Aanvraagformulier voor een levensverzekering
|
|
- Elisabeth de Ruiter
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de er zekeraar na acceptatie de erzekeringsoereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidserklaring waarin de kandidaat-erzekerde ragen oer zijn gezondheids toe stand moet beantwoorden, indien er sprake is an een erzekering met oerlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt. Wanneer u dit aanraag formulier niet juist of onolledig inult, oldoet u niet aan uw mededelingsplicht (erzwijging). Persoonsgegeens Bij de aanraag an een erzekering worden persoonsgegeens geraagd. Deze worden door de erzekeraar erwerkt ten behoee an het aangaan en uitoeren an oer eenkomsten, oor het uitoeren an marketingactiiteiten, ter oorkoming en bestrijding an fraude jegens financiële instellingen, oor statistische analyse en om te kunnen oldoen aan wettelijke erplichtingen. In erband met een erantwoord acceptatiebeleid kan de erzekeraar uw gegeens raadplegen bij de databank an de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hieran is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het priacyreglement an de Stichting CIS is an toepassing (zie Plaats Herroepingsrecht U kunt de erzekering binnen 30 dagen na de totstand koming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. Een eentueel koersrisico komt oor rekening an de erzekeringnemer. De erzekeringnemer sluit de leens erzekering en heeft deze in eigendom. Hij bepaalt op wiens leen de erzekering wordt gesloten en wie de begunstigde is. oornaam oluit. 1 Persoonsgegeens Wie is de (eerste) erzekeringnemer? Burgersericenummer Soms sluiten twee personen één leenserzekering. De rechten en plichten an het contract zijn dan (in principe gelijkelijk) erdeeld oer de twee erzekeringnemers. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de tweede erzekeringnemer? Burgersericenummer De erzekering wordt gesloten op het leen an de erzekerde. Dit kan de erzekeringnemer zijn, maar ook zijn partner, kind of een ander persoon. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de (eerste) erzekerde? Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de erzekerde tot de erzekering nemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid?
2 Aanraagformulier oor een leenserzekering 1 Persoonsgegeens (erolg) Soms wordt de leenserzekering ook op het leen an een tweede erzekerde gesloten. oornaam oluit. Wie is de tweede erzekerde? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de tweede erzekerde tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de tweede erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? Als u kiest oor een aanullende erzorgingsclausule (zie raag 3), ul dan hier in wie de erzorger is. Deze moet een aparte gezondheidserklaring inullen. oornaam oluit. Wie is de erzorger? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de erzorger tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzorger handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? 2 De erzekering Ingangsdatum (in cijfers) Omschrijf de onderdelen an de erzekering. Omschrijing Kapitaal Rente Duur of einddatum De ragen oer de offerte moeten altijd worden ingeuld. Datum offerte Nummer offerte Verbond an Verzekeraars, maart 2009
3 Aanraagformulier oor een leenserzekering 2 De erzekering (erolg) Kruis aan welke erzekeringsorm u wenst. In de Toelichting indt u meer informatie oer de erschillende ormen. Voor bepaalde erzekeringsormen is een Financiële Bijsluiter opgesteld. De Financiële Bijsluiter treft u aan op de website an de erzekeringsmaatschappij. Welke erzekeringsorm wenst u? Winstdeling Beleggingserzekering Ja k Winstorm Ja k Productnaam Fondserdeling: Naam fonds Percentage Gerichte lijfrente Als deze raag met ja wordt beantwoord, is erpanding an de polis niet toegestaan (zie raag 10). Stuur een kopie an de om te zetten polis(sen) mee. Ja k Vorm Bij leen en na oerlijden Alleen bij leen Is deze erzekering een kapitaalerzekering Ja eigen woning? Gebruikt u de spaarloon regeling om de Ja premie te betalen? Wilt u met deze aanraag een of meer bestaande erzekeringen omzetten? Ja k Polisnummer(s) Datum laatstbetaalde premie Eentuele toelichting bij raag 2. 3 Aanullende erzekering(en) Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Hoeeel Aanullende erzekering(en) Voor wie? klassen? Welk bedrag? Verzorgingsclausule Premierijstelling bij Eerste erzekerde 3 klassen arbeidsongeschikheid 7 klassen Tweede erzekerde Verzorger 3 klassen 7 klassen 3 klassen 7 klassen Arbeidsongeschiktheidsrente Eerste erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Tweede erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Eentuele toelichting bij raag 3. Ongeallenkapitaal (DUBO) Oerige aanullende erzekeringen
4 Aanraagformulier oor een leenserzekering 4 Andere erzekering(en) met oerlijdensrisico Is de afgelopen drie jaar op het leen an de eerste of tweede erzekerde een erzekering met oerlijdensrisico afgesloten of erhoogd, of raagt u ook bij een andere erzekeraar een erzekering met oerlijdensrisico aan? * Doorhalen wat niet an toepassing is. Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? 5 Premie Voorlopige hoogte an de premie Eerste premie daarna per maand halfjaar kwartaal jaar Eenmalige koopsom Alleen inullen als de duur an de premiebetaling afwijkt an de duur an de erzekering. Wij informeren u zo spoedig mogelijk oer de definitiee hoogte an de premie. Hoelang wilt u premie betalen? jaar of tot (einddatum) Aan wie wilt u premie betalen? Aan de assurantieadiseur De eerste premie aan de assurantieadiseur en erolgens rechtstreeks aan de erzekeraar Rechtstreeks aan de erzekeraar Kiest u oor automatische afschrijing, dan erleent u de erzekeraar een machtiging door het formulier te ondertekenen. Hoe wilt u de premie betalen? Wat is uw rekeningnummer? Per acceptgiro Via automatische afschrijing Ten name an Is de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s)? Ja k Wie betaalt de premie? Bij automatische afschrijing erleent de premiebetaler een machtiging aan de erzekeraar door deze raag te ondertekenen. 6 Identificatie Handtekening premiebetaler De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de (eerste) erzekeringnemer astgesteld Geldige Europese identiteitskaart aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum en plaats an afgifte Verbond an Verzekeraars, maart 2009 * Doorhalen wat niet an toepassing is. Vul deze raag alleen in als er sprake is an een tweede erzekeringnemer of als de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s) is. Geldig tot De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de tweede erzekeringnemer/premie- Geldige Europese identiteitskaart betaler* astgesteld aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum en plaats an afgifte Geldig tot
5 Aanraagformulier oor een leenserzekering 7 Premiesplitsing Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Wilt u gebruikmaken an premiesplitsing in erband met successierecht? J a oornaam oluit. Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de (eerste) erzekerde? Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de tweede erzekerde? oornaam oluit. 8 Uitkering an direct ingaande lijfrente Vul deze raag alleen in als u kiest oor een direct ingaande lijfrente. Stuur een ingeulde loon belastingerklaring mee. oornaam oluit. Aan wie moet de lijfrente-uitkering worden oergemaakt? Burgersericenummer Rekeningnummer 9 Begunstiging Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. oornaam oluit. Wilt u afwijken an de standaardbegunstiging? J a k Welke begunstiging kiest u? Naam en oornamen Man/Vrouw 1 M V 2 M V 3 M V 4 M V 10 Verpanding Wilt u de rechten en orderingen uit deze erzekering erpanden? J a k Aan wie wilt u de erzekering erpanden? Naam Plaats Kantoor houdende te 11 Eerder aangeraagde erzekeringen Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Deze raag hoeft niet te worden beantwoord als een aanraag wordt gedaan oor een erzekering olgens de Pensioenwet (PW). Heeft een erzekeraar één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering opgezegd, ernietigd of geweigerd? Heeft één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting an bepaalde risico s gold? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden?
6 Aanraagformulier oor een leenserzekering 12 Ondertekening Als u het formulier ondertekent, erklaart u dat u alle ragen op het aanraagformulier olledig en naar waarheid heeft ingeuld, u an de toelichting kennis heeft genomen en de aangeraagde erzekering wilt erkrijgen. De erzekeringnemer erklaart dat hij kennis heeft genomen an de offerte en dat de inhoud hieran hem duidelijk is. Op basis an deze offerte wenst hij deze erzekering aan te ragen. De erzekering komt pas tot stand door de ontangst an een bericht an acceptatie an de erzekeraar. Als de ondergetekende een beleggingserzekering aanraagt, erklaart hij teens dat hij kennis heeft genomen an de toelichting Informatie oer de beleggingserzekering en dat de inhoud hieran hem duidelijk is. Ondergetekende(n) erklaart/erklaren eran op de hoogte te zijn dat op de erzekering algemene oor waarden an toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor an de erzekeraar en op erzoek óór het sluiten an de erzekering, maar in elk geal bij het afgeen an de polis worden toegezonden. Alle premieplichtigen ingeolge deze oereenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen erschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste er zekeringnemer. Iedere premieplichtige oor het oerlijdensdeel erzoekt de erzekeraar zich oor de incasso an de erschuldigde premie te richten tot de eerste erzekeringnemer. De eerste er zekeringnemer erklaart zich akkoord met boen genoemde wijze an incasso. Plaats Datum Handtekening (eerste) erzekeringnemer Handtekening tweede erzekeringnemer Bij minderjarigheid an erzekeringnemer(s) en/of erzekerde(n) moet een ouder/ oogd het aanraag formulier ondertekenen. Bij premiesplitsing moet elke premieplichtige zijn handtekening zetten. Handtekening (eerste) erzekerde Handtekening tweede erzekerde Handtekening erzorger Handtekening premieplichtige(n) oor oerlijdensdeel 13 Gegeens assurantieadiseur Laat dit gedeelte inullen door uw assurantieadiseur Naam Relatienummer Naam inspecteur Heeft u een formulier Ja oorlopige dekking afgegeen? Hoort deze aanraag bij een Ja k Datum hypotheek- of financieringsaanraag? Naam hypotheekerstrekker/financier Heeft u een afspraak gemaakt Ja k Bij welke arts indt oor een keuring an de de keuring plaats? erzekerde? Wanneer indt de keuring plaats? Door ondertekening an dit formulier erklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waaran de aangeraagde erzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Handtekening assurantieadiseur Ruimte oor stempel
7 Toelichting op het Aanraagformulier oor een leenserzekering Algemeen Aanraagformulier oor een leenserzekering Een leenserzekering is een oereenkomst waarbij een erzekeraar een bedrag uitkeert nadat de erzekerde is oerleden of als deze op een bepaald moment nog in leen is. U betaalt hieroor periodiek een premie of een bedrag ineens, een koopsom. Op het aanraagformulier en de bijbehorende gezondheidserklaring ult u een groot aantal gegeens in die de erzekeraar nodig heeft om het te erzekeren risico te beoordelen en de oereenkomst op te stellen. Op basis an uw antwoorden bepaalt de erzekeraar of de erzekering wordt geaccepteerd, hoeeel de premie bedraagt en of er aanullende oorwaarden gelden. U kunt de erzekering binnen 30 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. In de algemene oorwaarden leest u meer hieroer. Op de erzekering zijn de algemene oorwaarden an de erzekeraar an toepassing. Deze liggen ter inzage op het kantoor an de erzekeraar. Bij het afgeen an de polis ontangt u een exemplaar an de oorwaarden. Op uw erzoek kunt u ook óór het sluiten an de erzekering een exemplaar ontangen. Inullen an het formulier Sommige ragen op het formulier kunt u misschien niet zelfstandig beantwoorden. Het is daarom raadzaam het formulier samen met uw assurantieadiseur in te ullen of direct contact met de erzekeraar op te nemen. U bent altijd zelf erantwoordelijk oor het juist en olledig beantwoorden an de ragen. Dit geldt ook als uw assurantieadiseur het formulier oor u inult. Wanneer u het aanraagformulier niet juist of onolledig inult, oldoet u niet aan uw mededelingsplicht (erzwijging). De erzekeraar kan zich dan beroepen op de artikelen 7:928 7:930, 7:982 en 7:983 Burgerlijk Wetboek en hieraan de ge olgen erbinden zoals het opzeggen an de erzekering, het weigeren an de uitkering of het beperken an de hoogte an de uitkering. Financiële Bijsluiter Voor een complex financieel product is een Financiële Bijsluiter opgesteld. Hierin kunt u lezen wat de belangrijkste kenmerken an het product zijn. Daarnaast geeft de Financiële Bijsluiter algemene informatie oer de kosten, rendementen en risico s an het product. In de Wet financieel toezicht (Wft) is opgenomen oor welke financiële producten een Financiële Bijsluiter is opgesteld. Voor tijdelijke oerlijdensrisicoerzekeringen en uitaarterzekeringen is geen Financiële Bijsluiter opgesteld. De Financiële Bijsluiter treft u aan op de website an de erzekeringsmaatschappij en is eeneens op aanraag beschikbaar. In erband met een erantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de erzekeraar informatie inwinnen bij of erstrekken aan de databank an de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hieran is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het priacyreglement an de Stichting CIS is an toepassing (zie Op de erwerking an persoonsgegeens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegeens Financiële Instellingen an toepassing. Een consumentenbrochure an deze gedragscode kunt u opragen bij uw financiële instelling. De olledige tekst an de gedragscode kunt u opragen bij het Verbond an Verzekeraars, telefoonnummer (070) of ia internet: Toelichting bij de ragen 1. Persoonsgegeens Burgersericenummer De erzekeraar is wettelijk erplicht aan de Belastingdienst informatie te er strekken oer de bij hem afgesloten leenserzekeringen. De erzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand an de naam, de geboortedatum en het burgersericenummer an de erzekering nemer. U bent daarom wettelijk erplicht bij de aanraag an een nieuwe erzekering uw burgersericenummer op te geen. Als er twee erzekering nemers zijn, moet u beiden uw burgersericenummer opgeen. Welke gegeens de erzekeraar moet doorgeen, hangt af an het soort erzekering en an het feit of de erzekering oor de inkomsten belastingheffing in box 1 of box 3 is geplaatst. Als u wilt weten welke informatie de erzekeraar doorgeeft en wanneer dat gebeurt, kunt u contact met de erzekeraar opnemen. 2. De erzekering U kunt in de aanraag oor een leenserzekering kiezen uit erschillende mogelijkheden. Hieronder indt u een kort oerzicht. Uw assurantieadiseur kan u meer informatie geen. Kapitaal- of lijfrenteerzekering Bij een kapitaalerzekering ontangt u aan het eind an de looptijd een kapitaal ineens. Bij een lijfrenteerzekering ontangt u aan het eind an de looptijd geen kapitaal ineens, maar een periodieke uitkering. Winstdeling Bij een leenserzekering met winstdeling ontangt u een deel an de winst an de erzekeraar en/of een deel an de renteopbrengsten an het opgebouwde erzekerd kapitaal. De totale uitkering bestaat uit een gegarandeerd en een niet-gegarandeerd kapitaal. Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Klachtenprocedure Bent u het niet eens met de beslissing an de erzekeraar of heeft u een klacht oer uw assurantieadiseur, meld uw klacht dan eerst bij het klachten bureau an de erzekeraar of uw assurantieadiseur. Als u niet tereden bent oer de afhandeling an uw klacht, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Diensterlening Postbus 93257, 2509 AG Den Haag 0900-fklacht ofwel (10 eurocent per minuut) info@kifid.nl / Persoonsgegeens Op het aanraagformulier ult u een aantal persoonsgegeens in. Deze worden door de erzekeraar erwerkt ten behoee an het aangaan en uitoeren an oereenkomsten, oor het uitoeren an marketingactiiteiten, ter oorkoming en bestrijding an fraude jegens financiële instellingen, oor statistische analyse en om te kunnen oldoen aan wettelijke erplichtingen. Beleggingserzekering Bij een leenserzekering met een beleggingselement wordt (een deel an) de premie belegd. U kunt daarbij kiezen oor (een combinatie an) aandelen, obligaties, deposito s, astgoed of andere beleggingsormen. Wanneer u kiest oor een beleggingserzekering loopt u een financieel risico. Meer informatie hieroer indt u in de Financiële Bijsluiter die u bij uw beleggingserzekering ontangt. Gerichte lijfrente Bij een gerichte lijfrente is bepaald dat het lijfrentekapitaal in geal an uw oerlijden zal worden gebruikt als koopsom oor een lijfrente op het leen an de door u aangewezen begunstigde(n). Spaarloon Wanneer u deelneemt aan een spaarloonregeling kunt u ieder jaar een bedrag sparen dat fiscaal gunstig wordt behandeld. Uw spaarsaldo staat in principe oor ier jaar ast, maar u kunt het bedrag meteen deblokkeren als u het gebruikt om de premie of koopsom an bepaalde leenserzekeringen te betalen.
8 Aanraagformulier oor een leenserzekering Verbond an Verzekeraars, maart Aanullende erzekering(en) U kunt uw leenserzekering uitbreiden met aanullende erzekeringen en extra dekkingen. Hieronder indt u een kort oerzicht an een aantal mogelijkheden. Uw assurantieadiseur kan u meer informatie geen oer de mogelijkheden en de kosten. Verzorgingsclausule De erzorgingsclausule houdt in dat wanneer de erzorger oor de einddatum an de erzekering oerlijdt, er geen premie meer erschuldigd is. De resterende premiebetalingen komen oor rekening an de erzekeraar. De erzorgingsclausule is alleen mogelijk bij bepaalde relaties: echtgenoot/echtgenote, partners, ouder/kind en grootouder/kleinkind. Vul in dit geal altijd de persoonsgegeens an de erzorger in op het aanraagformulier. Premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid Wanneer u premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeerzekert, hoeft u geen premie meer te betalen als de erzekerde of de erzorger arbeidsongeschikt wordt. Voor de erzorger geldt dat alleen een premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid kan worden meeerzekerd als er ook sprake is an een erzorgingsclausule. Arbeidsongeschiktheidsrente Als u eroor kiest om een arbeidsongeschiktheidsrente mee te erzekeren, heeft u recht op een periodieke uitkering die ingaat als de erzekerde oor het einde an de looptijd arbeidsongeschikt wordt. Klassensysteem Het klassensysteem geeft bij de mate an arbeidsongeschiktheid de omang an de rijstelling premiebetaling respectieelijk de hoogte an de arbeidsongeschiktheidsrente weer. Ongeallenkapitaal Bij oerlijden als geolg an een ongeal kan boen het erzekerd kapitaal een extra bedrag worden uitgekeerd. Meestal wordt het erzekerd kapitaal in deze situatie nogmaals uitgekeerd. Deze dubbele uitkering wordt DUBO (Dubbele Uitkering Bij Oerlijden) genoemd. 4. Andere erzekering(en) met oerlijdensrisico Op het aanraagformulier moet u aangeen of u: de afgelopen drie jaar op het leen an de eerste of tweede erzekerde al een oerlijdensrisicoerzekering heeft afgesloten of erhoogd; ook bij een andere erzekeraar een leenserzekering met oerlijdensrisico heeft aangeraagd. Wanneer het erzekerd bedrag an de erzekering die u nu aanraagt, samen met een in de afgelopen drie jaar gesloten erzekering, boen een grensbedrag uitkomt, kan een nader medisch onderzoek an de kandidaat-erzekerde nodig zijn. In de toelichting op de gezondheidserklaring kunt u lezen welk bedrag hieroor geldt en wat een nader medisch onderzoek inhoudt. 5. Premie Premiebetaler De premiebetaler betaalt namens de erzekeringnemer. De premiebetaler kan echter geen rechten aan de erzekering ontlenen. 6. Identificatie Elke erzekeringnemer moet zich legitimeren als deze in persoon erschijnt bij de assurantieadiseur. Als dit niet het geal is, dan moet de erzekeringnemer zich legitimeren als: de jaarpremie hoger is dan of de koopsom hoger is dan en de premie of koopsom betaald wordt anaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte. Dat zijn landen an de Europese Unie plus IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Is degene die de premie betaalt een ander dan de erzekeringnemer? Dan moet elke erzekeringnemer zich altijd legitimeren als de jaarpremie hoger is dan of de koopsom hoger is dan Indien de premiebetaler een ander is dan (één an) de erzekeringnemer(s) én de premie wordt betaald anaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte, dan dient ook de premiebetaler zich te legitimeren. 7. Premiesplitsing In bepaalde geallen kunt u gebruikmaken an premiesplitsing. Of dit mogelijk of wenselijk is, hangt af an uw persoonlijke situatie. Uw erzekeraar of assurantieadiseur kan u hieroer meer ertellen. U kunt kiezen oor premiesplitsing als u ongehuwd samenwoont, of getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft buiten gemeenschap an goederen. Bij premiesplitsing betaalt de achterblijende partner na het oerlijden an de erzekerde géén successierecht oer de uitkering. Als u gebruik wilt maken an premiesplitsing moet u de partner an de erzekerde op het aanraagformulier aanwijzen als premieplichtige. Zijn er twee erzekerden, dan moet u per erzekerde de partner als premieplichtige aanwijzen. Elke premieplichtige ondertekent het aanraagformulier. Met ondertekening wordt toestemming gegeen de olledige premie bij één an beide partners te innen. 9. Begunstiging De begunstigde ontangt de uitkering uit hoofde an de erzekering. Als er meer dan één begunstigde wordt opgegeen, maakt de erzekeraar de uitkering oer aan de begunstigde die als eerste is ermeld. Is deze niet meer in leen, dan gaat de uitkering naar de tweede begunstigde, enzooort. Standaard geldt de olgende olgorde an begunstiging: 1 de erzekeringnemer(s); 2 zijn of haar weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner; 3 zijn of haar kinderen; 4 zijn of haar erfgenamen. Wilt u afwijken an deze olgorde? Vul dan een andere olgorde of andere begunstigden in op het aanraagformulier. Het is mogelijk om tijdens de looptijd an de erzekering de (olgorde an de) begunstiging te eranderen. m daaroor contact op met de erzekeraar of met uw assurantieadiseur. Indien de begunstiging met toestemming an de erzekeringnemer wordt aanaard (dit moet schriftelijk gebeuren), dan is de begunstigde die de begunstiging aanaardt, wettelijk erplicht om zijn of haar burgersericenummer aan de erzekeraar te erstrekken. Het burgersericenummer heeft de erzekeraar nodig om de Belastingdienst op de wettelijk erplichte wijze te informeren oer de erzekering. 10. Verpanding U mag de rechten en orderingen uit de aangeraagde leenserzekering erpanden. Zo kunt u de erzekering gebruiken als onderpand an een hypothecaire lening, waarbij de uitkering an de erzekering wordt gebruikt om de hypotheek af te lossen. Het is niet mogelijk een lijfrente of arbeidsongeschiktheidserzekering/-dekking te erpanden.
Aanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieaanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieaanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieRisicoverzekering aanvraag
001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon
Nadere informatieGegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer
formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGeboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v
AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler
Nadere informatieNaam verzekeringsadviseur. Naam adviseur. Naam en voorletter(s) Voornamen (voluit) Adres. Postcode/Plaats. Geslacht man vrouw Geboortedatum : - -
Aanvraagformulier AEGON Verzekeren&Beleggen Vermogen AEGON Verzekeren&Beleggen Wonen (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatiePolisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente
Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieAanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0
Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u
Nadere informatieAanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek
Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering. Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering Te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV Polisnummer Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Nadere informatieONVZ Vrije Keuze Zorgplan
ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.
Nadere informatieONVZ Vrije Keuze Zorgplan
ONVZ Vrije Keuze Zorgplan U staat op het punt uw basiserzekering of een an de aanullende erzekeringen aan te ragen. U wilt onze tandartserzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen.
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieAanvraagformulier RisicoPlusverzekering
Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten
Nadere informatiekeuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4
Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen
Nadere informatieAanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw Telefoon (overdag)
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer Particulier Bedrijf* Achternaam / naam bedrijf Voornaam en voorletters / contactpersoon indien bedrijf Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraagformulier Kapitaalverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer = premiebetaler Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit(en) Telefoon (overdag)
Nadere informatieGegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer
formulier overdracht verzekering voor verzekerde bedragen tot 15.000, Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent
Nadere informatiePremiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee
Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn
Nadere informatieVoorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015)
Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Uitgestelde Lijfrente gesloten. Het verzekerd kapitaal van uw VvAA Uitgestelde
Nadere informatieaanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieGegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%
Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering
Nadere informatieI Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)
Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen
Nadere informatieAanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering
Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer
Nadere informatieTOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING Algemeen Een levensverzekering is een overeenkomst waarbij een verzekeringsmaatschappij zich verplicht tot een uitkering, hetzij als de verzekerde
Nadere informatieDirect Ingaande Lijfrente 2014
Direct Ingaande Lijfrente 2014 Voor de klant Belangrijk Dit zijn de van uw Direct Ingaande Lijfrente. Als er daarnaast nog Bijzondere gelden, vindt u die op uw polisblad. Alle voorwaarden samen vormen
Nadere informatieAanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering
Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) Naam en voornamen (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats
Nadere informatieHet Natuurlijk Garantieplan
Vermogen opbouwen met gegarandeerd rendement. Dat is bij ons volkomen natuurlijk. Het Natuurlijk Garantieplan Een beetje conservatief is zo gek nog niet. Al sinds 1872 is Conservatrix gespecialiseerd in
Nadere informatieWat u moet weten over uw Aegon Garantie Inkomen
Aegon Garantie Inkomen Wat u moet weten over uw Aegon Garantie Inkomen (inclusief de voorwaarden Aegon Garantie Inkomen AGI 1.0) Bent u zich aan het oriënteren of wilt u Aegon Garantie Inkomen aankopen?
Nadere informatiexrnorngnk' Burgerservicenummer: Nationaliteit:... 1.,"r)ee! rì ctvìe s<ant r* ::...n<ds..lasd ... Telefoonnummermobiel:
Aanvraag XMOMENT levensverzekerin g xrnorngnk' leve nsverzekering l.lntermediair Naam intermediair:...?e.s. lntermediairnummer:... q38.1 1.,"r)ee! rì ctvìe s
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieVoorwaarden VvAA Direct Ingaande Lijfrente (DIL-2015)
Voorwaarden VvAA Direct Ingaande Lijfrente (DIL-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Direct Ingaande Lijfrente gesloten. Uw VvAA Direct Ingaande Lijfrente keert
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:
Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het
Nadere informatie*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst
Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5657(nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieGegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%
Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn
Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat wij
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieZelfstandigVerzekerd aanvraag
ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld
Nadere informatieMutatieformulier Hybrideverzekering
Klantenservice 013-461 2010 woonfonds.nl info@woonfonds.nl Post postbus 54 7300 AB Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Mutatieformulier Hybrideverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er
Nadere informatieDirect Ingaande Lijfrente
Voorwaarden Direct Ingaande Lijfrente Deze voorwaarden zijn op 01-11-2012 gedeponeerd bij de griffie van de Arrondissementsrechtbank te Rotterdam. Overzicht Een Direct Ingaande Lijfrente is een verzekering
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieIn deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering
VOORWAARDEN REAAL EENJARIGE OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING In deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering leest u: n Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. n
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieVoorwaarden. Contraverzekering. Artikel. E (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018
Voorwaarden Contraverzekering Artikel E 03.7.43 (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018 Inhoud Artikel 1 Wat bedoelen wij met? 3 Artikel 2 Waarop is de verzekering gebaseerd? 3 Artikel 3 Waar kunnen uw gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatieAEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1
AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Polisvoorwaarden OW1 AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen Deze polisvoorwaarden horen bij uw AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Dit is een levensverzekering
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:
Nadere informatieAanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering
AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam
Nadere informatie55128 (09-13) Productinformatie ASR VermogenGarant
55128 (09-13) Productinformatie ASR VermogenGarant Wat is ASR VermogenGarant? Unieke kenmerken? Welke informatie staat waar? Koopsom of periodieke inleg? Wat krijgt u bij overlijden? - ASR VermogenGarant
Nadere informatieDirect Ingaande Lijfrente 2014
Direct Ingaande Lijfrente 2014 Voor de klant Belangrijk Dit zijn de van uw Direct Ingaande Lijfrente. Als er daarnaast nog Bijzondere gelden, vindt u die op uw polisblad. Alle voorwaarden samen vormen
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Zuivere Lijfrente. januari
Algemene voorwaarden januari 2017 09 041 16-12 Voorwaarden Belangrijke informatie In de voorwaarden van de leest u: Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. Gegevens over de koopsom die
Nadere informatieAegon Overlijdensrisicoverzekering. Zorg voor uw nabestaanden
Aegon Overlijdensrisicoverzekering Zorg voor uw nabestaanden Als u overlijdt, heeft u dan financieel alles goed geregeld voor uw dierbaren? Kan uw huis hun thuis blijven? En kunnen ze de dingen blijven
Nadere informatieVOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
VOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING In de voorwaarden van de REAAL Overlijdensrisicoverzekering leest u: n Een uitleg van de belangrijkste woorden die wij gebruiken. n Gegevens over de premie
Nadere informatieInhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900
Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900 Inhoud 1. Uw verzekering 2 1.1 Welke regels gelden voor uw verzekering? 2 1.2 Wat zijn belangrijke kenmerken van uw verzekering? 2 1.3 Welke informatie vragen
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850
Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering sinds 1850 Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieM/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)
Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Voor een Delta Lifeverzekering te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV Vorm Delta Life Pensioen Gerichte lijfrente
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheidsverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatiePolisvoorwaarden ORV 1
Aegon Overlijdensrisicoverzekering Polisvoorwaarden ORV 1 Aegon Overlijdensrisicoverzekering Deze polisvoorwaarden horen bij uw Aegon Overlijdensrisicoverzekering. Dit is een levensverzekering die uitkeert
Nadere informatieKoopsom Garantie Polis
Voorwaarden Koopsom Garantie Polis 1311 Deze voorwaarden beschrijven uw verzekering. De Koopsom Garantie Polis is een levensverzekering. U spreekt met ons af dat wij uitkeren als de verzekerde op de einddatum
Nadere informatieAanvraag/wijzigingsformulier
Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / VGZ
1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / De Amersfoortse
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)
Nadere informatie