Familieformulier Klinische Genetica

Transcriptie

1 Familieformulier Klinische Genetica Indien u zich aanmeldt in verband met een aandoening bij een kind of in verband met kinderwens dienen beide (aanstaande) ouders een familieformulier in te vullen. Gegevens van u zelf Familienaam* Man / Vrouw Voornamen (1 e volledig) Geboortedatum BSN Postcode: huisnummer toevoeging Gegevens van uw partner (indien van toepassing) Familienaam* Man / Vrouw Voornamen (1 e volledig) Geboortedatum BSN Postcode: huisnummer toevoeging * Met familienaam wordt bedoeld de naam waarmee men bij de Burgerlijke Stand staat ingeschreven Op de volgende bladzijden wordt u gevraagd gegevens te noteren van uzelf en uw familieleden. Daarbij is het van belang om aan te geven of zij gezond zijn of eventueel lijden aan een bepaalde aandoening. Wanneer het voor u om welke reden dan ook niet mogelijk is dit formulier volledig in te vullen, verzoeken wij u om die gegevens te noteren waarover u wel beschikt of die u eventueel met behulp van een nabij familielid wel kan achterhalen. Wanneer het niet mogelijk is om de formulieren volledig in te vullen, is dat zeker geen reden om uw afspraak met onze afdeling af te zeggen. Ook als wij niet alle gegevens hebben, proberen wij u zo goed mogelijk te helpen. Mocht u vragen hebben, dan kunt u ons bereiken via telefoon: ; fax: ; ervo@erasmusmc.nl Na invullen s.v.p. per post (zonder postzegel) versturen naar: Erasmus MC, Afdeling Klinische Genetica, kamer Ee2018 Antwoordnummer WB Rotterdam Hieronder volgt een lijst met problemen / aandoeningen / ziektes, welke van belang kunnen zijn bij het onderzoek. Miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte Groeistoornissen Chromosoomafwijkingen, zoals syndroom van Down, Turner syndroom, Achterstand in verstandelijke ontwikkeling Leerproblemen, gedragsproblemen, bijzonder onderwijs, bijv. LOM, MLK, ZMLK Aanlegstoornissen van het centrale zenuwstelsel, zoals waterhoofd, open rug, open schedel Neurologische ziektebeelden, zoals spierziekten, vroege dementie, epilepsie, spasticiteit Aangeboren afwijkingen van botten / gewrichten / wervelkolom / handen / voeten Aangeboren afwijkingen van het hart Aangeboren afwijkingen van de urinewegen en / of geslachtsorganen Aangeboren afwijkingen van slokdarm, maag en darmen Aangeboren afwijkingen van schedel en aangezicht, zoals afwijkingen van het oor, hazelip en / of gespleten gehemelte Slechtziendheid / blindheid Slechthorendheid / doofheid Huidaandoeningen, bindweefselaandoeningen Stofwisselingsziekten versie mei 2014

2 Goedaardige tumoren / gezwellen Goedaardige knobbels in de borst Borstontwikkeling bij mannen Darmpoliepen / polyposis coli Goedaardige aandoening van de eierstokken (cysten,.) Endometriose Vleesbomen in de baarmoeder Kwaadaardige aandoeningen (wilt u hierbij vermelden de leeftijd waarop de ziekte werd vastgesteld) Leukemie (bloedkanker) Ziekte van Kahler Lymfklierkanker (Hodgkin, non-hodgkin) Longkanker Longvlieskanker (mesothelioom) Keelkanker/stembandkanker Slokdarmkanker Maagkanker Alvleesklierkanker Leverkanker Darmkanker Zaadbalkanker (testis kanker) Prostaatkanker Eierstokkanker Baarmoederkanker Baarmoederhalskanker (cervix kanker) Vaginakanker Borstkanker Nierkanker Blaaskanker Schildklierkanker Huidkanker Melanoom (kwaadaardige moedervlek) Bindweefselkanker of weke delen tumor of spierkanker (sarcoom) Hersentumor Botkanker 2

3 Medische gegevens van uzelf Wilt u hier aangeven hoe uw eigen gezondheid in het verleden was en nu is? Was / bent u onder behandeling van een medisch specialist? zo ja bij wie (welke specialist), in welk ziekenhuis, in welke plaats en in welk jaar? nee / ja Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? nee / ja 3

4 Gegevens betreffende uw zwangerschap(pen) (indien van toepassing) 1 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 2 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 3 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 4 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 5 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 6 e Zwangerschap in (jaartal); zwangerschapsduur: weken; geboortegewicht kind gram Medicijngebruik: ja / nee, Ziekten: ja / nee, Koorts: ja / nee Röntgenonderzoek: ja / nee, Vlokkentest / vruchtwateronderzoek: ja / nee Evt. overige gegevens welke van belang zijn: 4

5 Gegevens van uw kinderen Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: Familienaam man / vrouw Voornamen (1 e volledig) Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Overleden? nee / ja, zo ja op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens: 5

6 Gegevens van uw vader en zijn ouders Familienaam van uw vader Zijn voorletters roepnaam Zijn geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens Familienaam van uw vaders vader (opa) Zijn voorletters roepnaam Zijn geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens Familienaam van uw vaders moeder (oma) Haar voorletters roepnaam Haar geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens Gegevens van uw moeder en haar ouders Familienaam van uw moeder Haar voorletters roepnaam Haar geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens Familienaam van uw moeders vader (opa) Zijn voorletters roepnaam Zijn geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens Familienaam van uw moeders moeder (oma) Haar voorletters roepnaam Haar geboortedatum en geboorteplaats Overleden? nee/ja, namelijk op datum (op leeftijd jaar) Medische gegevens 6

7 Gegevens van uw broers en zussen Hoeveel volle broers en zussen (d.w.z. van dezelfde vader en moeder) heeft u? volle broers en volle zussen Wilt u hieronder hun persoonsgegevens (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) noteren en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. 7

8 Gegevens van uw broers en zussen (vervolg) 8

9 Gegevens van uw halfbroers en halfzussen Heeft u halfbroers en / of halfzussen? Nee / Ja, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader 9

10 Van dezelfde moeder 10

11 Gegevens van uw ooms en tantes aan vaderskant Hoeveel volle broers heeft / had uw vader? Hoeveel volle zussen heeft / had uw vader? Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. 11

12 Gegevens van uw ooms en tantes aan vaderskant (vervolg) 12

13 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw vader Heeft / had uw vader halfbroers en/of halfzussen? nee/ja, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader 13

14 Van dezelfde moeder 14

15 Gegevens van uw ooms en tantes aan moederskant Hoeveel volle broers heeft / had uw moeder? Hoeveel volle zussen heeft / had uw moeder? Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. 15

16 Gegevens van uw ooms en tantes aan moederskant (vervolg) 16

17 Gegevens van halfbroers en halfzussen van uw moeder Heeft / had uw moeder halfbroers en/of halfzussen? nee/ja, namelijk halfbroers en halfzussen van dezelfde vader. halfbroers en halfzussen van dezelfde moeder. Wilt u hieronder hun persoonsgegevens noteren (voor gehuwde vrouwen ook familienaam van de echtgenoot) en eventueel belangrijke medische gegevens van hen. Van dezelfde vader 17

18 Van dezelfde moeder Na invullen s.v.p. per post (zonder postzegel) versturen naar: ERASMUS MC, Afdeling Klinische Genetica, Ee2018, Antwoordnummer 55, 3000 WB ROTTERDAM datum invullen 18