Hoofdstuk 3 CSII Inleiding

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoofdstuk 3 CSII Inleiding"

Transcriptie

1 Hoofdstuk 3 CSII Inleiding Bij het zoeken naar relevante literatuur deed zich de vraag voor; is alles wat statistisch significant is, ook klinisch relevant? De werkgroep heeft daartoe voor elk hoofdstuk aangegeven de relatie tussen significantie en klinische relevantie. Met name voor CSII was dit van belang, omdat de gevonden verschillen in een aantal uitkomstparameters klein bleken te zijn (zie verder de tekst van onderstaand hoofdstuk). Klinisch relevantie In de EASD/ADA richtlijnen van 2012 zijn met de patiënt doelstellingen voor de behandeling van DM overeengekomen, waarvan de volgende door de werkgroep in aanmerking genomen voor deze richtlijn: - Reductie HbA1c; - Voorkomen hypo's; - Verbeteren van kwaliteit van leven; - Voorkomen complicaties van DM; - Betaalbaarheid. Vanuit de klinische praktijk is een populatiedaling HbA1c van 0,2% of meer klinisch relevant voor de populatie, mits niet gepaard gaande met toename van hypo s en mits niet gepaard gaande met achteruitgang van kwaliteit van leven. Bij hogere groeps/populatie waarden van HbA1c (> 8,6 % ofwel 70 mmol/mol) is een HbA1c daling van 0,5% klinisch relevant, omdat dit eenvoudiger bereikt kan worden dan bij lagere HbA1c waarden. Elke daling van hypo s, hoe klein ook, is klinisch relevant; juist de patiënten brengen dit naar voren. Voor een definitie van (de ernst van) hypo s zie de module Hypoglykemie. Elke verbetering van kwaliteit van leven is klinisch relevant; hier ontbreekt echter de expertise in de werkgroep om te oordelen bij welke scoreverandering er een duidelijke verbetering van de kwaliteit van leven optreedt; de werkgroep is van mening dat voor dit onderdeel met name het oordeel van de patiënten belangrijk is. Het voorkomen van complicaties is één van de doelstellingen, maar niet de voornaamste. Vanuit de klinische praktijk is elke verbetering, hoe klein ook, klinisch relevant en zeer wenselijk. De realiteit gebiedt te zeggen dat dit pas over een periode van vele jaren beoordeeld kan worden bij 1

2 grote groepen; daar CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) vooralsnog kleine aantallen betreft is het niet te verwachten dat dit eindpunt gevonden wordt, zeker niet in het huidig tijdsgewricht met betere regulatie en een betere prognose van mensen met DM1 en sommige mensen met DM2 in vergelijking met 20 jaar geleden, toen deze harde eindpuntstudies grootschalig werden uitgevoerd. Betaalbaarheid: momenteel is CSII 3000/jaar duurder dan MDI (Multiple Daily Injections). Indien het op meerdere fronten van de vijf bovengenoemde doelstellingen verbetering geeft (minimaal twee), dan is in de optiek van de werkgroep dit bedrag gerechtvaardigd. Bij dit alles speelt mede een rol dat CSII al 30 jaar toegepast wordt, steeds meer, en op steeds jongere leeftijd. Een realiteit is dat er kinderen zijn, die direct met CSII starten (ongeveer 50%) en het gebruik van CSII steeds meer ingeslepen raakt in de klinische praktijk.. Bij mensen met DM2 wordt sinds kort ook CSII toegepast. Omdat de discussie over de indicaties hierbij betrekking heeft op een veel grotere populatie, moet bij aanbevelingen rigoreus aan bovenstaande criteria worden gehouden. In het algemeen geldt dat er bij een lagere HbA1c waarde minder diabetesjaren voor de boeg zijn om complicaties te krijgen en dus minder hypo's dan bij mensen met DM1.. Anderzijds zijn bij mensen met DM2 de complicaties niet alleen afhankelijk van DM, maar van co-morbiditeit (hyperlipidaemie, hypertensie) die met een goedkopere en effectievere behandeling kunnen worden beïnvloed dan met CSII. Ten slotte speelt het kostencomponent bij mensen met DM2 een veel grotere rol door het grote aantal mensen met DM2. Indien subgroepen van mensen met DM2 voor CSII in aanmerking komen, dienen deze goed omschreven te zijn, evenals de evaluatiecriteria om kosteneffectief te kunnen zijn. Additief: CGMS (Continue Glucose Monitoring System; overall real time) kost bovenop CSII nog eens 3500,- per jaar. Met deze behandeling (CGMS augmented CSII; real time CGMS + CSII) is pas sinds kort ervaring opgedaan. De mening van de werkgroep is dat deze extra 3500,-, dus in totaal 6500,- duurder dan de standaard therapie (MDI + bloedglucosemetingen met vingerprik) dan ook een belangrijk groter voordeel moet hebben boven de standaardtherapie om klinisch relevante voordelen te kunnen noemen. De werkgroep komt tot de volgende doelstellingen: 2

3 - 4 mmol/mol HbA1c daling of meer ten opzichte van MDI; zonder toename in het aantal hypo's en zonder afname in de kwaliteit van leven, ten opzichte van MDI; - Daling van het aantal hypo's; zonder toename in HbA1c en zonder afname in de kwaliteit van leven, ten opzichte van MDI; - Verbetering van kwaliteit van leven; zonder toename van HbA1c of het aantal hypo s, ten opzichte van MDI. 3

4 Uitgangsvraag 1 en 2 Verbetert CSII bij volwassenen met DM1 en met DM2 de glycaemische regulatie ten opzichte van MDI? Verbetert CSII in combinatie met CGMS, bij volwassenen met DM1 en met DM2, de glycaemische regulatie ten opzichte van MDI in combinatie met SMBG (Self-Monitoring of Blood Glucose)? Inleiding Inzetten van moderne, geavanceerde (en vaak prijzige) behandelingsmogelijkheden voor die patiënten, waarbij met de gebruikelijke behandelwijze de doelstelling niet kan worden behaald, vraagt om keuzes. Welke geavanceerde methoden zijn in te zetten voor welke patientencategorie? Sinds 1980 worden continue subcutane insulinepompen (CSII) gebruikt in de behandeling van DM1 en de laatste jaren ook in de behandeling van DM2, van patiënten die afhankelijk geworden zijn van insuline en waarbij de gewenste glycaemische instelling niet met een intensief insulineschema en frequente zelfcontrole bereikt kan worden. Deze behandeling met een insulinepomp is kostbaarder dan reguliere injectiebehandeling. Om een goede afweging te maken wanneer CSII gebruikt kan en moet worden, is het noodzakelijk de voordelen ervan boven intensieve reguliere insuline injectie behandeling (MDI, meer dan drie injecties per dag in combinatie met frequent meten) in kaart te brengen. Bij CSII is frequente bloedglucose feedback essentieel om een goede diabetesregulatie te bewerkstelligen. Er zijn CSII systemen die uitgerust zijn met continue glucosemeting (real time CGMS, dit is 288 metingen per etmaal tegen een prijs van ongeveer 12 conventionele meetstrips per dag), de vraag is wanneer deze moderne, maar steeds beter beschikbare techniek in te zetten. Omdat juist bij CSII het aantal metingen belangrijk is, en omdat in de Nederlandse situatie vanaf 2012 CGMS beschikbaar is in een aantal klinieken bij CSII gebruikers, vond de werkgroep het noodzakelijk na te gaan wat de meerwaarde is van specifiek CGMS-gebruikende CSII (CGMS augmented CSII) versus CSII enerzijds en versus MDI (in combinatie met SMBG) anderzijds. Methode literatuuranalyse 4

5 Uitkomstmaten De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: glycaemische controle (HbA1c), hyperglykemie, hypoglykemie en kwaliteit van leven. Zoeken en methode In de databases Medline en Cochrane is met relevante zoektermen en binnen de periode op systematische reviews en RCT s gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van CSII en MDI wordt vergeleken bij mensen met DM1 en afzonderlijk met DM2. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlagen. De literatuurzoekactie leverde voor DM1 77 treffers op en voor DM2 13 treffers. Resultaten Voor de search naar DM1 geldt dat op basis van titel en abstract drie artikelen werden geselecteerd. Het betreft een Cochrane review van studies gepubliceerd tot juli 2009 (Misso et al., 2010). De zoekactie leverde tevens één relevante RCT op (Bolli et al., 2009) en één case control studie (Derosa et al., 2009). Voor de search naar DM2 leverde dat twee geselecteerde artikelen op. Het betreft een systematische review van Fatourechi et al. (2009) en een case control studie van Derosa et al. (2009). De case control studie van Derosa et al. (2009) beschrijft echter de uitkomsten van mensen met DM1 en DM2 samen, om deze reden is deze case control studie toch nog geëxcludeerd. Voor DM2 kwam alleen de meta-analyse van Fatourechi et al. (2009) in aanmerking, die twee RCT s samenvatte. Daarnaast is gezocht naar specifiek CGMS-ondersteunde (CGMS-augmented) CSII in vergelijking tot standaardbehandeling met MDI en SMBG; hiervoor werd de in 2012 gepubliceerde Cochrane analyse gebruikt speciaal over dit onderwerp, van de hand van Langendijk et al. (2010). Voor de studiekarakterisitieken en resultaten van de studies geincludeerd in de Cochrane reviews (Misso et al., 2010; Langendijk et al., 2010) wordt verwezen naar de bewuste reviews. De evidencetabellen van de overige geselecteerde studies zijn opgenomen in de bijlagen. Samenvatting van de literatuur Type 1 diabetes mellitus 5

6 De zoekactie leverde één Cochranereview op (Misso et al., 2010), die zich richt op de effectiviteit van CSII vergeleken met MDI bij 976 mensen met DM1 en includeert 23 verschillende studies, waarvan zeven studies bij mensen onder de 18 jaar. Als uitkomstmaat wordt glycemische controle (HbA1c) en hypoglycemieën gebruikt. Ze vonden in een subgroepanalyse een gemiddeld verschil in het HbA1c geschat op -0,3% (95% BI -0,5 tot - 0,1) in het voordeel van CSII vergeleken met MDI bij patiënten en DM1, ouder dan 18 jaar. Echter gaf de test voor heterogeniteit een I 2 van 62% (overall effect p= 0,001). In een subgroepanalyse is het effect van de studieduur beoordeeld. In de review is er één studie met een follow-up korter dan één maand beoordeeld en hiervan was het verschil in HbA1c 0,2 (95% BI -1,9 tot 2,3; statistisch niet significant). Er waren 12 studies met een duur tussen de één en zes maanden geïncludeerd. Het gemiddeld verschil in HbA1c in deze groep was -0,3 (95 BI -0,5 tot -0,1; I 2 van 53%). Zeven studies hadden een duur van meer dan zes maanden en het gemiddeld verschil in HbA1c was -0,2 (95% BI -0,4 tot 0,1; statistisch niet significant; I 2 van 57%).. In lange termijn studies bereikte het verschil in HbA1c daarmee geen statistische significantie. Wat betreft de uitkomsten hypoglycemie en ernstige hypoglycemie kon er geen meta-analyse worden uitgevoerd. Er zijn geen aanwijzingen dat er voordeel van CSII of MDI is wat betreft milde hypoglycemieën. Er zijn echter wel aanwijzingen dat CSII voor een grotere reductie van het aantal ernstige hypoglycemieën zorgt. Acht van de vijftien studies met ernstige hypoglycemie als uitkomstmaat rapporteren een reductie in de frequentie van ernstige hypoglycemie met tenminste 50% bij gebruik van CSII. Kwaliteit van leven werd in 15 van de 23 studies beoordeeld. Dit gebeurde echter met verschillende meetinstrumenten waardoor er geen meta-analyse mogelijk was. Over het algemeen werd er een betere kwaliteit van leven gevonden. Bij een studie (Hoogma et al, 2005) werd een discrepantie tussen twee meetinstrumenten gevonden, waarbij DQoL ten faveure van MDI scoorde en bij gebruik van het meetinstrument SF-12 een voordeel voor CSII werd gevonden. Doyle et al. (2004) vonden geen verschil in kwaliteit van leven, Tsui et al. (2001) vonden een voordeel van MDI ten opzichten van CSII. Misso et al. (2010) suggereren dat CSII in het voordeel is ten opzichte van MDI wat betreft de kwaliteit van leven. Bijwerkingen en hyperglykemie werden in de studies niet of niet voldoende beschreven om goed te kunnen beoordelen. De gerandomiseerde open parallelle multicenter studie van Bolli et al. (2009) richt zich op mensen met DM1 en CSII werd vergeleken met MDI. De inclusieriteria van deze studie en de belangrijkste karakteristieken van de trial zijn te vinden in de evidence-tabel (zie bijlagen). Bolli 6

7 et al. (2009) behandelde in totaal 50 patiënten gedurende 24 weken. Er waren geen significante verschillen tussen MDI en CSII betreffende HbA1c, dagcurves en hyper/hypo-glycemieën. Er werd ook gekeken naar kwaliteit van leven, met als meetinstrument DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaires). De behandelingssatifactie steeg meer bij de patiënten met CSII dan met MDI. Het tweede beoordeelde item van de DTSQ, het verschil in satisfactie na behandeling, was echter gelijk. Bij beoordelen van de studies volgens GRADE bij mensen met DM1 is de bewijskracht: - Laag voor het effect van CSII ten opzichte van MDI op de glycaemische regulatie (HbA1c); er is één punt afgetrokken op basis van heterogeniteit (inconsistentie) en nog één punt op basis van de onderzoeksopzet van de geïncludeerde RCT s; - Laag voor het effect van CSII ten opzichte van MDI op hypoglycemieën en ernstige hypoglycemieën; er is één punt afgetrokken op basis van imprecisie en nog één punt op basis van onderzoeksopzet van de geïncludeerde RCT s; - Laag voor het effect van CSII ten opzichte van MDI op kwaliteit van leven; er is één punt afgetrokken op basis van imprecisie en nog één punt op basis van onderzoeksopzet van de geïncludeerde RCT s. Type 2 diabetes mellitus De meta-analyse van Fatourechi et al. (2009) richt zich op zowel mensen met DM1 als DM2 en includeert twee studies met mensen met DM2. Deze DM2 patiënten waren gemiddeld 55 en 66 jaar en een gemiddelde BMI van 32 kg/m2. In deze populatie vonden zij ten opzichte van MDI bij CSII geen daling van het HbA1c, in tegendeel, een lichte, niet-significante stijging van 0,23% (BI - 0,02 0,48%). Wat betreft ernstige hypoglykemieën was er geen significant verschil tussen MDI en CSII (OR: 0,64; 95% BI 0,12-3,28). Ook was er geen significant verschil in het aantal nachtelijke hypoglycemieën (OR: 0,61; BI 0,26-1,47). Bewijskracht van de literatuur Bij beoordelen van de studies volgens GRADE bij mensen met DM2 is de bewijskracht: - Laag voor het effect van CSII ten opzichte van MDI op de glycaemische regulatie (HbA1c); er is één punt afgetrokken op basis van het geringe aantal patiënten (imprecisie) en één punt op basis van onderzoeksopzet; 7

8 - Laag voor het effect van CSII ten opzichte van MDI op hypoglycemieën en nachtelijke hypoglycemieën; er is één punt afgetrokken op basis van het geringe aantal patiënten (imprecisie) en één punt op basis van onderzoeksopzet. CSII met CGMS Een nieuw aspect binnen de glucoseregulatie is continue glucosemeting (CGMS), speciaal in combinatie mét CSII. In een recente Cochrane review (Langendam et al., 2012) werd CGMS met SMBG vergeleken bij mensen met DM1. Na searches werden 1366 titels en abstracts beoordeeld, dit leverde 22 RCT's op waarvan 11 bij volwassenen. Speciale aandacht was er voor een lange follow up, dat wil zeggen zes maanden of langer. Bij het gebruik van CSII in combinatie met CGMS, in vergelijking tot MDI in combinatie met SMBG werd bij mensen met DM1 een daling in HbA1c gezien van 0,2% (BI -0,4 tot -0,1), er waren geen verschillen in ernstige hypoglykamie, DKA (diabetische ketoacidose) en kwaliteit van leven (zie eerder). Specifiek voor CGMS-ondersteunde CSII was het resultaat een 0,7% lagere HbA1c (BI -0,8 tot - 0,5%) ten opzichte van MDI plus SMBG, een niet-significant verhoogd relatief risico op ernstige hypoglykemie (RR: 3,24; BI 0,38 tot 27,8) (zie tabel 2). Kwaliteit van leven was niet hoger met CGMS dan met SBGM, in geen van de beoordeelde 22 studies waren er verschillen tussen CGMS en SBGM, ook de meta-analyse liet geen verschillen zien. Tabel 2. Vergelijking tussen CGMS-ondersteunde CSII en MDI met SMBG bij patiënten met DM1. NS (verschil statistisch niet significant); 95%BI (95% betrouwbaarheidsinterval); RR (relatief risico) MDI+SMBG CSII+CGMS HbA1c -0,1 a -0,2% -0,7% t.o.v. SMBG (95%BI=[-0,8; -0,5]) Majeure 29/ /1000 (RR= 3,2; hypoglykemie (95%BI=[0,4; 27,8]; NS) DKA 10/ /1000 (RR= 2,5; (95%BI=[0,1; 58,5]; NS) Kwaliteit van 91 92,3. (NS) leven (fysiek) Kwaliteit van 77 79,4. (NS) 8

9 leven (mentaal) Tabel 3. Vergelijking tussen CGMS-ondersteunde CSII en MDI met SMBG bij patiënten met DM1: effecten op HbA1c (Forest plot; Langendam et al., 2010). Bij vijf studies werden de bloedglucosewaarden retrospectief uitgelezen. Er werd geen verschil in uitkomsten gezien tussen retrospectieve studies (n=2) en real time studies (n=9) bij volwassenen; in vier van de vijf retrospectieve studies werd ook een daling van HbA1c gezien bij CGMS ten opzichte van SMBG. De studies bij volwassenen met real time CGMS (n=6) toonden in de subanalyse geen significante veranderingen ten opzichte van SMBG in HbA1c, ernstige hypoglykemie, DKA, kwaliteit van leven en patiëntentevredenheid (geïincludeerde patienten = 467cgms(=cgm) en 444 smbg). Bij adolescenten (18-25 jaar) waren twee studies verricht; de resultaten hiervan verschilden niet van de totale groep (HbA1c daling, echter gezien kleine aantal studies (NS), geen verschil in ernstige en totaal hypoglykemie). De resultaten bij kinderen worden voor deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. 9

10 Na 12 maanden was bij CGMS augmented CSII het HbA1c nog steeds 0,6% lager (BI 0,45 tot 0,75%) dan bij SMBG. De auteurs concluderen dat er beperkt bewijs is van overigens goede kwaliteit dat CGMS bij mensen met DM1 en CSII het HbA1c doet dalen gedurende langere tijd (> zes maanden) in vergelijking met SMBG (bij MDI). Voorts geven de auteurs aan dat continu gebruik van CGMS (dat wil zeggen > 60-80% van de tijd) betere resultaten geeft dan intermitterend gebruik (in 1 studie HbA1c daling van -1,06% vs - 0,83%) (Hirsch et al., 2008). Tenslotte suggereren de auteurs dat er in de toekomst ook per protocol analyses uitgevoerd moeten worden vanwege bovengenoemd verschil in effectiviteit bij een zo complexe en kostbare behandeling. Tabel 4. Vergelijking tussen CGMS-ondersteunde CSII en MDI met SMBG bij patiënten met DM1: effecten op patiënt relevante uitkomsten en bewijskracht (Langendam et al., 2010). In de gerandomiseerde crossoverstudie van Battelino et al. (2012) werd de werkzaamheid van het toevoegen van CGM aan CSII bekeken bij mensen met DM1. Kinderen en volwassenen (n= 153) die op de CSII-therapie zaten met een HbA1c tussen de 7,5 en 9,5% werden gerandomiseerd in wel of geen toegevoegde CGM voor zes maanden. Kinderen en 10

11 volwassenen werden onafhankelijk van elkaar gerandomiseerd. De primaire uitkomstmaat was verschil in HbA1c. Het gemiddelde verschil in HbA1c was -0,43% in het voordeel van de CGM (8,04% [64,34 mmol/mol] vs 8,47% [69.08 mmol/mol]; 95% BI 0.32%, 0.55% [ 3.50, 6.01 mmol/mol]; p<0.001). Tevens werden niet significant meer of minder ernstige hypoglyciemieën gedetecteerd in de groep waar de CGM werd gebruikt (p=0,4). Bewijskracht van de literatuur Bij beoordelen van de studies volgens GRADE bij CSII met CGMS is de bewijskracht: - Matig voor het effect van CSII met CGMS ten opzichte van MDI op de glycaemische regulatie (HbA1c); - Zeer laag voor het effect van CSII met CGMS ten opzichte van MDI op hypoglycemieën; - Zeer laag voor het effect van CSII met CGMS ten opzichte van MDI op de de kwaliteit van leven; Conclusies Type 1 diabetes mellitus Voor mensen met type 1 diabetes is er op korte termijn (één-zes maanden) een significante daling in het HbA1c bij CSII ten opzichte van MDI. LAAG In lange termijn studies was het verschil in HbA1c daling tussen CSII en MDI kleiner en bereikte geen statistische significantie Misso et al., 2010 Voor mensen met type 1 diabetes is er geen verschil tussen CSII en MDI wat betreft hypoglycemieën, maar mogelijk wel wat betreft ernstige hypoglyciemieën (in het LAAG voordeel van CSII). Misso et al.,

12 Er zijn aanwijzingen dat CSII bij mensen met type 1 diabetes een betere kwaliteit LAAG van leven geeft in vergelijking met MDI. Misso et al., 2010; Bolli et al., 2009 Type 2 diabetes mellitus Voor mensen met type 2 diabetes geeft CSII ten opzichte van MDI geen extra daling LAAG van het HbA1c. Fatourechi et al., 2009 Voor mensen met type 2 diabetes zijn geen aanwijzingen dat er voordeel van CSII LAAG ten opzichte van MDI is wat betreft (nachtelijke) hypoglycemieën. Fatourechi et al., CSII met CGMS Het is aangetoond dat bij mensen met type 1 diabetes CGMS leidt tot zeer geringe HbA1c reductie zonder verschillen in hypoglykemie, optreden van ketoacidose en MATIG verandering in kwaliteit van leven. Langendam et al., 2012 Het is aangetoond dat bij mensen met type 1 diabetes CGMS augmented CSII leidt tot een forse HbA1c reductie ten opzichte van MDI met SMBG, zonder duidelijke MATIG stijging van hypo s en DKA. Langendam et al., 2012; Battelino et al.,

13 Overwegingen De indicaties voor CSII zoals deze opgesteld zijn door de NIV (gebaseerd op de ADA richtljin van 2007), zijn: Hba1c > 64 mmol/mol; grote fluctuaties in glucosewaarden; dawn fenomeen; frequente en ernstige hypoglycemieen; nachtelijke hypoglycemieën; hypoglycemie unawareness; zwangerschap en preconceptie; variabel dagelijks leefpatroon niet te managen met MDI; complicaties; ernstige insuline resistentie. Hieraan kan toegevoegd worden: allergie voor (middel)langwerkende insulines. CSII lijkt op korte termijn een betere regulatie bij mensen met DM1 ten opzichte van MDI te geven. Dit wordt echter niet in alle studies bevestigd. Literatuur geeft aan dat een hoger uitgangs-hba1c gepaard gaat met een grotere daling van HbA1c door CSII ten opzichte van MDI (Retnakaran et al., 2004). Indien onderzoek wordt verricht bij patiënten met een redelijke regulatie kan derhalve geen grote daling in het HbA1c worden verwacht. De bestudeerde literatuur toont een significant grotere daling in HbA1c bij CSII in vergelijking tot MDI, in de eerste periode na start van CSII (1-6 maanden), in lange termijn studies bereikt het effect op HbA1c daling geen statistische significantie. De gemiddelde daling in HbA1c is klein, maar deze daling wordt wel als klinisch relevant gezien. Er zijn aanwijzingen dat er een grotere reductie in het aantal ernstige hypoglykemie is bij CSII. Ondanks een verlaging van het HbA1c lijken er mogelijk dus niet meer hypoglykemieën op te treden, terwijl dit normaliter wel verwacht zou worden; er is immers een omgekeerde relatie tussen het HbA1c en aantal hypoglykemieën. De invloed op microvasculaire complicaties wordt in de beoordeelde studies en reviews niet beschreven. Dit is onder andere toe te schrijven aan de studieduur en de beperkte omvang van de onderzoeksgroepen. Het is echter al langere tijd bekend dat een betere regulatie over het algemeen leidt tot minder microvasculaire complicaties (DCCT, 1993). Juist jonge mensen met DM1 hebben door een betere regulatie veel profijt voor de toekomst. Ook geeft CSII mogelijk meer flexibiliteit qua levensstijl, hetgeen een positief effect op de kwaliteit van leven zou kunnen hebben. Er zijn aanwijzingen dat CSII voor een betere kwaliteit van leven zorgt. Doordat er verschillende meetinstrumenten zijn gebruikt, kon er geen meta-analyse verricht worden. In verschillende studies wordt beschreven dat de kosten hoger zijn (Bolli et al., 2009; Derosa et al., 2009). Bolli et al. ( 2009) benoemen dat de kosten voor CSII 3.9 keer zo hoog zijn als de kosten voor MDI. De kosten bedragen 778,- voor MDI en 3020,- voor CSII. Derosa et al. (2009) 13

14 geven aan dat de kosten van MDI 1222,56 per jaar betreffen, voor CSII is dit 4072,46 per jaar. In Nederland zijn de kosten voor CSII 3000,- hoger dan voor MDI (Proefschrift R.P.L.M. Hoogma, 2006). Mede gezien de meerkosten van CSII en gezien het feit dat er aanwijzingen zijn dat CSII voor een kleine daling van het HbA1c zorgt zonder stijging van het aantal hypoglykemieën, is het van belang om per individu de regulatie en de ernst en het aantal hypoglykemieën te beoordelen om zodoende de afweging voor CSII te kunnen maken. Het is noodzakelijk dat de patiënt gemotiveerd is en dat er lichamelijk en intellectuele bekwaamheid voor het gebruik van CSII is. Geadviseerd wordt pas te beginnen met CSII als het diabetesteam als geheel een positief advies geeft. Ook jonge patiënten zijn goede kandidaten voor het gebruik van CSII gezien de kans op het ontwikkelen van complicaties wordt verminderd door een goede regulatie en zij vaker een onregelmatig leven hebben. CSII geeft geen betere regulatie bij mensen met DM2 ten op zichte van MDI. Ook geeft het niet duidelijk minder hypoglykemieën. Er zijn jongere mensen met DM2 ( < 50 jaar) en CSII, die formeel DM2 hebben op basis van afwezigheid van antistoffen tegen GAD, afwezigheid van ketoacidose en een korte behandeling met orale hypoglykemica in het verleden. Voor deze mensen is er geen biologisch plausibele verklaring waarom zij anders zouden reageren op CSII dan mensen met DM1. Het verdient dan ook aanbeveling voor deze mensen de conclusies voor DM1 over te nemen. Deze mensen zijn in de bovengenoemde literatuur niet onderzocht of vielen mogelijk onder DM1. CGMS is in Nederland een relatief nieuwe bloedglucosemonitoring methode met duidelijke, maar beperkte voordelen boven SMBG. Het prijsverschil is ongeveer 3500,- op jaarbasis. Beschikbaarheid van de voorzieningen is beperkt en onderhevig aan strenge eisen. In Nederland is CGMS alleen geindiceerd bij mensen met DM1 met CSII en HbA1c > 64 mmol/mol en adequate monitoring (bij vooorkeur 4-5 dd, maar zeker > 3x/dag smbg), bij zwangerschap bij DM1 of DM2 en eerst nadat psychologische counseling heeft plaatsgevonden De werkgroep ziet geen aanleiding momenteel af te wijken van deze drie adviezen, totdat er meer bewijs is verkregen. 14

15 Aanbevelingen Overweeg CSII bij patiënten met een ernstige insulineresistentie, individuele omstandigheden (bijvoorbeeld werksituatie), (ernstige) hypoglykemieën, voor en tijdens de zwangerschap en hypo-unawareness. De patiëntvoorkeur weegt zwaar. Terughoudendheid is geboden bij mensen die ouder, adipeus zijn en type 2 diabetes hebben. Overweeg CSII bij patienten met langbestaande type 2 diabetes, als er sprake is van variabele glucosewaarden en frequente hypoglykemieën als gevolg van insulinegevoeligheid en ernstig betacel falen Overweeg CGMS in te zetten bij mensen met diabetes type 1 die al behandeld worden met: - CSII en adequate monitoring (smbg > 3 dd) en nog onvoldoende metabole controle hebben bereikt; - HbA1c hoger dan 64 mmol/mol. Overweeg bij diabetes type 2, CGMS alleen bij zwangere vrouwen. Literatuur ADA, (2007). Standards for medical care in diabetes. Diab Care, 30. Battelino, T., Conget, I., Olsen, B., Schütz-Fuhrmann, I., Hommel, E., Hoogma, R., Schierloh, U., Sulli, N., (2012). The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomized controlled trial. Diabetologia, 55, Bolli, G.B., Kerr, D., Thomas, R., Torlone, E., Sola-Gazagnes, A., Vitacolonna, E., Selam, J.L., & Home, P.D. (2009). Comparison of a multiple daily insulin injection regimen (basal once-daily glargine plus mealtime lispro) and continuous subcutaneous insuline infusion (lispro) in type 1 diabetes. Diabetes care, 32(7), DCCT and EDIC. The Diabetes Control and Complications Trial and Follow-up Study, Derosa, G., Maffioli, P., D'Angelo, A., At Salvadeo, S., Ferrari, I., Fogari, E., Mereu, R., Gravina, A., Palumbo, I., Randazzo, S., & Cicero, A.F.G. (2009). Effects of insulin therapy with continuous subcutaneous insuline infusion (CSII) in diabetic patients: comparison with multi-daily insulin injections therapy. Endocrine Journal, 56(4),

16 Doyle, E.A., Weinzimer, S.A., Steffen, A.T., Ahern, J.A., Vincent, M., & Tamborlane, W.V. (2004). A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care, 27(7), Fatourechi, M.M., Kudva, Y.C., Murad, M.H., Elamin, M.B., Tabini, C.C., & Montori, V.M. (2009). Hypoglycemia with intensive insulin therapy: a systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous insulin infusion versus multiple daily injections. J Clin Endocrinol Metab., 94(3), Hirsch, I.B., Abelseth, J., Bode, B.W., Fischer, J.S., Kaufman, F.R., Mastrototaro, J, Parkin CG, Wolpert HA,... (2008). Sensor-augmented insulin pump therapy: Results of the first randomized treat-to-target study. Diabetes Technology and Therapeutics, 5, Hoogma, R.P.L.M., Hoekstra, J.B., Michels, B.P., & Levi, M. (2006). Comparison between multiple daily insulin injection therapy (MDI) and continuous subcutaneous insulin infusion therapy (CSII), results of the five nations study. Diabetes Research & Clinical Practice, 74(2), S Langendam, M., Luif, Y.M., Hooft, L., de Vries, J.H., Mudde, A.H., Scholten, R.P.J.M. (2012). Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. The Cochrane Collaboration, 1, CD Misso, M.L., Egberts, K.J., Page, M., O Connor, D., & Shaw, J. (2010). Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. The Cochrane Library, Issue 1. Retnakaran, R., Hochman, J., de Vries, J.H., Hanaire-Broutin, H., Heine, R.J., Melki, V., & Zinman, B.. (2004). Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: the impact of baseline A1c. Diabetes Care, 27(11), Tsui, E., Barnie, A., Ross, S., Parkes, R., & Zinman, B. (2001). Intensive insulin therapy with insulin lispro: a randomized trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injection. Diabetes Care, 24(10),

17 Uitgangsvraag 3 Welke mate van zelfcontrole is optimaal bij Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) gebruikers om betere resultaten in de bloedsuikerregulatie te krijgen? Inleiding Een intensieve en kostbare behandeling als CSII dient door zowel behandelaar als patiënt optimaal te worden uitgevoerd. De winst van CSII is het snel en regelmatig kunnen adapteren van de behandeling op de veranderende situaties, teneinde de metabole regulatie optimaal te houden en zo weinig mogelijk hypoglykemieën en hyperglykemieën te krijgen. In de Amerikaanse richtlijn (ADA) wordt aangegeven dat bij intensieve insulinetherapie een minimum aantal van drie bloedglucosemetingen per dag gepaard gaat met betere uitkomsten, liefst vaker. De praktijk is dat een groot gedeelte van de mensen met CSII weinig frequent meet en daarmee kostbare feedbackmomenten van hun regulatie missen. Is er in de literatuur voldoende bewijskracht voor frequente zelfcontrole bij intensief behandelde patiënten? De EADV heeft in haar richtlijn (EADV/NAD, 2012) over zelfcontrole aangegeven, dat voor personen met diabetes die behandeld worden met MDI of CSII, gerichte zelfcontrole van gemiddeld vier tot vijf keer per dag optimaal is en aanbevolen wordt. De NIV heeft geen reden hiervan af te wijken. Methode literatuuranalyse Er is gezocht naar literatuur waarin de frequentie van zelfcontrole van de bloedglucosewaarden wordt vergeleken bij volwassen mensen (20-60 jaar) met DM1 en DM2 die insulinepomptherapie volgen. De uitkomstwaarden waren: glycemische controle (HbA1c), microvasculaire complicaties, macrovasculaire complicaties, overleving, morbiditeit, (ernstige) hypoglykemie en ziekenhuisopname als uitkomstmaat. In 2010 bracht de American Diabetes Association (ADA) een advies uit over de frequentie waarmee de bloedglucosespiegel gecontroleerd moet worden bij patiënten met Diabetes Mellitus (DM) die gebruik maken van MII (Multiple Insulin Injections) of CSII (insuline pomp therapie). In 2011 werd deze aanbeveling bij een update van de richtlijn behouden (Standards of Medical Care in Diabetes 2012). De werkgroep heeft besloten, in dit hoofdstuk, deze aanbeveling over te nemen zonder een systematisch review te verrichten. De ADA baseert de aanbeveling op twee studies; een grote 17

18 database studie (Ziegler et al., 2011) en de systematische review van Welschen et al. (2005) wordt aangehaald. Deze systematische review geeft echter geen antwoord op de vraagstelling van dit hoofdstuk en is daarom ook niet meegenomen in dit hoofdstuk. Het betreft hier een ADA c/e-level aanbevelingen. De NICE, SIGN, Duitse en Canadese richtlijn is gecontroleerd op tegenstrijdigheden in de aanbeveling. In deze richtlijnen stond echter niets over frequentie van zelfcontrole bij patiënten met DM1 en DM2 die insulinepomptherapie volgen. Er is geen update van literatuur over de laatste drie jaar gedaan, omdat de meest recente studie die de aanbeveling ondersteunt uit 2011 komt. Samenvatting van de literatuur Een grote databasestudie (Ziegler et al., 2011) correleert de frequentie van zelfcontrole op de bloedglucosespiegel aan de kwaliteit van de metabole controle, gemeten aan de hand van het hemoglobine A1C (HbA1c), de frequentie van hypoglycemie en ketoacidose, en keek in hoeverre de assosiatie tussen het zelf controleren van de bloedglucosespiegel en deze uitkomstmaten beïnvloed worden door de leeftijd van de patiënten of het behandelregime. Voor de analyse werden de patiënten ingedeeld in groepen naar leeftijd ((0-5 jr., n =1989, 7,4%; 6-12 jr., n = 7568, 28,3%; en >12 jr.,n = 17166, 64,2%)) en behandeling (insulin infusion (CSII), n = 3142, 11,7%; multiple daily injections (MDI, 4 of meer dagelijkse injecties), n = , 69,5%; en standaard therapie (ST, 3 of minder dagelijkse injecties), n = 5016, 18,8%). De studie laat een sterke associatie zien tussen meerdere keren per dag zelfcontrole toepassen (range 0-5 keer per dag) en een beter metabole controle bij adolescenten boven de 12 jaar (aanzienlijke verbetering van de metabole controle (HbA1c) bij twee of meer zelfcontrole bloedglucose metingen per dag), maar niet in jonge kinderen, met DM1, onafhankelijk van het behandelregime. De frequentie van zelfcontrole verschilde significant in de verschillende groepen (p < 0,001), maar alleen voor de CSII groep was de frequentie aanzienlijk hoger, 5,3 keer per dag (CSII) vs 4,7 keer per dag (MDI) vs 4,6 keer per dag (standaardtherapie). De zelfcontrolefrequentie was significant geassocieerd met betere metabole controle met een daling van het HbA1c van 0,2% voor één afzonderlijke zelfcontrole meting per dag (p < 0,001). Het verhogen van de zelfcontrole boven de vijf keer per dag leverde geen verdere verbetering op. 18

19 Deze studie is echter gedaan onder kinderen en adolescenten (13-18 jaar), het is niet duidelijk of de resultaten van deze studie ook voor volwassenen gelden, wat wel de doelgroep van deze richtlijn is. Daarnaast is het een observationele studie. Beide punten zorgen ervoor dat de mate van bewijs als zeer laag wordt gegradeerd. Deze studie van Ziegler et al. (2011) is zowel door de ADA als door de EADV als belangrijkste literatuurbron gebruikt voor het opstellen van aanbevelingen betreffende de zelfcontrolefrequentie. Conclusies Een hogere frequentie van zelfcontrole (HbA1c) bij adolescenten (13-18 jaar) met ZEER LAAG DM type 1 is geassocieerd met een lager HbA1c. ADA Diabetes Care, January 2012; Ziegler et al., 2011 Overwegingen Onder zelfcontrole wordt verstaan, de meting en registratie van het eigen bloedglucosegehalte door mensen met diabetes mellitus en het verloop in de tijd daarvan. Er is sprake van zelfregulatie als de diabetes patient zelf in staat is om op basis van de uitkomsten van de metingen de behandeling aan te passen (EADV/NAD, 2012). Zelfcontrole dient meerdere doelen (EADV/NAD, 2012): (1) diabetesgerelateerde educatie waarbij zelfcontrole de patient inzicht kan geven in de aard en het verloop van het ziektebeeld; (2) vaststelling van effecten op het bloedglucosegehalte van potentieel ontregelende invloeden, zoals afwijkingen in maaltijden, inspanningen en sport, lichamelijke en/of psychische stress, en nevenziekten; (3) het bepalen of aanpassen van de insulinedosis, de aard van de te gebruiken insuline en de verdeling van de insulinetoedieningen over de dag; (4) opsporing van acute ontregelingen, met name hypo- en hyperglykemie, met of zonder symptomen; (5) houvast in bepaalde situaties, zoals bij autorijden, of na oplossen van een hypoglykemie.vanuit de praktijk is duidelijk dat wanneer mensen met DM meer controleren en van daaruit ook anticiperen op de gevonden waarden, er een betere regulatie bereikt wordt, dan bij diegenen die dat niet doen. Een goed voorbeeld zijn de zwangere vrouwen met DM die over het algemeen frequent controleren en reguleren aan de hand van de gevonden waarden. Voor zover bekend bij de werkgroep is het meest ideale plaatje 19

20 viermaal daags zelfcontrole met zelfregulatie en is er geen direct bewijs dat meer controleren additioneel meer effect bewerkstelligt. Er is op basis van de praktische ervaring gebleken dat mensen die gebruik maken van een Koolhydraat/Insuline ratio en deze ook combineren met een viermaal daags controle schema over het algemeen tot een betere instelling komen. Correct tellen/inschatten van KH is noodzakelijk om optimaal van de voordelen van CSII te profiteren. Voordat pomptherapie wordt ingesteld is het dan ook zinvol om eerst door een diëtist te laten evalueren of de patient KH correct telt/inschat. Deze evaluatie leidt er soms toe dat pomptherapie wordt uit- of afgesteld. Ook al ontbreekt aan wetenschappelijk bewijs bij volwassenen, op basis van bewijs verkregen bij de veel moeilijker te reguleren groep van adolescenten is het aannemelijk dat het viermaal daags controleren ook tot een beter resultaat leidt bij volwassen patiënten.door de komst van e-health en andere vormen van communicatie zal het controleren en anticiperen op de glucosewaarden aanleiding kunnen geven tot betere regulatie. Uit de Richtlijn en aanbevelingen voor laboratorium analyse in de diagnose en management van diabetes mellitus (Sacks et al., 2002) blijkt dat de accuraatheid waarmee zelf bloedglucosespiegels worden gecontroleerd afhankelijk is van de gebruiker. De ADA beschrijft in een expert opinion dat het belangrijk is om bij elke patiënt te evalueren hoe de patiënt de controle uitvoert. Optimale zelfcontrole vereist een goede interpretatie van de data door de patiënt. Patiënten moeten leren hoe ze hun voedselinname, fysieke activiteit en medicatie moeten afstemmen op de controlegegevens, en hoe de glycemische doelen kunnen worden bereikt. Deze controlevaardigheid zou regelmatig geëvalueerd moeten worden. De huidige mogelijkheden van e-health kunnen worden ingezet om de behandeling sneller en gerichter aan te passen en zodoende de glycemische regulatie te verbeteren. Aanbevelingen Adviseer aan patiënten die gebruik maken van MDI of insulinepomptherapie minimaal drie keer per dag hun bloedglucosespiegel te controleren. Bij de meerderheid van patiënten voldoet 4-5 maal daags zelfcontrole, in uitzonderingssituaties kan een hogere frequentie noodzakelijk zijn. 20

21 Literatuur ADA (2012). Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, 35, suppl 1, S1-S110. EADV /NAD (2012). Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes. Sacks, D.B., Bruns, D.E., Goldstein, D.E., Maclaren, N.K., McDonald, J.M., & Parrott, M. (2002). Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem., 48, Welschen, L.M., Bloemendal, E., Nijpels, G., Dekker, J.M., Heine, R.J., Stalman, W.A., & Bouter, L.M. (2005). Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care, 28, Ziegler, R., Heidtmann, B., Hilgard, D., Hofer, S., Rosenbauer, J., Holl, R. & DPV-Wiss-Initiative. (2011). Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes., 12,

22 Uitgangsvraag 4 Waaraan dient een diabetes team te voldoen om adequate CSII zorg te kunnen leveren? Inleiding Gespecialiseerde diabeteszorg in de vorm van CSII en FIT (Flexibele Insuline Therapie; FIT = MDI) vergt van zowel gebruiker/patiënt als van zorgverlener een bepaalde inzet, voordat een optimaal resultaat met deze geavanceerde behandeling daadwerkelijk bereikt kan worden. Naast regelmatige metingen en interpretering ervan door de patiënt vereist dit ook een zekere mate van snelheid waarmee een patiënt geholpen kan worden met zijn/haar vragen als deze in zijn/haar poging tot zelfregulatie ondanks alle inspanningen zelf niet verder kan komen en gezien de complexiteit van de behandeling hij/zij geen adequaat beroep kan doen op de eerstelijns voorzieningen. In hoeverre moet de tweede lijn dan dag en nacht klaarstaan om patiënten met deze complexe behandeling terzijde te staan? Samenvatting van de literatuur Er is beschreven waar een diabetesteam minimaal aan moet voldoen, anders dan wat er in buitenlandse richtlijnen staat (SIGN, 2010; NICE, 2008; NICE, 2010; ADA, 2012; Duitse richtlijn, 2011). Deze richtlijnen geven alleen aan dat een diabetesteam minimaal dient te bestaan uit een internist- (diabetoloog), een diabetesverpleegkundige, een diëtist en een medisch psycholoog. Dit komt overeen met de NDF zorgstandaard. Conclusies De buitenlandse richtlijnen over diabetes mellitus geven aan dat een diabetesteam minimaal dient te bestaan uit een internist- (diabetoloog), een NO GRADE diabetesverpleegkundige, een diëtist en een medisch psycholoog. SIGN, 2010; NICE, 2008; NICE, 2010; ADA, 2012; Duitse richtlijn, 2011; NDF Zorgstandaard 22

23 Overwegingen Naar aanleiding van de internationale richtlijnen, in zoverre deze beschikbaar zijn, dient een diabetesteam om adequate insulinepomptherapie te leveren, minimaal uit een internist- (diabetoloog), een diabetesverpleegkundige, een diëtist en een medisch psycholoog te bestaan. Van belang is dat de indicatie tot het overgaan naar CSII in een MDO met alle betrokkenen goed wordt vastgelegd, het liefst middels een elektronisch diabetesdossier. Alvorens tot een dergelijke indicatie te komen, is het van belang dat de patiënt middels een dagboek (eventueel aangevuld met sensor) heeft laten zien voldoende kennis en kunde te hebben om zijn/haar diabetes optimaal te kunnen behandelen. Behoudens de minimale samenstelling van een diabetesteam, dient ook een goede 24/7 dienstregeling te bestaan met een goede en deskundige achterwacht opdat de mensen met insulinepomptherapie, maar ook diegene met FIT niet in acute situaties dienen terug te vallen op de SEH-functie van een ziekenhuis. Gezien de huidige ontwikkelingen is de werkgroep van mening dat er een minimum aantal mensen met een insulinepomp behandeld dient te worden om een adequate zorg aan hen te kunnen leveren, waarbij een ziekenhuis in de gelegenheid gebracht moet kunnen worden, bijvoorbeeld door ondersteuning van derden, om aan dit aantal in de loop van de jaren te kunnen voldoen. Om in de toekomst een dergelijke zorg te kunnen aanbieden als ziekenhuis, ziet de werkgroep ook de mogelijkheid om een samenwerking tussen een aantal klinieken af te spreken, waarbij een gezamenlijk MDO plaatsvindt om de indicatie optimaal te kunnen stellen. De werkgroep is van mening dat, op basis van de huidige gegevens, een minimum van 40 patiënten met CSII nodig zijn om adequate zorg te kunnen leveren. Bij dit aantal patienten wordt het team in elk geval één-viermaal per week geconfronteerd met de problematiek. Indien het team niet de gewenste situatie kent en er ook geen ervaring met CSII-therapie in de mate als hiervoor geschetst is heeft, dient een dergelijke therapie in dit betreffende ziekenhuis niet aangeboden te worden. CSII-therapie is geen therapie die plaats kan vinden in de eerste lijn, daar in die setting onvoldoende ervaring en deskundigheid is. 23

24 Aanbevelingen Een diabetesteam dient minimaal te bestaan uit een internist- (diabetoloog), een diabetesverpleegkundige, een diëtist en een medisch psycholoog. Zorg voor een adequate 24/7 uur bereikbaarheid van een persoon met expertise uit het diabetesteam. Literatuur ADA, (2012). Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 35, suppl 1, S1-S110. DDG (2011). S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0. Geraadpleegd via [ ]. NICE (2008). NICE technology appraisal guidance 151; Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. Geraadpleegd via [ ]. NHS (2010). Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004, 2010 (update). Geraadpleegd via [ ]. SIGN (2010). Management of diabetes. A national clinical guideline. Geraadpleegd via [ ]. 24

25 Uitgangsvraag 5 Is CIPII (Continuous Intraperitoneal Insulin Infusion) beter dan CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) voor geselecteerde patiënten? Inleiding CIPII is een vorm van insulinetoediening waarbij insuline middels een pomp continu intraperitoneaal wordt afgegeven, het zij via een implanteerbare pomp of een intraperitoneale catheter met een externe pomp. Doordat insuline intraperitoneaal wordt gegeven, wordt het direct via het poortadersysteem opgenomen en werkt dan ook direct op de lever, hetgeen veel meer overeenkomt met de normale fysiologie van insuline-afgifte, in tegenstelling tot de gangbare wijze van insuline subcutaan toe te dienen. In Nederland doet zich de specifieke situatie voor dat naast CSII ook continu intraperitoneale insuline infusie (CIPII) geboden kan worden in een beperkt aantal gespecialiseerde centra (Zwolle, Gouda) voor die patiënten die ondanks een intensieve behandeling met CSII en CGMS hun doelstelling niet halen en waarbij de DM leidt tot aanzienlijke morbiditeit, gemeten aan frequente majeure hypoglykemieën. Deze patiënten kunnen ook in aanmerking komen voor eilandjestransplantatie (Leiden), hetgeen niet binnen de reguliere zorg valt. In deze richtlijn wordt aangegeven of en zo ja, wat de meerwaarde is van CIPII boven CSII. Er is gezocht naar literatuur waarin de effectiviteit van CSII en CIPII wordt vergeleken bij mensen met DM1, met daarbij glycaemische controle (HbA1c), hypoglykemie, kwaliteit van leven en complicaties van de behandeling als uitkomstmaat. Er is gezocht binnen de periode op systematische reviews en RCT s, in de database Medline. Uit het totaal van negen treffers werden op basis van titel en abstract, drie artikelen geselecteerd. Deze artikelen betreffen twee studies; één randomized controlled trail (RCT) (Liebl et al., 2009) en een open-label, prospectieve, cross-over, randomized studie. Van de laatste studie zijn twee artikelen verschenen (Logtenberg et al., 2009; 2010). Aangezien er weinig gerandomiseerd onderzoek heeft plaatsgevonden, hebben we besloten om ook een observationele studie te bespreken. Dit betreft een retrospectief observationeel onderzoek van Schaepelynck et al., Ook hebben we een retrospectief observationeel onderzoek betreffende de complicaties toegevoegd (Haveman et al., 2010) en een onderzoek die de complicaties beschrijft (van Dijk et al., 2012). 25

26 Samenvatting van de literatuur De zoekactie leverde een open-label, prospectieve, cross-over, randomized studie op, waarover twee artikelen zijn verschenen. Logtenberg et al. (2009) keken voornamelijk naar de veiligheid en doelmatigheid van CIPII vergeleken met subcutane insulinetherapie. Logtenberg et al. (2010) onderzochten het effect van CIPII op de uitkomstmaat kwaliteit van leven en behandelingstevredenheid in vergelijking met subcutane insulinetherapie. Beide artikelen gebruikten dezelfde onderzoekspopulatie; mensen met niet goed ingestelde DM1. De inclusiecriteria van Logtenberg et al., 2009 en 2010, en de belangrijkste karakteristieken van de geselecteerde studies zijn te vinden in de evidence-tabel (zie bijlage). De studies gebruikten de volgende uitkomstmaten: glycaemische controle (HbA1c), hypoglykemie en kwaliteit van leven. Het HbA1c daalde significant meer bij de groep met CIPII. Er was geen significant verschil tussen het aantal hypoglycemieën. Patiënten met CIPII waren een significant groter deel van de tijd euglycemisch. Wat betreft de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven was er een duidelijke verbetering en ook de behandelingstevredenheid verbeterde. De randomized control trial van Liebl et al., 2009, vergelijkt CIPII middels het Diaport systeem en CSII op de volgende uitkomstmaten: hypoglykemieën, glycemische controle, kwaliteit van leven en veiligheid. Het betreft een cross-over studie. De belangrijkste karakteristieken van de studie zijn terug te vinden in de evidence-tabel (zie bijlage), belangrijk is de constatering dat deze studie wordt gekenmerkt door een grote studieuitval. Er is geen significant verschil tussen het aantal hypoglykemieën. Er was in deze studie een trend van afname van het aantal hypoglykemieën na een aantal maanden in de CIPII groep zichtbaar. Tevens zijn er significant minder ernstige hypoglykemieën bij CIPII (38,4 vs 86,1, p=0,013). Er is geen verschil in HbA1c vastgesteld. CIPII middels het Diaport systeem geeft een grote kans op complicaties in de vorm van lokale infecties. Na start met CIPII is er overall een toename van kwaliteit van leven. Ook bij CSII is er verbetering in kwaliteit van leven. De observationele studie van Schaepelynck et al. (2011) beoordeelde het effect op het HbA1c en de bijwerkingen na start met CIPII. Er was geen controlegroep en de resultaten werden vergeleken met baseline. Na één jaar follow-up was er een significante daling van het HbA1c (7,9 ± 1,2% naar 7,6 ± 1,2%, p<0.001) zichtbaar bij CIPII en dit bleef hetzelfde over een periode van vijf jaar. 26

27 De retrospectieve observationele cohortstudie van Haveman et al. (2010) beoordeelde de complicaties en de tijd tot heroperatie bij CIPII. Bij de externe pomp komen katheterobstructie, infectie en pijn frequent voor als complicatie. Hiervoor is vaak een heroperatie noodzakelijk. De afgelopen jaren is het aantal complicaties gedaald ten opzichte van de periode voor Voor het verwisselen van de batterij is ook een operatie noodzakelijk. Gemiddeld was de mediane operatie-vrije periode voor 2000, 21 maanden en na 2000 was dit 78 maanden. Na 2000 is geen verdere voortuitgang geboekt met betrekking tot de lengte van de operatie-vrije periode (van Dijk et al., 2012). Bij 56 patiënten met 283 patiëntjaren ervaring waren 50 operaties wegens disfunctioneren of complicaties noodzakelijk. Wel is na 2007 met het MiniMed systeem implanteerbare pomp minder pompdisfunctie dan voordien: 1,8/100 patiëntjaren versus 4,9/100 patiëntjaren (p= 0.04) en leidt dit tot minder heroperaties om te explanteren (3,5 versus 6,6 per 100 patiëntjaren; p=0,02). Bij beoordelen van de studies volgens GRADE is de bewijskracht: - Laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op de glycaemische regulatie (HbA1c); er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). - Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van CSII op het voorkomen van ernstige hypoglycemieen. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). Ook is er een punt afgetrokken voor de grote uitval. - Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op de kwaliteit van leven. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is er een punt afgetrokken voor imprecisie (kleine steekproef). Ook is er een punt afgetrokken voor de grote uitval. - Zeer laag voor het effect van CIPII ten opzichte van subcutane insulinetherapie op het voorkomen van complicaties. Er is één punt afgetrokken op basis van studiebeperking (afwezige blindering van zowel patiënten als behandelaars en mogelijk ook effectbeoordelaars). Tevens is 27

Beurs van Berlage, 24 juni 2013. TRACING/BIDON in RTCGM Achtergrond Structuur Blik op eerste resultaten

Beurs van Berlage, 24 juni 2013. TRACING/BIDON in RTCGM Achtergrond Structuur Blik op eerste resultaten Beurs van Berlage, 24 juni 2013 TRACING/BIDON in RTCGM Achtergrond Structuur Blik op eerste resultaten Onderwerpen BIDON TRACING Ontwikkeltrajekt RTCGM Plaats van TRACING in het ontwikkelproces van RTCGM

Nadere informatie

Nieuwe technologie bij pomptherapie, wat biedt het ons meer? Agaath Zeinstra & Jolanda Hensbergen Diabetesverpleegkundigen

Nieuwe technologie bij pomptherapie, wat biedt het ons meer? Agaath Zeinstra & Jolanda Hensbergen Diabetesverpleegkundigen Nieuwe technologie bij pomptherapie, wat biedt het ons meer? Agaath Zeinstra & Jolanda Hensbergen Diabetesverpleegkundigen Ontwikkelingen in diabeteshulpmiddelen Insulinepomptherapie Insulinepomp met sensor

Nadere informatie

Basaal Plus. Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011

Basaal Plus. Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011 Basaal Plus Wat te doen als langwerkende insuline toegevoegd aan orale medicatie niet meer afdoende is? Duodagen april 2011 2 Toetsvragen Bij Insuline Resistentie bestaat er een afname in vrije vetzuur

Nadere informatie

Continue Glucose Monitoring (RT-CGM) Een hebbeding?

Continue Glucose Monitoring (RT-CGM) Een hebbeding? Continue Glucose Monitoring (RT-CGM) Een hebbeding? Dr. Erik Serné, internist Gadgets Een gadget of hebbeding is een vernieuwend en slim ontworpen artikel, vaak binnen de consumentenelektronica. De gebruikte

Nadere informatie

PATIËNTENINFORMATIE INFORMATIE BIJ OVERWEGING INSULINEPOMPTHERAPIE

PATIËNTENINFORMATIE INFORMATIE BIJ OVERWEGING INSULINEPOMPTHERAPIE PATIËNTENINFORMATIE INFORMATIE BIJ OVERWEGING INSULINEPOMPTHERAPIE 2 INFORMATIE BIJ OVERWEGING INSULINEPOMPTHERAPIE Algemeen Middels deze folder wil Maasstad Ziekenhuis u informeren over insulinepomptherapie.

Nadere informatie

Indicatiecriteria voor vergoeding van Real Time Continue Glucose Monitoring (RT-CGM)

Indicatiecriteria voor vergoeding van Real Time Continue Glucose Monitoring (RT-CGM) Indicatiecriteria voor vergoeding van Real Time Continue Glucose Monitoring (RT-CGM) Amersfoort, 20 april 2010 (vastgesteld door het NDF bestuur) 1 Inleiding Dit protocol is ontwikkeld door de Nederlandse

Nadere informatie

Betere controle van uw diabetes type 2

Betere controle van uw diabetes type 2 MiniMed voor TYPE Betere controle van uw diabetes type 2 met de MiniMed insulinepomp, nu klinisch bewezen 1 DIABETES Is het voor u een uitdaging om uw glucose met dagelijkse injecties onder controle te

Nadere informatie

Het BolusCal Educatieprogramma & Accu-Chek Aviva Expert:

Het BolusCal Educatieprogramma & Accu-Chek Aviva Expert: Het BolusCal Educatieprogramma & Accu-Chek Aviva Expert: Een innovatie voor mensen die meermaaldaags insuline gebruiken. Deze innovatie biedt patiënten ondersteuning bij het berekenen en toedienen van

Nadere informatie

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING HYPOGLEKEMIE_BINNENWERK_48 x 20 (A5) 4-4 3--2 0:2 Pagina WAT IS HYPOGLYKEMIE?. Inleiding Philip Cryer, een vooraanstaand Amerikaans diabetoloog, heeft aangetoond en beschreven dat hypoglykemie de belangrijkste

Nadere informatie

Alles wat je altijd al wilde weten over... Alles wat je altijd al wilde weten over. insulinepatchpompen 7-5-2013. Programma. Leerdoelen.

Alles wat je altijd al wilde weten over... Alles wat je altijd al wilde weten over. insulinepatchpompen 7-5-2013. Programma. Leerdoelen. Alles wat je altijd al wilde weten over insulinepatchpompen Datum locatie Programma 17.00 ontvangst 17.30 theorie + casuïstiek (deel 1) 19.00 pauze 19.20 theorie + casuïstiek (deel 2) 20.50 afsluiting

Nadere informatie

Continue glucose monitoring (CGM)

Continue glucose monitoring (CGM) Continue glucose monitoring (CGM) Continue glucose monitoring (CGM) is een geavanceerd hulpmiddel om bloedsuikerwaarden te monitoren. Een apparaat meet elke 5 minuten de bloedsuiker in het onderhuidse

Nadere informatie

Samenvatting Samenvatting

Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting Binnen het domein van hart- en vaatziekten is een bypassoperatie de meest uitgevoerde chirurgische ingreep. Omdat bij een hartoperatie het borstbeen wordt doorgesneden en er meestal

Nadere informatie

Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling. Sterfte en HbA1c. ACCORD-studie. HbA1c en gezondheidstoestand

Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling. Sterfte en HbA1c. ACCORD-studie. HbA1c en gezondheidstoestand Overbehandeling Nieuwe behandeling Bloeddrukbehandeling Is de NHG-Standaard nog up-to-date? MONITORING VAN ONDERBEHANDELING! Simon Verhoeven en Daniel Tavenier MAAR HOE ZIT HET MET OVERBEHANDELING? Sterfte

Nadere informatie

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar

Behandeling van een trigger finger. Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Behandeling van een trigger finger Loes van Boxmeer & Emma Wassenaar Overzicht Inleiding PICO Zoekstrategie & Flowchart Artikelen Chirurgie Anatomie Open vs percutaan Conclusie Inleiding Klinische symptomen

Nadere informatie

Diabetes en ouder worden Dr. K.J.J. van Hateren

Diabetes en ouder worden Dr. K.J.J. van Hateren Diabetes en ouder worden Dr. K.J.J. van Hateren Huisarts, lid DiHAG Senior-onderzoeker Diabetes kenniscentrum Disclosure Geen conflicts of interest De toekomst!!! >25% = >75 jaar Karakteristieken ouderen

Nadere informatie

SAMENVATTING. MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172

SAMENVATTING. MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172 SAMENVATTING MVW_proefschrift_170x240_17042013.indd 172 ALIFE@WORK DE EFFECTEN VAN EEN LEEFSTIJLPROGRAMMA MET BEGELEIDING OP AFSTAND VOOR GEWICHTSCONTROLE BIJ WERKNEMERS ACHTERGROND Overgewicht, waarvan

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren kinderen met diabetes type 1 (fase 1)

Kwaliteitsindicatoren kinderen met diabetes type 1 (fase 1) Kwaliteitsindicatoren kinderen met diabetes type 1 (fase 1) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren kinderen met

Nadere informatie

Samenvatting SAMENVATTING Hoofdstuk 1 is de algemene introductie over de inhoud van dit proefschrift. Depressie en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen en brengen een grote

Nadere informatie

5-4-2012. Diabetes & Nierziekten Zelfcontrole en hypoglycemie. Inhoud. Hypoglycemie. Verschillende definities: NHG<3.5, ADA<3.

5-4-2012. Diabetes & Nierziekten Zelfcontrole en hypoglycemie. Inhoud. Hypoglycemie. Verschillende definities: NHG<3.5, ADA<3. Diabetes & Nierziekten Zelfcontrole en hypoglycemie Ingrid de Vries, dialyseverpleegkundige Casper Franssen, internist-nefroloog Universitair Medisch Centrum Groningen Inhoud Hypoglycemie Verschillende

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

SAMENVATTING SAMENVATTING

SAMENVATTING SAMENVATTING HbA 1c ontstaat door de versuikering van hemoglobine, het belangrijkste bestanddeel van rode bloedcellen. In het bloed bindt een glucosemolecuul (niet-enzymatisch) met een aminozuur van de β-keten van

Nadere informatie

Oefentherapie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit. Mariëtte de Rooij

Oefentherapie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit. Mariëtte de Rooij Oefentherapie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit Mariëtte de Rooij Inhoud Artrose en comorbiditeit Aangepaste oefentherapie bij comorbiditeit Resultaten pilot studie Voorbeeld Conclusie Randomized

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Workshop voor apothekers en huisartsen (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen l

Nadere informatie

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9

Samenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 SAMENVATTING 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 134 Type 2 diabetes is een veel voorkomende ziekte die een grote impact heeft op zowel degene waarbij

Nadere informatie

DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE. Dialyse patiënt met diabetes Mellitus. Insulinebehoefte rond start van HD. Vraag. Hemodialyse & hypoglykemie

DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE. Dialyse patiënt met diabetes Mellitus. Insulinebehoefte rond start van HD. Vraag. Hemodialyse & hypoglykemie Dialyse patiënt met diabetes Mellitus DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE Casus: Mevr. L, 65 jaar, DM2 Net gestart met HD 2 x daags 22 E insuline sc. Ingrid de Vries & Casper Franssen Toegang: getunnelde

Nadere informatie

MiniMed 640G-systeem. Intelligent for Better Control

MiniMed 640G-systeem. Intelligent for Better Control MiniMed 640G-systeem Intelligent for Better Control Intelligent FOR BETTER CONTROL Heeft u moeite uw glucosewaarden onder controle te houden? Omdat vele factoren, zoals voeding, sport en stress, uw glucosewaarden

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2)

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) De

Nadere informatie

Kies voor meer VRIJHEID en voel je beter

Kies voor meer VRIJHEID en voel je beter Now ican Kies voor meer VRIJHEID en voel je beter Een betere glucoseregulering en kwaliteit van leven met insulinepomptherapie MINIMED INSULINEPOMP Simpel. Slim. Veilig. Now ican Betere regulatie van mijn

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Hypo(glykemie) unawareness

Hypo(glykemie) unawareness Hypo(glykemie) unawareness de rol van real-time continue glucosemonitoren Patiëntenvoorlichtingsavond 18 november 2013 Susanne Kleijer Arts-onderzoeker diabetes centrum Wat is hypo unawareness? Een hypo

Nadere informatie

Voorstellen. Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen

Voorstellen. Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen Voorstellen Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen Niertransplantatie UMCG Niertransplantatie 8 centra NL * UMC 1 e jaar UMC vervolg 2 e lijn, periferie

Nadere informatie

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist

Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie. Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Zorginnovatie voor pijnlijke diabetische polyneuropathie Margot Geerts Verpleegkundig Specialist Diabetische polyneuropathie 1. Distale symmetrische polyneuropathie Uitval van een combinatie van sensore,

Nadere informatie

De inwendige pomp. Pomp ja of nee? Intraperitoneale insuline-pomp. Langerhans Cursus Utrecht, dec 2012. Insuline pompen: CSII Start en aanpassing

De inwendige pomp. Pomp ja of nee? Intraperitoneale insuline-pomp. Langerhans Cursus Utrecht, dec 2012. Insuline pompen: CSII Start en aanpassing Langerhans Cursus Utrecht, dec 2012 Insuline pompen: CSII Start en aanpassing M.H.J. Dekkers, Elkerliek, Helmond & Deurne Jan Evert Heeg, internist, Isala Klinieken, Zwolle Intraperitoneale insuline-pomp

Nadere informatie

IK BEN NET GEDIAGNOSTICEERD MET TYPE 1 DIABETES

IK BEN NET GEDIAGNOSTICEERD MET TYPE 1 DIABETES Dominika Met mijn pomp heb ik sinds 2012 een betere controle IK BEN NET GEDIAGNOSTICEERD MET TYPE 1 DIABETES Net gediagnosticeerd worden met type 1 diabetes kan een ingrijpende gebeurtenis zijn en aanleiding

Nadere informatie

VOORBEREIDEN POMPTHERAPIE

VOORBEREIDEN POMPTHERAPIE VOORBEREIDEN POMPTHERAPIE 1176 Inhoudsopgave Starten met een pomp... 3 Voor- en nadelen van een insulinepomp... 3 Insulinepomptherapie... 4 Voorwaarden... 4 Gang van zaken: start pomptraject... 5 Dagelijks

Nadere informatie

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten?

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Literatuuronderzoek Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? Michelle Entius 500635128 LV13-3IKZ1 Stagebegeleiders: Anetha van Waveren Samantha Carrot Literatuuronderzoek Inhoudsopgave

Nadere informatie

De nieuwe generatie continue glucosemonitors

De nieuwe generatie continue glucosemonitors Facts De nieuwe generatie continue glucosemonitors Navigator II Continuous Glucose Monitoring System Het FreeStyle Navigator II systeem omvat INGEBOUWDE FREESTYLE GLUCOSEMETER STRIPPOORT met verlichting

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden voor niet-ingewijden Type 2 diabetes Diabetes is een ernstige chronische ziekte, die wordt gekenmerkt door te hoge glucosespiegels (de suikers ) in het bloed. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan

Nadere informatie

samenvatting 127 Samenvatting

samenvatting 127 Samenvatting 127 Samenvatting 128 129 De ziekte van Bechterew, in het Latijn: Spondylitis Ankylopoëtica (SA), is een chronische, inflammatoire reumatische aandoening die zich vooral manifesteert in de onderrug en wervelkolom.

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Diabetes mellitus en zwangerschap. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Diabetes mellitus en zwangerschap. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis Diabetes mellitus en zwangerschap Begeleiding in het Refaja ziekenhuis DIABETES MELLITUS EN ZWANGERSCHAP BEGELEIDING IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING U heeft diabetes en bent zwanger of wilt zwanger

Nadere informatie

Richtlijn Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus

Richtlijn Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus Richtlijn Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus Opgesteld door de daartoe ingestelde werkgroep ZELFCONTROLE VAN HET BLOEDGLUCOSEGEHALTE van de Nederlandse Diabetes Federatie November

Nadere informatie

Insuline pomptherapie. Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII)

Insuline pomptherapie. Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII) Insuline pomptherapie Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII) Deze brochure geeft u informatie over de Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII) ook wel insulinepomptherapie genoemd: u leest wie er

Nadere informatie

Inhoud. 2.5 De comateuze patiënt 22 2.6 Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende

Inhoud. 2.5 De comateuze patiënt 22 2.6 Herhalen van receptuur voor bloedglucoseverlagende Inhoud 1 Inleiding 7 11 Ontregelde diabetes mellitus en de werkwijze op de huisartsenpost 7 12 Contact op de huisartsenpost: verschillende patiënten, verschillende artsen 9 2 Hulpvragen rond diabetes mellitus

Nadere informatie

Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen. David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek

Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen. David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek Achtergrond Het Klinefelter syndroom(ks): Genetisch kenmerk extra X-chromosoom:

Nadere informatie

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG. Datum 13 maart 2015 GVS rapport 15/04 dulaglutide (Trulicity )

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG. Datum 13 maart 2015 GVS rapport 15/04 dulaglutide (Trulicity ) > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG 0530.2015030019 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus

Nadere informatie

INTEGRALE (ZELF) ZORG

INTEGRALE (ZELF) ZORG INTEGRALE (ZELF) ZORG Voor patiënten met diabetes mellitus en (pre)terminale nierinsufficiëntie Winnie van El, nurse practitioner diabeteszorg 4 e symposium Diabetes en Nierziekten Aanleiding Project aanleiding

Nadere informatie

Hoofdstuk 1. Inleiding.

Hoofdstuk 1. Inleiding. 159 Hoofdstuk 1. Inleiding. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg, hoewel het maar een klein deel van hun werk is, als een belangrijke taak. Veel ongeneeslijk zieke patiënten zijn het grootse deel van

Nadere informatie

Dutch Summary - Nederlandse Samenvatting

Dutch Summary - Nederlandse Samenvatting 119 Hoofdstuk 1 - Algemene inleiding Hoofdstuk 1 bevat algemene informatie over type 2 diabetes, waarin onderwerpen aan bod komen zoals: risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes, de gevolgen

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Diabetescentrum voor kinderen. Agnes Clement de Boers Boudewijn Bakker 17 september 2014

Diabetescentrum voor kinderen. Agnes Clement de Boers Boudewijn Bakker 17 september 2014 Agnes Clement de Boers Boudewijn Bakker 17 september 2014 Routeplanner 1. Wat verstaan we onder diabetes? 2. Gevolgen voor Kind en Gezin 3. Ontwikkelingen diabetes bij kinderen 4. Onze patiëntenpopulatie

Nadere informatie

Samenvatting Summary in Dutch

Samenvatting Summary in Dutch Summary in Dutch 125 Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten met diabetes mellitus type 2 die therapie intensivering ondergaan Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een chronische endocriene

Nadere informatie

Erkenningscommissie Interventies Beoordelingsformulier. Eindoordeel van de erkenningscommissie over de interventie

Erkenningscommissie Interventies Beoordelingsformulier. Eindoordeel van de erkenningscommissie over de interventie Interventie: Families First Deelcommissie: 1 Erkenningscommissie Interventies Beoordelingsformulier Datum vergadering: 11 april 2014 Eindoordeel van de erkenningscommissie over de interventie De commissie

Nadere informatie

Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard. Casuïstiek Nr. 1. Vervolg. Casuïstiek Nr. 2. Vervolg 14-6-2013

Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard. Casuïstiek Nr. 1. Vervolg. Casuïstiek Nr. 2. Vervolg 14-6-2013 Diabeteszorg aan het eind van het leven.geen Standaard Drie patiënten, driemaal onzekerheid 1 2 Casuïstiek Nr. 1 Man, 85 jr, BMI: 28, Duur DM2:15jr Medicatie: 2dd 850 mg metformine HbA1c: 48 mmol/mol (6

Nadere informatie

Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het volledige protocol.

Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het volledige protocol. Insuline protocol Auteur: Kaderhuisarts diabetes Daniel Tavenier Datum: September 2014 Dit is een korte beschrijving van de insulinetherapie. Voor uitwerking en verdere informatie zie de bijlage met het

Nadere informatie

Huisarts of hometrainer?

Huisarts of hometrainer? Huisarts of hometrainer? In het literatuuroverzicht werden zes studies opgenomen. Vier studies onderzochten het effect van training op ziekteverzuim, drie daarvan bestudeerden tevens de effecten op klachten

Nadere informatie

hoofdstuk 1 hoofdstuk 2 hoofdstuk 3

hoofdstuk 1 hoofdstuk 2 hoofdstuk 3 SAMENVATTING Dit proefschrift is gewijd aan Bouwen aan Gezondheid : een onderzoek naar de effectiviteit van een leefstijlinterventie voor werknemers in de bouwnijverheid met een verhoogd risico op hart

Nadere informatie

Diabetes Mellitus. Toen en nu. 30 September 2015 Dr. M.G.A. Baggen Dr. M.P. Brugts

Diabetes Mellitus. Toen en nu. 30 September 2015 Dr. M.G.A. Baggen Dr. M.P. Brugts Diabetes Mellitus Toen en nu 30 September 2015 Dr. M.G.A. Baggen Dr. M.P. Brugts 2015 een jaar van Celebrations 2015 een jaar van Celebrations 1965-1980 Behandeling type-1 1 x daags insuline!! (varkens/rund)

Nadere informatie

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2. Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011

Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2. Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011 Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2 Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011 Diabetische retinopathie Microvasculaire pathologie van de retina. Teken van andere microvasculaire

Nadere informatie

het psychisch functioneren van de ouder, de tevredenheid van de ouders met de (huwelijks)relatie en de gezinscommunicatie. Een beter functioneren van

het psychisch functioneren van de ouder, de tevredenheid van de ouders met de (huwelijks)relatie en de gezinscommunicatie. Een beter functioneren van 9 Samenvatting 173 174 9 Samenvatting Kanker is een veel voorkomende ziekte. In 2003 werd in Nederland bij meer dan 72.000 mensen kanker vastgesteld. Geschat wordt dat het hier in 9.000 gevallen om mensen

Nadere informatie

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte Samenvatting Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte in vergelijking met vrouwen die zwanger zijn van een eenling. Ongeveer 5-9% van de eenlingen wordt te vroeg

Nadere informatie

Samenvatting Hoofdstuk 2

Samenvatting Hoofdstuk 2 CHAPTER 10 Nederlandse Samenvatting Samenvatting De aandoening diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een chronisch verhoogd glucosegehalte in het bloed, oftewel hyperglykemie. Karakteriserend voor patiënten

Nadere informatie

Samenvatting. Effectiviteit van ergotherapie: stand van zaken

Samenvatting. Effectiviteit van ergotherapie: stand van zaken Samenvatting Effectiviteit van ergotherapie: stand van zaken Ergotherapie is een paramedisch beroep dat gericht is op het verbeteren van het zelfstandig functioneren door het individu in de voor die persoon

Nadere informatie

Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2

Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Wat te doen als orale medicatie en 1 dd langwerkend insuline faalt? BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 Inhoud Wat is het belang van intensieve glucose regulatie? Wat zeggen de richtlijnen

Nadere informatie

WAT KAN IK DOEN OM HET RISICO OP ONTWIKKELING VAN

WAT KAN IK DOEN OM HET RISICO OP ONTWIKKELING VAN Christian Met mijn pomp heb ik sinds 2012 een betere controle WAT KAN IK DOEN OM HET RISICO OP ONTWIKKELING VAN COMPLICATIES VAN TYPE 1 DIABETES TE Verminderen? Veel mensen met type 1 diabetes maken zich

Nadere informatie

Insulinepomptherapie

Insulinepomptherapie Insulinepomptherapie In deze brochure kunt u alles lezen over InsulInepomptherapIe en een goed beeld krijgen van de voor- en nadelen. ook worden begrippen die te maken hebben met InsulInepomptherapIe uitgelegd.

Nadere informatie

Project optimalisatie zorgpad diabetes

Project optimalisatie zorgpad diabetes Aantal diabetespatiënten in NL In 2025 is het aantal diabetespatiënten in NL naar verwachting gegroeid tot meer dan 1,3 mln Project optimalisatie zorgpad diabetes 1400000 1200000 1000000 800000 740.000

Nadere informatie

Ten tweede, om de mechanismen waardoor zelfcontrole mogelijk voordeel biedt aan deze groep patiënten te verkennen.

Ten tweede, om de mechanismen waardoor zelfcontrole mogelijk voordeel biedt aan deze groep patiënten te verkennen. SAMENVATTING SAMENVATTING Zelfcontrole speelt in het dagelijks leven een grotere rol dan we ons beseffen. Even snel in de spiegel kijken om te zien of ons haar nog goed zit en het wekelijkse momentje op

Nadere informatie

hfdst 1 ps 11-09-1997 11:17 Pagina 8 SAMENVATTING

hfdst 1 ps 11-09-1997 11:17 Pagina 8 SAMENVATTING hfdst 1 ps 11-09-1997 11:17 Pagina 8 SAMENVATTING hfdst 1 ps 11-09-1997 11:17 Pagina 9 Niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus (NIADM) is een chronische ziekte die een belangrijke oorzaak vormt van

Nadere informatie

Diabetes Mellitus Insulinepomptherapie

Diabetes Mellitus Insulinepomptherapie Diabetes Mellitus Insulinepomptherapie Inleiding Deze brochure geeft u informatie over de Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII), ook wel insulinepomptherapie genoemd: wie komt er voor in aanmerking,

Nadere informatie

Bastiaan de Galan Afdeling Interne Geneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen

Bastiaan de Galan Afdeling Interne Geneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Bastiaan de Galan Afdeling Interne Geneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen CBR. Diabetes en het rijbewijs; mei 2004 2 Overzicht Wat is hypo-unawareness? Hypoglykemie en autorijden Veroorzaakt hypo-unawareness

Nadere informatie

Richtlijn screening op diabetes type 2 goedgekeurd door ALV op 17 september 2015

Richtlijn screening op diabetes type 2 goedgekeurd door ALV op 17 september 2015 Richtlijn screening op diabetes type 2 goedgekeurd door ALV op 17 september 2015 VSG2267-1 - Goedgekeurd door ALV op 17-09-2015 Inhoudsopgave Inleiding 3 Algemeen 3 Meting en nauwkeurigheid 3 Interpretatie

Nadere informatie

Diabetes mellitus insulinepomp therapie

Diabetes mellitus insulinepomp therapie Diabetes mellitus insulinepomp therapie Inleiding Deze brochure geeft u informatie over de Continu Subcutane Insuline Infusie (CSII) ook wel insulinepomp therapie genoemd: wie komt er voor in aanmerking,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/33966 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/33966 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/3366 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Dijk, Marieke van Title: Type 1 diabetes and sleep : implications for glucoregulation

Nadere informatie

MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE

MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE MINDFULNESS EN ACT INTERVENTIES ALS E-HEALTH: EEN META-ANALYSE MARION SPIJKERMAN VGCT CONGRES, 13 NOVEMBER 2015 OVERZICHT Introductie Methode Resultaten Discussie Mindfulness en ACT interventies als ehealth:

Nadere informatie

HbA1c streefwaarden. ADVANCE trial. Uitkomsten ADVANCE. Uitkomsten ADVANCE

HbA1c streefwaarden. ADVANCE trial. Uitkomsten ADVANCE. Uitkomsten ADVANCE 1 Dr. Frits In de nieuwe diabetesstandaard wordt rekening gehouden met leeftijd en duur van de diabetes. Maakt het nog uit of iemand een macrovasculaire complicatie heeft (minder streng doel?) of microvasculaire

Nadere informatie

Evidence zoeken @ WWW

Evidence zoeken @ WWW Evidence zoeken @ WWW Dirk Ubbink Evidence Based Surgery 2011 Informatie Jaarlijks: >20.000 tijdschriften en boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften Jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 198 Het eerste deel van dit proefschrift beschrijft de effectiviteit van clopidogrel en tirofiban in patiënten met een acuut hart infarct verwezen voor een spoed dotter behandeling. In hoofdstuk 1 werd

Nadere informatie

Een insulinepomp met sensoren voor een continue glucosemeting is geen te verzekeren prestatie

Een insulinepomp met sensoren voor een continue glucosemeting is geen te verzekeren prestatie Onderwerp: Een insulinepomp met sensoren voor een continue glucosemeting is geen te verzekeren prestatie Samenvatting: Soort uitspraak: Datum: 25 oktober 2007 Uitgebracht aan: De vraag is of een Paradigm

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Informatie bij overweging insulinepomptherapie

PATIËNTEN INFORMATIE. Informatie bij overweging insulinepomptherapie PATIËNTEN INFORMATIE Informatie bij overweging insulinepomptherapie Algemeen Door middel van deze folder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over insulinepomptherapie. U ontvangt deze informatie,

Nadere informatie

INTENSIEVE INSULINETHERAPIE

INTENSIEVE INSULINETHERAPIE INTENSIEVE INSULINETHERAPIE Op de diabetespolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis wordt gewerkt met verschillende insulinetherapieën. In deze folder wordt de intensieve insulinetherapie besproken.

Nadere informatie

Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling

Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling Vernieuwd in 2007: Prof. H. Dorchy Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling Herinnering: De insulines: Type I Humane insulines met een snelle werking (Actrapid HM, Humuline Regular) Begin

Nadere informatie

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling Evidence tabel bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en ) Auteurs, Gray et al., 2011 Thurstone et al., 2010 Mate van bewijs A2 A2 Studie type Populatie Patiënten kenmerken

Nadere informatie

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 197 198 Samenvatting In het proefschrift worden diverse klinische aspecten van primaire PCI (Primaire Coronaire Interventie) voor de behandeling van een hartinfarct onderzocht.

Nadere informatie

Zorgpad chronische diabeteszorg

Zorgpad chronische diabeteszorg Zorgpad chronische diabeteszorg Zorgpad chronische diabeteszorg U wordt op de polikliniek van het Kennemer Gasthuis begeleid vanwege diabetes mellitus (suikerziekte). Uw internist heeft aangegeven dat

Nadere informatie

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht Hoe vertaal ik resultaten uit de medische literatuur en richtlijnen naar de dagelijkse praktijk? Interpretatie van resultaten van geneesmiddelenonderzoek Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische

Nadere informatie

Diabetes Mellitus en Beweging

Diabetes Mellitus en Beweging Diabetes Mellitus en Beweging Doelen 0Refresher 0Patient Education 0Exercise and DM Wat betekent het? 0 Diabetes: Door(heen) gaan 0 Mellitus: Honing/Zoet Wat is het? 0 Groep van stoornissen met hyperglycemieën

Nadere informatie

10-12-2012. Diabetes en het ziekenhuis. Diabetesregulatie op de afdeling en in het ziekenhuis. Diabetes en het ziekenhuis. Waarom goede regulatie?

10-12-2012. Diabetes en het ziekenhuis. Diabetesregulatie op de afdeling en in het ziekenhuis. Diabetes en het ziekenhuis. Waarom goede regulatie? Diabetes en het ziekenhuis Diabetesregulatie op de afdeling en in het ziekenhuis 30% van de patienten opgenomen in het ziekenhuis heeft (een) diabetes (gerelateerd) probleem) Henk Bilo Kontakt der Kontinenten,

Nadere informatie

212

212 212 Type 2 diabetes is een chronische aandoening, gekarakteriseerd door verhoogde glucosewaarden (hyperglycemie), die wereldwijd steeds vaker voorkomt (stijgende prevalentie) en geassocieerd is met vele

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35283 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Charehbili, Ayoub Title: Optimising preoperative systemic therapy for breast cancer

Nadere informatie

Duiken met Diabetes: duikersinformatie

Duiken met Diabetes: duikersinformatie Duiken met Diabetes: duikersinformatie U heeft diabetes en duikt of wil gaan duiken? Dat kan onder strikte voorwaarden en goede begeleiding! Deze informatiebrochure bevat een samenvatting van de informatie

Nadere informatie

Protocol Ontregelde Diabetes Mellitus Patiënt

Protocol Ontregelde Diabetes Mellitus Patiënt Doel: Het op verantwoorde wijze telefonisch heldere afspraken maken over het bijreguleren van diabetespatiënten met een hyperglycemische of hypoglycemische ontregeling. Hyperglycemie: Een episode van een

Nadere informatie

Opportunistic targeted screening for for type type 2 2 diabetes in in primary care care

Opportunistic targeted screening for for type type 2 2 diabetes in in primary care care Opportunistic targeted screening for for type type 2 2 diabetes in in primary care care The The Diabscreen study study Erwin Erwin P. Klein P. Klein Woolthuis 142 Samenvatting Dit proefschrift richt zich

Nadere informatie

Samenvatting*en*conclusies* *

Samenvatting*en*conclusies* * Samenvatting*en*conclusies* * Kwaliteitscontrole-in-vaatchirurgie.-Samenvattinginhetnederlands. Inditproefschriftstaankwaliteitvanzorgenkwaliteitscontrolebinnende vaatchirurgie zowel vanuit het perspectief

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Sinds enkele decennia is de acute zorg voor brandwondenpatiënten verbeterd, hetgeen heeft geresulteerd in een reductie van de mortaliteit na verbranding, met name van patiënten

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis DE DIABETESZORG IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING Diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische ziekte die gekenmerkt wordt door een te hoge bloedglucosewaarde.

Nadere informatie

Diabeteszorg bij patiënten bij begin van dialyse behandeling

Diabeteszorg bij patiënten bij begin van dialyse behandeling Diabeteszorg bij patiënten bij begin van dialyse behandeling Pretest: 5 minuten Paul Leurs, Internist -nefroloog Rianne Wondergem, Diabetesverpleegkundige Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes Prevalentie

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Goeij, Moniek Cornelia Maria de Title: Disease progression in pre-dialysis patients:

Nadere informatie