Aanvraagsjabloon Meerzorg PGB 2017 December 2016
|
|
- Adam Claessens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraagsjabloon Meerzorg PGB 2017 December
2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Algemene gegevens... 5 Wat vind ik belangrijk en wil ik bereiken in mijn leven?..6 Wat kan ik doen om mijn persoonlijk plan uit te laten komen (actieplan)?... 8 Welke ondersteuning heb ik nodig?... 8 Een weekplanner... 9 Wie helpt mij in de ondersteuning?... 9 Hoe gebruik ik mijn PGB? Meerzorg aanvragen
3 Inleiding In een persoonlijk plan staat beschreven welke zorg en ondersteuning nodig is om zo goed mogelijk te kunnen functioneren. Er zijn verschillende manieren om een persoonlijk plan te schrijven. Sommige plannen zijn lang, andere zijn wat korter. Er kunnen afbeeldingen en foto s in staan, of alleen maar tekst. U kunt zelf een plan schrijven, of het iemand anders voor u laten schrijven. Het persoonlijk plan bevat de volgende onderdelen: Vraag Wat betekent dit? Wat vind ik belangrijk in mijn leven? Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig? Hoe besteed ik mijn PGB? Wat heb ik nog meer nodig? Uit het plan moet blijken wat u belangrijk vind in uw leven. Bijvoorbeeld sociale contacten, zinvolle dagbesteding een andere woonplek, of misschien heeft u andere zorg nodig. Het kan ook zijn dat u niets wilt veranderen, maar dat u juist wilt vasthouden aan hoe het nu gaat en daarvoor extra financiering nodig heeft. In het plan beschrijft u welke zorg en ondersteuning u nodig heeft om het leven te kunnen leiden dat u wilt en eventuele veranderingen te kunnen realiseren. Het zorgkantoor ziet graag in uw persoonlijk plan hoe u het PGB op dit moment besteedt. Welke mensen zet u in en waarvoor? Als u een aanvraag doet voor meerzorg, heeft het zorgkantoor een persoonlijk plan nodig waaruit blijkt dat u (tijdelijk) extra budget nodig hebt om bepaalde doelen te bereiken, of om de kwaliteit van uw leven in stand te houden of te verhogen. U hebt beschreven welke doelen dat zijn, wat er nodig is om de kwaliteit van leven in stand te houden of te optimaliseren en daarnaast wat u nu hebt aan ondersteuning. Wat komt u nog tekort? Hoe stel ik een persoonlijk plan op? Het is niet eenvoudig om een persoonlijk plan te maken. Het leven omvat vaak zoveel meer dan u op enkele vellen papier kunt beschrijven. Waar begint u? Wat schrijft u wel op en wat niet? De aanwijzingen die volgen, kunnen u helpen om de juiste informatie op te schrijven. We beschrijven bij elke stap wat u in moet vullen en geven tips die u op weg helpen. Tip: U kunt het persoonlijk plan ook goed gebruiken als handleiding voor nieuwe zorgverleners en ondersteuners. Wanneer u als cliënt niet in staat bent om zelf aan te geven wat er nodig is aan zorg, is het akkoord dat uw ouders of wettelijk vertegenwoordigers dit voor u opschrijven. 3
4 Een professionele blik Als u een aanvraag doet voor meerzorg is het noodzakelijk altijd een gedragskundige of behandelaar te betrekken bij uw persoonlijk plan. Het maakt het proces van de aanvraag gemakkelijker als een professional u hierbij ondersteunt. En de gedragskundige/ behandelaar kan u goed helpen om de bestaande situatie objectief in kaart te brengen en u wellicht ook nog wijzen op kansen voor verbeteringen van de zorg en ondersteuning. Hij/ zij is immers op de hoogte van de laatste ontwikkelingen en ziet ook wat op andere plekken en voor andere PGB-houders wel en niet werkt. In het vervolg van dit plan is bij elk onderdeel een kader te vinden waarin een gedragskundige of behandelaar zijn of haar visie op dit onderdeel dient te geven. 4
5 Algemene gegevens Gegevens van degene voor wie het PGB bedoeld is (De PGB houder) Naam: Geboortedatum: Woonsituatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: E mailadres: BSN: Gegevens over de indicatie Indicatie: Indicatie geldig tot: Korte omschrijving van de problemen/ beperkingen van de zorgvrager (de gestelde diagnose): Deze diagnose is gesteld door: Naam zorgverlener: Functie: Gegevens over dit plan Plan gemaakt op: Plan gemaakt door: Relatie tot PGB houder: Professionele blik Naam van de gedragskundige/ behandelaar die door het zorgkantoor is toegewezen Functie en organisatie waar de zorgverlener werkzaam is 5
6 Persoonlijk plan? Wat Wat vind vind ik ik belangrijk belangrijk in en mijn wil ik leven? bereiken in mijn leven? Persoonlijk plan Welke zorg en ondersteuning Welke zorg en heb ondersteuning ik nodig? heb ik nodig? Hoe besteed Hoe besteed ik ik mijn PGB? mijn PGB nu? Wat heb ik nog nodig aan Wat heb ik nog meerzorg? nodig? Wat vind ik belangrijk in mijn leven? Wat gaat op dit moment goed in uw leven? Wat gaat er minder goed? Wat ontbreekt er in de zorg die u nu ontvangt. Wat zijn lastige dingen die u wilt veranderen? Bijvoorbeeld, is er voldoende hulp en ondersteuning om alle benodigde zorg in te zetten? Is er een zinvolle dagbesteding? Als u hulp krijgt overdag, is dat dan ook de hulp die u nodig hebt? Bedenk voor elk gebied wat u wilt behouden en wat u wilt veranderen. De dingen die u wilt veranderen, worden uw doelen om aan te werken. Soms kan het ook een doel zijn om de situatie niet (verder) achteruit te laten gaan. Als dat het geval is, schrijft u dat dan ook op. Let op: Besteed, de meeste aandacht aan de gebieden die voor u het belangrijkst zijn. Wat gaat er goed? Wat gaat er niet zo Wat moet er Aantekeningen Wat wil ik houden goed? Wat is gebeuren/ is er gedragskundige/ zoals het nu is? moeilijk? Wat wil ik nodig? behandelaar veranderen? Welke mensen ik ken (sociaal netwerk) Hoe ik mezelf voel (emotioneel welbevinden) Mijn gezondheid (lichamelijk welbevinden) 6
7 Wat ik overdag doe (werk, dagbesteding, persoonlijke ontwikkeling) Wat ik doe in mijn vrije tijd (o.a. deelname aan de samenleving) De spullen en het geld dat ik heb (materieel welzijn) Hoe ik woon. De ondersteuning die ik krijg De controle die ik heb over mijn eigen leven (zeggenschap) 7
8 Wat kan ik doen om de noodzakelijke veranderingen/wensen in mijn persoonlijk plan uit te laten komen (actieplan)? Nu duidelijk is welke zorg en/of veranderingen noodzakelijk is, kunt u gaan nadenken over een aanpak om dit te bereiken. Wat wilt u bereiken, wie gaat dat doen en wanneer. Gebruik hiervoor het volgende schema. Wat moet er gebeuren? Wie gaat dat doen? Wanneer moet het gebeurd zijn? Hoe weet ik of het gebeurd is? Wanneer ben ik tevreden? In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar die aan u is toegewezen door het zorgkantoor: Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op het hierboven beschreven actieplan? Probeer de beschreven acties zo SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden) mogelijk te maken. Welke professionals zijn er in de huidige situatie betrokken bij de zorg thuis ( voor een aanvraag moet er minimaal een verpleegkundige of SPH er betrokken zijn)? Op welke wijze wordt het 24 uurs toezicht geregeld? 8
9 Persoonlijk plan Wat vind ik belangrijk in mijn leven? Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig? Hoe besteed ik mijn PGB? Wat heb ik nog nodig aan meerzorg? Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig? Het is handig om zo duidelijk mogelijk op te schrijven welke ondersteuning u op dit moment nodig hebt. Dan kunt u deze informatie aan de mensen geven die u helpen, zodat zij u op een manier kunnen helpen zoals u dat graag wilt. U hebt misschien bepaalde medicatie nodig gedurende de dag of u wordt misschien het liefst op een bepaalde manier in of uit bed geholpen worden. Als u bepaalde routines of rituelen hebt, is het belangrijk deze duidelijk op te schrijven. Denk bijvoorbeeld aan: Uw ochtendroutine (opstaan) Uw avondroutine (naar bed gaan) Hobby s en leuke dingen doen Uw werkroutine Uw routine in het weekend Cultuur en religie Beschrijving van de dagelijkse zorg en begeleiding Bij het beschrijven van de dagelijkse zorg is het van belang om te beschrijven welke zorg/begeleiding er door de gehele dag nodig is. Dus van het opstaan s morgens tot het weer naar bed gaan s avonds. Daarnaast is het ook van belang om te beschrijven welke zorg er s nachts nodig is. Bij het beschrijven van de benodigde zorg is het van belang om aan te geven of het hier om begeleiding gaat, om persoonlijke verzorging of verpleging. Begeleiding is bijv. het ondersteunen bij dagelijkse activiteiten als eten, drinken, dagbesteding, wandelen etc. Persoonlijke verzorging is bijv. het uit bed halen, wassen en scheren, etc. Verpleging is bijv. het toedienen van sondevoeding, geven van injecties, handelingen m.b.t. beademing etc. 9
10 Invulschema Hieronder staat een invulschema waarin u kunt invullen welke activiteiten er plaats door de dag heen en of deze activiteit valt onder Persoonlijke verzorging, begeleiding of verpleging. Voorbeeldschema: Tijd waarbinnen Waarmee ondersteunen ze u? activiteit plaats vindt Persoonlijke begeleiding verpleging verzorging Uiten bed halen, wassen/douchen, aankleden 60 min Begeleiden bij eten + injectie toedienen 25 min 5 min Invulschema: Tijd waarbinnen activiteit plaats Waarmee ondersteunen ze u? Persoonlijke verzorging Begeleiding Verpleging vindt 10
11 In te vullen door de gedragskundige/behandelaar: Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op de hierboven beschreven weekplanner en de benodigde zorg- en ondersteuning? Is het, vanuit professioneel oogpunt bezien, inderdaad passende/ de juiste zorg en ondersteuning. En is dat te onderbouwen vanuit bijvoorbeeld bepaalde diagnostiek of relevante gegevens? 11
12 Persoonlijk plan Wat vind ik belangrijk in mijn leven? Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig? Hoe besteed ik mijn PGB? Wat heb ik nog nodig aan meerzorg? Hoe besteed ik mijn PGB? Uit uw plan moet duidelijk blijken hoe u uw budget besteedt. Het volgende schema kan u hierbij helpen. Misschien weet u het uurtarief nog niet, u kunt dan aangeven welk uurtarief u verwacht hiervoor nodig te hebben. Inkomsten Huidig PGB (totaal), Uitgaven: Waaraan besteed ik mijn PGB (vul dit schema in op basis van het opgestelde plan) Mensen in dienst overdag (betaald) 12
13 Mensen in dienst s nachts (betaalt), uurtarief en uren zorg per week Totale uitgaven (kosten per jaar), Komen uw inkomsten en uitgaven overeen? Zo niet, wat is het verschil? Waar wordt het verschil door veroorzaakt? Geef als u het op dit moment niet redt met uw huidige PGB duidelijk aan hoeveel extra uur Begeleiding, Persoonlijke verzorging of Verpleging per week nodig is. Hiervoor dient u het onderdeel meerzorg aanvragen in te vullen. 0 Ja 0 Nee In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar: Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op de uitgaven zoals hierboven beschreven. 13
14 Persoonlijk plan Wat vind ik belangrijk? Hoe wil ik dat mijn leven eruit ziet? Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig? Hoe besteed ik mijn PGB? Wat heb ik nog nodig aan meerzorg? Meerzorg aanvragen In het Persoonlijk Plan heeft u aangegeven wat u belangrijk vindt, hoe tevreden u bent met uw leven en wat ervoor nodig is om zo optimaal mogelijk te kunnen leven. Het kan echter zijn dat u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig hebt, dan waar u op basis van uw indicatie recht op hebt. In sommige gevallen kan het dan noodzakelijk zijn meerzorg aan te vragen. Deze mogelijkheid is er alleen voor mensen die meer zorg nodig hebben dan is opgenomen in het zorgzwaartepakket (ZZP) en is beperkt tot de volgende onderliggende indicaties: de ZZP's VG 5, VG 7, VG 8, LG 5, LG 6 LG 7, ZG 3 auditief, ZG 5 visueel, VV 7 en VV 8. Probeer hieronder zo goed mogelijk uw persoonlijke situatie te beschrijven en uit te leggen waarom u meerzorg aan wilt vragen en waarom zorg in natura geen optie is. Het zorgkantoor besluit vervolgens of, en in hoeverre, u als PGBhouder aanspraak kunt maken op meer zorg dan in het PGB is opgenomen (een hoger PGB budget). In te vullen door de PGB houder zelf: Toelichting meerzorg aanvraag (beschrijf zo goed mogelijk de situatie. Geef in ieder geval antwoord op de vragen: waarom is (tijdelijk) meer uren nodig, door wie wordt de extra uren geleverd, zijn er alternatieven onderzocht en wat is het perspectief?): 14
15 Tot slot vragen we de gedragskundige/ behandelaar zijn of haar visie te geven op de meerzorg aanvraag en het antwoord dat u hierboven hebt gegeven. Geef vanuit professioneel oogpunt een antwoord op de vragen: wat is de huidige situatie?, waarom zijn er ( tijdelijk) meer uren nodig?, Door wie wordt de extra uren geleverd?, zijn alternatieven onderzocht? en wat is het perspectief? In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar/ behandelend arts: Geef aan hoeveel uur zorg per week er extra nodig is die niet uit het huidige PGB kunnen worden betaald en om welke uren het gaat. Persoonlijke verzorging begeleiding verpleging tarief 15
Persoonlijk plan voor PGB-houders
Persoonlijk plan voor PGB-houders Versie 1.0 Datum: 17 juli 2014 Status: Definitieve versie 1 Ontwikkeld door: Janneke Haan, Sabine Timmer, Marjolein Herps 1 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Algemene gegevens...
Nadere informatieVoor het beoordelen van de aanvraag meerzorg hebben we gegevens van u nodig. Wij vragen u de volgende onderdelen van de aanvraag in te vullen:
Aanvraagformulier Meerzorg Heeft u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig dan waarvoor u bent geïndiceerd? In sommige gevallen kunt u de toeslag meerzorg aanvragen. Meerzorg kan worden aangevraagd
Nadere informatieAanvraagformulier meerzorg voor cliënten met een pgb
Aanvraagformulier meerzorg voor cliënten met een pgb Heeft u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig dan waarvoor u bent geïndiceerd? In sommige gevallen kunt u dan de toeslag meerzorg aanvragen. Meerzorg
Nadere informatieAanvraagformulier meerzorg voor PGB-houders 2018
Aanvraagformulier meerzorg voor PGB-houders 2018 1. Inleiding Het kan zijn dat u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig hebt, dan waar u op basis van uw indicatie recht op hebt. In sommige gevallen
Nadere informatieAanvraagformulier meerzorg voor PGB-houders 2018
Aanvraagformulier meerzorg voor PGB-houders 2018 1. Inleiding Het kan zijn dat u tijdelijk meer zorg en ondersteuning nodig hebt, dan waar u op basis van uw indicatie recht op hebt. In sommige gevallen
Nadere informatieWaarover gaat deze handreiking?
Waarover gaat deze handreiking? Als je zorg en ondersteuning nodig hebt, is het belangrijk dat jouw wensen worden opgeschreven in een zorgplan. Een zorgplan maak je samen met mensen die dicht bij je staan
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen
Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..
Nadere informatieBudgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult!
Budgetplan Beschermd Wonen Lees eerst de toelichting in bijlage 1, voordat u het budgetplan invult! Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen)
Nadere informatie1. Alle dagbesteding inclusief vervoer gaat naar de gemeente (Wmo en Jeugdwet). Ook de dagbesteding van cliënten met een hoog zzp.
17 misverstanden over de Wet langdurige zorg (Wlz) Per 1 januari 2015 komt de Wet langdurige zorg (Wlz) in de plaats van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Wlz is van toepassing op cliënten
Nadere informatieAlgemene vragen. Informatie over uw soort initiatief
Algemene vragen Naam wooninitiatief Adres PC en Woonplaats Telefoon Naam contactpersoon voor deze vragenlijst: Mailadres: Website: KvK-nummer Informatie over uw soort initiatief 1 Bent u een: kleinschalige
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatieGebruik van de tabel pgb-zzp 2017
Gebruik van de tabel pgb-zzp 2017 Regelt u uw zorg helemaal met een pgb en maakt u geen gebruik van zorg in natura, dan is alleen het pgb-bedrag per jaar en week belangrijk. De toeslag huishoudelijke hulp
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieBudgetplan volwassenen
Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder
Nadere informatieUw gegevens Achternaam + voorletters. Geboortedatum. BSN-nummer. adres. Telefoonnummer
Persoonsgebonden budgetplan (Pgb) voor Beschermd Wonen Onze voorkeur gaat uit naar het formulier digitaal in te vullen. U kunt hiervoor een wordversie opvragen van dit formulier via ggzwmo@nissewaard.nl.
Nadere informatieWaarom is een persoonlijk plan nodig? Wat is het advies van Per Saldo?
(https://www.pgb.nl/) Slim Lijstje: Persoonlijk plan Bij het aanvragen van hulp is het verstandig om alvast uw hulpvraag in kaart te brengen. Dit kunt u doen in een persoonlijk plan, waarin u een omschrijving
Nadere informatieTarieventabel 2018 Persoonsgebonden budget Wlz (ZZP 0f zorgprofiel)
Tarieventabel 2018 Persoonsgebonden budget Wlz (ZZP 0f zorgprofiel) Deze tabel is alleen van toepassing op budgethouders met een indicatie voor verblijf (een indicatie voor een ZZP of een zorgprofiel).
Nadere informatieGehuwd Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/ weduwe. Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer.
Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl
Nadere informatiePgb zzp tarieven 2014
Pgb zzp tarieven Overzicht persoonsgebonden budget zorgzwaartepakket tarieven Per Saldo, december 2013, overeenkomstig informatie van CVZ (Aan deze tabel kunnen geen rechten worden ontleend) Afkortingen
Nadere informatieFactsheet. De overheid gaat de langdurige zorg anders organiseren. Wat betekent dat voor mijn pgb?
Factsheet De overheid gaat de langdurige zorg anders organiseren Wat betekent dat voor mijn pgb? 2 Hervorming langdurige zorg - Persoonsgebonden budget Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nadere informatieOnafhankelijke cliëntondersteuning Wlz
Het Huis voor de Zorg: * Is een onafhankelijke organisatie, die zorgvragers/zorgconsumenten in Limburg een eigen stem geeft samen met een sterk netwerk van provinciale maatschappelijke organisaties. Gefinancierd
Nadere informatieHebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg
Hebt u zorg nodig? Informatie over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en het aanvragen van zorg JANUARI 2010 INHOUDSOPGAVE Waar gaat deze folder over? Welke zorg hoort bij de AWBZ? Vijf zorgfuncties
Nadere informatiePaspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer
Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Een budget of zorg in natura In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen en is afhankelijk
Nadere informatieHandleiding reflectietool
Handleiding reflectietool Reflecteren op samenwerking: hoe doe je dat? Uitgave van: PBT vanuit het programma Versterking Samenwerking Lerarenopleidingen en Scholen Ontwikkeling: Common Eye i.s.m. projectleiders
Nadere informatieBlinden en slechtzienden
GEBRUIKERSGIDS ZORGZWAARTEPAKKETTEN 2010 Blinden en slechtzienden Algemene informatie Informatie per zorgzwaartepakket (ZZP) Informatie over zorgzwaartepakketten mensen die blind of slechtziend zijn Inhoud
Nadere informatieSGLVG som VP VG VV ZG aud ZG vis ZG ZZP
Overzicht pgb ZZP tarieven 2010 Tabel Per Saldo, maart 2010, overeenkomstig de beleidsregel 2010 (a) PGB AWBZ bij langdurig Verblijf van het CVZ dd 25 maart 2010 (Aan deze tabel kunnen geen rechten worden
Nadere informatieOntmoet Gersteland HX Geldrop
Ontmoet Gersteland 22 5663 HX Geldrop 06 15 54 84 53 info@ontmoet-mirre.nl www.ontmoet-mirre.nl Zorgovereenkomst Met het invullen van deze zorgovereenkomst wordt er een overeenkomst afgesloten tussen de
Nadere informatieGebruikersgids blinden en slechtzienden 2011. Algemene informatie Informatie per zorgzwaartepakket (ZZP)
Gebruikersgids blinden en slechtzienden 2011 Algemene informatie Informatie per zorgzwaartepakket (ZZP) Inhoud Inleiding 3 Voor wie is deze gids? 3 Waarom deze gids? 3 Leeswijzer 3 Algemene informatie
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) 2015
Wet langdurige zorg (Wlz) 2015 Hebt u langdurige zorg nodig? CZ zorgkantoor wijst u de weg Voordat u deze brochure leest Hebt u langdurige zorg nodig? Per 1 januari 2015 is er veel veranderd. In deze brochure
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2019 Dit deel vult de in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieNieuwe wetten voor zorg en ondersteuning bij wonen en werken
(in)formatieblad - eenvoudig verteld Nieuwe wetten voor zorg en ondersteuning bij wonen en werken november 2014 1 De wet langdurige zorg 4 Woon je in een instelling en heb je 24 uur per dag zorg en ondersteuning
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieZZP VV. Toelichting op de tabellen Voor een toelichting op onderstaande tabellen, zie laatste pagina. PV SGLVG som VP VG VV ZG aud ZG vis ZG ZZP
Overzicht pgb ZZP tarieven Tabel opgemaakt door Per Saldo, februari, overeenkomstig de beleidsregel langdurend verblijf (LDV) van het CVZ (Aan deze tabel kunnen geen rechten worden ontleend) Afkortingen
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieIk heb een persoonsgebonden budget (pgb)
Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015? Deze folder gaat over de veranderingen in de zorg in 2015. En wat dat betekent voor mensen die een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Deze folder hoort bij het indicatiebesluit. Dat is de brief die u van het CIZ heeft gekregen, waarin staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. We leggen uit hoe u de zorg ontvangt,
Nadere informatiePgb-plan Beschermd wonen
Pgb-plan Beschermd wonen Voor het aanvragen, uitbreiden of verlengen van een persoonsgebonden budget (Pgb) voor beschermd wonen. Beschermd wonen is een maatwerkvoorziening die wordt verstrekt vanuit de
Nadere informatieOvereenkomst: Uitgiftedatum: Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: Evaluatiedatum:
Overeenkomst: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Wlz Uitgiftedatum: 4 april 2017 Definitief Concept Revisienummer: Datum vaststelling directie overleg: 2 mei 2017 Evaluatiedatum: 2 mei 2018 Pagina 1
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieBUDGETPLAN WMO. DIT BUDGETPLAN IS VAN Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
BUDGETPLAN WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft
Nadere informatieIndicatieformulier aanvraag pgb
Indicatieformulier aanvraag pgb 1. Gegevens verzekerde (voor wie is het pgb bedoeld) Achternaam Voorletters Adres de heer mevrouw Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail 2. Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieOndersteuningsplan Gezin
Zaaknummer: Gesprek heeft plaatsgevonden op: Gesprek heeft plaatsgevonden met: Betrokken wijkteam medewerker Naam Telefoonnummer E-mailadres Regietraject Ja / Nee A. Gegevens jeugdige Achternaam Voornamen
Nadere informatieWaarom dit informatieboekje?
Een pgb, en dan? 1 Waarom dit informatieboekje? Met een persoonsgebonden budget (pgb) kunt u zelf regelen welke zorg u inkoopt. Ook bepaalt u wanneer uw zorgverlener bij u langskomt. Erg prettig dus! Bij
Nadere informatieEen pgb, en dan? voor goede zorg zorg je samen
Een pgb, en dan? voor goede zorg zorg je samen Inhoud Waarom dit informatieboekje? 1 1 Zorgverleners zoeken 2 2 Zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen maken 4 3 Huisbezoek 7 4 Jaarafrekening 7 5 Verandert
Nadere informatieZorg thuis, wat vindt u belangrijk?
Voorbereiding voor het eerste gesprek met de wijkverpleegkundige Zorg thuis, wat vindt u belangrijk? De hulp moet beschikbaar zijn op de tijden dat ik deze nodig heb. Contact houden met mensen die voor
Nadere informatieBudgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo
Budgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo U wilt bij de gemeente Etten-Leur een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen. Hiermee koopt u zelf uw zorg of hulpmiddel in. Dit
Nadere informatieZZP-Productenboek Verzorging en Verpleging
ZZP-Productenboek Verzorging en Verpleging Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor oudere mensen met een verstandelijke beperking met het accent op verzorging en verpleging Indicatiestelling Zorg)
Nadere informatieIk krijg nu AWBZ-zorg. Wat krijg ik in 2015?
Factsheet Ik krijg nu AWBZ-zorg. Wat krijg ik in 2015? De overheid gaat de langdurige zorg anders organiseren. Hoe is de overgang van de ene wet naar de andere geregeld? Vanaf 1 januari 2015 verandert
Nadere informatieZorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieKiezen voor een verpleeg- of verzorgingshuis
Kiezen voor een verpleeg- of verzorgingshuis Goede zorg zichtbaar maken Kiezen voor een verpleeg- of verzorgingshuis: Waar let u op als u gaat kijken? In deze folder geven wij u tips en adviezen om dit
Nadere informatieBudgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo
Budgetplan Hulp bij huishouden of Begeleiding Persoonsgebonden budget Wmo Achternaam aanvrager Geboortedatum BSN nummer 1 Mijn persoonsgegevens: Voor welke wilt u een budget aanvragen? 2 Mijn indicatie:
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET-
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor JEUGDWET PGB -PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET- Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en
Nadere informatieBudgetplan hulp begeleiding 2017 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Budgetplan hulp begeleiding 2017 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Persoonsgegevens Aanvrager Naam Adres Geslacht M V Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer e-mailadres Burgerservicenummer Mobiel
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar
Nadere informatieGesprekshandleiding samen beslissen voor chronische zieken
Gesprekshandleiding samen beslissen voor chronische zieken De meeste cliënten willen meebeslissen over de zorg en de behandeling die zij ontvangen. Wilt u Wilt u samen beslissen? dat ook? Deze gesprekshandleiding
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Deze folder hoort bij het indicatiebesluit. Dat is de brief waarin staat dat u aanspraak kunt maken op zorg. We leggen hier uit wat de verschillende onderdelen van het indicatiebesluit
Nadere informatieBudgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens
Nadere informatieFactsheet: Leveringsvormen in de Wet Langdurige Zorg
Factsheet: Leveringsvormen in de Wet Langdurige Zorg Inleiding Van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) hebt u een ZorgProfiel (ZP) ontvangen waarmee u recht hebt op zorg vanuit de Wet langdurige zorg
Nadere informatieIk krijg nu AWBZ-zorg. Wat krijg ik in 2015?
Factsheet Ik krijg nu AWBZ-zorg. Wat krijg ik in 2015? De overheid gaat de langdurige zorg anders organiseren. Hoe is de overgang van de ene wet naar de andere geregeld? Vanaf 1 januari 2015 verandert
Nadere informatieBereid u voor; een voorbeeld
Bereid u voor; een voorbeeld Orden uw gedachtes, wensen en behoeftes met dit schema en gebruik het vervolgens bij het gesprek met de wijkverpleegkundige. Indien u moeite heeft met het invullen kunt u om
Nadere informatiePersoonlijk budgetplan PGB
Persoonlijk budgetplan PGB Korte toelichting: U heeft een aanvraag gedaan bij het Startpunt of de WMO van de Gemeente Wageningen voor een maatwerkvoorziening. U wilt deze in de vorm van een persoonsgebonden
Nadere informatieJeugdhulp Persoonsgebonden budget
Jeugdhulp Persoonsgebonden budget www.heerde.nl Hoe werkt dit? Heeft u een ondersteuningsvraag voor uw kind? Dan gaat een medewerker van het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) met u in gesprek. Daarbij
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieBudgetten en vergoedingen wat betreft zorgboerderijen
Budgetten en vergoedingen wat betreft zorgboerderijen Deze notitie is bedoeld om meer inzicht te geven over de budgetten en vergoedingen die op zorgboerderijen betrekking kunnen hebben als het gaat om
Nadere informatieDit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.
Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden
Nadere informatieVragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland
Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatiePgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 2
Stappenplan: Ter voorbereiding op het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 1 van het pgb-plan in. Vervolgens heeft u een gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag om
Nadere informatieVragenlijst onderzoek wachtlijsten in de Wlz. In te vullen door de zorgvrager:
lijst onderzoek wachtlijsten in de Wlz Deze vragenlijst wordt afgenomen voor het onderzoek naar de wachtlijsten voor het wonen bij een zorginstelling. Volgens onze gegevens heeft u een wens voor wonen
Nadere informatiePersoonsvolgende financiering in Nederland
Persoonsvolgende financiering in Nederland Een eerlijke verdeling van beschikbare middelen? Martijn Koot 24 februari 2012 Inhoudsopgave Wie zijn wij wat is de VGN? Introductie AWBZ de langdurige zorg in
Nadere informatieIk heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015?
Ik heb een persoonsgebonden budget (pgb) Wat verandert er voor mij in 2015? Deze folder gaat over de veranderingen in de zorg in 2015. En wat dat betekent voor mensen die een persoonsgebonden budget (pgb)
Nadere informatieUitkomsten enquête toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis
Bl-16-10236 Tekst voor de website Uitkomsten enquête toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis In 2015 is het toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis ingevoerd. Het kader is een
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieUitkomsten enquête Toetsingskader Doelmatig en Verantwoorde Zorg Thuis
Bl-16-10222 Uitkomsten enquête Toetsingskader Doelmatig en Verantwoorde Zorg Thuis Zorgverzekeraars Nederland 21 maart 2016 1 Uitkomsten enquête Toetsingskader Doelmatig en Verantwoorde Zorg Thuis In 2015
Nadere informatieLegenda en gegevenstabel:
Bijgewerkt tot 1-4-215 1.1 Aantal cliënten met een geldig indicatiebesluit voor een laag ZZP op de peildatum Betreft de ZZP's: VV1, 2 of 3; LG1 of LG3, VG1 of VG2 (alleen 18 jaar of ouder); ZGaud1 of ZGvis1
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieBUDGETPLAN NIEUWE WMO
BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,
Nadere informatiePERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET
PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor Wmo PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Behorende bij de aanvraag van: Naam :. Burgerservicenummer (BSN) :. Geboortedatum :. Korte
Nadere informatieWaarom is een familiegroepsplan nodig? Wat is het advies van Per Saldo?
(https://www.pgb.nl/) Slim Lijstje: Familiegroepsplan In de Jeugdwet is vastgelegd dat ouders of gezinnen de mogelijkheid krijgen om samen met familie, vrienden en anderen die tot de sociale omgeving van
Nadere informatieHet indicatiebesluit
Het indicatiebesluit Zorg in natura of een budget In de brief met het indicatiebesluit staat op welke zorg u aanspraak kunt maken. Hoe u de zorg ontvangt, kan per soort zorg verschillen: zorg in natura
Nadere informatieWijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling
versie november 2016 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering
Nadere informatieInschrijfformulier. Gegevens van toekomstige bewoner. Voorletter(s) : Roepnaam: Achternaam. : Huisnummer: Straat. Postcode : Woonplaats
Gegevens van toekomstige bewoner : Roepnaam: Geboortedatum : - - Geslacht: Man Vrouw Telefoon vast : Telefoon mobiel: E-mailadres BSN : Omdat Samendracht in zijn begeleidingsvisie uitgaat van de driehoek
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier WMO-voorzieningen
ALGEMEEN Wel of niet invullen Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier zo volledig mogelijk invult. Hiermee bespoedigt u de verwerking van uw aanvraag. Vooral de juistheid van uw persoonlijke gegevens
Nadere informatieAanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg
In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen
Nadere informatieIntake formulier. Algemene persoonsgegevens. Datum aanmelding. Intakeformulier ingevuld door. Achternaam. Voornamen. Roepnaam. Straat en huisnummer
3. Pedagogisch beleid 1.2.7.7. Intake formulier Pagina 1 van 13 Intake formulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Algemene persoonsgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnummer
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.
Nadere informatie