Acute Lymfatische Leukemie bij kinderen

Transcriptie

1 Acute Lymfatische Leukemie bij kinderen 6 e symposium hematomorfologie, Rotterdam op 31 maart 2016 Auke Beishuizen Kinderarts oncoloog/ hematoloog Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis

2 Inhoud - Inleiding/ Casus - Diagnostiek van ALL - Vroeger - Nu - Behandeling van ALL - Bijzondere morfologie van ALL

3 Kanker bij kinderen Acute lymphoid leukemia (ALL), N=114 Acute myeloid leukemia (AML), N=23 Myeloproliferative disease (CML/MDS), N=16 Hodgkin lymphoma, N=30 Non Hodgkin lymphoma, N=23 Burkitt lymphoma, N=13 Histiocytosis, N=20 Aplastic Anemia/Fanconi Anemia, N=7 Ependymoma, N=12 Astrocytoma, N=47 Intracranial embryonal tumor, N=23 Other glioma, N=16 Other brain tumor, N=21 Neuroblastoma, N=29 Retinoblastoma, N=12 Renal tumor, N=28 Liver tumor, N=7 Osteosarcoma, N=18 Ewing sarcoma, N=13 Rhabdomyosarcoma (RMS), N=14 Other sarcoma, N=22 Intracranial germ cell tumor, N=6 Extracranial germ cell tumor, N=12 Gonadal tumor, N=12 Other solid tumor, N=21

4 Casus Jongen, 4 jaar oud Symptomen: - Bleek en moe - Blauwe plekken en petechiën - Regelmatig ziek en algemene malaise klachten - Botpijnen

5 Casus Jongen, 4 jaar oud Symptomen: - Bleek en moe - Blauwe plekken en petechiën - Regelmatig ziek en algemene malaise klachten - Botpijnen Laboratoriumonderzoek: - Hb 4,2 mmol/l - Trombocyten 43 x 10 9 /L - Leucocyten 10 x 10 9 /L - Diff: blasts 5% - CRP 30 g/l Dx: BM en Liquor

6 Diagnostiek Acute Lymfatische Leukemie Bloed/Beenmerg - Morfologie - Immunofenotypering - Cytogenetica - Moleculaire diagnostiek Liquor - Morfologie - Immunofenotypering

7 FAB classificatie

8 L1 L2 L3 PB BM

9 Cytochemische kleuringen Sudan Black/ MPO Zure fosfatase

10 Casus L1 morfologie

11 Diagnostiek Acute Lymfatische Leukemie Bloed/Beenmerg - Morfologie - Immunofenotypering - Cytogenetica - Moleculaire diagnostiek Liquor - Morfologie - Immunofenotypering

12 THE IMMUNOLOGICAL CLASSIFICATION OF ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIAS J. C. BROUET, AND M. SELIGMANN Cancer 42: , 1978

13 ALOT (Acute Leukemia Orientation Tube) Ontwikkeld voor vaststelling van de differentiatie lijn van de immature blast cel populaties in het acute leukemie monster Ontwikkeld om het juiste immunophenotypische panel te kunnen kiezen Pac Blue Pac Orange FITC PE PerCP Cy5.5 PE Cy7 APC APC H7 cycd3 CD45 cympo cycd79a CD34 CD19 CD7 smcd3 Differentiatie lijn vaststelling: minimale benodigdheden (WHO 2008): Myeloide lineage: T-lineage: B-lineage: MPO or monocytaire differentiatie CyCD3 or SmCD3 CD19 and (CD79, cycd22, or CD10)

14 Casus ALOT CD34+/CD19+/CyCD3-/CyCD79a+/MPO-/CD45-/CD3-/CD7- BCP-ALL

15 Immunofenotypisch profiel casus Rood=ALL Groen=normaal B pre-b-all

16 Voorloper B-ALL marker Pro B Common Pre B B ALL CD10 /+ + +/ +/ CD Cy μ + Surface + Ig TdT + + +/

17 Diagnostiek Acute Lymfatische Leukemie Bloed/Beenmerg - Morfologie - Immunofenotypering - Cytogenetica - Moleculaire diagnostiek Liquor - Morfologie - Immunofenotypering

18 Cytogenetica Cytogenetische afwijkingen specifiek voor ALL t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL t(4;11)(q21;q23) MLL/KMT2A-AF4 t(12;21)(p13;q22) TEL-AML t(1;19)(q23;p13) TCF3-PBX1 hyperdiploidy Karyotypering en FISH (Fluorescence in situ hybridisatie)

19 Translocatie (9;22) m.b.v. karyotypering

20 Morfologie: Perifeer bloed: 5% lymfatische blasten Beenmerg: 90% lymfatische blasten (L1 morfologie) Immunofenotypering: CD19, CD10, CD20, Cyμ, CD13: pre-b-all Cytogenetica: Hyperdiploidie (> 52 chromosomen) Liquor: 0% blasten Casus

21 Liquor met infiltratie

22 Inhoud - Inleiding/ Casus - Diagnostiek van ALL - Vroeger - Nu - Behandeling van ALL - Bijzondere morfologie van ALL

23 ALL: Chemotherapie elementen I M II Onderhoud I Remissie inductie: - Dexa/Pred, VCR, Asp (+DNR), ith - (Cyclo, arac, 6-MP) M CZS behandeling: - HD-MTX, intrathecaal - (bestraling) - (Dexa, VP16, HD-AraC) II Reinductie/consolidatie: Onderhoud: - als inductie - 6-MP/MTX (+ VCR/Dexa pulsen)

24 Detectie van minimal residual disease (MRD) 1 relative frequency of leukemic cells detection limit of cytomorphological techniques detection limit of immunophenotyping and PCR techniques I C II maintenance Rx cure follow-up in years

25 Minimal residual disease ALL kloon ontstaat uit 1 enkele lymfocyt detectie van klonale Ig/TCR gen herschikkingen m.b.v. PCR in >95% van de ALL op de kinderleeftijd Herschikkingen van Ig and TCR genen tijdens vroege T-cel en B-cel differentiatie geven unieke junctional regions voor elke lymfocyt (DNA fingerprint) MRD detectie tijdens behandeling VH DH JH s C gevoeligheid <10e-4 D H J H joining V H DH-J H joining MRD tijdens de eerste maanden van de behandeling heeft een belangrijke prognostische waarde V IgL V D IgH J C J C C C C V IgH D J C C C C C CD79b CD79a J V IgL precursor IGH mrna translation VDJ C transcription RNA splicing mature IGH mrna junctional region

26 Minimal Residual Disease en uitkomst in ALL Van Dongen et al., The Lancet, 1998 I M II Onderhoud

27 SKION-ALL-10 protocol: BFM en MRD gebaseerd I M II maintenance SR Ia,b M IV maint MP/MTX 25% MR Ia,b M Modified DFCI intens Maint MP/MTX+Dex/VCR 65% HR Ia,b M ANZCCSG HR courses II MP/MTX 10% SCT Risico groep stratificatie: -MRD - prednison respons - CR dag 33 -t(4;11)

28 N 5yr CIR 5 yr EFS 5 yr OS Male (+/- 0.02) 0.84 (+/- 0.02) 0.92 (+/- 0.02) female (+/- 0.02) 0.88 (+/- 0.02) 0.92 (+/- 0.02) Age (+/- 0.02) 0.90 (+/- 0.02) 0.93 (+/- 0.02) Age (+/- 0.03) 0.84 (+/- 0.03) 0.91 (+/- 0.03) Age (+/- 0.05) 0.80 (+/- 0.05) 0.94 (+/- 0.02) Age (+/- 0.06) 0.74 (+/- 0.07) 0.78 (+/- 0.07) prob (+/- 0.08) 0.92 (+/- 0.08) c/preb (+/- 0.02) 0.86 (+/- 0.02) 0.93 (+/- 0.01) T-ALL (+/- 0.02) 0.84 (+/- 0.04) 0.89 (+/- 0.03) T(4;11) (+/- 0.35) 0.50 (+/- 0.35) T(12;21) (+/- 0.02) 0.96 (+/- 0.02) 1.00 T(1;19) HD> (+/- 0.04) 0.84 (+/- 0.04) 0.92 (+/- 0.03) B-other (+/- 0.03) 0.82 (+/- 0.02) 0.92 (+/- 0.02) IKZF1 del (+/- 0.08) 0.71 (+/- 0.08) 0.83 (+/- 0.07) IKZF1 wt (+/- 0.02) 0.87 (+/- 0.02) 0.94 (+/- 0.02)

29 Overleving ALL-7, ALL-8, ALL-9 en ALL-10 (1-15 jaar; excl. Ph+ ALL en Down syndroom) 5 yr survival (SE) ALL (0.03) ALL (0.02) ALL (0.01) ALL (0.02)

30 Prognostische factoren Bij diagnose Leeftijd (> 10 jaar) Geslacht ( ) Immuunphenotype (T-ALL) Hoeveelheid leukemie cellen: - Aantal leukocyten (> 50 x 10 9 /L) - Lever en milt grootte Cytogenetische afwijking (t(9;22) en t(4;11)) Tijdens therapie Prednison respons Dag 33 respons Minimale rest ziekte (MRD)

31 Prognostische factoren Bij diagnose Leeftijd (> 10 jaar) Geslacht ( ) Immuunphenotype (T-ALL) Hoeveelheid leukemie cellen: - Aantal leukocyten (> 50 x 10 9 /L) - Lever en milt grootte Cytogenetische afwijking (t(9;22) en t(4;11)) Tijdens therapie Prednison respons Dag 33 respons Minimale rest ziekte (MRD) op dag 33 en 79

32 Inhoud - Inleiding/ Casus - Diagnostiek van ALL - Vroeger - Nu - Behandeling van ALL - Bijzondere morfologie van ALL

33 TEL/AML translocatie t(12;21)(p12;q22)

34 Translocatie (12;21) m.b.v FISH Normale cel t(12;21), waarbij een normale 12 (groen), een der (21) (fusie signaal), een normale 21 (grote rode signaal) en een der (12) (kleine rode signaal)

35 t(12;21) Meest frequent (16-33%, ~25%) bij kinderen tussen 1 en 12 jaar (piek 2-5 jaar) Afwezig bij infants (< 1 jaar) en zeldzaam bij volwassenen (1-4,4%) Alleen in voorloper B-ALL (nooit in T-ALL) TEL (12p12) en AML (21q22) zijn apart ook vaak betrokken bij translocaties in ALL en AML; beide transcriptie factoren/ DNA binding TEL is cruciaal voor een normale bloedcelontwikkeling (vooral in foetale periode) in alle cellijnen, maar niet voor de groei en cel differentiatie Het AML eiwit vormt een complex met CBF. Dit complex is van groot belang bij de expressie van allerlei genen specifiek voor de bloedcelontwikkeling (zoals MPO, G-CSF, IL-3 en TCR-β)

36 Voorloper B-ALL met t(12;21)

37 ???

38 ALL t(12;21) Burkitt ALL AML-M7

39 Beenmerg (T-ALL) Handmirror cells

40 Regeneratie

41 Met dank aan: Lab speciële hematologie, Erasmus MC - Sophia - Rolinda Stigter - Henk Westerhof Afdeling Immunologie, Erasmus MC - Vincent van der Velden Afdeling Klinische Genetica, Erasmus MC - Berna Beverloo

42

43 IGH gen herschikking VH DH JH s C D H J H joining V H DH-J H joining V D J IgH IgH V D J V IgL J C C C C C C J V IgL precursor IGH mrna transcription C C C C CD79b CD79a translation VDJ C RNA splicing mature IGH mrna junctional region Dept. of Immunology, Erasmus MC, Rotterdam Sophia Kinderziekenhuis

44 Voorloper B-ALL met t(12;21)

45 Voorloper B-ALL met t(12;21)