actagroeninge juni 2012 nummer 16

Transcriptie

1 actagroeninge juni 2012 nummer 16 Insulinepomptherapie Onychologie Plasmaferese acta groeninge 1

2 voorwoord dr. Serge Vanderschueren medisch directeur Maatschappelijke verantwoording Geachte lezer In De Standaard van 9 februari stond te lezen dat het aantal klachten van patiënten bij de ombudsdiensten de afgelopen vijf jaar verdubbeld is. Het ligt voor de hand dat dit niet een gevolg is van een snelle achteruitgang van de kwaliteit in de ziekenhuizen, maar veeleer van een veranderende attitude van het publiek. Patiënten staan steeds meer op hun rechten, eisen kwaliteit. De media spelen in op deze trend. Eind mei publiceerde een krant extracten van de auditrapporten van de visitatie. Deze rapporten zijn publiek en kunnen op eenvoudig verzoek opgevraagd worden door iedere geïnteresseerde. Test Aankoop is al eerder trendsetter geweest door (methodologisch soms wat ongelukkige) vergelijkende tests te publiceren. Deze trends vormen een nieuwe uitdaging, maar ze zullen ongetwijfeld ook leiden tot een bijsturing van het beleid in de ziekenhuizen en een permanent streven naar verdere verbetering van de kwaliteit van de zorg. Veel leesgenot dr. Serge Vanderschueren medisch directeur Ook de overheid, die voor de uitdaging staat een antwoord te vinden op de steeds hogere maatschappelijke kost van de gezondheidszorg, neemt hierin initiatief. Samen met de ziekenhuiskoepels, de ziekenfondsen, de vereniging van hoofdartsen en het patiëntenplatform wordt de laatste hand gelegd aan een set kwaliteitsindicatoren, die zoals in het buitenland al jaren gebeurt gepubliceerd zullen worden met het oog op maatschappelijke verantwoording. colofon Redactiecomité dr. Kathleen Croes, dr. Marc Decupere, Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere, Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters, dr. Guy Putzeys Dit tijdschrift is ook te raadplegen via Redactieadres dr. Dirk Peeters Pres. Kennedylaan Kortrijk t f dirk.peeters@azgroeninge.be Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité az groeninge door uitgeverij Groeninghe Kortrijk, isbn Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil een overzicht geven van de medische, zorgverstrekkende en organisatorische activiteiten binnen az groeninge. vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan Kortrijk acta groeninge 2

3 inhoud 4 Insulinepomptherapie en continue glucosemonitoring 16 Onychologie Insulinepomptherapie en continue glucosemonitoring 4 Plasmaferese 8 Onychologie 16 Het moederhuis Maria s bezoeking te Zwevegem ( ) 22 Wetenschappelijke publicaties en actieve deelname aan internationale congressen 26 Nieuwe artsen sinds januari Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk 28 Un résumé des articles en français est disponible sur simple demande. acta groeninge 3

4 Insulinepomptherapie en continue glucosemonitoring dr. Gerd Vanhaverbeke, dienst endocrinologie/diabetologie, diabetescentrum az groeninge In de medische literatuur, maar zeker in de gewone pers, zien we dagelijks berichten over de pandemie diabetes. Op dat moment heeft men het over de welvaartsziekte van de 21e eeuw bij uitstek : diabetes type 2. Men zou bijna het stiefbroertje diabetes type 1 vergeten. Deze ziekte is het gevolg van een auto-immune aandoening waarbij niet alleen de betacellen maar ook de alfacellen van de pancreas worden aangevallen. Op die manier ontstaat er plots een absoluut tekort aan insulineproductie waardoor insulinetherapie onmiddellijk nodig is. Alhoewel deze ziekte ook bij ouderen kan optreden, komt deze voornamelijk op jonge leeftijd voor. Meer nog dan bij diabetes type 2 is de glycemieregeling afhankelijk van heel wat factoren (activiteit, voeding, stress ). Meten en getitreerde insulinebehandeling zijn dan ook de sleutelelementen om een aanvaardbare waarde van het HbA1c te krijgen en de kans op laattijdige complicaties te verkleinen. Gelukkig staat de techniek niet stil. Zo gebruiken we meer en meer subcutane insulinepompen die constant accurater en gebruiksvriendelijker worden. Naar analogie met de Holtermonitoring in de cardiologie gebruiken we nu ook continue glucosemeters. Ook in het diabetescentrum van az groeninge zien we een stijging van het aantal patiënten behandeld met een insulinepomp en groeit de expertise met de continue glucosemonitoring. 1. Subcutane insulinepomptherapie Situering Quasi alle patiënten met diabetes type 1 behandelen we nu met een intensief insulineschema volgens het basaal bolusregime. Dit betekent dat de patiënt een langwerkend preparaat (analoog of humaan) krijgt dat zorgt voor de basale insuline. Bij de maaltijden krijgt de patiënt snelwerkende insulines (analoog of humaan). Dit betekent minimaal vier maal per dag injecteren en dus ook minimaal vier maal de glycemie meten (minimaal preprandiaal daar de patiënten ook een aanpassingsschema gebruiken). Een alternatief is een subcutane insulinepomp, wat theoretisch nog fysiologischer zou moeten werken. Hoe werkt het? Met een insulinepomp wordt de insuline via een continu subcutaan infuus (E/uur) toegediend. Men gebruikt hiervoor de snelwerkende humane of insuline-analogen. Een studie kon aantonen dat de analogen een grotere HbA1c-daling geven in vergelijking met de humane insulines (1). Bovendien zijn er minder hypo s en is er minder gewichtstoename. Meestal worden er ongeveer 0.01 tot units per kg insuline per uur toegediend. Naast deze basale insuline moet de patiënt ook een bolus toedienen op het moment van de maaltijd. De totale toegediende insuline is ongeveer 10 tot 20 % minder dan de totale dagdosis met een klassiek subcutaan systeem. Empirisch, op basis van de metingen, wordt de dosis daarna aangepast. Voordelen 1. Variabiliteit in toegediende insuline De basale hoeveelheid toegediende insuline kan verdeeld worden over de dag. Zo kan men ervoor zorgen dat er gedurende de nacht minder insuline wordt toegediend maar tegen de morgen (bij een hogere insulinenood) net meer. Ook kan bijvoorbeeld de toegediende dosis per uur verminderd worden bij fysieke activiteit. 2. Extra bolussen kunnen vlotter worden toegediend Een pomp laat ook toe om de therapie meer te titreren op basis van de gemeten glycemies. Patiënten met type 1 krijgen het advies om te meten en op basis van die metingen eventueel kleine extra hoeveelheden insuline toe te dienen. De bijkomende injecties vormen hier echter een rem. Door een simpele knop op de pomp kan de patiënt makkelijk extra insuline toedienen. 3. Geen nood aan langwerkende insulines De meest gebruikte langwerkende insulineanalogen (Lantus en Levemir) waren tot voor kort gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, waardoor er tijdens de zwangerschap bijna altijd overgeschakeld werd op een subcutane insulinepomp. Sinds kort is Levemir echter wel toegelaten tijdens de zwangerschap. Toch zullen de meeste vrouwen nog steeds met een pomp worden behandeld gezien de andere voordelen net op een moment dat een perfecte regeling wenselijk is. acta groeninge 4

5 4. Effect op hypo s en HbA1c In verschillende meta-analyses waarbij pomptherapie vergeleken wordt met MDI-systemen zag men een daling van het HbA1c. In die studies was het effect op hypo s minder duidelijk (2). In een prospectieve vergelijkende studie bij kinderen en adolescenten verkreeg men een betere glycemiecontrole met een pomp (3). Bij kleine kinderen met nachtelijke hypo s ziet men via het uitsluitend nachtelijke gebruik van een pomp een verbetering van de regeling en zijn er ook minder hypo s. Nadelen Er zijn natuurlijk ook nadelen aan de pomptherapie. We vermelden oppervlakkige infecties ter hoogte van de infuusplaats, systeemfalen (bijvoorbeeld blokkering van de katheter) wat als gevolg van het kleine subcutane insulinedepot vlug kan leiden tot een ketoacidose, de kostprijs en de ongemakken van een toestel dat aan het lichaam vastzit (slapen, zwemmen, seksuele activiteit...). Toch is het opvallend dat veel vrouwen die een insulinepomp gebruiken tijdens de zwangerschap deze behouden ook na de zwangerschap. Een belangrijke voorwaarde is dat de patiënt minimaal vier à vijf maal per dag zijn glycemie meet om een eventueel falen van de pomp tijdig op te merken. 2. Continue glucosemeter (CGM) Situering Daar het meten van de glycemie één van de belangrijkste (zoniet de belangrijkste) pijler is voor een adequate glycemiecontrole is de ontwikkeling van accurate, betrouwbare en gebruiksvriendelijke continue glucosemonitoringtoestellen een mijlpaal in de behandeling van diabetes. Onvoldoende metingen zijn vaak de belangrijkste rem op een goede regeling. Bij diabetes type 1-patiënten treedt immers vaak een meetmoeheid op. Bovendien is het zo dat de patiënten, met de huidige glucometers, tussen de 3 en 7 maal daags meten. Dit geeft een goed beeld maar is natuurlijk onvoldoende als we rekening houden met de variabiliteit van de glycemies gedurende een dag. Hoe werkt het? Door middel van een sensor en een zender wordt de glucose in het interstitiële vocht de hele dag door gemeten. Een sensor heeft een levensduur van 5 à 6 dagen. De gegevens van de sensor kunnen op elk moment van de dag afgelezen worden op een insulinepomp. Wat is de meerwaarde van continue glucosemeting? (CGM) Door het gebruik van CGM krijgen we een totaalbeeld van de glucosewaarden gedurende de dag en de nacht. We hebben ook een beter zicht op de schommelingen van de glycemie. Via CGM kunnen we hypoglycemieën opsporen. Vooral bij nachtelijke hypo s en hypoglycemie unawareness kan dit heel nuttig zijn. CGM geeft een trend van de glycemie aan. Op deze manier kunnen we preventief te werk gaan. Bij een dreigend hypo kan de patiënt koolhydraten innemen. We kunnen de glycemieprofielen van verschillende dagen met elkaar vergelijken. Hieruit kunnen we belangrijke informatie voor de behandeling en de educatie halen. M.a.w. de metingen kunnen nuttig zijn als real time-bevindingen (denk aan kinderen die hypo s niet goed voelen) maar ook retrospectief. Zo kunnen we de impact zien van voeding of lichaamsbeweging, wat voor de educatie van de patiënt heel nuttig kan zijn. Praktisch combineren we in het diabetescentrum de CGM altijd met een zo volledig mogelijke notitie van het dieet acta groeninge 5

6 en de bewegingsactiviteit. Onze diëtisten maken dan een berekening van de exacte koolhydraatinname per etmaal. De correlatie tussen deze gegevens en de glycemiewaarden kunnen we dan achteraf gebruiken om de patiënt te onderwijzen. Zo is reeds menig patiënt na dit onderzoek overgeschakeld van een traditionele opvolging met equivalente hoeveelheden koolhydraten per etmaal naar een opvolging op basis van de koolhydraat/insuline-verhouding. Dit betekent dat de patiënt niet meer werkt met vaste hoeveelheden aan te passen insuline maar ingeeft in zijn meter of pomp hoeveel koolhydraten hij eet. Via een door ons geprogrammeerd algoritme berekent het toestel dan de hoeveelheid te spuiten insuline, rekening houdend met glycemiemeting, actieve insuline en hoeveelheid koolhydraten (carb counting). Studies Vooraleer de overheid terugbetaling voor deze toestellen regelt, zal de klinische meerwaarde eerst grondig moeten worden aangetoond. Het is duidelijk dat patiëntenselectie hierbij heel belangrijk is. Uit de verschillende reeds verrichte studies blijkt dat deze toestellen enkel zinvol zijn bij gemotiveerde en geëduceerde patiënten. Real time-metingen hebben aangetoond dat het HbA1c verbetert, dat er minder glycemieschommelingen zijn en dat er minder hypo s zijn (5,6). Bij zwangere vrouwen kon er zelfs aangetoond worden dat er een daling is van de diabetesgerelateerde morbiditeit (7). Wat zijn de beperkingen van continue bloedglucosemeting? De lag time of de vertraging tussen het meten van de glucose in het interstitiële vocht en de meting in het capillaire bloed bedraagt 10 tot 20 minuten. De waarde via de CGM loopt achter op de vingerprik. Wanneer de patiënt een hypo vermoedt, moet hij dan ook altijd controleren met de vingerprik. De CGM moet goed gekalibreerd worden. D.w.z. men moet kalibreren bij een stabiele glycemie, en niet bij een snel stijgende of snel dalende glycemie. In België is er nog geen terugbetaling voor CGM. De patiënt heeft continu een toestelletje op zijn buik (gebruiksgemak). De beperkte functionele werking (5 tot 6 dagen). Figuur 3: voorbeeld van print van glycemiegegevens via CGM. Figuur 2: continue glucosemeter acta groeninge 6

7 3. Als we die twee nu samenbrengen, dan hebben we toch een artificiële pancreas? De droom? Men spreekt graag over de artificiële pancreas maar waarschijnlijk is dit nog verre toekomstmuziek gezien de beperkingen hierboven vermeld. Het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam kreeg in 2010 een subsidie van de Europese Unie om een dergelijke kunstmatige alvleesklier te ontwikkelen. Wel zijn er verschillende studies gepubliceerd die het nut van sensor-augmented pump therapy aantonen. Hierbij wordt de combinatie van beide (pomp en continue meter) gebruikt. Een significante verbetering van het HbA1c in vergelijking met basaal bolus-insulinetherapie kon worden aangetoond. (8) ADDENDUM Hoe verloopt de opstart van een insulinepomp in ons diabetescentrum? Veerle Vervaecke, diabeteseducator Een goede screening van een mogelijke pompkandidaat is zeer belangrijk en gaat de eigenlijke educatie vooraf. Insulinepomptherapie is niet zomaar een wondermiddel of een leuk nieuwigheidje. De patiënt moet voldoende gemotiveerd zijn, verantwoordelijkheidszin hebben en vooral compliance vertonen. Zoals hoger vermeld, is een minimum van 4 à 5 glycemiemetingen per dag noodzakelijk om eventueel pompfalen vroegtijdig op te merken. Daarom kiezen we in ons diabetescentrum voor een stapsgewijze aanpak en educatie van de patiënt door het volledige team. De insulinepomp wordt opgestart tijdens een ziekenhuisopname van een drietal dagen. De educatie start echter 2 weken vroeger bij de diëtist en de diabetesverpleegkundige, steeds in samenspraak met de arts. De educatie wordt aangepast aan het type pomptherapie waarvoor wordt gekozen: bolus-wizard met koolhydraattellen of niet. Besluit Insulinepomptherapie en continue glucosemonitoring zijn middelen waarover we reeds langer beschikken. De toestellen worden echter altijd beter en ook patientvriendelijker. Op deze manier slagen we erin om de glycemieregeling van onze patiënten te optimaliseren en hopen we om hen ook een normaler leven te laten leiden. Zodra men beide op elkaar kan afstemmen (artificiële pancreas), zal dit een revolutie in de therapie van type 1 diabetes teweegbrengen. LITERATUURLijST 1. Bode B, Weinstein R, Bell D et al. Comparison of insulin aspart with buffered regular human insulin and insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion : a randomized study in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25 : Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type diabetes : a meta anlaysis of randomised controlled trials. BMJ 2002; 324 : Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, et al. A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care 2004; 27 : Kaufman FR, Halvorson M, Kim C, Pitukcheewanont P. Use of insulin pump therapy at nighttime only for children 7-10 years of age with type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 : Tamborlane W, Beck R, Bode B et al. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group : Continuous glucose monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2008; 359 : Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al. Improved glycaemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diab Care 2006; 29: Murphy HR, Rayman G, Duffield K, et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes : randomised clinical trial. BMJ 2008; 337:a Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. for the STAR 3 Study Group. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010; 363: Dr. Gerd Vanhaverbeke Gwijde VanCoillie (diabeteseducator) Veerle Vervaecke (diabeteseducator) diabetescentrum az groeninge acta groeninge 7

8 Plasmaferese dr. Marc Decupere dienst nefrologie az groeninge Plasmaferese of therapeutische plasma-uitwisseling (Therapeutic Plasma Exchange - TPE) is een extracorporele bloedpurificatie-techniek ontwikkeld ter verwijdering van grote moleculen uit het plasma (1). Voorbeelden van dergelijke moleculen zijn pathogene auto-antistoffen, immuuncomplexen, cryoglobulines, lichte ketens, endotoxines en cholesterol bevattende lipoproteines. In het verleden werd plasmaferese ook occasioneel gebruikt bij intoxicaties (2). In het algemeen equilibreren grote moleculen traag tussen interstitium en plasma. Uitwisseling van één plasmavolume zal ongeveer 60 % van de plasma-macromoleculen verwijderen. Bij uitwisseling van 1,4 maal het plasmavolume stijgt dit percentage naar 75 %. Het plasmavolume berekenen wij als volgt: geschat plasmavolume = 0,07 x gewicht (kg) x (1 Hct). Wij proberen per plasmaferese-sessie 1,5 x het plasmavolume uit te wisselen, overeenkomstig internationale standaarden. De frequentie van en het aantal plasmaferese-sessies verschilt van indicatie tot indicatie (8). Techniek De wereldwijd meest toegepaste techniek maakt gebruik van apparatuur bedoeld voor celseparatie (cytaferese). Een alternatieve methode genaamd membraan plasma separatie (MPS) wint echter aan populariteit, enerzijds omdat gebruik gemaakt kan worden van standaardhemodialyseapparatuur, anderzijds omdat het vaak efficiënter is (3). De dienst nefrologie van az groeninge maakt gebruik van MPS. Een speciale plasmafilter wordt gemonteerd op een standaardhemodialysetoestel in ultrafiltratie-modus. Deze filter is, in tegenstelling tot een klassieke kunstnier, permeabel voor plasma-eiwitten. Als toegangsweg tot de bloedbaan wordt meestal gebruik gemaakt van een diepe veneuze katheter geschikt voor hemodialyse. Bij de MPS-techniek kan geen gebruik gemaakt worden van een perifere vene. Een arterioveneuze fistel, zoals aanwezig bij hemodialysepatiënten, kan wel gebruikt worden. De techniek vereist ultrafiltratie met een lage transmembraandruk (< 75 mmhg) en een trage bloedflow van 50 tot 150 ml per minuut (snelheid waarmee het bloed doorheen de plasmafilter geleid wordt). Het gefilterde plasma wordt verwijderd waarbij deze verwijderingssnelheid identiek is aan de infusiesnelheid van een substitutievloeistof. Dit laatste is uiterst belangrijk want in tegenstelling tot standaardhemodialyse, wordt hier een vloeistof (plasma) verwijderd die volumeveranderingen induceert, beperkt tot het intravasculaire compartiment. Zelfs het kleinste verschil tussen verwijderings- en infusiesnelheid kan een zeer groot effect sorteren op de hemodynamische stabiliteit van de patiënt (4). Uiteraard behandelen wij alle patiënten met een nefrologische indicatie tot plasmaferese op deze manier. We staan echter ook ter beschikking van andere medische diensten (neurologie, hematologie ) voor niet-nefrologische indicaties. Gezien we gebruik maken van een extracorporeel circuit moeten we, net zoals bij hemodialyse, voorzien in een of andere vorm van anticoagulatie. Meestal maken we gebruik van heparine in continu infuus maar bij verhoogd bloedingsrisico kan ook regionale citraat-anticoagulatie gebruikt worden. Verder dient men in ieder geval op te passen voor citraat-intoxicatie wanneer Fresh Frozen Plasma gebruikt wordt als substitutievloeistof (FFP bevat 14 volume% citraat). Het risico op citraat-intoxicatie is het grootst wanneer de klaring van citraat gedaald is door lever- of nierlijden. Het type substitutievloeistof hangt af van de indicatie. Meestal kunnen we albumine 5% gebruiken. Er kan hierbij geen sprake zijn van virale tansmissie en het risico op anafylactoïde reacties is minimaal. Als belangrijkste nadelen vermelden we depletie aan coagulatiefactoren en een verlies aan immunoglobulines (hetgeen soms de bedoeling is, cfr. tabel 1). Crystalloïden in combinatie met albumine 5% worden gebruikt bij hyperviscositeit en de belangrijkste indicatie voor Fresh Frozen Plasma is Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP). In zeldzame gevallen van therapieresistente TTP moeten we gebruik maken van cryoprecipitaat-arm plasma. Het betreft plasma waarvan de eiwitten die bij koude precipiteren bij koude temperatuur uitgecentrifugeerd werden. Het gaat dan voornamelijk om von Willebrand Factor, Factor VIII, Factor XIII, fibronectine en fibrinogeen. De bedoeling is om plasma te kunnen toedienen voornamelijk arm aan von Willebrand-factor. Het zijn namelijk de grote von Willebrand-factor-multimeren die, in afwezigheid van het klievend enzyme ADAMTS13, verantwoordelijk zijn voor ongecontroleerde plaatjesaggregatie, trombopenie en mechanische hemolytische anemie (5). De rationale voor plasmaferese bij TTP ligt bij de hypothese dat ADAMTS13-protease activiteit hersteld wordt en eventuele anti-adamts13-antistoffen verwijderd worden. Drie gerandomiseerde gecontroleerde studies met in totaal 237 acta groeninge 8

9 patiënten konden onder andere de superioriteit aantonen van plasmaferese ten opzichte van plasmatoediening alleen (6). Indicaties voor plasmaferese Het uitgangspunt moet zijn dat het verwijderen uit de circulatie van de veronderstelde schadelijke substanties verdere schade kan voorkomen en eventueel zelfs toelaat het pathologische proces om te keren. Andere mogelijke voordelen omvatten het ontladen van het reticulo-endotheliaal systeem (verbetering van endogene verwijdering van circulerende toxines), de mogelijkheid om grote hoeveelheden plasma te kunnen toedienen zonder vrees voor intravasculaire volume overvulling en toelevering via substitutievloeistof van een (mogelijk) ontbrekende plasmafactor. Aan op zijn minst één van de volgende voorwaarden moet voldaan zijn om het gebruik van TPE te overwegen: De substantie moet voldoende groot (moleculair gewicht > dalton) zijn zodat het niet gemakkelijker zou zijn om een goedkopere verwijderingstechniek (hemodiafiltratie of high-flux hemodialyse) te gebruiken. De substantie moet een voldoende lange halfwaardetijd hebben zodat de extracorporele techniek een veel snellere verwijdering toelaat dan de endogene verwijderingsmethoden. De substantie is acuut toxisch en weerstandig aan conventionele behandeling zodat snelle eliminatie uit het extracellulaire compartiment geïndiceerd is. figuur 2 figuur 3 Fig. 1: Schematische voorstelling van plasmaseparatie doorheen een plasmafilter. Het celrijke bloed wordt terug naar de patiënt geleid, na toevoeging van een substitutievloeistof. Fig. 2: Detail van de plasmafilter. Fig. 3: Detail van de substitutievloeistof, in dit geval albumine 5%. Referenties 1. Kaplan AA, Fridey JL. Therapeutic Plasma Exchange. Uptodate Online version Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd edition 3. Gerhardt RE, Ntoso KA, Koethe JD et al. Acute plasma separation with hemodialysis equipment. J Am Soc Nephrol 1992; 2: Mokrzycky MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994; 23: Obrador GT, Zeigler ZR, Shadduck RK et al. Effectiveness of cryosupernatant therapy in refractory and chronic replapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 1993; 42: Rock GA, Shumak KH, Buskard NA et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. acta Canadian groeninge Apheresis 9Study Group. N Engl J Med 1991; 325:

10 Een mooi voorbeeld vormt de verwijdering van pathogene auto-antistoffen. IgG heeft een moleculair gewicht van meer dan dalton en een gemiddeld biologisch halfleven van 21 dagen. Dus, zelfs indien immunosuppressieve therapie de productie van antistoffen onmiddellijk zou stilleggen, daalt de antistofconcentratie maar met 50 % tegen dag 21. Zo n trage daling van de antistoftiter kan niet getolereerd worden bij agressieve aandoeningen zoals het syndroom van Goodpasture, waarbij men weet dat de antistof zelf een pathogenetische rol speelt. De meest voorkomende indicaties voor plasmaferese wereldwijd zijn TTP, Myasthenia Gravis, Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie, Macroglobulinemie van Waldenström en het syndroom van Guillain-Barré (7). Vroeger werd plasmaferese toegepast ter behandeling van zeer veel aandoeningen waarvan er op basis van literatuurgegevens nauwelijks evidentie was voor de efficiëntie van deze dure en complexe behandeling. Onder andere om deze reden bestaan er sinds 1985 aanbevelingen die om de 2 tot 3 jaar geactualiseerd worden. De meest recente aanbevelingen van de American Society for Apheresis (ASFA) dateren van 2010 en omvatten alle 54 indicaties, die op basis van evidentie voor klinische efficiëntie en het al dan niet voorhanden zijn van alternatieve behandelingen worden ingedeeld in 4 categorieën (8) (Tabel1): Categorie I: Aandoeningen waarvoor plasmaferese aanvaard wordt als eerstelijnsbehandeling, hetzij als primaire enkelvoudige therapie, hetzij in combinatie met andere behandelingsvormen. Categorie II: Aandoeningen waarvoor plasmaferese aanvaard wordt als tweedelijnstherapie, hetzij als primaire enkelvoudige therapie, hetzij in combinatie met andere behandelingsvormen. Categorie III: De optimale rol van plasmaferese is nog niet vastgesteld. Behandelingsbeslissingen moeten op individuele basis gebeuren. Categorie IV: Aandoeningen waarbij gepubliceerde evidentie aantoont of suggereert dat plasmaferese hetzij niet werkt, hetzij schadelijk is. Aan elk van de indicaties werd in 2010 ook voor het eerst een aanbevelingsgradatie gekoppeld, gestoeld op gepubliceerde bewijslast (8) (Tabel1): Graad 1A: Sterke aanbeveling, evidentie van hoge kwaliteit. Graad 1B: Sterke aanbeveling, evidentie van matige kwaliteit. Graad 1C: Sterke aanbeveling, evidentie van lage tot zeer lage kwaliteit. Graad 2A: Zwakke aanbeveling, evidentie van hoge kwaliteit. Graad 2B: Zwakke aanbeveling, evidentie van matige kwaliteit. Graad 2C: Zwakke aanbeveling, evidentie van lage tot zeer lage kwaliteit. Complicaties Een review uit 1994 toonde aan dat complicaties significant meer voorkomen bij gebruik van FFP dan wanneer albumine als substitutievloeistof gebruikt wordt (20 % versus 1,4 %) (4). We hebben het dan vooral over citraatgeïnduceerde paresthesieën, spierkrampen, urticariële reacties en occasioneel ernstiger aandoeningen zoals transfusiegerelateerde longaandoening (TRALI) en anafylactoïde reacties met hypotensie, dyspnee als gevolg van bronchospasmen en thoracale pijn. Anafylactoïde reacties op FFP behoren tot de ernstigste neveneffecten van plasmaferese en verklaren voor een groot deel de globale therapiegerelateerde mortaliteitsincidentie van 0,03 tot 0,05 % per jaar (4,9). Globale opstelling Anafylactoïde reacties kunnen ook het gevolg zijn van (complementfactor-gemedieerde) bio-incompatibiliteit van het plasmafiltermembraan of van membraansterilisatie met ethyleenoxide (Deze techniek wordt echter bijna niet meer toegepast). Hierin verschilt plasmaferese niet van conventionele hemodialyse. Hetgeen men wél meer vaststelt bij plasmaferese, is anafylaxie in associatie met inname van ACE-inhibitoren (10). Er wordt dan ook aangeraden deze behandeling stop te zetten tijdens de periode van plasmaferese. acta groeninge 10

11 Real Time Display van het hemodialystoestel tijdens plasmaferese. Qb: Bloedflow doorheen de filter in ml/minuut TMP: Transmembraandruk in mmhg. Wanneer albumine gebruikt wordt als substitutievloeistof bestaat er na enige tijd een verhoogd bloedingsrisico door een voorspelbare daling van coagulatiefactoren. (De INR kan na één plasmaferese-sessie met meer dan 30% toenemen en de partiële tromboplastinetijd (aptt) kan verdubbelen). Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingscomplicaties (Syndroom van Goodpasture, vlak na een nierbiopsie) moet dan ook overwogen worden intermittent toch FFP als substitutievloeistof te gebruiken, ter repletie van stollingsfactoren. Afhankelijk van de ernst van de symptomen wordt een vermoeden van anafylaxie bestreden met antihistaminica, corticosteroïden en/of adrenaline. Soms is voorafbehandeling noodzakelijk. Hypotensie tijdens de sessie kan verder het gevolg zijn van een abrupte daling van het intravasculaire volume. Een deel van het effectief circulerende volume ( ml) bevindt zich immers arbitrair extracorporeel. Dit kan vaak gemakkelijk opgevangen worden door extra vloeistof toe te dienen. Een vasovagale reactie is eveneens mogelijk en gaat gepaard met zweten en een daling van de polsfrequentie. In sommige gevallen moet de behandeling tijdelijk stopgezet worden. Los van secundair aan een anafylactoïde reactie kan dyspnee nog het gevolg zijn van longoedeem (cardiogeen of niet-cardiogeen) en/of longembolisatie tijdens de sessie, ten gevolge van toediening van onvoldoende geanticoaguleerde bloedproducten. Dit laatste is met moderne apparatuur een uiterst zeldzame complicatie geworden. Plasmaferese brengt de patiënt in een immunodepressieve status door verwijdering van immunoglobulines en complementfactoren. Er is dus een verhoogd infectierisico, zeker indien de behandeling gecombineerd wordt met inname van immunosuppressiva zoals steroïden en/of cyclofosfamide. Om deze reden wordt steeds de serum IgG-concentratie gecontroleerd en zo nodig kunnen, bij infectieuze complicaties en een laag IgG-gehalte, immunoglobulines intraveneus worden toegediend. Overige complicaties omvatten de mogelijkheid op virale transmissie, hypokaliëmie, onbedoelde verwijdering van medicatie door de plasmaferesetechniek en catheterproblemen (infectie; trombose). Samenvattend blijft het, mits juiste indicatiestelling en inschatting van mogelijke complicaties, een potentieel levensreddende behandeling die met standaardhemodialyseapparatuur op een elegante manier in de praktijk gebracht kan worden. Hypocalcemie is vrijwel altijd het gevolg van citraatintoxicatie en kan paresthesieën, tetanie, convulsies en in het ergste geval ook levensbedreigende aritmieën veroorzaken. Wanneer FFP wordt toegediend of citraat-anticoagulatie wordt toegepast, moet dan ook steeds calciumchloride bijkomend geïnfundeerd worden. Een andere complicatie van citraatgebruik is metabole alkalose bij nierinsufficiëntie aangezien het gegenereerde bicarbonaat onvoldoende snel geklaard kan worden (11). Bij chronisch leverlijden (cirrose) bestaat er theoretisch een risico op inadequate citraatmetabolisatie en ontwikkeling van metabole acidose, maar dit blijkt in de praktijk nogal mee te vallen (12). Referenties 7. Clark WF, Rock GA, Buskard N et al. Therapeutic Plasma Exchange: an update from the Canadian Apheresis Group. Ann Intern Med 1999; 131: Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010; 25: Huestis DW. Mortality in therapeutic haemapheresis. Lancet 1983; 1: Owen HG, Brecher ME. Atypical reactions associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and apheresis. Transfusion 1994; 34: Pearl RG, Rosenthal MH. Metabolic alkalosis due to plasmapheresis. Am J Med 1985; 79: Kramer L, Bauer E, Joukhadar C et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: Levy JB, Turner AN, Rees AJ et al. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134: Leung N, Gertz MA, Zeldenrust SR, et al. Improvement of cast nephropathy with plasma exchange depends on the diagnosis and on reduction of serum free light chains. Kidney Int 2008; 73: Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ et al. Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined acta groeninge significance. 11N Engl J Med 1991; 325:

12 Tabel 1 Ziekte Categorie Aanbevelingsgraad Substitutievloeistof Rationale/Opmerkingen ABO-incompatibele stamceltransplantatie ABO-incompatibele orgaantransplantatie Acute gedissemineerde encefalomyelitis II 1B (Beenmerg); 2B (Aferese) II (Nier, Kinderhart); III (Lever) 1B (Nier); 1C (Kinderhart); 2C (Lever) Albumine; plasma Reductie van ABO-antistoffen verantwoordelijk voor hemolyse en Pure Red Cell Aplasia (PRCA). Albumine; plasma Reductie van ABO-antistoffen verantwoordelijk voor humorale rejectie. Steeds combineren met immunosuppressie en/of immunoglobulinetherapie. III 2C Albumine Steroïden blijven de hoeksteen van de behandeling. Acuut leverfalen III 2B Plasma; plasma en albumine Syndroom van Guillain- Barré ANCA-geassocieerde RPGN* Anti-GBM*-ziekte (Syndroom van Goodpasture) Aplastische anemie (AA); Pure Red Cell Aplasia (PRCA) Auto-immuun Hemolytische anemie Catastrofaal antifosfolipidensyndroom Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP) Aanwezigheid van coagulatiefactorinhibitoren (congenitaal of verworven) Verwijdering van albumine-gebonden toxines inclusief aromatische aminozuren, ammoniak, endotoxines, mercaptanen. Herstel van hemostase. Mogelijke brug naar levertransplantatie. I 1A Albumine Vermindering van antistof-gemedieerde myelineschade (perifere zenuwen). I (Dialysedependent); I (DAB*); III (Dialyseindependent) I (Dialyseindependent); I (DAB); IV (Dialysedependent) 1A (Dialyse-dependent); 1C (DAB); 2C (Dialyseindependent) 1A (Dialyseindependent); 1B (DAB); 1A (Dialyse-dependent) Albumine; plasma bij DAB Voordeel is het grootst wanneer dialysedependentie bij presentatie. RPGN: Rapidly Progressive Glomerulonephritis. DAB: Diffuse Alveolaire Bloeding. Albumine; plasma Samen met cyclophosphamide en steroïden. 1A aanbeveling op basis van 1 RCT* met 17 patiënten, 17 case series (430 patiënten) en 17 case reports (13). GBM : Glomerulaire Basale Membraan. RCT: Randomised Controlled Trial. II (PRCA); III (AA) 2C Albumine; plasma Aanvaardbare overweging wanneer eerstelijnsbehandeling (stamceltransplantatie; immunoglobulines) niet kan toegepast worden of niet of onvoldoende werkt. III (WAIHA*); II (CAD*, levensbedreigend) Cryoglobulinemie I (Ernstig, symptomatisch) Familiale hypercholesterolemie (apo-b-receptor mutatie) 2C Albumine Mogelijk reductie in pathogene immuuncomplexen, geactiveerde complementonderdelen en auto-antistoffen. WAIHA: Warm Autoimmune Hemolytic Anemia. CAD: Cold Agglutinin Disease. II 2C Plasma Optimale behandelingsstrategie staat nog ter discussie gezien zeldzaamheid. TPE dient ter verwijdering van antifosfolipiden-antistoffen, cytokines, TNF-α, complementfactoren en ter transfusie van natuurlijke anticoagulantia (Proteïne C, Proteïne S, Antitrombine III). I 1B Albumine Verwijdering van IgG-antistoffen verantwoordelijk voor demyelinisatie van perifere zenuwen. Steroïden en immunoglobulines zijn eveneens eerstelijnsbehandelingen. IV 1B Plasma Er is geen data die de meerwaarde van TPE kan aantonen. Eerstelijnsbehandeling bij bloeding of preoperatief is de afwezige of niet-werkende coagulatiefactor toe te dienen of te bypassen. 1B Albumine 80 % van de patiënten heeft Hepatitis C. TPE verwijdert cryoglobulines efficiënt. Geen RCT beschikbaar, enkel case series en case reports. II 1C Albumine Selectieve verwijdering van LDL en LP(a), bijvoorbeeld via immuno-adsorptie, werkt beter. Medicamenteuze therapie blijft hoeksteen. TPE is in geen geval eerstelijnsbehandeling. Immuno-adsorptie kan dit wel zijn bij homozygotie.. acta groeninge 12

13 Ziekte Categorie Aanbevelingsgraad Substitutievloeistof: Rationale/Opmerkingen Focaalsclerose, recidief na niertransplantatie Rejectie van harttransplant Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Hypertriglyceridemische pancreatitis Hyperviscositeit bij monoclonale gammopathieën Idiopathische Trombocyto-penische Purpura (ITP) Lambert-Eaton Myastheniesyndroom I 1C Albumine Te overwegen 1 e lijnsbehandeling bij recidief na niertransplantatie. Rationale is verwijdering van een tot op heden ongekende permeabiliteitsfactor waarvan gekend is dat daling van de serumconcentratie leidt tot afname van proteïnurie. III (Humorale rejectie) I (ahus* op basis van auto-antistoffen tegen factor H); II (ahus op basis van mutaties in complementgenen) IV (d+hus*) Multiple Sclerose (MS) II (Acute CNS* inflammatory demyelinating disease, niet beantwoordend aan steroïden); III (Chronische progressieve MS) 2C Albumine; plasma Kan overwogen worden wanneer humorale rejectie vermoed wordt. 2C (ahus); 1C (d+hus) Plasma; albumine TPE werkt NIET bij diarree-geassocieerde HUS in kinderen. Voor alle andere indicaties is er een mogelijke rol als supportieve behandeling, ook gezien de vaak slechte prognose. Indien twijfel tussen HUS en TTP, dient plasmaferese ZEKER te worden overwogen. ahus: Atypische HUS. d+hus: Diarreegeassocieerde HUS. III 2C Albumine; plasma Reductie in triglyceriden zeker mogelijk maar slechts 1 gecontroleerde trial beschikbaar waarbij geen verschil in mortaliteit, systemische en lokale complicaties versus standaard therapie. I 1B (Symptoombestrijding); 1C (Profylactisch vóór Rituximab) Albumine; albumine + fysiologische oplossing TPE werkt snel en efficiënt om de hyperviscositeitssymptomen (mucosabloedingen, neurologische afwijkingen, retinopathie) te doen afnemen. IV 1C Niet aangegeven Geen voordeel aangetoond in vergelijking met enkel steroïdtherapie. II 2C Albumine Kan een nuttige aanvulling zijn op standaardtherapie bij patiënten met snel evolutieve ziekte. 1B (Acute CNS inflammatory demyelinating disease, niet beantwoordend aan steroïden); 2B (Chronisch progressieve MS) Myasthenia Gravis I 1A (Matig ernstige vorm); 1C (Pre-thymectomie) Myeloma met acuut nierfalen (Cast nefropathie) II 2B Albumine; albumine + fysiologische oplossing Albumine Bij acute, ernstige aanvallen bij patiënten die niet beantwoorden aan initiële behandeling met hoge dosissen steroïden kan TPE nuttig zijn. Voor de overige vormen van MS wordt nog gedebatteerd over de optimale behandelingsstrategie. CNS: Central Nervous System Albumine Circulerende antistoffen worden verwijderd door TPE. Standaardtherapie naast gebruik van cholinesterase-inhibitoren, immunoglobulines, immunosuppressie en thymectomie. In 2007 nog categorie III. Een recente, niet-gecontroleerde studie toont dat TPE de renale outcome kan verbeteren indien het gaat om bioptisch bewezen cast nefropathie waarbij minstens 50 % reductie kan aangetoond worden in de serum Free Light Chain-concentratie na TPE (14). Bij dialysedependentie kan ook gebruik gemaakt worden van een kunstnier met een High Cut Offmembraan. Deze therapie bevindt zich vooralsnog in een experimenteel stadium (EuLITE-trial). acta groeninge 13

14 Ziekte Categorie Aanbevelingsgraad Substitutievloeistof Rationale/Opmerkingen Overdosis en vergiftiging II (Amanita Phalloidesvergiftiging); III (Andere substanties) Paraneoplastische Neurologische Syndromen 2C Albumine; plasma TPE is een alternatieve techniek voor het verwijderen van proteïnegebonden toxines die niet onmiddellijk kunnen verwijderd worden met hemodialyse of hemoperfusie. Voor vergiftiging met Groene Knolamaniet (Amanita Phalloides) is dit zeker een te overwegen therapeutische optie. III 2C Albumine De verondersteld auto-immune origine van aandoeningen zoals Paraneoplastische Cerebellaire degeneratie en Paraneoplastische Encephalomyelitis en hun associatie met specifieke antistoffen in cerebrospinaal vocht en serum (anti-yo- en anti-hu-antistoffen respectievelijk) hebben geleid tot het gebruik van immunosuppressie, inclusief TPE. Het is geen standaardtherapie. PANDAS*; Chorea van Syndenham I 1B Albumine TPE is een valabele behandeling bij ernstige exacerbaties van deze postinfectieuze neuropsychiatrische aandoeningen. PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. Pemphigus Vulgaris III 2C Albumine; plasma Verwijdering van de circulerende pathogene antistoffen. Ziekte van Refsum II 2C Albumine Verwijdering van fytaanzuur uit de circulatie, nuttig bij exacerbaties of als onderhoudsbehandeling. Dieet arm aan fytaanzuur is de hoeksteen van behandeling. Polyneuropathie tgv paraproteïnemie (PP) I (MGUS*-PP IgG/ IgA); I (MGUS-PP IgM); III (MM*-PP) 1B (MGUS-PP IgG/IgA); 1C (MGUS-PP IgM); 2C (MM-PP) Albumine; plasma Quasi alle evidentie omtrent TPE bij deze aandoening berust op 1 RCT met 39 MGUS-patiënten (15). MGUS: Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. MM: Multiple Myeloma Posttransfusie Purpura III 2C Albumine; plasma Verwijdering van voorgevormde HPA-1a-antistoffen. TPE enkel geïndiceerd indien immunoglobulinetherapie ineffectief blijkt bij persisterende ernstige trombopenie met bloeding. Immuuncomplex gemedieerde RPGN III 2B Albumine Er zijn rapporten die nut aantonen bij RPGN ten gevolge van IgA-nefropathie. Des te ernstiger de presentatie, des te meer TPE overweging verdient. TPE werkt niet bij Lupus Nefritis. Encefalitis van Rasmussen II 2C Albumine Zeldzame chronische encefalitis waarbij antistoffen aangemaakt worden tegen verschillende neuronale moleculen. Rode Bloedcelallo-immunisatie in zwangerschap Niertransplantatie: Humorale rejectie (AMR*) en HLA-desensitisatie Sclerodermie (Progressieve systemische sclerose) II 2C Albumine Verwijdering van de maternele antistoffen die foetale en neonatale hemolyse veroorzaken. I (AMR); II (Desensitisatie bij kruisproef positieve levende donatie); III hooggeïmmuniseerd, lijkenniertransplantatie) 1B (AMR en desensitisatie bij levende donatie); 2C (Hooggeïmmuniseerd, lijkenniertransplantatie) Albumine Verwijdering van donor-specifieke antilichamen, hetzij bij humorale rejectie, hetzij pre-operatief (levende donatie), bij kruisproef-positieve niertransplantatie. AMR: Antibody Mediated Rejection III 2C Albumine Pathofysiologische basis waarop gebruik van TPE kan gestoeld worden ontbreekt. Antinucleaire antistoffen wel aanwezig in 95 % van patiënten maar rol in pathogenese onduidelijk. Er is geen bewijs dat het niet werkt, wel enkele case-series en case-reports die gunstige evolutie melden. acta groeninge 14

15 Ziekte Categorie Aanbevelingsgraad Substitutievloeistof: Rationale/Opmerkingen Sepsis met multipel III 2B Albumine; plasma TPE kan potentieel meerdere toxische mediatoren van het syndroom orgaanfalen verwijderen. 2 RCT s met wisselend resultaat. Stiff Person Syndrome IV 2C Albumine Geen meerwaarde aangetoond. Systemische Lupus Erythematosus Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) II (Ernstig); IV (Nefritis) 2C (Ernstig); 1B (Nefritis) Albumine; plasma Potentieel nut bij refractaire of kritische ziekte (bijv. Cerebritis of DAB). Werkt niet bij Lupus Nefritis. I 1A Plasma; cryoprecipitaat-arm plasma TPE is levensreddend bij deze aandoening. Verwijdering van anti- ADAMTS-13- antistoffen en herstel van ADAMTS-13-protease-activiteit. Bij congenitale TTP volstaat toediening van plasma of cryoprecipitaat (dat ADAMTS-13 bevat). Thyrotoxicosis III 2C Albumine; plasma Theoretisch goede methode om T3 en T4 te verwijderen. T3 heeft echter een kort halfleven. Bij Cordarone-geïnduceerde ziekte kan TPE ook de drugplasmaconcentratie verlagen. Ziekte van Wilson, fulminant Trombotische microangiopathie, medicatie gerelateerd Trombotische microangiopathie, stamcel-transplantatie gerelateerd Dermatomyositis/ Polymyositis I 1C Plasma Snelle daling van serum koperspiegels. I (Ticlopidine; Clopidogrel); III (Ciclosporine; Tacro-limus); IV (Gemcitabine; Quinine) 2B (Ticlopidine; Clopidogrel; Quinine); 2C (Ciclosporine; Tacrolimus; Gemcitabine ) Plasma; cryoprecipitaat-arm plasma III 1B Plasma; cryoprecipitaat-arm plasma IV 1B Niet aangegeven Geen klinische meerwaarde. Geen RCT s beschikbaar, extrapolatie van effectiviteit bij idiopathische TTP. Geen RCT s beschikbaar, extrapolatie van effectiviteit bij idiopathische TTP. Inclusion Body Myositis IV 2B Niet aangegeven Enkele case reports melden gunstige evolutie. Echter inconclusieve data. POEMS*-syndroom IV 2B Niet aangegeven Geen meerwaarde aangtoond. POEMS: Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin changes Psoriasis IV 1B Niet aangegeven Geen meerwaarde aangetoond. Rheumatoïde Arthritis, refractair IV 1B Niet aangegeven Geen meerwaarde aangetoond. Schizofrenie IV 1A Niet aangegeven Geen meerwaarde aangetoond. Shock bij brandwonden IV 2B Plasma Verwijdering van circulerende inflammatoire mediatoren. Geen meerwaarde aangetoond. Gedilateerde cardiomyopathie III (NYHA 2-4) 2C Albumine Verwijdering van antistoffen gericht tegen myocardiale antigenen. Nefrogene Systemische Fibrose (NSF) III 2C Albumine Door afwezigheid van effectieve therapie werd TPE met enig succes overwogen. Data echter zeer schaars. Neuromyelitis Optica II 1C Albumine TPE wordt gebruikt bij steroïdresistentie. Kan behulpzaam zijn in de herstelfase na acute episode maar voorkomt geen recidieven. acta groeninge 15

16 Onychologie Dr. Erwin Suys dienst dermatologie az groeninge Nagelafwijkingen vormen een subspecialiteit van de in de algemene opleiding kleine specialiteit, dermato-venereologie. Net zoals huidafwijkingen zijn nagelafwijkingen een frequent voorkomend probleem. De interesse in deze pathologie neemt de laatste decennia ook toe, wat zich uit in een gestegen aantal publicaties, congressen en verenigingen over dit onderwerp. Onychologie is een bijzonder klinische specialisatie. Voor de aanpak ervan kan geen hoog-technologische apparatuur worden gebruikt. Het diagnosticeren en zo mogelijk behandelen van zeldzame pathologieën blijft een uitdaging en daarvoor kunnen we de hulp inroepen van slechts enkele nagelspecialisten in Europa. Een goede aanpak van de meest voorkomende afwijkingen zullen vele patiënten dagelijks tevreden stellen. De frequentst gestelde diagnose bij nagelafwijkingen lijkt onychomycose. Maar is dit wel zo? Kennis van de anatomie en specifieke symptomen lijken de voornaamste technische tools om tot een diagnose te komen, samen met correct aangevraagd en uitgevoerd microbiologisch, histologisch of beeldvormingsonderzoek. Aan de hand van de 3 frequentste vragen van patiënten en/of eerstelijnsverwijzers (onychomycose, verkleuring, al dan niet pijnlijke zwelling) maken we een vooral fotografisch overzichtje van deze boeiende pathologie. 1. Onychomycose? Witte nagelplaatverkleuring (leukonychie), losliggende nagel (onycholyse), brokkelige eerste teennagels, wat na eerdere behandeling met terbinafine gedurende 4 maand aansleept. De andere teennagels verbeterden wel met deze therapie. De klinische diagnose van persisterende distale laterale subunguale onychomycose wordt bevestigd door rechtstreeks onderzoek (filamenten in nagelplaat) en door cultuur (Trichophyton rubrum) met uiteindelijk progressieve genezing na een nieuwe kuur orale anti-mycotica en vooral debridement van het losliggende nagelplaatweefsel. Net zoals bij een huidabces wordt bij nagelmycose best ook het zieke nagelplaatgedeelte verwijderd om kans op genezing te verhogen. Vóór start therapie en na ± 6 weken debridement ziek nageldeel, hier net tegen eponychium. Uitgroei gezonde nagel na 5 maanden Onychomycose kan een zwarte pigmentatie van de nagelplaat geven door productie van melaninegerelateerde pigmenten (bv. Trichophyton rubrum var. Nigricans zoals hier). acta groeninge 16

17 Superficiële witte onychomycose door Trichophyton mentagrophytes, rechterteen na wegfreezen van aangetaste deel plaat. Transverse groeven, vooral mediaal aan de nagelplaat in associatie met aantasting van de cuticula zijn mechanisch geinduceerd, meestal door overdreven manicure of reinigen. Proximale witte subunguale onychomycose. Van proximaal uitbreidende witte vlek en distaal spreidend onder de nagelplaat. Mycologisch onderzoek negatief maar schimmeldraden mooi zichtbaar op histologie nagelplaat. Oraal terbinafine 6 weken of 2 pulsen itraconazole voor vingers en respectievelijk 14 weken of 3 (4) pulsen voor tenen met debridement wordt aanbevolen. Transverse leukonychie door excessieve pedicurezorg maar ook lineaire nagelplaatmycose rechts lateraal (Scopulariopsis brevicaulis uit kweek). Vóór en na partiële proximale nagelplaatavulsie. Prutsen kan verschillende afwijkingen van de nagels uitlokken, de distale halvemaanvormige onycholyse komt vermoedelijk het meest voor. Ruwe nagels met longitudinale streepvorming: trachyonychia. Meestal zijn alle nagels aangetast: twenty-nail dystrophy. In tegenstelling tot kinderen is het bij volwassenen vaak een chronische aandoening die voorkomt idiopathisch of in het kader van alopecia areata, lichen planus of meer zeldzame ziekten. De behandeling is moeilijk en tijdelijk. Met steroïdinjecties kan er beterschap optreden. Vóór en na steroïdinjecties Onycholyse aan de teennagels,vaak door overrijdend teen- en statiekprobleem wordt al te vaak als schimmel bestempeld. Het maakt de nagelplaat vatbaarder bij aanwezige tinea van de huid. acta groeninge 17

18 Hypertrofie van de nagelplaat geassocieerd aan horizontale breuklijntjes, hier distaal zelfs met subunguale hemorragische veranderingen, zonder peri-unguale afwijkingen, zijn het gevolg van onvoldoende pedicurezorg. Voor en na trimmen van de nagels Pijnlijke subunguale hyperkeratose bij fors rokende dertiger in kader van trombo-angiitis obliterans van Buerger. Subunguale epidermale hyperplasie is meestal het gevolg van exsudatieve huidziekten maar hier veroorzaakt door chronische wondjes op ischemische basis. De angiografie toont kurkentrekker -aspect en afwezige flow in enkele digitale arteriën. Gelige verdikte nagelplaat met verdwijnen van de lunula, overcurvatuur met geribd aspect, splinter-hemorragieën en normale perifere huid: onychomatricoma. Dit is een benigne filamenteuze nagelmatrixtumor die in de plaat gaatjes achterlaat. Na nagelplaatavulsie: filamenteuze aanhangels proximaal in nagelmatrix Herstel na 3 maanden tabakstop. Peri- (en ook) subunguale roodheid en schilfering: contacteczeem voor acrylaten aanwezig in kunstnagels. Voor sommige patiënten zijn ook positieve epicutane testen nog niet overtuigend van oorzakelijk verband acta groeninge 18

19 2. Nagelplaatverkleuring Kind met congenitale naevus Chromonychie of nagelkleurveranderingen zijn meestal het gevolg van wijziging in de transparantie van de nagelplaat, de aanhechting met, of afwijking van het nagelbed. Exogene (kleurstoffen maar ook medicaties) of endogene oorzaken moeten bekeken worden. Het meest beducht moet elke zorgverstrekker zijn voor een verworven (bruinzwarte) melanonychie om melanoom van de nagelmatrix tijdig te herkennen. Groenzwarte verkleuring, in associatie met een chronische perionyxis, is klinisch zeer suggestief voor een pseudomonas aeroginosa subunguale infectie en perionyxis. Bijkomend nazicht wees hier ook op de aanwezigheid van candida parapsilosis, zowel in de nagelplaat als in het verwijderde nagelwalgedeelte. Bij chronische perionyxis zal een louter medische aanpak vaak mislukken en moet een tangentiële verwijdering van de nagelriem plaatsvinden. Voorbeelden van matrixmelanomen: rechts progressief breder en donker wordende donkere band, links onregelmatige zwarte melanonychie en verkleuring cuticula (Hutchinson teken, dit is zeer suggestief voor melanoom). 3 weken post-op en na antibiotica, antimycotica verder Visualisatie naevus ter hoogte van distaal deel matrix en na shave-excisie ervan met uitgroei resterende melanine in nagelplaat. Indien de matrix ruimer moet worden verwijderd, ontstaat er dystrofie. Stabiele longitudinale melanonychie waarvoor louter klinische opvolging. Bij een naevus of lentigo is de bandvormige verkleuring meestal egaal, stabiel, relatief bleek en zonder spreiding naar omgevende huid. Bij de minste twijfel zal histologie gebeuren ter hoogte van de juiste zone (proximaal of distaal nagelmatrix deel). acta groeninge 19

20 3. (Pijnlijke) zwelling Ingroeiende eerste teennagels bilateraal en aan beide zijkanten met granulatieweefselvorming. Conservatie-aanpak door verwijderen van distale scherpe nagelrand gevolgd door het plaatsen van met collodion geïmpregneerd katoen kan helpen. Bij vorming van granulatieweefsel of recidief stellen we partiële nagelplaatresectie voor en fenolisatie van dit deel van de matrix. Retronychie: proximaal ingroeiende nagelplaat. Door distale traumata ontstaat een breuk en verlies van continuïteit van de matrix. De nieuwe plaat groeit onder de oude maar raakt geblokkeerd in het nagelbed. Soms zijn er meerdere ingesloten nagelplaten zoals hier. Er ontstaat een gelige nagelkleur en chronische perionyxis, soms ook proximaal granulatieweefsel. In tegenstelling tot de gewone ingroeiende nagel is nagelplaatavulsie (van de oude nagels) hier curatief. Overcurvatuur van het laterale deel van de nagelplaatindex, wat leidt tot repetitieve kwetsuur van de nagelwal en pijn. Vóór en na fenolisatie. Pincet (of trompetnagel) door transverse overcurvatuur van de nagelplaat die toeneemt over de longitudinale as waardoor het nagelbed distaal geklemd raakt. De oorzaak ligt bij arthrotische veranderingen aan de distale falanx die op de matrix drukt. Bij volledig opgekrulde nagel en blijvende pijn kan fenolisatie van de gehele matrix, met definitief verlies als gevolg, soelaas brengen. Mucoïdcysten ontstaan door laxiteit van het articulaire kapsel en herniatie van het gewrichtsvocht. Het is een frequente tumor, vaak asymptomatisch, waarbij het klinische beeld afhangt van de plaats waar het kapsel ontstaat. Therapie, indien nodig, dient fibrose uit te lokken van de cyste en van de verbinding met het gewricht. Mogelijkheden zijn repetitieve puncties en drainage, scleroserende injectie, agressieve cryotherapie etc. Een ideale oplossing bestaat niet en recidieven zijn frequent. Heelkunde blijkt de beste kans op succes te geven. Indien mogelijk, afbinden van de verbinding, al dan niet met verwijderen van de cyste en primaire hechting of flapje. Mucoïdcysten gelegen op, en deels in de matrix (eerste 2). Tweede patiënt met zichtbare lekkage intra-articulair geïnjecteerd methyleenblauw en na afbinden verbinding gewricht. Derde patiënt longitudinale depressie lateraal deel nagelplaat en doorschijnen methyleenblauw voor en bij (uiterst rechts) ligatuur. acta groeninge 20