Cognitieve ongevalsanalsye Wie is verantwoordelijk, ik of mijn brein?

Transcriptie

1 Cognitieve ongevalsanalsye Wie is verantwoordelijk, ik of mijn brein? Ing. Gerd-Jan Frijters, D&F Consulting, Samenvatting Een onveilige handeling is vaak de oorzaak van een ongeval. Een onveilige handeling is een vorm van gedrag. Is de onveilige handeling tot stand gekomen door middel van een bewuste keuze en kunnen we hiervoor iemand verantwoordelijk stellen? Of zijn er andere factoren verantwoordelijk voor de onveilige handeling? En kunnen we de volledige verantwoordelijkheid hiervoor wel bij deze persoon leggen? Naar mijn mening is het van belang om de gedragsbeïnvloedende factoren boven water te krijgen in een ongevalsanalyse. Dit paper biedt u een instrument met behulp waarvan u 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF s) kunt achterhalen. Deze cognitieve BRF s leveren u een schat aan informatie op die u direct kunt gebruiken om gedragsveiligheid in uw organisatie te verbeteren. De 26 cognitieve Basis Risico Factoren zijn beschreven in mijn boek Brainsafe, in vijf stappen naar een sterke veiligheidscultuur'. Het boek is geïnspireerd door principes en concepten uit de organisatie- en managementkunde, de psychologie, NLP (Neuro Linguïstisch Programmeren) en de concepten rondom veiligheidsmanagement zoals die de laatste honderd jaar zijn ontwikkeld en toegepast. Als we een incident onderzoeken met het dominomodel (Frank Bird, 1985) vinden we in de derde kolom (directe oorzaken) één of meer substandaard of onveilige handeling(en). Een substandaard handeling is een vorm van gedrag. Als we de substandaard handeling terug redeneren naar de tweede kolom vinden we de Basis Risico Factoren (BRF s). De Basis Risico Factoren zijn ofwel persoonlijk van aard (bijvoorbeeld oververmoeidheid of onvoldoende kennis) ofwel taakgericht (bijvoorbeeld onvoldoende toezicht of onjuiste procedures). Deze BRF s kunnen de oorzaak zijn van een substandaard handeling (ongewenst gedrag). Echter wat naar mijn mening te vaak onderbelicht blijft in een ongevalsanalyse is de manier waarop de BRF leidt tot het substandaard gedrag, met name de processen die plaats vinden in het brein van het slachtoffer of van de anderen die bij het ongeval betrokken waren. En of deze processen leiden tot een bewuste keuze voor een bepaalde handeling of juist automatisch leiden tot de handeling. En nog belangrijker, of het mogelijk is om deze processen te beïnvloeden en zoja, hoe dan. Om deze cognitieve ongevalsanalyse te kunnen uitvoeren heb ik een instrument ontwikkeld op basis van 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF s). Via het interviewen van slachtoffer en getuigen kunnen relevante bewuste en onbewuste cognitieve processen worden gereconstrueerd. Het instrument besteedt aandacht aan NLP technieken om specifieke cognitieve BRF s te kunnen herkennen en uit te vragen. Brainsafe bevat beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF. Hieronder 4 voorbeelden van cognitieve BRF s. Cognitief proces (bewust of onbewust) (BRF).

2 Voorbeeld uitspraak in het interview Waarnemingsfout ik zag mijn collega achter die machine niet lopen Attributiefout ik heb het hem uitgelegd maar hij luistert toch nooit Aandachtsfout ik was er met mijn gedachten niet bij Conformismefout mijn collega s doen het ook altijd zo Keywords Gedragsveiligheid, veiligheidscultuur, ongevalsanalyse, gedragsbeinvloeding. Stelling Een onveilige handeling is vaak de oorzaak van een ongeval. Een onveilige handeling is een vorm van gedrag. Is de onveilige handeling tot stand gekomen door middel van een bewuste keuze en kunnen we hiervoor iemand verantwoordelijk stellen? Of zijn er andere factoren verantwoordelijk voor de onveilige handeling? En kunnen we de volledige verantwoordelijkheid hiervoor wel bij deze persoon leggen? Naar mijn mening is het van belang om de gedragsbeïnvloedende factoren boven water te krijgen in een ongevalsanalyse. Als we een incident onderzoeken met het dominomodel (Frank Bird, 1985) vinden we in de derde kolom (directe oorzaken) één of meer substandaard of onveilige handeling(en). Een substandaard handeling is een vorm van gedrag. Als we de substandaard handeling terug redeneren naar de tweede kolom vinden we de Basis Risico Factoren (BRF s). De Basis Risico Factoren zijn ofwel persoonlijk van aard (bijvoorbeeld oververmoeidheid of onvoldoende kennis) ofwel taakgericht (bijvoorbeeld onvoldoende toezicht of onjuiste procedures). Deze BRF s kunnen de oorzaak zijn van een substandaard handeling (ongewenst gedrag). Echter wat naar mijn mening te vaak onderbelicht blijft in een ongevalsanalyse is de manier waarop de BRF leidt tot het substandaard gedrag, met name de processen die plaats vinden in het brein van het slachtoffer of van de anderen die bij het ongeval betrokken waren. En of deze processen leiden tot een bewuste keuze voor een bepaalde handeling of juist automatisch leiden tot de handeling. En nog belangrijker, of het mogelijk is om deze processen te beïnvloeden en zo ja, hoe dan. Om deze cognitieve ongevalsanalyse te kunnen uitvoeren heb ik een instrument ontwikkeld op basis van 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF s). Via het interviewen van slachtoffer en getuigen kunnen relevante bewuste en onbewuste cognitieve processen worden gereconstrueerd. Het instrument besteedt aandacht aan NLP technieken om specifieke cognitieve BRF s te kunnen herkennen en uit te vragen. Brainsafe bevat beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF.

3 Hieronder een checklist om cognitieve processen in de incidentenanalyse te benoemen (inclusief referentieparagraaf naar het boek Brainsafe). Nr. Cognitief proces (bewust of onbewust) (BRF) Paragraaf Voorbeeld 1 Intentiefout 2.2 ik wilde die storing even snel oplossen, dat is toch goed? 2 Redeneerfout als ik nu hier even opklim, dan ben ik sneller klaar, is de klant blij en dat is goed voor de organisatie 3 Stress ik wilde het lawaai laten stoppen dus ik ben in de machine gegaan 4 Mentale gezondheid door die medicijnen reageerde ik veel te laat 5 Persoonlijkheidsstoornis ik begon te twijfelen en toen ging het mis 6 Intelligentiefout ik was bij de briefing maar ik begreep het niet 7 Waarnemingsfout ik zag mijn collega achter die machine niet lopen 8 Attributiefout ik heb het hem uitgelegd maar hij luistert toch nooit 9 Perceptiefout Ik zag die heftruck wel maar ik dacht, het gaat nog wel 10 Competentiefout 3.2 ik heb die training wel gevolgd maar ik heb niet opgelet 11 Aandachtsfout 4.2 ik was er met mijn gedachten niet bij 12 Klassieke conditioneringsfout als ik dit nu snel even oplos dan is dat goed voor ons bedrijf 13 Operante conditioneringsfout ik meld dit even niet anders krijg ik weer op mijn donder van mijn baas 14 Conformismefout mijn collega s doen het ook altijd zo 15 Freerider effect ik dacht, iemand anders lost het wel op 16 Gehoorzaamheidsfout ik wist dat mijn leidinggevende ongelijk had, maar ik durfde er niets van te zeggen

4 17 Gebrek aan commitment het is mij nooit verteld dat ik verantwoordelijk ben voor mijn collega s 18 Beslissingsfout ik had toch even naar mijn baas moeten lopen om te overleggen 19 Probleemoplossingsfout ik wist niet hoe ik het moest oplossen dus ik dacht ik probeer dit snel even 20 Communicatiefout ik riep het nog naar hem 21 Geheugenfout ik heb die instructie één keer doorgelezen en heb de informatie niet goed onthouden 22 Herinneringsfout ik kon niet meer op de juiste werkwijze komen 23 Attitudefout straks zijn we alleen nog maar met formuliertjes bezig, ik vul die vergunning later wel even in 24 Belemmerende overtuiging ik ging lekker door want ik wilde geen zeurpiet zijn 25 Weerstandsfout ik heb ja gezegd maar ik doe het toch niet 26 Motivatiefout ik heb er nu even geen zin in. Het belangrijkste doel van de cognitieve ongevalsanalyse is het creëren van inzicht in de factoren die gedrag beïnvloeden. Naar mijn mening kan dit inzicht het veiligheidsniveau in een organisatie sterk verbeteren. Dit is mijn stelling. Onderbouwing De 26 cognitieve Basis Risico Factoren zijn beschreven in mijn boek Brainsafe, in vijf stappen naar een sterke veiligheidscultuur'. Het boek is geïnspireerd door principes en concepten uit de organisatie- en managementkunde, de psychologie, NLP (Neuro Linguïstisch Programmeren) en de concepten rondom veiligheidsmanagement zoals die de laatste honderd jaar zijn ontwikkeld en toegepast. Belangrijkste thema in Brainsafe is het feit dat ons gedrag vooral onbewust wordt gestuurd door omgevingsprikkels. Ons brein stuurt ons gedrag aan. Er bestaan verschillen tussen de verschillende delen van ons brein, waaronder de linker- en rechterhersenhelft. Ons brein bestaat daarnaast uit evolutionair hele oude delen (ons reptielen- en zoogdierenbrein) en relatief jonge delen (cortex). Ons reptielenbrein stuurt onbewust gedrag aan en onze cortex bewust gedrag. Daarom is het grootste deel van ons gedrag onbewust en moeilijk te veranderen. Er is altijd

5 een reden voor gedrag, ook wanneer dit onbewust is. Elk gedrag komt voort uit een positieve intentie. Positieve intentie: wat ik met mijn gedrag wil bereiken Gedrag: wat ik doe of zeg Resultaat: wat ik krijg, welk effect mijn gedrag heeft op de omgeving Overtuigingen: waarom ik het heb gedaan. Ook het proces hoe we onszelf, de ander en onze omgeving waarnemen, verloopt grotendeels onbewust en kan een bron zijn voor frustratie en communicatieproblemen. Mooie voorbeelden zijn de vorming van een eerste indruk en de wijze waarop onze stereotyperingen en vooroordelen doorwerken op onze attitude en ons gedrag ten opzichte van de ander. We verklaren ons eigen gedrag en dat van de ander zó, dat ons zelfbeeld zo optimaal mogelijk blijft. Deze processen gelden ook voor de manier hoe we naar andere groepen mensen en naar risico's in de omgeving kijken. Zelfs de rol die we spelen, heeft invloed op de manier hoe we onszelf zien. De meeste mensen ontkennen overigens deze fenomenen: Ik zit zo niet in elkaar. Ik weet precies wat ik doe. Helaas verloopt ook het waarnemingsproces van risico s grotendeels onbewust. Hierbij onderschatten we de risico s bij de uitvoering van ons werk gemakkelijk. De volgende verklaringen geven aan waarom mensen zo gemakkelijk risico s nemen in het werk. 1. Het nemen van een risico levert ons direct voordeel op (Streven naar de Positieve Intentie) 2. We praten het genomen risico gemakkelijk goed (We praten ons zelfbeeld omhoog) 3. We onderschatten het risico intuïtief (We denken zelf 'in control' te zijn). In de cognitieve ongevalsanalyse achterhalen we deze (onbewuste) processen. Door slachtoffer en getuigen te interviewen zijn relevante (on)bewuste cognitieve processen te reconstrueren (mits het slachtoffer na het ongeval nog aanspreekbaar is). Overigens kunnen er na het incident een aantal cognitieve factoren spelen die de herinnering kunnen beïnvloeden. Informatie die we na het ongeval tot ons nemen, kan onze herinneringen beïnvloeden. Dat geldt ook voor suggestieve vragen van de interviewer. Het optimale leereffect ontstaat als betrokkenen open en eerlijk vertellen over wat ze zich herinneren, zonder veel inmenging van de interviewer. Een aantal praktische tips voor een goed interview: stel de geïnterviewde op zijn of haar gemak en zet hem of haar in een aparte prettige ruimte neer. Benoem het doel van het interview en het belang ervan voor het lerend vermogen van de organisatie. Benadruk de vertrouwelijkheid van de informatie en het feit dat het interview nimmer zal leiden tot negatieve gevolgen voor de betrokkene. Houd rekening met de gevolgen van een incident voor de betrokkene of getuige zelf (angst). Let hierbij goed op de non-verbale communicatie. Luister goed naar de geïnterviewde en schrijf het verhaal zoveel mogelijk letterlijk op. Hiermee worden vooroordelen en overtuigingen van de interviewer zelf zoveel mogelijk buiten beschouwing gelaten. Ook verhoogt dit het vertrouwen. Als we niets opschrijven, zal de geïnterviewde misschien bang zijn dat we het verhaal naar eigen inzicht zullen doorvertellen. Maak gebruik van tekeningen, foto s of filmpjes om herinneringen concreet specifiek te maken. Help de geïnterviewde om te associëren, de situatie als het ware opnieuw te beleven. Stel vragen over de situatie in de tegenwoordige tijd, zoals: Waar ben je? Wie is er bij je? Wanneer is het precies? Welke kleuren vallen je op? Welke lichtinval zie je? Welke geluiden hoor je?

6 Het praten in de tegenwoordige tijd helpt de persoon te associëren (alsof u samen opnieuw in de situatie zit). Laat de geïnterviewde uitspreken en interrumpeer niet. Geef geen waardeoordelen en vul geen zinnen aan. Geef aan het eind van het gesprek feedback door kort samen te vatten. Dit verhoogt het begrip en het vertrouwen en geeft hem of haar de kans om nog zaken toe te voegen of te veranderen. Bedank de geïnterviewde voor de onderzoeksinformatie. Conclusie Veiligheidsgedrag is datgene wat de mensen in een organisatie doen en zeggen met betrekking tot veiligheid. Overtuigingen, bewustzijn, gedachten, attitudes, intenties en competenties zitten in ons hoofd en bepalen voor een (klein) deel hoe ons gedrag eruit zal zien, maar zijn op zichzelf geen gedrag. Als we een gedachte niet omzetten in actie dan blijft het een gedachte en is geen gedrag waarneembaar. Ons gedrag komt vooral onbewust tot stand, aangestuurd door prikkels uit de omgeving. In de context van een organisatie kunnen deze prikkels worden ingedeeld in: de fysieke omgeving (de arbeidsplaats, de arbeidsmiddelen, de artefacten) de structuur van de organisatie (beleden waarden, procedures, systemen en dergelijke) de cultuur (gedeelde overtuigingen, leiderschap, betrokkenheid en dergelijke). Als u gedrag wilt beïnvloeden, is het van belang om inzicht te ontwikkelen in de factoren die gedrag bepalen. U kunt managers, leidinggevenden en medewerkers in een organisatie bewustmaken van de aspecten die hun eigen gedrag en dat van hun collega s sturen. Continue aandacht voor deze aspecten heeft een positieve invloed op dit gedrag en daarmee op de veiligheidscultuur, omdat bewustwording de eerste stap is die nodig is voor verandering. In het grootste deel van Brainsafe bekijken we methoden om een gedragsverandering zinvol en blijvend te bewerkstelligen. De sleutel tot het duurzaam beïnvloeden van gedrag is dat mensen zich eerst bewust worden van hun eigen gedrag, daarna nadenken over de consequenties hiervan en over mogelijk alternatief gedrag, vervolgens een bewuste keuze maken voor dit nieuwe gedrag (hun intentie uitspreken) en tenslotte dit nieuwe gedrag herhaaldelijk in de praktijk brengen, waardoor het gedrag uiteindelijk weer onbewust wordt gemaakt. Het is dan een nieuwe gewoonte geworden waarvoor ze zelf hebben gekozen. Een medewerker met een hoger bewustzijnsniveau is in staat om deze onbewuste processen bij zichzelf te herkennen en te beïnvloeden. Er zijn mensen die hun hele (volwassen) leven bezig zijn om hogere bewustzijnsniveaus te bereiken. Dit paper biedt u een instrument met behulp waarvan u 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF s) kunt achterhalen. Deze cognitieve BRF s leveren u een schat aan informatie op die u direct kunt gebruiken om gedragsveiligheid in uw organisatie te verbeteren. Brainsafe bevat beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF om daarmee het bewustzijnsniveau van de medewerkers in de organisatie te ontwikkelen. Het belangrijkste doel van de cognitieve ongevalsanalyse is het creëren van inzicht in de factoren die gedrag beïnvloeden. Naar mijn mening kan dit inzicht het veiligheidsniveau in een organisatie sterk verbeteren.

7 Bron Frijters, PJGJ, 2010, Brainsafe (R), in 5 stappen naar een sterke veiligheidscultuur, Etten- Leur, ISBN/EAN: