstedes til brug for personer eller institutioner, der ikke kan forudsættes at være i besiddelse af lægelig viden, skal, hvor særlige grunde ikke taler derimod, i videst muligt omfang benyttes danske eller dog almenfattelige betegnelser for sygdomme, anatomiske forhold m.m. 4 De i erklæringen indeholdte oplysninger skal være så fyldige og tydelige, at formålet med erklæringen opfyldes, og at den for hvem erklæringen er bestemt, derved sættes i stand til selv at danne sig et skøn. Det skal tydeligt fremgå, hvilke af de i erklæringen givne oplysninger, der beror på lægens egen undersøgelse eller iagttagelse af den pågældende, og hvilke der skyldes angivelser fra den undersøgte eller tredjemand eller beror på journaler o.l. I erklæringen skal anføres dato for lægens sidste personlige undersøgelse af den pågældende, er ingen personlig undersøgelse foretaget, skal dette udtrykkeligt anføres Den almindelige Danske Lægeforening og Erstatningsnævnet Artikelen 3 en 4 van uitvoeringsbesluit nr. 212 van 20 juni 1935: "3. In doktersattesten die zijn verstrekt ten behoeve van personen of instellingen waarvan niet verondersteld kan worden dat zij medische kennis bezitten, dienen zoveel mogelijk Deense of ten minste algemeen begrijpelijke aanduidingen te worden gehanteerd van ziekten, anatomische gegevens, etc., tenzij dit om specifieke redenen niet gepast is. 4. De gegevens in het attest dienen adequaat en duidelijk te zijn, zodat het doel van het attest verwezenlijkt wordt en degene voor wie het attest bedoeld is zijn of haar eigen mening kan vormen. Het attest moet duidelijk vermelden welke gegevens gebaseerd zijn op het onderzoek of de observatie van de patiënt door de arts zelf, en welke gegevens gebaseerd zijn op verklaringen van de patiënt of een derde partij of op patiëntendossiers, etc. In het attest moet worden vermeld wanneer de arts de patiënt voor het laatst persoonlijk heeft onderzocht. Als er geen persoonlijk onderzoek heeft plaatsgevonden, dient dit expliciet te worden vermeld." De Deense beroepsvereniging van medici en het Comité voor de schadeloosstelling van slachtoffers van misdrijven
SCHADELOOSSTELLING VAN SLACHTOFFERS VAN MISDRIJVEN DENEMARKEN
Handboek 80/2004 DENEMARKEN (nl) 1 SCHADELOOSSTELLING VAN SLACHTOFFERS VAN MISDRIJVEN DENEMARKEN 1. Nationale wetgeving...2 1.1. Omzetting [artikel 18]...2 1.2. Nationale regelingen voor schadeloosstelling
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieSlachtoffer van geweld?
Slachtoffer van geweld? Wij komen u financieel tegemoet Erkenning geeft kracht Wat doet het Schadefonds Geweldsmisdrijven? Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft een financiële tegemoetkoming aan mensen
Nadere informatieAanvraag uitkering voor nabestaande
Aanvraag uitkering voor nabestaande Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieSchadefonds. Aanvraag uitkering voor slachtoffer. Geweldsmisdrijven. Justitie. Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk
Schadefonds Geweldsmisdrijven Postbus 1947, 2280 DX Rijswijk Aanvraag uitkering voor slachtoffer Telefoon 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl SGm frm as 2005-02 Justitie In te vullen door
Nadere informatieStatuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik
Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek
Nadere informatieSlachtoffer van geweld?
Slachtoffer van geweld? Wij komen u financieel tegemoet Erkenning geeft kracht Wat doet het Schadefonds Geweldsmisdrijven? Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft een financiële tegemoetkoming aan mensen
Nadere informatieAanvraag Uitkering slachtoffer
Aanvraag Uitkering slachtoffer Bent u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En heeft u door dit geweldsmisdrijf ernstig lichamelijk of psychisch letsel? Dan kunt
Nadere informatieLet op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!
Credit Life International Schade, Burgemeester Stramanweg 101, 1101 AA Amsterdam Behandelingstraject Callas Group Postbus 75916 1070 AX Amsterdam Onderwerp: aangifte arbeidsongeschiktheid Kredietbeschermer
Nadere informatie1/5. 1.12 Rekeningnummer (IBAN)
BELANGRIJK Declareert u nota s van geneeskundige kosten dan deze eerst indienen bij uw ziektekostenverzekeraar. Voorkom vertraging. Om de afhandeling van uw schade soepel te laten verlopen, verzoeken wij
Nadere informatieVerzoek tot Schadevergoeding Bestemd voor strafdossier
Verzoek tot Schadevergoeding Bestemd voor strafdossier Heeft u schade door een strafbaar feit en wilt u schadevergoeding? Dan kunt u met dit formulier schadevergoeding verzoeken (art. 51g lid 1 Sv). Verzoek
Nadere informatieAanvraag Uitkering nabestaande
Aanvraag Uitkering nabestaande Is het overleden slachtoffer geen naaste van u, maar heeft u wel de begrafenis of crematie betaald? Dan kunt u met dit formulier een aanvraag indienen voor een tegemoetkoming
Nadere informatieZakelijke correspondentie
- Aanhef Nederlands Deens Geachte heer President Kære Hr. Direktør, Zeer formeel, geadresseerde heeft een speciale titel die in plaats van de naam wordt gebruikt Geachte heer Formeel, mannelijke geadresseerde,
Nadere informatieAanvraag uitkering voor slachtoffer
Aanvraag uitkering voor slachtoffer Postbus 1947 2280 DX Rijswijk (ZH) Tel.: 070 414 20 00 www.schadefonds.nl info@schadefonds.nl In te vullen door Schadefonds Geweldsmisdrijven Kenmerk: Machtiging Voor
Nadere informatieAangifte Schadeclaim Formulier
Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information
Nadere informatieSlachtoffer. Schade? van geweld? Wat het Schadefonds Geweldsmisdrijven voor u kan doen
Slachtoffer van geweld? Schade? Wat het Schadefonds Geweldsmisdrijven voor u kan doen Slachtoffer van geweld? Als u slachtoffer bent geworden van een geweldsmisdrijf, dan is dat een ingrijpende ervaring.
Nadere informatieGewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:...
Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 36, 2 en 3 gecoördineerde wet van 4.7.94 Art. 24 K.B. van 3.7.96 Identificatie van de gerechtigde a) Naam en voornaam:... b) Inschrijvingsnummer bij de gewestelijke
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Reis en Annulering
Schadeaangifteformulier Reis en Annulering Gegevens Voorletters en man vrouw Adres Postcode Woon Telefoon Mobiele nummer Geboortedatum E-mail IBAN Is er recht op aftrek btw? ja nee Beroep/bedrijf annulering
Nadere informatieU hebt een schadevergoeding toegewezen gekregen
Regelingen en voorzieningen CODE 6.5.3.7 U hebt een schadevergoeding toegewezen gekregen bronnen www.cjib.nl, januari 2011 Openbaar Ministerie, brochure: Hoe krijg ik mijn schade vergoed? januari 2011
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres
Nadere informatieHet indienen van een schadeclaim
Het indienen van een schadeclaim Algemeen De situatie kan zich voordoen dat u, tijdens uw verblijf in het St. Elisabeth Ziekenhuis, schade hebt opgelopen. U hebt dan de mogelijkheid een schadeclaim in
Nadere informatieOns Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315) Woonplaats. E-mail adres. Geboortedatum
In te vullen door Meeùs Relatienummer 03070315 Schadenummer Maatschappij Schadeaangifteformulier Reis Subag./coll.nr. Behandelaar Gegevens Verzekeringnemer Naam Ons Middelbaar Onderwijs (ref. 03070315)
Nadere informatieAanvraag Uitkering nabestaande
Aanvraag Uitkering nabestaande Is een naaste van u na 1972 slachtoffer geworden van een opzettelijk geweldsmisdrijf in Nederland? En is deze naaste hierdoor overleden? Dan kunt u mogelijk een uitkering
Nadere informatieAangifte SOS-schade. IZA Zorgverzekeraar. Algemeen. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de
Nadere informatieSchade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan
Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere bijstand
Aanvraagformulier Bijzondere bijstand Niet in te vullen door aanvrager: ingekomen:[datumstempel] cliëntnummer: werkprocesnummer: Ondergetekende verzoekt hiermee financiële bijstand te verlenen op grond
Nadere informatieEerste Kamer der Staten-Generaal
Eerste Kamer der Staten-Generaal 1 Vergaderjaar 2010 2011 32 363 Aanpassing van de Wet schadefonds geweldsmisdrijven in verband met uitbreiding van de categorieën van personen die recht hebben op een uitkering
Nadere informatieFEDERALE OVERHEIDSDIENST JUSTITIE Postadres:Waterloolaan 115 1000 BRUSSEL l
FEDERALE OVERHEIDSDIENST JUSTITIE Postadres:Waterloolaan 115 1000 BRUSSEL l Kantooradres: Hallepoortlaan 5/8 3 e Verdieping 1060 BRUSSEL COMMISSIE VOOR FINANCIËLE HULP AAN SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Rechtsbijstand bij verhaal. van letselschade
Klaverblad Verzekeringen Rechtsbijstand bij verhaal van letselschade Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies
Nadere informatieStuur dus de gevraagde informatie tijdig en volledig toe om stopzetting of vertraging van de betalingen te voorkomen!
Status- en mutatieformulieren en formulieren maandelijkse inkomsten De gemeente Moerdijk werkt vanaf 1 januari 2010 niet meer met maandbriefjes (Rofjes), maar met status- en mutatieformulieren. U ontvangt
Nadere informatieWet schadefonds geweldsmisdrijven in werking per 1.1.2012
Regelingen en voorzieningen CODE 6.5.6.32 Wet schadefonds geweldsmisdrijven in werking per 1.1.2012 bronnen Nieuwsbericht Schadefonds geweldsmisdrijven 6.6.2011; www.schadefonds.nl Wet van 6 juni 2011
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieHoE krijg Ik mijn ScHADE vergoed?
Hoe krijg ik mijn schade vergoed? De schadevergoedingsmaatregel Heeft u als gevolg van een misdrijf schade geleden, dan is het strafproces een manier om uw schade vergoed te krijgen. Als de rechter vindt
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Univé
Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAangifte Schadeclaim Formulier
Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information
Nadere informatieAanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten
Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Tegemoetkoming Bijzondere Kosten 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Naamswijziging en naamsvaststelling
Aanvraagformulier Naamswijziging en naamsvaststelling Toelichting Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen om uw achternaam, of die van uw minderjarige kind(eren) te wijzigen. Voor het wijzigen van
Nadere informatieAangifte SOS-schade. 1 Gegevens hoofdverzekerde. 2 Omschrijving situatie
Aangifte SOS-schade Let op: graag binnen de hokjes schrijven. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken. Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te
Nadere informatie07.00-10.00 uur Inloopspreekuur verzekeringsarts; (OA ziektegeld keuring)
Procedures afdeling zorg, SZV Openingstijden: 07.00-10.00 uur Inloopspreekuur verzekeringsarts; (OA ziektegeld keuring) 10.30-12.30 uur Consult verzekeringsarts op afspraak 14.00-15.30 uur Spreekuur aanstellingskeuringen
Nadere informatieStichting Sociaal Fonds Letterkundigen financiële ondersteuning van schrijvers en vertalers
TOELICHTING/ALGEMENE BEPALINGEN/AANVRAAGFORMULIER Het Fonds is in 1994 opgericht met geld van het Ministerie van OC&W en van de toenmalige Vereniging van Letterkundigen. Doel was het geven van ondersteuning
Nadere informatieSlachtoffers van eergerelateerd geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van eergerelateerd geweld In te vullen door het COA Versie 4.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieSchadeformulier Kortlopende Reisverzekering
Schadeformulier Kortlopende Reisverzekering versie 2018-5 mmer dat je reis niet zo verliep als gepland. Beantwoord hieronder de vragen die relevant zijn. Vergeet niet je handtekening te zetten om te verklaren
Nadere informatieKwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2016
Gemeente Horst aan de Maas Wilhelminaplein 6 / Postbus 6005 5960 AA Horst Tel (077) 477 97 77 Fax (077) 477 97 50 ` Bank nr. NL48RABO0123601150 Website www.horstaandemaas.nl Toelichting Kwijtschelding
Nadere informatiedit artikel bedoelde gegevens van de betrokken Deelnemer opgenomen in het openbare deel van het Register in plaats van de gegevens van de Aanvrager.
Het reglement In dit Reglement gebruikte begrippen hebben de hieronder aangegeven betekenis: "Stichting": De Stichting Internet Domeinregistratie Nederland; "Register": Het elektronisch domeinnamenregister;
Nadere informatieI. Algemeen 1. DijkmansBergJeths Advocaten (hierna: DBJ ) is de handelsnaam van DijkmansBergJeths Advocaten B.V. gevestigd te Eindhoven.
Algemene Voorwaarden van DijkmansBergJeths Advocaten I. Algemeen 1. DijkmansBergJeths Advocaten (hierna: DBJ ) is de handelsnaam van DijkmansBergJeths Advocaten B.V. gevestigd te Eindhoven. 2. Deze Algemene
Nadere informatieDirectoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties
a Ministerie van Justitie Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties Directie Sanctie- en Preventiebeleid Postadres: Postbus 20301, 2500 EH Den Haag Aan de minister van Buitenlandse Zaken t.a.v.
Nadere informatieRapport. Datum: 29 maart 2005 Rapportnummer: 2005/091
Rapport Datum: 29 maart 2005 Rapportnummer: 2005/091 2 Klacht Verzoeker klaagt erover dat de Directeur van de Voedsel en Waren Autoriteit van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit hem
Nadere informatieWij Willem-Alexander, bij de gratie Gods, Koning der Nederlanden, Prins van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.
Wijziging van de Penitentiaire beginselenwet, de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden, de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen en enige andere wetten in verband met de eigen bijdrage
Nadere informatieGezinsherenigers/gezinsvormers
Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieReglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg
Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieRapport. Datum: 16 maart 1998 Rapportnummer: 1998/060
Rapport Datum: 16 maart 1998 Rapportnummer: 1998/060 2 Klacht Op 3 maart 1997 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van de heer W. te Zeewolde met een klacht over een gedraging van het arrondissementsparket
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieImmigratie Documenten
- Algemeen Hvor kan jeg finde formularen til? Vragen waar men een formulier kan vinden Hvornår blev dit [dokument] udstedt? Vragen wanneer een document is afgegeven Hvor blev dit [dokument] udstedt? Vragen
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Wat te doen bij letselschade?
Klaverblad Verzekeringen Wat te doen bij letselschade? Klaverblad Verzekeringen Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer sinds 1850 Telefoon 079-3 204 204 Fax 079-3 204 291 Internet
Nadere informatieb. opdrachtgever: de natuurlijke of rechtspersoon met wie de uitvaartverzorger c.q. beheerder een overeenkomst sluit.
Algemene Voorwaarden van Gerrie van den Hoef Uitvaartverzorging Broekhuizerweg 5 5866 BA Swolgen en Afscheidshuis t Pastoersweike Bosweg 5 5866 AC Swolgen Telefoon 06-19082814 E-mail info@gerrievandenhoef.nl
Nadere informatieEerste Kamer der Staten-Generaal
Eerste Kamer der Staten-Generaal 1 Vergaderjaar 1997 1998 Nr. 239 24 112 Wijziging van de Wegenverkeerswet 1994 (wijziging van de regelingen van de invordering en inhouding van rijbewijzen en de bijkomende
Nadere informatievertegenwoordigd door: Charles H. Price II, Ambassadeur van de Verenigde Staten van Amerika bij het Koninkrijk België;
ADMINISTRATIEVE SCHIKKING betreffende de toepassingsmodaliteiten van de Overeenkomst over de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Verenigde Staten van Amerika. Bij toepassing van artikel
Nadere informatieAanvraag voor de patiënt. Aanvraag voor een andere persoon dan de patiënt die meent schade te hebben geleden
Formulier_Versie 20120827 ADVIESAANVRAAG VOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE TEN GEVOLGE VAN GEZONDHEIDSZORG Tenzij anders vermeld dienen alle rubrieken van
Nadere informatieGEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken
Nadere informatieWij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.
Wet van 25 mei 1998, houdende regels over tegemoetkoming in de schade en de kosten in geval van overstromingen door zoet water, aardbevingen of andere rampen en zware ongevallen (Wet tegemoetkoming schade
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk
Nadere informatieREGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN
REGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN Vastgesteld bij besluit OCMW-raad op 28 mei 2019 Dit reglement treedt in
Nadere informatieVerdrag tussen de Tsjechische Republiek en het Koninkrijk der Nederlanden inzake de export van sociale-verzekeringsuitkeringen
Verdrag tussen de Tsjechische Republiek en het Koninkrijk der Nederlanden inzake de export van sociale-verzekeringsuitkeringen De Tsjechische Republiek en het Koninkrijk der Nederlanden, hierna genoemd
Nadere informatieSchadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :
Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres
Nadere informatieRapport. Rapport naar aanleiding van een klacht over het Ministerie van Veiligheid. en Justitie. Publicatiedatum: 23 september 2014
Rapport Rapport naar aanleiding van een klacht over het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Publicatiedatum: 23 september 2014 Rapportnummer: 2014 /122 20 14/122 d e Natio nale o mb ud sman 1/5 Feiten
Nadere informatieSchade-aangifte Reisverzekering
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.
Nadere informatieAanvraagformulier Gedragsverklaring Aanbesteden. 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens van de rechtspersoon die de GVA verlangt
Zie punt 1 toelichting voor het invullen van dit formulier; Invullen in blokletters. 1 Invullen door Aanvrager Wordt de aanvraag namens een rechtspersoon ingediend? Onder rechtspersoon worden de volgende
Nadere informatieKLACHTENREGELING MEANDER MEDISCH CENTRUM
KLACHTENREGELING MEANDER MEDISCH CENTRUM Inleiding Wij willen onze patiënten de best mogelijke zorg bieden. Elke dag opnieuw. Toch kan het gebeuren dat u niet tevreden bent over de wijze waarop de zorg
Nadere informatieVergunningen & Ontheffingen
Vergunningen & Ontheffingen AANVRAAG VERGUNNING ESCORTBEDRIJF ALGEMENE PLAATSELIJKE VERORDENING AMSTELVEEN Duidelijk leesbaar invullen! Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Amstelveen Ondergetekende
Nadere informatieSchade-aangifte Evenementen
Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee
Nadere informatieTOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
CLUSTER KLANT CONTACT CENTRUM Harmen Visserplein 1 Postbus 155 8300 AD Emmeloord Tel.: (0527) 63 39 11 TOELICHTING BIJ HET AANVRAAG-/INLICHTINGENFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Algemeen U vraagt bijzondere
Nadere informatieSchade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering
Schade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering Op welke verzekering heeft deze melding betrekking? : Reisbagage Tijdelijke reis Doorlopende reis 1. Polisnummer : Schadenummer : Naam verzekeringnemer : Originele
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatie8658/15 dui/pw/mt 1 DG D 2B
Raad van de Europese Unie Brussel, 8 mei 2015 (OR. en) 8658/15 COPEN 115 EUROJUST 93 EJN 42 NOTA van: d.d.: 14 april 2015 aan: Betreft: Mevrouw Anne Vibe Bengtsen, attaché Juridische Zaken, Permanente
Nadere informatieSchade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering
Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieo Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v
Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2004 2005 30 143 Wijziging van het Wetboek van Strafvordering ter versterking van de positie van het slachtoffer in het strafproces Nr. 2 VOORSTEL VAN WET
Nadere informatieLet op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.
Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. Digitale verzending Gaat u ermee akkoord dat we niet middels post, maar digitaal
Nadere informatieBESTEMMINGSREGLEMENT 2018 Stichting Leefbaarheid Luchthaven Eindhoven
BESTEMMINGSREGLEMENT 2018 Stichting Leefbaarheid Luchthaven Eindhoven Het bestuur van de stichting: Stichting Leefbaarheid Luchthaven Eindhoven, gevestigd te Eindhoven ( de Stichting ), in aanmerking nemende,
Nadere informatieSlachtoffers van huiselijk geweld
Aanvraagformulier Rvb Slachtoffers van huiselijk geweld In te vullen door het COA Versie 1.2 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde
Nadere informatieSchadeformulier reis- en annuleringsverzekering
Schadeformulier reis- en annuleringsverzekering versie 2019-02 Voor een vlotte afhandeling van uw schade vragen wij u dit schadeformulier in te vullen en de gevraagde bewijsstukken aan te leveren. Heeft
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatieModule Basis (dekkingsoverzicht)
Module Basis (dekkingsoverzicht) Schade en letsel in het verkeer Over schade en persoonlijk letsel die zijn ontstaan in het verkeer (weg-, lucht-, spoor- en waterverkeer). Ook de bestuurder en de inzittenden
Nadere informatieMODEL IV AANVRAAG VERKLARING VAN RECHTSWEGE Vrij van zegel ingevolge artikel 7 lid 5 van de Landsverordening en uitzetting
WAAROM DIT FORMULIER? MODEL IV Met dit formulier kunnen personen een aanvraag indienen voor een verklaring van rechtswege (artikel 3 Landsverordening Toelating en Uitzetting). Wie komen in aanmerking voor
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET
INLICHTINGENFORMULIER BIJ AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG ART. 36 PARTICIPATIEWET Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: 1. Persoonsgegevens en verblijfadres Burgerservicenummer ()
Nadere informatieAangifteformulier SOS Schade
Toelichting Dit formulier volledig ook de binnen en achterzijde en in LOKLETTERS invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Stuur altijd (een kopie van) uw polis mee. Indien er op het formulier
Nadere informatiePrivacyreglement Picos B.V.
Privacyreglement Picos B.V. Picos Rietveldenweg 14 5222 AR s-hertogenbosch Internet: www.picosbv.nl Privacyreglement Picos: versie december 2016 Pagina 1 van 5 Privacyreglement Picos B.V. Inleiding Picos
Nadere informatie